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En AL la medicin de glucemia de ayuno (venosa o capilar) Cmo iniciar el tratamiento del paciente con
es el elemento que ms utilizan nuestros mdicos para la diabetes tipo 2 clnicamente estable y con gluce-
evaluacin del paciente y toma de decisiones. Sin embar- mia < 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y HbA1c < 9 %?
go al igual que todas las organizaciones cientficas reco-
mendamos la Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) como el La mayora de los diabticos tipo 2 inicia su padeci-
estndar de oro para evaluar el control de la diabetes. De miento con pocas manifestaciones clnicas, esto deter-
acuerdo a la evidencia, creemos que una meta general de mina que muchos sean diagnosticados tardamente
HbA1c < 7%, es lo ms apropiado, sin embargo es impor- por escasa o nula sintomatologa. Si el paciente est
tante considerar que el objetivo se debe individualizar, y clnicamente estable, poco sintomtico, sin cetosis,
en pacientes jvenes, sin evidencias de complicaciones, y con glucosa de ayuno entre 126 mg/dl (7 mmol/l) y 240
sin mayor riesgo de hipoglucemias es aconsejable obtener mg/dl (13.3 mmol/l), y/o HbA1c < 9%, se recomienda
valores de HbA1c 6.5%. iniciar un estilo de vida saludable, con una alimenta-
En este consenso, abrimos una seccin que considera a cin adecuada, ejercicio regular, cesar el tabaquismo y
un grupo de pacientes con obesidad que representan un alcoholismo si corresponde.
especial reto teraputico ya que con frecuencia siguen Junto con ests recomendaciones iniciar metformina
subiendo de peso y no estn alcanzando las metas de 500 a 850 mg/da con incremento de 500 a 850 mg cada
control. En estos casos la educacin es fundamental y 1 a 2 semanas, y alcanzar en forma progresiva la dosis
por tanto, el mdico, el educador en diabetes, la nutri- mxima de 2.5 gr/da, si fuera necesario, para lograr
cionista y todo el equipo que atiende al paciente tienen meta teraputica en un plazo de 3 meses. Adems de
un gran desafo en conseguir una mayor adherencia a reconocer todos los efectos teraputicos de la metfor-
un estilo de vida saludable y que el paciente baje de mina, y la evidencia demostrada en disminuir compli-
peso, ya sea en forma previa o en conjunto con intensi- caciones cardiovasculares a mediano y largo plazo, es
ficar las medidas farmacolgicas. un frmaco de fcil acceso para prcticamente todas
La historia clnica y los niveles de glucemia son los nuestras poblaciones. Es importante recalcar que est
principales elementos de evaluacin que ponen en evi- contraindicada en pacientes con nefropata manifestada
dencia el estado clnico del paciente y nos orienta para por una creatinina 1.4 mg/dl en la mujer y 1.5 mg/dl
el tratamiento inicial que comprende recomendaciones en el hombre o bien con una velocidad de filtracin glo-
para que el paciente efecte cambios en su estilo de merular (VFG) menor a 60 ml/min., para 1.73 m2
vida y uso de frmacos que se definen segn estabili- Se puede estimar la VFG con la frmula de Cockroft-
dad clnica y valores iniciales de glucemia y/o hemoglo- Gault (Apndice 1), o por la ecuacin utilizada en el
bina glucosilada. estudio de dieta y enfermedad renal (Apndice 2) y que
El anexo 1 resume las recomendaciones no farmacol- es recomendada por National Kidney Disease Education
gicas en el tratamiento del paciente con DM 2. Program (NKDEP).
En el anexo 2 describimos los frmacos utilizados Asimismo, la metformina est contraindicada en
actualmente en el manejo del paciente con diabetes pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr-
sealando sus dosis promedio y dosis mximas. El nica (EPOC), insuficiencia cardaca descompensada,
anexo 3 muestra las caractersticas farmacolgicas de insuficiencia respiratoria o heptica y en pacientes con
las insulinas y anlogos de insulina. alcoholismo.
En caso de contraindicacin o intolerancia digestiva
Estructura del consenso a la metformina, como alternativa de monoterapia, se
pueden considerar diversas opciones: 1). Sulfonilureas,
Se establecen en un algoritmo las diferentes alternati- frmacos de alta eficacia, vasta experiencia clnica y bajo
vas que pueden presentar los pacientes con diabetes costo. Considerar su mayor riesgo de hipoglucemias.
y las conductas a seguir, pudiendo existir algunas 2) Meglitinidas de utilidad particularmente cuando se
excepciones. En la figura 1 mostramos el algoritmo de busca un impacto en la glucemia postprandial. Por
tratamiento de la DM2. su vida media corta y por su excrecin biliar pueden
De acuerdo el grado de control y estado clnico se defi- usarse en pacientes con nefropata. 3) Glitazonas con
nen a dos grupos de pacientes: sus efectos benficos en la resistencia a la insulina y
Grupo 1. Pacientes con glucemia < 240 mg/dl (13.3 en marcadores de la inflamacin que estn siempre
mmol/l), HbA1C < 9%, y clnicamente esta- elevados en la DM2. La seleccin de los pacientes para
bles. este grupo debe ser cuidadosa, a fin de reducir los
Grupo 2. Pacientes con glucemia 240 mg/dl (13.3 riesgos de insuficiencia descompensacin cardaca
mmol/l) y/o HbA1C 9 % y fracturas (especialmente en mujeres post menopu-
a.Poco sintomticos, sin cetosis. sicas). Recientemente la rosiglitazona ha sido prohibida
b.Catablicos: sintomticos, bajando de peso en Europa y Brasil entre otros pases. Tambin ha sido
y con tendencia a la cetosis. restringido su uso en Estados Unidos y probablemente
estas situaciones pudieran extenderse a otros pases alimentario adecuado, practicar ejercicio y suspender
de nuestra regin tanto para su utilizacin como mono- definitivamente todos los carbohidratos simples.
terapia o terapia combinada. La Pioglitazona sigue dis- Junto con intensificar estas medidas, se recomienda
ponible. 4) Acarbosa con su efecto principalmente en ajustar a dosis mxima de metformina.
la glucemia postprandial que en la historia natural de la De acuerdo a las circunstancias del paciente, 3 a 6
diabetes suele ser de las primeras manifestaciones. La meses ser el tiempo lmite para considerar un cam-
dosificacin gradual ayuda a que sea mejor tolerada a bio hacia una combinacin de medicamentos si no se
nivel gastrointestinal. 5) Inhibidores de la enzima dipep- estn logrando los objetivos teraputicos.
tilpeptidasa IV (DPP IV) Gliptinas, frmacos de uso
ms reciente, bien tolerados y con un efecto benfico Qu hacer si no se logran las metas de
en la glucosa de ayuno y postprandial como resultado
control con una combinacin oral?
de sus diversos mecanismos de accin. Esperamos
tener evidencia en el futuro sobre otros beneficios En caso de que no se logren las metas de control, y el
y potenciales efectos secundarios. 6) Agonista del paciente mantenga una HbA1c mayor de 7% (Tabla 1 y 2)
receptor de GLP-1 (Exenatida) y el anlogo de GLP-1 con una combinacin de frmacos que ya estn ejercien-
(Liraglutida). Sus resultados preliminares muestran do diferentes mecanismos de accin teraputica, ser un
mejora o en la glucemia de ayuno y postprandial, as indicador de una mayor falla en la produccin de insulina.
como reduccin de peso. Sus efectos secundarios De acuerdo a la historia natural de la diabetes tipo 2,
como nuseas y otros sntomas gastrointestinales pue- en esta etapa, la mayora de los pacientes requiere
den limitar su manejo. insulina para lograr la meta teraputica. Inicialmente se
En todos los casos y de acuerdo a las condiciones de puede lograr control con una dosis nocturna de insulina
cada paciente, las instituciones pblicas o privadas NPH, Glargina o Detemir asociado a los frmacos ora-
debern considerar el costo efectividad de los frma- les y en una fase posterior avanzar a una insulinizacin
cos para decidir sobre su utilizacin. completa. Es importante recalcar que no se recomien-
da asociar insulina con tiazolidinedionas (glitazonas)
Qu hacer en la falla a monoterapia? por el mayor riesgo de edema e insuficiencia cardaca.
En cualquiera de los casos un lmite de 1 a 3 meses
El tratamiento del paciente con DM2 deber ser muy para lograr las metas de control es el tiempo a consi-
dinmico y buscar un control ptimo en el menor plazo derar para efectuar ajustes.
posible como regla general. En la intensificacin de la insulinoterapia se pueden
Hay consenso que en un plazo de 1 a 3 meses el pacien- usar diferentes alternativas de manejo, dependiendo
te debe alcanzar la metas de control (HbA1c < 7%), con de la disponibilidad de insulinas, costos, requerimiento
monoterapia (Tabla 1 y 2) En caso contrario se debe del paciente, comportamiento metablico y riesgo de
pasar a iniciar una asociacin de frmacos. La combi- hipoglucemia. En muchos pacientes en esta etapa se
nacin ms utilizada en Amrica Latina es la asociacin logra buen control con dos dosis de mezcla en combi-
de Metformina y Sulfonilureas, siendo a su vez la mez- nacin fija o variable de insulina NPH y rpida, o bien
cla que nos dar la mayor eficacia teraputica. una combinacin fija de anlogos de insulina de accin
Tambin en esta etapa se pueden considerar otras intermedia con ultra rpida. Pero hay que considerar
opciones que tienen como base a la Metformina: que entre los DM2 hay pacientes con comportamiento
Metformina + Meglitinidas, Metformina + Glitazonas, metablico muy inestable, con tendencia a la hipoglu-
Metformina + Acarbosa, Metformina + Inhibidores de cemia, que pueden requerir uso de anlogo de accin
DPP IV y Metformina + Anlogos de Incretinas. prolongada (Glargina o Detemir) con una dosis de insu-
Por sus mecanismos de accin sinrgicos han sido lina rpida anlogo ultra rpido (Lispro, Asprtica
utilizadas igualmente en forma exitosa las Sulfonilureas Glulisina) antes de cada comida. El tiempo de accin,
con Glitazonas y Acarbosa con Sulfonilureas. pico y duracin de actividad de las diferentes insulinas
An cuando en algunos pacientes est indicada una y anlogos estn en el anexo 3.
combinacin de 3 frmacos, recomendamos que sta
opcin sea manejada o supervisada por el especialista. Cmo iniciar el tratamiento del paciente con
diabetes tipo 2 clnicamente inestable?
Cmo manejar al paciente con sobrepeso que
En el paciente que inicia con glucemias de ayuno 240
no se controla con monoterapia y que sigue
mg/dl (13.3 mmol/l) y HbA1c 9 % se establecieron dos
subiendo de peso? opciones teraputicas segn estabilidad clnica. Como
Estos pacientes no suelen estar siguiendo la pres- en todos los casos, siempre se debe recomendar las
cripcin hacia un estilo de vida saludable y requieren medidas hacia un estilo de vida saludable junto al inicio
una vigilancia ms estrecha para insistir en un plan de la terapia farmacolgica.
6 Documento de posicin de ALAD con aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinologa Latinoamericanas...
a) Clnicamente poco sintomtico, con poca variacin quien atienda al paciente de manera integral y con limi-
de peso y sin cetosis, iniciar tratamiento con una taciones de tiempo en cada consulta.
combinacin de frmacos, lo que permite de una El mdico deber instruir al paciente para que sea l
manera ms rpida corregir el estado metablico, mismo un vigilante de su salud y control. En este senti-
reducir la glucotoxicidad y ajustar los valores de do el automonitoreo ser una herramienta fundamental
glucemia de ayuno, postprandial y HbA1c. En caso para todo paciente con diabetes y especialmente si
de no responder en un periodo de 1 a 3 meses cam- est en tratamiento con insulina ya que requerir ms
biar a un esquema de insulina, figura 1. glucemias de control.
b) Pacientes con prdida de peso en forma acelerada, En Amrica Latina la medicin de glucosa capilar se
muy sintomtico y con cetosis, iniciar tratamien- ha vuelto cada vez ms accesible y da al mdico y al
to con insulina. Insulinoterapia con dos dosis de paciente la oportunidad de una vigilancia ms regular
mezcla NPH/rpida, mezcla de anlogos de accin de los valores glucmicos en diferentes momentos del
ultra rpida / intermedia considerar una a dos da. El costo sigue siendo un factor limitante para un
dosis de Glargina o de Detemir con bolo de insulina grupo importante de pacientes.
rpida anlogo de accin ultra rpida preprandial. De acuerdo con cada tipo de tratamiento se recomien-
En algunos pacientes que logran estabilidad metabli- da un esquema de autocontrol que ayude a determinar
ca, habiendo recuperado peso y con tendencia a hipo- si el paciente est en vas de lograr objetivos.
glucemias se debe reevaluar el manejo y considerar la La determinacin de HbA1c ser siempre recomenda-
posibilidad de cambiar a frmacos orales. Situacin da cada 3 a 4 meses, reconociendo que no en todas
que puede presentarse especialmente en pacientes las latitudes de nuestra regin hay disponibilidad, ni
con diabetes de reciente inicio. estandarizacin de mtodos confiables y que en otras
Otros pacientes se debern mantener en un esquema el costo sigue siendo un factor limitante para su uso.
de insulina para lograr control. Sin embargo algunos
casos sern candidatos a un esquema intensivo de Cundo buscar apoyo de un especialista?
tratamiento con mltiples dosis de insulina o bomba.
En estas circunstancias siempre deber ser tratado por En Latinoamrica el nmero de profesionales de la
un especialista. salud altamente entrenados para el manejo de los
pacientes diabticos es muy limitado para la cantidad
Cundo decidir cambios en los esquemas de de pacientes con DM2, por lo que el mdico general
sigue siendo quien decide el manejo al menos en las
tratamiento?
primeras etapas de la enfermedad. La educacin y
En cada una de las visitas se debe trabajar en una actualizacin de los mdicos de primer contacto debe-
orientacin alimentaria, la prescripcin de ejercicio de r ser una labor constante de las Sociedades Mdicas
acuerdo a cada caso particular, buscando siempre que Nacionales e Internacionales.
sea constante, al menos 30 minutos por da y reco- El paciente que no logre las metas de control en un plazo
mendar una vida libre de tabaco y de alcohol. Sin este de 6 a 12 meses, deber ser referido al especialista.
prerrequisito ningn esquema de tratamiento farmaco- Igualmente quienes necesiten un esquema intensivo de
lgico lograr las metas de control. insulina debern tener el apoyo o ser directamente mane-
Considerar que en general toda alternativa teraputica jados por el diabetlogo o endocrinlogo.
que el mdico decida debe tener un tiempo razonable
para poder evaluar sus resultados, sobre todo si hay Qu otras alternativas tenemos para el mane-
mejora clnica, estabilizacin del peso y mejora gra-
jo del paciente con DM2?
dual de los valores de glucemia de ayuno, postprandial
y HbA1c. Se estn desarrollando frmacos nuevos, algunos con
Un plazo de 1 a 4 meses, permiten hacer una vigilancia mecanismos de accin diferentes a los que se utilizan
dinmica, ajuste teraputico y finalmente cambiar de actualmente como los inhibidores selectivos del trans-
esquema si no se estn alcanzando los objetivos de portador renal de glucosa, SGLT2 con accin gluco-
control. srica (Sergliflozina, Canagliflozina y Dapagliflozina),
inhibidores de la glucgeno fosforilasa y otros que
Cmo vigilar al paciente? mejoran el perfil de accin de frmacos actualmente
en uso como los anlogos de incretinas de accin
Los sistemas de salud en Amrica Latina, tanto pbli- prolongada (Exenatide de larga accin, Taspoglutide,
cos como privados, no cuentan an en forma gene- albiglutide, etc.) y nuevos PPARs, que podran en el
ralizada con equipos integrados de atencin hacia el futuro cambiar las recomendaciones expuestas en este
paciente con diabetes. En la mayora de los casos el documento y ampliar el espectro farmacolgico para el
mdico de primer contacto o de atencin primaria ser control glucmico de la persona con diabetes.
para carbohidratos (700 kcal) y 30% para grasas (420 Hipertrigliceridemia: hacer nfasis en la reduccin
kcal). Como un gramo de carbohidrato aporta 4 kcal. de peso, limitar consumo de carbohidratos refina-
y uno de grasa aporta 9 kcal., la distribucin anterior dos, aumentar fibras solubles y eliminar el alcohol.
equivale a 175 gr para los carbohidratos y 47 gr para las Hipertensos: restringir sal a 4 gr/dia, sustituir sal por
grasas respectivamente. condimentos naturales.
El VCT depender del estado nutricional de la persona Insuficiencia renal: Generalmente no se restringe la
y su actividad fsica: ingesta proteica si la filtracin glomerular (FG) es mayor
La persona en sobrepeso (IMC>25 kg/m2) se manejar de 70 ml/min. Si la FG est entre 50 y 70 ml/min se
con dieta hipocalrica (recomendacin D). Se debe recomienda 0.8 a 1.0 gr/kg/da En caso una FG menor
calcular al menos una reduccin de 500 kcal. diarias a 25 ml/min ser de 0.6 a 0.8 gr/kg/da.
sobre lo que normalmente ingiere, aunque la mayora Dietas con restriccin proteica (0.3 a 0.8 gr/kg peso) en
de las dietas hipocalricas efectivas, contienen VCT DM 1 y en DM2 su utilidad no ha sido demostrada.
entre 1,000 y 1,500 kcal. diarias. Esto implica sustituir Otras metodologas no farmacolgicas esperan mayo-
la mayora de las harinas por verduras, restringir la res evidencias (caso ciruga bariatrica)
grasa contenida en la carne y limitar el consumo de
aceite vegetal. Ejercicio
La persona en peso normal (IMC entre 19kg/m2 y
25kg/m2) debe recibir una dieta normo-calrica. Se considera como actividad fsica, todo movimiento cor-
Si ha logrado mantener su peso estable con la poral originado en contracciones musculares que aumen-
ingesta habitual, solo requiere de modificaciones ten el gasto calrico, el ejercicio deber cumplir las
en sus caractersticas y fraccionamiento, ms no en siguientes recomendaciones y metas:
su VCT, esto se calcula entre 25 y 40 kcal. por da Cambiar el hbito sedentario cumpliendo con 150
segn sus actividades fsicas. minutos por semana de actividad fsica aerbica.
En la persona con bajo peso (IMC<19 kg/m2)que no (caminar, nadar, bicicleta etc., equivalente a 30 minu-
tenga historia de desnutricin, la prdida de peso tos al da por 5 das)
generalmente indica carencia de insulina, por lo tanto El ejercicio intenso o deporte de competicin requie-
slo puede recuperarse con la administracin simul- re de medidas preventivas, as debe cumplirse con
tnea de insulina y alimentos cuyo valor calrico no una evaluacin cardiovascular en mayores de 30
tiene que ser necesariamente superior al normal. aos o diabticos con ms de 10 aos de evolucin
La sal deber consumirse en cantidad moderada (hay mayor riesgo en caso de coexistir retinopata,
(seis a ocho gramos) y restringirse cuando existan neuropata autonmica y otras).
enfermedades concomitantes (hipertensin arterial, En diabticos requirientes de insulina consumir una
insuficiencia cardaca, insuficiencia renal). colacin o merienda antes de realizar sus activida-
El alcohol debe utilizarse con precaucin porque pro- des para prevenir hipoglucemia y tener en reserva
duce hipoglucemias, hipertrigliceridemia y aumento una bebida azucarada. Se recomienda automoni-
de peso. Si no hay contraindicacin puede permitirse toreo de glucosa capilar antes y despus de hacer
un trago por da a la mujer y dos tragos por da a los ejercicio. Cada paciente debe reconocer su grado
hombres, siempre acompaadas de algn alimento. de control y necesidad de ajuste de insulina y con-
Las infusiones (caf, substancias aromticas, t y sumo de caloras para hacer ejercicio.
mate no tienen valor calrico intrnseco y pueden En ausencia de complicaciones, al diabtico se
consumirse libremente. le deben proponer ejercicios de resistencia o alto
Los jugos de frutas tienen un valor calrico conside- impacto tres veces por semana (arobicos, levanta-
rable y su consumo se debe tener en cuenta para no miento moderado pesas etc.)
exceder los requerimientos nutricionales diarios, es Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes
preferible el consumo de la fruta entera como tal. de cada actividad fsica.
Alimentos ricos en fibras solubles (frutas, legumbres Est contraindicado el ejercicio en pacientes des-
etc.) (50 gr/da) mejoran el control glucmico, reducen compensados que pueden empeorar el estado
la hiperinsulinemia y los niveles de lpidos. metablico.
Inicie cambio de estilo de vida (CEV) + Metformina (MET) Estabilidad Clnica Inestabilidad Clnica
Si la MET est contraindicada o no la tolera, sulfonilurea (particularmente si
Rosas Guzmn J, Lyra R
IMC <25 kg/m2), Inhibidores de DPP IV, Glitazonas, acarbosa o meglitinida Sin cetosis Tendencia a la cetosis
(si la glucemia post-prandial est elevada y la glucosa de ayuno <180mg/dl
Prdida de peso + Prdida de peso +++
y/o HbA1c <7.5%)
Aumento MET+SU
de peso CEV + Insulina**
Descontrol MET+ INH. DPP IV,
MET+TZD, HbA1c 9%
NPH 1 a 2 veces por da
TZD+SU, Premezcla 2 veces al da
MET+ANALOGO DE INCRETINA
Glargina Detemir 1 a 2 veces al da
combinada con frmacos orales con 3 dosis
de insulina rpida o anlogo ultra rpido
Reforzar estilo HbA1c 7 a < 9%
de vida
Metformina a
dosis mxima
Anexo 2. Anexo 3.
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12
Reglamento de Publicaciones
Los trabajos a publicarse en la Revista de la ALAD deben ser inditos, aunque pueden contener material parcial-
mente comunicado o publicado en entidades o revistas cientficas reconocidas.
Los manuscritos sern enviados por duplicado, escritos a mquina con caracteres ntidos, a doble espacio, con
mrgenes superior, izquierdo e inferior de por los menos tres centmetros y en papel tamao carta de buena cali-
dad, preferentemente acompaado por el diskette o va mail a oramos@intramed.net.
El manuscrito debe ser precedido por una hoja donde figure: el ttulo del trabajo, el nombre del o los autores, su
grado acadmico y lugar donde se ha realizado el trabajo (Institucin, calle y nmero, cdigo postal, ciudad, pas
y correo electrnico), agregar palabras claves y abreviaciones si han sido utilizadas.
En la hoja siguiente ser el resumen en castellano y en ingls. Este ltimo ms extenso con referencias a tablas,
figuras y cuadros. En el resumen debe figurar: objetivo, material, metodologa, resultados y conclusiones. No
sern aceptados aquellos trabajos que no tengan el resumen en castellano e ingls.
El texto principal deber contener una breve introduccin sobre el inters del estudio realizado, material y mto-
dos empleados, resultados obtenidos y una discusin real de los mismos. En la seccin resultados, no se harn
comentarios de los mismos, as como en discusin tampoco debe efectuar una duplicacin de los resultados sin
comentarios.
La lista de referencias bibliogrficas comenzar en una nueva hoja, cada una de ellas debe incluir el apellido e
iniciales de los nombres de todos los autores del trabajo cuando ellos sean seis o menos, de ser siete o ms se
colocar la sigla et al, luego del tercer autor. Seguir luego el ttulo completo del trabajo, el nombre de la revista
(abreviatura segn Index Medicus), ao, volumen y pginas.
Las referencias bibliogrficas sern citadas en el texto por su orden de aparicin en el mismo, en nmeros colo-
cados entre parntesis y separados por comas.
Las tablas sern colocadas en hojas aparte y no includas en el texto del manuscrito; cada una de ellas llevar un
ttulo explicativo de su contenido y ordenadas en nmeros romanos.
Las figuras se colocarn en la misma forma que las tablas y se ordenarn en nmeros arbigos. Las fotografas
sern de tamao entre 9 x 12 y 18 x 24 cm. Se enviar el original; al dorso de las mismas se consignarn: el
nmero que corresponde, el nombre del primer autor y el ttulo del trabajo.
Para la seleccin de originales, los trabajos sern sometidos a sistema de arbitraje, siendo remitidos a un miem-
bro del Comit Revisor integrado por profesionales destacados en el mbito de la Diabetologa, para su anlisis
y evaluacin.