PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Desa Talaga Tomoagu Kec. Bolangitang Barat Kode Pos 95764 email

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada YTH :
Direktur RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
Di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini disampaikan. Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Tomoagu, 20
Pemohon

( )

Berkas Terlampir (Sesuai dgn peraturan Komite Medik dlm Proses Kredensial yg
dibawah cm contoh) :
1. Surat tanda registrasi (STR)
2. Surat Ijin Praktik (SIP)
3. Ijazah Pendidikan Terakhir
4. Rincian Kewenangan Klinis
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

No Rincian Kewenangan Klinis Permohonan Disetujui

Kemanpuan Kemampuan
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Demam Typoid
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi saluran nafas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan Infeksi saluran kencing ringan
9 Pharingitis
10 Rhinitis
11 Tonsilitis
12 Alergi makanan
13 Bronkitis akut
14 Malaria
15 Disentri
16 Kolera
17 Pertusis
18 Influenza
19 Morbili
20 Mumps
21 Tindakan Resusitasi Jantung-Paru
22 Penanganan sesak napas ringan hingga berat (tanpa
ventilator)
23 Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung
24 Penanganan pasien dengan syok
25 Menjahit Luka ringan sampai sedang
26 Pemasangan tampon hidung bagian interior
27 Partus normal dengan kepala sudah dipintu vagina
28 Penanganan awal luka bakar
29 Penanganan kejang
30 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
31 Penanganan awal trauma kepala
32 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER
Tingkat Keterampilan 1 : memiliki pengetahuan teoritis,
Tingkat Keterampilan 2 : pernah dilihat dan didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : mampu menangani masalah tsb secara mandiri hingga tuntas

CATATAN
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan
keluhannya
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih
lengkap setelah dikonsulkan kepada Dokter spesialis yang berkaitan
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai
kewenangan klinis dokter spesialis tersebut
e. Sudah mengikuti pelatihan ATLS/ ACLS/ PPGD
Tomoagu, 20
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

ANGGOTA
1
2
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Desa Talaga Tomoagu Kec. Bolangitang Barat Kode Pos 95764 email

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada YTH :
Ketua Komite Medik
Di tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr., sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf
medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai dokter.

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai ketentuan / prosedur yang
berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Tomoagu, 20
Ketua Sub Komite Kredensial

Anggota :
1.
2..
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Desa Talaga Tomoagu Kec. Bolangitang Barat Kode Pos 95764 email

Nomor :
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada YTH :
Direktur RSUD Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
Di tempat

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter ..dapat diberikan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir) sebagai Dokter di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat
Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.

Demikianlah surat ini disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Tomoagu,.20
Hormat Kami

Ketua Komite Medik

 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Desa Talaga Tomoagu Kec. Bolangitang Barat Kode Pos 95764 email

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Nomor :

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar
diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr.,
sebagai dokter Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor
:tanggal..perihal : Permohonan surat
penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Umum
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit.

MENGINGAT : 1. PERMENKES RI Nomor : 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik Rumah Sakit
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan
Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital By
Laws dan Medical Staf By Law)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr.. sesuai

dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada

dr.sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal

ditetapkannya dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .
Pada tanggal :

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA

Dr. Fitriana E. Akub

 LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD NOMOR : .
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ..
Disetujui
Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4
1 Demam Typoid
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi saluran nafas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan Infeksi saluran kencing ringan
9 Pharingitis
10 Rhinitis
11 Tonsilitis
12 Alergi makanan
13 Bronkitis akut
14 Malaria
15 Disentri
16 Kolera
17 Pertusis
18 Influenza
19 Morbili
20 Mumps
21 Tindakan Resusitasi Jantung-Paru
22 Penanganan sesak napas ringan hingga berat (tanpa ventilator)
23 Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung
24 Penanganan pasien dengan syok
25 Menjahit Luka ringan sampai sedang
26 Pemasangan tampon hidung bagian interior
27 Partus normal dengan kepala sudah dipintu vagina
28 Penanganan awal luka bakar
29 Penanganan kejang
30 Penanganan keracunan dan gigitan binatang
31 Penanganan awal trauma kepala
32 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER

Tingkat Keterampilan 1 : memiliki pengetahuan teoritis,
Tingkat Keterampilan 2 : pernah dilihat dan didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : mampu menangani masalah tsb secara mandiri hingga tuntas