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Daniel A. Carrin
Diplomado
CONTENIDO
1. GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD
- Garanta de calidad
- Circulo de calidad
- Cuadro de mando
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COMPETENCIAS
Luego de finalizar el estudio del presente mdulo el participante deber aplicar sus
conocimientos, habilidades y valores para:
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Es asegurar la calidad del servicio, de modo que el cliente pueda usarlo con satisfaccin
y confianza.
La garanta de calidad, es asegurar la calidad del servicio de modo que se gane la plena
confianza del cliente y su completa satisfaccin.
PLANEACIN DE LA CALIDAD:
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CONTROL DE LA CALIDAD.
En las instituciones para la salud el organismo mximo para el control de calidad es:
- La investigacin epidemiolgica.
- La planeacin.
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- Lo pertinente a bioseguridad
- El aseguramiento de la calidad.
- La mejora de la calidad.
- Los manuales de calidad.
- La garanta de calidad.
- La auditora institucional
- La auditora de historias clnicas.
- La auditora de resultados.
- La auditora de los programas de educacin.
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- Abastecimientos y suministros.
- Prevencin de prdidas.
- Manejo de la informtica.
- Seguridad institucional.
- Manejo de las comunicaciones.
- Planes de desarrollo de la institucin.
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
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MEJORA DE LA CALIDAD.
La meta a largo plazo de una empresa es sobrevivir y para lograrlo el mecanismo posible
es el mejoramiento continuo de la calidad. El enfoque sistemtico hacia la gestin de la
calidad es el factor fundamental para acceder al mejoramiento continuo ya que
proporciona oportunidades especficas para:
EVALUACIN DE LA CALIDAD:
2 modelos de evaluacin:
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El congreso de E. U. aprob la public Law 92-603. En 1972. Esta ley establece enmiendas
a la Social Segurity Act, Dio lugar a un sistema de organizaciones para la revisin de
estndares profesionales, en las que se hacan responsables a los facultativos locales de
la revisin y evaluacin de la calidad y adecuacin de los servicios sanitarios financiados
por la Medicare, Medicaid y los Maternal and Child Health Programs.
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DEFINICIONES:
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- OBJETIVO: Es una meta o fin ltimo hacia el que se orientan las actividades.
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Existen 3 marcos de referencia clsicos a partir de los cuales puede evaluarse la atencin
de enfermera:
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3. Se debe prestar atencin para confirmar que el consumo de los recursos utilizados
en las actividades de garanta de calidad sean apropiados.
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Se necesita una planificacin pormenorizada por parte de todas las gestoras de una
institucin sanitaria para implantar un programa de garanta de calidad.
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1. Medir.
Las expectativas de la poblacin exigen emplear criterios relacionados con los aspectos
sociales, econmicos y emocionales, as como con aspectos basados en la enfermedad.
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Para que sean eficaces, los criterios deben ser realistas, comprensibles, formulados en
trminos de comportamientos y poder conseguirse mediante un esfuerzo razonable.
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- En un problema.
- En un procedimiento.
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Realizacin de la auditora:
Despus de examinar todas las historias de la muestra para determinar cules cumplen
todos los criterios de la auditora y cules no, el tcnico en documentacin clnica
remitir las historias que muestran desviaciones en relacin con los criterios
establecidos a un grupo profesional asesor de enfermeras o mdicos, los cuales deben
determinar si la desviacin est justificada o se precisa una accin correctora.
Es evidente que las enfermeras deben estar informadas tanto de los resultados
positivos de las auditoras como de los resultados negativos, con el fin de continuar con
las actividades profesionales que ya se realizan correctamente y corregir los fallos de la
prctica profesional.
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4. Las representantes del grupo deben decidir cules son los aspectos de las
actividades de cada enfermera que deben ser evaluados por sus compaeras y
qu tipo de informacin sobre su prctica profesional deben obtener sus
compaeras para llevar a cabo la informacin.
Los centros sanitarios han establecido los crculos de calidad como un sistema para
motivar a las profesionales en cuanto a la mejora de calidad de los cuidados de
enfermera que se prestan a los pacientes.
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Adems de las auditoras de asistencia a los pacientes, la revisin entre colegas y los
crculos de calidad las organizaciones mdicas han elaborado las siguientes medidas de
garanta de calidad:
- Anlisis de perfiles
- Protocolos
- Mapas de criterios
- El anlisis de perfiles
Que consisten del anlisis longitudinal o transversal de los datos recopilados acerca de
los pacientes que presentan un diagnstico o problema completo, es eficaz en la
identificacin de factores asociados con complicaciones y defunciones de estos
pacientes.
Los protocolos pueden utilizarse para identificar las deficiencias asistenciales, as como
para regular la asistencia.
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dicha informacin y con qu frecuencia debe comunicarse los datos obtenidos sobre la
estimacin de la calidad.
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Las enfermeras que saben cmo, cundo y por qu tienen que realizar cuidados bsicos,
tratamientos y actividades de coordinacin a pacientes especficos, pueden dejar de
hacerlo debido al desinters, falta de tiempo, sobrecargas emocionales o simplemente
obstinacin. Cuando se producen deficiencias en la prctica como el desinters o el
agotamiento puede recurrir al asesoramiento o enriquecimiento del contenido laboral
para recuperar la motivacin.
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Algunos de los factores que se sabe influyen en la calidad de los cuidados de enfermera
no se pueden investigar debido a la existencia de barreras ticas y legales, en cuanto a
la imposicin de controles experimentales en los sistemas sociales.
No solo resulta difcil determinar todos los factores que influyen en los cuidados de
enfermera, sino tambin definir los criterios de resultados que son nicamente
atribuibles a los cuidados de enfermera.
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La utilizacin del Cuadro de Mando Integral como una estructura estratgica para la
accin.
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Conseguir enfoque
Desarrollar liderazgo
Intervencin estratgica
Construir un Construir un
cuadro de nuevo
Mando sistema de
Integral gestin
Educar a la organizacin
Alinear programas e
inversiones
Construir un sistema de
feedback
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La mayora de las empresas introducen el cuadro de mando para impulsar partes del
proceso de gestin.
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2. Agente del cambio: es crtico porque acta de suplente del director general,
dando la forma al uso diario del nuevo sistema de gestin. El agente de cambio
ayuda a los directores a definir de nuevo sus papeles, tal como lo exige el nuevo
sistema.
Las empresas adoptan el Cuadro de Mando Integral debido a toda una variedad de
motivos, incluyendo la clarificacin y obtencin de consenso sobre estrategias, enfocar
las iniciativas de cambio en la organizacin, el desarrollo de capacidades de liderazgo
en las unidades estratgicas de negocios o conseguir la coordinacin y ahorros en
mltiples unidades de negocio. Las organizaciones pueden alcanzar estos objetivos
deseados con el desarrollo del cuadro de mando y especialmente el proceso entre la
alta direccin para definir los objetivos, indicadores y metas para el cuadro de mando,
revela por ultimo una oportunidad de utilizar el CMI de una manera mucho ms
exhaustiva y generalizada de lo que se haba pensado.
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La misin nos debe orientar hacia lo que debe ser el objetivo de la organizacin,
representa el compromiso formal de los mximos responsables, debe estar enunciado
en trminos fcilmente comprensibles, tiene que ser difundido en la institucin.
- Qu somos?
- Para que estamos dentro del sector?
- Quines son nuestros clientes?
- Qu podemos ofrecerles?
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La clave para el xito de una organizacin interesada en mejorar sus servicios, radica en
una continua retroinformacin en la bsqueda de valores compartidos y en la asuncin
de la importancia que tienen dentro del equipo de trabajo
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c. Poner en marcha las acciones que permitan incrementar los niveles de calidad
siempre que sea preciso
INTERNO Y EXTERNO.
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EXTERNO: Cuando lo realizan organismos ajenos al centro que est siendo valorado,
con un propsito amplio de tipo social, gubernamental etc. Sus reas de inters se
centran bsicamente en aspectos estructurales
- Farmacia y teraputica.
- Historias clnicas.
- Infecciones.
- Mortalidad.
- Utilizacin de recursos Diagnsticos.
- Docencia e investigacin.
Las Comisiones Clnicas estn constituidas por el personal de centro que, de manera
voluntaria, participan trabajando en grupo y con una metodologa estructurada
respecto a la identificacin y propuesta de soluciones a las deficiencias detectadas en
la calidad de la atencin. Deben de emitir informes escritos de sus actividades y sus
recomendaciones para que puedan ser discutidas dentro del equipo directivo.
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Metodologa de Trabajo
Se rene en grupo de forma estructurada considerada que debe ser citados con la
adecuada antelacin que permite a cada miembro realizar las tareas que le encomiende
el presidente de la misma
Equipos de Mejora
Algunos centros han optado por construir estos equipos para mejorar aquellas reas
que los mismos trabajadores consideren deficitarias o cuyo desarrollo es
inadecuadamente complejo, suele estar constituidos por un nmero pequeo de
personas que comparten como meta comn el mejor un aspecto concret de su
actividad.
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Monitorizacin de indicadores
- Permiten comparar los resultados entre los distintos hospitales y entre distintas
organizaciones.
Las fases a seguir en el proceso de los datos que constituyen el indicador son:
En general, hay que procurar utilizar indicadores que tengan una fcil interpretacin
clnica o de gestin, y sean tiles para que los profesionales mejoren su prctica
asistencial.
El Plan de Calidad ha sido una herramienta til para introducir a la cultura de la calidad
en nuestros centros, involucrando a los directivos y a los profesionales.
A pesar de sus limitaciones, puede considerarse como una experiencia positiva, til para
orientar a la Institucin hacia una gestin clnica y sanitaria basada en la evidencia, y
preocupada por la calidad asistencial.
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- Definir la periodicidad para realizar los controles, de acuerdo con los puntos de
control que se establecen.
- Aplicar los indicadores, con base en hechos y datos que se originan en las areas,
y servicios donde se desempea el personal.
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Etapas de Estandarizacin
- Identificar, por medio de lluvia de ideas o de otra metodologa a fin, con el grupo
de mejoramiento de enfermera los principales procesos operativos de los
servicios.
- Flujo grama
- Responsable
- Dependencia
- Observaciones
- Puntos de control
- Requerimientos
- Estndar de calidad
- Sistemas de informacin
- Auditoria de servicios: Se entiende por auditoria mdica, la evaluacin
sistemtica de la atencin en salud, con el objetivo fundamental de mejora la
calidad de los servicios. Significa la diferencia entre la calidad observada y la
calidad deseada, de acuerdo con las normas tcnicas y administrativas
previamente definidas.
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- De expertos
- De pares
- Excelente
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- Aceptable
- No aceptable
1. Organizacin
2. Educacin
3. Comunicacin
4. Desarrollo de equipo
5. Reconocimiento
6. Monitoreo
ESTANDAR DE ENFERMERIA
Un estndar es una exposicin descriptiva del grado de actuacin requerido, con el que
se podr cuantificar la calidad de la estructura del proceso y de los resultados.
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Existe un inters creciente tanto por parte de los gobiernos y sus sistemas proveedores
de salud, como de los ciudadanos y los profesionales para que los cuidados prestados a
los ciudadanos sean cada da de mayor eficacia.
As se ha demostrado que una prctica enfermera adecuada puede ser eficaz en cuanto
mejora de los resultados de salud(disminucin de la morbi-mortalidad de los
pacientes), contencin de costes o hace a que los sistemas de salud sean equitativos y
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sostenibles, es decir, que cuando se realiza una prctica basada en evidencia cientficas
no slo se disminuye la variabilidad profesional, sino que se promueve cuidados de alta
calidad y con mejor coste efectividad y esto atrae a las enfermeras a trabajar en estos
centros , son los denominados Hospitales magnticos.
Una buena herramienta para diseminar la investigacin entre los profesionales puede
ser la elaboracin de las revisiones sistemticas, las guas de prctica clnica o la
elaboracin de procedimientos y protocolos que incorporen la evidencia cumpliendo
los adecuados criterios de calidad en su elaboracin.
La certeza de que nuestra accin influenciar el proceso de desarrollo del ser humano,
dinamiza a muchos profesionales de enfermera para hacer bien su trabajo y hacerlo
reconocer, ser creativos a desarrollar competencias, investigar y proponer innovaciones
para lograr su cometido. El respaldo definitivo a esta evolucin profesional, lo ha
establecido el Real Decreto 1231/2001 de 9 de Noviembre de 2001 en el que se
reconocen definitivamente las funciones asistenciales, investigadoras, docentes y de
gestin.
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Eventos Adversos.
Evento Adverso Grave: Todo evento clnico perjudicial que ocasiona la muerte;
constituye peligro de muerte; requiere o prolonga la hospitalizacin; causa
discapacidad o incapacidad persistente o importante; o es una anomala congnita o
defecto de nacimiento.
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Por todo ello, la prctica del aseo, y el modo de llevarlo a cabo, deberan ser
cuidadosamente valorados y planificados, al igual que el resto de los cuidados aplicados
al enfermo crtico.
El evento adverso puede definirse como un dao o lesin causado por el tratamiento de
una enfermedad o estado del paciente por los profesionales de la atencin de salud, y
que no obedece a la propia enfermedad o estados subyacentes, los errores humanos
pueden a veces dar origen a fallos graves, hay generalmente factores sistemticos ms
profundos que, de haberse tratado antes, hubieran evitado los errores. De ah que para
aumentar la seguridad de los pacientes, se precise una amplia serie de acciones en la
contratacin, formacin y retencin de los profesionales de salud, y sea necesario
tambin mejorar los resultados, la seguridad del entorno y la gestin del riesgo, as
como el control de las infecciones, el uso seguro de los medicamentos, la seguridad de
los equipos, la seguridad de la prctica clnica y del entorno de los cuidados.
Hay pruebas cada vez ms claras de que los niveles inadecuados de la dotacin de
personal de las instituciones guardan relacin con el aumento de eventos adversos tales
como las cadas de pacientes, las heridas que se producen en la cama, los errores de
medicacin, las infecciones hospitalarias y las tasas de readmisin, que pueden dar
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DESARROLLO DE LA CARRERA
Para algunas enfermeras la enfermera fue una ocupacin atractiva que ofreca
diversidad de empleos, para otras haba una fuerte motivacin por un trabajo
prolongado en una carrera. Cada enfermera responde de manera nica a los valores, las
metas, los intereses y las aspiraciones en la ruta del trabajo que se elige para
desempear en la vida adulta.
DEFINICIONES:
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ANTECEDENTES:
En una profesin como la enfermera se puede elegir una sucesin de empleos que se
conviertan en una carrera o deliberadamente construir una trayectoria acadmica. Los
empleos y las carreras se comprenden mejor en el contexto de las fases de la vida adulta
se dividen en ocho faces segn Henderson y McGettigan:
Para las enfermeras los cabios de crecimiento y desarrollo impactan el equilibrio entre
las funciones y necesidades en el empleo, personales y familiares. Pueden explorar y
analizar en que fase del proyecto se encuentran y hacia donde quieren avanzar.
ANCLAS DE LA CARRERA:
Se pueden utilizar para explicarnos los valores y motivos individuales al aplicarse a las
decisiones sobre la carrera .Las ocho anclas a la carrera son (Friss, 1989):
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1.- Servicio:
3.- Autonoma:
5.- Seguridad:
6.- Identidad:
7.- Variedad:
8.- Creatividad:
Mostro que las enfermeras son las principales interesadas y preocupadas y, por lo tanto,
motivadas por la identidad, la seguridad y las necesidades de actualizacin personal.
Ofrece muchas e interesantes posibilidades para las enfermeras. Es til conocer cierta
informacin para saber planear una carrera.
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EL PRIMER EMPLEO:
Un ambiente laboral donde se promueva el crecimiento puede ser tan importante como
el salario y las prestaciones para adaptarse y obtener satisfaccin durante mayor
tiempo.
PLANEACIN DE LA CARRERA:
Se construye sobre las habilidades de primer nivel Vogel identifico 6 fases de desarrollo
de la carrera:
1.- Autoanlisis
3.- Integracin
4.- Planeacin.
5.- Aplicacin.
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6.- Evaluacin.
Hay algunos pasos especficos que se pueden seguir al planear una carrera o elegir una
meta en ella (Henderson y McGettigan).
- Observar el ambiente.
- Establecer metas por s mismas.
- Planear la carrera.
- Anticipar el futuro y estar alertas sobre las tendencias.
E STILOS DE LA CARRERA:
Las carreras casi nunca son estticas Friss identifico los 5 estilos de carrera que a
menudo se encuentran en enfermera:
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1.- Estabilidad.
2.- Lineal.
3.- Empresarial.
4.- Transitorio.
5.- Espiral.
Estos estilos de la carrera son reflejo de patrones que surgen en las carreras de
enfermera. Los estilos de liderazgo y direccin adoptados por las enfermeras
incorporan un reconocimiento a las enfermeras con diversas orientaciones y estilos de
carrera.
1.- Preparacin.
2.- Contribucin.
3.- Direccin.
4.- Asesora.
1.- Novato
3.- Competente.
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4.- Eficiente.
5.- Experto.
1.- Inicio.
2.- Temprano.
3.- Medio.
4.- Avanzadas.
5.- Tardas.
En la carrera de la enfermera existen distintas fases; las prioridades pueden variar segn
la fase de la carrera, la situacin y los factores de compromiso. Las estrategias de
intervencin tambin deben ajustarse para satisfacer las diferentes necesidades de las
enfermeras en las distintas fases.
- Grado de educacin.
- Nivel de experiencia.
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- Tiempo en la profesin.
- Luna de miel.
- Choque.
- Recuperacin.
- Resolucin del conflicto.
Practica avanzada
Las enfermeras se confunden a cerca de que opciones pueden seguir para desarrollarse
acadmicamente y que es mejor elegir para desarrollarse por si mismas.
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pblico que estn calificados para ofrecer servicios especializados a los consumidores.
Se han descrito 3 formas para hacerlo:
Los expedientes clnicos son documentos que se elaboran a todo paciente al ingresar a
una institucin de salud y debe contener:
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- Observaciones.
- Etc.
HIPOTESIS DE TRABAJO.
HIPTESIS NULA:
MARCO TORICO:
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El expediente del paciente es til a la comunidad, ya que pone de manifiesto sus propios
problemas de salud pblica y seala la manera de resolverlos. Tambin se menciona la
importancia de contabilidad, actualizacin y precisin de los registros que se contiene.
- Notas inciales.
- Historia clnica.
- Hoja frontal.
- Notas mdicas.
- Notas de ingreso.
- Notas de revisin.
- Notas de evaluacin.
- Notas de interconsulta.
- Notas preoperatorias
- Notes de preanestsia.
- Notas posoperatorias.
- Notas posanestsicas.
- Notas de egreso.
- Notas de enfermera.
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NOTAS DE ENFERMERA:
- Medidas planeadas.
- Medidas ejecutadas.
REGISTROS DE ENFERMERA:
El registro de la enfermera debe iniciar con el ingreso del paciente al hospital, con letra
legible usando tinta azul en el da y tinta roja en la noche, se anotar el mtodo de
admisin, signos y sntomas objetivos y subjetivos; tratamiento y dieta, se realizar
anotaciones a cerca de la hora que se dieron los tratamientos, curaciones,
removimiento de suturas, lo relacionado con algn rgano, la respiracin, la presin
arterial, el pulso, la temperatura, los ingresos y egresos.
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METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN:
- Diseo de estudio
- Universo
- Muestra
- Criterio de inclusin
- Criterios de exclusin
- Variables.
PRUEBA PILOTO:
Se elaboraron 2 instrumentos
1. Un formulario de entrevista
2. Una cdula de observacin
RESULTADOS:
VALORACIN ENFERMERA
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- Valoracin
- Diagnostico enfermero
- Planificacin
- Implementacin
- Evaluacin
La enfermera debe ser capaz de revisar informacin procedente de varias fuentes para
formar juicios crticos. Durante la valoracin enfermera se recogen, verifican, analizan
y comunican datos sistemticamente elativos al cliente. Esta fase del proceso
enfermero incluye 2 pasos:
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- Conocimiento-manejo de salud
- Conocimiento-cuidados
- Nutricional-metablico
- Actividad-ejercicio
- Cognitivo-perceptivo
- Sueo-descanso
- Autopercepcin-autoconcepto
- Rol-relaciones
- Sexualidad-reproduccin
- Adaptacin-tolerancia al estrs
- Valores-creencias
La enfermera debe agrupar los datos de valoracin y comenzar a identificar los modelos
que aparecen y los problemas potenciales. El alcance de la capacidad de una enfermera
para comprender el significado de todos los datos que estn siendo recogidos y
analizados est relacionado con el conocimiento y la experiencia que posea.
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Los datos en la fase de valoracin estn delineados para lograr una direccin clara
respecto al modo en que las enfermeras toman decisiones para el cuidado del cliente.
- Interaccin enfermera-cliente
- Anotacin de la conducta de la enfermera y el cliente
- Preguntas e inferencia
- Identificacin de modelos
- Aplicacin de teoras y conceptos
- Validacin.
RECOGIDA DE DATOS:
TIPOS DE DATOS:
1. Los datos subjetivos: Son las repercusiones de los clientes sobre su problema de
salud; pueden incluir sentimientos de ansiedad, molestia fsica y estrs mental.
FUENTE DE DATOS:
Los datos objetivos de obtienen del cliente, la familia, los allegados, los miembros del
equipo sanitario y las anotaciones de las historias.
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Los datos subjetivos se obtienen por medio de la exploracin fsica, los resultados de
las pruebas diagnsticas o de laboratorio, y la literatura mdica y la enfermera
pertinente.
OTROS REGISTROS: Como los educativos, los militares o los laborales pueden
contener informacin sanitaria al respecto, cualquier informacin obtenida es
confidencial y se trata como parte de la historia mdica legal del cliente.
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ENTREVISTA:
- La relacin enfermera-cliente.
- Una relacin de proximidad interpersonal que desarrolla
- Favorece la investigacin.
- El comentario de las respuestas del cliente a la salud y la enfermedad.
- Se obtiene informacin sobre las dimensiones fsicas, de desarrollo, emocional,
intelectual, social y espirituales del cliente.
- Proporciona la oportunidad de observar al cliente.
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FASES DE LA ENTREVISTA:
Fase de orientacin:
La enfermera revisa la finalidad de la entrevista, los tipos de datos que se deben obtener
y los mtodos ms adecuados para realizar la entrevista, tambin debe ser consciente
que el cliente se est formando una opinin de ella.
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Fase de trabajo:
La enfermera formula preguntas para establecer una base de datos a partir de la cual se
podr elaborar un plan de cuidados enfermero.
Fase de finalizacin:
La finalizacin precisa habilidad por parte del entrevistador para indicar que la
entrevista ha terminado.
Se constituye con todos los datos obtenidos sobre el bienestar del cliente, es obtenida
mediante la entrevista cuyo principal componente es la realizacin de una valoracin,
su objetivo es identificar los modelos de salud y enfermedad, los factores de riesgo para
los trastornos de salud fsicos y de conducta; permitiendo la elaboracin de un plan de
cuidados completo.
Informacin biogrfica:
La enfermera pregunta al cliente por que solicit atencin sanitaria, dado que la
informacin contenida en el formulario de ingreso inicial puede diferir mucho de la
razn subjetiva del cliente para solicitarlos.
No es la misma que la razn para solicitar atencin mdica a que suelen estar
relacionadas, habitualmente los clientes tienen expectativas en las siguientes reas:
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La entrevista inicial puede establecer las expectativas del cliente al entrar en el entorno
dedicado a este fin.
Enfermedad actual:
Si hay una enfermedad la enfermera rene los datos relevantes y esenciales relativos al
comienzo de los sntomas. Esta determina cuando empezaron, si el comienzo fue
brusco o gradual, la enfermera registra informacin especfica como localizacin,
intensidad y calidad de un sntoma.
La informacin recogida sobre este particular facilita datos sobre las experiencias con
la atencin sanitaria que ha tenido el cliente. La enfermera valora si ha sido
hospitalizado o se ha sometido a ciruga.
La enfermera identifica adems los hbitos y los estilos de vida. Cuando se planifica el
cuidado enfermero es importante valorar los patrones de sueo, ejercicio y nutricin.
Historia Familiar:
Los objetivos son determinar si el cliente presenta riesgos de padecer una enfermedad
de naturaleza gentica o familiar, identificar rea de mejora de la salud y prevencin de
enfermedad, adems facilita informacin sobre la estructura familiar, la interaccin y la
funcin que puede resultar til en el plan de cuidados.
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Historia ambiental:
Facilita datos del entorno domiciliario de los clientes y cualquier sistema de apoyo que
estos o sus familiares puedan necesitar.
Historia psico-social:
Revelara el sistema de apoyo del cliente que puede incluir pareja, hijos u otros
miembros familiares y amigos ntimos. Incluye informacin sobre las formas tpicas en
que el cliente y la familia afrontan el estrs.
Salud espiritual:
Revisin de sistemas:
Es un mtodo sistemtico de todos los sistemas corporales. Dependen del estado del
cliente y de la urgencia en iniciar su cuidado, los modelos funcionales de salud de
Gordon sirven como un modo de centrarse u organizar un enfoque para la recogida de
la valoracin enfermera.
EXPLORACIN FSICA:
Orden de la exploracin:
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La enfermera elige desde un punto de vista crtico el tipo de informacin que debe
reunir sobre el cliente, interpreta esta informacin para determinar anomalas, realiza
observaciones adicionales para aclarar la informacin y luego enumera los trastornos
del cliente en forma de diagnsticos enfermeros.
Interpretacin de datos:
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Agrupacin de datos:
DOCUMENTACIN DE DATOS:
La regla bsica es anotar todas las observaciones, la enfermera debe prestar atencin a
los hechos y debe realizar un esfuerzo para ser lo ms descriptiva posible.
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La atencin al cliente requiere una comunicacin efectiva entre los miembros del
equipo de cuidados de salud, los informes incluyen intercambios orales y escritos de
informacin entre los cuidadores.
Las consultas son otra forma de informacin segn la cul un profesional sanitario
emite su opinin formal sobre los cuidados de un cliente a otro profesional.
Derivaciones consultas, reuniones deben quedar anotadas en el registro.
DOCUMENTACIN:
Cualquier cosa escrita o impresa que sirve de registro de una prueba para personas
autorizadas, refleja la calidad del cuidado y proporciona evidencia de la responsabilidad
de cada uno de los miembros del equipo del equipo de salud; los registros contienen la
siguiente informacin:
- Identificacin
- Historia
- Diagnstico
- Plan de cuidados.
- Registro de tratamiento.
- Historia mdica.
- Ordenes Mdicas.
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- Plan de alta.
Un registro es una fuente valiosa de datos que es utilizada por todo los miembros del
equipo de cuidados de salud. Sus propsitos incluyen comunicacin, facturacin
econmica, educacin, valoracin, investigacin, Auditoria y documentacin legal.
COMUNICACIN:
EL registro es un medio por el cual los miembros del equipo de salud transmiten las
contribuciones a la atencin del cliente, incluyendo los tratamientos individuales, el
contenido de los debates importantes, la educacin del cliente y el uso de derivaciones
para planificar el alta.
FACTURACIN:
El registro de cuidados al cliente es un documento que muestra hasta donde las mutuas
sanitarias deben reembolsar los servicios.
Educacin:
Las estudiantes enfermeras y las disciplinas sanitarias emplean el registro mdico como
una fuente educativa. Una forma efectiva de conocer la naturaleza de la enfermedad, y
la respuesta individual a ella, es leer los registros de cuidados al cliente.
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VALORACIN:
Una historia enfermera y la valoracin inicial estn completas cuando un cliente ingresa
a la unidad de cuidados enfermeros, suele comprender datos biogrficos. Las notas de
cuidados detallas y los hallazgos de los mdico en el momento de la valoracin.
INVESTIGACIN:
Los datos estadsticos pueden extraerse del registro de los cliente son un recurso
valioso para describir las caractersticas de las poblaciones de cliente en un centro de
cuidados de salud, el registro de un cliente durante un estudio de investigacin para
recoger informacin sobre determinados factores.
AUDITORIA:
Una revisin regular de la informacin en los registros del cliente proporciona una base
para la evaluacin de la calidad y la educacin de los cuidados ofrecidos en una
institucin.
DOCUMENTACIN LEGAL:
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REAL:
Un registro contiene informacin descriptiva y objetiva sobre lo que una enfermera ve,
escucha, palpa y huele.
Una descripcin subjetiva: Hay que anotar las palabras exactas del cliente siempre que
sea posible.
EXACTA:
COMPLETA:
ACTUAL:
Las entradas a sus horas son esenciales en los cuidados del cliente para aumentar la
exactitud y disminuir la duplicacin innecesaria, muchas instituciones de cuidados de
salud emplean registros en las cabeceras del cliente, lo que facilita la documentacin
inmediata de la informacin de un cliente, a medida que es recogida.
ORGANIZADA:
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ESTANDARES:
DOCUMENTA NARRATIVA:
Es un mtodo de documentacin que enfatiza los problemas del cliente. Consta de las
siguientes sesiones principales:
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- Registro segn origen: Es un registro segn origen la grafica del cliente est
organizada de forma que cada disciplina tiene una seccin separada en la cual
registran los datos. Una ventaja es que los profesionales pueden localizar
fcilmente la seccin adecuada en el que hace entradas, la sesin de notas es el
apartado en que las enfermeras introducen una descripcin escrita de los
cuidados enfermeros y las respuestas del cliente.
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- Una variacin negativa tiene lugar cuando las actividades de la gua clnica no se
completan como estaba previsto o el cliente no sigue el curso
Historia enfermera:
Grficos y algoritmos:
Los algoritmos son impresos que permiten a las enfermeras valorar al cliente y
documentar las constantes vitales y los cuidados repetitivos habituales.
Krdex enfermero:
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- Educacin para la medicacin incluyendo cuando tomar cada frmaco y por que
la dosis, la va de administracin, las precauciones y los posibles efectos
secundarios, y cuando y como renovar las prescripciones.
Los impresos de resumen de alta hacen que el resumen sea conciso e instructivo
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DOCUMENTACIN INFORMATIZADA:
Los sistemas informatizados no han estado limitados a servicios con mayores recursos
econmicos, y estn cambiando enormemente. Existen riesgos legales y asociados con
la documentacin informatizada cualquier persona podra acceder tericamente a una
terminal en un hospital y obtener informacin sobre casi cualquier cliente. La
confidencialidad del acceso a los registros informatizados es una cuestin.
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INFORME:
Las enfermeras transmiten informacin sobre los clientes de forma que todos los
miembros del equipo puedan tomar las decisiones sobre su atencin.
INFORMES TELEFONICOS:
ORDENES TELFONICAS:
Las rdenes telefnicas suponen que un mdico indica una prescripcin teraputica a
una enfermera licenciada por telfono. Es importante aclarar los mensajes, cuando una
enfermera acepta las rdenes del mdico por telfono.
INFORMES DE TRASLADO:
Los clientes pueden ser trasladados de una unidad a otra para recibir diferentes grados
de cuidados. La enfermera incluye la siguiente informacin.
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INFORMES DE INCIDENCIAS:
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a) Calidad
b) Misin y visin
c) Operacin
d) control
e) N.A.
a) Calidad de control
b) La auditora en salud
c) La planeacin
d) La tica del personal
e) T.A.
a) La evaluacin de la calidad
b) Mejoramiento en la prestacin del servicio
c) Garanta de calidad
d) La investigacin epidemiolgica
e) T.A.
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