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CASOCLNICO
Dengue Hemorrgica
EscolaSuperiordeCinciasdaSade
InternatoemPediatria
Apresentao:DiogoHenriqueSilveiradoCouto
Coordenao:LucianaSugai
www.paulomargotto.com.br
Braslia,3/6/2011

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Sintomas dengue

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CASO CLNICO Dengue Hemorrgica
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Apresentao em tema: "CASO CLNICO Dengue Hemorrgica" Transcrio da apresentao:

1 CASO CLNICO Dengue Hemorrgica

Escola Superior de Cincias da Sade
Internato em Pediatria
Apresentao: Diogo Henrique Silveira do Couto
Coordenao: Luciana Sugai
Braslia, 3/6/2011

2 ID: Pablo, 6 anos, natural e residente de Serra do Ramalho-BA, proveniente do HRAN.

QP: Febre h 4 dias.
HDA: Me refere que h 6 dias, paciente apresentou mialgia, cefalia, vmitos e febre no aferida. H 5 dias,
procurou auxlio mdico, sendo diagnosticado faringoamigdalite e prescrito amoxacilina, infectrin, ambroxol,
dipirona e remdio para gargarejo (sic). Evoluiu com vmitos incoercveis h 4 dias, de cor borra de caf e
fezes escuras, alm de intensa mialgia, principalmente em pernas e regio cervical, sendo internado no
Hospital de Serra do Ramalho-BA. H 3 dias, foi encaminhado ao HRAN, feito exames, cando hospitalizado.

3 Antecedentes:
Nasceu de parto normal, a termo, sem intercorrncias, PN 4000g, Apgar 9. Aleitamento materno exclusivo at
os 6 meses. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Vacinao em dia. Nega internaes e patologias
prvias. Nega pessoas doentes no domiclio. Mora em casa de alvenaria, com saneamento bsico. Refere
cachorro como animal de estimao.

4 No HRAN:
REG, plido, hidratado, taquipnico, bem perfundido, hipoativo, aciantico, anictrico;
Placa eritematosa em mento e ombro esquerdo;
Edema em face e abdome (+/4);
Oroscopia: sem alteraes;
Sinais menngeos ausentes;
AR: MV rude e reduzido em bases, mais direita;
ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC: 88 bpm; PA 90/50mmHg;
ABD: globoso, normotenso, edematoso (+/4), RHA diminudos, doloroso mais em hipogstrio, hepatomegalia
com fgado a cerca de 5cm do RCD;
Extremidades: sem edema, pulsos presentes;
HD: Quadro febril a esclarecer; hepatomegalia; hemorragia digestiva.

5 Exames laboratoriais: (11/05)

Hb 16,3 / Ht 46,3 / plaq
Leuccitos / seg 35% / bastes 4% / baso 2,3% / mono 16% / eos 0% / linf 27% / linf atpicos 15%
Na 136 / K 4,3 / Cl 97
Glicose 137 / amilase 26 / TGO 195 / TGP 56 / uria 30 / creatinina 0,7 / BT 0,1 / PT 4,2 / albumina 2,8 / globulina
1,4
Ecogra a toraco-abdominal: lquido livre na cavidade abdominal + derrame pleural bilateral + espessamento da
parede vesicular.
 6 Aps contato prvio, paciente veio encaminhado para UTIP do HRAS;
12/05 Paciente evoluiu estvel, com dor em epigstrio e hipocndro direito. Apresentou hiperemia difusa pelo
corpo associada a prurido. Sem sangramentos. Mantm hiporexia. Afebril.
13/05 transferido para UDIP. Mantm o quadro. Novos exames: Ht 31 / Hb 10,8 / plaq / leuccitos 6920 / seg
38% / basto 1% / linf 50% / mono 19% / eos 0%.

7 14/05 melhora parcial da dor abdominal

14/05 melhora parcial da dor abdominal. Ausncia de vmitos, hematmese e outros sangramentos.
Ao exame:
BEG, corado, desidratado (+/4), eupnico, aciantico, anictrico e afebril.
AR: MVF sem RA. FR: 26irpm
AC: RCR 2T BNF sem sopros. FC: 90bpm
ABD: cido, RHA+, pouco doloroso em hipogstrio, fgado a 2 cm RCD;
EXT: sem edema e bem perfundidas;
Sem irritao menngea e sem alteraes em pele/mucosas.

8 15/05 melhora clnica. Criana ativa, deambulando

15/05 melhora clnica. Criana ativa, deambulando. Nega mialgia, sangramentos, dor abdominal. Aceitando a
dieta.
Rx trax sem alteraes.
16/05 alta hospitalar;

9 DENGUE

10 INTRODUO
Transmitida pelo Aedes aegypti, que ao ingerir sangue de uma pessoa durante a fase aguda da doena, est
apto a transmiti-la aps um perodo de incubao de 10 dias;
Arbovirose mais importante;
20% da populao mundial vive em reas de risco;
95% dos casos de dengue hemorrgica ocorrem em crianas;

11 ETIOLOGIA Vrus da dengue gnero Flavivrus Tipos: 1, 2, 3 e 4;

Apresentam reao cruzada nos testes sorolgicos, mas no existe proteo por imunidade cruzada;
(imunidade cruzada transitria por at 60 dias).

12 EPIDEMIOLOGIA Relatos de dengue no Brasil no sc. XIX;

Pelo sucesso das campanhas de erradicao do vetor, diminuio do nmero de casos entre 1923 e 1981;
Vetor reintroduzido da dcada de 1970;
Vetor: hbitos alimentares diurnos; urbanizado; raio de ao limitado.

13 QUADRO CLNICO
Dengue: sndrome benigna, caracterizada por febre bifsica, mialgia ou artralgia, exantema, leucopenia e
linfadenopatia;
Quadros variveis;
Perodo de incubao de 3 a 7 dias;
Febre hemorrgica da dengue: doena febril grave, com aumento da permeabilidade capilar, anormalidades da
hemostasia e nos casos graves, uma sndrome de choque perdedora de protena;

14 DENGUE TIPO CLSSICO

Incio sbito de febre, mialgia ou artralgia, cefalia e dor retrorbital;
Nuseas e vmitos, hiperemia conjuntiva e de orofaringe ocasionais;
Comum aparecimento de adenomegalias;
Exantema em 2 fases:
Ocorre em 50% dos casos aspecto variado, geralmente em tronco, que dura 3 dias;
Aps defervecncia da febre maculopapuloso morbiliforme generalizado, geralmente com descamao
posterior, acompanhando um novo aumento da temperatura (padro bifsico da febre);

15 DENGUE TIPO CLSSICO Doena auto-limitada;

Lactentes/crianas pequenas febre 1-5dias, faringite, rinite e tosse leve;
Laboratrio:
Neutropenia
Linfocitose
Plaquetopenia
Transaminases podem estar aumentadas

16 FEBRE HEMORRGICA DA DENGUE

Mais frequente em menores de 15 anos;
Manifestaes iniciais semelhantes s da dengue clssica, mas cerca de 24h aps o perodo de remisso da
febre, aparecem os sinais de falncia circulatria ou as manifestaes hemorrgicas (petquias, leses
purpricas e equimoses);
Epistaxe, hematria e sangramentos gastrointestinais pouco frequentes;
Fgado pode aumentar para 4-6cm do RCD, algo doloroso; (indicao de hospitalizao).
Quase sempre apresenta derrame pleural;

17 FEBRE HEMORRGICA DA DENGUE

OMS: diagnosticar como dengue hemorrgica os pacientes que apresentam leucopenia e hemoconcentrao,
independente das manifestaes hemorrgias propriamente ditas;
4 graus:
Plaquetas < ; aumento do Ht em mais de 20% do basal; ausncia de sangramento importante;
Trombocitopenia; hemoconcentrao; sangramento espontneo;
Trombocitopenia; hemoconcentrao; insu cincia circulatria (pulso no, extremidades frias, agitao, queda
20 mmHg na PAS);
Trombocitopenia, hemoconcentrao, sinais clnicos de choque.

18 PATOGNESE
Aps inoculao pelo mosquito, o vrus dissemina-se rapidamente para linfonodos regionais;
Indivduos previamente infectados e que possuem anticorpos circulantes, podem, na reinfeco, apresentar
dengue hemorrgica;
A presena de anticorpos no neutralizantes para um sorotipo heterlogo do vrus, pode aumentar a ligao do
complexo vrus-anticorpo ao receptor Fc nas clulas linfides, facilitando o crescimento viral nessas clulas;
Febre hemorrgica: aumenta complemento, TNF, interferon gama e IL-2 e diminui fator XII;
Sangramento: ocorre por: grau leve de CIV + leso heptica + trombocitopenia + leso nos capilares;

19 DIAGNSTICO Con rmao do vrus:

Isolamento viral colher sangue at 5 dia da doena; (PCR, cultura, imuno-histoqumica);
Sorologia colher preferencialmente a partir do 7 dia da doena (at 6 sem); analisa IgM (inibio da
hemaglutinao, RFC, Immunoblot); (IgM + por 90 dias).
Reinfeces IgG aumenta em mais de 4X;
- IgM em 50% dos casos negativo;

20 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dengue clssica:
gripe, rubola, sarampo, parvovrus, escarlatina, enteroviroses...
Febre hemorrgica:
meningococcemia, choque txico de infeco bacteriana, leptospirose, febre amarela, malria, hepatite
infecciosa...

21 TRATAMENTO No espec co medidas sintomticas e de suporte;

Contraindicado AAS e AINEs;
Monitorizar cuidadosamente as crianas para se identi car o choque de forma precoce (perodo crtico:
transio entre fase febril e afebril); se guiar pelo Ht;
Se hemoconcentrao hidratao vigorosa (at que Ht < 40% e boa diurese);
Corrigir distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos;
Avaliar hemotransfuso;
Corticides no encurtam a durao nem melhoram prognstico;
No existe vacina.

22 MENINGOCOCCEMIA

23 MENINGOCOCCEMIA
Neisseria meningitidis diplococo gram-negativo, comensal da nasofaringe;
Doena de padro endmico, pontuada por surtos de casos;
Colonizao facilitada por capacidade adesiva da pili e de clivar IgA;
Se disseminam do trato respiratrio superior atravs da corrente sangunea;
Anticorpos sricos envolvidos em lise bacteriana mediada por complemento bloqueiam essa disseminao;
Mais comum entre 3-24 meses (reduo da IgG recebida da me)

24 PATOLOGIA
Doena in amatria disseminada est associada a uma resposta in amatria aguda;
Hemorragia e necrose ocorrem por coagulao intravascular;
Vasculite aguda: hemorragias cutneas (petquias/prpuras);
Interao entre endotoxina liberada e sistema complemento (ativao do sistema brinoltico, CIVD, choque);

25 QUADRO CLNICO Varivel: desde febre e bacteremia oculta a sepse;

Meningococcemia aguda:
Inicialmente: simula doena viral faringite, febre, mialgia, fraqueza e cefalia;
Posteriormente: hipotenso, CIV, acidose, hemorragia suprarrenal, IRA, IC, coma; pode ou no aparecer
meningite;
Alteraes cutneas: petquias, prpura, exantemas maculopapulares, pstulas e bolhas;

26 DIAGNSTICO Isolamento da bactria (sangue, LCR, lquido sinovial);

Aglutinao ao ltex no substitui Gram e cultura;
Aumento VHS, PCR, leucopenia ou leucocitose, trombocitopenia, proteinria e hematria;

27 TRATAMENTO Penicilina G 250.000 a 300.000 U/kg/dia 4/4h;

Ceftriaxona 100 mg/kg/dia; Advertisement
Mortalidade nos EUA: 8-13%;
Mau prognstico: hipotermia, hipotenso, prpura fulminante, convulses, leucopenia, trombocitopenia e
choque apresentao;
Pro laxia para contatos (domiclio, creche, escola, quem teve contato com secrees) com Rifampicina 600mg
12/12h 2dias;
Vacina disponvel.

28 OUTROS DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS

Rubola
Prdromo: mal estar, febre baixa;
Exantema maculopapular morbiliforme, no con uente; incio na face e evolui para o tronco;
Adenopatia retroauricular e occipital;
Artralgia.

29 OUTROS DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS

Eritema infeccioso
Parvovrus B19;
Sem prdromos;
Eritema de bochechas, rendilhado ou EMP; reas expostas;
Fotossensibilidade, artrite, cefalia, mal-estar;
Eritema desencadeado por exerccio fsico e exposio solar;

30 OUTROS DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS

Escarlatina
Prdromo: dor de garganta, febre e leses em pele;
EMP escarlatiforme; generalizado, poupando regio perioral, acentuao de pregas cutneas, descamao
lamelar;
Amigdalite, febre, petquias em palato e lingua em framboesa.

31 BIBLIOGRAFIA
Marcondes, E. et al. Pediatria Geral . 9. ed. Editora Sarvier, v. 2, Rio de Janeiro, 2002.
Behrman, R. E. et al. Nelson - Tratado de Pediatria. 16. ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2002.

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