Curso CTO Electrocardiografa para enfermera
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Pregunta 1
Excepto la posicin debajo de la clavcula derecha/debajo de la clavcula
izquierda, todas las posiciones son correctas para colocar los parches
del desfibrilador. Si se utilizan las palas manuales, se utiliza la posicin
anterolateral: una pala debajo de la clavcula derecha, aproximadamente
en el segundo espacio intercostal derecho y la segunda en la regin del
pex (5. espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior).
Pregunta 2
En el electrocardiograma puede observarse una elevacin del segmento
ST de V2 a V6, lo que puede etiquetarse como SCACEST antero-lateral.
Recordemos que las derivaciones que reflejan afectacin de la cara
anterior del ventrculo izquierdo son V3 y V4; V5 y V6 enfrentan la cara
lateral baja del ventrculo izquierdo y V1-V2 el septo.
El descenso o elevacin del segmento ST indica lesin. La isquemia
puede observarse en la onda T y la necrosis en la onda Q patolgica.
Pregunta 3
En el electrocardiograma, se mide en el plano vertical el voltaje o ampli-
tud y en el horizontal la duracin. Para poder obtener medidas de forma
estndar el aparato se calibra con un voltaje de 1 milivoltio (10 cuadritos)
y a una velocidad de 25 mm/seg. Cuando detectamos alteraciones, lo
primero que debemos comprobar es que el aparato est debidamente
calibrado. El rectngulo de tres lados que aparece al inicio del registro
indica el voltaje (normalmente mide 10 cuadritos, lo que equivale a 2
cuadros grandes). La velocidad suele estar impresa en el papel.
Cuando la onda est por encima de la lnea isoelctrica se habla de
altura y cuando se encuentra por debajo de sta, de profundidad. Cada
milmetro equivale a 0,1 milivoltio; estas medidas se suelen expresar en
mm ms que en milivoltios.
Pregunta 4
En este trazado el paciente est a una frecuencia aproximada de 75
latidos por minuto, en ritmo de marcapasos. El QRS es ancho (porque
la sonda suele estar colocada en el ventrculo derecho y la conduccin
se realiza desde el ventrculo derecho al izquierdo, por lo que la imagen
en el ECG es de bloqueo de rama izquierda). Y lo determinante, en este
caso, es la presencia de espculas (lneas finas verticales que preceden
a los QRS). Este marcapasos es del tipo VVI (sensa, estimula y se inhibe
en el ventrculo). No hay ondas P por lo que ni tiene ritmo auricular el
propio paciente ni el marcapasos estimula esta cavidad. Recuerda que
no siempre las espculas se ven con tanta claridad como en este elec-
trocardiograma pues depende de que la estimulacin sea monopolar,
como en el paciente que nos ocupa, o bipolar.
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Pregunta 5
Ante una taquicardia con pulso y, como expresa el algoritmo de las
recomendaciones 2015 de la ERC, lo primero que se valora desde el
punto de vista electrocardiogrfico, es la anchura o duracin del QRS,
que debe ser inferior a 0,12 segundos (3 cuadritos pequeos). De esta
forma etiquetaremos la taquicardia de QRS estrecho o QRS ancho.
Recordemos que una taquicardia de QRS ancho ser considerada una
taquicardia ventricular hasta que no se demuestre lo contrario. Y que,
aunque con excepciones, una taquicardia ventricular es ms peligrosa
para el paciente que una taquicardia de origen supraventricular.
Pregunta 6
Recordemos que el sistema especfico de conduccin cardaco consta
de nodo sinusal, nodo AV, haz de His con sus ramas derecha e izquierda
y fibras de Purkinje. La rama izquierda del haz de His, a su vez, se divide
en los fascculos anterior y posterior. En este electrocardiograma, hay
un retraso o bloqueo en la conduccin en el fascculo anterior (mucho
ms frecuente que el bloqueo del posterior) que se puede identificar
por las caractersticas que se exponen a continuacin.
Identificacin electrocardiogrfica del HAIHH:
Intervalo QRS estrecho (< 0,12 s).
Eje QRS izquierdo, igual o menor de -30: QRS positivo en DI, negativo
en aVF e isodifsico o negativo en DII.
Regla nemotcnica: penenenopena (se observa el QRS en I, II, III,
aVR, aVL, aVF: QRS positivo en I, negativo en II, III, aVR, positivo en
aVL, negativo en aVF).
Este tipo de bloqueo no crea problemas al paciente y, por lo tanto, no
se trata, si no va asociado a otros bloqueos.
Pregunta 7
Aunque los electrocardigrafos estn programados de forma automtica
a una velocidad del papel de 25 mm/seg y un voltaje de 1 milivoltio, te-
nemos que asegurarnos de que el aparato tiene una calibracin estndar.
Esta informacin suele figurar impresa en el papel electrocardiogrfico
cuando se hace el registro. Importante comprobarla, sobre todo, cuando
se observan alteraciones en el trazado.
Pregunta 8
Se trata de una arritmia sinusal respiratoria. Si tuviramos ocasin de
observar a nuestra pequea paciente veramos cmo durante la inspi-
racin la frecuencia aumenta y durante la espiracin, disminuye. Es una
arritmia relativamente frecuente en nios y jvenes. Se considera una
variante de la normalidad.
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Pregunta 9
Una taquicardia de QRS ancho, si es ventricular, puede tener 3 tipos de
manifestaciones clnicas: TV sin pulso, TV con pulso con inestabilidad
hemodinmica y TV con pulso estable hemodinmicamente. Si ante
cualquier alteracin electrocardiogrfica debemos realizar una valo-
racin rpida del estado del paciente, ms importante es en este tipo
de ritmos. Si el mdico no est presente, debemos valorar al paciente
antes de avisarle, o de forma simultnea, si nos acompaa otro sanitario,
pues si el paciente no tiene pulso es prioritario iniciar las maniobras
de reanimacin cardiopulmonar bsica que, en este caso, incluyen la
desfibrilacin del paciente con DESA. Si el paciente tiene pulso, pero
est inestable (hipotensin arterial, angor, sncope) el mdico ser el
responsable de administrarle la cardioversin elctrica, segn protocolo.
Por ltimo, si el paciente est estable, el tratamiento mdico recomen-
dado consiste en la administracin de medicamentos para intentar la
cardioversin farmacolgica.
Si la situacin lo permite, se debe realizar un electrocardiograma comple-
to, pues facilitar a los cardilogos identificar el origen de la taquicardia.
Pregunta 10
La alteracin presente en este trazado (latidos 2-7-11) consiste en una
extrasistolia supraventricular. Recordemos cmo se identifica en el
electrocardiograma:
Latido adelantado al ritmo normal.
Onda P con diferente morfologa que la P sinusal. Puede ser negativa
y estar colocada delante, dentro (no se ve) o detrs del QRS.
QRS estrecho (en ausencia de trastorno de la conduccin intraven-
tricular).
Pausa compensadora incompleta (el espacio entre la onda R que
precede a la extrasstole y la onda R que la sigue es menor que dos
espacios R-R del ritmo basal del paciente).
No puede tratarse de un RIVA ni de extrasstoles ventriculares porque
en estos casos el QRS es ancho.
La extrasistolia supraventricular es una arritmia benigna que no requiere
tratamiento.
Pregunta 11
El intervalo QT se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T.
Expresa la sstole completa ventricular (que incluye la despolarizacin y
repolarizacin, es decir, todo el potencial de accin). El alargamiento del
intervalo QT se relaciona con mayor porcentaje de eventos adversos en
el paciente, entre los que se encuentra la muerte sbita por la taquicardia
de QRS ancho polimrfica torsade de pointes.
Este trastorno electrocardiogrfico est relacionado con la adminis-
tracin de gran cantidad de frmacos, entre los que se encuentran
antibiticos, antihipertensivos, antidiurticos, antiemticos y un largo
etctera.
Pregunta 12
El registro que se presenta es un electrocardiograma que cumple todos
los criterios de normalidad. Siguiendo la rutina de interpretacin FRI-EHI:
Frecuencia de 75 lpm, Ritmo sinusal, Intervalos y ondas de caractersticas
normales. Eje normal. No signos de Hipertrofia ni de Isquemia, lesin
o infarto.
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Para que el eje estuviera desviado a la derecha tendra que tener QRS
positivo en aVF y negativo en I. El QRS no es ancho pues mide menos
de 0,12 seg. Para que hubiera bloqueo AV de segundo grado, en algn
momento debera aparecer una P no conducida. Por ltimo, en el blo-
queo de rama derecha el QRS es ancho y positivo en la derivacin V1.
Pregunta 13
El lugar de colocacin correcto del electrodo para el registro de la deriva-
cin precordial V1, es el 4 espacio intercostal a la derecha del esternn.
La teora suele ser bien conocida entre los profesionales, pero en la
prctica, este electrodo y el correspondiente a V2 con frecuencia son
situados en posicin ms alta. Para ayudarnos a identificar el punto
adecuado se aconseja localizar el ngulo de Louis (entre el manubrio
esternal y el cuerpo del esternn). Por debajo de este ngulo se localiza
el segundo espacio intercostal, a partir de aqu se palpa claramente el
3. y 4. espacio intercostal.
Pregunta 14
El ritmo de este electrocardiograma es una fibrilacin auricular con res-
puesta ventricular rpida. La frecuencia est por encima de 100 latidos
por minuto, el QRS es estrecho, no hay ondas P sino ondas f y el ritmo
es irregularmente irregular. El paciente al que pertenece el registro tena
72 aos y acudi a urgencias por presentar disnea, lo que constituye un
criterio de inestabilidad hemodinmica.
La diferencia fundamental de la fibrilacin auricular con respuesta
ventricular rpida (FARVR) con la taquicardia intranodal, es que la se-
gunda tambin es un ritmo rpido con QRS estrecho, pero regular. En
la fibrilacin ventricular no se observan complejos QRS y es un ritmo
catico. La taquicardia ventricular es un ritmo rpido, regular con QRS
ancho. Y, por ltimo, el ritmo de escape nodal es un ritmo lento (40-60
lpm), regular y sin ondas P.
Pregunta 15
Los infartos de ventrculo derecho suelen ir asociados a los infartos inferio-
res por lo que si hacemos un registro en el que aparece una elevacin del
segmento ST en cara inferior (II, III, aVF), debemos registrar tambin las deri-
vaciones derechas (V3R, V4R). Como tambin puede estar afectada la pared
posterior es conveniente explorar las derivaciones posteriores (V7, V8, V9).
Estas tres regiones cardacas comparten la irrigacin de la arteria coronaria
derecha. La rama para el ventrculo derecho parte de la zona proximal, por
lo que un trombo en este lugar puede comprometer el riego arterial del
ventrculo derecho y de la pared inferior y posterior del ventrculo izquierdo.
Recordemos que en un SCACEST anteroseptal la arteria afectada es la
descendente anterior, que nace del tronco comn izquierdo, y/o alguna
de sus ramas.
Pregunta 16
El eje elctrico normal del electrocardiograma, que se corresponde
con el vector principal del corazn, debe estar situado entre 0 y 90.
Podemos identificarlo porque el complejo QRS tiene que ser positivo
en las derivaciones I y aVF. En este electrocardiograma el QRS es positivo
en DI, negativo en aVF y, adems, negativo en DII, por lo que tiene una
desviacin hacia la izquierda. Los valores de +120 y +180 se corres-
ponden con desviaciones del eje hacia la derecha, en cuyo caso el QRS
sera negativo en DI y positivo en aVF.
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Pregunta 17
La pericarditis es la inflamacin del pericardio, la doble capa serosa que
envuelve el corazn. El dolor torcico en la pericarditis puede tener
caractersticas isqumicas (opresin) o pleurticas (pinchazo) pero sue-
le mejorar cuando el paciente se sienta y se incorpora hacia delante y
empeorar con el decbito. En el electrocardiograma se pueden observar
los siguientes cambios:
Elevacin cncava del segmento ST en la mayora de las derivaciones,
excepto en aVR en la que habr descenso.
Descenso del segmento PR (se mide desde el final de la onda P al
comienzo del QRS), que en el ECG normal es isoelctrico.
No aparecen los cambios evolutivos de la lesin/infarto.
Si hay derrame pericrdico, puede observarse, adems, disminucin
del voltaje del QRS y alternancia elctrica (variaciones de voltaje de
forma alternante entre los diferentes latidos).
Recordemos que el patrn de lesin est representado por el ST elevado,
el de isquemia por cambios en la onda T. Podra tratarse de alteraciones
inespecficas de la repolarizacin, pero ya que el ECG hay que valorarlo
dentro del contexto clnico del paciente, la clnica en este caso es de
pericarditis. Por ltimo, es extremadamente raro que se produzca, simul-
tneamente, una obstruccin en varias arterias coronarias y que, por lo
tanto, haya afectacin de todas las paredes del corazn.
Pregunta 18
En el flter auricular el impulso se origina en un circuito que gira alre-
dedor del anillo tricuspdeo. Normalmente, la corriente elctrica gira
en sentido antihorario y a una frecuencia de 300 latidos por minuto
(flter comn o antihorario). El nodo AV intenta frenar el nmero de
impulsos que le llegan, para proteger al ventrculo y en funcin del
grado de bloqueo, tendremos un flter 2:1, 3:1, 4:1 En el electro-
cardiograma se reconoce por la presencia de ondas F de flter que se
ven ms claramente en las derivaciones inferiores. Para saber el grado
de bloqueo se cuentan las ondas F, teniendo en consideracin que
siempre habr una onda F oculta en el QRS, por lo que, si vemos una
sola onda, diremos que el bloqueo es 2:1, es decir de cada 2 ondas que
llega al nodo AV conduce una. Como la frecuencia suele ser de 300 lpm,
y este grado de bloqueo aparece con frecuencia, cuando observemos
una taquicardia regular de QRS estrecho a 150 lpm, pensaremos que
puede tratarse de un flter auricular 2:1, como el que se presenta en la
figura de esta pregunta.
Como la frecuencia del registro es de 150 lpm, quedan descartadas todas
las opciones que no incluyen esta cifra. No puede ser una FA porque el
ritmo no es irregular. Tampoco una taquicardia sinusal porque no hay
ondas P.
Pregunta 19
La onda que representa la despolarizacin y contraccin auricular es la
onda P, por tanto, los signos de crecimiento auricular se pueden obser-
var en esta onda que va a aumentar su altura (amplitud) o su anchura
(duracin).
Crecimiento de la aurcula derecha: onda P de mayor amplitud (altura
2,5 mm, 2 cuadritos y medio en I, II, III, aVF y V1).
Crecimiento de la aurcula izquierda: onda P de mayor duracin
( 0,12 s; 3 cuadritos), que puede tener una muesca (onda P mitral).
Se observa en I, II, aVL y V1.
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Cuando la onda P crece en altura recibe el nombre de P pulmonar y se
corresponde con la dilatacin o hipertrofia de la aurcula derecha. En
cambio, si su duracin es mayor a la normal, se habla de onda P mitral,
que aparece en el crecimiento de la aurcula izquierda.
Pregunta 20
En este electrocardiograma aparece una elevacin del segmento ST en
las derivaciones de la cara inferior (DII, DII, aVF), lateral (V5, V6) y posterior
(V7, V8), por lo que el diagnstico sera SCACEST nfero-posterior y lateral.
Recordemos que ante un SCACEST inferior debemos realizar precordia-
les derechas y posteriores para valorar la afectacin de estas zonas. En
este paciente las derivaciones derechas eran normales por lo que no se
muestran, pero en las posteriores hay una elevacin del segmento ST de
2 mm que indica lesin de la pared posterior del ventrculo izquierdo.
Pregunta 21
Se describen tres grados de bloqueo aurculo-ventricular. En el blo-
queo grado 1, hay un retraso en la conduccin, pero todas las P son
conducidas, se manifiesta por un alargamiento del intervalo PR. En el
bloqueo de segundo grado, que se subdivide en cuatro tipos ms, en
algn momento hay ondas P que no llegan a estimular los ventrculos,
es decir, ondas P no conducidas. Si hay un retraso progresivo de la con-
duccin (alargamiento del PR) hasta que una P se bloquea, estaremos
ante un bloqueo de segundo grado Mobitz I o de Wenckebach. En el
de segundo grado Mobitz II, de repente, sin previo aviso, una onda P
no conduce. Cuando aparecen dos P por cada QRS de forma continua,
se denomina bloqueo de segundo grado 2:1. Por ltimo, dentro de
los bloqueos de segundo grado, cuando hay ms de dos ondas P no
conducidas, pero continan estimulndose los ventrculos desde las
aurculas (no hay disociacin AV), se habla de bloqueo AV avanzado o
de alto grado. Para terminar, en el bloqueo de tercer grado o completo
hay una interrupcin total de la comunicacin entre las aurculas y
los ventrculos, por lo que existe disociacin aurculo- ventricular. Las
aurculas se contraen por estimulacin del nodo sinusal u otro foco
auricular, mientras que los ventrculos se activan gracias a un ritmo
de escape nodal o ventricular.
Pregunta 22
Ante este electrocardiograma podemos afirmar que se trata de una
taquicardia regular de QRS estrecho (menor de 0,12 seg) y dentro de
este tipo de ritmos, el ms frecuente es la taquicardia supraventricular
paroxstica (TSVP), tambin llamada taquicardia intranodal, por lo que
ambas respuestas son correctas.
No puede ser una fibrilacin auricular pues el ritmo es regular. No
puede ser run flter 4:1 porque no vemos 3 ondas F. Si hubiera habido
una respuesta que dijera flter 2:1, podra haber sido tambin correcta,
pues el trazado muestra una taquicardia de QRS estrecho a 150 lpm,
caractersticas que se corresponderan con este tipo de arritmia.
El autor puede dar fe de que se trata de una TSVP que cedi tras la
administracin de 6 mg de Adenocor a ritmo sinusal.
Pregunta 23
Todas las respuestas son ciertas en cuanto a las alteraciones electrocar-
diogrficas que pueden producir los trastornos de los electrolitos. Tanto
en un caso como en otro, estos son los cambios iniciales, que pueden
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 Examen final. Comentarios
desencadenar alteraciones ms graves cuanto ms alterados estn los
valores de los iones.
Pregunta 24
En esta ocasin, la mejor ayuda que tenemos para resolver esta pregunta
es el registro de la derivacin DIII en el que no existe ninguna alteracin,
por lo tanto, podemos deducir con toda seguridad que ese latido anor-
mal es un artefacto, debido probablemente a un movimiento corporal de
la zona en la que est situada un electrodo comn para las derivaciones
I y II (crees que tendramos que revisar el electrodo del brazo derecho?)
Aprovechamos para repasar qu es una extrasstole: un latido adelantado
al ritmo normal, que puede ser supraventricular (QRS estrecho) o ventri-
cular (QRS ancho). Se considera que est interpolado cuando se encaja
entre dos latidos normales sin modificar la cadencia del ritmo basal
del paciente. En este caso, si fuera una extrasstole, estara interpolada.
Y, por qu si fuera una extrasstole tendra que haber aparecido tambin
en DIII? Porque estamos haciendo una monitorizacin electrocardiogr-
fica del paciente con un aparato multicanal, de tres canales, que permite
ver lo mismo desde tres puntos diferentes de forma simultnea. Cual-
quier arritmia, aparece en todas las derivaciones del electrocardiograma,
aunque cambie la morfologa del complejo. No ocurre lo mismo con las
alteraciones electrocardiogrficas por cardiopata isqumica, que solo
se manifiestan en las derivaciones correspondientes al rea irrigada por
la arteria afectada.
Pregunta 25
Como profesionales de enfermera debemos estar preparados para iden-
tificar fallos en la estimulacin de un marcapasos. El primer paso, detectar
que hay un fallo para poder comunicrselo al mdico, y si conocemos el
tipo de fallo, an mejor, pues nos permitir tener la capacidad de prestar
la mejor y ms precoz atencin al paciente. Describimos, a continuacin,
los fallos ms frecuentes en el funcionamiento de estos dispositivos:
Fallo de estimulacin: el marcapasos no estimula cuando le corres-
ponde. En el ECG: aparece una pausa y no hay estimulacin a pesar
de haber superado la frecuencia programada.
Fallo de captura: el marcapasos estimula, pero el impulso elctrico
emitido no captura los ventrculos, por lo que no se produce ninguna
contraccin. ECG: espcula que no se sigue de complejo QRS.
Fallo de sensado: el marcapasos no es capaz de sentir, de darse
cuenta de que el corazn se contrae por un impulso del propio
paciente y lanza el estmulo sin ser necesario, lo que puede desenca-
denar arritmias graves en el paciente. ECG: espculas en lugares que
no corresponden (muy cerca o dentro del QRS, ST, onda T).
Fallo de batera: el marcapasos sigue funcionando, pero a una fre-
cuencia inferior a la programada que se enlentece de forma progresi-
va. ECG: espculas seguidas de complejos QRS a una frecuencia lenta.
Cualquier tipo de fallo debe ser comunicado al mdico de forma ur-
gente, pues si al paciente se le ha colocado el dispositivo es porque
su propio ritmo no garantiza su estabilidad hemodinmica. Los mar-
capasos transcutneos dan ms fallos de captura que los marcapasos
endocavitarios.
Pregunta 26
Existen distintos criterios electrocardiogrficos, para sospechar que
un paciente tiene alguna de sus cavidades cardacas aumentadas de
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tamao. Algunos de los criterios son ms especficos o sensibles que
otros y, dependiendo del caso, es suficiente con que aparezca alguno
de ellos. En este electrocardiograma, se cumplen los siguientes criterios
de hipertrofia de ventrculo izquierdo:
Onda R de aVL mayor o igual a 12 mm de altura (12 cuadritos pe-
queos).
Criterio de voltaje de Cornell: suma de onda R en aVL + onda S en
V3 > 20 mm en mujeres o > 28 mm en varones.
No cumple el criterio de Sokolow-Lyon: suma de la onda S de V1 mas la
R de V5 o V6 mayor o igual a 35 mm (7 cuadros grandes).
El resto de criterios, que aparecen en las respuestas, son nombres
inventados.
Pregunta 27
La duracin normal del intervalo QRS en el electrocardiograma estn-
dar, en el que el papel se desplaza a una velocidad de 25 mm/seg se
encuentra entre 0,08s y 0,10 s (entre 2 y 2,5 cuadritos). Por lo tanto, la
nica respuesta correcta es la que afirma que el menor de 0,12 segundos.
Con recordar esta cifra es suficiente, ya que es el lmite para considerar
que un QRS es estrecho (normal) o ancho (anormal).
Pregunta 28
En el trazado que se muestra se puede observar un bloqueo AV de pri-
mer grado pues el intervalo PR, que se mide desde el inicio de la onda P
hasta el comienzo del QRS es mayor de 0,20 segundos (5 cuadritos). No
podemos afirmar que un ECG es normal si no disponemos del registro de
las 12 derivaciones. Por otro lado, no puede tener desviado el eje hacia
la izquierda pues, aunque no disponemos de aVF, en ese caso, el QRS
en la derivacin DI tendra que ser negativo y es positivo. Para terminar,
no podemos conocer si hay HAIHH sin el registro de ms derivaciones,
sobre todo de aVF pues, en este tipo de bloqueo, el eje tiene que estar
desviado hacia la izquierda.
Pregunta 29
La cardiopata isqumica se manifiesta en el electrocardiograma por
medio de tres patrones, dependiendo de si se trata de isquemia, lesin
o necrosis. En la necrosis o infarto transmural, en el electrocardiogra-
ma suele quedar el rastro de una onda Q patolgica en dos o ms
derivaciones contiguas. La onda Q se considera patolgica cuando es
ms profunda o tiene mayor duracin de lo habitual: ms de 0,04 s de
anchura (un cuadrito) o mayor de 2 mm de profundidad (dos cuadritos);
o profundidad > 25% de la onda R.
La elevacin del segmento ST es propia de la lesin. Las ondas T nega-
tivas, de la isquemia. El descenso del ST puede permanecer, pero no
es una caracterstica que defina la existencia de un infarto antiguo o
crnico. El QRS ancho tiene relacin con trastornos de la conduccin,
no de cardiopata isqumica.
Pregunta 30
Es conveniente seguir una rutina de interpretacin en la lectura del
electrocardiograma para evitar que se olvide la valoracin de alguno de
los parmetros. En este manual se propone seguir la regla nemotcnica
FRI-EHI, en la que F es frecuencia, R, ritmo, I, intervalos y ondas, E, eje
elctrico, H, hipertrofia, I, Isquemia, lesin, necrosis.
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 Examen final. Comentarios
Pregunta 31
El bloqueo de rama izquierda de reciente aparicin, en un paciente con
dolor torcico de caractersticas isqumicas, se maneja como un sn-
drome coronario con elevacin del segmento ST (SCACEST) porque los
cambios electrocardiogrficos que se producen en este tipo de bloqueo
pueden ocultar la elevacin del ST por lesin en el ventrculo izquierdo.
El resto de respuestas son verdaderas.
Pregunta 32
Este paciente tuvo por fin su diagnstico despus de varios aos. No por
error mdico, sino porque las arritmias no siempre dan la cara mientras
se realizan los estudios. Se le diagnostic de rachas de taquicardia
ventricular monomorfa autolimitadas. Se le realiz una ablacin del
circuito anormal y qued resuelto de forma definitiva su problema. De
este caso, podemos sacar la moraleja de lo importante que es realizar
un registro electrocardiogrfico lo ms rpidamente posible, cuando
un paciente presente dolor torcico o cualquier otra clnica compatible
con la presencia de arritmias.
En este trazado se observa una extrasstole ventricular, varios latidos de
ritmo sinusal y una racha de taquicardia ventricular monomorfa a 100
lpm. Recordemos que cuando hay tres o ms extrasstoles ventriculares
seguidos se habla de taquicardia ventricular, que puede ser autolimitada
o sostenida.
El bigeminismo es una secuencia que alterna un latido normal con una
extrasstole.
Pregunta 33
En el bloqueo AV completo o de tercer grado, existe disociacin aurculo-
ventricular, es decir, el ritmo ventricular es independiente del ritmo
auricular debido a que est interrumpida completamente la conduccin
del impulso entre ambas cmaras cardacas. Al no llegar estmulos a los
ventrculos, se produce un ritmo de escape que evita que el corazn
entre en parada. Si el ritmo de escape es nodal, el QRS ser estrecho
pues el estmulo llegar a los dos ventrculos de forma simultnea. En
cambio, si el estmulo nace en cualquiera de los dos ventrculos, adems
de ser un ritmo con una frecuencia ms lenta, el QRS ser ancho porque
la estimulacin del ventrculo donde no nace el impulso se hace a travs
del msculo ventricular y no del sistema especfico de conduccin, con
lo que la despolarizacin es ms lenta, lo que se traducir en un QRS
ancho en el electrocardiograma.
El ritmo de las aurculas tendr una frecuencia ms alta que el ventricular,
pues de forma fisiolgica, cuanto ms alto nace el estmulo en el sistema
de conduccin, la frecuencia es ms elevada. En condiciones normales,
el nodo sinusal descarga a una frecuencia entre 60 y 100 lpm, el nodo
AV entre 40 y 60 lpm y los ventrculos por debajo de 40 lpm.
Resumiendo: podemos identificar el bloqueo AV de 3 grado en el ECG por:
Ritmo lento (inferior a 60 lpm) y regular.
Ms ondas P que QRS.
Disociacin AV. No hay relacin entre las ondas P y los QRS.
QRS estrecho (origen del ritmo de escape: nodal) o ancho (origen
del ritmo de escape: ventricular).
Pregunta 34
Frecuencia: 55 lpm. Cumple el resto de criterios de ritmo sinusal: P positiva
en DII y negativa en aVR; todas las ondas P van seguidas de un complejo
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QRS. Por lo tanto, bradicardia sinusal. Para que fuera un ritmo de escape
nodal no habra onda P delante de los QRS. En el RIVA el QRS es ancho y
tampoco la onda P precede a los QRS. En el bloqueo de segundo grado
de cualquier tipo, en algn momento aparece una onda P no conducida
(se observan 2 o ms ondas P por un QRS). No es un electrocardiograma
normal debido a la frecuencia, que est por debajo de 60 lpm.
Pregunta 35
En el sndrome de WPW, existe una va accesoria que comparte la con-
duccin del impulso elctrico, entre las aurculas y los ventrculos, con
el nodo AV; como el impulso viaja a mayor velocidad por la va anmala
que por el nodo AV (en el que el estmulo siempre sufre un retardo) se
habla de fenmeno de preexcitacin.
En ocasiones, se produce un fenmeno de reentrada del estmulo por la
va accesoria, que origina una taquicardia. Recordemos la identificacin
electrocardiogrfica del fenmeno de preexcitacin:
Intervalo PR corto (< 0,12 s).
Onda delta (pequea muesca al inicio del QRS que lo deforma y
ensancha ligeramente).
Pregunta 36
A pesar de los artefactos, en el electrocardiograma se puede observar
un patrn de lesin subepicrdica (elevacin del segmento ST) en las
derivaciones I y aVL y de V2 a V5; por lo que la afectacin se localiza
en la cara anterior y lateral. Es cierto que tambin est interesado el
septo (V2), pero la otra respuesta es ms completa. La regin inferior se
manifestara en las derivaciones II, III, y aVF en las que no hay elevacin
del segmento ST.
Pregunta 37
Segn las Recomendaciones de 2015 del European Resuscitation Council
(ERC), no hay cambios en la energa que se debe administrar en la des-
fibrilacin, con respecto a las Recomendaciones de 2010. Se aconseja
aplicar una descarga inicial de al menos 150 J, continuar RCP durante 2
minutos y luego hacer una pausa breve para valorar el ritmo; si persiste
FV/TVSP, dar una segunda descarga (150-360 J en bifsico). Sin parar para
revaluar el ritmo ni palpar el pulso, reanudar la RCP (relacin CV 30:2)
inmediatamente tras la descarga, comenzando con las compresiones
torcicas durante 2 minutos. Volver a revaluar y as sucesivamente
Es vlido seleccionar tanto 150 J como 200 J. Normalmente se sigue el
consejo del fabricante del dispositivo.
Pregunta 38
Las extrasstoles son latidos adelantados al ritmo de base. Si el QRS es ancho
su origen es ventricular. Cuando se presentan en una secuencia, como en
este registro, en el que aparece un latido extrasistlico, 3 latidos normales
y as, de forma sucesiva, se denomina cuadrigeminismo. Un latido normal
alternando con una extrasstole sera bigeminismo; mientras que una ex-
trasstole por cada dos latidos basales recibe el nombre de trigeminismo.
Las extrasstoles pareadas son aquellas que se presentan en parejas.
Pregunta 39
Esta pregunta nos ayudar a afianzar nuestros conocimientos sobre este
tipo de infartos, pues todas son correctas excepto la que afirma que el
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 Examen final. Comentarios
infarto no Q es un infarto transmural. Precisamente, las diferencias de
manifestaciones electrocardiogrficas en cada uno de los dos tipos de
infarto se deben a esta circunstancia. Al no afectar a todo el grosor de la
pared, en la fase aguda los cambios electrocardiogrficos consistirn en
descenso del segmento ST y en la crnica no dejar rastro en el electro-
cardiograma (no habr onda Q). El infarto no Q tiene mejor pronstico
porque el dao miocrdico es menor.
El infarto Q es al que nos referimos habitualmente cuando hablamos
de infarto; en la fase aguda se manifiesta por elevacin del segmento
ST y posteriormente aparece una onda Q patolgica que suele perdurar
en el electrocardiograma.
Pregunta 40
Los bloqueos que se manifiestan en este electrocardiograma son: blo-
queo AV de primer grado (PR > 0,20 seg); y bloqueo de rama izquierda
del haz de His: QRS > o = 12 seg, QRS negativo en V1 y alteraciones de
la repolarizacin. A la coexistencia de estos dos tipos de bloqueo o al
bloqueo de rama derecha con cualquiera de los fascculos de la rama
izquierda ms un bloqueo AV de primer grado, se le denomina bloqueo
trifascicular. Aunque, para algunos autores, el verdadero bloqueo tri-
fascicular es el bloqueo alternante de las ramas derecha e izquierda del
haz de His, lo que constituye una de las indicaciones de implantacin
de marcapasos definitivo.
Caso prctico 3
Este es un caso en el que podemos identificar una taquicardia de QRS
ancho. Como hemos estudiado durante el curso, las taquicardias de QRS
ancho deben manejarse como una taquicardia ventricular hasta que
no se demuestre lo contrario. Este paciente presenta una taquicardia
ventricular a una frecuencia superior a los 200 lpm. En las taquicardias
ventriculares se pueden dar tres situaciones desde el punto de vista
clnico: que el paciente tenga pulso y est hemodinmicamente estable,
que el paciente tenga pulso y est hemodinmicamente inestable, o
que el paciente no tenga pulso. Estamos ante la segunda de las ma-
nifestaciones, ya que este paciente tiene dolor torcico e hipotensin.
Segn el algoritmo del ERC, cualquier taquicardia con pulso e inesta-
bilidad hemodinmica debe tratarse con cardioversin elctrica. En la
cardioversin elctrica, la descarga se aplica colocando el monitor en
sincrnico, lo cual significa que el dispositivo detecta el pico de la onda
R del ritmo del paciente y descarga en ese punto. Esto impide que se
aplique la descarga durante el perodo de repolarizacin ventricular, lo
que podra desencadenar una arritmia ms grave que la que se pretende
tratar. Cuando el monitor-desfibrilador est programado en modo sin-
crnico aparece una marca cada vez que detecta el latido. En este caso,
la marca son los tringulos negros que aparecen en DII.
Despus de sedoanalgesiar a paciente, se procede a administrar la des-
carga, que logra revertir la taquicardia ventricular a un ritmo sinusal con
T negativas y elevacin del segmento ST en las derivaciones inferiores
(II, III y aVF). Tambin se puede observar la onda Q patolgica en estas
derivaciones como consecuencia del infarto de miocardio inferior que
sufri el paciente hace aos. A las pocas horas, se normaliz la elevacin
del segmento ST, pero la onda T negativa, que se pudo encontrar en un
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Curso CTO Electrocardiografa para enfermera
electrocardiograma realizado en das previos al episodio de taquicardia,
permaneci, as como las ondas Q.
Como aclaracin a la primera cuestin planteada, no puede tratarse de
un flter ventricular pues el paciente no tendra pulso, ya que ese ritmo
equivale a parada cardaca.
Caso prctico 4
El paciente de este caso, sufre un SCACEST de localizacin inferior (ele-
vacin del segmento ST en II, III, aVF). No est afectada la cara lateral ni
la anterior pues no hay elevacin del ST en I y aVL ni en las precordiales.
Los descensos del ST en I, aVL y de V2 a V4 son cambios especulares de la
elevacin del ST en cara inferior. No hay signos de infarto de miocardio
inferior antiguo porque no aparece ninguna onda Q patolgica.
En la Figura 4.2 se observa un ritmo de fibrilacin ventricular; aunque
tambin hay artefactos, la morfologa de FV es clara. Si se tienen dudas,
se observa al paciente, que sufrir una prdida brusca de conocimiento,
sin pulso. El tratamiento de la FV es la desfibrilacin elctrica inmediata.
En la FV presenciada, el porcentaje de supervivencia es del 89%, cifra que
desciende muy rpidamente con el paso de los minutos, por lo que la
actuacin precoz es imprescindible para el buen pronstico del paciente.
Una vez que se aplica una descarga de 200J con monitor-desfibrilador
bifsico, el paciente presenta el ritmo de la figura 4.3 en el que se aprecia
un ritmo sinusal con extrasstoles ventriculares en trigeminismo (de cada
3 latidos, una extrasstole, o lo que es lo mismo: dos latidos normales, una
extrasstole). El QRS del ritmo basal del paciente est muy deformado
por la gran elevacin del segmento ST.
Este paciente present 5 episodios de parada cardiorrespiratoria por FV
hasta que se le someti a una angioplastia primaria en la que se consigui
la revascularizacin de la arteria ocluida, la coronaria derecha. Como se
puede deducir, todos los episodios revirtieron con desfibrilacin elctrica
y el paciente fue dado de alta una semana despus con buen estado
general, aunque con una fraccin de eyeccin levemente deprimida
(48%). En la Figura 4.4, se puede observar el momento en que la arteria
ocluida (imagen de la izquierda) es abierta, permitiendo la entrada del
contraste (imagen de la derecha). Tambin puede observarse cmo en
el registro electrocardiogrfico de la imagen de la izquierda, el ST est
elevado y en la de la derecha se ha normalizado. Al abrir la arteria y res-
taurarse el flujo sanguneo las clulas dejan de sufrir la falta de oxgeno,
desapareciendo el patrn de lesin que, como podemos recordar, es un
dao reversible. Aqu est la prueba de ello!
Figura 4.4
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