TRATAMENTUL PLAGII

Pentru mentinerea integritatii tegumentelor este necesara ingrijirea si tratarea corespunzatoare a

fiecarei plagi, in centrul atentiei gasindu-se siguranta pacientului si selectarea produsului necesar
pentru ingrijire.

Principiile ingrijirii plagilor sunt urmatoarele:

1. Minimalizarea traumatizarii patului plagii

2. Protejarea tesuturilor inconjuratoare de traume ulterioare
3. Prevenirea infectiilor prin indepartarea tesutului necrozat si detritusurilor
4. Eliminarea spatiilor moarte (tunele)
5. Evaluarea si managementul exudatului
6. Mentinerea mediului umed in plaga
7. Selectarea pentru tratament a produselor adecvate
8. Sustinerea sistemului imunitar
9. Imbunatatirea factorilor sistemici

Scopurile tratamentului topic sunt urmatoarele:

1. Mentinerea unui mediu curat si umed pentru plaga

2. Asigurarea unei oxigenari si circulatii adecvate pentru tesuturi

3. Indepartarea din plaga a exudatului in exces

4. Eliminarea infectiei
5. Izolarea si protejarea plagii

Protocoalele de ingrijire a plagilor trebuie individualizate pentru a raspunde nevoilor fiecarui

pacient. Pentru a stabili prioritatile unui plan de ingrijire a pacientilor trebuie sa tinem seama de
urmatoarele aspecte: starea generala a pacientului, bolile asociate, durata estimata de vindecare,
influenta pe care plaga o are asupra calitatii vietii pacientului, costul tratamentului, locul unde se
face tratamentul. Un protocol de tratament individualizat pentru fiecare pacient va feri plaga de
deteriorare sau infectie. Cele mai bune rezultate in tratamentul plagii sunt obtinute prin
optimizarea mediului de vindecare.

In momentul prezentarii intr-un serviciu medical, ingrijirea unei plagi parcurge urmatoarele
etape:

1. IMUNIZAREA.
Este foarte importanta in cazul plagilor produse prin intepare, muscatura, plagile rezultate din
accidente rutiere si casnice, fracturi, plagi infectate, in general toate plagile la nivelul carora se
realizeaza conditii de anaerobioza.1[1]

Persoanelor care au beneficiat de o vaccinare sau revaccinare corecta li se va administra o doza

de 0,5 ml ATPA i.m. Aceeasi conduita este recomandata in cazul persoanelor care nu sunt
vaccinate si care prezinta plagi superficiale, escoriatii. Acestora din urma, daca prezinta plagi
mai profunde li se va administra ser antitetanic 3.000-15.000UAI dupa desensibilizare prealabila
sau imunoglobuline specifice antitetanice in doza de 200-500 UAI, in raport cu varsta, apoi se va
practica vaccinarea accelerata cu trei doze de o,5 ml ATPA i.m., la interval de 14 zile.
Vaccinarea va incepe imediat dupa administrarea de ser, dar in alta zona anatomica.2[2]

2. TOALETA SI IRIGAREA PLAGII

Toaleta plagii consta in indepartarea din plaga si de pe tegumentele din jur a tesuturilor
devitalizate, a microorganismelor, prafului si a corpilor straini de dimensiuni care se preteaza la
aceasta manopera, precum si a resturilor provenite din pansamentul precedent. Este insotita de
regula de irigare, metoda care consta in curatirea hidraulica a plagii cu ajutorul unei solutii
antiseptice introduse in plaga cu o siringa sau o trusa de perfuzie. Toaleta primara se face cu
ajutorul apei si a sapunului (care este considerat un antiseptic minor). Trebuie evitata toaletarea
plagii cu ajutorul betadinei, apei oxigenate sau solutiei Dakin deoarece, desi au proprietati
antiseptice, sunt citotoxice si impiedica procesul de vindecare. S-a constatat ca aceste substante,
pe langa efectul antiseptic au un efect de uscare al plagii. Tesuturile uscate au tendinta la
necrozare si sunt un mediu bun de dezvoltare pentru bacterii incetinind totodata procesul de
vindecare. Singura solutie acceptata in efectuarea toaletei si in irigarea plagii este serul fiziologic
care nu afecteaza tesuturile lezate. Dupa toaletare, tegumentele din jurul plagii se vor usca prin
tamponare, fara insa sa uscam plaga. Pentru toaletarea plagii se vor folosi comprese de tifon si se
va evita utilizarea materialelor netesute (vata) care, daca sunt retinute la nivelul plagii cresc
riscul infectiilor. Astfel pregatita, plaga poate fi evaluata in conditii bune. Daca plaga se afla intr-
o zona paroasa, firele de par se vor indeparta prin tundere.

Nu se va turna nici o substanta in plagile penetrante, in care se suspicioneaza o perforatie a

organelor interne sau a cavitatilor naturale.

3. HEMOSTAZA
Hemostaza se poate obtine prin compresiunea plagii cu o compresa sterila, prin ligaturarea
vaselor afectate sau electrocauterizare. In cazul plagilor superficiale, simpla sutura conduce la
hemostaza. Este bine de stiut ca procesul de debridare produce fenomenul de sangerare conform
principiului ca orice tesut sanatos, viabil sangereaza.

4. DEBRIDAREA

Debridarea se refera la indepartarea tesuturilor devitalizate si a marginilor neregulate ale plagii.

Acest procedeu urmareste transformarea unei plagi contaminate intr-o plaga curata, cu margini
netede, care sa se preteze la sutura. Deoarece tesuturile necrozate intarzie vindecarea si
promoveaza inmultirea bacteriilor, acestea trebuie indepartate din plagi printr-o debridare
corespunzatoare, care sa evidentieze tesuturile sanatoase.

Debridarea se poate efectua in maniera autolitica, enzimatica, mecanica, chirurgicala si

biologica.

a. Debridarea autolitica

Debridarea autolitica consta in utilizarea de catre organism a propriilor enzime pentru a

rehidrata, inmuia si lichefia tesuturile necrotice si sfacelurile. Procesul este selectiv pentru
tesuturile necrozate, fara afectarea tesuturilor din jur, nu produce durere. Aceasta debridare poate
fi efectuata cu ajutorul pansamentelor ocluzive sau semiocluzive (pansamente hidrocoloide si
hidrogeluri fixate cu film) in cazul plagilor cu exudat moderat sau minim. Pansamentele au rolul
de a mentine exudatul in contact cu plaga. Este o manopera usor de realizat, dar consumatoare de
timp si cere o experienta in monitorizarea plagii privind semnele de infectie (risc de infectie cu
anaerobi).

b. Debridarea enzimatica

Debridarea enzimatica se efectueaza cu ajutorul unor preparate (de regula unguente) care se
aplica pe tesuturile necrozate dupa o prealabila scarificare a lor. Sunt utilizate pentru orice plaga
care contine o cantitate mare de tesut necrozat si trebuie debridata rapid. Aceste enzime au un
cost ridicat, trebuie aplicate cu atentie (doar pe zona necrozata) si urmarita actiunea lor deoarece
pot da reactii inflamatorii si de disconfort.

c. Debridarea mecanica

Debridarea mecanica se poate face cu ajutorul pansamentelor umede, a hidroterapiei sau a irigarii
plagii. Aceste manevre asigura o debridare neselectiva, din plaga indepartandu-se atat tesutul
necrotic cat si cel sanatos (tesutul de granulatie). Este o manopera cu un cost scazut care se
utilizeaza in cazul plagilor cu un continut moderat de tesut necrozat pana in momentul in care
acesta a fost indepartat in totalitate din plaga. Dezavantajele acestei debridari le constituie
durerea produsa pacientului, posibilitatea contaminarii plagii prin intermediul apei si efectul
citotoxic al antisepticelor utilizate.

d. Debridarea chirurgicala
Debridarea chirurgicala se efectueaza de catre medicul chirurg in serviciile de specialitate, sub
anestezie, cu ajutorul unui instrument ascutit (foarfeca, bisturiu, etc) si are ca scop indepartarea
tesutului necrozat care se intinde pe arii largi. Este o modalitate selectiva si rapida de debridare,
utilizata mai ales pentru plagile care prezinta semne de celulita sau infectie. Medicul chirurg
poate controla procedura, transformand plagile contaminate, cu margini neregulate in plagi usor
de suturat si ingrijit.

e. Debridarea biologica

Debridarea biologica este un procedeu controversat care are ca punct de plecare medicina
traditionala chineza. Debridarea este efectuata de larve care elimina tesutul necrotic. Este o
metoda utilizata pentru plagile cu necroze extinse. Rezultatele obtinute au surescitat interesul
unor companii de produse medicale care au scos pe piata pansamente care contin aceste larve,
augmentand astfel folosirea lor pentru debridare.

5. ANESTEZIA

Durerea provocata de o injurie ajuta pacientul sa reactioneze in vederea sprijinirii vindecarii

plagii. Controlul durerii trebuie insa initiat pentru a reduce stressul. Plagile superficiale sunt
tratate dupa o prealabila anestezie locala cu infiltratie de Xilina (lidocaina) 1% in doza maxima
de 7 mg/kg (aprox. 50 ml de solutie 1%). Pentru plagile profunde sunt recomandate anestezia
regionala sau generala.

6. SUTURA PLAGII

Plagile profunde si inciziile trebuie inchise cu ajutorul suturilor, agrafelor sau benzilor adezive.
In cazul plagilor simple, regulate, marginile plagii trebuie mentinute apropiate prin intermediul
suturilor profunde si superficiale care au ca scop formarea unei cantitati minime de colagen,
respectiv a unei cicatrici minime. Suturile plasate la nivelul straturilor profunde trebuie sa vizeze
tesuturile care contin colagen (ligamente, tendoane, fascii musculare, derm, etc.). Sutura plagii
trebuie sa fie precedata de o anestezie locala in cazul utilizarii unei metode invazive. Factorii
care determina sutura unei plagi sunt: tipul plagii, marimea plagii, localizarea plagii, vechimea
plagii, prezenta sau nu a infectiei, starea generala a pacientului.

Pentru ca o plaga sa poata fi suturata trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: sa fie curata,
viabila, lipsita de tensiune, marginile sa-i fie aproximativ egale. Sutura trebuie sa se faca
atraumatic, sa nu fie prea stransa (produce ischemie si necroza). Scoaterea firelor de sutura
trebuie sa se faca in functie de regiunea unde sunt aplicate. Este important de cunoscut perioada
indicata pentru scoaterea firelor pentru fiecare regiune, deoarece intarzierea in efectuarea acestei
manopere duce la aparitia semnului de cale ferata (cicatricea capata acest aspect).

REGIUNEA NUMAR DE ZILE

Scalp 5-8
Fata 2-5
Trunchi 7-10
Abdomen 5-8
Membrul superior 5-10
Mana 7-10
Mana (transversal pe plice) 7-14
Coapsa 7-10
Gamba 10-14
Picior 10-14

Benzile adezive (strip-urile)se recomanda in situatia in care exista un edem important al zonei
afectate sau daca efectuarea suturii este periculoasa.Grefele de piele sunt recomandata in cazul
plagilor cu lipsa mare de tegument.

7. PANSAMENTUL

Efectuarea unui pansament corect depinde de tipul plagii si de stadiul de vindecare in care
aceasta se gaseste. Pentru alegerea metodei optime de pansat se recomanda evaluarea atenta a
plagii si incadrarea ei in una din urmatoarele categorii, dupa tipul de tesut predominant din plaga:

- Plaga roz = in curs de epitelizare

- Plaga rosie = in curs de granulare

- Plaga galbena = prezenta sfacelurilor

- Plaga verde = prezenta infectiei

- Plaga neagra = prezenta necrozelor

Este foarte probabil ca la nivelul plagii sa nu existe o uniformitate din punct de vedere a
prezentei tesuturilor si a stadiilor de vindecare.

Recunoasterea actiunii benefice a mediului umed asupra procesului de vindecare al plagii a

imbunatatit viziunea asupra proprietatilor pe care un pansament ideal trebuie sa le intruneasca. O
plaga trebuie mentinuta la o temperatura optima, bine hidratata, protejata de durere si bine
oxigenata, de aceea un pansament ideal trebuie sa ofere:

a. mentinerea unei umiditati optime la nivelul plagii pentru a produce o

debridare autolitica si/sau a promova epitelizarea

b. facilitarea schimburilor de gaze (oxigen, bioxid de carbon, vapori de

apa); aportul de oxigen la suprafata plagii sustine fagocitoza si
epitelizarea, controland formarea tesutului de granulatie in exces;
eliberarea bioxidului de carbon este importanta deoarece acesta
inhiba metabolismul celular.

c. protejarea plagii de traumele ulterioare pentru a preveni intarzierea

vindecarii.
 d. impermeabilitate pentru bacterii

e. absorbant pentru exudatul in exces, fara ca secretiile sa ajunga la

stratul de suprafata al pansamentului, ceea ce ar permite accesul
bacteriilor in plaga

f. sa nu fie aderent la plaga deoarece scoaterea lui ar produce lezarea

tesuturilor nou formate

g. sa ofere izolare termica deoarece plagile mentinute la temperatura

organismului isi dubleaza raspunsul proliferativ

h. sa fie acceptabil din punct de vedere estetic deoarece orice

pansament are un impact asupra imagini corporale a pacientului

i. sa nu necesite o schimbare frecventa

j. sa poata fi schimbat atraumatic

k. sa aiba un pH optim

Efectuarea pansamentului este o tehnica aseptica. Datorita complexitatii

subiectului, va face subiectul unui capitol aparte.

8. ANTIBIOTERAPIA

Antibioterapia nu este obligatorie. Utilizarea antibioticelor in ingrijirea plagilor este necesara

doar in cazul in care plaga sau tesuturile din jur prezinta semne celsiene, cand pacientul prezinta
semne generale de infectie (febra, tahicardie, frison, paloare, cefalee, etc), in cazul plagilor
produse prin muscatura, al plagilor contaminate sever si a celor neglijate.

Tratamentul curativ este bine sa fie instituit pe baza efectuarii unui examen bacteriologic si a
antibiogramei. Acestea vor indica germenii responsabili de prezenta infectiei si sensibilitatea lor
la antibiotice, ceea ce va face posibila aplicarea unei antibioterapii tintite. In cazul in care se
considera ca antibioterapia trebuie introdusa de urgenta, nu este timp pentru a afla rezultatul
acestor investigatii de laborator si atunci se recurge la instituirea unui tratament cu antibiotice cu
spectru larg. Antibioticoprofilaxia s-a dovedit a fi utila inaintea interventiei chirurgicale in cazul
pacientilor cu interventii considerate septice sau contaminate si a pacientilor cu rezistenta scazuta
a organismului (diabetici, malnutriti, neoplazici in tratament sau nu cu citostatice sau iradiere,
tuberculosi, pacienti care urmeaza o terapie cu cortizon, persoane in varsta, etc). Administrarea
in bolus, preoperator, a unei doze din antibioticul recomandat pentru aceasta a dus la scaderea
considerabila a infectiilor postoperatorii reducandu-se astfel si numarul situatiilor in care trebuie
instituit un tratament antibiotic curativ.

Antibioterapia locala este o metoda din ce in ce mai putin utilizata deoarece s-a observat ca
exista riscul de dezvoltare a rezistentei bacteriene mult mai frecvent. Totusi se utilizeaza prin
instituirea unor lavaje continue ale plagii sau sub forma de unguente. Efectul antimicrobian
obtinut este de scurta durata si poate produce sensibilizare locala si generala. Folosirea sub forma
de unguent necesita o atentie sporita si o toaletare minutioasa a plagii la schimbarea fiecarui
pansament. Pentru tratamentele topice sunt recomandate preparatele care contin sulfatiazida
argentica, bacitracina, neomicina, gentamicina asociate sau nu cu cortizon.