NEOPLASMUL MAMAR

si
Ia
F
Prof. Univ. Dr. MIRCEA

UM
ONOFRIESCU

ing
Clinica I Obstetric Ginecologie IAI
rn
Universitatea de Medicin IAI
lea

mirceaonofriescu@yahoo.com
E-
 DATE GENERALE

si
Ia
Principiu chirurgical in patologia sinului:
- orice leziune a snului trebuie

F
cosiderata pina la dovada contrarie o leziune

UM
MALIGNA
- se vor efectua investigaii pna la
ing
excluderea leziunii maligne.
ISTORIE: tumori mamare descrise de
rn
egipteni
lea

cu 1600 ani nainte de Christos

- Hipocrate i Galen descriu cancer
E-

mamar.
 DATE GENERALE

s i
Ia
- Renaterea aduce date clinice in patologia

F
glandei mamare

UM
- 1894 Halsted prima mastectomie radical
- reducerea recidivelor tumorale.

ing
- sec. XX aduce radioterapia si
chimioterapia, descoper gena BRCA-1
rn
responsabil pt. neoplasmul mamar familial.
lea

- schimbarea conceptului terapeutic in

ultimii 30 ani.
E-
 ANATOMIA SINULUI

si
- lobulii glandulari - unitatea functional -

Ia
conine alveole.

F
- canalele excretorii - 10 20 canale sinus

UM
excretor sub mamelon
- esut glandular, esut grsos, canale
ing
excretorii
- vascularizaie: medial i central- artera
rn
mamar intern;
lea

lateral - a. laterotoracica din a. toraco-

dorsala si a.subcapsular.
E-
 i
ANATOMIE

s
Ia
F
LIMFATICE:

UM
- reea cutanat, intraglandular
- ggl. mamari interni
ing
- ggl. axilari 3 nivele
rn
lea
E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
DIAGNOSTICUL BOLILOR

i
s
GLANDEI MAMARE

Ia
F
UM
ANAMNEZA

ing
EXAMENUL CLINIC
rn
lea

EXPLORARI PARACLINICE
E-
 ANAMNEZA

s i
SEMNUL CLINIC pentru care se prezinta la

Ia
medic:

F
- durere locala - jena locala

UM
- tumora decelata prin autopalpare
- scurgere mamelonara
ANTECEDENTE:
ing
- boli mamare anterioare - documentatie!!!
rn
- antecedente familiale - ccancer in familie
lea

- virsta: sub 30 si peste 30 ani

- date despre menstuatie, nasteri, iradieri ant.
E-
 EXAMENUL CLINIC AL

si
GLANDEI MAMARE

Ia
INSPECTIA PALPAREA

F
UM
Percutia si Auscultatia nu se aplica
Exam. clinica se efectuaz cu:
- bolnava dezbrcat pn la bru
ing
- la lumina
rn
- examaminare seznd, n picioare, n
lea

decubit dorsal.
- se exam. glanda i ariile ganglionare
E-
 INSPECTIA GLANDEI MAMARE

s i
Ia
Se efectuaza din fata sau din profil si se apreciza:

F
- anomalii congenitale - amastia, athelia,

UM
polimastia, polithelia
- anomalii cistigate - atrofia, hipertrofiile
- fisuri - ragade mamelonare - alaptare
ing
- eczeme rebele - boala Paget
rn
- anomalii ale mamelonului - aplatizarea,
lea

ombilicarea, invaginarea
- scurgerea mamelonara- singe, lapte, puroi
E-
INSPECTIA GLANDEI MAMARE

s i
Ia
Scurgerea mamelonara: sanguinolenta- tumora

F
intracanaliculara - maligna!!!

UM
Ombilicarea, retractia mamelonara - tumora
din vecinatatea mamelonului
ing
Tegumentele semnul cojii de portocal,
semnul capitonajului - cel mai timpuriu
rn
- lez. inflamatorii - semne celsiene
lea

- neoplazii - eroziuni i necroze cutanate.

E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
PALPAREA GLANDEI MAMARE

s i
Ia
In cazul tumorilor:
- prin manevra Velpeau - se incepe cu

F
UM
snul sanatos si apoi snul bolnav
- sediul tumorii - cele 5 cadrane
- marimea tumorii
ing
- forma suprafaa - conturul tumorii
- consistena tumorii
rn
lea

- mobilitatea tumorii n raport cu

tegumentul, cu planurile profunde - m.
E-

pectoral - manevra Tillaux

 si
PALPAREA GLANDEI MAMARE

Ia
F
- adenopatie - ggl. axilari - depistarea lor

UM
leziune malign
n leziunile inflamatorii:
ing
- durere la palpare
rn
- fluctuena prezent
lea
E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
 Cancerul mamar ocup primul loc n cadrul

s i
neoplaziilor feminine (18%), este considerat a

Ia
doua cauz de deces prin cancer la femei dup

F
cancerul pulmonar iar incidenta sa este n
continua crestere att n trile dezvoltate ct si n

UM
trile n curs de dezvoltare.

ing
Cu toate progresele nregistrate n ultimul timp,
supravietuirea la 5 ani este de numai 62-80%.
rn
Evolutia neoplaziei este de lung durat i se
lea

constat o mare heterogenitate a evoluiei

cazurilor.
E-
 Teoria iniial (Halsted) considera

i
neoplasmul mamar o afectiune local, care dup

s
Ia
invazia pielii i a ganglionilor locali/regionali,
considerate adevrate "bariere", metastaza.

F
Aceast teorie a impus interventii chirurgicale

UM
agresive - mastectomia radical Halsted.
Ulterior trialurile clinice efectuate au
ing
demonstrat caracterul metastazant precoce al
cancerului mamar ceea ce a impus interveniile
rn
chirurgicale conservatoare i a crescut
lea

importana chimioterapiei.
E-
 si
Ia
Cancerul de sn este
hormonodependent (74% din cazuri sunt

F
estrogen-receptor (RE) pozitive i 30% sunt

UM
progesteron-receptor (RP) pozitive.
Dozarea receptorilor se poate face n tumora
ing
primitiv, ganglioni sau metastaze.
Cazurile receptor-pozitive rspund la
rn
hormonoterapia i au un prognostic mai bun.
lea
E-
 CANCERUL MAMAR in SUA

i
s
Ia
F
Una din 8 femei americane

UM
va fi diagnosticata cu cancer
mamar. ing
rn
lea
E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
 i
Factori de risc

s
Ia
F
1. genetici sau familiali

UM
2. hormonali
ing
3. nutritionali
4. afeciuni benigne mamare
rn
5. factori de mediu
lea
E-
 World age standardised incidence and
mortality, female breast cancer, selected

si
countries, 2000 estimates

Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
 Breast Cancer Risk Factors

s i
that cannot be changed

Ia
F
UM
Age
GENDER - All Reproductive
women are History
Family/Personal
History ing
at risk
rn
Menstrual
Race
lea

History
Radiation
E-

Treatment with Genetic

DES Factors
 Cancerul mamar familial

si
Ia
Din 10 N mamare 9 sunt sporadice sau

F
imprevizibile i 1 ereditar sau familial (5-10%).

UM
Din 100 de purttori de gene specifice N mamar
80 vor prezenta N mamar pn la 80 de ani.
ing
Este FOARTE IMPORTANT s identificm
purttorii de gene pentru a beneficia de o politic
rn
intensiv de depistare intensiv i o atitudine
lea

terapeutic preventiv.
E-
 Identificarea genelor predispozante

s i
Ia
1994 denumit BrCa(1), corespunde cancerului
ovarian + mamar.

F
Pe cromosomul 13, BrCa(2) asociat mai ales cu

UM
cancerul mamar masculin.
Se discut de BrCa(3).
ing
Transmiterea genetic a acestei predispoziii
morbide corespund legilor ereditii mendeliene.
rn
Se trasmite att pe linie matern ct i patern.
lea

Este AUTOSOMAL DOMINANT i cu o

E-

penetran crescut.
 Protocolul de urmrire a

i
neoplasmelor mamare familiale

s
Ia
Clinic i imagistic:

F
Timpul de dublare a neoplasmelor familiale

UM
este mare i explic necesitatea unui examen
clinic semestrial.

ing
Se va efectua sistematic un EVD pentru
excluderea unui neoplasm ovarian.
rn
Mamografia precoce este puin performant
i poate fi asociat cu ecografie mamar. Se
lea

recomand efectuarea periodic a unei

E-

ecografii endovaginale pentru monitorizarea

ovarelor.
Breast Cancer Risk Factors

s i
that can be controlled

Ia
F
Obesity

UM
All Not having
Exercise women are children
ing at risk
rn
Breastfeeding
lea

Birth Control
Hormone Pills
Alcohol
E-

Replacement
Therapy
Oral contraception and the relative risk of

si
breast cancer

Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
Relative risk of invasive breast cancer in

si
relation to type of HRT used

Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
 i s
a) Auto-examinarea mamara.

Ia
b) Examenul clinic efectuat de medic.

F
c) Mamografia.

UM
d) Ecografia
e) EXAM. ANATOMOPATOLOGICE
ing
- punctia biopsie FNAB
rn
- core needle biopsy
- biopsie incizionala
lea

- biopsie excizionala
E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
 Indicaiile mamografiei

s i
Ia
1) Screening-ul la intervale regulate la femeile

F
cu factori de risc pentru cancer mamar.

UM
2) Evaluarea unei mase mamare suspecte sau a altor
modificri suspecte la nivel mamar.
3) Detectarea unui cancer mamar ocult la paciente cu boal
metastatic la nivelul ganglionilor axilari sau cu alte
ing
localizri, la care originea neoplaziei este necunoscut.
4) Monitorizarea neoplasmului mamar la pacientele tratate
rn
prin intervenii conservatoare sau iradiere.
5) Screening pentru un cancer nesuspectat anterior
lea

tratamentului chirurgical cosmetic sau biopsiei unei

formaiuni.
E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
 DIAGNOSTIC

s i
1) Anamneza trebuie s identifice factorii de risc, data

Ia
primului simptom, momentul examenelor medicale
anterioare, data precizrii diagnosticului i nceperii

F
UM
tratamentului.
2) Examenul clinic.
Inspecia necesit o iluminare bun i confort termic.

ing
- poziia seznd, bratele lng corp, apoi ridicate pe
olduri, apoi n decubit dorsal;
rn
- se urmrete volumul celor doi sni, mamelonul i
areola, fosele supraclaviculare i regiunile axilare;
lea

- se pot constata modificri cutanate (edem,

retracii, asimetrii, inflamatii);
E-
 DIAGNOSTIC

s i
Palparea presupune aezarea bolnavei relaxat n ortostatism cu braele pe

Ia
olduri dar i examinarea n decubit dorsal cu bratele ntinse deasupra capului.
- se execut bilateral (10-15% din cancere sunt bilaterale) i va palpa spaiul

F
delimitat de: stern, marginea anterioar a marelui dorsal, clavicul, anul
submamar, prelungirea axilar; figura - mna care palpeaz are degetele

UM
apropiate (mna plat) i examineaz fiecare cadran i mamelonul (eventualele
scurgeri). Palparea se efectueaz de preferat n cercuri concentrice pornind de
la cel mic ctre cel mare, pn la examinarea complet a snului.

ing
- vor fi precizate sediul, consistena, dimensiunea maxim,
limitele, tumorii mamare. n mod obinuit, nu pot fi decelate
clinic, formaiuni cu dimensiuni mai mici de 1 cm. - mobilitatea
rn
formaiunii fa de fascia muchiului mare pectoral i/sau peretele
lea

toracic se apreciaz prin manevra Tillaux (examinarea mobilitii

tumorii cnd muchiul mare pectoral este relaxat sau contractat.
E-
E-
lea
rn
ing
UM
DIAGNOSTIC

F
Ia
s i
E-
lea
rn
ing
UM
DIAGNOSTIC

F
Ia
s i
 Diagnostic diferenial

s i
1) Fibroadenomul : formatiune dur, prezent la tinere, bine

Ia
delimitat, indolor, mobil; tratamentul const n extirparea
formatiunii i examen microscopic.

F
2) Distrofiile chistice (mastoze). Pot fi macro- sau

UM
micropolichistice i se formeaz prin dilatarea i scleroza
canalelor galactofore. Caracteristici clinice: teren distonic,
pauciparitate, bilateralitate, formaiuni chistice sau diseminri

ing
chistice n toat glanda. Aceste formatiuni pot fi puncionate,
produsul recoltat fiind examinat citologic. Consistenta poate fi
dur sau inegal, fr aderene la piele sau adenopatii.
rn
3) Tumorile filode pot fi bilaterale. Tratamentul este chirurgical,
lea

exereza trebuie s fie complet pentru c exist posibilitatea

recidivei.
E-

4) Alte tumori benigne: lipom, hemangiom.

 Boala fibro-chistica mamara

si
Ia
Afectiune benigna frecevent intalnita

F
Incidenta este influentata de varsta

UM
Persoane tinere -20%
Premenopauza - 30-50%
Sinonime -

ing
Displazie mamara
rn
Boala chistica sanului,
lea

Mastopatie ciclica,
Hiperplazie chistica
E-

44
FBD

Fiziopatologie

s i
Ia
Teoria hormonala

F
Estrogeni si Progesteron

UM
Prolactina
Hormoni tiroidieni

Metilxantineing
rn
lea

Traumatismul NU reprezinta o cauza.

E-

45
FBD
Diagnostic clinic

s i
Ia
Problema de sanatate pentru 30% din femei
Afectate in special

F
Femeile cu tulburari menstruale

UM
nuliparele
patients with a history of spontaneous abortions

ing
nonusers of oral contraceptives and
women with early menarche and late menopause.
rn
Early fibrocystic manifestations may occur
lea

between the age of 20 and 25 years, but most

patients (70% to 75%) are in their mid 30s and
40s.
E-

46
 s i
Ia
Protocoale de screening mamografic
Vrst (ani) Recomandri

F
35 - 40 Mamografie iniial (ACS, ACR)

UM
35 - 50 Mamografie iniial (ACOG)
40 - 49 Mamografia anual sau
bianual (ACS, ACR).
ing Frecventa determinat de
medic.
rn
>50 Mamografia anual (ACS, ACR,
lea

ACOG)
E-
 n cazul leziunilor mamare palpabile i a leziunilor
mamare evidentiate mamografic se utilizeaz:

s i
Ia
1) puncfia cu ac fin;
2) biopsia aspirativ cu ac gros;

F
3) biopsia tumorii.

UM
Dac primele dou metode se pot aplica n
ambulator, biopsia formatiunii necesit spitalizare i
intervenie sub anestezie local sau i.v.
ing
Tot mai frecvent se utilizeaz biopsia dirijata prin
ecografie, mamografie sau biopsia stereotactic n
rn
centrele cu aparatur computerizat corespunztoare.
lea
E-
 Metoda Avantaje Dezavantaje
Puncie -rapid, -nu diagnosticheaz CIS

i
cu ac fin nedureroas -nu d detalii histologice

s
(sensibilitate -cost redus -rezultate fals negative

Ia
80-87%) - Fr incizie sau -citopatolog experimentat

F
anestezie
Biopsia cu -rapid, -se pot obine rezultate

UM
ac gros nedureroas fals
(sensibilitate -cost redus negative sau o
80-94%) -poate fi caracterizare
ing
interpretat
De orice anatpatol
complet a leziunii.
rn
Biopsia -examen histologic -mai dureroas
formaiunii complet -mai costisitoare
lea

-nu sunt rezultate -incizia trebuie inclus n

fals negative sau tratamentul chirurgical
E-

situaiile de final
material
 s i
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-

The staging systems currently in use are based on the clinical size and extent of invasion of the primary tumour (T), the clinical absence or presence of palpable axillary lymph
nodes and evidence of their local invasion (N), together with the clinical and imaging evidence of distant metastases (M). *For T13: 'a' indicates no attachment to underlying
muscles; 'b' indicates attachment.

Adapted from Sobin & Wittekind (2002).

E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
Imagistica n diagnosticul neoplasmului mamar
Metod Posibiliti de diagnostic

i
A) Tumor mamar i ganglioni palpabili

s
1. Mamografia Vizualizeaz= 90% din neoplasmele

Ia
mamare
2. Ecografia Identific exact tumorile chistice i

F
permite explorarea snilor deni
Limitat la aprecierea invaziei

UM
3. Computer tomografie
peretelui toracic i a ganglionilor
mamari interni
4. Rezonan magnetic Studiile sunt foarte promitatoare
nuclear
ing
B) Cancer mamar cu metastaze
1. Radiografie pulmonar Utilizat pentru toate tipurile de
rn
tumori
2. Scintigrafie osoas Util pentru
lea

aprecierea n
momentul diagnosticului i la pacientele
simptomatice
3. Ecografie i scintigrafie Indicat n caz de teste paraclinice
E-

he patic hepatice modificate i paciente

simptomatice
Mastita carcinomatoas.

s i
Aceast form reprezint 2-5% din toate cancerele

Ia
snului i se caracterizeaz prin:
- definitie esenial clinic: sn mrit, tensionat, dureros,

F
cald, eritematos, edematos, mamelon retractat, tumor

UM
greu de identificat sau neidentificabil;
de regul, febra i leucocitoza lipsesc;
semnele inflamatorii pot fi prezente la o parte a snului;
ing
- dublarea volumului tumorii n 6 luni, fr alte semne
(noiune anamnestic);
rn
-potentialul metastatic este remarcabil; aceast form
este considerat o boal diseminat de la nceput;
lea

-- evolutia fatal cvasiconstant.

E-
 i
Boala Paget (a snului)

s
Ia
F
Se manifest, n prima faz, prin

UM
coloratia roie a mamelonului, apoi ca o
eroziune acoperit de cruste ce ocup tot
ing
mamelonul, senzaiie de arsur, eventuala
rn
prezen a tumorii subiacente.
lea

Pentru diagnostic se folosesc frotiurile

i biopsia.
E-
 si
TRATAMENT

Ia
F
UM
CHIRURGIE
CHIMIOTERAPIE
ing
RADIOTERAPIE
rn
TRATAMENT HORMONAL
lea

IMUNOTERAPIE
E-
 TRATAMENT

s i
Tratamentul chirurgical - definitie

Ia
- Operatia Halsted (mastectomia radical) = ablaia n bloc a
snului, pielii, muchilor pectorali, ganglionilor axilari.

F
-- Mastectomia radical modificat (operafie Patey sau Madden)

UM
= ablatia n bloc a snului, pielii i ganglionilor axilari.
Conservarea marelui pectoral micul pectoral.
-- Mastectomia simpl = ablatia snului fr evidare ganglionar
axi1ar.
ing
-Mastectomia subcutanata= ablatia glandei mamare conservnd
rn
zona areolo-mamar i pielea.
-Sectorectomia = ablatia unei zone de sn centrate de tumor si
lea

orientat ctre mamelon.

- Quadrantectomia = ablatia unui quadrant a snului.
E-

- Tumorectomia = ablatia unei tumori.

 si
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-

Data from Gazet et al. (1991,1996).

E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
 i
Prevenire medical

s
Ia
F
Tamoxifenul (Nolvadex)

UM
Mijloc de prevenire eficace, dar
mai ales n cazul tumorilor
ing
hormonosensibile cu RE pozitivi.
rn
Este necesar urmrirea atent a
lea

endometrului.
E-
 TRATAMENT

si
antibiotice: Cefotaxim 4 g/zi apoi Fortum 4 g/zi. +

Ia
Gentamicin 240 mg/zi timp de 7 zile.

F
refacerea echilibrului fluido-coagulant: mas

UM
eritrocitar, snge integral, plasm proaspt
congelat, factori de coagulare: Novo-seven
ing
reechilibrare hemodinamic i hidroelectrolitic:
rn
Haemacel, Haes, ser glucozat, ser fiziologic, Ringer.
ablactare: Bromocriptin
lea

combaterea durerii.
E-

uterotonice.
 Prevenirea chirurgical

i
s
Ia
1. Mamectomia subcutanat a fost
abandonat. Rmne gland mamar i

F
deci risc crescut de boal.

UM
2. Mastectomia profilactic bilateral.
Este foarte eficient. (reduce riscul cu
ing
90%). Este foarte mutilant. Nu poate fi
discutat dect dup 30 de ani??
rn
3. Ovariectomia profilactic. Discutat
lea

mai ales n SUA. Efectuat dup 35 ani i

dup naterea numrului de copii dorii de
E-

familie.
 Relative survival (%) at one, five and ten years
since diagnosis, female breast cancer, England &

si
Wales, patients diagnosed 1971-2001

Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
 ENTITATI CLINICE IN

i
AFECTIUNILE GL. MAMARE

s
Ia
AFECTIUNI BENIGNE:

F
- b. fibro chistica - tumori chistice in

UM
glanda mamar
> mastodinia
ing
> tumora
> scurgere mamelonar
rn
- fibroadenoame
lea

- cicatriciile scleroase.
E-
 ENTITATI CLINICE IN

i
AFECTIUNILE GL. MAMARE

s
Ia
F
- necroza gras - dup traumatisme

UM
INFECII
ing
> acute - mastita acuta
rn
- mastita periductala
lea
E-
 ENTITATI CLINICE IN

s i
Ia
AFECTIUNILE GL. MAMARE

F
UM
> cronice nespecifice - galactocelul
- specifice - tbc, sifilis,
actinomicoza, echinococoza
ing
AFECTIUNI MALIGNE
rn
- cancer mamar adenocarcinom -
lea

sarcom
b. PAGET
E-