PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C.

DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA DEPLASARE

A MEMBRULUI INFERIOR DREPT
II.B.1. CULEGEREA DATELOR
Metode de culegere a datelor : - interviul
- observatia

- studierea documentelor medicale

- colaborarea cu echipa medicala

Surse de informare : directe : pacientul

- indirecte : - familia, apartinatorii

- membrii echipei de ingrijire

- dosarul medical

I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE :
Nume: N

Prenume: C

Vrsta: 41 ani

Sex: masculin

Religie: ortodoxa

Nationalitate : romana

Stare civila: casatorit

Ocupatie: inginer

DATE VARIABILE :
Domiciliul: urban
Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament compus din
3 camere, confortabil, conditii salubre

Gusturi personale si obiceiuri: - program relativ regulat de masa

- preferinte alimentare : preparate din peste,legume, salate

- consuma cafea 2-3 cesti/zi

- fumator 15 tigarete/zi

- consuma alcool ocazional

Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte
impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.

I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 84 Kg

naltime: 1,79 cm

Grup sangvin: 0 I

Rh: pozitiv (+)

I.2.b. LIMITE SENZORIALE :

Alergii: nu prezinta

Proteze: nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale

Somn: - perturbat

Mobilitate: - alterata

Alimentatia: echilibrata

Eliminari: in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :
- fara semnificatie patologica

- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie

I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :

FIZIOLOGICE
- Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)

PATOLOGICE :
- boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica

- apendicectomie 1983

I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA

1.3.a. Motivele internarii :
Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a
Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele manifestari:

-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept

- impotenta functionala a membrului inferior drept

-deformarea axului gleznei

-mobilitate anormala

-intreruperea continuitatii osului

-netransmisibilitatea miscarii

1.3.b. Istoricul bolii :

Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care el
era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere
vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru
care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a
Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru investigatii.
Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-
a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, pentru
aplicarea tratamentului corespunzator.

1.3.c. Diagnosticul la internare :

FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI
INFERIOR DREPT

1.3.d. Data internarii :

20. 03. 2010

1.3.e. Examenul clinic pe aparate:

Stare de constienta: buna

Facies : simetric

Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;

Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat

Fanere : normal implantate

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular : normokinetic, normoton

Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept,

mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai
respiratorii permeabile, 19r/min

Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara
sufluri, TA 130/70mmHg, AV-80b/min

Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu,
nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent

Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere

Aparat genital : normal

Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate
voluntara,sensibilitatea normala.

II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA MANIFESTARI MANIFESTARI SURSE DE PROBLEMA NOT

FUNDA- DE A
DE DEPENDENTA DIFICULTAT DE
MENTALA E DEPENDENT
INDEPENDENTA A

1. A -Respiratie de tip _ _ _ 1
respira i a costal inferior-Miscari
avea o buna respiratorii
circulatie simetrice

-mucoasa respiratorie
umeda

R= 19r/min

A.V.= 80b/min

T.A.=130/70
 mmHg

2. A bea si a -dentitie in stare buna- _ _ _ 1

mnca mucoasa bucala roz si
umeda-gingii roz si
aderente dintilor
-reflex de deglutitie
prezent

-masticatie usoara
eficace

-digestie lenta si
nestingherita

-apetit prezent

-hidratare
corespunzatoare

1500-2000 ml/zi

3. A elimina -Mictiuni fiziologice 5- _ _ _ 1

6/zi-scaun prezent
-diureza prezenta

-urina de culoare
deschisa,clara,
transparenta

-densitate normala

-transpiratia normala

-perspiratia normala

4. A se -miscari active si -impotenta -durere vie- -imobilitate- 3

misca i a pasive-pozitie functionala a imobilizare in postura
avea o buna fiziologica membruluiinferio aparat ghipsat inadecvata
postura a membrelor r drept -alterarea
 superioare si -mobilitate integritatii -dificultate
anormala-pozitie aparatului
inferioare procliva, locomotor de a se

inadecvata in deplasa
decubit dorsal

-repaus la pat

5. A dormi -perioada de repaus- -disconfort-somn -durere vie la -dificultatede a 2

si a se odihni perioada de relaxare si perturbat nivelulgleznei dormi
timp liber-somnul este -anxietate drepte si a se odihni
calitativ si cantitativ, -imobilitate
odihnitor
-spitalizare

6. A se -si alege vesmintele -incapacitate -durere- -dificultatein a 3

mbraca si dupa circumstante, cu fizica de a se diminuarea se imbraca si
dezbraca bun gust, sunt adecvate imbraca si motricitatii dezbraca
climatului-aspect dezbraca membrului
ingrijit, curat inferior
drept

-imobilizare

in aparat
ghipsat

7. A-si -temperatura corpului _ _ _ 1

mentine normalaT=36,7C-
temperatura culoarea tegumentelor
corpului n roz
limite -senzatie placuta de
normale frig sau caldura

-transpiratie minima

8.A fi -igiena -nu-si -atela -dificultateade 3

curat,ngrijit corespunzatoare, cu poateacorda ghipsata- a-si
, a-si proteja mucoasa bucalaumeda ingrijiri igienice imobilitate acorda
tegumentele si roz fara -impotenta
si mucoasele -gingii aderente ajutor functionala ingrijiri
dintilor-urechi,nas igienice
curate a membrului
inferior
-unghii ngrijite,
taiate,curate drept

-piele curata, elastica,

neteda

-par curat, pieptanat,

ingrijit

-deprinderi igienice

9.A de a -mediul ambient -predispozitiela -mobilizarea -dificultateade 2

evita salubru-mediul de accidente in aparat a evita
pericolele siguranta, securitate prin caderi, ghipsat- pericolele
fizica, psihologica, impotenta -vulnerabili-
sociologica-apt pentru loviri functionala
a evita pericolele a membrului tate fata de
-anxietate inferior drept pericole

10. A -atitudine receptiva- _ _ _ 1

comunica debit verbal usor, ritm
moderat-limbaj clar,
precis
-stabilirea de relatii
armonioase cu cei din
jur

11.A aciona -apartenenta _ _ _ 1

conform religioasa-poarta
propiilor obiecte
convingeri i semnificativeactioneaz
valori, de a a conform propriilor
practica credinte si obiceiuri-
religia are libertate deplina si
sanatate mintala
optima
12. A fi -prezinta receptivitate _ _ _ 1
preocupat fata de ce se intampla
n vederea in jur-integritate fizica
realizrii si psihica
-stima de sine

-ambitie

-motivatie

-luarea de decizii

-comportament normal

13. A se -existenta unor -incapacitatea de -imobilizarein -dificultateade 2

recreea modalitati derelaxare, a indeplini unele aparat ghipsat a se recrea
recreere activitati -spitalizare
-destindere recreative-
anxietate-
-satisfactie spitalizare

14. A invata -prezinta capacitatea -cunostinte -modificarea -deficit de 2

cum sa-ti de a acumula noi insuficiente schemei cunostinte
pastrezi cunostinte-formarea despre corporale-
sanatatea unor atitudini si diagnosticul lipsa de
deprinderi corecte medical, boala, informatii
pentru obtinerea unei tratament,
stari complicatii,
de bine recuperare

-dorinta si interesul

de a fi independent
II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

ACTUALE:

Durerea

Dificultatea de a se deplasa

Dificultatea de a dormi si a se odihni

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca

Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice

Dificultatea de a se recrea

Deficit de cunostinte

POTENTIALE :

Risc de accidentare

Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie

II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Total 24 puncte = Nivel de dependenta II

Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .

II.4. DIAGNOSTIC NURSING

Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in

aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.
Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior
drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn
perturbat, anxietate.

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei

functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca.

Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului ghipsat, a

spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.

Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a

spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati
recreative.

Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin
cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre
modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.

Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat ghipsat a membrului inferior drept.

Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza).

II.B.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

III.1. OBIECTIVE

III.2. INTERVENTII

NR OBIECTIV INTERVENTII

CRT

1. Pregatire psihica: pacientul sa fie echilibrat - i se asigura un climat de

psihic pe perioada spitalizarii( 3 zile)
incredere pentru echipa medicala,
medic-este asigurat ca va primi
ingrijiri de calitate-este informat
despre procesul de recuperare
fizica si despre tratamentul
 ortopedic
2. Pacientul sa-si exprime diminuarea durerii - incurajez pacientul pentru
in termen de 24 ore mobilizarea activa a celorlalte
segmente ale corpului- administrez
la indicatia medicului tratamentul
medicamentos antialgic si
antiinflamator- Algocalmin 1 fiola
2ml i.m, Flamexin 20mg 1 tb/ 2x
zi per os (dupa masa)- ii explic
scopul interventiei (reducerii
ortopedice)

3. Pacientul sa se deplaseza singur, folosind -invat pacientul care este pozitia

mijloacele auxiliare (carje, baston, cadru) in adecvata care sa favorizeze
termen de 3 zile circulatia sangelui( procliva)-
supraveghez pacientul si il ajut sa
mearga singur folosind mijloacele
de sustinere-efectuez exercitii
pasive si active-solicit cooperarea
pacientului cu membrii echipei de
recuperare fizica
-suplinesc pacientul in satisfacerea
nevoilor sale

4. Pacientul sa beneficieze de un somn -identific cauza care duce la

corespunzator calitativ si cantitativ pe toata alterarea somnului si le inlatur pe
durata spitalizarii cat se poate-administrez antialgice
pentru diminuarea durerii la
indicatia medicului-educ pacientul
sa practice tehnici de relaxare
-recomand pacientului sa serveasca
o cana cu lapte cald sau ceai de tei
inainte de culcare

5. Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca -identific limitele pacientului-

singur in termen de 24 ore sugerez familiei sa-i procure haine
lejere, din bumbac-ajut pacientul si
il invat cum sa se imbrace-

6. Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase -asigur conditiile necesare
curate pe perioada spitalizarii
7. Pacientul sa se recreeze in masura
posibilitatilor pe perioada spitalizarii
imbracarea incepe intotdeauna cu
membrul bolnav iar dezbracarea se
face invers
acordarii ingrijirilor de igiena-ajut
pacientul si il invat cum sa-si
protejeze aparatul ghipsat in
timpul dusului-asigur climat de
siguranta si confort
- explorez activitatile preferate ale
pacientului-ii ofer reviste, carti,
ziare-antrenez pacientul in discutii
-ii facilitez iesirea in parcul din
curtea spitalului sa poata juca sah
si table

-corectez deprinderile daunatoare

sanatatii

8. Pacientul sa acumuleze noi cunostinte, sa -educ pacientul cu privire la:-

dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderifolosirea mijloacelor de sustinere-
noi protejarea membrului fracturat-
mod de viata echilibrat
-respectarea tratamentului

-importanta controalelor medicale

periodice

-consecintele sprijinirii precoce pe

membrul afectat

-importanta exercitiilor de
recuperare fizica a membrului
fracturat

9. Pacientul sa fie ferita de accidente pe -orientez pacientul in timp si

perioada spitalizarii spatiu, anturaj-determin factorii de
 risc-asigur conditiile de mediu
adecvate pentru a evita pericolele
prin accidentare
-favorizez adaptarea pacientului la
noul mediu

10. Pacientul sa nu prezinte complicatii pe toata -administrez la indicatia medicului

durata spitalizarii medicatie anticoagulanta
Fraxiparine 0,4ml -3800UI s.c
1inj/zi-verific extremitatile
membrului inferior drept dupa
imobilizarea in aparatul ghipsat
(culoare, mobilitate)-educ
pacientul sa evite ortostatismul
prelungit-ii explic pacientului
importanta exercitiilor de
recuperare fizica pentru prevenirea
atoniei musculare si a anchilozei
II.B.4. APLICAREA INGRIJIRILOR. II.B.5. EVALUARE
NEVOIA DATA OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE
AUTONOME SI
FUNDA- PROBLEMA DELEGATE
MENTALA

Nevoia de 20.03.2010 -pacientului sa-i -pregatesc 20-21.03.2010

a se misca diminuarea fie diminuata pacientul psihic si -stare generala
mobilitatii durerea n decurs fizic pentru alterata
i a avea o fizice de 24 ore- examenul
buna pacientul sa se radiologic-ajut -pacientul
-postura poata deplasa cu pacientul sa se
postura inadecvata ajutorul ridice, sa mearga, acuza durere
carjelor/bastonuluisa se aseze
-dificultate in termen de 3 zile -notez tehnica in vie la nivelul
de a se foaia de
deplasa membrului
observatie
inferior drept
-disconfort -la indicatia
fizic -exercitii fizice
medicului se
-durere imobilizeaza pasive si active

glezna dreapta in 22-23.03.2010

aparat ghipsat -stare generala
(atela Cramer sau imbunatatita
ghipsata)
-pacientul
-ii controlez suporta bine
extremitatile dupaaparatul
imobilizarea in ghipsat
aparatul ghipsat
(culoare, -pacientul
mobilitate) numai prezinta
durere
-instalez pacientul
-se poate
intr-un pat deplasa
ortopedic cu folosind
somiera mobila mijloace de
pentru usurarea sustinere(carje,
mobilitatii active baston, cadru)

-asigur repausul -tegumentele

la pat extremitilor
sunt normal
-administrez la colorate,
indicatia needemaiate
medicului :
-se externeaza
Algocalmin 1 fiola cu stare
2ml i.m, Flamexin ameliorata
20mg

1 tbx2/zi per os
(dupa
masa),Fraxiparine
0,4ml-3800UI
s.c
 1inj/zi

-efectuez miscari
pasive la fiecare 2
ore

- suplinesc
pacientul pentru
satisfacerea
nevoilor sale

Nevoia 20.03.2010 -pacientul sa -invat pacientul sa20.03.2010-

de a dorm dificultatea beneficieze de practice tehnici destare generala
somn corespunza- relaxare-asigur un alterata-
i si a se de a dormi tor calitativ si climat linistit in disconfort-
si cantitativ pe salon somn agitat
odihni perioada -aerisesc salonul 21-23.03.2010
a se odihni spitalizarii inainte de culcare -stare
imbunatatita
-ofer pacientului o
cana cu lapte cald -somn mai
sau ceai de tei putin alterat
inainte de culcare
-pacientul
-invat pacientul sadoarme 7 ore/
citeasca, sa
asculte muzica noapte
inainte de culcare
-se externeaza
-observ si notez cu stare
calitatea si orarul ameliorata
somnului semnificativ

-ii administrez la
indicatia
medicului
antialgice
Algocalmin 1 fiola
 2ml i.m la nevoie

-observ efectul
medicamentelor
asupra
organismului

Nevoia 20.03.2010 -pacientul sa se -identific limitele 20.03.2010-

de a se dificultatea poata imbraca si pacientului- stare generala
imbraca si de dezbraca singur in sugerez familiei alterata-
dezbraca termen de 24 ore sa-i procure haine pacientul nu-si
a se imbraca lejere, din poate satisface
bumbac-ajut aceasta nevoie
si dezbraca pacientul si il datorita
invat cum sa se aparatului
imbrace si sa se ghipsat si a
dezbrace lipsei
-imbracarea cunostintelor
incepe 21-23.03.2010
intotdeauna cu -pacientul se
membrul bolnav imbraca si se
iar dezbracarea se dezbraca
face invers singur

-il sustin in ceea -stare generala

ce face si ii arat ameliorata
intelegere

Nevoia de 20.03.2010 -pacientul sa -asigur conditiile 20-

a fi curat, dificultatea prezinte necesare acordarii 23.03.2010-
de tegumente si ingrijirilor de secretii reduse-
ingrijit,a-si mucoase curate si igiena-asigur pacientul
proteja a-si acorda integer pe perioadatemperatura in prezinta
tegumentele spitalizarii salon (20-22*C) si tegumente si
ingrijiri a apei (37-38*C)- mucoase
si igienice ajut pacientul si il curate-
mucoasele invat cum sa-si pacientul isi
protejeze aparatul efectueaza
ghipsat in timpul zilnic igiena
 dusului-redau bucala,a
increderea in sine parului si isi
in ceea ce priveste protejeaza
capacitatea de a-siaparatul
efectua singur ghipsat in
ingrijirile timpul dusului
-asigur climat de -stare generala
siguranta si favorabila
confort

-verific aspectul
tegumentelor din
jurul aparatului
ghipsat
(culoare,aspect)

Nevoia 20.03.2010 -pacientul sa fie -explorez 20-

de a evita -durere ferit de accidente pericolele reale si 23.03.2010-
pericolele pe perioada cele potentiale- pacientul
-anxietate spitalizarii- determin factorii numai prezinta
pacientul sa nu de risc-asigur durere-
-risc de prezinte risc de conditiile de pacientul este
accidente complicatii pe mediu adecvate supravegheat
perioada pentru a evita in
spitalizarii pericolele prin permanenta-se
accidentare- mentin
favorizez mijloacele de
adaptarea siguranta
pacientului la -este ferit de
noul mediu accidente pe
-calmez durerea toata perioada
spitalizarii
-sprijin aparatul
ghipsat pe o perna-pacientul nu
prezinta
-administrez la complicatii pe
indicatia perioada
medicului : spitalizarii
 Algocalmin 1 fiola -starea
2ml i.m, Flamexin generala este
20mg 1 tb/per os, ameliorata
Fraxiparine semnificativ
0,4ml-3800UI
s.c 1inj/zi

-educ pacientul sa
evite
ortostatismul
prelungit si
mersul fara
mijloace de
sustinere

Nevoia de 20.03.2010 -pacientul sa se - explorez 20-

a se recreea dificultatea recreeze in masura activitatile 23.03.2010-
de a se posibilitatilor pe preferate ale pacientul isi
recreea perioada pacientului-ii ofer satisface
spitalizarii reviste,carti,etc.- nevoia de a se
antrenez recrea in limita
pacientul in posibilitatilor-
discutii-ii facilitez pacientul a
iesirea in parcul inteles ca este
din curtea o perioada
spitalului sa poata trecatoare-
juca sah si table poarta discutii
-linistesc cu colegii de
pacientul cu salon
privire la starea sa -stare
si ii explic ca este imbunatatita
o stare trecatoare
si isi va putea pe perioada
relua activitatile spitalizarii
preferate dupa ce
se vindeca

Nevoia 20. 03. -pacientul sa -explorez nivelul 20-

2010 - acumuleze noi de cunostinte al 23.03.2010-
de a invata deficit de cunostinte, sa pacientului pacientul
cunostinte dobandeasca privind boala, prezinta
cum sa-ti atitudini, obiceiuri modul de suficiente
pastrezi si deprinderi noi manifestare, cunostinte
sanatatea masurile despre boala sa
preventive si constientizeaza
curative, modulde importanta
participare la interventiilor
procesul de echipei de
recuperare- ingriire, are
stimulez dorinta incredere in
de cunoastere echipa de
-motivez ingrijire-
importanta evolutie
acumularii de noi satisfacatoare
cunostinte

-constientizeaza
pacientul asupra
propriei sanatati