INSTITUTO DE SALUD

HOSPITAL GENERAL MARA IGNACIA GANDULFO

COMITAN, CHIAPAS.

HOJA DEL MDICO

Daniel Godnez Lpez

Nombre del Paciente ________________________________________________ EXPEDIENTE
Nombre del Mdico Responsable _______________________________________
06
Cama Nmero___________ TRAUMATOLOGA
Sala_______________________________________ N/D

FECHA HORA PRESCRIPCIN

18/10/17 07:05 NOTA DE VALORACION PREANESTESICA

Masculino de 16 aos de edad, DX Fractura de 2 y 3er dedos de pie derechp
TA 110/60 Ciruga proyectada: RAFI.
AHF: familiares aparentemente sanos.
FC 92 lpm
APP: Niega enfermedades crnico-degenerativas, Fx de 2 Y 3er dedos de pie derecho el 15 de
FR 18 rpm octubre de 2017, niega alergias, no quirrgicos, Niega tabaquismo y/o alcoholismo. No
toxicomanas.
Sp02 99% EF. Consciente, cooperador, Glasgow de 15, con adecuada coloracin de piel y tegumentos,
hidratado, adecuada apertura oral, cuenta con dientes propios , faringe de caractersticas
PESO 48 kg Talla normales, Mallampati I, Patil Aldreti I, distancia esternomentoniana I, Bellhouse Dor I, cuello
1.50 m simtrico, sin adenomegalias, trquea central mvil, campos pulmonares ventilando
adecuadamente, ruidos cardiacos rtmicos de buen tono e intensidad, abdomen blando,
Temp. 37.3 depresible, peristalsis presente, columna sin alteraciones externas, extremidades superiores e
inferior izquierda ntegras y funcionales. Extremidad inferior derecha con presencia de frula y
IMC 21.3 kg/m2 vendaje, imposibilidad para arcos de movimiento
Reporte de laboratorio 05/10/17: Hb 13.7 g/dl, Hto 41, Plaquetas 138 mil, Leucocitos totales
8400, Hemotipo O positivo, TP 11 s, TPT 24 seg, INR 0.90.
Resultado de citometria hemtica dentro de los parmetros normales para su edad.
ASA I, RAQ EIA
Riesgo tromboemblico: Alto
Plan anestsico: Anestesia neuroaxial, se explica riesgos y beneficios del procedimiento al
paciente y familiar de este.
Pronstico : Se espera bueno para la funcin y la vida.

Indicaciones:
1. Ayuno hasta nueva orden
2. 1 via perifrica permeable con Sol. Hartmann 1000 ml.
3. Solicitar, tipar y cruzar 2 paquetes globulares
4. Preparar y pasar a qx cuando se indique

Dr. Lpez R1A