INTRODUCCIN

Aunque las muestras ms comunes en el laboratorio clnico son de

sangre, orina y LCR, se debe tener el conocimiento y la preparacin
para analizar una variedad de lquidos que se forman en el cuerpo, y
con frecuencia se relacionan con transtornos especficos o
enfermedades.

Debemos tener en cuenta que a diferencia de la orina y la sangre, estos

lquidos no son fciles de obtener o no siempre existen en cantidades
grandes, por lo cual se debe tener el mayor cuidado para obtener toda
la informacin posible de las muestras, lo que se logra si el personal
qumico del laboratorio tiene una comprensin completa de estos
lquidos.
 LQUIDO DE PUNCIN

Entre los lquidos de puncin tenemos:

Lquido Sinovial

Lquido Pleural

Lquido Pericrdico

Lquido Peritoneal (Ascitis)

LQUIDO SINOVIAL

El lquido sinovial, con frecuencia llamado lquido articular, es un

lquido viscoso presente en los espacios articulares.

Se forma como un ultrafiltrado del plasma a travs de la membrana

sinovial, hacia el cual es secretado un mucopolisacrido que contiene
cido hialurnico, y una pequea cantidad de protena es secretada por
las clulas de la membrana sinovial.

FUNCIN:
El lquido sinovial proporciona nutrientes al cartlago y acta como un
lubricante para las superficies de las articulaciones con movimientos
frecuentes.
 OBTENCIN DE LA MUESTRA

El lquido sinovial se obtiene mediante

aspiracin Con aguja, llamndosele a este
procedimiento artrocentesis.

Tal procedimiento requiere ser realizado por

expertos, ya que la tcnica amerita no solo
destreza manual, sino la esterilizacin
completa del material y el sitio de puncin,
con la finalidad de evitar complicacion

La cantidad normal de lquido en el espacio

de la rodilla es menor de 3.5 mL, sin
embargo esta cantidad aumenta en los
trastornos de las articulaciones.

RECOLECCIN

Es necesario extraer el lquido sinovial con una

jeringa previamente Impregnada con heparina o
inmediatamente despus de la extraccin del lquido
sinovial, y transferirlo a un tubo estril con
anticoagulante, ya sea EDTA o heparina, para
evitar su coagulacin dada su alta concentracin de
fibrina.

Su anlisis debe efectuarse dentro de la primera

hora de haber sido obtenido.
INDICACIONES DIAGNSTICAS PARA EL
ASPIRADO DE LQUIDO SINOVIAL

Artritis inflamatoria Gota

Artritis reumatoide Osteoartritis

Artritis tuberculosa Traumatismo

Lupus eritematoso sistmico Tumor.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Los principales estudios o anlisis de rutina del lquido sinovial incluyen:

Examen Fisico Examen microscpico

Aspecto Cuenta celular
Color Diferencial celular e identificacin
Viscosidad De cristales.

Examen Quimico Examen microbiolgico

Determinacin de glucosa Cultivo

Protenas Tincin de Gram
Acido rico Tincin de Ziehl-Neelsen
 CARACTERSTICAS NORMALES
DEL LQUIDO SINOVIAL

Aspecto Transparente

Color Amarillo plido.

Viscosidad Alta

Leucocitos menor de 200 cel/ul

Neutrfilos(%) menor de 25%

Cultivo Negativo

ASPECTO DEL LQUIDO SINOVIAL

El lquido sinovial normal tiene aspecto transparente, se

presenta turbidez cuando la cuenta celular se eleva y por lo
general es proporcional al nmero de clulas presentes.

Un lquido lechoso tambin puede indicar la presencia de

cristales.

La descripcin del aspecto macroscpico es parte esencial del

informe de laboratorio.
 VISCOSIDAD

La viscosidad del lquido sinovial proviene de la polimerizacin del cido

hialurnico y es esencial para la lubricacin apropiada de las
articulaciones. La artritis afecta la produccin de hialuronato y su
capacidad para polimerizarse, disminuyendo as la viscosidad del
lquido.

Se emplean varios mtodos para medi la viscosidad del Lquido.

El ms simple es observar la capacidad del lquido de formar una tira.
Se deja gotear el lquido desde la jeringa y se mide la tira (hebra)
que se forma.
Se considera normal una tira de 4 a 6 cm de longitud.

PRUEBA DE COAGULACIN DE LA MUCINA

La prueba de coagulacin de la mucina o prueba de Ropes nos

sirve para medir el grado de polimerizacin del hialuronato.
Se pone en contacto el lquido sinovial con cido actico al 5%. Se
aaden de 3 a 5 gotas de lquido a 20 mL de cido actico al 5%.
Se Valoran los resultados despus de 1 minuto.
El lquido sinovial normal forma un cogulo slido rodeado de
lquido claro.
Al disminuir la capacidad del hialuronato a polimerizarse el cogulo
se hace menos firme y aumenta la turbidez del lquido que lo
rodea. La prueba de Ropes se reporta como buena (cogulo
slido), regular (cogulo blando), pobre(cogulo friable, dbil), y
muy pobre (no cogula).
 CELULARIDAD

Se debe realizar el conteo de los leucocitos y de lo eritrocitos en todas

las muestras , a menos que se conozca que los eitrocitos se deben a
una puncin traumtica.

Se debe realizar el conteo de manera manual en la cmara de

Neubauer, por lo general los lquidos transparentes se pueden contar
sin dilur, pero son necesarias Las diluciones cuando estn turbios o
sanguinolentos.

Para hacer las diluciones no deber utilizar el lquido diluyente de

leucocitos, pues contiene cido actico, que causa la formacin de
cogulos de mucina. Se puede usar como diluyente solucin salina.

PRINCIPALES CLULAS
EN EL LQUIDO SINOVIAL

Las pincipales clulas encontradas en el liquido sinovial normal son:

Clulas mononucleares: Linfocitos, monocitos, macrfagos y clulas de

tjido sinovial. Los neutrfilos deben de formar menos del 25% de la
cuenta diferencial.

Otras clulas anormales incluyen presencia de:

Clulas LE, clulas de Reiter(macrfagos vacuolados con neutrfilos

ingeridos), y clulas RA o ragocitos (neutrfilos con grnulos obscuros,
pequeos citoplsmaticos que consisten en factor reumatoide
precipitado).
 EXAMEN QUMICO

Entre las principales pruebas solicitadas estn:

Glucosa

Protenas

cido rico.

GLUCOSAS

La glucosa es la prueba que se solicita con mayo r frecuencia ,

ya que valores muy disminuidos indican trastornos inflamatorios o
bien trastornos spticos.

Los valores normales de la glucosa en el lquido sinovial se

basan en la glucosa plsmatica, por lo cual deber de obtenerse
sangre de manera simultnea con el lquido sinovial.

La glucosa del lquido sinovial normal no debe ser ms de 10 mg/

dL menor que el valor sanguneo.
 PROTENAS Y CIDO URICO

Debido a que las grandes molculas de protenas no se filtran a

travs de Las membranas sinoviales, el lquido sinovial normal
contiene menos de 3 g / dL de protenas .

Se encuentran protenas elevadas en los trastornos inflamatorios y

hemorrgicos.

La determinacin del cido rico es importante para confirmar el

diagnstico de gota, pues en estos casos se encuentra elevado.

EXAMEN MICROBIOLGICO

El cultivo bacteriano del lquido sinovial es importante para

aislar a los patgenos articulares ms frecuentes como los son:
Neisserias, Estafilococos, Estreptococos y gramnegativos.

Se utiliza la tincin de Gram para diferenciar gram positivos o

gram negativos y la tincin de Ziehl-Neelsen para investigar
bacilos cido-alcohol resistentes, para establecer el diagnstico
de artritis tuberculosa.
 EXAMEN MICROBIOLGICO

Los espacios cerrados del cuerpo (como el espacio pleural,

pericrdico y peritoneal), estn revestidos por dos membranas
llamadas membranas serosas.

Existen 2 membranas serosas

Membrana parietal: Es la que reviste la pared de la cavidad.

Membrana visceral: Es la que recubre los rganos dentro de la

cavidad.

FORMACIN

El lquido entre las membranas, que proporciona lubricacin al

moverse las superficies una contra otra, se llama lquido seroso.

Los lquidos serosos se forman como un ultrafiltrado del plasma.

La produccin y resorcin estn sujetas a la presin hidrosttica

de Los capilares que irrigan las cavidades.
 OBTENCIN DEL LQUIDO DE PUNCIN

Los lquidos para examen en el laboratorio se obtienen mediante

aspiracin con aguja de las cavidades respectivas.

Lquido pleural: Toracocentesis.

Lquido pericrdico: Pericardiocentesis

Lquido peritoneal: Paracentesis.

TRASUDADO Y EXUDADO

Muchos trastornos pueden causar una acumulacin o derrame de lquido

seroso.

Se ha logrado una clasificacin general de la causa del derrame separando el

lquido en las categoras de trasudado y exudado.

Los derrames resultado de un trastorno sistmico que altera el equilibrio en la

regulacin de la filtracin y resorcin del lquido, como los cambios en la presin
hidrosttica creada por la insuficiencia cardiaca se llaman trasudados.

En cambio los exudados se forman por trastornos que afectan en forma directa
las membranas de una cavidad particular, incluyendo infecciones y
enfermedades malignas.
 TRASUDADO Y EXUDADO

Trasudado:
Es la acumulacin excesiva de lquidos en las cavidades serosas en el
organismo que pueden ser originados por dificultades circulatorias, por
congestin o dao en la parte vascular, difieren de los exudados en sus
caractersticas fsicas, qumicas, citolgicas y bacteriolgicas.

Exudado:
Es la acumulacin excesiva de lquidos en las cavidades serosas del
organismo que puede ser originadas por causas irritativas, inflamatorias
o infecciosas. Casi siempre se debe a problemas infecciosos, crnicos
o agudos, por bacterias patgenas o zooparsitos.

CLASIFICACIN DE ACUERDO
A SU LOCALIZACIN

Cavidades serosas:

Hidrotrax (lquido pleural)

Ascitis (liquido peritoneal)
Hidropericrdio (lquido pericardio del corazn)
 HIDROTORAX (Lquido pleural)

LQUIDO PLEURAL

La acumulacin anormal del lquido pleural o cualquier lquido seroso

se presenta cuando existen trastornos que afectan la presin
hidrsttica capilar, la permeabilidad y el drenaje renal.

Entre las patolgias que se presentan estn: La insuficiencia cardaca

congestiva hipoalbuminemia, los cuales son trastornos sistmicos que
dan por resultado la produccin de lquido de trasudado.

Mientrs que la neumona y el carcinoma causan dao localizado con

derrames exudativos. Por lo cual es importante la diferenciacin del
lquido en la categora de trasudado o exudado.
 ASPECTO

Los lquidos normales y los trasudados pleurales son

transparentes y amarillo plido. La turbidez se relaciona con la
presencia de leucocitos e indica infeccin bacteriana,
tuberculosis o trastorno inmunolgico como la artritis
reumatoide.

La presencia de sangre en el lquido pleural puede significar

hemotrax (lesin traumtica), dao a la membrana, como se
presenta en las enfermedades malignas.

ASCITIS (Lquido de la cavidad peritoneal)

 LQUIDO DE ASCITIS

Se llama ascitis a la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal,

y se denomina lquido de ascitis.

El 80% de los casos de ascitis se deben a cirrosis con hipertensin

portal, el 20% restante tiene diversas etiologas, como son
traumatismos, neoplsias, pancreatitis, insuficiencia cardiaca,
sndrome nefrtico,etc.

El lquido peritoneal normal es transparente y amarillo plido.

Los principales exmenes qumicos en el lquido de ascitis consiste

en determinacin de glucosa, amilasa y DHL

DIAGNSTICO

El diagnstico de ascitis puede realizarse mediante examen

fsico, pero para corroborarlo es conveniente realizar un
ultrasonido, una tomografa y una paracentesis.

Una vez extrado el lquido es de vital importancia identificar si

se trata de un exudado o por el contrario de un trasudado. Los
exudados generalmente se acumulan como resultado de un
proceso inflamatorio, mientras que los trasudados son fluidos no
asociados con procesos inflamatorios.
 HIDROPERICADIO
(Lquido pericardio del corazn)

LQUIDO PERICARDIO

El pericardio es una estructura fibrosa que envuelve al corazn. En condiciones

normales existe una cantidad escasa de lquido que, fluye en este espacio
llamado lquido pericrdico.

Los derrames pericrdicos son principalmente resultado de cambios en la

permeabilidad de las membranas debido a infeccin (pericarditis), enfermedad
maligna o dao metablico.

La pericardiocentesis es el procedimiento con el que se obtiene el lquido

pericrdico. El lquido aspirado es transparente en los trastornos metablicos,
Sin embargo, se encuentra con mayor frecuencia lquidos turbios producidos por
infecciones o enfermedades malignas.
 RECOLECCIN

La realiza un cirujano en condiciones aspticas con material estril,

la puncin la realiza con jeringa y aguja de calibre numero 16 o 18,
es suficiente la extraccin de 10-30 ml. de lquido y se deposita en
tubos de ensayo, uno de ellos debe contener anticoagulante en la
siguiente proporcin: 1ml. de citrato de sodio al 25% por cada 10ml
con el objeto de evitar la coagulacin ya que esto impide la
determinacin de algunos estudios dentro de los cuales se puede
encontrar el fsico, qumico, citolgico y bacteriolgico.

Los estudios antes mencionados se deben hacer sin demora (o sea

en cuanto se realiza la puncin enviarlo inmediatamente al
laboratorio)

EXAMEN FSICO
Aspecto
Los trasudados usualmente son transparentes, pero ocasionalmente son
turbios.
El aspecto de los exudados varan segn su origen y composicin. Suelen
ser serosos, fibrinosos, hemorrgicos o quilosos. En infecciones pigenas,
los exudados son usualmente purulentos (neumococos o estafilococos) o
seropurulentos - hemorragicos (estreptococos). Frecuentemente se
observan exudados hemorrgicos en tuberculosis, enfermedades malignas
y despus de lesiones traumticas.

Color
Los trasudados presentan color amarillo plido o ligeramente verdoso.
Cuando los exudados no contienen sangre, su color vara de amarillo
plido al amarillo verdoso.
 EXAMEN FSICO

Densidad
Puesto que los exudados suelen contener mayor cantidad de
protenas y clulas que los trasudados, su peso especfico es, por lo
general, superior al 1.018. Llegan en ocasiones al 1.035.
La densidad de los trasudados varia de 1.005 a 1.015.
El peso especfico de los lquidos por puncin se determina de igual
modo que para la orina, despus de haber permitido que el lquido
adquiera la temperatura ambiente.

pH
El pH de los lquidos de puncin de origen inflamatorio y no
inflamatorio oscila por lo general entre 6.8 y 7.6, no ofrece valor
diferencial.

EXAMEN FSICO

Coagulacin

Es muy importante investigar la presencia o ausencia de coagulacin, y

en caso de presentarse si esta es total, parcial, filamentosa o masiva,
as como la velocidad en que se manifiesta.
La coagulacin se debe al aumento del fibringeno en el lquido de
puncin.
Los trasudados no contienen fibringeno o solo en muy pequeas
cantidades, y en consecuencia no desarrollan coagulacin espontnea.
Cuando la muestra se deja en reposo por algn tiempo, puede formarse
un ligero sedimento o flculos de fibrina.
Los exudados contienen gran cantidad de fibringeno, lo que
usualmente ocasiona coagulacin espontnea rpida o casi completa.
 EXAMEN QUMICO

Prcticamente se pueden llevar a cabo en los lquidos de puncin

todas las determinaciones qumicas que se realizan en suero
sanguneo, aplicando las mismas tcnicas, pero generalmente
ofrecen poco o ningn valor clnico.

Rutinariamente solo se practica la reaccin de Rivalta, tal vez

tambin la determinacin cuantitativa de protenas, y solo bajo
solicitud especial la de otros componentes qumicos como:
glucosa, urea, cido rico, creatinina, etc. Asi como la actividad
de alguna enzima como deshidrogenasa lctica y colinesterasa.
 REACCIN DE RIVALTA

Esta prueba constituye la determinacin ms importante

en el examen de lquidos de puncin, dado que permite
diferenciar un exudado de un trasudado.

En contraste con los trasudados los exudados contienen

protenas precipitables por cido actico, es decir,
contienen una cantidad considerable de globulinas que se
manifiesta por una reaccin de Rivalta positiva.

PROCEDIMIENTO

1. Filtrar una porcin de la muestra del lquido de puncin. Tambin se

puede utilizar el sobrenadante claro obtenido por centrifugacin.

2. Llenar un tubo de ensayo de 13 x 100 mm hasta sus tres cuartas

partes con una solucin muy diluda de cido actico glacial (2 gotas
de ac. actico glacial en 2 ml de agua destilada).

3. Dejar caer una o dos gotas del lquido de puncin. Si se trata de

exudado (o en caso positivo), la gota del lquido desciende al fondo del
tubo dejando en su trayecto una huella visible como nubecilla blanca.
Tratndose de un trasudado, la gota del lquido se diluye inmediata y
completamente (prueba negativa).
 PROTENAS TOTALES

La concentracin de protenas totales se determina por el

mtodo de Biuret, como si se tratara de un suero sanguneo.

El contenido proteico de los trasudados es usualmente menor

de 2.5 g/dl, mientras que el de los exudados siempre mayor de
2.4g/dl. Sin embargo, esto nos permite diferenciar entre un
trasudado y un exudado.

ENZIMAS

La determinacin enzimtica ms frecuente solicitada en lquidos de

puncin es la deshidrogenasa lctica. El procedimiento es el mismo
que se sigue para suero sanguneo.
Los niveles de LDH en fluidos no tumorales, son usualmente ms
bajos que los presentes en suero (313 a 618 UI/L), en tanto los
niveles mas altos que en suero se presentan en exudados
originados por tumores malignos.
La relacin LDH en lquido de puncin/LDH srica provee as la
siguiente informacin:

Relacin > 1 (indica una posible reaccion maligna)

Relacin < 1 (no excluye malignidad)
 EXAMEN MACROSCPICO

An cuando tambin puede realizarse la cuenta total de

clulas empleando la tcnica para la LCR o siguiendo el
mtodo de recuento de leucocitos en sangre, de
ordinario el citodiagnstico de los lquidos de puncin se
concreta al computo diferencial porcentual y al estudio
citobacterioscopico.

CUENTA DIFERENCIAL PORCENTUAL

Procedimiento
1. Se centrifuga una porcin de lquido de puncin a 2000 rpm
durante 3 a 5 min, si el lquido es turbio o purulento, puede
omitirse la centrifugacin.
2. Se deposita una gota de sedimento en un portaobjeto
perfectamente limpio y seco, se deja secar al aire y se fija la
preparacin con metanol durante 2 min, despus se tie con
colorante de Wright de Giemsa.
3. Se examina al microscopio con el objetivo de inmersin y se
cuentan y clasifican 100 clulas por lo menos registrndose el
porcentaje que corresponde a cada variedad celular observada.
 Los trasudados se caracterizan por contener pocas clulas en
contraste con exudados inflamatorios cuyos elementos
figurados son abundantes.

En los trasudados pueden encontrarse clulas endoteliales,

eritrocitos, algunos linfocitos y muy escasos neutrfilos o
monocitos.

Los exudados relativamente recientes, originados por

microorganismos patgenos, muestran siempre gran
predominio de neutrfilos.

Examen fsico Exudado Trasudado

Color
Aspecto
Densidad
pH
Coagulacin
Examen qumico (Q.S. Urico, LDH,
colinesterasa, S.O., etc)
Reaccin de Rivalta.
Citolgico (igual que LCR)
Cuenta diferencial de clulas
Examen bacteriolgico (igual que
en LCR)
Gram y Ziel Nelseen
Cultivos especficos, bioqumicas,
antibiog. y hongos
Amarillo plido a amarillo verdoso Amarillo plido a
ligeramente verdoso
Seroso, purulento, fibrinoso, quiloso, Transparente a lig. turbio
hemorrgico, etc.
1.018 1.035 1.006-1.015
6.8-7.6 6.8-7.6
Coagula rpida e instantneamente No coagula
Positiva Negativa
>10cel/mm3 De 0 a 10 cel/mm3
Gran cantidad de leucocitos Escasos leucocitos,
eritrocitos y clulas
endoteliales
Moderada, intensa o acusada Esc. Cl. que pueden ser
pleocitosis, presentando dif. Tipos de rx endoteliales, leucocitos
Rs neutrfila: Ex recientes (infocitos, escasamente
Rx linfocitica: Ex viejos neutrfilo o monocito)
Rx Eosinofila:Ex Neumoccico
Frotis y cultivos positivos, por ser de Frotis y cultivo negativo,
origen pigeno por ser lquidos estriles