Prezentare de caz pediatric

Date personale: I.S.D,elev, sex masculin, in varsta de 6 ani si 9 luni, din mediu
rural.
Motivele prezentarii: febra (38,6C) ulterior afebrilitate, rinoree seroasa,
adenopatie latero-cervicala stanga, inapetenta

Anamneza:
Antecedente heredo-colaterale:

-mama 27 ani S4, N2, A2 (la cerere),afirmativ sanatoasa

-tata 32 ani, afirmativ sanatos
- sora 9 ani, antecedente de hepatita

Antecedente personale

-Fiziologice: al doilea copil, nascut pe cale naturala dintr-o sarcina fiziologica,

afirmativ dispensarizata, nascut la termen pe cale vaginala, avand GN: 4200g,
scor APGAR 10/1 min, alimentat natural pana la varsta de 1 an si 6 luni,
alimentatia mixta fiind introdusa la 6-7 luni, vaccinat si vitaminizat conform
varstei
-Patologice: lovitura accidental la nivelul degetului, boli infecto-contagioase:
Rujeola (octombrie 2016)

Conditii de viata: Corespunzatoare

Tratament administrat la domiciliu: Nurofen sirop 5ml, Paracetamol

supozitoare

Istoricul bolii:
Pacient in varsta de 6 ani si 9 luni de sex masculin, cunoscut din antecendete
personale patologice cu rujeola (octombrie 2016). Boala actuala debuteaza in
urma cu aproximativ 2-3 saptamani, cu febra 38,6C, care a cedat la antipiretice,
rinoree seroasa, adenopatie latero-cervicala stanga cu diametru mic, mobil,
nedureros si eruptii cutanate micro-papulo-eritematoase generalizate, avand
diagnosticul de rujeola, aflata sub tratament, insa simptomatologia persista cu
cresterea adenoaptiei latero-cervicale stangi avand cosistenta dura, devenind
imobila, nedureroasa, usor sensibila la palpare cu diametru de aproximativ 5 cm,
in afebrilitate de 2 zile asociata cu inapetenta, motiv pentru care mama se
prezinta cu el la serviciul de urgente-copii Targu Mures de unde este indrumat
pentru internare in sectia de Pediatrie I pentru investigatii clinice si paraclinice si
tratament de specialitate.

Examen clinic general: Stare generala mediu influentata, afebril 36,9 C,

normostenic, stare de constienta pastrata, facies palid, tegumente palid
colorate,fanere normal colorate, faringe normal colorat, amigdale usor
hipertrofice, tesut conjunctiv-adipos normal reprezentat, adenopatie latero-
cervicala stanga, de consistenta dura, imobila, nedureroasa, diametru de
aproimativ 5 cm, respectiv adenopatie submandibulara si supraclaviculara de
consistenta moale, mobila, nedureroasa, sistem muscular normoton,
normokinetic, sistem osteo-muscular integru, mobil, nedureros la miscariile
active si pasive, torace normal conformat, participa simetric la miscarile
respiratorii, murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri, SaO2 97% in aerul
ambiental, zgomote cardiac ritmice, bine batute, fara sufluri patologice,
abdomen in plan xifo-pubian, suplu, elastic, sensibil la palpare in epigastru si
hipogastru, transit intestinal present auscultatoric, ficat la rebordul costal, splina
nepalpabila,loje renale libere, manevra Giordano negative bilateral, mictiuni
sponate, fiziologice, organe genital externe conform varstei si sexului, fara
semen de iritatie meningeana.

Diagnostic prezumtiv: Sindrom adenomegalic

Investigatii clinice si paraclinice:

Hemoleucogra Leucocite Granulocyte Limfocite Hematii Trombocite

ma (/L) (/L) (/L) (/L) (/L)
16.10.2016 15000 11300 3200 4,05x106 624000
17.10 2016 11600 5320 4810 4,25x106 628000

Hgb Htc MCV MCH

(g/dL) (%) (fl) (pg)
 10,4 31 76,5 25,7
10,6 31,9 75,1 24,9

Frotiu periferic: Nesegmentate 1%, Segmentate 465, Eozinofile 3%, Bazofile

1%, Monocite 5%, Limfocite 44%, Hematiile sunt asezate in fascicuri.
Trombocite prezente in numar crescut, Limfoplasmocit 1/100 leucocite

Biochimie Fe Ca Mg Creatinina Uree AST ALT Glicemie

(mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mg/dL) (mg/dL) (U/L) (U/L) (mg/dL)
16.10.2016 - - - 0,46 21,26 20 7 109
17.10.2016 12,41 2,44 0.89 - - - - 93,6

VSH:120mm/h

PCR: nu s-a efectuat

Sumar de urina: Nu s-a efectuat

Imunograma:

Rubella IgG: negativ

Rubella IgM: negativ

IgG anti-CMV: pozitiv

IgM anti-CMV: pozitiv

IgM anti-EBV: negativ

IgM anti-Toxoplasmoza: negativ

Testare HIV - negativ

Radiografie toracica: Fara colectii pleurale, fara focare de condensare, cord in

limite normale

Consult ORL: Clinic fara semne ale afectiunii din sfera ORL
Ecografie abdominala: Ficat 109/52.2mm, ecostructura omogena, ecogenitate
normal, vezicula biliara transsonica, fara calculi, cale biliara principala:
normala, vena porta 74mm,pancreas normal 18mm la nivel cefalic, splina
89.9/56.8mm, ecostructura omogena, ecogenitate normal, RD 81.9/32.9mm, IP
10mm, raport parenchim-sinus normal, fara dilatatii, fara calculi, RS
99/33.7mm, IP 11mm, raport parenchim-sinus normal, fara dilatatii fara calculi,
vezicua urinara transsonica.

Conculzii: minima heaptomegalie predominant lob stang, Splenomegalie usoara,

fara adenopatii retroperitoneal

Examen ecografic latero-cervical

16.10.2016: Formatiuni ganglionare submandibulare laterocervical si

supraclavicular de parte stanga cu dimensiuni intre 74/20mm

17.10.2016:Latero-cervical drept: multiple imagini formatiuni ovalare relative

bine delimitate cu diametru maxim de 17.2mm
Latero-cevrical stang: conglomerate ganglionare de 47/16.2mm,
relative inomogene cu zone izo- si hipo-ecogene in care se diferentieaza
imagini ovalare cu contur clar de 20.8x11mm, si altele de la 6.8 pana la
10-11mm, fara semnal Doppler.

Diagnostic pozitiv: Mononucleoza infectioasa. Trombocitoza.

Diagnostic etiologic: Infectie cu citomegalovirus (confirmat immunologic)

Diagnostic diferential: desi diagnosticul este sustinut de anamneza, examen

obiectiv, investigatii de laborator si radiografia toracica, trebuie sa luam in
considerare o serie de diagnostice diferentiale

1. Infectia cu EBV se exclude pe baza imunogramei (anticorpi anti

EBV negativ)

2. infectia cu toxoplasma- se exclude pe baza imunogramei (

anticorpi anti toxoplasma negativ)

3. infectia cu HIV exclusa pe baza testului HIV negativ

4. Rubeola- Exclusa pe baza imunogramei: IgG Rubella Negativa,

IgM Rubella negativa
5. Heptatita virala: exclusa datorita rezultatelor de analiza a
biochimiei sangelui: enzime hepatice in limite normale, fara icter,
respectiv fara simptomatologie specifica hepatitei virale

6. TBC: se exclude pe baza anamnezei : fara antecedente in familie cu

TBC, pe baza examenului clinic: fara modificari patologie la
nivelul mucoasei bucale, pe baza analizei radiografiei toracice, fara
focar de TBC

7. Angina acuta steptococia: se exclude pe baza lipsei a unorsemne de

inflamatie la nivelul amigdalelor, respectiv nu prezinta simptome
caracteristice anginei.

8. Otita medie: se exclude pe baza inexistentei simptomatologiei de

otita, fara dureri, respectivla examenul ORL nu s-a evidentiat
nimic patologic

9. Sialadenite: se exclude pe baza ecografiei latero-cervicale care nu

descrie o marire sau inflamatie a unor glande salivare ci un
conglomerat de ganglioni mariti.

10.Afectiuni stomatologice, granulom dentar: excluderea pe baza

simptomatologiei: fara dureri dentare, fara anteceente de extractii,
infectii la acest nivel, la examen obiectiv nu s-a constatat inflamatia
gingiilor, nu s-au constat abcese peridentare.

11.Difteria: se exclude pe baza inexistentei simptomatologiei, la

nivelul faringelui si a amigdalelor nu s-a constatat modificari
patologice, pacient afirmativ imunizat, vaccinat

12.Scarlatina: se exclude pe baza lipse simptomatologia anginei, febra

necaracteristica scarlatinei, 38C, nu a prezentat leucocitoza cu
neutrofilie, desi adenopatia a aparut pe fond de eruptii cutanate,
acesta a fost diagnosticat cu rujeola

13.Infectia cu Bartonela Henselae (boala zgarieturii de pisica): din

anamneza nu s-a constatat prezenta unui animal de companie in
casa pacientului, a negat contact cu feline. Ar fi fost necesar teste
serologice pentru diagnostic.

14.Artrita juvenila idiopatica: se exclude pe baza lipsei dureiilor

articulare
15.Boala Kawasaki: se exclude pe baza inexistentei simptomatologiei
precum febra cu durata mai lunga de 5 zile, conjunctivita, edeme
plantare sau palmare

16.Laringocel: fara semne de obstructie respiratorie, tumora aparuta in

context infectios, la examen ORL nu s-a constatat nimic patologic

17.Chist de canal Tireoglos: se exclude pe baza examenului fizic: nu

este plasat pe partea mediana gatului ci lateral si ecografie latero-
cervicala care nu pune in evidenta duct tireogloss persistent

18.Chiste de origine branhiala: ecografic nu s-a constatat formatiuni

lichidiene in apropierea glandei tiroide

19.Hemangiom cervical: se exclude pe baza examenului clinic:

tegumentele sunt normal colorate, tumora aparuta in context
infectios.

20.Limfangiom chistic cervical: ecografic nu s-a descris formatiune

lichidiana

21.Chist epidermoid cervical: fara modificari de tip inflamator a

tegumentului, ecografic fara modificari chistice

22.Hipertrofia de lob tioridian, tiroida aberanta: pe baza examenului

ecografic latero-cervical s-a evidentiat multiplii ganglioni , fara
masa tiroidiana.

23.Tumori ale glandelor salivare: ecografic nu s-a descris masa

tumoara doar multiplii ganglioni, fara semnal doppler

24.Leucemie acuta limfoblastica: pacientul nu prezinta nici anemie,

nici trombocitopenie si nici leucocitoza sau leucopenie, pe frotiu nu
s-au descris celule leucemice

25.Limfom Non-Hodgkin : ecografic fara semnal doppler, pentru a

exclude cu certitudine limfonul non-hodgkin e nevoie de biopsie
din tumora

26.Limfom Hodgkin: ecografic fara semnal doppler, semne de

benignitate, pentru a eclude cu certitudine e nevoie de biopsie din
tumora
 27.Tumori ale tesutului muscular, conjuctiv se exclud prin CT sau
biopsie

Complicatii posibile:

Locale: cresterea in dimensiuni a ganglioniilor poate duce la fistulizare,

suprainfectarea tegumentara, insuficienta respiratorie prin compresie pe
laringe sau trahee, hipoxie cerebrala prin compresia pe artera carotida.

Generale: splenomegalie exagerata care poate duce pana la ruptura

splinei, hepatomegalie cu hepatita si icter ,anemie, trombocitopenie,
miocardita, meningita, amigdalita

Tratament:

a.Igieno-dietetic: regim normal, pansament local umed, cu rivanol. Pe

regiunea latero-cervicala stanga

b. Antibiotic: Cefort 21g i.v. primele 5 zile

Penicilina 2x250mg , Amikacina 2x175mg in 200ml ser

fiziologic urmatoarele 5-10 zile

c.Tratament simptomatic: antipiretic, analegezic Perfalgan 3x23 ml i.v.

Antiiflamator: Larofen 3x7,5ml p.o dupa

mancare

d. Tratament adjuvant: reechilibrare hidroelectrolitica

Evolutie: Favorabila, stare generala buna, afebril, adenopatia latero-

cervicala stanga a inceput sa scada in dimensiuni

Particularitate: Copil 6 ani cu adenopatie relativ mare, de etiologie

necunoscuta initial