ARTIGO ARTICLE 1835

Um estudo comparativo de dois servios de

sade mental: relaes entre participao
popular e representaes sociais relacionadas
ao direito sade

A comparative study of two mental health services:

relationships between popular participation and
social representations related to the right to health

Cludio Luis da Cunha Gastal 1

Celso Gutfreind 1

Abstract Introduo

1 Programa de Ps-graduao
em Sade Coletiva,
Universidade Luterana
do Brasil, Canoas,
Rio Grande do Sul.
Correspondncia
C. L. C. Gastal
Programa de Ps-graduao
em Sade Coletiva,
Universidade Luterana
do Brasil.
Rua Mathias Piechnick 670,
Mafra, SC 89300-000, Brasil.
claudiogastal@brturbo.com.br
The present paper originated from a qualita-
tive study that analyzed social representations
related to the right to health, expressed by us-
ers of two types of mental health services, one
with participation by users and families and
the other without such participation. The aim
was to analyze such representations not only in
relation to the awareness of the right to health,
but also concerning associated factors, such as:
popular participation; illness; public health
care; perception of social intervention capacity;
and concepts concerning the state. Social repre-
sentations of the right to health involve expecta-
tions that the health system and the state meet
their roles of ensuring care and support. Users
of the mental health service without user/fam-
ily participation tended to be more resigned and
pessimistic. The group with participation views
the service it has built as having characteristics
denied by the official system and view advocacy
as a possible alternative focus for forming new
social representations.
Consumer Participation; Community Mental
Health Services; Right to Health; Social Repre-
sentations
Essa pesquisa visa conhecer as representaes
sociais de usurios de servios de sade men-
tal relativas conscincia do direito sade de
forma direta e a fatores associados, como: par-
ticipao popular, o processo de adoecimento;
o atendimento pblico de sade, percepo da
capacidade de interveno social e concepes
sobre o Estado.
Atualmente as garantias bsicas em relao
sade vm sendo questionadas 1,2,3,4,5,6. Tem
sido assinalado que o conceito de participao
popular sofre o risco de perder seu contedo de-
mocrtico e de matizar-se por uma concepo
de ao auxiliar do Estado 7,8,9, com os meca-
nismos participativos e de controle social ineren-
tes ao Sistema nico de Sade (SUS) perdendo
substncia. Afirmaes de que a prtica do SUS
freqentemente no condiz com seus pressu-
postos so usuais 2,7,10,11. Alguns atribuem isso
a um afastamento dos profissionais que impul-
sionaram a reforma sanitria dos movimentos
sociais, passando a privilegiar aes dentro do
Estado 10,12,13,14. Com isso teria ocorrido um es-
vaziamento das instncias participativas 10,15 e a
manuteno de antigas alianas na rea da sa-
de, integradas por interesses econmicos e pela
burocracia estatal 14, favorecendo a permann-
cia de aes biomdicas, de um sistema voltado
mais para a doena, de dificuldades de acesso
ao sistema, de posturas descompromissadas de

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muitos profissionais e condutas manipulativas
em relao aos conselhos 10,16.
A conscincia do direito sade essencial
para que a populao participe de forma ativa.
Esse direito vincula-se ao entendimento que as
pessoas tm a respeito do processo de adoeci-
mento e da sade 5,6, sendo impossvel pensar tal
direito de forma abstrata 2,5,9.
Pensamos, portanto, que mais provvel
serem encontradas representaes socialmente
construdas sobre direito sade em servios on-
de esteja presente a participao popular 3,4,5,17
do que em servios que funcionem sem essa par-
ticipao.
Metodologia
A populao estudada
Estudamos os usurios de dois servios de sade
mental que funcionam em uma cidade de 50 mil
habitantes na Regio Sul do Brasil.
Um o Centro Teraputico Nosso Espao
(CTNE), construdo por um grupo organizado de
usurios, familiares e tcnicos da sade mental.
A Secretaria de Sade local, num acordo com o
CTNE, em 2003 assumiu a responsabilidade pe-
lo funcionamento do centro teraputico, mas
instituiu-se uma ambigidade quanto a quem
pertence o espao, pois os usurios tm um sen-
timento de posse em relao ao mesmo.
O CTNE oferece oficinas teraputicas, aten-
dimento psicolgico e psiquitrico (em grupo),
contando tambm com estagirios de psicologia
e educao fsica, atendendo 58 usurios. O local
e os tcnicos so cedidos pela prefeitura. O outro
o Ambulatrio de Psiquiatria do SUS (AP), de
moldes tradicionais. O ambulatrio proporciona
consultas individuais, orientadas psicofarmaco-
logicamente e com eventuais encaminhamentos
para psiclogo. O espaamento entre as consul-
tas varia entre 30 e 60 dias.
Ambas so populaes urbanas com renda
familiar variando entre 1 e 4 salrios mnimos.
Analisamos uma amostra de seis usurios de
cada servio, escolhida aleatoriamente para evi-
tar concentrao indevida de sujeitos dentro de
um mesmo nvel sintomtico, e um conseqen-
te vis no contedo discursivo. Foi aplicado aos
usurios do CTNE o BPRS-A (Brief Psychiatric
Rating Scale Anchored), com verso em portu-
gus 18, sendo realizado sorteio de dois sujeitos
pertencentes a trs grupos pr-estabelecidos de
escores, os quais foram pareados pelo BPRS-A e
diagnstico com seis usurios do AP .
Foram critrios de excluso: surto psictico
grave e acentuada sintomatologia negativa.
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No preenchendo os critrios de exaustivida-
de relativos aos objetivos do estudo 19,20 a amos-
tra seria ampliada.
Desenho do estudo: escolhas e limites
Trata-se de um estudo qualitativo com caracte-
rsticas etnogrficas, que se utilizou da obser-
vao participante e de entrevistas semi-estru-
turadas.
Optamos pelo mtodo qualitativo devido ao
nosso interesse nas representaes sociais. Essas
no se evidenciam declaradamente, sendo di-
fcil capt-las em avaliaes quantitativas, pois
emergem do discurso e das atitudes observadas.
Por isso nossa opo por entrevistas semi-estru-
turadas e observao participante como instru-
mentos de coleta de dados. As entrevistas nos
proporcionaram dados fundamentais da subje-
tividade dos sujeitos, mas no nos permitiram
observar a interatividade grupal. J a observa-
o participante possibilitou a compreenso de
aspectos do funcionamento grupal (no CTNE)
e da vida diria dos sujeitos (no AP), no evi-
denciveis nas entrevistas. Em nosso parecer,
ambas as tcnicas complementaram-se, embo-
ra um maior tempo de observao participante
pudesse fornecer mais dados para a compreen-
so, principalmente, do funcionamento grupal
do CTNE.
Coleta e anlise dos dados
As entrevistas semi-estruturadas tiveram um
roteiro orientador, mas foram bastante abertas,
assumindo parcialmente caractersticas de en-
trevistas narrativas 19. Isso porque entendemos
que a grande necessidade expressiva encontrada
foi um dos achados preliminares a ser mais com-
preendido. Todas foram gravadas e transcritas.
Os usurios do CTNE foram entrevistados no
prprio local, os do AP em suas residncias.
A observao participante no CTNE incluiu
as atividades teraputicas e as reunies de grupo,
num total de trinta horas. No ambulatrio rea-
lizou-se em sua sala de espera, perfazendo dez
horas, complementadas com oito horas nas resi-
dncias dos usurios.
As entrevistas dos usurios do CTNE e do AP
foram analisadas em separado, sendo submeti-
das anlise de contedo, tendo como unida-
de de registro o tema 21, sendo recortadas em
unidades temticas iniciais, estabelecendo-se
regras para a incluso de cada tpico 20. Aps,
revisamos as unidades buscando categorias e
subcategorias empricas definitivas abrangendo
ambos os grupos. Os enunciados das entrevistas
foram recortados dentro das subcategorias sen-

do essas quantificadas quanto freqncia ab-
soluta e depois obtida a soma total de cada uma
dentro de cada grupo em estudo. Pela soma da
freqncia das subcategorias obteve-se o total
da categoria abrangente. Utilizamos como prin-
cipal critrio de relevncia a freqncia absoluta
das subcategorias e categorias 20,21,22.
Com a anlise dessas, aliada aos achados da
observao participante, procuramos entender
e codificar as representaes sociais relativas ao
sofrimento psquico, sobre os meios para sua
mitigao e sobre os recursos reais encontrados
para tal, buscando formular as representaes
relativas ao direito sade.
Escolhemos analisar a questo pelo prisma
das representaes sociais, por nos parecer se-
rem esses construtos essencialmente dialticos
no sentido subjetividade/realidade externa,
abrindo uma perspectiva de interao transfor-
madora com o social. A importncia desse enten-
dimento de representaes sociais em pesquisas
qualitativas na rea de sade tem sido j bastante
evidenciada 23,24,25.
Citando Oliveira & Werba 26 (p. 105), enten-
demos representaes sociais como: ... teorias
elaboradas sobre os saberes populares e do senso
comum, elaboradas e partilhadas coletivamente
com a finalidade de construir e interpretar o real.
Por serem dinmicas, levam indivduos a pro-
duzir comportamentos e interaes com o meio,
aes que, sem dvida, modificam os dois.
Orientamos nossa anlise pela perspectiva
interpretativa sugerida por Spink 27, dentro de
pressupostos construtivistas.
Aspectos ticos
A pesquisa que originou esse artigo foi aprovada
pelo Comit de tica em Pesquisa da Universida-
de Luterana do Brasil, atendendo aos princpios
da Declarao de Helsinki, da World Medical As-
sociation e da Legislao brasileira.
As entrevistas foram gravadas aps consenti-
mento dos sujeitos.
O nome da cidade no foi mencionado e o
dos servios substitudos por nomes fictcios de-
vido a dados surgidos na pesquisa que tornam
essa opo mais tica.
Resultados
Anlise de contedo
A anlise de contedo estabeleceu as seguintes
categorias e subcategorias empricas de anlise.
O artigo utilizou-se das subcategorias assinala-
das em negrito (Tabela 1), de maior relevncia
ESTUDO COMPARATIVO DE DOIS SERVIOS DE SADE MENTAL 1837
para seus objetivos, sendo os nmeros referen-
tes quantidade de enunciados em cada sub-
categoria.
Aspectos relacionados ao adoecimento
Essa categoria apresentou maior relevncia em
relao s demais, e seu contedo foi bastante
homogneo nos dois grupos. Alm de uma cons-
tante necessidade de narrar a histria de seu pa-
decimento, evidencia-se uma vinculao entre as
trs subcategorias. As experincias de desamparo
so colocadas como fundantes do sofrimento. So
experincias de um desamparo fundamental, de
impotncia frente a facticidade do mundo.
Desencadeado pelo sofrimento, o adoecer
levaria perda de controle em relao a si mes-
mo, a qual favorecida por, e desencadeadora
de, interaes no solidrias, levando a um exlio
do mundo da normalidade, como nos seguintes
exemplos de uma usuria do AP.
a) Experincia do desamparo
Passado: ... eu conheci o meu pai assim, batendo
na minha me. (...) ns que era pequeno se escon-
dia tudo, porque sabia que ele ia chegar e ia dar
bordoada na me (...) e a gente no tinha cabea
pra outra coisa. Era s preocupada com ela. E ele
chegava e (...) batia nela, rasgava as roupas dela,
queria se enforcar nas cortinas (...) ele cortava o
pescoo, corria aquela sanguera....
Presente: Nossa, desamparada em tudo. Tan-
to de perder a UNIMED e cair l embaixo; porque
a gente cai pra tudo. (...) Quando eu cheguei l
no promotor, eu me senti l embaixo, por ser uma
simples cozinheira. (...) Eu tenho que fechar a bo-
ca, baixar a minha bola, ficar quieta, porque eu
sou capaz de ir presa ainda....
b) Sofrimento
E um ano antes dele sair que comeou. (...) Eu
ficava fraca das pernas, tinha vmito, emagreci
bastante naquela poca. E eu chegava em casa
com dor de cabea forte. (...) Quando deitava, eu
tinha que deitar bem devagarinho, pois se deitasse
rpido, me dava falta de ar e eu pensava que j ia
morrer.
c) No interao ou interaes no solidrias
Ele me fez voar na cama e disse: agora voc vai fi-
car aqui deitada e eu vou sair. Ele saiu e horas de-
pois essa mulher liga e diz assim: Enquanto, sua
idiota imbecil, voc t a jogada no fundo duma
cama, eu tava aqui com teu marido. Daqui a pou-
co chega em casa pra fazer de conta pra voc....
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Tabela 1

Categorias e subcategorias empricas de anlise.

Categorias/Subcategorias CTNE AP Total

Aspectos relacionados ao adoecimento

A experincia do desamparo 38 44 82
O sofrimento 26 18 44
No interao ou interaes no solidrias 47 35 82
Outras 5 1 6
Total 116 98 214
Aspectos relacionados sade
Interaes solidrias 46 14 60
A realizao pessoal 10 10 20
A capacidade de presente e futuro 9 11 20
Total 65 35 100
Experincias de tratamento
No comprometimento dos profissionais 25 20 45
Satisfao com o atendimento 21 21 42
Relaes de poder 13 6 19
O acesso 19 12 31
Aspectos complementares 7 7 14
Proposies 8 4 12
Total 93 70 163
Concepes sobre o Estado
O Estado como os que tm poder 9 15 24
O Estado como inacessvel 11 13 24
Estratgias de sobrevivncia 20 7 27
Total 40 35 75
possvel mudar?
Atitudes pessoais 10 9 19
Atitudes coletivas 7 3 10
A impotncia 7 11 18
Conselho Municipal de Sade 6 6 12
Total 30 29 59

CTNE: Centro Teraputico Nosso Espao; AP: Ambulatrio de Psiquiatria do SUS.

A importncia dada s interaes no solid-
rias no processo de adoecimento assinalada por
uma usuria do CTNE: ... tem gente que toma uns
remdios que no precisa (...) mas tem que tomar
porque no tem uma compreenso na vida dela
de ningum (...) ento ningum entende aquela
pessoa, ela fica carente e precisa de remdio, e se a
pessoa entender ela, ela larga do remdio....
Parece aqui se delinear uma interpretao
culturalmente compartilhada do adoecer psqui-
co, incluindo noes etiolgicas e ticas, confi-
gurando-se uma representao social.
Aspectos relacionados sade
A percepo da possibilidade de interaes so-
lidrias, mesmo para no participantes do CT-
NE, parece ser a descoberta de algo novo para
o alcance do bem estar. Uma usuria do AP fala
sobre sua experincia num clube de mes: O
bom foi a unio, pois cada um fazia uma coisa e
todos eram tratados da mesma forma. Era coisa
bonita de se ver. As pessoas tavam unidas, aquele
ano foi muito bom. Eu s faltei uma vez. (...) E
no final do ano fizemos amigo secreto, podia le-
var qualquer coisinha, a coisa mais boa! (...) Eu
gostei, porque ali existia unio das pessoas. E o
que eu acho que t faltando de um modo geral
no Brasil, n.
Chama ateno a unanimidade das respos-
tas dos usurios do CTNE apontando para um
sentimento de pertena a um grupo visto como
caracterizado por interaes solidrias: Me sinto
mais valorizado, eu tenho amigos, coisa que eu

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no tinha antes, que eu sempre quis. (...) A gente
conversa bastante, com todos, e isso t me aju-
dando (...) aqui, fazemos brincadeiras. Coisa que
eu no participava antes (...) aqui no me sinto
isolado, me sinto mais respeitado (...) quando eu
saio daqui e as outras pessoas falam palavras que
machucam, eu j posso confiar que tenho os ami-
gos daqui.
Vemos noes como acolhimento, proteo
e ludicidade percebidos como meios teraputi-
cos importantes, que se do num espao inter-
medirio entre o isolamento pessoal e o mundo
externo.
Experincias de tratamento
Encontramos de modo quase equivalente a men-
o do no comprometimento dos profissionais e
de satisfao com o atendimento. As experin-
cias de satisfao dos usurios do CTNE esto
em sua maioria vinculadas ao acolhimento re-
cebido no grupo. O no comprometimento dos
profissionais uma queixa presente, mas no
freqente. Nos usurios do AP alguns relatos de
satisfao sugerem facilidades pessoais mais do
que caractersticas do sistema de sade: Eu (...)
pela minha pessoa no tenho queixa, porque eu
sou muito bem atendida aqui, mas muito mesmo.
As vezes eu passo mal da presso alta, e eu ligo pra
c: Regina, faz um favor pra mim....
Quanto ao no comprometimento, eviden-
cia-se a queixa comum a ambos os grupos, de
no ser bem tratado pelo pessoal da sade, prin-
cipalmente pelos mdicos: Eu acho que falta
nos mdicos mais dar ateno. Os mdicos so
meio estpidos no atender (...) o atendimento dos
mdicos devia ser melhor, levar mais em conside-
rao o ser humano, no tratar mal (usurio/a
do CTNE).
As queixas em relao ao acesso so freqen-
tes e comuns aos dois grupos. A maioria envolve
as filas. Alguns relatos falam sobre maior faci-
lidade de acesso, o que talvez reflita melhorias
ocorridas no atendimento. Mas a representao
que predomina em relao a isso a do descaso:
Uma vez que eu fui no SUS eu tive que ir 8 horas
da noite. Era aquela agonia, a todo instante (...)
chegava uma pessoa l ruim, gemendo, a noite
inteira naquilo l. Eu me sentia to mal em ver
tudo aquilo, porque eu no imaginava que as
pessoas iam mal (...) e fazer aquilo (...) as pessoas
iam mal e eles no atendem as pessoas que t mal
e precisam (usurio/a do AP).
Aqui, novamente observamos que a necessi-
dade de amparo contrasta radicalmente com um
ambiente sentido como de abandono.
ESTUDO COMPARATIVO DE DOIS SERVIOS DE SADE MENTAL 1839
Concepes sobre o Estado
As representaes sobre o Estado so comuns
aos dois grupos, e o vinculam ao poder econ-
mico, poltico e o do saber. O Estado visto como
uma instncia determinante (o Estado como os
que tm poder) e que est fora do alcance das pes-
soas (o Estado como inacessvel).
O grupo de elite d graas de ficar longe das
pessoas. Porque eu acho que to tratando mui-
to mal a nossa santa bola. A nossa santa bola eu
quero dizer aquele povo que luta e trabalha pra
sobreviver (usurio/a do AP).
Acho que eles s querem poder. (...) Olha, eu
nem dou bola mais pra isso. Eu voto, tudo, tento
ver se a pessoa boa, mas eu voto e no dou mui-
ta bola porque no acredito mais (usurio/a do
CTNE).
Em nenhum momento as representaes
sobre o Estado incluem a noo de proteo ou
pertena.
possvel mudar?
Aqui, a subcategoria central , em termos de rele-
vncia, a da impotncia.
Eu no sei, mas eu acho que o povo tem que
esperar. At a hora em que eles que mandam se
sentir ser humano de verdade e eles mudar as coi-
sa. Porque t muito mal distribudo esse negcio
(usurio/a do AP).
As referncias a atitudes coletivas ocorrem
numa freqncia mais elevada entre os membros
do CTNE.
... se todos fossem a favor que existisse, porque
uma psicloga tem que ter n; fazer uma espcie
assim de um abaixo assinado, assinado por todos
do Centro Teraputico Nosso Espao e a levava
para a prefeitura, n (usurio/a do CTNE).
As atitudes pessoais, mais citadas em ambos
os grupos, soam mais como catrticas do que
como possibilidades de ao, ratificando o sen-
timento de impotncia.
Tinha gente bem assim nervosa assim na fila:
Qualquer hora eu vou fazer besteira, porque esse
SUS uma merda, porque pobre merda, porque
rico, se precisa de mdico, to na frente. Porque
eu quebro tudo essa bosta; eu venho aqui e mato
tudo, mato mdico, mato tudo. Nenhum deles vale
nada, so tudo igual, a gente t atirado a porque
pobre (usurio/a do AP).
Em relao ao Conselho Municipal de Sa-
de, apenas um dos sujeitos tinha conhecimento,
mesmo assim vago. uma amostra restrita, mas
esse desconhecimento nos leva a pensar que os
profissionais e os rgos de sade no divulgam
essa instncia fundamental do SUS.
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1840 Gastal CLC, Gutfreind C
Aspectos centrais da observao participante
A observao participante mostra aspectos no
evidenciados nas entrevistas, chamando aten-
o o contraste que se d entre individualida-
des isoladas (AP) e participantes de um grupo
(CTNE). Em todos os ambientes de observao
os usurios do AP mostram-se num sofrimento
sem interlocutor; algo no to evidente nos seus
discursos.
No CTNE, observam-se fenmenos que pa-
recem contradizer as entrevistas, onde o aco-
lhimento e a pertena so relevantes. Contudo,
as pessoas nas atividades teraputicas parecem
estar isoladas. Mulheres costuram e conversam
pouco. Outro usurio permanece isolado com
semblante triste. No parece haver grupo. Entre-
tanto, as atividades no oficiais com elementos
culturais prprios, como o futebol, o chimarro
e as horas em que conversam informalmente pa-
recem mais animadas e valorizadas que as ativi-
dades teraputicas oficiais.
Nas reunies do grupo, uma atividade mais
dos usurios do que proposta pelos tcnicos,
muitas pessoas parecem ganhar vida, utilizam
o espao, contam casos e cantam. Carmem fa-
la tudo em trovas. Em uma das reunies, Glria
comea a rir sem parar. Ela est, aparentemen-
te, num quadro psictico. As pessoas comeam
a rir com ela. Maria a abraa e ela senta ao seu
lado, sorrindo. A reunio parece absorver essas
interrupes e as tolera. desorganizada, mas
os assuntos acabam sendo discutidos. Por outro
lado, observa-se claramente que o grupo tem di-
ficuldade em definir aes e de unir-se em torno
daquelas sugeridas.
Discusso e concluses
Em ambos os grupos observamos uma grande
necessidade expressiva. Tal necessidade pare-
ce vincular-se busca de interaes solidrias.
Nossos resultados mostram uma representao
social do processo de adoecimento no qual as
subcategorias de experincia do desamparo, so-
frimento e interaes no solidrias se intensi-
ficam mutuamente, levando ao adoecimento,
que seria o ficar preso e aprofundar-se nesse cr-
culo. O centro da experincia do sofrimento pare-
ce ser o sentimento de perda de controle em rela-
o a si mesmo, o que est de acordo com outros
estudos sobre a experincia subjetiva do adoecer
mentalmente 28,29,30. Costa 31 coloca como essn-
cia da noo popular de doena de nervos um percebido como fundamental para a sade.
conflito identificatrio que atinge a identidade
psicolgica, a qual deixaria de ser percebida co-
mo um predicado universal, levando a pessoa a
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(8):1835-1844, ago, 2007
sentir-se parte do mundo da normalidade e a
um conseqente empobrecimento dos vnculos
sociais 32. Isso leva a afastamento e/ou rechao
por parte de terceiros: interaes no solidrias.
Do conjunto desses aspectos provavelmente de-
corra to grande necessidade de subjetivao.
Isso nos parece constituir uma necessidade que
contm, silenciosamente, uma reivindicao de
direito: o de ser escutado.
Em ambos os grupos foi relevante a impor-
tncia da experincia do desamparo no processo
de adoecimento, sendo vivenciada como expe-
rincia extremamente disrruptiva, que coloca a
pessoa frente a um mundo visto como amea-
ador ou indiferente. O contedo dessa expe-
rincia nos remeteu a Winnnicott 33,34, que, ao
falar dos fenmenos transicionais nas crianas
mostra que a ruptura abrupta do espao poten-
cial, com uma apresentao precoce do mundo,
percebido como desconhecido e ameaador,
fonte de uma vivncia de desestruturao. As
interaes no solidrias representariam esse
desconhecido ameaador, com o qual o contato
constante.
Sendo to importante a vivncia de desam-
paro, compreensvel que as pessoas busquem
no sistema de sade, como Traverso-Yepes &
Morais 10 assinalam, uma mitigao desse sen-
timento, uma escuta.
A pesquisa revela tambm achados encon-
trados por outros autores 1,3,35, mostrando que
em ambos os grupos existem representaes so-
ciais dos profissionais e da estrutura do sistema
de sade como desprovidos de compreenso,
respeito e acolhimento. Esse, ao no acolher a
pessoa, a estaria privando da satisfao de um
direito: o de que o sistema de sade cumpra fun-
es de apoio social.
O Estado percebido, em suas representa-
es, como uma instncia alheia populao e
que a domina: uma esfera na qual habitam m-
dicos, funcionrios pblicos, polticos, patres
etc., os quais estariam motivados por interesses
particulares. Cabe submeter-se, seja com raiva,
seja com resignao.
No temos a pretenso de generalizar acha-
dos de uma amostra pequena, mas surpreende
o quanto so semelhantes queles encontrados
por outros autores 3,4,35 em contextos urbanos
bastante distintos. Essa representao do Estado
o coloca como incapaz de proporcionar amparo
e segurana. As pessoas vem frustrado algo que
nas entrelinhas percebido como um direito: o
de que o Estado cumpra funes de amparo, algo
Acreditamos ser possvel discernir vrias no-
es de direitos, mas sua realizao parece colo-
car-se num horizonte visto como inalcanvel.

Jovchelovitch 36 assinala achados semelhan-
tes: uma representao de distncia intranspon-
vel entre o cidado comum e as esferas de poder.
Jovchelovitch 36 assinala o papel desempenhado
pelos que detm o poder na formao de repre-
sentaes sociais que implicam fatalismo, impo-
tncia ou identificao por parte da populao.
Aqui a tica das representaes sociais funda-
mental, pois estabelece uma dimenso dialtica
entre o mundo objetivo e subjetivo 37. Sendo o
sistema de sade visto como participante das es-
feras de poder, podemos supor que participar
na reproduo de tais representaes. Isto torna
fundamental a questo do amparo e do acolhi-
mento dentro do sistema de sade, pois tal no
somente corresponder a necessidades da po-
pulao, como tambm poderia ser um foco al-
ternativo de formao de representaes sociais
menos fatalistas sobre possibilidades de mudan-
as. Opinies semelhantes so as de Valla 38 e
Bosi & Affonso 3 (p. 364), assinalando essas que
... cabe ressaltar o papel estratgico das relaes
estabelecidas no cotidiano dos servios para o pro-
cesso de mudana social e construo dos direitos,
em especial, no campo da sade.
Ou seja, as representaes sociais propicia-
das pelo Estado obstaculizariam a participao
popular, enquanto que servios abertos parti-
cipao popular poderiam representar possibili-
dades de novas representaes.
Em relao aos aspectos diferenciais entre os
dois grupos, vemos ser bem maior a freqncia
da subcategoria interaes solidrias (46 cita-
es) nos usurios do CTNE do que nos usurios
do AP (14 citaes). Chama ateno que na sub-
categoria satisfao com o atendimento, das 21
referncias dos usurios do CTNE, 14 so sobre
o acolhimento na mesma. Tais achados apontam
no sentido de uma representao social, mais
especfica do grupo do CTNE, de que o que pro-
porciona sade o contraponto de desamparo e
descaso.
Atravs da observao participante no CTNE,
notamos, em relao subcategoria interaes
solidrias, que as atividades informais parecem
ser mais relevantes do que atividades terapu-
ticas oficiais, o que nos parece bastante rele-
vante no sentido teraputico. O CTNE visto
pelos usurios como um local onde as relaes
internas parecem ser apaziguadoras e solid-
rias, caractersticas muito semelhantes que-
las dos fenmenos transicionais colocadas por
Winnicott 34, principalmente espao potencial
e objetos transicionais. Davis & Wallenstein 39
definem o espao potencial como um lugar
intermedirio entre o mundo interno e a reali-
dade, onde ocorre a comunicao significativa,
favorecendo uma mutualidade das experincias,
ESTUDO COMPARATIVO DE DOIS SERVIOS DE SADE MENTAL 1841
ou uma superposio de espaos potenciais, on-
de as relaes interpessoais atingiriam riqueza
e facilidade, proporcionando uma estabilidade
flexvel que seria a sade. Ainda, segundo Win-
nicott 33, a ruptura do espao potencial, na fase
transicional, por circunstncias traumticas, se-
ria o elemento-chave da desorganizao psicti-
ca, levando a regresses a fases mais primitivas
do desenvolvimento. Parece-nos que no CTNE
reconstitui-se o espao potencial quebrado pe-
las experincias de desamparo, possibilitando ao
sujeito retomar o curso de sua histria, abando-
nando tais regresses, algo que parece no ocor-
rer no AP. plausvel supor que o grupo possuir
caractersticas transicionais esteja relacionado
a sua origem popular participativa, na medida
em que isso pode estar vinculado coeso gru-
pal encontrada, j que alguns autores assinalam
que uma institucionalizao prvia que recruta
a participao a impede de ter a eficcia grupal
derivada de uma organizao genuna 40. Isso se
revela no CTNE no fato de que a assimilao por
um grupo parece proporcionar s pessoas um
sentimento de pertena que contrasta com o de
no ser amparado pelas instituies de Estado, o
que pode possibilitar um foco alternativo de re-
presentaes sociais sobre o direito sade. Isso
parece no ocorrer no AP, onde se percebe nas
pessoas um sentimento de estarem sozinhas em
seus sofrimentos. E precisamente nesse ponto
que nos parece que se articulam elementos do
desenvolvimento psicolgico com aspectos so-
ciais mais amplos.
Frederico & Almeida 41, citam o conceito de
Habermas de interaes solidrias e interaes
sistmicas. As primeiras estariam vinculadas a
comunicaes baseadas em elementos de soli-
dariedade e cooperao e as segundas em ele-
mentos de dominao e poder. As interaes en-
tre os usurios do CTNE parecem ser solidrias, o
que poderia propiciar o surgimento de conceitos
relativos importncia de vnculos coletivos.
Torre & Amarante 42 e Rey 37 assinalam o car-
ter social da criao da subjetividade, nos levan-
do a pensar que no CTNE pode estar ocorrendo
um processo de subjetivao baseado em experi-
ncias solidrias, algo ausente no AP. Essas carac-
tersticas de solidariedade, amparo e pertena,
to prprias ao espao potencial, parecem-nos
abrir o caminho para que o indivduo torne-se
sujeito dentro de possibilidades novas de subjeti-
vao, impossveis de surgirem quando a pessoa
sofre isoladamente, impossibilitada de reence-
tar experincias transicionais que a permitam
sair de posies regressivas. A ausncia dessas
caractersticas tornaria as atividades teraputi-
cas burocrticas e no criadoras de sade, mas
reprodutoras da doena.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(8):1835-1844, ago, 2007
1842 Gastal CLC, Gutfreind C
Entretanto, a observao participante, ao
mostrar as dificuldades que o grupo do CTNE
tem em realizar aes afirmativas, indica que
apenas o amparo e acolhimento talvez no sejam
suficientes para o indivduo tornar-se plenamen-
te um sujeito social, embora sejam pressupostos
essenciais.
Consideraes finais
Segundo Teixeira 43, a inter-relao de laos so-
ciais e espaos de conversao e escuta seria uma
etapa necessria para o resgate da capacidade
de iniciativa poltica dos grupos sociais, sendo,
portanto, precursora de uma maior conscincia
de direitos. De alguma forma isso parece tradu-
zir-se incipientemente no CTNE nas referncias
possibilidade de atitudes coletivas, o que no
ocorre no AP. A valorizao das interaes soli-
drias, no CTNE, nos leva a pensar que a forma-
o de espaos coletivos, atravs da participao
popular, com caractersticas transicionais, pos-
sibilitaria a restaurao desses laos sociais. E
talvez seja nesse espao que as atividades adqui-
Resumo
Este artigo origina-se de uma pesquisa qualitativa que
analisou representaes sociais relacionadas ao direito
sade de usurios de dois servios de sade mental: um
constitudo e funcionando com participao de usu-
rios e familiares e outro sem essa participao, visando
conhec-las no apenas vinculadas conscincia do
direito sade, mas tambm a fatores associados, co-
mo: participao popular, o processo de adoecimento; o
atendimento pblico de sade, percepo da capacidade
de interveno social, e concepes sobre o Estado. As
representaes sociais encontradas associadas ao direito
sade implicam expectativas de que o sistema de sade
e o Estado cumpram funes de acolhimento e amparo.
Os usurios do servio sem participao popular tendem
a ser mais conformados e pessimistas. O grupo com par-
ticipao popular v o servio que construiu como pos-
suidor das caractersticas negadas pelo sistema oficial
e percebe como possvel a ao reivindicativa, podendo
ser um foco alternativo na formao de novas represen-
taes sociais.
Participao Comunitria; Servios Comunitrios de
Sade Mental; Direito Sade; Representaes Sociais
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(8):1835-1844, ago, 2007
ram sentido verdadeiramente teraputico alm
do meramente tcnico.
O grupo dos usurios do CTNE parece estar
na primeira etapa descrita por Teixeira 43. A pas-
sagem dessa para a capacidade de iniciativa po-
ltica, possibilitadora de uma prxis reivindicati-
va, provavelmente possa ser possibilitada pelos
profissionais de sade mental. E, nesse sentido,
o conceito de grupo operativo, proposto por Pi-
chn-Rivire 44, na medida em que centra em
tarefas a mobilizao das dificuldades internas,
pode ser um instrumento til, pois operacionali-
zar esse processo, canalizando-o socialmente em
atitudes macro-socialmente participativas seria
uma gradativa apresentao ao mundo, na acep-
o de Winnicott 33. Na observao participante
percebemos que carece ao grupo a caracterstica
operativa, tendendo a fazer com que permanea
dentro da transicionalidade.
Contudo, possvel observar no CTNE, e
praticamente no no AP, a possibilidade de con-
vergncia de participao popular, fenmenos
grupais transicionais e a busca dos direitos de
cidadania 45, sendo essa uma possibilidade de
superao do desamparo desestruturante, ponto
de unio entre o teraputico e o poltico.
Colaboradores
C. L. C. Gastal contribuiu na reviso de literatura, elabo-
rao da metodologia, anlise dos resultados e redao
do artigo final. C. Gutfreind participou da anlise dos
resultados e reviso do artigo final.

Referncias
1. Nogueira VMR, Pires DEP. Direito sade: um con-
vite reflexo. Cad Sade Publica 2004; 20:753-60.
2. Cohn A. Estado e sociedade e as reconfiguraes
do direito sade. Cinc Sade Coletiva 2003; 8:9-
18.
3. Bosi MLM, Affonso KC. Cidadania, participao
popular e sade: com a palavra, os usurios da Re-
de Pblica de Servios. Cad Sade Pblica 1998;
14:355-65.
4. Yamin AL. The right to health under international
law and its relevance to the United States. Am J
Public Health 2005; 95:1156-61.
5. Dallari SG. O direito sade. Rev Sade Pblica
1988; 22:57-63.
6. Busel K, Waxman A. public-private health partner-
ships: a strategy for WHO. Bull World Health Organ
2001; 79:748-54.
7. Cotta RM, Mendes FF, Muniz JN. Descentralizao
das polticas de sade: do imaginrio ao real. Vi-
osa: Editora da Universidade Federal de Viosa;
1998.
8. Briceo-Len R. El contexto poltico de la partici-
pacin comunitria em Amrica Latina. Cad Sa-
de Pblica 1998; 14 Suppl 2:141-7.
9. Donadone JC, Grun R. Participar preciso! Mas de
que maneira? Revista Brasileira de Cincias Sociais
2001; 16:111-25.
10. Traverso-Yepes M, Morais NA. Reivindicando a
subjetividade dos usurios da Rede Bsica de Sa-
de: para uma humanizao do atendimento. Cad
Sade Pblica 2004; 20:80-8.
11. Valla VV. Sobre participao popular uma questo
de perspectiva. Cad Sade Pblica 1998; 14 Suppl
2:7-18.
12. Paim JS. Burocracia y aparato estatal: implicacio-
nes para la planificacin e instrumentacin de
polticas de salud. In: Teixeira SF, organizadora.
Estado y polticas sociales en Amrica Latina. Ciu-
dad de Mxico: Universidad Autnoma Metropoli-
tana/Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao
Oswaldo Cruz; 1992. p. 293-311.
13. Campos GWS. A sade pblica em defesa da vida.
So Paulo: Editora Hucitec; 1991.
14. Gerschman S. A democracia inconclusa: um estu-
do da reforma sanitria brasileira. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz; 1995.
15. Pessoto UC, Nascimento PR, Heimann LS. A gesto
semiplena e a participao popular na administra-
o da sade. Cad Sade Pblica 2001; 17:89-97.
16. Filc D. The medical text: between biomedicine and
hegemony. Soc Sci Med 2004; 59:1275-85.
17. Cohn A, Nunes E, Jacobi PR, Karsch US. A sade
como direito e como servio. 3a Ed. So Paulo:
Cortez Editora; 2002.
18. Elkis H, Alves TM, Eizenman IB, Henna Neto J, Oli-
veira JRC, Melo MF. BPRS Ancorada (BPRS-A): di-
retrizes de uso, estrutura fatorial e confiabilidade
da verso em portugus. In: Gorestein C, Andrade
LLHSH, Zuardi AW, organizadores. Escalas de ava-
liao clnica em psiquiatria e psicofarmacologia.
So Paulo: Lemos Editorial; 2000. p. 199-206.
19. Flick U. Uma introduo pesquisa qualitativa. 2a
Ed. So Paulo: Bookman; 2004.
ESTUDO COMPARATIVO DE DOIS SERVIOS DE SADE MENTAL 1843
20. Turatto ER. Tratado de metodologia da pesquisa
clnico-qualitativa. Petrpolis: Editora Vozes; 2003.
21. Bardin L. A anlise de contedo. 3a Ed. Lisboa: Edi-
es 70; 2004.
22. Victora C, Knauth D, Hassen MN. Pesquisa quali-
tativa em sade uma introduo ao tema. Porto
Alegre: Tomo Editorial; 2000.
23. Howarth C, Foster J, Dorrer N. Exploring the po-
tential of the theory of social representations in
community-based health research and vice ver-
sa? J Health Psychol 2004; 9:229-43.
24. Jodelet D. Loucuras e representaes sociais. Pe-
trpolis: Editora Vozes; 2005.
25. Gomes R, Mendona EA, Pontes ML. As represen-
taes sociais e a experincia da doena. Cad Sa-
de Pblica 2002; 18:1207-14.
26. Oliveira FO, Werba G. Representaes sociais. In:
Jacques MGC, Strey M, Bernardes NMG, Guareschi
PA, Carlos AS, Fonseca TMG, organizadores. Psi-
cologia social contempornea. 6a Ed. Petrpolis:
Editora Vozes; 1998. p. 104-17.
27. Spink MJ. Desvendando as teorias implcitas: uma
metodologia de anlise das representaes sociais.
In: Guareschi PA, Jovchelovitch S, organizadores.
Textos em representaes sociais. 8a Ed. Petrpo-
lis: Editora Vozes; 1994. p. 117-45.
28. Rodrigues CR, Figueiredo MAC. Concepes sobre
a doena mental em profissionais, usurios e seus
familiares. Estud Psicol (Natal) 2003; 8:117-25.
29. Brito AHB, Catrib AM. Representao social e sub-
jetividade do adoecer psquico Estud Psicol (Natal)
2004; 9:285-96.
30. Foss N. Nerves in Northern Norway: the com-
munication of emotions, illness experiences, and
health-seeking behaviors. Qual Health Res 2002;
12:194-207.
31. Costa JF. Psicanlise e contexto cultural. Rio de Ja-
neiro: Editora Campus; 1989.
32. Andrade GRB, Vaitzman J. Apoio social e redes: co-
nectando solidariedade e sade. Cinc Sade Co-
letiva 2002; 7:925-34.
33. Winnicott DW. O brincar & a realidade. Rio de Ja-
neiro: Editora Imago; 1975.
34. Winnicott DW. A famlia e o desenvolvimento indi-
vidual. So Paulo: Editora Martins Fontes; 2005.
35. Assis MMA, Villa TCS, Nascimento MAA. Acesso
aos servios de sade: uma possibilidade a ser
construda na prtica. Cinc Sade Coletiva 2003;
8:815-23.
36. Jovchelovitch S. Representaes sociais e esfera
pblica: a construo simblica dos espaos p-
blicos no Brasil. Petrpolis: Editora Vozes; 2000.
37. Rey FG. Sujeito e subjetividade. So Paulo: Thom-
son; 2003.
38. Valla VV. Educao popular, sade comunitria
e apoio social numa conjuntura de globalizao.
Cad Sade Pblica 1999; 15 Suppl 2:S7-14.
39. Davis M, Wallenstein D. Limite e espao. Rio de
Janeiro: Editora Imago; 1982.
40. Pickard S, Smith K. A third way for lay involve-
ment: what evidence so far? Health Expect 2001;
4:170-9.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(8):1835-1844, ago, 2007
1844 Gastal CLC, Gutfreind C
41. Frederico P, Almeida MCP. Faces da participao
popular nas comisses locais de sade. In: Pro-
ceedings of the 8th Brazilian Nursing Communica-
tion Symposium. http://www.proceedings.scielo.
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=MSC00000
00052002000200012&lng=en&nrm=iso (acessado
em 13/Set/2005).
42. Torre EHG, Amarante P. Protagonismo e subjeti-
vidade: a construo coletiva no campo da sade
mental. Cinc Sade Coletiva 2001; 6:73-85.
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(8):1835-1844, ago, 2007
43. Teixeira RR. As redes de trabalho afetivo e a con-
tribuio da sade para a emergncia de uma ou-
tra concepo de pblico. http://www.corposem.
org/rizoma/redeafetiva.htm (acessado em 20/
Out/2005).
44. Pichon-Rivire E. O processo grupal. So Paulo:
Editora Martins Fontes; 1993.
45. Oliveira AGB, Alessi NP. Cidadania: instrumento e
finalidade do processo de trabalho na reforma psi-
quitrica. Cinc Sade Coletiva 2005; 10:191-203.
Recebido em 11/Abr/2006
Verso final reapresentada em 08/Jan/2007
Aprovado em 14/Fev/2007