EXPLORAREA PARACLINICA SI DE LABORATOR A

APARATULUI RESPIRATOR

Dr Anca Mihailescu

EXAMENE IMAGISTICE
Ex. radiologice
- radioscopia pulmonara
- radiografia pulmonara (f,p), PA
- MRF
- tomografia simpla
- TC, TC spiral
- bronhografia
RMN
Scintigrafia de ventilatie/perfuzie
Angiografia pulmonara
ECHO lichid pleural, structuri periferice

Examene radiologice
Principiul metodei

Densitatea radiologica
radiologica nuanta de gri pe Rx

Imagini de sumatie

Structuri alaturate cu densitate Rx = umbra unica

Distanta fata de film/sursa delimitarea opacitatii

RADIOSCOPIA PULMONARA
Avantaje
- panoramica
- contact direct cu medicul
- alege incidente optime pt Rg
- dinamica inspir/expir
- pozitia lordotica apex
- clinostatism, decubit lateral lichid/ pahi
- miscarile diafragmului

Dezavantaje
- dependent de medic
- nu furnizeaza un document
 - rezolutie mica
- iradiere mare

CI :gravide

RADIOGRAFIA PULMONARA

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
sectiuni transversale
delimiteaza structuri izodense Rx
compozitia tesuturilor (vas vs Ap)
Ind: mediastin, stadializare c, bronsiectazii, ILD
+/- substanta de contrast rezolutie spatiala
nu are zone oarbe
hr CT bronsiectazii, fibroza pulmonara, sarcoidoza, pneumoconioze, carcinomatoza
CT spiral TEP

BRONHOGRAFIE
RMN
Structuri vasculare (ex anevrism Ao), cord
Stadializarea cancerului pulmonar (invazie parietala,
diafragmatica, mediastinala)
SCINTIGRAFIA PULMONARA
S. de perfuzie albumina 99 Tc
S. de ventilatie 133 Xe

TEP

ALGORITM DE EVALUARE A RADIOGRAFIEI

PULMONARE
Identificarea filmului (nume,data, incidenta, stg-dr)
 Aprecierea calitatii filmului (expunere, rotatie, inspir suficient)
Trahee, mediastin, hiluri
Indexul cardiotoracic
Vasele pulmonare
Cimpurile pulmonare leziuni elementare
Oase si parti moi
Zone ascunse !

Opacitati/ transparente/ mixte

Localizate/ generalizate
Acute/ cronice
Analiza opacitatilor pleuro-pulmonare
Lichid extravascular (transsudat/ exsudat), infiltrat
inflamator, fibroza, celule maligne / reducerea cantitatii N de aer
Dimensiuni
Localizare - localizate/ difuze
Pattern alveolar/ interstitial

Noduli ex:T, tuberculom, silicoza

Masa T, abces pulmonar neevacuat
Opacitate cu transparenta in interior caverna TBC, abces
evacuat, T. necrozata, infarct pulmonar excavat
Pattern alveolar
(sdr de condensare)

Opacitati confluente opacitate +/-omogena

Bronhograma aerica
Semnul siluetei
Variatie rapida in timp
 Singe, puroi, exsudat, transsudat

Sdr de condensare
Neretractila
* Focala pneumonie
- infarct pulmonar
- hemoragie intrapulmonara
- infiltrat tumoral (carcinom bronhoalveolar)
* Difuza EPA cardiogen/ necardiogen

Retractila (atelectazie)
* Carcinom bronsic
* CS intrabronsic
* Pleurezie, ptx, postoperator

TEP
TEP

Cancer pulmonar cu atelectazie de LSS

Pattern interstitial
Leziuni discrete (nu conflueaza), bine delimitate
Nodulare/ liniare/ reticulonodulare
Difuze
Cu scaderea volumului pulmonar
Acute/cronice
Afectiuni interstitiale
Acut edem interstitial acut (liniile Kerley A, B)
- pneumonia interstitiala
- pneumonie cu pneumocystis carinii
 Cronic pneumoconioze
- sarcoidoza
- limfangita carcinomatoasa
- TBC miliara
- fibroza pulmonara idiopatica

Silicoza
Miliara TBC
Miliara TBC

Nodul solitar
Tumora pulmonara primitiva/ secundara
Infectii (TBC, fungi, paraziti- ex chist hidatic)
Nodul reumatoid
Granulomatoza Wegener
Chist bronhogen
Hamartom
Malformatie arteriovenoasa
T fantoma
Caracterele nodulului solitar
Margini
Calcificare (B, exceptie excentrica)
Timpul de dublare a volumului (M 1-15 L)
Virsta >50 ani>50% M
<30 ani rar M
DD TC , ex citologic/histologic
M/B

Noduli pulmonari multipli

Meta
Infectii fungice (histoplasmoza), bacteriene (stafilococ), echinococoza
Sarcoidoza
Noduli reumatoizi
 Wegener
Metastaze pulmonare

Leziuni cavitare
Transparenta localizata
Cavitati unice: TBC (caverna), T pulm, abces (ex;postaspiratie)
- multiple: TBC, Wegener, embolii septice abcedate
- pereti grosi, neregulati, +/- nivel hidroaeric
Aspergilom (semnul semilunei)
Chiste bronhogene (perihilare), bronsiectazii chistice, stadii finale ale unor ILD
Bule emfizem
- pereti subtiri, netezi, fara nivel hidroaeric

Aspergilom
Revarsat lichidian pleural
Opacitate omogena, bine delimitata, decliva
> 25-50 ml obstructia sinusului costofrenic posterior (Rx in decubit lateral)
>300 ml - obstructia sinusului costofrenic posterior (Rx de profil)
>500 ml curba Damoiseau
Masiv - opacitatea intregului hemitorace, efect de masa
Intrascizural T fantoma, Rx de profil, bimenisc
Hidropneumotorax nivel hidroaeric
Lichid inchistat

Patologie hilara bilaterala

Congestie hilara (ICS) coarne de cerb
Dilatarea arterelor pulmonare (HTP primitiva, DSA, sdr. Eisenmenger)
Sarcoidoza simetric policiclic +/- infiltrate pulm
LH, LMNH
 Congestie pulmonara
Dilatare bilat a hilurilor
Limita de delim flu
coarne de cerb
Cardiomegalie
Linii Kerley B
Opacitati alveolare
Revarsat lichidian pleural

Limfom
HTP primitiva
Afectiuni hilare unilaterale
Cancer bronsic SCC, NSCC
Limfom
Ap. in TBC
Cancerul bronsic
Atelectazie
Infiltrat persistent, recurent
Nodul solitar
Hil crescut
Mediastin largit
Revarsat lichidian pleural

Hipertransparente
Emfizem pulmonar/ emfizem compensator/ AB (criza)
Pneumotorax
Vascularizatie redusa (TEP, vasoconstrictie hipoxica)
Bule/ chiste
Mastectomie

Emfizem pulmonar
 Hipertransparenta pulmonara bilaterala
Diafragme aplatizate
Coaste orizontalizate
Cresterea spatiului retrocardiac
Cord in picatura
Emfizem pulmonar BPOC
BPOC
Pneumotorax
Linie alba f subtire de demarcatie intre parenchim si aer
Periferic absenta structurilor vasculare
Medial plamin atelectatic
+/- efect de masa
Pneumotorax
Largirea mediastinului
BRONHOSCOPIA
Bronhii proximale (pina la segmentare)
Ex. histologic/ citologic/ bacteriologic
Terapeutic

BRONHOSCOPIA
Indicatii diagnostice:
Suspiciune clinica/radiologica de cancer pulmonar central + stadializare
Sdr. mediastinal
Hemoptizie diagnostic
Tuse inexplicabila
Sdr. obstructiv bronsic localizat
Pneumonii si abcese recoltare secretii
Suspiciune TBC, ILD recoltare secretii/biopsie transbronsica
Suspiciune fisura bronsica/ fistula esotraheala

BRONHOSCOPIA
Indicatii terapeutice:
Extragerea de corpi straini
Indepartarea secretiilor
Tratamentul hemoptiziilor (A, fotocoagulare, laserterapie)
Stenturi (stenoze maligne)
Brahiterapie (Ir 192)/ crioterapie
 BRONHOSCOPIA
Complicatii si precautii
Reactii alergice
Laringo/bronhospasm sedare, AL
Singerare
Insuficienta respiratorie CI: VEMS < 1l/s, PaO2<60mmHg
Asfixie, aspirare - cp 4h de post
Tulburari de ritm cardiac/ IMA
Probe functionale respiratorii
Obiective
Reproductibile
Repetabile
Rapide
Raportate la valorile N in functie de sex, virsta, inaltime

PROBE FUNCTIONALE RESPIRATORII - INDICATII

Investigarea bolnavilor cu dispnee, tuse sau anomalii Rx (DD)
Cuantificarea severitatii bolii
Screening
Aprecierea evolutiei bolii sau raspunsul la tratament
TESTE FUNCTIONALE PULMONARE
Spirometrie (volum-timp, curba flux-volum) +/-test la 2SM,+/- test
de provocare VC, VIR, VER, CRF, VEMS, CVF, FEF 25-75%, VEMS/CVF%,
PEF
Pletismografie VR, CPT
DLCO
EAB- PaO2, PaCO2, pH, SaO2, HCO3, EB

SPIROMETRIE NORMALA
CURBA FLUX-VOLUM
Tipuri de disfunctie ventilatorie
Obstructiva creste rezistenta la flux

Restrictiva scade excursia toracica

 Mixta

DISFUNCTIA VENTILATORIE OBSTRUCTIVA - cauze

BPOC
AB
Emfizem pulmonar
Bronsiectazii
Fibroza chistica, deficitul de 1AT
T de CAS
Edem de CAS
DISFUNCTIA VENTILATORIE OBSTRUCTIVA -
caracteristici
Indicele Tiffeneau = VEMS/CVF x100 <70% (N)
CVF > 80% din prezis
VEMS < 80%
PEF <
FEF <
Expir prelungit
DISFUNCTIA VENTILATORIE OBSTRUCTIVA
Test bronhodilatator 2SM +/-reversibilitate (VEMS creste
cu>12% -15% din prezis; creste cu 200 ml)
Test de provocare metacolina, AC, His, efort (VEMS scade
cu>15 -20% din prezis la adm a sub 16 mg/ml metacolina)

PEAK EXPIRATORY FLOW (PEF)

= indicator de permeabilitate bronsica
- poate subestima obstructia bronsica
Ind: monitorizarea ambulatorie a AB
* variatia diurna grad de control al AB
* severitate - PEF < 200 l/min

DISFUNCTIA VENTILATORIE RESTRICTIVA - cauze

 B. parietale: cifoscolioza, SA, b. neuromusculare
B. extratoracice: obezitate, ascita, peritonita, sarcina
B. pleurale: lichid pleural, ptx, pahi
B pulmonare: fibroza pulmonara
Scade excursia toracica
SPIROMETRIE aspecte anormale
TIPURI DE CURBE FLUX-VOLUM
DLco
DLco depinde de:
aria suprafetei de schimb
grosimea MAC
coeficientul de difuziune
Ht

INTERPRETAREA TESTELOR FUNCTIONALE RESPIRATORII

ALTE TESTE FUNCTIONALE
Pletismografia VR (O >; R<)
Teste de efort (6MWT desaturarea la efort, capacitatea de efort
inainte si dupa tratament, DD cu dispneea cardiaca)
Gaze sangvine PaCO2, PaO2, pH

Gaze sangvine valori normale

pHa 7,35- 7,45
PaCO2 35-45 mmHg
PaO2 - >/= 80mmHg
SaO2 - >/=95%
EB - > 2mEq/l
DB - < 2mEq/l

Exsudat faringian/nazal
- complicatii ale Str hemolitic gr A
 Examen de sputa
*bacteriologic
- pneumonii nosocomiale (nu (nu comunitare)
- BPOC sever (nu
(nu bronsita cronica)
- acutizare de fibroza chistica/ bronsiectazii
- suspiciune TBC
* citologic neoplasm
- AB
EXAMENUL DE SPUTA

coloratia Gram, Ziehl- Neelsen, auramina

culturi (medii obisnuite, speciale - Lowenstein, rapide - BACTEC )
antibiograma

hemoculturi min 2, la 1h
examenul lichidului pleural (proteine, LDH, glucoza, colesterol, TG,
amilaze, ex bacteriologic, culturi, ex citologic)
tehnici imune Ac monoclonali, CIEF
PCR ADN, ARN (BK, CMV)

Teste cutanate
(prick skin test)
Prick skin test AB
alergeni in functie de istoric rezultate imediate
>3 mm la 10 min (cu martor negativ) test +
Identifica atopia/ alergeni specifici care determina reactii de hipersensibilitate imediata

Test Mantoux (IDR la PPD) TBC

+ daca induratie >10 mm la 48-72h
- daca induratie absenta/<10 mm
imunosupresie (CS, PCT, viroze, HIV)
lipsa contact cu BK/ contact in <4-8 sapt
testul nu distinge intre boala activa sau inactiva ci doar contactul anterior cu BK

Test Kweim --> sarcoidoza

EXAMENE CITO/HISTOLOGICE
Biopsie bronsica
LBA ( b.difuze, sarc, hemosideroza, proteinoza alveolara)
 Biopsie transbronsica/aspirare transbronsica
Biopsie transtoracica
Biopsie prin medistinoscopie/
toracotomie/ VAT
Biopsie ganglionara (scalen)
Biopsie pleurala (c, granuloame)

Punctia pleurala
Ex. citologic - celule maligne/ pattern sugestiv al formulei leucocitare
Ex. bacteriologic +/- culturi
Ex. biochimic glucoza
- LDH
- amilaze (pancr, ruptura E)
- pH (<7,1- empiem)
- TG obstr de canal toracic
-ADA>45U/; limfocitoza TB

Transsudat vs exsudat
transsudat exsudat
Prot pl/prot serice <0,5 >/=0,5
LDH pl/LDH seric <0,6 >/=0,6
LDH pl/lim sup N LDH <0,7 >/=0,7
seric
Prot pleurale <3 g/dl >/=3 g/dl
Colesterol pleural (+/-) <60 mg/dl >/=60 mg/dl

INVESTIGATII HEMATOLOGICE SI BIOCHIMICE

HLG L, Ht, Eo
PCR, Fg, VSH
Na, Ca
Ig E
ECA
1AT
FR, FAN
DD
Teste indirecte
Teste serologice (RFC, ELISA)
 virusuri, Hemofilus, Chlamidia, Legionela (3-6 sapt)