USUARIOS

FORMULARIO CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO No.A-076-00015532-9

3853232

C. Asistencial: Acto Mdico: Servicio:

076 HOSP. III YANAHUARA 7844427 B41
DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO: Docum.ID:
Ap. y Nombres: 1. L.E./D.N.I. N 72617014
RIVERA QUICO BRYAN FAUSTO Autogenerado:
9705141RVQCB007
Tipo de Atencin : 01 HOSPITALIZACIN Emisor Particular:

Contingencia : 01 ENFERMEDAD Fecha Probable de Parto:

PERIODO DE INCAPACIDAD FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD

Fecha de inicio : 07/07/2017

Fecha de Fin : 15/07/2017
Total, de Das : 09

FECHA DE OTORGAMIENTO : 10/07/2017 PROFESIONAL : M MEDICO 19440

OBSERVACIONES:
1 de 1 (1 empleador)

Usuario: Fecha: Hora:

REO 10/07/2017 11:07:34

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