Novas possibilidades de organizar o Acesso e a

Agenda na Ateno Primria Sade

 Prefeitura Municipal de Curitiba
Secretaria Municipal da Sade de Curitiba
Departamento de Ateno Primria Sade
Coordenao do Acesso e Vnculo

Prefeito
Gustavo Fruet
Secretrio da Sade
Adriano Massuda
Superintendente de Gesto
Alan Cesar Diorio
Superintendente Executivo
Jane Sescatto
Diretor do Departamento de Ateno Primria Sade
Paulo Poli Neto
Coordenao do Acesso e Vnculo
Carla Da Ros

Autoria

Adriane Wollmann
Carla Da Ros
Ingrid Margareth Voth Lowen
Luiza Reikdal Moreira
Maria Terumi Kami
Mario Augusto Gori Gomes
Paulo Poli Neto

Colaboradores

Christiane Cherpinski
Dbora Leite
Fabio de Abreu Chaves
Fabricio Farias Teixeira
Felippe Fabbi
Kees Van Boven
Ketemen Lucy Cardoso
Maria da Graa Araujo Garcia
Marcelo Garcia Kolling
Marcos Goldraich
Maria Helena da Silva
Marly Wuerges de Aquino
Ronaldo Zonta
 Apresentao

Hoje a cidade de Curitiba passa por mudanas significativas nos

servios de sade, com reflexo, discusso e possibilidades de organizar o
acesso nas Unidades de Sade. O processo de trabalho est fundamentado
nas necessidades de sade da populao, no fortalecimento do vnculo e da
continuidade do cuidado.

Um objetivo central da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba

oferecer um acesso com qualidade a toda rede de servios e resolver a maior
parte dos problemas e necessidades de sade da populao no ponto mais
prximo do seu local de residncia ou trabalho. Investimos em horrios
ampliados de atendimentos das Unidades de Sade e expanso da Estratgia
Sade da Famlia.
Desta forma, elaboramos este material que traz exemplos internacionais,
nacionais e locais de acesso na Ateno Primria, mostrando que possvel
de maneira simples ampliar o acesso da populao aos servios de sade com
agendamentos facilitados.

Adriano Massuda
Secretrio Municipal de Sade de Curitiba
Introduo inovaes em relao ao acesso e
organizao da agenda.

Um dos temas mais debatidos na

Em Florianpolis-SC, diversas US
Ateno Primria (APS) em Curitiba
trabalham h alguns anos com
tem sido o do acesso e da
agendas de consultas para o
organizao da agenda dos
mesmo dia, dia seguinte ou no
profissionais nas Unidades de
mximo uma semana. Em So
Sade (US). Uma APS forte e
Paulo em uma comunidade da
resolutiva depende principalmente
periferia, a organizao do acesso
de um acesso facilitado, em que a
avanado j est acontecendo e
pessoa vinculada quela equipe
com resultados satisfatrios. A
consiga um atendimento quando
equipe trabalha no formato Faa o
precisa, no horrio mais adequado e
trabalho de hoje, hoje! em que a
com a forma de agendamento mais
agenda tem 65-75% das vagas para
confortvel.
o mesmo dia com grande
Dois objetivos centrais da APS so
capacidade de oferta de consultas.
ampliar o acesso e a continuidade
Como relata Felippe Fabbi, mdico
do cuidado. Muitas Unidades de
de famlia e comunidade dessa
Sade lutam para atingir esses
equipe: H equilbrio entre
objetivos, mas sentem-se
demanda e oferta de servio, o
pressionadas pela demanda.
tempo de espera de um dia e sem
Organizam diferentes formas para
a necessidade de reserva de vagas,
triar os pacientes e encontrar vagas
diminuindo o absentesmo,
em agendas lotadas. Muitas vezes,
proporcionando a longitudinalidade
pacientes no conseguem ser
e o decrscimo da demanda.
atendidos pela sua equipe no
Em uma Clnica da Famlia da Zona
momento apropriado, resultando em
Sul do Rio de Janeiro, o acesso
demoras no cuidado e quebra na
avanado tem reduzido filas e
continuidade paciente-equipe
tempo de espera para o
(MURRAY; BERWICK, 2003).
atendimento: 65% da agenda para
Para confrontar esse problema,
atendimento do dia, taxa de
muitas pequenas e grandes
absentesmo muito menor do que
Unidades de Sade da APS no
em modelos anteriores, 5% de
Brasil e fora do pas iniciaram uma
encaminhamentos, 83% das
abordagem conhecida como
consultas com o mdico da rea de
acesso avanado, acesso aberto,
abrangncia e 88% dos usurios
ou consultas do dia.
referem satisfeitos/muito satisfeitos
com o servio ofertado.
As experincias internacionais e
mais antigas em relao ao papel
da Ateno Primria em um sistema
de sade reforam a necessidade
das US serem efetivamente a porta
de entrada preferencial e ponto de
ateno continuada para a maior
parte das situaes clnicas dos
Na 1 Mostra Municipal de Experincias em pacientes daquela rea
Ateno Primria diversas equipes e
(STARFIELD, 2004). O parmetro
Unidades de Sade apresentaram
para avaliar uma boa APS em
relao ao acesso se o paciente
conseguiu uma avaliao ou
consulta com sua equipe de
referncia no momento mais
adequado, de acordo com sua
necessidade, preferencialmente em
at 48h.
Se a US hoje tem uma agenda que
est para dois meses e uma imensa
dificuldade para atender as pessoas
que procuram diariamente
unidade de sade, pode se
perguntar como isso seria possvel.
Oficina sobre acesso na APS com
participao de profissionais de sade do
Rio de Janeiro e de So Paulo.
A resposta pode no estar
exclusivamente na necessidade de
um maior nmero de profissionais
ou de Unidades de Sade (ainda
que isso possa ajudar na maioria
das vezes). Em muitos casos,
possvel, a partir de uma
reorganizao do processo de
trabalho e das formas de
agendamento, oferecer um melhor
acesso com os mesmos recursos
profissionais.
Isso o que demonstram de
forma bastante clara Murray e
Berwick (2003) no artigo Acesso
Avanado: reduzindo filas e
demoras na APS, que pode ser lido
no final desse texto. A mgica da
proposta a de fazer menos
algumas coisas, para poder fazer
mais outras. Para essa mudana
foram listados alguns desafios:
1 Abrir mo de uma agenda
fragmentada em funo de
grupos por patologias ou faixas
etrias (dias especficos para
gestantes, crianas,
hipertensos ou diabticos).
Essas agendas levam as
equipes a dedicar enormes
recursos (tempo dos
a profissionais) para as pessoas
mais informadas (aquelas que
conseguem se adequar
agenda da Unidade de Sade)
e dificultam o acesso de quem
mais precisa dos recursos das
equipes.
2 Evitar pr-agendamentos
prolongados, pois pode gerar
um desperdcio de tempo (falta
do paciente, consultou na US
antes desse dia ou porque
trar uma lista de problemas
para utilizar aquele tempo
disponvel).
3 Envolver todos os
profissionais disponveis para
oferecer os melhores recursos
de acordo com as
necessidades da populao de
sua rea. O ideal que em
cada atendimento, o mdico, o
enfermeiro, o cirurgio-
dentista, auxiliares e tcnicos
de enfermagem, agentes
comunitrios de sade, equipe
do NASF se questionem: Eu
sou o profissional mais
adequado para oferecer esse
atendimento? Outra pessoa
poderia resolver da mesma
forma? H pessoas em
situaes clnicas que
poderiam se beneficiar mais do
meu atendimento nesse
momento?
4 A equipe precisa estar mais demanda livre) para o conhecido
voltada para as necessidades como acesso avanado.
da populao, com uma
agenda mais adequada
procura diria das pessoas que
cuida, e com um acesso
menos burocratizado.

5 Definir quanto tempo ser

necessrio para uma consulta
pr-agendada, considerando
que esta se dar para no
mximo uma semana. Evento sobre Acesso com experincias de
Curitiba, Florianpolis e da Holanda.

Em Curitiba, a Ateno Primria

De acordo com Murray e Berwick
(2003), ao atender as demandas
reais e do momento, as consultas
passam a ficar mais objetivas (e
mais rpidas). Os profissionais de
sade se sentem mais satisfeitos
porque passam a lidar com
situaes clnicas em que podem
aumentar a resolutividade (resolver
problemas concretos, aliviar
sofrimentos). Diferentemente de
uma agenda focada em
atendimentos programticos, sem
uma necessidade evidenciada pelo
paciente ou profissional.
Alm das evidncias cientficas
serem pobres ou insuficientes
quanto ao impacto de atividades
exclusivas da Ateno Primria para
mudana de estilo de vida da
populao em geral, uma pessoa
que no consegue atendimento na
UBS quando precisa, pode se sentir
desmotivada ou com pouca
confiana nessa equipe, o que leva
a fragilizar o vnculo e a repensar a
sua escolha numa nova situao de
necessidade de sade.
Na sequncia segue um passo-a-
passo para as equipes que
desejam mudar a forma de
agendamento do modelo tradicional
ou do carve-out (parte para
est num momento de refletir,
discutir e experimentar novas
possibilidades de organizar o
acesso nas US. Um dispositivo para
contribuir para este processo de
trabalho a organizao dos fluxos
de atendimento, visando conforto,
melhor acesso e uma nova relao
entre os pacientes e os
profissionais.
Sugesto de mudana do fluxo de
atendimento na Unidade de
Sade
Uma das primeiras aes e mais
importantes para melhorar o acesso
na US o maior envolvimento do
enfermeiro no cuidado das pessoas
da sua rea.
Para isso, fundamental que cada
enfermeiro tenha um consultrio
prprio e, preferencialmente,
disposto ao lado do mdico da sua
equipe. Essa disposio dos
consultrios facilita o entendimento
da vinculao para a equipe e para
a populao. Tambm agiliza as
interconsultas entre mdicos e
enfermeiros.
a) Disposio dos consultrios
 Essas equipes costumam ficar
US sobrecarregadas porque tm que
dar conta de toda a demanda do
dia, e por no serem a equipe de
referncia daquela populao,
Organizar os
consultrios lado a lado
do portanto, no podem contar com a
potencialidade de conhecer melhor
o histrico dessas pessoas e a dar
continuidade no acompanhamento.
Equipe 1 Equipe 2 Equipe 3
Uma proposta a de direcionar
Consultrio Consultrio Consultrio
do Mdico do Mdico do Mdico todas as pessoas que procuram
Consultrio Consultrio Consultrio atendimento no dia para as suas
do do do prprias equipes (auxiliares de
Enfermeiro Enfermeiro Enfermeiro
enfermagem, enfermeiros e
mdicos). Desse modo, evita-se
evita
uma etapapa no fluxo do acesso da
comum a queixa de falta de salas populao. A pessoa passa pela
nas Unidades de Sade,, no entanto, recepo apenas para identificar
percebe-se
se que o maior problema
problem qual a sua equipe e j
pode ser a subutilizao dos agendada/encaminhada para ser
espaos existentes.. Isso ocorre atendida pelos profissionais de
especialmente quando os referncia.
consultrios so definidos
previamente por problemas A recepo, nesse modelo, poder
(hipertenso e diabetes, sade fazer perguntas breves para
mental, ginecologia, nebulizao, identificar
icar a necessidade imediata
emergncia, etc.). O ideal definir ou no de consulta. Idealmente
as salas conforme
rme os profissionais deve oferecer horrios para esses
que fazem consultas, e que esto pacientes em vez de senhas, desse
presentes a maior parte do tempo modo a sala de espera ficar mais
na US (mdicos e enfermeiros) e tranqila, j que as pessoas
organizar as agendas desses podero circular pelo bairro ou
profissionais para utilizar os voltar para casa enquanto
espaos para outros atendimentos, aguardam a consulta. Exemplo:
quando vagos.
b) Fluxo do atendimento
Atualmente,
te, na maioria das
Unidades de Sade ade h um
consultrio para a triagem
(acolhimento ou classificao de
Manchester) daquelas pessoas que
solicitam consulta do dia.
Geralmente, so atendidas por
auxiliares de enfermagem e/ou
enfermeiro (no necessariamente
aquele
quele da sua rea de
abrangncia).
 c) Horrio de Ateno oferecida transferindo do Mdico,
pela equipe para sua Enfermeiro e Cirurgio
populao Dentista funes que podem
ser feitas por outros
A presena da equipe durante todo profissionais;
o horrio de funcionamento da US, Reduzir a demanda de pr-
com horrios de atendimento agendamentos existentes;
diferenciados entre os profissionais Balancear oferta e demanda.
da mesma equipe, permite maior
vnculo e resolutividade com a O que melhora o sistema de
populao. Exemplo: agendamento? Knight e Lembke
(2013) apontam algumas vantagens
ao promover o acesso avanado.
equipe equipe
1 Mdico e 2
Auxiliar de Enfermeiro Para os pacientes:
Enfermagem (7h - 16h)
(7h - 16h)
Agendar de acordo com
Enfermeiro
Mdico e
Auxiliar de
necessidade (urgncia) e no
(13h - 22h) Enfermagem horrio de maior
(13h - 22h)
disponibilidade para o
paciente;
Atender no horrio
Nesse modelo sempre h algum agendado, diminuindo o
de cada equipe e como responsvel tempo de espera;
por atender ass pessoas de sua Ser atendido pela mesma
rea. Uma ideia para aumentar a equipe fortalece o vnculo
resolutividade de uma equipe que entre a equipe e a populao.
naquele horrio
rio s conta com o Fornecer consultas
consul curtas ou
enfermeiro o das equipes irms, longas, conforme necessrio;
que alternam os horrios dos Otimizar o atendimento,
mdicos e enfermeiros de modo a evitando encaminhamentos
uma dar cobertura para a outra. desnecessrios entre os
A equipe 1 e a equipe 2 se profissionais da US.
configuram como equipes irms que
se apoiam em suas atividades. Para os profissionais:

Garantir que o seu tempo

seja bem utilizado;
Uma boa agenda no resolve uma Dar continuidade mais
m organizao, eficaz e mais rpido atender
a
Uma boa agenda torna excelente pacientes que j conhece;
uma boa organizao Reduzir o estresse,
estress permitir
(Veronica Casado) pausas e finalizar os
atendimentos no tempo
previsto;
Como comear? Promover um bom ambiente
de trabalho, fortalecendo a
Comprometer-se
se com o equipe para que tenha
ganho na Capacidade da condies de dizer muito
Agenda aumentando a oferta,
 mais SIM ao paciente do que PROPOSTA DE MUDANA
NO. DA AGENDA
Agendamento superior h 30 dias
com poucas vagas para atendimento
Clculos prticos para
ara avaliar a no dia
demanda da US e como
reorganizar a agenda da equipe Reavaliar agenda j existente visando a
pertinncia da consulta, uma vez que esta
foi agendada h muito tempo
Para calcular a demanda do dia,
faz-se
se necessrio considerar o
Os pacientes devem ser avaliados
nmero de consultas dirias dos diariamente de forma resolutiva pela
mdicos e enfermeiros para atender prpria equipe
a demanda, e programar a agenda
para consultas breves (alguma
necessidade especfica que Preferencialmente atender o usurio no
mesmo dia
demanda pouco tempo de
atendimento), consultas agendadas
no dia e/ou pr-agendadas
agendadas e
retornos. Evitar agendamento para mais que duas
semanas

Segundo o quadro a seguir,

seguir uma
equipe responsvel por 4.000 Reservar no mnimo 50% da agenda do
pessoas tem a mdia de solicitao mdico e do enfermeiro para
de consultas dirias de 0,7 a 0,8%, atendimento no dia.
resultando em 32 consultas por dia.
No entanto, estudos demonstram
que para uma populao de 4 mil
pessoas num dado territrio em
torno de 60% dessas consultas com
alguma regularidade (pelo menos
uma vez em m 18 meses). Nesse
caso, se a populao territorial de
4 mil, na prtica a US oferece
ateno regular para algo como
2420 pessoas. Considerando uma O mdico de famlia holands Kees Van
frequentao
quentao esperada de 3, o Boven apresenta sua agenda no evento
resultado ser de 7260 consultas sobre Acesso em Curitiba, costumo
reservar na ltima hora de cada dia,
por ano (247 dias) o que remete consultas breves, de 5 a 10 minutos,
minutos os
aproximadamente
damente 29 consultas/dia, pacientes sabem que servem para resolver
sendo reservadas 80% destas situaes pontuais e ficam satisfeitos de
consultas em aberto
aberto. poder ter esse espao com o profissional
em que confiam.

2420 29
Proposta de agenda:
4000
pessoas consultas
pessoas /dia Mdico/
(60%) Segunda sexta feira
Enfermeiro

7h -8h Consultas breves para o

paciente que chega direto na
 unidade (tempo mdio de 10
necessidade e disponibilidade da
em 10min) agenda:
8h-10h Consultas agendadas no dia ou no
1. Estvel, acompanhado pela
dia anterior (tempo mdio de 15
em 15min) equipe regularmente, sem queixas,
precisa renovar a receita da
10h 11h Consultas de retorno, recuperao
de atraso no atendimento,
medicao anti-hipertensiva a cada
procedimentos, administrativo, quatro meses;
visitas domiciliares, reunio de
equipe (tempo mdio de 30 em 2. Avaliao de resultado de
30min) exames de rotina;
12h-13h Consultas breves para o
3. Dor abdominal h 24 horas, dois
paciente que chega direto na
unidade (tempo mdio de 10
episdios de vmito nas ltimas seis
em 10min) horas;
13h-15h Consultas agendadas no dia ou no 4. Avaliao de uma radiografia de
dia anterior (tempo mdio de 15 joelho;
em 15min)

15h-16h Consultas de retorno, recuperao 5. Abandono do acompanhamento

de atraso no atendimento,
procedimentos, administrativo,
visitas domiciliares, reunio de
equipe (tempo mdio de 30 em
30min)
As necessidades das pessoas na
APS so diferentes, portanto, os
tempos de consulta precisam ser
diferentes. prudente oferecer
consultas mais rpidas para quem
procura com problemas pontuais, e
mais longas para casos mais
difceis, procedimentos ou visitas
domiciliares. Ao oferecer uma
consulta rpida, a US no est se
transformando numa UPA, pois
conhece o paciente e pode rev-lo
brevemente, diferente do que
acontece na UPA, na qual
atendido sem continuidade do
cuidado.
Alguns exemplos prticos, para
discutir a organizao da agenda
com a equipe na US:
da diabetes h quatro meses;
6. Beb de seis meses sem
acompanhamento h dois meses,
pois veio de outra cidade,
aleitamento materno exclusivo e
com algumas vacinas atrasadas;
7. Dependente qumico h dez
anos, queixa-se de insnia,
inapetncia, tremores, desnimo.
Caso a demanda de consultas
breves seja menor ou maior do que
as longas (convencionais), a
agenda poder ser ajustada
conforme a realidade local
transitria (ex.: falta de profissional
de outra equipe), ou permanente
(ex.: caracterstica da populao).

Paciente atendido na recepo,

que o direciona para o atendimento
por meio do agendamento para um
componente da equipe, conforme a
Equipe de sade bucal da US Bairro Novo,
com implementao de acesso facilitado.
Proposta de organizao da
agenda odontolgica:
- manter oferta de todos os tipos de
atendimento (agendado, procura
direta para agendamento no dia,
urgncia e emergncia) todos os
dias;
- priorizar o TSB e o ASB para
atividades fora do consultrio: ex.
PSE, visita domiciliar, aes com
grupos vulnerveis;
- oferecer novas modalidades de
agendamento (agendamento
telefnico e pelo correio eletrnico);
- acolher o usurio e ofertar
alternativas de atendimento a fim de
evitar a dispensa;
- confirmar todas as consultas pr-
agendadas para minimizar o
absentesmo;
- revisar periodicamente as filas de
encaminhamentos para as
especialidades;
- planejar a agenda para que no
ocorram interrupes de
atendimento (pela esterilizao de
material, pelo estoque de material
de consumo ou manuteno de
equipamento).
Unidades de Sade com horrio
estendido at as 22 horas
O objetivo de possibilitar o acesso
ao servio de sade alm do horrio
comercial para a populao que tem
dificuldade de frequentar a US no
horrio regular. O horrio estendido
visa o atendimento em situaes
agudas, e o acompanhamento
regular conforme as necessidades
reais da populao.
Propostas avanadas para o
agendamento no-presencial:
Sabe-se que muitas Unidades de
Sade apresentam dificuldades
estruturais e em relao ao nmero
de pessoas por equipe. No entanto,
possvel mesmo nessas US ou
nas que tm uma situao mais
estvel, avanar muito em relao
ao agendamento. Isso j ocorre em
Curitiba, onde algumas US j
agendam consultas por telefone.
Estudos apontam a possibilidade do
contato no presencial entre a
populao e sua equipe de sade,
para aumentar o acesso e vnculo
por meio telefnico e correio
eletrnico (email). Entre as
vantagens destacam-se a agilidade
no agendamento de consultas,
fornecimento de informaes,
promoo da continuidade da
assistncia, menor circulao de
pessoas na US, entre outras
(PONTE, 2011; PINHO et al.,
2009).
Propostas para implantar outras
formas de agendamento:
Disponibilizao de agendamento
de consultas por telefone;
Disponibilizao de e-mail
institucional:
- e-mail da equipe Sade da Famlia
(mdico e enfermeiro);
- e-mail para a equipe de Sade
Bucal;
Disponibilizao de chat (dilogo
entre profissionais da
US/DS/DAPS)
Algumas Unidades de Sade do
municpio tm realizado inovaes
interessantes em relao forma de
agendamento de consultas, ao fluxo
da populao, ao papel do
enfermeiro no atendimento, entre
outras. Veja abaixo o relato do
trabalho de algumas delas.
Fila zerada, atendimento rpido:
experincia da US Moradias
Belm
A Unidade de Sade Moradias
Belm no Boqueiro conseguiu
zerar sua fila para consultas
mdicas, por meio da mudana no
sistema de acesso dos usurios.
Trabalhando com Estratgia de
Sade da Famlia, no ms de maio
de 2013 a mdica Maria da Graa
Arajo Garcia inovou no
atendimento, acabou com o pr-
agendamento de suas consultas,
para priorizar os atendimentos de
urgncia e a procura espontnea.
Sempre me angustiou trabalhar
com 80% da minha agenda repleta
de consultas pr-agendadas. O
paciente tinha que esperar dois ou
trs meses por uma consulta.
Sempre tive a inteno de trabalhar
com a agenda aberta e essa gesto
da Secretaria Municipal de Sade
me possibilitou isso. Hoje tenho no
mximo oito consultas agendadas,
quatro em cada perodo. No
restante do dia, atendo as pessoas
que precisam do mdico naquele
dia, conta Maria da Graa.
De acordo com a gerente da
Unidade de Sade Christiane
Cherpinski, todos os funcionrios
ficaram motivados e a mudana foi
estendida s demais equipes da
US. Cada um dos quatro mdicos
reserva oito consultas para atender
principalmente pacientes que
precisam de um retorno programado
e as gestantes. Ainda estamos no
incio do processo, mas j
conseguimos atender 100% da
nossa demanda. Cada equipe cuida
dos pacientes da sua microrregio,
com dias para atendimento
domiciliar. Nossa agenda j
melhorou e hoje, conforme a
condio clnica do paciente
possvel agendar a consulta de um
dia para o outro.
Equipe de enfermagem
Segundo Maria da Graa, o trabalho
das enfermeiras e auxiliares de
enfermagem da equipe tambm
fundamental para o sucesso da
mudana no acesso da populao.
A enfermagem responsvel por
fazer avaliao ou recepo do
paciente e, em muitos casos,
encaminha para a enfermeira ou
outros profissionais, ou supre a
necessidade do usurio.
Outra mudana foi a extino de
dias especficos para o atendimento
de pacientes portadores de doenas
crnicas. Antes trabalhvamos com
o dia do hipertenso, do diabtico.
Hoje, as auxiliares de enfermagem
so responsveis por esses
pacientes. Hoje ocorre
monitoramento dos pacientes
crnicos pela equipe
enfermagem
(auxiliar de enfermagem
enfermeiro). Caso contrrio, eu
marco uma consulta, mando uma
cartinha atravs da agente de sade
e, se necessrio, vou at a casa do
paciente verificar o que est
acontecendo, ressalta Ketemen
Lucy Cardoso, auxiliar
enfermagem.
No incio tnhamos muitas
reclamaes do novo modelo de
atendimento, mas isso normal.
Temos que mostrar para o usurio
que est dando certo. Hoje
escutamos muito mais elogios do
que crticas, e isso motiva toda a
equipe, afirma Christiane.
Integrao e reconhecimento da
comunidade: experincia da US
Santa Quitria
A Unidade de Sade Santa Quitria
I passou a atender pela Estratgia
de Sade da Famlia. Apesar da
resistncia inicial, tanto dos
usurios quanto dos funcionrios,
quatro meses depois da mudana
perceptvel a integrao entre as
equipes, fato que gera resultados e
reconhecimento entre os usurios.
Dividimos nossa rea de
abrangncia, e nossa maior
surpresa foi quando os usurios
comearam a procurar a sua equipe
pelo nome. Ali percebemos que o
vnculo foi criado, comemora Luiza
Reikdal Moreira, gerente da
Unidade de Sade.
De acordo com a enfermeira Dbora
Leite, um dos problemas
enfrentados no incio foi conseguir
resgatar a confiana no trabalho dos
profissionais de enfermagem, que
o deixaram o papel burocrtico para
assumir a funo clnica. Quando
de vinham at ns, no acreditavam
que pudssemos resolver o
ou problema. Mas aprovaram quando
viram que coletvamos o
preventivo, solicitvamos exames e
agilizvamos o processo de
atendimento, comenta.
No novo sistema, o usurio j
de acolhido na recepo. Aps passar
por um atendimento da equipe, ele
encaminhado para a odontologia,
para que a sade bucal tambm
seja acompanhada. Outro
diferencial so os cartes de visita
das equipes de sade, com o nome
e funo de cada profissional para
entregar populao.
Atendemos pblicos bem distintos.
Desde moradores de reas de
invaso, at aqueles que tm bom
poder aquisitivo. Cada um traz a
sua realidade e vamos nos
adaptando. Nas dificuldades todo
mundo se ajuda, ressalta Debora.

REFERNCIAS

1.KNIGHT,A.;LEMBKE,T.Appointment
s 101 How to shape a more effective
appointment system. Australia,
Rev..AFP, v.42, n.3, p: 152-56, 2013.

2.MURRAY,M.;BERWICK,D.Advanced
access: reducing waiting and delays
in primary care. EUA, Rev. JAMA,
v.289, n.8, p: 1035-40, 2003.

3.PONTE,C. A utilizao do correio

electrnico na comunicao com os
utentes da USF Porta do Sol. Lisboa,
Rev. Port.Clin.Geral, v. 27, p:274-80,
2011.

4.PINHO, R.; CALISTO, M.;

PIMENTEL M.A. FERNANDES R.
Implementao da comunicao
mdico-doente via endereo
electrnico na consulta de MGF.
Lisboa, Rev.Port. Clin. Geral, v. 25,
p:634-8, 2009.

5.STARFIELD,B. Ateno primria

equilbrio entre as necessidades de
sade, servios e tecnologia.Braslia:
UNESCO, Ministrio da Sade, 2004.
PARA APROFUNDAR O ARTIGO
CITADO COMO REFERNCIA:
MURRAY,M.;BERWICK,D.Advanced
access: reducing waiting and delays
in primary care. EUA, Rev. JAMA,
v.289, n.8, p: 1035-40, 2003.

Acesso Avanado
Reduzindo filas e demoras na Ateno Primria Sade (traduo livre
adaptada)

Demora no cuidado uma caracterstica persistente e indesejvel dos atuais sistemas de

sade. Embora as filas paream ser inevitveis e relacionadas aos recursos limitados,
geralmente no so. Antes, geralmente so o resultado de um agendamento e de alocao
de recursos irracionais. Aplicao da teoria de queuing e princpios da engenharia industrial,
adaptados apropriadamente aos cenrios clnicos, podem reduzir substancialmente a
demora, mesmo em pequenas clnicas (unidades de sade), sem requerer recursos
adicionais. Um modelo, algumas vezes referido como acesso avanado, tem cada vez mais
demonstrado reduzir as filas de espera na APS. O princpio nuclear do acesso avanado que
o paciente que solicita agendamento de consulta mdica (equipe) recebe uma vaga no
mesmo dia. Acesso avanado no sustentvel se a demanda de pacientes por consulta
permanentemente maior do que a capacidade mdica (equipe) de oferecer consultas. Seis
elementos do acesso avanado so importantes nessa aplicao: balancear oferta e
demanda, reduzir acmulo ou sobreposio, reduzir a variedade de tipos de agendamento,
desenvolver planos de contingncia para circunstncias no usuais, trabalhar para ajustar o
perfil da demanda, e aumentar a disponibilidade de recursos para os gargalos. Embora esses
princpios sejam poderosos, eles vo contra crenas e prticas profundamente estabelecidas
nas organizaes de sade. Adotar esses princpios requer investimento em liderana forte e
suporte.

Dois objetivos centrais da APS so o acesso e continuidade do cuidado. Muitas

clnicas de APS (unidades de sade) esto lutando para atingir esses objetivos,
engolidas aparentemente por uma demanda excessiva de pacientes para consultas e
procedimentos desordenados para triar para agendas abarrotadas. Muitas vezes,
pacientes no conseguem ver seu prprio mdico de famlia e comunidade (ou equipe
de APS) no momento apropriado, resultando em demora no cuidado e quebra na
continuidade paciente-mdico (equipe).
Para confrontar esse problema, muitas pequenas e grandes clnicas de APS
(unidades de sade) na Europa e nos EUA iniciaram uma abordagem conhecida como
acesso avanado, acesso aberto, ou consultas do dia. Tecnicamente, agora possvel
encontrar expectativas para um cuidado essencialmente livre de espera. Surgem
vrios exemplos de organizaes de cuidado primrio e pequenas clnicas (unidades
de sade) que reduziram significativamente as filas sem recursos adicionais.
Neste quinto artigo da srie Inovaes em Ateno Primria Sade, ns
explicamos o modelo de acesso avanado. O artigo apresenta estudos de caso de
clinicas de APS (unidades de sade) que instituram o acesso avanado e discute as
armadilhas que podem fazer descarrilar a inovao.

Problema do Acesso Inadequado

O Sr. W tem uma dor abdominal. Aps comer, uma onda de clicas se espalha no
abdome inferior. Ele no teve diarria, vmito ou melena. Telefonando para sua clnica
de APS (unidade de sade), ele foi avisado que a prxima consulta disponvel seria
em 3 semanas; se seu problema fosse urgente ele deveria ir a uma emergncia. Sr. W
gosta do seu mdico de famlia e comunidade (equipe de APS) e odeia a emergncia.
Uma vez ele esperou 6 horas em uma emergncia e foi embora com nada mais do
que uma declarao, dizendo que ele deveria procurar seu mdico. Sr. W continuou
com dor por 3 semanas. Quase sem poder comer, perdeu 4 quilos. Quando chegou o
dia da consulta, seu mdico de famlia e comunidade encontrou uma massa abdominal
que provou ser um abscesso diverticular com obstruo parcial.
Filas e demoras em sistemas de sade tem sido um problema por vrios anos.
O estudo de 1999 Kaiser Family Foundation com adultos com menos de 65 anos,
encontrou que 27% das pessoas com problemas de sade tinham dificuldade em obter
acesso apropriado a um clnico. Quarenta por cento das visitas s emergncias no
so urgentes. Muitos procuram as emergncias devido impossibilidade de obter uma
consulta na APS. De 1997 a 2001, o percentual de pessoas que relataram dificuldade
para obter uma consulta no tempo apropriado cresceu de 23% para 33%. Em 2001,
43% dos adultos com uma condio urgente, relataram que tinham dificuldades para
obter um cuidado to rpido quanto precisavam. Um estudo com mulheres em 2001
encontrou que 28% das mulheres com a sade frgil reportaram atraso no cuidado ou
falha em obter uma consulta no tempo apropriado. Em seu relatrio seminal Crossing
the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, o comit do Instituto de
Medicina em qualidade do cuidado na Amrica designou menos fila como 1 de 6
objetivos para melhorar o cuidado de sade.
Muitas clnicas de APS (unidades de sade) esto em um estado de desordem
por causa de agendas sobrecarregadas. Recepcionistas podem levar 10 minutos no
telefone negociando horrios na agenda com pacientes, causando interminveis
esperas para pacientes na recepo. Conforme o dia avana, a pilha de mensagens
na mesa do mdico (equipe) aumenta conforme os pacientes insistem em falar com
seu mdico(equipe). Enfermeiros, auxiliares de enfermagem e administrativos so
consumidos na triagem, preocupados em determinar a urgncia do problema do
paciente. Pacientes com problemas que soam urgentes so agendados no horrio do
almoo ou no final do dia. A tarefa de retornar os telefonemas dos pacientes que no
puderam ter suas consultas agendadas por causa das agendas lotadas faz o dia do
mdico (enfermeiro) parecer interminvel. Ao instruir recepcionistas para reagendar
um paciente com diabetes para 30 dias, mdicos so avisados que no h vagas
abertas para essa poca. Um mdico descreveu a recepo como uma zona de
guerra, com pacientes e recepcionistas lutando por vagas na agenda. difcil julgar
quem est mais estressado e insatisfeito paciente, recepcionista ou mdico (equipe).

Fundamentos Cientficos da Reduo da Espera

Apesar das crenas largamente difundidas do contrrio, filas, demoras e acesso

restrito raramente so sintomas de recursos inadequados. Anlise da maioria das filas
demonstra problemas em combinar a capacidade do mdico (equipe) em oferecer
consultas para a demanda do paciente no dia a dia, mais do que uma absoluta falta de
capacidade. Usando princpios da engenharia de produo e teoria queuing, sistemas
de sade podem reduzir ou eliminar esperas sem adicionar recursos.
Apesar das crenas generalizadas para o contrrio, esperas, atrasos, e
acessos restritos raramente so sintomas de recursos inadequados. Anlise da
maioria das esperas revela problemas em combinar capacidade mdica para oferecer
consultas com a demanda de pacientes para consultas em uma base de dia a dia, ao
invs de uma absoluta falta de capacidade. Utilizando princpios de engenharia
industrial e teoria de filas, os sistemas de sade podem reduzir ou eliminar os atrasos
sem adio de recursos. Embora estes princpios de gesto sejam racionais e
avanados, infelizmente, nem sempre fcil aplicar em ambientes de cuidados de
sade.
As principais barreiras so de natureza psicolgica, pois contrariam os
princpios e crenas profundamente arraigados sobre sistemas de agendamento e que
podem ser alcanados com os recursos disponveis. As maiores barreiras so o medo
da mudana e a falta de confiana de que os recursos existentes podem atender a
demanda de atendimento. Muitas vezes, os mdicos pensam que eles precisam de
seus sistemas de agendamento para proteg-los da iminente demanda, e que eles vo
ficar sobrecarregados se tentarem atender a demanda de cada dia, em um dia. Eles
apontam para as suas pendncias e longas jornadas de trabalho para provar isso.
 Empiricamente, no entanto, geralmente o caso em que as prticas de oferta
absoluta e demanda absoluta so bem adaptadas, apesar de fortes convices para o
contrrio, e no ficando com a evidncia de longas filas. Na verdade, o comprimento
das filas, na maioria dos sistemas de cuidados de sade permanece estvel em certo
nmero de semanas ou meses, em vez de crescer sem limite, como fariam se o
fornecimento fosse absolutamente insuficiente.
Para entender o acesso avanado, til primeiro entender as duas abordagens
alternativas existentes para a gesto da demanda, o modelo tradicional de sade e o
modelo carve-out, e o porqu de falharem com tanta frequncia.

Modelo Tradicional: Conhea demanda urgente agora e conhea a demanda no-

urgente mais tarde

O modelo tradicional estratifica a demanda de agendamento em duas vertentes:

urgente(no mesmo dia) e no urgente. Parece lgico que num sistema estressado,
cheio de atrasos, devem-se atender as necessidades mais prementes para cuidar
rapidamente, mesmo que isso requeira uma rotina de reunio em algum momento no
futuro. Neste modelo, o paciente normalmente contata a recepcionista, que determina
a urgncia da situao clnica e checa com uma enfermeira ou mdico para aprovao
de trazer o paciente de uma agenda j cheia, muitas vezes com uma duplicidade de
reserva para um agendamento de slot (encaixe). Se a agenda est saturada, a prtica
pode enviar o paciente a outro lugar para ajuda imediata, para uma clnica de
atendimento de urgncia ou emergncia.
Os atrasos so o resultado de incompatibilidades, geralmente temporrias,
entre a oferta e demanda. O modelo tradicional piora a incompatibilidade, reduzindo o
fornecimento. Em curto prazo, o sistema desvia tempo potencialmente produtivo de
mdicos, recepcionistas e outros, nos processos de no cuidados de tomada de
deciso e de triagem. A longo prazo ele desvia o pessoal no processo demorado de
gesto, de um atraso intencionalmente criado, como fazer chamadas de lembrete ou
arquivamento e recuperao de listas para consultas futuras.
Alm disso, o modelo tradicional aumenta artificialmente a demanda em vrias
maneiras. Primeiro, uma consulta urgente geralmente aborda apenas um dos
problemas do paciente (o que urgente), no tendo a oportunidade de conhecer
diversas necessidades em uma nica consulta. Em segundo lugar, os pacientes
encaminhados para outras configuraes de cuidado imediato, muitas vezes, querem
ver o seu mdico (equipe) de referncia para ter tranquilidade e dar seguimento mais
tarde. Os mdicos do departamento de clnicas de cuidados urgentes de emergncia
muito responsavelmente dizem aos pacientes: "contate o seu mdico na parte da
manh", convertendo assim a necessidade de uma visita em necessidade de duas
visitas. Em um local, 49% dos pacientes vendo um mdico desconhecido fizeram uma
visita de retorno.
Como a maioria dos mdicos e como muitos pacientes j se sentem frustrados
e irritados, dizem em voz alta para a equipe de sade, o modelo tradicional no
funciona bem.

Modelo Carve Out: prever a demanda urgente e reservar tempo para conhec-la

Os mdicos(equipes) s vezes procuram alvio, substituindo o modelo tradicional pelo

modelo carve-out, que reserva o tempo de atendimento de urgncia com
antecedncia. O modelo carve-out funciona melhor do que o modelo tradicional, mas
tem seus prprios problemas. Em algumas formas de reserva do modelo carve-out, a
oferta de atendimento de urgncia, designando um "mdico de triagem do dia" ou
"Jeopardy doc.", os pacientes com necessidades de cuidados urgentes podem ver
algum, mas geralmente no o seu prprio mdico(equipe), que pe em ameaa o
cuidado e cria a mesma demanda artificial para visitas de retorno extra com o
mdico(equipe) de referncia do paciente como o modelo tradicional faz. Outro modelo
carve-out anula agendamentos de cada mdico, muitas vezes, reservando mais tempo
para o modelo carve-out do que estritamente necessrio para atender a demanda
agregada, levando, assim a demanda no urgente para o futuro.
Modelos carve-out criam hbitos disfuncionais que impedem ainda mais a
correspondncia precisa da oferta e da demanda. Prticas clnicas que utilizam
modelos carve-out freqentemente desenvolvem vastos sistemas informais para
"roubar" os agendamentos reservados para pacientes com problemas urgentes e
outras necessidades especiais, por vezes administrados, como um elaborado sistema
de favores. Decises de triagem so muitas vezes erradas, desde o bem preocupado
que pode ter situaes urgentes, enquanto o doente resignado no.
Em ambos os modelos de acesso atrasado, os pacientes rotulados como no urgentes
podem ser descritos como nadando em um lago. Alguns dos pacientes nadam
tranquilamente quando eles pisam na gua espera de sua consulta mdica. Outros
tm necessidades que levam a espirrar em torno ruidosamente, chamando para um
compromisso mais cedo, indo para o servio de emergncia, pedindo consultas de
especialidade e prescries por telefone, ou aparecendo como mergulhando.

Modelo Acesso avanado: fazer o trabalho de hoje, hoje

Hoje o modelo de acesso avanado, que tenta eliminar o atraso do agendamento,
drena o lago. De acordo com este modelo, os pacientes chamados para ver o seu
mdico(equipe) so agendados para o mesmo dia. Nos sistemas tradicionais de
nomeao, os pacientes podem ver um mdico desconhecido, mesmo que seu prprio
mdico esteja presente, porque a agenda de consultas do mdico de sua referncia
est lotada. Os benefcios comprovados da continuidade dos cuidados estaro
perdidos. O novo modelo pode melhorar a continuidade porque todos os
mdicos/enfermeiro tm agendamentos disponveis.
No sistema de programao, incluindo o acesso avanado, pode funcionar se
um mdico/enfermeiro tem muitos pacientes. Demanda de pacientes para visitas e
capacidade do mdico/enfermeiro em agendar visitas deve estar em equilbrio. O
acesso avanado pode funcionar bem, mesmo se a demanda exceder a capacidade
em um determinado dia, mas se a procura excede a capacidade permanentemente,
nenhum sistema vai funcionar, nem o modelo tradicional, o modelo carve-out, nem o
modelo de acesso avanado.
O acesso avanado rejeita a idia sedutora de classificar a demanda em duas
filas, de rotina e urgncia. O objetivo do projeto principal de um avanado sistema de
acesso fazer o trabalho de hoje, hoje. Nesse sentido, o acesso avanado usa as
mesmas idias como os mtodos de fluxo de uma pea, engenharia just-in-time, ou
pensamento enxuto que agora padro em indstrias de manufatura e servios mais
modernos.
O avanado modelo de acesso demanda os agendamentos pelo tipo de mdico
e no por urgncia clnica. A questo crucial para a atribuio de agendamentos
simplesmente: " o seu mdico de referncia aqui hoje?" Neste modelo, cada
mdico/enfermeiro consegue diariamente demandas dos seus prprios pacientes para
as consultas, sem levar em conta a urgncia. Algumas demandas so empurradas
para o futuro, incluindo visitas para os pacientes que recusam a oferta de um
compromisso hoje, e para os pacientes que so vistos hoje e precisam voltar em
algum futuro definido. Geralmente, no entanto, esses adiamentos de demanda no
so defeitos, mas escolhas deliberadas.
A teoria das filas demonstra formalmente como longas esperas podem existir
mesmo quando a oferta adequada existe. A relevncia matemtica est alm do
escopo deste artigo, mas, qualitativamente, a resposta est na variao da demanda.
Uma prtica de consultrio pode ter oferta suficiente para atender demanda, mas
porque traz um acmulo de um ms da demanda, a mdia de espera para uma
consulta de um ms e o jogo de oferta e demanda de um ms mais tarde. No acesso
avanado, a adequao da oferta procura um processo dinmico, no esttico. A
estrada pode ter cabines de pedgio suficientes para o nmero mdio de veculos que
passam por minuto e ainda ter longos engarrafamentos na hora do rush. Os
engarrafamentos no provam que a capacidade est acima de tudo insuficiente, mas
sim, que o perfil temporal de capacidade no corresponde ao perfil temporal de
demanda.
Acesso avanado tenta fechar essa lacuna ntima entre a oferta e a demanda,
por toda a demanda, da rotina, bem como a urgente. Para isso, adota a estratgia
oposta a que inerente ao dos outros dois modelos. Enquanto que os outros dois
modelos protegem a capacidade de corrente, empurrando uma grande parte do
trabalho de hoje para o futuro, o modelo de acesso avanado protege a capacidade
futura puxando todo o trabalho atual para o presente. A definio de presente nesta
estratgia depende do contexto clnico. Para uma unidade de cuidados de sade
primrios, o perodo de tempo til hoje: "Fazei o trabalho de hoje, hoje." Para a
prtica da especialidade necessrio o dizer: "Fazei o trabalho desta semana, esta
semana."
Um departamento de emergncia ou sala de cirurgia pode precisar encurt-lo:
"Fazei isto nesta hora de trabalho, esta hora." Nos melhores modelos de acesso
avanado, o espao em um cronograma de amanh o resultado de fazer o trabalho
de hoje, hoje.
Muitos mdicos de cuidados primrios no trabalham todos os dias. O paciente
liga para solicitar uma consulta com um mdico e se ele no se apresentar esse dia,
deve ser dada a opo de ver outro mdico hoje, ou esperar para agendar uma
consulta com o seu mdico no final da semana. O paciente pode, ento, equilibrar o
valor de continuidade no tratamento pelo valor de competir acesso imediato.
No modelo de acesso avanado devem ser dadas as informaes. Antes de
implementar a reforma, locais de prtica (unidades de sade) devem ter uma slida
compreenso do tamanho de sua populao de pacientes, o nvel de demanda do
paciente para consulta, e o nmero de espaos disponveis para o agendamento.
Estes dados podem ser calculados usando as informaes do sistema para determinar
se a demanda e a capacidade esto em equilbrio. Depois de atingir compromissos no
mesmo dia, as medies dirias de agendamento e disponibilidade - terceiro prximo
compromisso disponvel, e futuro aberto da capacidade- so obrigados a manter e
institucionalizar a reforma.
No modelo de acesso avanado, a proporo de uma agenda pessoal de um
mdico/enfermeiro que aberta (isto , nenhum dos doentes com reservas de
antecedncia) no incio de cada dia de trabalho clnico, aumenta substancialmente.
Considerando que os horrios nos modelos tradicionais e de dissociao geralmente
tm menos do que 10% de agenda aberta no incio do dia; no acesso avanado, a
proporo de agenda aberta no incio de cada jornada de trabalho sobe para cerca de
50%. A meta de 50% de consultas abertas pode no ser vivel para
mdicos/enfermeiros com muitos pacientes idosos ou muitos pacientes com doenas a
longo prazo que necessitam de consultas pr-agendadas. No entanto, se a
capacidade total excede a demanda, o acesso avanado vai ter sucesso mesmo em
tais circunstncias.

Ao oferecer a todos os pacientes uma consulta hoje, o modelo praticamente

elimina a funo de triagem, liberando o pessoal para outras tarefas e reduzindo
interrupes mdicas/enfermeiros e telefonemas de retorno. A taxa de "noshows" vai
para baixo, evitando os impasses que so o resultado de overbooking (agendamento
alm da oferta), intencional de compromissos na expectativa de uma alta taxa de
faltas. Pela primeira vez em audincia sobre acesso avanado, alguns mdicos
pensam que a demanda de pacientes para consultas se tornar insacivel, criando
mais e mais trabalho a cada dia. Na verdade, sistemas que implementaram o acesso
avanado descobriram que a demanda de pacientes diminui, simplesmente porque os
pacientes so mais frequentemente capazes de ver o seu prprio mdico(equipe).

FAZENDO O ACESSO AVANADO FUNCIONAR

As tticas de acesso avanado so em geral de trs tipos: (1) reduzir o tempo

de intervalo quando a procura apresentada e quando satisfeita, (2) reduzir
adequadamente, ou moldar a procura e (3) aumentar apropriadamente o fornecimento,
em especial o abastecimento de gargalo. Para implementar o sistema, a maioria das
prticas mdicas deve fazer seis mudanas especficas.

EQUILBRIO ENTRE OFERTA E DEMANDA

Acesso avanado melhora a alocao da oferta procura, fazendo melhores

previses de ambos e, em seguida, agindo de acordo com as previses. Isto requer
prticas de medir a demanda, desconhecida na maioria das unidades clnicas(de
sade).
Alguns sistemas tentam medir a demanda retrospectivamente: "Quantos
pacientes vimos na tera-feira de manh? "Infelizmente, medidas retrospectivas
avaliam o fornecimento e no a demanda, pois ambos os modelos, o tradicional e o
carve-out foram a demanda natural em agendas artificiais.(buscar outros caminhos).
 Padres histricos de encontros so substitutos imprecisos de verdade, a
demanda subjacente. Para ser exata, a demanda deve ser medida de forma
prospectiva, que exige inqurito e manuteno de registros sobre o que os pacientes
realmente procuram (procura externa), e o que os seguimentos das consultas do
acompanhamento clnico na verdade pedem (demanda interna).
Medir a oferta mais fcil do que medir a demanda. Quanto tempo clnico h
disponvel? Quais unidades de servio podem fornecer clnicos? O conhecimento da
demanda e da oferta real permitem prticas para reduzir as diferenas entre os dois,
por realocar consultas de retorno de uma forma que suaviza o fluxo global de
demanda. Mdicos tero de ajustar seus horrios de tal forma que, por exemplo, mais
mdicos estaro disponveis s segundas-feiras, o dia da semana, quando a demanda
de paciente a mais alta.

Trabalho efetuado pela Backlog

A maioria das prticas muito presa, fazendo trabalho do ms passado hoje, ao invs
de ser capaz de adotar imediatamente o princpio de fazer o trabalho de hoje, hoje.
Para conseguir o acesso avanado, a prtica deve eliminar o atraso que se acumulou,
devido estratgia de empurrar a demanda no futuro.
A reduo de backlog (acmulo) no uma caracterstica permanente de acesso
avanado, o primeiro tempo, o passo inicial para limpar as agendas para o novo
sistema. Eliminar o atraso no envolve magia, exige a ttica temporria de fazer mais
trabalho a cada dia que gerado internamente ou externamente para esse dia.
Capacidade de adicionar temporariamente (por meio de sesses extras, locum tenens,
ou horas de trabalho estendida) a abordagem mais para frente em linha reta.
Por exemplo, uma prtica que v 50 pacientes por dia, pode eliminar um acmulo ao
longo do ms de futuros agendamentos, vendo temporariamente um extra de 25
pacientes por dia, por um perodo de 2 meses. Outras estratgias para a eliminao
de um backlog incluem o uso de formas alternativas de abastecimento, tais como
ligaes telefnicas, interaes por e-mail, ou referncias externas. No importa que
ferramentas sejam utilizadas, eliminar o atraso requer inevitavelmente um investimento
a mais de recursos, um forte apoio de liderana e incentivos racionais.

Reduzir o nmero de tipos de agendamentos

Como se observa, em modelos de acesso avanado, a questo-chave para a gesto

da demanda : "o mdico de referncia(equipe) do paciente est presente hoje?" Se
sim, os pacientes sero atendidos hoje. Se no, o paciente pode, de acordo com a sua
preferncia, ser visto hoje por outra pessoa ou pelo mdico de referncia em uma data
futura. Algumas prticas estabelecem dois encontros para o agendamento, o
desenvolvimento de uma sugesto simples para distinguir entre as consultas curtas e
longas, o cronograma ser mantido simples e flexvel, combinando dois encontros
curtos quando um longo encontro necessrio.

Desenvolver planos de contingncia

Os planos de contingncia so necessrios para manter a oferta e a demanda em

equilbrio em uma base diria, apesar das variaes inevitveis em qualquer um.
Algoritmos de escalonamento que funcionam bem na maioria das vezes iro falhar em
circunstncias especiais; tais circunstncias exigem plano B.
A demanda por consultas de surtos nessas ocasies, como exames de retorno s
aulas, estao de gripe, o dia de Ao de Graas, e os dias seguintes s frias de
mdicos/enfermeiros. Embora estes surtos possam interferir com o dia de trabalho de
hoje se no forem bem geridos, unidades clnicas (de sade) podem prever, mas a
demanda cresce e responde restringindo consultas pr-agendadas e aumentando a
capacidade clnica sobre aqueles dias. O abastecimento pode variar tambm ainda
mais com a demanda, devido s frias do provedor, doenas e ausncias para
participar de reunies profissionais. Se o aumento da defasagem devido ao aumento
da demanda ou de oferta reduzida, as prticas clnicas precisam adotar mtodos
inovadores, tais como receitas pelo telefone, sistemas para lidar com o fim do dia,
dividindo o trabalho dos mdicos/enfermeiros ausentes, e expandir o uso dos clnicos
no mdicos.

Reduzir e moldar a demanda por visitas

Reduzir e moldar a demanda tambm pode facilitar uma melhor adequao da oferta
s demandas. Entre as estratgias de reduo da demanda mais poderosas nos
cuidados de sade em ambulatrio, a continuidade do provedor. A experincia de
muitas prticas de cuidados primrios de alcanar o acesso avanado demonstra que
a demanda total de visitas cai quando os pacientes vem seus mdicos (equipe) de
referncia. Outras estratgias para reduzir a demanda incluem a maximizao da
eficcia de cada consulta, cobrindo vrias questes em primeira sesso (algumas
prticas chamam isso de max-packing), utilizando o telefone ou e-mail em vez de
consultas para responder s perguntas dos pacientes e fazer o seguimento do
cuidado, desenvolvendo atendimentos mdicos em grupo, e aumentando os intervalos
entre as visitas de retorno para pacientes com doenas crnicas. Muitas consultas so
de retorno de exames convencionais anos sem evidncias de seu efeito sobre os
resultados clnicos. Proporcionar aos pacientes e famlias a orientao de assistncia
domiciliar e materiais de referncia pode ajudar a reduzir o nmero de solicitaes
desnecessrias para o cuidado de forma segura e eficaz.

Aumentar a oferta efetiva

No fluxo de rotina dos servios de sade, como em todos os sistemas, uma nica
restrio de limitao de velocidade ou "gargalo" determina o rendimento do sistema.
Identificar e otimizar o uso do recurso gargalo ajuda a reduzir os atrasos. No
atendimento ambulatorial, o recurso de gargalo quase sempre o tempo dos mdicos.
O modelo de acesso avanado tenta maximizar a eficincia de transferncia de tarefas
dos mdicos(equipe) que podem ser feitas por outra pessoa. Isso significa dar maiores
nveis de responsabilidade, sob bem concebidas diretrizes, para o pessoal no-
mdico. Algumas prticas podem ser associadas aos cuidados do mdico de famlia
com o cuidado de uma equipe de enfermagem, educadores de sade, mdicos-
assistentes e outros profissionais, para visitas de retorno na qual a relao
mdico(profissional)-paciente est bem estabelecida e o plano de tratamento
claramente delineado.

AVALIAO E MONITORAMENTO DE MEDIDAS PARA ACESSO AVANADO.

Demanda
O nmero de chamadas de pacientes para consultas durante um dia
(independentemente de quando estes agendamentos esto programados), mais o
nmero de interrupes no consultrio, mais o nmero de consultas de
acompanhamento geradas por mdicos (equipe) no local de prtica. A procura pode
ser estimada por manter diariamente os registros, o que nem sempre fcil de medir.

Capacidade
O nmero de agendamentos por dia para cada clnico, multiplicado pelo nmero de
clnicos. A capacidade pode ser subdividida de acordo com mdico clnico, no-
mdico de famlia ou pediatra praticante ou regulador.

Tamanho do Painel
Por vezes utilizada para estimar a demanda. Em uma prtica de cuidados primrios
o nmero de pacientes sob responsabilidade desse mdico(equipe). Em fee-for-
service (pagamento por produo) e prticas mistas, ele definido como todos os
pacientes atendidos por um mdico(equipe) nos ltimos 18 meses. Diante de um
painel de mdia por paciente, no excessivamente ponderado com os idosos e
doentes crnicos, cerca de 0,7% a 0,8% do painel iro solicitar um agendamento. Para
um painel de 2500, significa 17 a 20 ligaes dirias. Para painis com pacientes de
alto risco, a demanda aumenta consideravelmente, uma realidade que limita a
utilidade de medir o tamanho do painel para prever a demanda.
Na taxa-por-servio e as prticas mistas, ele definido como todos os pacientes
atendidos por um mdico nos ltimos 18 meses (12 meses parece subestimar, e 24
meses para overcount tamanho do painel) cerca de 0,7% a 0,8% do painel ir chamar
para um compromisso no dia.

Terceiro prximo compromisso disponvel

Esta estatstica utilizada para medir o nmero de dias em que um paciente tem que
esperar para conseguir um agendamento. A terceira prxima consulta disponvel um
marcador sentinela. A consulta utilizada em vez de outro tipo de indicao, porque
normalmente a ltima programada. Se o acesso ao agendamento melhora, melhora a
disponibilidade. O terceiro compromisso caracterizado porque a primeira e segunda
consultas disponveis podem refletir aberturas criadas por pacientes, cancelamento de
compromissos e, portanto, no medir com preciso a verdadeira acessibilidade. Esta
medida facilmente obtida, diariamente ou semanalmente, pela recepcionista,
enquanto a contagem do nmero de dias at uma abertura para o terceiro prximo
compromisso de consulta programado.

Capacidade do futuro aberto

o nmero de consultas abertas, dividido pelo nmero total de blocos de

compromissos sobre as 4 semanas seguintes. No sistema no qual o acesso avanado
utilizado, alguns mdicos tm uma proporo de 80% a 90% de agenda disponvel,
enquanto que muitos tem pacientes pr-agendados em propores de somente 10% a
15% da agenda disponvel. Painis com pacientes jovens e saudveis podem atingir
90% dos agendamentos abertos, enquanto as prticas geritricas e de recm-
nascidos tero porcentagens mais baixas.

Continuidade dos Cuidados

A porcentagem do total de visitas so as visitas ao mdico(equipe) de referncia do
paciente.

CONCLUSO

Longos tempos de espera para atendimento so to familiares para pacientes e

mdicos(equipes), que muitos tm se tornado insensveis a eles ou tm desistido de
esperar por algo diferente. Espera, atrasos e acesso diferido para cuidar parecem
inevitveis. Eles no so. Dentro das restries de recursos atuais, planejados,
mudanas racionais na forma como os sistemas de sade gerenciam a oferta e a
demanda podem conseguir grandes melhorias na pontualidade do atendimento, sem
aumento da carga de trabalho para os mdicos e outros, da mesma forma que as
organizaes que no so da sade melhoraram o fluxo de trabalho. Como o artigo
descreve, muitas prticas de cuidados primrios tm feito essas mudanas,
alguns com sucesso, embora no sem esforo e importantes adaptaes locais.
Essas prticas colhem grandes dividendos na forma de maior satisfao dos
pacientes, funcionrios menos estressados e os nveis de pontualidade e continuidade
clnica que no se tinha pensado ser possvel. Na gesto do fluxo de pacientes, como
no tratamento de doenas, planejamento e projeto de sistema racional bem utilizado
podem resolver problemas.

________________________________________________________________

REFERENCES

1. Nolan TW, Schall MW, Berwick DM, Roessner J. Reducing Delays and Waiting
Times Throughout the Healthcare System. Boston, Mass: Institute for Health care
Improvement; 1996.

2. Goitein M. Waiting patiently. N Engl J Med. 1990; 323:604-608.

3. Waiting patiently [letter]. N Engl J Med. 1991;324: 335-337.

4. National Survey of Consumer Experiences With Health Plans. Menlo Park, Calif:
Kaiser Family Foundation; June 2000.
5. Cunningham PJ, Clancy CM, Cohen JW, Wilets M. The use of hospital emergency
departments for non urgent health problems: a national perspective. Med Care Res
Rev. 1995;52:453-474.

6.StrunkBC,CunninghamPJ.TreadingWater:Americans Access to Needed Medical

Care, 1997-2001. Washington, DC: Center for Studying Health System Change; March
2002.

7. Greenblatt J. Access to Urgent Medical Care, 2001. Rockville, Md: Agency for
Healthcare Research and Quality; 2002. Statistical brief No. 08.

8. Womens Health in the United States: Health Coverage and Acces to Care. Menlo
Park, Calif: Kaiser Family Foundation; May 2002.

9. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st
Century ash- ington, DC: National Academy Press; 2001.

10. Murray M, Tantau C. Same-day appointments: exploding the access paradigm.

Fam Pract Manag. 2000;7:45-50.

11. Hall R. Queueing Methods for Services and Manufacturing. Englewood Cliffs, NJ:
Prentice Hall; 1991.

12. Lippman H. Same-day scheduling. Hippocrates. February 2000:49-53.

13. Starfield B. Primary Care. New York, NY: Oxford University Press; 1998.

14. Ohno T. Toyota Production System. Cambridge, Mass: Productivity Press; 1988.

15. Spear K, Bowen HK. Decoding the DNA of the Toyota production system. Harvard
Bus Rev. 1999; 77:96-106.

16. Womack J, Jones D, Roos D. The Machine That Changed the World. New York,
NY: HarperPerennial; 1991.

17. Womack J, Jones D. Lean Thinking. New York, NY: Simon & Schuster; 1996.
18. Goldratt E, Cox J. The Goal: A Process of Ongoing Improvement. Great Barrington,
Mass: North River Press; 1992.

19. Singer IA. Advanced Access: A New Paradigm in the Delivery of Ambulatory Care
Services. Washington, DC: National Association of Public Hospitals and Health
Systems; 2001.

20. Noffsinger EB, Scott JC. Understanding todays group visit models. Group Practice
J. 2000;49:48-58.

21. Schwartz L, Woloshin S, Wasson J, et al. Setting the revisit interval in primary care.
J Gen Intern Med. 1999;14:230-235.

22. American College of Physicians. Complete Home Medical Guide. New York, NY;
DK Publishing; 1999.

23. Patel V, Cytryn K, Shortliffe E, Safran C. The collaborative health care team: the
role of individual and group expertise. Teach Learn Med. 2000;12:117- 132. Changed
the World. New York, NY: HarperPeren-
nial; 1991.