FORMULARIO CERTIFICADO DE CONTROL MEDICO TEMPORAL USUARIOS

3969276 No.A-076-00015532-9

C. Asistencial: Acto Mdico: Servicio:

076 HOSP. III YANAHUARA 7844427 B41
DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO: Docum.ID:
Ap. y Nombres: 1. L.E./D.N.I. N 72617014
Autogenerado:
9705141SVCTJ007
Tipo de Atencin : Emisor Particular:

Contingencia : Fecha Probable de Parto:

PERIODO DE INCAPACIDAD FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD

Fecha de inicio :
Fecha de Fin :
Total, de Das :
Horas diarias :

FECHA DE OTORGAMIENTO : PROFESIONAL : M MEDICO 19440

OBSERVACIONES:
1 de 1 (1 empleador)

Usuario: Fecha: Hora:

REO

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