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I. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Ocupacin
Nacionalidad
Religin
Direccin
Telfono de casa
Celular
Persona que lo refiri
Nombre, direccin y telfono de la persona encargada
Brevemente describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona
debe dejarse en claro su nombre y relacin con el sujeto.
1
Licda. Silvia Jeannette Porras Pozuelos
Colegiado No. 2402
A) Personales no patolgicos
B) Personales Patolgicos
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Licda. Silvia Jeannette Porras Pozuelos
Colegiado No. 2402
V. HISTORIA FAMILIAR
VI. GENOGRAMA
A) Descripcin General
1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.
D) Alteraciones perceptivas
1. Alusinaciones o ilusiones.
2. Despersonalizacin y desrealizacin.
.
E) Proceso del pensamiento
3
Licda. Silvia Jeannette Porras Pozuelos
Colegiado No. 2402
F) Orientacin
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
G) Memoria
1. Remota (aos).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (das).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
H) Control de impulsos
I) Juicio crtico
J) Insight
K) Confiabilidad
4
Licda. Silvia Jeannette Porras Pozuelos
Colegiado No. 2402
VIII. DIAGNSTICO