31 de Agosto del 2017
Gasto Total
en Salud
Por: Hctor Fernando Piscoya Vera
Ing. Industrial CIP 44942
- Magister en Administracin UNMSM
- Ex Gerente General de SEDAPAL.
- Docente de la maestra en Gestin Pblica UNMSM
en el curso de Toma de Decisiones Gerenciales.
El presupuesto pblico
en salud del Per registr
un crecimiento sostenido
cuya estimacin de gasto
funcional realizado por el
MEF muestra que estando
en 5.5% en 2014, llegando en
el 2016 a 9.7%, porcentaje
que se mantiene en la
estimacin para los aos
2018 y 2019.
COMO PORCENTAJE DEL
PRODUCTO BRUTO INTERNO
G
asto total en salud como
porcentaje del producto
bruto interno en pases de
la regin Andina. 2007-
2013. y Banco Mundial. Sealan:
El presupuesto pblico en salud del
Per registr un crecimiento soste-
nido cuya estimacin de gasto fun-
cional realizado por el MEF muestra
que estando en 5.5% en 2014, lle-
gando en el 2016 a 9.7%, porcenta-
je que se mantiene en la estimacin
para los aos 2018 y 2019.
Pese a la participacin presupues-
tal del sector salud en el presu-
puesto total del Estado, el Per se
mantiene en los ltimos escalones
en el ratio latinoamericano de gasto
en salud en relacin al PBI. As, en
el 2007 Per ocupaba el ltimo lu-
gar en la regin y en el 2013 pas a
ocupar un nada honroso penltimo
lugar en trminos de porcentaje de
5.3% del PBI destinado para salud.
Las principales fuentes de financia-
miento de la salud son los hogares
peruanos; los empleadores; y el
Estado, a travs de recursos ordi-
narios, recursos regionales y en-
deudamiento en salud. En menor
medida se reciben aportes de coo-
perantes externos, donantes inter-
nos y el sector privado.
El sector privado se financia con re-
cursos directos de los hogares, de
la venta de seguros privados y, en
el caso de prestadores privados no
lucrativos, de la cooperacin inter-
nacional o de donaciones.
El financiamiento pblico para el
Ministerio de Salud (Minsa) y las
regiones en 2012 provino de re-
cursos ordinarios, que explica el
75.6%; recursos del Seguro Integral
de Salud (SIS) con una participa-
cin de 7.3%); de las regiones con
3%; de las sanidades, beneficen-
cias y municipios (14%) y del cr-
dito externo (0.1%). Por lo que el
Per alcanz el 5.7% de participa-
cin del producto bruto interno.
En el caso de EsSalud, la principal
fuente de financiamiento son las
contribuciones de los asegurados
(98%) que provienen de las aporta-
ciones correspondientes al Fondo
de Salud (Ley N 26790). El SIS se
financia principalmente con recur-
sos del Tesoro Pblico (98.9%) y
en menor proporcin con recursos
recaudados directamente (0.6%) y
donaciones y transferencias (0.5%).
El financiamiento de la inversin
en infraestructura y equipamiento
en salud ha evolucionado favora-
blemente. As, en 2011 se dispuso
de S/ 41.8 millones y en 2016 de
S/ 930.6 millones. En total, en este
perodo se construyeron, ampliaron
o remodelaron 168 establecimien-
tos de salud (dos hospitales nacio-
nales, seis hospitales regionales, 21
hospitales provinciales, 95 centros
de salud estratgicos y 44 centros
o puestos de salud no estratgicos).
En cuanto a la distribucin del gas-
to en salud, segn prestadores, du-
rante el ao 2012 el 55% se destin
a prestadores pblicos (29.3% al
Minsa y las regiones, 20.4% a Es-
salud, 5.3% a sanidades y otros) y
el 45% al sector privado (32.5% a
lucrativos, 10.7% a venta en farma-
cias y 1.8 % a no lucrativos).
1
El gasto en salud per cpita aumen-
t de US$ 359 en 2014 a US$ 626
en 2016. En cuanto al gasto pblico
per cpita en 2016, incluido EsSa-
lud, es de US$ 199, correspondien-
te a 3% del producto bruto interno,
y solo los gastos del Minsa y de los
gobiernos regionales alcanzan US$
132 dlares, equivalente a 2% del
producto bruto interno - PBI.
En 2015 el gasto corriente fue 81%
y el gasto de capital fue 19%. En
cuanto al gasto corriente, el 30% se
destin al pago del personal y obli-
gaciones sociales; 3% a pensiones y
otras prestaciones sociales; 43% en
bienes y servicios (medicamentos,
vacunas, material medicoquirrgico,
aseguramiento de insumos para las
prioridades sanitarias en los estable-
cimientos a nivel nacional; manteni-
mientos preventivo y correctivo de los
equipos hospitalarios y de la infraes-
tructura) y 4% en otros gastos.
El 94.1% del gasto de capital fue ejecu-
tado con recursos ordinarios; el 4.3%
con recursos directamente recauda-
dos; el 1.3% con recursos por opera-
ciones oficiales de crdito y 0.3%, con
donaciones y transferencias.
El gasto de las familias en salud, si
bien ha disminuido de manera soste-
nida en los ltimos aos, todava es
alto. En 2008 tena una participacin
de 41% en el gasto total en salud,
pero disminuy a 29% en 2014. El lla-
mado gasto de bolsillo per cpita fue
estimado en US$ 103 en 2014, sin
registrar mayor variacin en compa-
racin con 2011 (US$ 105). Los des-
tinos de dichos gastos fueron: para
financiar atencin privada (61.7%),
atencin en servicios pblicos (8.3%)
y compra de medicamentos (29.9%).
Segn el Marco Macroeconmico
Multianual 2017-2019, aprobado en
sesin de Consejo de Ministros del
27 de abril del 2016, refiere que:
La reforma del Sector Salud, nace
como respuesta a las deficiencias
observadas en materia de salud
1Decretos Legislativos N 1153, 1154, 1155, 1156, 1157, 1158, 1159, 1161, 1162, 1163, 1164, 1165, 1166, 1167, 1168, 1169, 1170, 1171, 1172, 1173,
1174 y 1175, todos emitidos en diciembre del 2013.
pblica, se ha impulsado con el obje-
tivo de universalizar la proteccin en
salud en el Per, de manera que la
poblacin se beneficie de la accin del
Estado para mejorar los determinan-
tes de su situacin de salud, acceda a
ms y mejores cuidados integrales en
salud individual y colectiva, y no tenga
riesgo de empobrecerse por cuidar su
salud o sanar su enfermedad.
Esta reforma se inici en el 2013 y
tiene 5 ejes estratgicos articulados:
(i) ampliar la cobertura poblacional de
la proteccin en salud individual, en el
marco del proceso de cobertura uni-
versal de salud; (ii) ampliar la cobertura
prestacional de la proteccin en salud
individual, mediante un Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud (PEAS);
(iii) ampliar la cobertura poblacional y
prestacional de la proteccin en salud
colectiva; (iv) hacer efectiva la protec-
cin de derechos en salud y asegurar
la calidad de los servicios de salud, a
travs de la Superintendencia Nacio-
nal de Salud (Susalud); y (v) fortalecer
y modernizar la gobernanza del siste-
ma, la gestin y el financiamiento de
la salud, como un mecanismo para
garantizar la cobertura financiera de
la poblacin protegida por el Estado
a travs del Seguro Integral de Salud
(SIS) y del Fondo Intangible Solidario
de Salud (FISSAL).
En este contexto, el presupues-
to pblico en salud (funcin Salud
para todos los niveles de gobierno)
correspondiente al ao 2016 fue de
S/ 13.471 millones. Este monto re-
presenta un 9,7% del Presupuesto
General de la Repblica y un in-
cremento de 73% respecto a los
S/ 7.780 millones del ao 2011. De
esta manera, el gasto en el sector
Salud, que creci desde 2006, y
registr el mayor incremento entre
el 2011 y 2016, pasando de 1,7% a
2,1% del PBI. Sin embargo, se ne-
cesita continuar con este esfuerzo
debido a que el porcentaje de gasto
en salud se encuentra entre los ms
bajos de la regin latinoamericana y
muy lejos de lo alcanzado por pa-
ses miembros de la OCDE.
Ejes de poltica de la reforma de
Salud y sus principales logros:
Primer eje: Proteccin en salud
individual, cuyo principal instru-
1
mento es el Seguro Integral de
Salud (SIS). El presupuesto del
SIS se increment de S/ 533
millones en el 2011 (0,1% del
PBI) a S/ 1 623 millones en el
2016 (0,2% del PBI), ejecutn-
dose las siguientes acciones:
Eliminacin de restricciones
normativas-administrativas
para cerrar la brecha de po-
blacin sin seguro de salud,
afiliando a casi 2 millones de
personas entre habitantes de
centros poblados alejados, in-
documentados, nios residen-
tes en albergues y personas
privadas de la libertad o en si-
tuacin de calle.
Incorporacin de un enfoque de
proteccin a la poblacin vul-
nerable ya sea por condicin
biolgica y/o social, permitien-
do que en el 2015 se alcance
una afiliacin de 350 mil recin
nacidos, 132 mil menores de 3
aos y cerca de 3 millones de
escolares de educacin inicial
y primaria de instituciones edu-
cativas pblicas del mbito Qali
Warma al SIS.
Proteccin a independientes
del Nuevo Rgimen nico Sim-
plificado y a sus derechoha-
bientes gracias al Plan SIS Em-
prendedor, que cuenta con 257
mil asegurados activos y 427
mil registrados.
Segundo eje: Ampliacin y for-
talecimiento de la oferta pblica
2
de servicios de salud, que va de
la mano con una mayor y mejor
provisin de servicios. Algunas de
las medidas implementadas son:
Incremento de la oferta pbli-
ca existente, mediante la am-
pliacin de horas de atencin y
prestaciones en establecimien-
tos, lo que ha permitido que
las brigadas itinerantes Ms
2
 Salud realicen, durante el ao
2015, 39 jornadas de salud en 24
regiones, beneficiando a ms de
600 mil personas, lo que repre-
sent un crecimiento de 110%
respecto a las jornadas progra-
madas. Para el 2016 se espera
atender a ms de un milln de
personas, con lo cual casi se du-
plicarn las atenciones del 2015
en beneficio de la poblacin ms
pobre, con un presupuesto de S/
26 millones. Por otro lado, cabe
3
indicar que el nmero de afilia-
dos al SIS ha pasado de 12 millo-
nes en 2010 a aproximadamente
18 millones en 2016, segn infor-
macin del SIS.
Fortalecimiento y modernizacin
de la inversin pblica en salud,
con nfasis en el nivel interme-
dio. Se han ejecutado alrededor
de S/ 6 829 millones en construc-
cin de establecimientos de sa-
lud desde el 2011 hasta el primer
trimestre del 2016. Ello ha per-
mitido que 153 establecimientos
de salud hayan sido concluidos,
ampliados o remodelados con
equipamiento, los que incluyen
2 hospitales nacionales, 5 regio-
nales, 19 provinciales, 15 esta-
blecimientos estratgicos y 112
centros de salud.
Implementacin de una poltica
remunerativa con incentivos al
buen desempeo, a una distri-
bucin espacial ms equitativa
y una gestin del desarrollo de
recursos humanos orientados
a la excelencia, mediante la
aprobacin del Decreto Legis-
lativo N 1153, en setiembre
del 2013, cuyo costo, desde su
implementacin al 1er Trimes-
tre del 2016, asciende a ms de
S/ 2 000 millones, beneficiando
a cerca de 100 mil trabajadores
asistenciales de la salud. Adi-
cionalmente, las plazas de re-
sidentado mdico han aumen-
tado de 1 495 el 2011 a 3 335
el 2016; las plazas de profesio-
2 Programa cuya finalidad es atender las necesidades de salud de las personas, proporcionando atencin especializada clnica y quirrgica con estndares de
calidad y equipos de alta tecnologa en zonas con dficit de mdicos especialistas.
3 Decreto Legislativo que regula la poltica integral de compensaciones y entregas econmicas del personal de la salud al servicio del Estado.
4 Otrosprogramas representativos son el Plan Nacional de Salud Bucal Vuelve a Sonrer que benefici, con ms de 20 mil prtesis dentales, a la poblacin
adulto mayor de bajos ingresos; y el Sistema de Atencin Mvil de Urgencias (SAMU) que, desde su inicio en 2012, ha resuelto ms de 2 millones de emer-
gencias y urgencias mdicas pre-hospitalarias a nivel nacional.
nales que realizan su Servicio
rural urbano marginal en salud
se han incrementaron de 7 121
el 2011 a ms de 9 000 el 2016,
y el personal que labora en los
establecimientos pblicos en
todo el pas ha crecido de 119
697 el 2011 a 151 764 el 2016.
Tercer eje: Proteccin en salud
colectiva, con la creacin del
Viceministerio de Salud Pbli-
ca se ha dado nfasis especial
al trabajo intersectorial y al for-
talecimiento de intervenciones
colectivas, en especial aque-
llas de alto impacto, para la re-
duccin de los riesgos de salud
en la poblacin. Los logros im-
portantes en salud pblica han
sido la reduccin de la des-
nutricin crnica en menores
de 5 aos de 19,5% el 2011 a
14,2% el 2015, cumpliendo con
la meta de los Objetivos del Mi-
lenio (18%); el control de la epi-
demia de dengue y de la pro-
pagacin del Chikungunya, y
reduccin en 50% de la morta-
lidad por neumonas en nios.
La Organizacin Panamericana
de la Salud y Organismo Mun-
dial de la Salud (OPS/OMS) ha
declarado al Per pas libre de
rubeola y sndrome de rubeola
congnita. Tambin destacan :
Plan Esperanza: creado en el
2012 para prevenir y tratar el
cncer, realizndose desde esa
fecha hasta principios del 2016
ms de 7.8 millones de con-
sejeras en cncer. Asimismo,
ms de 4.7 millones de perso-
nas han sido evaluadas para
diagnstico precoz de cncer
y ms de 140 mil personas con
cncer han sido diagnosticadas
y tratadas de forma gratuita. El
Plan Esperanza ha sido reco-
nocido por la OPS/OMS como
un modelo a seguir en la regin.
Salud Escolar: a travs del plan
Aprende Saludable, 2.4 millo-
nes de estudiantes de inicial y
primaria de instituciones edu-
cativas pblicas del mbito Qali
Warma se han atendido con
evaluacin del estado nutricio-
nal, identificacin de anemia,
vacunacin, evaluacin de la
agudeza visual (incluyendo la
entrega de lentes) y examen
estomatolgico.
Creacin del Centro Nacional
de Epidemiologa, Prevencin y
Control de Enfermedades, para
la atencin de emergencias sa-
nitarias y prevencin y atencin
de riesgo de desastres.
Cuarto eje: Proteccin de de-
rechos en salud y asegura-
4
miento de calidad, crendose
la Superintendencia Nacional
de Salud (SUSALUD), que es
el organismo especializado en
materia de supervisin de ser-
vicios de salud (pblicos y pri-
vados) para verificar el cumpli-
miento de estndares y normas
tcnicas, desarrollar acciones
de orientacin al usuario, reso-
lucin de reclamos y quejas, y
prevencin de la ocurrencia de
eventos adversos y sancin, en
los casos que as lo ameriten.
Gracias a ello, 80 mil usuarios
4
han recibido orientacin y con-
sulta y 6 mil quejas han sido
atendidas. Asimismo, se han
realizado ms de 1 000 super-
visiones a instituciones presta-
doras y financiadoras de servi-
cios de salud y se han elegido
7 Juntas de Usuarios de Servi-
cios de Salud.
Quinto eje: Fortalecimiento y
modernizacin de la rectora
5
y la gobernanza, mediante la
aprobacin de la nueva Ley de
Organizacin y Funciones del
MINSA, basado en un enfoque
3
 de especializacin y de ges-
tin por resultados, y el refor-
zamiento de su autoridad para
prevencin y control de ries-
gos y enfermedades a nivel
nacional (Ley N 30423).
Adems, se destaca la conso-
lidacin del SIS y del Fondo
Intangible Solidario de Salud -
FISSAL como instrumentos de
modulacin de financiamiento
de la proteccin poblacional
en salud.
DESAFOS:
Mejorar y definir polticas y planes
de corto, mediano y largo plazo para
adaptar la fuerza laboral a los cam-
bios previstos en el sistema de sa-
lud. Tambin ser necesario deter-
minar las brechas de los indicadores
en cada una de las epidemiologas
de cada una de las dependencias
que conforman la red y establecer
las metas pertinentes a fin de valo-
rizar las actividades, componentes,
propsito, objetivos especficos y
generales a fin de determinar el cos-
to y su financiamiento.
Ubicar a las personas idneas en
los lugares adecuados, de manera
de lograr una distribucin equitativa
de acuerdo a las necesidades de
salud de la poblacin.
RECOMENDACIONES:
Con el fin de mejorar la salud de la
poblacin, debemos concentrarnos
en un concepto renovado de siste-
mas de atencin primaria de salud
y en fortalecer la infraestructura ge-
neral. Considero que la caractersti-
ca clave de la renovacin de aten-
cin primaria de salud es un cambio
de direccin de la prctica individual
centrada en los hospitales a equi-
pos de profesionales, quienes son
responsables de brindar servicios
de salud integrales y coordinados a
la poblacin. Por tanto, resulta in-
dispensable que la fuerza de traba-
jo este apropiadamente preparada
para encarar los cambios espera-
dos en el sistema de salud y apoyar
la entrega de atencin primaria de
salud. Dado que generalmente los
mdicos de atencin primaria de
salud solo representan un nmero
no pertinente de la fuerza de trabajo
total de la institucin, ser necesa-
rio incrementar significativamente
la cantidad de mdicos dentro del
equipo de atencin primaria de
salud. Al fortalecer el componente
mdico se mejora la capacidad del
equipo de atencin primaria de sa-
lud para el desarrollo en conjunto,
el despliegue innovador, el lideraz-
Pas: % del PBI
Asignados
Argentina 8.6 31.6
Cuba 11.1 64.0
Mxico 6.3 28.9
Per 5.5 9.2
Uruguay 8.6 37.4
Con ello evidenciamos que el pas
que mayor porcentaje del PBI
asigna a gastos de salud obtienen
mayor nmero de mdicos por 10
000 habitantes como es el caso de
Cuba, Uruguay y Argentina, no sien-
do as la condicin Mxico y Per.
Sabemos que el entorno interna-
cional es clave para una economa
pequea, abierta y exportadora de
materias primas como la peruana.
Ello se evidencia con los ltimos,
en los ltimos 20 aos, el 55% de
la variabilidad del PBI peruano se
explic por factores externos. El es-
cenario internacional proyectado en
el presente Marco Macroeconmico
Multianual (2017 - 2019) es desfa-
vorable para la economa peruana.
Por ello es que a nivel de pas debe-
mos cumplir con los lineamientos de
poltica que tambin se incluyen en
el IDEM, como:
La poltica tributaria para los si-
guientes aos deber enfocar-
se en consolidar los principios
de suficiencia, eficiencia, equi-
dad y simplicidad en el Sistema
Tributario y mejorar los ingresos
fiscales con el objetivo de ase-
gurar el sostenimiento del gasto
pblico.
Brindar mayor predictibilidad y
estabilidad al gasto pblico, so-
bre todo en el actual contexto
de una significativa cada en los
go compartido y proporciona una
respuesta ms amplia, flexible y
efectiva frente a la amplia gama
de necesidades y prioridades de
los afiliados.
Determinar el presupuesto requeri-
do a fin de vincularlo con un porcen-
taje del producto bruto interno con
la finalidad de viabilizar la gestin
eficiente. Lo antedicho lo podemos
evidenciar con el siguiente ejemplo:
Mdicos por cada
10 000 habitantes
precios de las materias primas.
Fortalecer la gestin de activos
y pasivos pblicos dentro de un
anlisis integral que contemple
los riesgos fiscales subyacen-
tes.
Iniciar a partir del 2018 un pro-
ceso de modulacin del gasto
pblico en un contexto de ma-
yor dinamismo del sector priva-
do, y consistente con un retorno
gradual a la gua ex ante de d-
ficit estructural de 1,0% del PBI
de acuerdo a lo establecido en
la Ley de Fortalecimiento de la
Responsabilidad y Transparen-
cia Fiscal.
Aumentar los ingresos fiscales
permanentes para financiar de
forma sostenible las reformas
estructurales necesarias para
apuntalar el potencial de creci-
miento de mediano plazo.
Mejorar la eficiencia y prioriza-
cin del gasto pblico bajo un
enfoque multianual.
Potenciar la capacidad de ab-
sorcin y eficiencia del sector
pblico para un uso adecuado
de los recursos pblicos.
4