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SOMMAIRE > 3

Avertissement au lecteur 6
Liste des auteurs 7
Prface du Professeur Queneau, Ancien Prsident de lAPNET 8
Editorial de Jean-Paul LORENDEAU 10
Publi-info AGMF 12

Introduction
Accueil et tri des malades consultants aux urgences 12
Chapitre I : Douleurs thoraciques
Infarctus du myocarde 15
Diagnostic dun syndrome douloureux thoracique 16
Angor 19
Dissection aortique 21
Chapitre II : Dyspnes aigus
Diagnostic dune dyspne aigu 24
Crise dasthme 25
Conduite tenir devant un dme aigu du poumon cardiognique 28
dme aigu du poumon cardiognique 29
Dcompensation dune insuffisance
respiratoire chronique 32
Embolie pulmonaire 35
Pneumopathies infectieuses communautaires 37
Pneumothorax 40
Chapitre III : Syndromes douloureux abdominaux
Sepsis intra-abdominal : Cholcystite aigu 43
lments de base pour lvaluation dun syndrome douloureux abdominal 45
Diagnostic dun syndrome douloureux abdominal 46
Diagnostic voquer devant une douleur abdominale fbrile 47
Sepsis intra-abdominal : Appendicite 48
Sepsis intra-abdominal : Diverticulite aigu 50
Sepsis intra-abdominal : Pritonite 52
Sepsis intra-abdominal : Salpingite aigu 54
Occlusion intestinale aigu 56
Pancratite aigu 57
Ulcre gastro-duodnal 59
Grossesse extra-utrine 61
Prise en charge dune hmorragie digestive haute aigu 63

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


4 > SOMMAIRE
Chapitre IV : Syndromes gnito-urinaires
Colique nphrtique 64
Sepsis urinaire : Pylonphrite aigu 66
Sepsis urinaire : Cystite simple 68
Sepsis urinaire : Prostatite aigu 70
Rtention aigu durine 71
Diagnostic dune douleur scrotale aigu 73
Chapitre V : Malaises
Prise en charge dun malaise aux urgences 74
Orientation diagnostique dun malaise 75
Syncopes 77
Orientation diagnostique dune syncope 80
Crise convulsive 81
Chapitre VI : Coma
Coma 84
Conduite tenir devant un coma 85
Arrt cardiaque 86
Arrt cardiaque : prise en charge 88
Chapitre VII : Choc
Choc anaphylactique 89
Prise en charge dun choc 90
Chapitre VIII : Agitation
Agitation psychomotrice et sdation mdicamenteuse 91
Conduite tenir devant une agitation psycho-motrice 92
Intoxication thylique aigu 93
Bouffe dlirante aigu 94
Chapitre IX : Intoxications mdicamenteuses
Intoxication mdicamenteuse volontaire 95
Prise en charge dune intoxication mdicamenteuse volontaire aux urgences 97
Chapitre X : Urgences mtaboliques
Diabte dcompens : conduite tenir devant une hyperglycmie 98
Le diabtique aux urgences 101
Diabte dcompens : Hyperosmolarit 102
Diabte dcompens : Acido-ctose 105
Hypoglycmie (chez le diabtique et le non diabtique) 108
Insuffisance rnale aigu 110
Prise en charge dune insuffisance rnale aigu 113
Dshydratation 114
Hyperkalimie 116
Hypokaliemie 118
Hypercalcmie 120
Hyponatrmie 122

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


SOMMAIRE > 5

Chapitre XI : Syndromes neurologiques dficitaires


Prise en charge dun syndrome neurologique dficitaire : hmiplgie 124
Accidents vasculaires crbraux 125
Prise en charge dun syndrome neurologique dficitaire : paraplgie 129
Chapitre XII : Cphales
Prise en charge dune cphale aigu 130
Hmorragie mninge 131
Mningites aigus 133
Chapitre XIII : Urgences rhumatologiques
Lombosciatique aigu 136
Conduite tenir devant une lombosciatique aigu 139
Nvralgie cervico-brachiale 140
Arthrite aigu 141
Conduite tenir devant un penchement intra-articulaire du genou 143
Chapitre XIV : Traumatologie
Petites plaies 144
Traumatismes crniens 148
Traumatismes rachidiens 151
Traumatismes de lpaule 154
Traumatismes du coude 156
Traumatismes du poignet 159
Traumatismes de la hanche 161
Traumatismes du genou 163
Traumatisme de la cheville 166
Traumatisme de lavant du pied et du pied 169
Chapitre XV : Divers
Hypertension artrielle aux urgences 173
Fivre au retour dun pays tropical 176
Hypothermies 180
Accidents dexposition aux liquides biologiques 182
Choix dun traitement antirtroviral devant un accident dexposition un liquide biologique 184
Traitement de la douleur aux urgences 185
Traitement de la douleur aux urgences 186
Transfusion de culots globulaires 187
Transfusion de concentrs plaquettaires 188
Mdicaments de lurgence chez la femme enceinte 189
Remerciements 190

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


6 > Avertissement au lecteur

L
es auteurs de ce Guide des urgences mdico-chirurgicales, conus par
lAPNET, se sont efforcs de donner des informations conformes aux
connaissances mdicales actuelles, notamment dans le domaine de la
Thrapeutique. Cependant la recherche clinique ouvre des progrs constants,
au bnfice des malades. Ltudiant ou le mdecin qui utilise ce Guide doit
contrler par les ouvrages de rfrence (Vidal, Guide National des
Prescriptions, Fiches de transparence), lvolution possible des prescriptions.

En outre, il doit garder lesprit que chaque malade est unique, ce qui
lamnera toujours devoir personnaliser pour chaque patient, les conduites
thrapeutiques indiques.

Enfin, les auteurs souhaitent recevoir les rflexions, commentaires et


critiques que susciterait la lecture de ce guide.

noter que les algorithmes proposs dans ce guide comportent des


loupes stigmatises pas le signe . Celui-ci indique que la pathologie
concerne est developpe dans un autre chapitre du Guide, auquel le lecteur
peut se rfrer.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


Liste des auteurs > 7

Pr Frdric Adnet, SAMU 93, Hpital Avicenne - Bobigny


Pr Jacques Amar, Service de Mdecine Interne, Hpital Purpan - Toulouse
Pr Pierre Ambrosi, Service de Mdecine Interne et Thrapeutique,
Hpital Sainte Marguerite - Marseille
Pr Christophe Barrat, Service de Chirurgie Gnrale, Hpital Jean Verdier - Bondy
Dr Bruno Bernot, Service des Urgences, Hpital Jean Verdier - Bondy
Dr Bernard Bouffandeau, Service de Nphrologie et de Mdecine Interne,
Hpital Sud - Amiens
Dr Bertrand de Cagny, Service de Nphrologie et de Mdecine Interne,
Hpital Sud - Amiens
Pr Bernard Chamontin, Service de Mdecine Interne, Hpital Purpan - Toulouse
Dr Olivier Chassany, Clinique Thrapeutique , Hpital Lariboisire - Paris
Pr Pierre-Franois Dequin, Service de Ranimation Mdicale Polyvalente,
Hpital Bretonneau - Tours
Dr Dominique El Kouri, Service de Mdecine Interne, Hpital Htel Dieu - Nantes
Pr Jean-Michel Halimi, Service de Nphrologie Immunologie Clinique,
Hpital Bretonneau - Tours
Dr Etienne Hinglais, Service des Urgences, Hpital Henri Mondor - Crteil
Pr Jean-Louis Lejonc, Service des Urgences, Hpital Henri Mondor - Crteil
Dr Jafar Manamani, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris
Dr Thierry Mathevon, Soins Intensifs de Pneumologie, Hpital G. Montpied -
Clermont-Ferrand
Dr Jean Louis Megnien, Service de Mdecine Prventive Cardio-Vasculaire,
Hpital Broussais - Paris
Pr Dominique Pateron, Service des Urgences, Hopital Saint-Antoine, Paris
Pr Gilles Potel, Service de Mdecine Interne, Hpital Htel Dieu - Nantes
Pr Patrice Queneau, Service de Mdecine Interne et Thrapeutique,
Hpital Bellevue - Saint-Etienne
Dr Jean-Luc Rey, Service de Cardiologie, Hpital Sud - Amiens
Dr Bruno Richard, Service de Mdecine Interne, Hpital Carmeau - Nmes
Pr Eric Roupie, Service des Urgences, Hpital Henri Mondor - Crteil
Pr Michel Salvador, Service de Mdecine Interne, Hpital Purpan - Toulouse
Pr Jeannot Schmidt, Service des Urgences, Hpital G. Montpied - Clermont-Ferrand
Pr Michel Slama, Service de Nphrologie et de Mdecine Interne,
Hpital Sud - Amiens

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


8 > Prfaces
Trop de docteurs,
Trois rves devenus peu de mdecins
(proverbe franais) (1)
RALITS !
F a i s o n s u n r v e, tel est le titre d'une comdie alerte et gaie de Sacha Guitry.
Pour ma part, mon rve tait triple.

Le premier tait que l'on enseignt la mdecine, et notamment la thrapeutique,


sa finalit mme, non pas comme une science abstraite consacre des maladies
dsincarnes (l'infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire, le coma diabtique,
envisags de faon thoricienne et anonyme), mais en fonction des besoins et
attentes rels des malades : notamment dans les circonstances dramatiques des
Urgences, o l'enjeu est bien souvent l'alternative entre la vie et la mort. Et o
chaque malade doit pouvoir bnficier de la dcision salvatrice : bien soign de
son infarctus du myocarde ou de son hmorragie digestive, le malade sera
sauv ; mal soign, il risque d'en mourir
A l'Urgence, il n'y a pas de droit l'erreur. Plus encore qu'ailleurs, c'est un impratif
thique pour chaque interne, chaque mdecin, que d'assurer personnellement
au patient des soins consciencieux, dvous et fonds sur les donnes acquises
de la science (article 32 du Code de Dontologie mdicale).
Mon deuxime rve tait celui-ci : que l'APNET (l'Association Pdagogique pour
l'Enseignement de la Thrapeutique), s'attacht la rdaction d'un Guide des
Urgences mdico-chirurgicales, exigeant et pratique, utile et maniable,
l'usage des internes et des mdecins de garde.
Et mon troisime rve, me direz-vous ? Il tait qu'un tel Guide soit conu et
crit, non pas seulement pour les tudiants, futurs internes, futurs mdecins,
mais bien avec eux, convaincus que nous tions que l'une des clefs de sa russite
et surtout de son utilit relle pour eux, serait qu'ils en soient eux-aussi les matres
d'uvre, depuis la conception, le choix des thmes et de la forme adopter,
jusqu' la finition.
Voil que tout cela est aujourd'hui chose faite. Et c'est une joie fantastique que
de voir raliss tant de rves la fois.
Mais ce livre aura t pour moi une autre source de vrai bonheur : celle d'avoir
vcu cette aventure ensemble, enseignants et tudiants (sans jamais oublier les
tudiantes !) runis dans ce mme objectif, et passionns par cette perspective
d'crire ensemble ce Guide.
Aussi, je dois d'immenses remerciements tous ceux qui ont formidablement
uvr pour cette ralisation.
Merci Dominique Pateron, qui aura t le coordinateur efficace et passionn
de ce guide. Et Dieu sait qu'il n'aura pas du mon attente, qu'il en soit
assur !

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


Prfaces > 9

Merci tous les auteurs et relecteurs de l'APNET, admirables de motivation, qui,


une fois encore, m'ont rjoui et m'ont confort dans la conviction que nous
tions sur la bonne voie, aimants par l'ardent dsir de gurir, de soulager et
d'accompagner les malades.
Merci Anthony Gourichon, dvou Prsident de l'ANEMF, et ses successeurs
tous aussi ardents les uns que les autres : Christophe Orgaer, Marc Sabourin,
Guillaume Gauchotte, Marie Costes, Amandine Brunon ( qui je vous une affec-
tion particulire en tant que stphanois), Guillaume Mller, Sylvain Iceta,
Virginie Prade et enfin Charles Mazeaud pour tous les efforts entrepris pour la
parution annuelle de ce guide.
Merci aux vice-Prsidents successifs de l'ANEMF, qui ont russi l'impossible pari
de faire diter cet ouvrage et de le diffuser avec un tel dynamisme : Sbastien
Pelletier, Kevin Kraft, Alexandre Lazard, Sbastien Pouzoulet, Nicolas Boimond,
Sophie Bouvaist, Matthieu Durand, Matthieu Boisson, Lobna Hadj-Henni et
Jacques Franzoni, Guillaume Boulestein et, bien entendu, Lonard Golbin qui
aura t l'artificier de cette dernire dition du guide.
Merci tous les tudiants de l'ANEMF qui se sont investis avec ardeur dans cette
entreprise. Merci pour leur joie de vivre et leur ferveur se prparer toujours
mieux soigner des malades, et non des maladies anonymes. Merci aussi
pour leur humour, si essentiel pour rester libre d'esprit et viter de basculer dans
l'autosatisfaction strile.
Enfin, un grand merci pour leur contribution prcieuse aux partenaires sans
lesquels ce livre n'et pas pu tre remis gracieusement aux tudiants des 2me
et 3me cycles des tudes mdicales.
Faisons un rve et voil que ce rve est devenu ralit ! ce livre est une naissance.
L'enfant est beau. Il est en forme. Il crie sa joie ds le premier veil. Il est promis
un bel avenir. Souhaitons-lui une belle destine, conforme notre attente :
qu'il soit utile aux tudiants et donc aux malades, qu'il devienne le hand book,
pardon le livre de poche, de l'tudiant de l'interne l'urgence.
" Voir Naples et mourir " ? Je n'ai jamais vu Naplesmais je veux continuer
vivre pour voir ce livre poursuivre son vol dans la galaxie mdicale, afin de servir
les malades : enjeu thique et noble de la mdecine que de secourir et d'apaiser
l'Homme, surtout malade, surtout souffrant.

Doyen patrice Queneau


Prsident dhonneur de lAPNET
M e m b re d h o n n e u r d e l A N E M F

(1) dictionnaire de proverbes et dictions, les usuels du Robert, 1989, p.71

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 10

10 > dito
Bonjour toutes et a tous,

On est fiers de vous prsenter le Guides des Urgences Mdico-Chirurgicales edi-


tion 2008-2009. Ce guide rcapitule tous les situations d'urgences que vous
pourrez rencontrer lors de vos stages, et son but est de vous accompagner dans
la poche de votre blouse, ct de votre stthoscope.

Ce guide n'aurait pu voir le jour sans le travail de lAPNET (Association pdago-


gique Nationale pour l'Enseignement de la Thrapeutique), notamment du Pr.
PATERON et du Pr.QUENEAU.

Je tiens aussi remercier notre partenaire le Groupe Pasteur Mutualit sans qui
ldition de ce guide ne pourrait avoir lieu. Prsent chaque anne nos
cts, ils permettent la mise disposition doutils pdagogiques auprs
des tudiants.

Jespre que ce guide se fera une bonne place dans vos blouses et vous servira
dans votre pratique quatidienne.

J e a n - P a u l L o re n d e a u
CM Publications de l'Anemf
tudiant en DCEM1 Toulouse Purpan

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 12

12 > Introduction
Accueil et tri des malades consultants aux urgences
Un service d'urgence reoit, toutes heures du jour et de la nuit, des malades,
dont l'arrive n'est pas annonce (programme). Plusieurs malades arrivent au
mme moment, pour des motifs totalement diffrents et prsentent des gravits
galement trs diffrentes.
Il est ncessaire d'organiser la prise en charge des malades ds le premier
accueil (ds l'arrive). Il faut raliser un "tri" de l'urgence avec une catgorisation
des patients afin que ceux qui le ncessitent puissent bnficier d'une prise en
charge immdiate ("circuit court").

A - Tri des malades


c L e t r i d e s m a l a d e s s ' e ff e c t u e e n p re m i e r l i e u s u r l e s l m e n t s s u i v a n t s :
 Motif d'arrive
 Etat clinique
 Recueil des paramtres vitaux suivants : pouls, pression artrielle, fr-
quence respiratoire, conscience, temprature
c "Dogmes" : tout malade prsentant l'un des lments suivants doit bnficier
du circuit c o u r t de prise en charge thrapeutique :
 Douleur quelle qu'elle soit : antalgie immdiate puis diagnostic
 Dtresse respiratoire : oxygne, intubation
 Dtresse hmodynamique : pose d'une voie d'abord, remplissage
vasculaire ? Inotropes ?
 Dtresse neurologique : intubation ?
 Agitation, agressivit : sdation ?
Pour ces malades, le recueil de l'anamnse et l'examen clinique doivent tre
raliss paralllement aux premiers gestes thrapeutiques.
c L a c l a s s i f i c a t i o n c l i n i q u e d e s m a l a d e s a u x u r g e n c e s ( C C M U ) permet
aussi une catgorisation utile pour juger de leur gravit. Elle est fonde sur
le jugement initial du premier mdecin accueillant le patient.

c L v a l u a t i o n p o r t e s u r l ' t a t c l i n i q u e d u p a t i e n t e t l a n o t i o n d e s t a b i l i t
de celui-ci.
 Lorsque le patient prsente une pathologie pour laquelle aucun risque
vital ou d'aggravation n'est prvisible court ou moyen terme, il est
class CCMU 1 s'il ne ncessite pas d'examen (biologique ou
radiologique) ni de geste thrapeutique. Exemple : angine. S'il en
requiert un ou plusieurs il est class CCMU 2. Exemple : pneumopathie
communautaire du sujet jeune.
 Si le patient est susceptible de s'aggraver, la question porte sur
l'engagement, court terme, du pronostic vital. Lorsque le pronostic
n'est pas engag, le patient est class CCMU 3. Exemple : pneumopathie
chez un patient g, ou crise convulsive isole chez un thylique.
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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Introduction > 13

 En cas de pronostic vital engag, le malade est class CCMU 4


lorsquil nest pas ncessaire d'entreprendre immdiatement un
geste de ranimation. Exemple : intoxication polymdicamenteuse
potentiellement dangereuse sans signe de gravit l'arrive. Si un
geste de ranimation est ncessaire ds l'arrive, il est class CCMU 5.

tat clinique stable

OUI NON

A c t e s c o m p l m e n t a i re s P ro n o s t i c v i t a l e n g a g

NON OUI NON OUI

Geste de
ranimation vitale

NON OUI

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5

 Les dtresses sont toutes classes CCMU4 et 5 (salle de dchocage)


 Les patients psychiatriques et la douleur ne sont pas classs par la
CCMU mais doivent bnficier d'un circuit court

B Information
L'accueil des malades implique le recueil d'informations exhaustives auprs
des diffrents acteurs de leur prise en charge (malade lui-mme, familles,
tmoins, services de secours...).
L'information recueillie auprs du malade doit l'tre de faon confidentielle.
Le malade et ses proches doivent tre informs des motifs d'attente et du
droulement de leur prise en charge. En cas de sortie, le patient (et/ou son
entourage) et le mdecin traitant doivent pouvoir bnficier d'une information
claire sur le passage aux urgences pour que la continuit des soins soit assure.
Il est fondamental de prvoir des courriers et des lettres-type pour que le passage
aux urgences s'inscrive dans la continuit des soins pour chaque malade.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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14 > Introduction
consultants aux urgences

Accompagnants Services Mdecins


P ro c h e s Recueil Information de secours traitants
Tmoins

Accueil administratif

Catgorisation (CCMU)
Tr i

Dfaillance vitale
OUI Douleur NON
Patient agit

Circ u i t c o u r t
de prise en charge Circ u i t c o m m u n

Attente possible
Gestes immdiats (information
+ surveillance)

Diagnostic

Tr a i t e m e n t

Dcision dorientation

Hospitalisation Non admission

Information
(patient,
M . T.)
L e t t re - t y p e

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Douleurs thoraciques > 15


J.L. Mgnien
1 c I n f a rc t u s d u m y o c a rd e
A - Dfinition
L'infarctus du myocarde (IDM) est la ncrose massive et systmatise du
myocarde sur au moins 2cm2 secondaire le plus souvent une occlusion par
thrombose d'une artre coronaire. Ds que le diagnostic d'infarctus du myocarde
est port, le patient devra tre conduit le plus rapidement possible en Unit de
Soins Intensifs Cardiologiques (USIC).

B - Points importants
Diagnostic
c D a n s s a f o r m e t y p i q u e : douleur thoracique brutale, intense, rtrosternale
en barre,constrictive, avec irradiations aux mchoires, au bras gauche, et aux
poignets ; cette douleur est rsistante aux drivs nitrs et prolonge (au-del
de 20 30 minutes), le diagnostic est ais.
c Il est bas sur l'interro g a t o i re et l'ECG : ondes T gantes faisant rapidement
place un sus-dcalage du segment ST, englobant l'onde T convexe vers le haut
(onde de Pardee), avec un aspect en miroir.
Te r r i t o i re Drivations S i g n e s e n m i ro i r

Antrieur tendu DI, aVL, V1-V6 DII, DIII, aVF

Antroseptal V1-V3 DII, DIII, aVF

Apical V3-V4 Microvoltage en standards

Antro-speto-apical V1-V4

Latral haut DI, aVL DIII, aVF

Latro-basal V6-V7 V1-V2

Latral tendu DI, aVL, V6-V7 DIII, aVF, V1-V3

Postro-diaphragmatique DII, DIII, aVF V1-V3

Postro-basal V7-V9 DII, DIII, aVF V1-V4, R>S en V2

Ventricule droit Sous-dcalage Associ avec un IDM


ST V3R, V4R antrieur ou infrieur

Prise en charge de linfarctus du myocarde la phase aigu en dehors des


services de cardiologie, confrence de consensus HAS, 2006
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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> Diagnostic dun syndrome douloreux thoracique


16

Lorientation diagnostique sera domine par linterrogatoire,


l e x a m e n c l i n i q u e , l l e c t ro c a rd i o g r a m m e , l e s e n z y m e s
c a rd i a q u e s e t l a r a d i o g r a p h i e t h o r a c i q u e .

Localisation de la douleur

R t ro s t e r n a l e Migratrice Basi-thoracique Paritale


latralise

Dissection aortique : E n h m i c e i n t u re :
douleur prolonge, Zona
avec irradiation dorsale Tassement vertbral
descendante Tumeur
Localise aux articulations
Douleur constrictive : c h o n d ro - c o s t a l e s ,
brve et leffort : angor manubrio-sternale ou
prolonge + trinitrine s t e r n o - c l a v i c u l a i re
Syndrome de Tietze
rsistante : IDM
Rhumatisme
inflammatoire
Gne thoracique pro v o q u e Infection
e t / o u re n f o rce par : chondro-sternale
inspiration : pricardite
antflexion : reflux
gastro-sophagien S a n s f i v re :
dglutition : spasme Embolie pulmonaire
(la fivre est retarde)
sophagien panchement pleural
( trinitrine sensible ) Pneumothorax
F i v re :
Pneumonie infectieuse

Douleur initialement extra-thoracique

Lithiase vsiculaire
Ulcre gastroduodnal
Pancratite aigue

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Douleurs thoraciques > 17

Les enzymes cardiaques (CK-MB, Myoglobine, Troponine I) ne prsentent


aucun intrt dans les formes typiques. Les dosages devront tre renouvels dans
les f o r m e s a t y p i q u e s (douleur atypique ou absente, OAP sans tiologie par
exemple). Si la myoglobuline est la premire enzyme s'lever (dlai d'apparition:
2 3 heures), cette augmentation n'est pas spcifique de l'IDM (leve galement
en cas de traumatisme musculaire ou d'insuffisance rnale). Le dlai d'apparition
est de 3 8 heures pour les CK-MB, et de 4 6 heures pour la troponine I.
Piges
c Le plus souvent les IDM sont achemins directement par SAMU du domicile
du patient l'USIC. Les IDM rencontrs aux urgences auront donc la particularit
de reprsenter les formes atypiques (formes abdominales, indolores)
c Les modifications de l'ECG peuvent tre difficiles authentifier la phase
toute prcoce de l'IDM (ondes T amples), il est donc essentiel de pouvoir
comparer le trac des ECG antrieurs
c Attention aux blocs de branche gauche qui peuvent masquer une ncrose
c Il est impratif de faire le diagnostic diffrentiel de la dissection aortique et
de la pricardite (toujours y penser !), pathologies pour lesquelles le traitement
anticoagulant et surtout thrombolytique sont strictement contre-indiqus
c Le diagnotic est parfois difficile. Il ne faut pas hsiter appeler le ranimateur
de lUSIC plutt que dattendre le rsulat des enzymes cardiaques car le traitement
thrombolytique doit tre administrer le plus rapidement possible
Cas particuliers
L'IDM par extension de la dissection aortique aux artres coronaires qui
contre-indique les traitements thrombolytique ou anticoagulant.
Elments de gravit
Tout IDM est susceptible de se compliquer rapidement (troubles du rythme
ventriculaire, troubles conductifs, OAP, choc cardiognique).
C - Traitement
c le traitement aux urgences de l'IDM rpond deux impratifs :
 Mettre en place les moyens de ranimation pour la dtection et le
traitement des complications initiales reprsentes surtout par lee s
a r y t h m i e s v e n t r i c u l a i re s
 Assurer au plus tt la r e v a s c u l a r i s a t i o n d e l ' a r t re c o ro n a i re
(thrombolyse, angioplastie) en contactant l'USIC

c aux urgences :
 Voie veineuse (G5 : 500 cc /24 heures + 2g KCl)
 S c o p e . D f i b r i l l a t e u r p ro x i m i t

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18 > Douleurs thoraciques >

 Ne jamais faire d'IM, ni de gaz du sang (le patient sera peut-tre


thrombolys)
 Oxygnothrapie non indispensable sauf pour les patients en
insuffisance cardiaque
 Morphine en titration en l'absence d'insuffisance respiratoire
 Aspirine : 250 500 mg IV ou per os
 Si PAS > 100 mm Hg et en l'absence d'infarctus du ventricule droit
(penser faire l'ECG en V3R et V4R) : trinitrine IV la seringue
lectrique afin de rgler la vitesse de perfusion entre 0,5 1 mg/h
pour le Lnitral ou 2 4 mg/h pour le Risordan (la baisse de la
PA doit tre > 10 % chez les sujets normotendus et 30 % chez le
sujet initialement hypertendu)
 Le traitement par hparine sera administr en fonction du choix du
thrombolytique qui sera utilis. Clopidrogel indiqu en traitement
adjuvant en cas de syndrome coronarien ST+
 Prvenir le ranimateur de garde pour la prise en charge spcialise
en USIC du patient et la discussion du traitement thrombolytique et
par bta-bloquant

c en cas d e s y n d ro m e v a g a l :
 Arrt de la trinitrine
 Atropine en cas de bradycardie : 0,5 1 mg IVD
 Surlever les membres infrieurs

c si extrasystoles complexes (frquentes, polymorphes, phnomne


R / T, e n s a l v e s ) :
 Amiodarone ou lidocaine en fonction de la situation
c e n c a s d e t a c h y c a rd i e v e n t r i c u l a i re m a l t o l r e :
 Cardioversion aprs une courte anesthsie puis lidocane

c e n c a s d e f i b r i l l a t i o n v e n t r i c u l a i re , l e p a t i e n t e s t e n a r r t c i rc u l a t o i re :
 Coup de poing sternal, massage cardiaque externe (le temps de charger
le dfibrillateur)
 Cardioversion immdiate (200 puis 400 J si chec) puis lidocane

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Douleurs thoraciques > 19


J.L. Mgnien
2 c Angor

A - Dfinition

L'angine de poitrine est un syndrome douloureux thoracique en rapport


avec une insuffisance du dbit coronaire face aux besoins en oxygne du myocarde.
La difficult n'est pas tant le diagnostic qui est bas sur la clinique (interrogatoire),
mais surtout sur le pronostic (angor stable ou instable) qui guidera la prise en
charge du patient aux urgences (urgence coronarienne).

B - Points importants

Diagnostic
c A n g o r s t a b l e : dans sa forme typique (douleur thoracique brutale, intense,
rtrosternale en barre, constrictive, avec irradiations aux mchoires, au bras
gauche, et aux poignets) cette douleur brve (infrieure 15 mn) est sensible
aux drivs nitrs.
c A n g o r i n s t a b l e : cette appellation regroupe l'angor de novo (<2 mois),
l'angor svre ou acclr (> 3 fois/j), et l'angor de repos. D a n s c e c a d re
l'hospitalisation d'urgence s'impose.
c L'ECG per- c r i t i q u e permet d'authentifier un sous-dcalage du segment ST
dans au moins deux drivations concordantes.

Piges
Dans l'insuffisance coronarienne aigu, en dehors des douleurs, l'ECG peut
t re n o r m a l .

Cas particulier
Angor spastique de Prinzmetal caractris par des douleurs spontanes, noc-
turnes survenant habituellement entre 3 et 5 heures du matin avec un ECG per-
critique (difficile obtenir) montrant un sus-dcalage important du segment ST
avec signe en miroir mais sans onde Q de ncrose.

lments de gravit
To u t a n g o r s u s p e c t d ' i n s t a b i l i t d o i t t re h o s p i t a l i s .

Les signes de gravit d'un angor instable sont : douleur thoracique prolonge
(>20 minutes), OAP, angor avec apparition ou majoration d'un souffle d'insuffisance
mitrale, douleur thoracique de repos avec modifications dynamiques du segment
ST > 1 mm, angor avec galop ou crpitants, angor avec hypotension.

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20 > Douleurs thoraciques


C - Traitements
Crise dangor stable
c Repos.
c Chez un patient assis ou allong trinitrine par voie sub-linguale : Natispray
Fort 0,4mg pulvriser sous la langue, flacon horizontal, rpter 5 minutes
aprs en cas d'inefficacit. En cas de douleur persistante (> 15 minutes), il
s'agit d'un angor instable.
c Vrifier l'observance du traitement anti-angineux, dtecter un facteur aggravant.
c Renforcer le traitement anti-angineux si les crises semblent plus frquentes et
prvoir une consultation cardiologique.
c Reconsulter en cas de rcidive des douleurs.

Crise dangor instable


c Prvoir hospitalisation en USIC sous surveillance continue du rythme cardiaque
et du segment ST.
c Correction d'un facteur aggravant (trouble du rythme, hypovolmie, hypoxmie).
Surveillance des enzymes cardiaques (CPK-MB, myoglobine, troponine I) qui
restent normales en dehors de l'volution vers l'infarctus du myocarde
(traitement thrombolytique prvoir alors en urgence).
c Aspirine (250 500 mg IV ou per os).
Hparine : 300 500 UI/kg/24h pour TCA 1,5 2,5 fois le tmoin.
c Natispray 1-2 bouffe de 0,4mg. Puis trinitrine IV la seringue lectrique
afin de rgler la vitesse de perfusion entre 0,5 1 mg/h pour le Lnitral ou
2 4 mg/h pour le Risordan.
c Discuter le traitement bta-bloquant avec le ranimateur (en l'absence de
contre-indication) : atnolol (Tnormine) 1 amp 5 mg IV lente (5 minutes)
et une deuxime ampoule 15 minutes plus tard selon FC et PA ; puis 1/2 cp
toutes les 12h.

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Douleurs thoraciques > 21


J. Amar, B. Chamotin, M. Salvador
3 c Dissection aortique
A - Dfinition
La dissection aortique se dfinit comme le clivage longitudinal de l'aorte.
La dissection prend naissance au niveau de la mdia avec mise en
communication de l'hmatome parital avec la lumire aortique.
En pratique, il faut distinguer :
c la dissection de type A :
 Elle intresse l'aorte ascendante
 Il existe un risque majeur de rupture intrapricardique
 Le traitement est chirurgical dans la majorit des cas
c la dissection de type B :
 Elle intresse l'aorte thoracique descendante ou abdominale
 Le risque de rupture est moins important que dans le type A
 Le traitement est mdical dans la majorit des cas
B - Points importants
Diagnostic
Il est voqu sur 3 lments :
c la douleur :
 Atroce, caractrise par son intensit
 Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection
 Son sige est variable : thoracique, pigastrique, abdominale ;
elle irradie frquemment dans le dos
c l'ECG :
 Il ne montre pas de signe dinfarctus en volution, sauf extension de
la dissection aux coronaires
c le contexte :
 Chez le sujet jeune : une maladie des fibres lastiques accompagne
la dissection
La maladie de Marfan sera voque devant :
des antcdents familiaux
un allongement excessif des membres
une arachnodactylie
une cyphoscoliose
 Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante
 Chez le sujet plus g : l'hypertension artrielle est l'tiologique
prdominante
A u t re s a r g u m e n t s d i a g n o s t i q u e s
c avec la progression de la dissection, l'examen clinique peut mettre en vidence :
 Un souffle d'insuffisance aortique
 Une asymtrie tensionnelle
 La disparition d'un pouls
 Des signes dficitaires neurologiques
c la radiographie thoracique peut montrer un largissement du mdiastin suprieur.
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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22 > Douleurs thoraciques


D m a rc h e d i a g n o s t i q u e
c Elle vise :
 Affirmer la prsence de la dissection
 Dterminer son type (A ou B)
 Prciser son extension
c Elle tient compte des possibilits locales et repose sur :
 Lchocardiographie transthoracique et transoesophagienne suppose
une PA contrle et un patient sdat
 L'angioscanner aortique impose une injection d'iode : on prendra en
compte les antcdents allergique et la fonction rnale
 Autres examens envisageables :
- l'IRM l'excellente sensibilit et spcificit est rarement
ralisable en urgence
- l'aortographie sera propose dans les cas douteux ou
en l'absence de moyen non invasif disponible
Piges
Les complications de la dissection peuvent dominer le tableau et faire errer
le diagnostic.
c Ncrose myocardique
 Par extension de la dissection aortique aux coronaires.
 Dans ce contexte, la fibrinolyse peut avoir des consquences dramatiques.
c Pricardite
 Du frottement pricardique au tableau de tamponnade par fissuration
intra pricardique de l'aorte dissque.
c Insuffisance cardiaque
 De l'OAP au choc cardiognique du fait de la ncrose myocardique
ou de l'insuffisance aortique.
c Infarctus viscral
 Infarctus rnal, msentrique

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Douleurs thoraciques > 23

C - Pronostic

Le pronostic est mauvais : 50 % des patients dcdent dans les 48 heures


par rupture de l'aorte. Il a t transform par le recours la chirurgie dans le
type A. Le type B garde un meilleur pronostic. La mauvaise tolrance hmody-
namique, l'accident neurologique avec trouble de la conscience interdisant le
recours la chirurgie, l'ischmie viscrale sont bien sr des lments pjoratifs.

D - Traitement
Dans tous les cas, quatre impratifs :
c M a n o e u v re s d e r a n i m a t i o n e n c a s d e c h o c

c Calmer la douleur
 Chlorhydrate de morphine (IV par titration)

c Contrler l'hypertension
 Antihypertenseurs injectables. Les posologies devront tenir compte
de la situation clinique et biologique :
- nitroprussiate de soude (Nitriate)
- nicardipine (Loxen) (inhibiteur calcique)
- urapidil (Eupressyl) (alpha bloquant)
- labtalol (Trandate ) (alpha-bta bloquant)

c Alerter une quipe chirurgicale et anesthsiste


 Afin d'envisager en fonction de la nature de la dissection et de son
volution une chirurgie urgente.
 En fonction du type de la dissection et de son volution :
- type A : recours la chirurgie le plus rapidement possible si le terrain
le permet.
- t y p e B : traitement mdical sous surveillance intensive. Un recours
chirurgical sera envisag en cas d'ischmie d'un membre, d'un viscre,
d'une fissuration ou d'une rupture artrielle.

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24 > Diagnostic dune Dyspne aigue >

Rechercher demble, puis ultrieurement, des signes polypne ample sans


de g r a v i t : anomalie ausculatoire
conscience ( coma, astrixis, agitation, troubles du
comportement ) acidose mtabolique
FR>30/mn, cyanose, sueurs, encombrement, tirage, choc
battement des ailes du nez, respiration abdominale anmie
paradoxale, capacit parler, tousser
Tachycardie, chute de la pression artrielle, marbrures
Si la situation est critique :
Oxygnothrapie 10 15l/mn au masque haute
concentration + appel au ranimateur + respect de la
position adopte par le malade + pose de voie vei-
neuse priphrique

d y s p n e i n s p i r a t o i re d y s p n e e x p i r a t o i re encombrement
bruyante (cornage) d i ff u s
coma
bronchite aigu
du vieillard
dme de Quincke O.A.P.
- adrnaline 0,5 mg sc
ou 0,1 mg iv convulsion
- Solumdrol 80 mg iv (phase post-critique)
ingestion de caustique sibillants
crpitants
piglottite o u ro n c h i
- Claforan 1g iv
- position asise dcompensation O.A.P.
- pas de tentative
dexamen O.R.L. BPCO pneumopathie
tumeur asthme infectieuse
stnose post-intubation O.A.P. fibrose
corps tranger
- manuvre de A t t e n t i o n : se mfier part :
Heimlich des pseudo-crpitants de embolie pulmonaire
- extraction stase (obse, vieillard,
sujet allit) : rausculter polysympto-
trauma du larynx matique +++
aprs la toux
paralysie dilatateurs contexte, facteur
asymtrie de risque
a u s c u l a t o i re hypoxie, signe RX
Dans tous les cas :
oxygne, Solumdrol pneumothorax, discrets
80 mg iv, pleursie (ponction ou signes droits
drainage
appel rapide lO.R.L. et si mauvaise tolrance)
au ranimateur atlectasie

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Dyspnes aigues > 25


E. Mercier, P.F. Dequin
1 c Crise dasthme
A - Dfinition
Lasthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, qui se
manifeste cliniquement par des accs d'obstruction aigu des voies ariennes,
rsolutifs spontanment ou sous l'effet du traitement et spars par des priodes
asymptomatiques.
B - Points importants
c u n e c r i s e d ' a s t h m e p e u t t u e r, souvent de faon trs aigu, toujours par
insuffisance de traitement
c o r i e n t a t i o n : valuer la gravit et apprcier la rponse au traitement initial
c m e s u re r l e d b i t e x p i r a t o i re d e p o i n t e ( D E P ) = peak flow, avant et aprs
traitement
c t r a i t e m e n t e n u r g e n c e = oxygne, 2-mimtiques, corticodes. Pas de
thophylline
c les 2-mimtiques doivent tre administrs par n b u l i s a t i o n, aussi efficace
que la voie IV et exposant moins d'effets secondaires. Exception : les crises
d'asthme trs graves, o le patient "ne respire quasiment plus"
c un patient 70 ans essouffl et sibilant a un OAP jusqu' preuve du contraire.
C'est l'asthme cardiaque, qui peut tre amlior par les 2-mimtiques
c u n e c r i s e d ' a s t h m e e s t t r s a n x i o g n e p o u r l e p a t i e n t : le rassurer en
restant trs calme
C - Critres de gravit
c a n t c d e n t s : - d'hospitalisation pour crise grave
- de ventilation mcanique pour crise d'asthme
c cliniques : - obligation de reprendre son souffle pour finir une phrase
- v o i re p a ro l e i m p o s s i b l e + + +
- sueurs
- cyanose
- agitation ou obnubilation
- FC > 120/min
- FR > 30/min
- collapsus
- s i l e n c e a u s c u l t a t o i r e +++
c anamnse : - crise trs rapidement progressive (quelques min quelques
heures)
- crise ressentie comme i n h a b i t u e l l e + + +
c DEP < 150 l/min (ou < 30% de la valeur thorique)
c gazomtrie :
 PaCO2 > 40 mmHg
normocapnie = alarme
h y p e rc a p n i e = c r i s e g r a v e
 hypoxmie (rare)
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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26 > Dyspnes aigues >


D - Traitement
Crise simple sans signe de gravit
c rester calme, rassurer le patient
c o x y g n e par lunettes ou sonde nasale pour SpO2 = 95%
c nbulisation de broncho-dilatateurs :
 2 - m i m t i q u e : salbutamol 5-10 mg ou terbutaline 10 mg ramens
5mL avec une solution saline et dlivrs avec un masque facial de
nbulisation pneumatique reli l'air
 mlang un anticholinergique : ipratropium 0,5 mg
 cette nbulisation tant rpte toutes les 20-30 min jusqu' amlioration
(DEP)
c p re d n i s o n e 1 m g / k g p e r o s
c E v a l u e r l ' a m l i o r a t i o n : DEP, FC, FR, SpO2, vocalisation. Dcider de
l'orientation la 4me heure
 Les patients qui, la 4me heure : se sentent mieux, sont calmes, non
polypnques (FR < 20 / min), avec un DEP 75% de la thorique et
amlior d'au moins 100 l/min par rapport la valeur d'admission, sans
maladie associe cardiaque ou respiratoire, sans signe clinique de
pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes
et le traitement de sortie, non isols socialement peuvent repartir domicile
 Les patients ne rpondant pas tous ces critres doivent tre gards aux
urgences ou admis en hospitalisation (selon les habitudes et possibilits
locales). Si aggravation : traiter comme une crise grave, avis du ranimateur
c pas d'antibiotique sauf argument pour une infection bactrienne ORL ou
pulmonaire (rare)
c ni radio thoracique (sauf argument clinique), ni abord veineux
c surveiller l'tat clinique, la saturation transcutane, le DEP.
Crise avec signes de gravit
c rester calme, rassurer le patient mais appeler le ranimateur
c quelle que soit la PaCO2, oxygne haut dbit par lunettes ou sonde nasale
pour SpO2 95%
c nbulisation de broncho-dilatateurs :
 2-mimtique + ipratropium comme ci-dessus
 rpter toutes les 15-20 min jusqu' amlioration
c perfuser le patient pour :
 h y d r a t a t i o n de l'ordre de 3-4000 mL/24h chez un adulte (favorise
l'expectoration)
 e x p a n s i o n v o l u m i q u e (solution saline 0,9% 1000 mL rapidement)
en cas de collapsus ou d'AAG (tamponnade gazeuse)
 c o r t i c o d e s I V : mthylprednisolone 80 mg ou hmisuccinate
d'hydrocortisone 200 mg
 en l'absence d'amlioration, associer aux nbulisations un 2-mimtique
IV : salbutamol 1mg/h moduler selon effet et tolrance (tachycardie,
troubles du rythme, tremblements, hypokalimie, hyperglycmie, acidose
lactique modre)
 surveiller : clinique, oxymtrie de pouls, scope, pression artrielle non invasive
 faire une radio thoracique au lit (pneumothorax ? pneumomdiastin ?)
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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Dyspnes aigues > 27

c possibilits en l'absence d'amlioration (aprs avis du ranimateur) : traitements


moins bien valus :
 adrnaline en nbulisation (mais risque de broncho constriction
induite par les sulfites) ou IV (intrt si collapsus)
 sulfate de magnsium en perfusion IV
 respiration d'un mlange hlium - oxygne
c ventilation mcanique en dernier recours
c discuter avec le ranimateur de l'orientation du patient. S'il s'est amlior
suffisamment pour rester sous votre surveillance : poursuivre l'oxygnothrapie,
nbulisation de 2-mimtiques toutes les 4 heures, corticodes renouveler
toutes les 6 heures, hydratation IV 2000 3000 ml de glucos 5% / 24 h
avec NaCl et KCl ;
l e p a t i e n t d e v r a d e t o u t e f a o n t re h o s p i t a l i s
C o n s i g n e s d e s o r t i e p o u r l e s p a t i e n t s re p a r t a n t d o m i c i l e
c en cas de rechute ou d'aggravation de la gne respiratoire, malgr le traitement :
se faire conduire aux urgences sans tarder
c en cas de gne intense : appeler le Centre 15
c dans tous les cas, consultation du mdecin traitant sous 2 3 jours
c pour les patients disposant d'un peak-flow : mesurer rgulirement le DEP et
tablir une courbe
O rd o n n a n c e - t y p e d e s o r t i e p o u r l e s p a t i e n t s re p a r t a n t d o m i c i l e
c corticodes per os prednisone (Cortancyl) 40 mg en une prise le matin, pendant
10 jours
c corticodes par inhalation bclomtasone (Bcotide 250) : 2 bouffes matin
et soir, sans interruption
c salbutamol (Ventoline) : 2 bouffes 4 fois par jour, + 2 bouffes en cas de
gne respiratoire, renouveler si elle persiste
Chez le patient connaissant bien l'emploi des arosols-doseurs, a fortiori ayant un
asthme symptomatologie quotidienne, remplacer le traitement de fond par
Ventoline par : salmtrol (Serevent) : 2 bouffes matin et soir, sans interruption.
Garder la Ventoline comme traitement des crises.
C o m m e n t m e s u re r l e d b i t e x p i r a t o i re d e p o i n t e ?
c malade assis, jambes pendantes
c appareil tenu horizontalement
c inspirer fond, puis souffler le plus fort possible, d'un coup sec, sans vouloir
souffler longtemps
c bien serrer les lvres pour viter les fuites
c prendre la meilleure de 2 ou 3 mesures
c si l'on ne dispose pas des graphiques ou tables de rfrence :
les valeurs thoriques sont de l'ordre de 400 450 l/min chez la femme, 600
650 l/min chez l'homme
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
Card i o p a t h i e O A P C a rd i o g n i q u e lments de gravit
28
GUMC-2009

(ischmie, HTA, troubles de la conscience : bradypne,


valvulopathie) cyanose marque, collapsus;
SaO2 : < 85 %, PaCO2 >45 mmHg

forme typique majeure :


16/02/09

Facteurs dclenchants le diagnotic est clinique


10:01

a u t re s e x a m e n s e n traitement sans examens en USIC ou Ranimation


fonction du contexte a t t e n d re l e r s u l t a t urgence
ECBU, hmocultures des examens radiographie
angio-scanner pulmonaire, assis, jambes pendantes ECG
Page 28

D-dimres O2 : 6-10 L/mn gaz du sang


chocardiographie Lasilix 80 mg IVD enzymes cardiaques
Lenitral 1/2 1mg/h

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


la SE ou Risordan 5 amlioration persistance
mg en sublingual le plus souvent ou aggravation
(2cps)

lments de v a l u a t i o n d e l e ff i c a c i t
traitement dun facteur surveillance 1 / 2 h e u re v a l u a t i o n d e l e ff i -
dclenchant polypne, tachycardie, soit amlioration c a c i t 1 h e u re
PA, crpitants, diurse soit persistance,
gaz du sang artriel refaire 80 mg Lasilix IVD
ou saturation en O2
> Conduite a tenir devant un OAP cardiognique >
GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 29

Dyspnes aigues > 29


O. Chassany
2 c d m e a i g u d u p o u m o n c a rd i o g n i q u e

A - Dfinition

L'dme aigu du poumon cardiognique (OAP) est la consquence de l'extravasation


excessive de liquide d'origine capillaire envahissant les espaces interstitiels puis
alvolaires. C'est une insuffisance respiratoire aigu traduisant une insuffisance
cardiaque gauche aigu.
La cause la plus frquente est l'ischmie myocardique.

B - Points importants

Diagnostic

Dans sa forme typique et majeure, l'OAP est facilement reconnu :


c Interrogatoire
 cardiopathie connue (HTA, angor, valvulopathie sont les plus frquentes)
 dyspne brutale (polypne), souvent nocturne, avec sensation d'touffement,
grsillement laryng, toux quinteuse avec expectoration mousseuse,
chez un malade assis dans son lit, angoiss, couvert de sueurs avec
cyanose des extrmits
c Examen clinique
 crpitants gnraliss ou prdominant aux bases, tachycardie (100-
130/mn)
c Examens complmentaires
 radiographie thoracique :
opacits floconneuses bilatrales alvolaires mal limites,
prdominance pri-hilaire
confirme l'existence d'une cardiopathie sous-jacente :
cardiomgalie
 ECG :
signes d'hypertrophie ventriculaire gauche
recherche un facteur dclenchant : trouble du rythme,
ischmie ou ncrose myocardique
 GDS : SaO2 abaisse, hypoxie, hypocapnie, tmoins de lhyperventilation
 Enzymes cardiaques
Piges

c Formes cliniques atypiques


 forme attnue ou dbutante : aggravation d'une dyspne d'effort,
ou d'une orthopne avec des crises paroxystiques nocturnes et/ou
sensation d'oppression thoracique.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 30

30 > Dyspnes aigues >

 pseudo-asthme cardiaque : bradypne expiratoire et sibilants, mais


l'orthopne, la notion d'une cardiopathie, d'une cardiomgalie
radiologique et l'ECG, et l'absence d'ATCD d'asthme rtablissent
le diagnostic d'OAP. Un asthme d'apparition rcente chez un sujet
g est une insuffisance cardiaque jusqu' preuve du contraire.

 l'intrication d'une bronchopathie chronique et d'une insuffisance


cardiaque rend le diagnostic d'OAP difficile, ce d'autant qu'une
surinfection bronchique peut tre le facteur dclenchant d'une
dcompensation cardiaque. Une oxygnothrapie fort dbit pendant
quelques heures n'est pas contre-indique, mme en cas d'hypercapnie
connue.

 chez un sujet jeune fbrile : voquer une endocardite bactrienne


(hmocultures, srologie VIH, recherche d'une toxicomanie intraveineuse).

R e c h e rc h e d e f a c t e u r s d c l e n c h a n t s

c i n f e c t i o n : grippe, pneumopathie
c cart de rgime avec abus de sel ou arrt d'un traitement diurtique
c t ro u b l e s d u r y t h m e : AC/FA
c i s c h m i e : infarctus du myocarde
c t r a i t e m e n t i n o t rope ngatif sur un myocard e d f a i l l a n t (bta-bloquants ;
anti-arythmiques)
c p l u s r a re m e n t :
 embolie pulmonaire : D dimres, angio-scanner
 endocardite voquer dans un contexte fbrile (hmocultures)
 rupture de cordage de l'appareil mitral
C - Pronostic

c Impliquent un transfert en USIC ou en ranimation :


 absence d'amlioration rapide sous traitement diurtique
 troubles de la conscience
 puisement respiratoire, hypercapnie (PaCO2 > 45 mm Hg) et acidose
respiratoire
 sueurs profuses, cyanose des extrmits, marbrures cutanes, SaO2 < 85%
 collapsus tensionnel (pression artrielle systolique < 80 mm Hg)
 acidose mtabolique
 ncrose myocardique, rupture de cordage

D - Traitement

Dans la forme typique, o n n ' a t t e n d p a s l e s r s u l t a t s d e s e x a m e n s p o u r


d b u t e r l e t r a i t e m e n t . L'hospitalisation est systmatique mme dans les formes
modres.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Dyspnes aigues > 31

Aux urgences
c position assise, jambes pendantes
c oxygnothrapie fort dbit (6 10 L/mn) par sonde nasale
c voie d'abord veineuse, garde veine : glucos 5% (500 cc/24h) avec 2
ampoules de KCI/24h
c diurtique d'action rapide par voie IV : 80 mg de furosmide (Lasilix, amp
20 mg) renouveler si ncessaire 1/2 heure aprs
c drivs nitrs (vasodilatateur veineux) : Lnitral au PSE (1/2 1 mg/h si la
pression artrielle systolique > 100 mm Hg) ou par voie sublinguale :
Trinitrine ou Risordan 5 mg (2 cp)
c ventuellement, sonde vsicale chez le patient g au moindre doute d'obstacle
prostatique
c la ventilation non invasive est discute dans les formes svres.
Tr a i t e m e n t d u f a c t e u r d c l e n c h a n t
c antibiothrapie d'une infection aprs prlvements (ECBU, hmocultures)
c t a c h y a r y t h m i e : deslanoside (Cdilanide) 1/2 amp/8h en IVD, hparine
dose efficace
c e m b o l i e p u l m o n a i re : hparine dose efficace
c i n f a rctus : thrombolyse ? aspirine IV (250 mg) puis per os, hparine dose
efficace (transfert en USIC)

Elments de surveillance
c frquence respiratoire et cardiaque
c pression artrielle
c auscultation pulmonaire
c diurse
c GDS ou oxymtrie de pouls
E v a l u a t i o n d e l ' e ff i c a c i t
Le traitement doit entraner une amlioration de la dyspne, une amlioration
de la saturation en oxygne, et une diurse abondante dans la 1/2 heure qui
suit; sinon refaire 80 mg de furosmide (Lasilix).
c hospitalisation se poursuit en Mdecine ou Cardiologie
c prescription d'une hparine de bas poids molculaire dose prventive
(prvention des accidents thromboemboliques) tant que le patient est alit
c apport de potassium IV puis per os, adapt aux contrles de la kalimie
c les grands insuffisants cardiaques ont parfois besoin de posologies plus
importantes de furosmide (Lasilix) jusqu' 250 mg/j

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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32 > Dyspnes aigues >


O. Chassany
3 c D c o m p e n s a t i o n d u n e i n s u ff i s a n c e
r e s p i r a t o i re c h ro n i q u e

A - Dfinition

Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) regroupent


la bronchite chronique, le plus souvent due au tabac, l'emphysme qui est souvent
une complication de la bronchite chronique, et les dilatations des bronches.

L i n s u ff i s a n c e re s p i r a t o i re c h ro n i q u e se caractrise par une hypoxie


permanente, et souvent une hypercapnie. Elle peut tre soit o b s t r u c t i v e (limitation
des dbits) : formes volues des BPCO, soit re s t r i c t i v e (limitation des volumes) :
rsections chirurgicales, complications de la tuberculose ou de ses traitements
"hroques", cyphoscolioses, obsits, affections neuromusculaires, soit m i x t e.

B - Points importants

c l'oxygnothrapie non matrise entrane un risque de carbonarcose et peut


prcipiter une ventilation mcanique. Il n'y a aucun intrt "normaliser" la
PaO2 d'un patient chroniquement trs hypoxmique. C'est particulirement
vrai du grand obse. La PaO2 souhaitable est de l'ordre de 50 55 mmHg,
soit une SaO2 entre 85 et 90%.

c cette rgle ne s'applique pas si le patient est moribond. L'essentiel est alors
de corriger son hypoxmie pour viter l'arrt cardiaque hypoxique, en
attendant l'intubation.

c administrer l'oxygnothrapie par une sonde naso-pharynge, plus fiable


que les "lunettes". La mise en place d'une sonde nasopharynge est un
geste douloureux : si la situation n'est pas trop critique, administrer de la
lidocaine (Xylocane) en spray.

c le diagnostic diffrentiel entre dcompensation de BPCO et OAP est parfois trs


difficile, surtout chez le vieillard, d'autant que les deux affections peuvent
tre intriques. Un galop gauche et (ou) un reflux hpato-jugulaire et des
bicarbonates normaux ou bas sont en faveur d'une cause cardiaque mais
sont inconstants.

c c o n n a i s s a n c e d u d o s s i e r (antcdents, gazomtrie, ECG et radio thoracique


de rfrence, dernires EFR)

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Dyspnes aigues > 33

c dans les cas graves, ce qui est techniquement possible et ce qui est
humainement souhaitable ne vont pas toujours de pair. La dcision d'intuber
ou non se discutera avec le ranimateur. Il faut donc si possible recueillir
d'emble les lments ncessaires : importance et ressenti du handicap
respiratoire, degr d'autonomie, projets de vie, maladies associes, projets
thrapeutiques, ralit du sevrage tabagique, environnement familial et
social, observance du traitement, facilit de sevrage lors d'une ventilation
antrieure, souhaits exprims.

c un pige non rare : les insuffisances respiratoires d'origine neuromusculaires,


o le tableau respiratoire peut passer inaperu car :
 install trs progressivement (maladies chroniques)
 l e p a t i e n t n e p e u t p a s e x t r i o r i s e r d e l u t t e re s p i r a t o i re.
 l'oxymtrie de pouls est ici particulirement trompeuse.

C - Critres de gravit

avant tout cliniques


c troubles de conscience+++, astrixis
c agitation
c impossibilit de parler
c toux inefficace +++
c respiration paradoxale (dpression de l'pigastre l'inspiration)
c mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires, battement des ailes du nez
c FR > 30/min ou bradypne avec pauses
c certaines causes de dcompensation : pneumonie, sepsis

a c c e s s o i re m e n t g a z o m t r i q u e s
c valuer par rapport aux gaz du sang de rfrence
c non pas tant sur la capnie, si elle ne s'accompagne pas de trouble franc de
conscience, que sur le pH : se mfier si pH < 7,30.
c plus rarement (si l'on respecte des PaO2 basses), hypoxmie non corrigeable
sans carbonarcose induite

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34 > Dyspnes aigues >


D - Traitement

Principes gnraux
c o x y g n o t h r a p i e f a i b l e d b i t (1 L/min) pour SpO2 entre 85 et 90% sans
augmentation majeure de la capnie. Si ncessaire augmenter l'oxygnothrapie
progressivement, par 0,5 L/min, en contrlant les GDS 20 30 min aprs un
nouveau palier

c nbulisation d'une association 2-mimtique-atropinique [ 10 mg de terbutaline


(Bricanyl) en dosette pour inhalation + 0,5 mg d'ipratropium (Atrovent)
en dosette pour inhalation] nbuliser au masque (nbuliseur pneumatique,
air 8 L/min). Dure nbulisation : 15 20 min. A renouveler toutes les 4 heures

c voie veineuse priphrique, hydratation (facilite l'expectoration)


c kinsithrapie respiratoire de drainage bronchique si encombrement

c traitement d'une cause dclenchante ventuelle : pneumothorax (drainage


systmatique sur ce terrain mais attention au diagnostic diffrentiel avec une
bulle d'emphysme), affection cardiaque, sdatifs, pneumonie, exacerbation
infectieuse, dans les formes svres bien souvent puisement musculaire
progressif

c antibiothrapie si modification du volume et(ou) de la couleur de


l'expectoration : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) per os 1 g
x 3 ou pristinamycine (Pyostacine) per os 1 g x 3

c en gnral poursuite d'un traitement par pression positive si habituel domicile

c p a s d e s d a t i f s , d'antitussifs, de modificateurs du mucus en l'absence de


kinsithrapie efficace, de diurtiques (sauf doute sur un OAP), d'actazolamide
(Diamox), d'almitrine, ou de thophylline

c dans les formes graves (d'emble, ou par chec du traitement mdical) : discuter
avec le ranimateur des possibilits de ventilation non invasive ou sur intubation

S u r v e i l l a n c e d e l ' e ff i c a c i t d u t r a i t e m e n t

c essentiellement clinique (frquence respiratoire+++, signes de lutte, troubles


de conscience)

c galement gazomtrique

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Dyspnes aigues > 35


P. Ambrosi
4 c E m b o l i e p u l m o n a i re
A - Dfinition
L'embolie pulmonaire est l'occlusion d'une artre pulmonaire ou d'une de
ses branches, secondaire la migration dans la circulation veineuse d'un embol
habituellement cruorique. Penser l'embolie pulmonaire (EP) devant toute dyspne
aigu, toute perte de connaissance et toute phlbite.

B - Affirmer le diagnostic
Diagnostic clinique
c Le diagnostic est parfois vident lorsqu'il existe une phlbite associe
une scne embolique :
 dyspne brutale notamment type de polypne (84 %)
 douleur thoracique aigu (88 %)
 angoisse (59 %)
 toux (53 %)
 hmoptysie (30 %)
c Plus souvent, le tableau est atypique :
 phlbite cliniquement absente dans 30 % des cas
 fivre (embolie septique, embolie surinfecte)
 pleursie (souvent secondaire un infarctus pulmonaire)
 pseudo-OAP (des rles l'auscultation)
 perte de connaissance isole
 parfois asymptomatique
c D a n s t o u s l e s c a s , i l f a u t re c h e rc h e r :
 antcdent de phlbite
 alitement, grossesse
 notion de cancer, chirurgie rcente, portacath
 traitement par tamoxifne (Nolvadex, Tamofne, Oncotan,
Kessar), androcur, oestroprogestatifs, gonadotrophines
L e s e x a m e n s c o m p l m e n t a i re s d e b a s e s o n t l e s s u i v a n t s
c NFS :
c D - d i m res par technique ELISA : test non spcifique, d'une sensibilit leve
mais infrieure 100 %. Donc des D-dimres normaux (<500 g/l)permettent
d'liminer l'EP avec une haute probabilit. Ce dosage est sans intrt en cas
d'autres causes d'activation de la coagulation (chirurgie, hmatome, etc.).
c GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer
c ECG : il existe une tachycardie sinusale trs frquente la phase initiale. Un
aspect S1 Q3 est trs vocateur mais il est prsent dans moins de 25 % des
cas. Parfois on note un bloc de branche droit de survenue rcente, des anomalies
de la repolarisation, une dviation axiale droite du QRS, une fibrillation auriculaire
c c h o d o p p l e r v e i n e u x d e s m e m b re s i n f r i e u r s : retrouve une phlbite
dans la grande majorit des cas (50-65%). Le caillot peut ne pas tre apparent
s'il a migr en totalit, s'il est confin des veines iliaques ou l'extrmit
d'une voie veineuse centrale

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36 > Dyspnes aigues >


c r a d i o g r a p h i e d u t h o r a x : souvent normale ou ne prsentant que des
anomalies minimes, contrastant avec la dyspne
 surlvation d'une coupole diaphragmatique
 panchement pleural
 atlectasie
 hyperclart pulmonaire
c c h o d o p p l e r c a rd i a q u e : montre, surtout en cas d'EP svre, une dilatation
des cavits droites et une hypertension artrielle pulmonaire. L'association
une thrombose veineuse mise en vidence l'cho-doppler des membres
infrieurs est hautement vocatrice d'une EP
Si la clinique et la paraclinique de base sont en faveur du diagnostic
d ' e m b o l i e p u l m o n a i re , p r a t i q u e r e n u r g e n c e s o i t u n a n g i o s c a n n e r s p i r a l
s o i t u n e s c i n t i g r a p h i e p u l m o n a i re .
c A n g i o s c a n n e r p u l m o n a i re : bonne spcificit, bonne sensibilit sauf pour le
diagnostic des embolies pulmonaires distales. Contre-indiqu en cas d'insuffisance
rnale svre non dialyse car ncessitant une injection de produit iod.
Habituellement examen de choix aux urgences car facilement disponible de jour
et de nuit. De plus, il peut diagnostiquer d'autres causes la dyspne comme
une pneumopathie etc.
c Scintigraphie pulmonaire : non spcifique, mais trs sensible si elle est ralise
dans les premiers jours suivant la scne embolique. Beaucoup de faux positifs
en cas de pneumopathie chronique ou aigu et donc ne pas pratiquer dans
ces cas. Souvent d'accs moins facile que l'angioscanner en urgence.
c Angiographie pulmonaire conventionnelle : ncessite de monter une sonde
dans l'artre pulmonaire pour y injecter de l'iode. Peut se compliquer de mort subite,
d'hmatome au point de ponction et d'insuffisance rnale aigu. Examen rserver
de rares indications o les examens prcdemment cits ne permettent pas de
conclure et la condition que le diagnostic d'embolie pulmonaire modifie la
conduite pratique (ce qui n'est souvent pas le cas lorsqu'il existe une phlbite).
C - Traitement
c lever interdit c monitorage PA, saturation O2, ECG c O2
c (filtre cave si hmorragie non contrlable contre-indiquant l'hparine).
PA > 90 mmHg PA < 90 mmHg
p a s d ' h y p o x i e r f r a c t a i re h y p o x i e r f r a c t a i re

Elohes 500 cc C I l a t h ro m b o l y s e
Dobutamine 5 g / k g / m i n antcdents d'hmorragie
Hparine SE : crbrale
bolus 70 UI/Kg, ponction de vaisseau non
P a s d e C I l a t h ro m b o l y s e compressible < 10 jours
puis 500 UI/Kg/24h rt PA ou urokinase
adapter au bout de 6h HTA svre non contrle
ou streptokinase pricardite, TP < 50 %
1,5xte < TCA < 3xte par exemple : urokinase chirurgie < 15 jours
1million d'units en bolus AVC ischmique > 3 mois
ou Innohep SC : puis 2 millions en 2 h
0,6 ml/70 kg /j si clai- antidote : aprotinine
rance cratinine >30 relais par hparine ds que
ml/mn embolectomie chirurgicale
1, 5 x Te < TCA < 2,5 x Te ou hparinothrapie

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Dyspnes aigues > 37


P.F. Dequin, E. Mercier
5 c Pneumopathies infectieuses
c o m m u n a u t a i re s
A - Dfinition
Les pneumopathies infectieuses communautaires sont des infections du
parenchyme pulmonaire, acquises en dehors de l'hpital, et dont l'cologie
bactrienne pose a priori peu de problmes de rsistance. Le pneumocoque, les
germes atypiques (Legionnela pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae), les virus et plus rarement certains bacilles Gram
ngatif en sont les principaux agents tiologiques.

B - Points importants
c une pneumopathie infectieuse peut tuer
c l'orientation du patient dpend des signes de gravit (terrain et tat clinique)
qui doivent tre systmatiquement recherchs
c laa f r q u e n c e re s p i r a t o i re est un des signes de gravit les plus simples et
utiles. Sa mesure doit tre rpte
c toux, expectoration sale et fivre manquent rarement sauf chez l e v i e i l l a rd
o la pneumopathie peut se prsenter comme un s y n d ro m e c o n f u s i o n n e l
c faire une radio thoracique de qualit : debout face et profil si possible, mais
s'il y a des critres de gravit, faire une radio dans le box
c lOAP est souvent fbrile (modrment), parfois asymtrique voire unilatral :
 rechercher ATCD cardiologiques, signes d'insuffisance cardiaque
 si le doute persiste traiter les deux tableaux
c a m o x i c i l l i n e e t m a c ro l i d e s re p r s e n t e n t l a b a s e d e l ' a n t i b i o t h r a p i e
dans la majorit des cas. En pratique les macrolides ne sont pas actifs sur le
pneumocoque. Les cphalosporines orales, mme de 3me gnration, ont des
CMI trs insuffisantes dans cette indication. La Pyostacine est active la
fois sur pneumocoque et germes atypiques, mais sa tolrance digestive est
mdiocre
c si vous laissez repartir le patient, prvenir son mdecin et sassurer qu'il sera
revu au 2me ou 3me jour

C - Pronostic
L'existence d'un signe de gravit impose l'hospitalisation:
c confusion mentale c pneumopathie d'inhalation ou sur obstacle
c FC > 125 / min c suspicion de pleursie ou d'abcdation
c FR > 30 / min c conditions socio conomiques dfavorables
c PAS < 90 mmHg c inobservance
c temprature < 35C et > 40 C
c noplasie associe c isolement
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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38 > Dyspnes aigues >


L ' e x i s t e n c e d e f a c t e u r s d e r i s q u e d o i t g a l e m e n t f a i re c o n s i d re r
l'hospitalisation :
c ge > 65 ans
c insuffisance cardiaque
c maladie crbrovasculaire
c insuffisance rnale
c hpatopathie chronique
c diabte non quilibr
c immunodpression
c drpanocytose
c antcdent de pneumopathie bactrienne
c hospitalisation dans l'anne
c vie en institution

Traitement ambulatoire possible si > 65 ans sans facteur de risque, ou < 65 ans
avec un seul facteur de risque.
Hospitalisation recommande si 1 facteur de risque aprs 65 ans, et 2 facteurs
avant 65 ans.
Appel au ranimateur si :
c FR > 30 / min
c PaO2 reste < 60 mmHg malgr oxygnothrapie au masque haute
c concentration
c ou simplement si ncessit d'un dbit d'02 > 6 l/min pour obtenir PaO2 > 60 mmHg
c troubles de conscience ou du comportement
c signes de choc
c signes de lutte ou d'puisement
c comorbidit svre (insuffisance viscrale)
c opacits bilatrales alvolaires systmatises

D - Traitement
Si traitement ambulatoire possible
c Antibiothrapie fonction du contexte :
 adulte 40 ans et(ou) comorbidits, a fortiori si dbut brutal et
image systmatise : amoxicilline per os 1 g x 3 / 24 h pendant 7
14 jours
 adulte < 40 ans sans comorbidits, a fortiori si contexte pidmique,
dbut moins brutal, signes extrarespiratoires, image non systmatise
ou syndrome interstitiel : macrolide pendant 14 jours
c c o n t r l e c l i n i q u e i m p r a t i f l a 7 2 m e h e u re d e t r a i t e m e n t
c en l'absence d'amlioration 72 h: soit inverser le choix initial, soit largir en
ralisant une bithrapie amoxicilline + macrolide, ou une monothrapie active
sur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Dyspnes aigues > 39

c h o s p i t a l i s e r en cas d'chec d'une antibiothrapie large spectre, ou de


l'apparition de signes de gravit

Pour les patients hospitaliss

c O x y g n o t h r a p i e pour PaO2 = 60 mmHg au minimum, surveillance clinique


(FR +++) et par oxymtrie de pouls
c antibiothrapie d b u t e d a n s l e s 2 h e u re s s u i v a n t l ' a d m i s s i o n (plus tt
encore si signes de choc), non retarde par les prlvements bactriologiques
(limits 2 hmocultures + ponction pleurale si pleursie: ensemencement
au lit du malade sur flacon d'hmoculture et examen direct).
c les principes ci-dessus restent valides, mais la plus grande gravit et le doute
diagnostique microbiologique ncessitent souvent une b i t h r a p i e active sur
pneumocoque et lgionnelle. Une m o n o t h r a p i e reste licite s'il n'y a ni
dtresse respiratoire vraie, ni signe de choc, avec un tableau clinico-radiologique
typique. La rvaluation la 72me heure reste la rgle.
c voie IV imprative si signes de choc ou dtresse respiratoire ou troubles
digestifs; sinon voie orale possible (bonne biodisponibilit de l'amoxicilline,
des macrolides et de l'ofloxacine).
c Par exemple amoxicilline per os ou iv 1 g x 3 / 24 h et(ou) ofloxacine 200 mg
x 2 per os, ou IV en perfusions de 30 min
c ne pas oublier le rle essentiel des traitements associs (hydratation, kinsithrapie
de drainage, antalgiques si douleur pleurale, )
Cas particuliers
c Patient trait en ville et adress pour chec. En rgle hospitalisez, recherchez
des signes de gravit, vrifiez que le schma ci-dessus a t suivi. Si persistance
de la fivre 72 h : rvaluation radiologique + changement d'antibiotique :
amoxicilline fg <-> macrolide, ventuellement bithrapie ou ou monothrapie
active sur pneumocoque et atypique : levofloxacine, moxifloxacine, telithromycine.
c Te r r a i n d b i l i t e t ( o u ) c h o c a s s o c i e t ( o u ) B P C O s v re a v e c p o r t a g e
b ro n c h i q u e c h ro n i q u e : possibilit de pneumopathie Gram ngatif g
remplacer amoxicilline par une cphalosporine de 3me gnration iv, p.ex.
ceftriaxone (Rocphine) 1-2 g x 1 / 24 h, et associer macrolide ou ofloxacine
( gentalline iv 4 mg/kg en 30 min si choc).
c P n e u m o p a t h i e d ' i n h a l a t i o n (coma, thylisme, vomissements) : amoxicilline-
acide clavulanique (Augmentin) per os ou iv 1g x3/24h
c A b c s d u p o u m o n e t ( o u ) p l e u r s i e p u r u l e n t e : avis du ranimateur,
antibiothrapie large englobant les anarobies drainage de la pleursie
c P a t i e n t V I H + : les pneumopathies pneumocoque (ou Haemophilus) sont
frquentes et peuvent tuer plus rapidement qu'une pneumocystose. Si celle-ci
est suspecte, traiter par Bactrim corticodes.
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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40 > Dyspnes aigues >


P.F. Dequin, J.M. Halimi, E. Mercier
6 c Pneumothorax

A - Dfinition

Le pneumothorax (PTX) est la consquence d'une effraction de la plvre. La


pression pleurale tant normalement ngative, cette effraction entrane l'entre d'air
dans l'espace pleural, dcollant les deux feuillets de la plvre et comprimant le
poumon sous-jacent. Il peut tre p r i m a i re : par rupture de petites bulles apicales
(blebs), souvent chez un homme jeune longiligne, ou s e c o n d a i re : complication
d'une maladie respiratoire sous-jacente, d'un trauma ou d'une ponction pleurale
ou vasculaire.

B - Points importants
c diagnostic facile en cas de PTX primaire (ou "spontan idiopathique") : douleur
thoracique brutale, dyspne variable (souvent trs bonne tolrance : donc
i n u t i l i t d e s g a z d u s a n g), tympanisme, abolition des vibrations vocales et du
murmure vsiculaire. Bon pronostic mais risque de r c i d i v e homolatrale (30%).
c r a d i o e n i n s p i r a t i o n : hyperclart entre la paroi et le poumon, visualisation
de la ligne pleurale viscrale. Clich en expiration force (+ en latrocubitus
controlatral) u n i q u e m e n t s i P T X n o n v u e n i n s p i r a t i o n.
c diagnostic clinique difficile si BPCO sous-jacente : se mfier +++ d ' u n e b u l l e
d ' e m p h y s m e (=concavit vers la paroi thoracique ; PTX : convexit).
c PTX sur maladie respiratoire sous-jacente = drainage avec un drain de gros calibre.
c rechercher un emphysme sous-cutan et un pneumothorax radiologique
lors de toute crise d'asthme grave.

C - Critres de gravit
Cliniques
c signes d'insuffisance respiratoire aigu (maladie sous-jacente ou (et) P T X
sous tension)
c turgescence jugulaire, dviation trachale, hypotension, choc (PTX sous tension)
c signes de dglobulisation (hmopneumothorax : traumatique ou par rupture
de bride)
Radiologiques
c dviation controlatrale du mdiastin, aplatissement coupole homolatrale
c PTX bilatral
c bride (= accolement ponctuel de la plvre la paroi : risque de rupture
hmorragique)
c niveau liquide (= hmopneumothorax ou rarement pyopneumothorax)
c maladie du parenchyme sous-jacent
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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Dyspnes aigues > 41

D - Traitement
Tr a i t e m e n t e n c a s ( a s s e z r a re ) d e m a u v a i s e t o l r a n c e
(PTX suffocant avec signes de compression)
c o x y g n e 1 0 1 5 l / m n au masque haute concentration
c d c o m p re s s i o n i m m d i a t e l ' a i g u i l l e : ponction dans le 2me espace
intercostal, face antrieure du thorax, ligne mdico-claviculaire, avec une
grosse aiguille (IM voire Cathlon orange) qu'on laisse en place. Geste simple
et salvateur dont l'indication est c l i n i q u e.
c simultanment : voie veineuse priphrique et r e m p l i s s a g e par glatine
(500 ml rapidement)
c appel au ranimateur, et d r a i n a g e rgl dans un deuxime temps
Tr a i t e m e n t e n c a s ( h a b i t u e l ) d e b o n n e t o l r a n c e
c O b s e r v a t i o n a m b u l a t o i re
 elle est possible si p re m i e r P T X spontan idiopathique, chez un
patient non isol comprenant la situation, avec un mdecin de ville
inform et acceptant le suivi, pas ou peu de toux, PTX <15 %
(dcollement 1 cm et limit au sommet)
 repos (+++ aucun effort)
 paractamol codine, antitussifs
 radio la 24me heure (aggravation ?)
 hospitalisation immdiate si dyspne, consultation pneumologique
distance
 prvenir d'emble : du risque de rcidive distance, des circonstan-
ces favorisantes (efforts glotte ferme, instruments vent), de la
ncessit d'arrt du tabagisme, des sports dangereux en l'absence
de pleurodse chirurgicale (alpinisme, plonge, parachutisme)
c Hospitalisation dans tous les autres cas, i m p r a t i v e s i P T X s e c o n d a i re
m m e m i n i m e (aggravation imprvisible)
 e x s u ff l a t i o n l ' a i g u i l l e :
si premier PTX spontan idiopathique 30 % (moyenne des
dcollements mesurs au sommet, la partie moyenne et
la base 3 cm), ou pour certains PTX iatrognes (aiguille
f i n e) 30 %.
p re n d re s o n t e m p s
asepsie, anesthsie locale, insertion d'un gros cathter perfusion
IV (2me EIC sur ligne mdioclaviculaire, ou 5me EIC sur ligne
axillaire moyenne), robinet 3 voies, aspiration avec une
seringue de 50 ou 60 ml. Arrt quand rsistance l'aspiration.
radio thoracique :
* si poumon totalement rexpans : sortie possible et contrle
radio la 24me heure
* si persistance d'air : drainage

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42 > Dyspnes aigues >

 drainage :
si PTX spontan idiopathique 30 % ou rcidivante ou aprs
chec exsufflation l'aiguille
drain de petit calibre type Pleurocath ; drainage avec un
d r a i n d e g ro s c a l i b re s i P T X s e c o n d a i re , de prfrence par
voie axillaire (cicatrice)
vrification de la crase si anomalies possibles, voie veineuse,
atropine 1 mg IV si gros drain et (ou) sujet motif, asepsie,
anesthsie locale soigneuse +++
e n g a rd e , n e d r a i n e z v o u s - m m e q u e s i v o u s e n a v e z l e
temps et l'habitude
le retour du poumon la paroi est douloureux : vacuez l'air
lentement (mise au bocal simple sans aspiration dans un premier
temps), proparactamol (commencer par paractamol IV 1g)

c Patient venant pour une rcidive de PTX


 hospitalisation systmatique, drainage, pleurodse trs probable
(talc, doxycycline ou chirurgie) dans un deuxime temps

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 43

Syndromes douloureux abdominaux> 43


D. Pateron, C. Barrat
1 c Sepsis intra abdominal :
cholescystite aigue
A - Dfinition

Il s'agit d'une inflammation de la vsicule biliaire lie, dans la trs grande


majorit des cas, une maladie lithiasique.

B - lments importants

Diagnostic

c E n g n r a l a i s d e v a n t : une douleur de l'hypochondre droit irradiant vers


l'paule, ou des douleurs pigastriques, associes des vomissements, une
temprature 38, une dfense de l'hypochondre droit inhibant l'inspiration
profonde (signe de Murphy) et une polynuclose.
c ASP : prsence de calculs vsiculaires si les calculs sont radio-opaques ; limine
un pneumopritoine.
c c h o g r a p h i e s u s m s o c o l i q u e e n u r g e n c e : lithiase vsiculaire (calculs,
micro-lithiases ou sludge vsiculaire), paississement de la paroi vsiculaire
(>3mm), douleurs au passage de la sonde.
c NFS, transaminases et amylasmie.
Piges

c M c o n n a t re une lithiase de la voie biliaire principale associe.


c F o r m e g a n g r e n e u s e : signes gnraux importants avec troubles
hmodynamiques, altration de l'tat gnral ; signes locaux modestes.
c Attnuation des signes locaux chez le diabtique ou le malade trait par
corticoides.
c C o n f o n d re l a c h o l c y s t i t e a i g u a v e c u n e h p a t i t e a l c o o l i q u e c h e z u n
c i r r h o t i q u e : thylisme actif, augmentation des transaminases prdominant
sur les ASAT en faveur de l'hpatite alcoolique. L'paississement de la paroi
vsiculaire est considrer avec prudence en prsence d'ascite.
c Le sige abdominal dune douleur biliaire est frquemment pigastrique

C - Pronostic

Il est li la mconnaissance du diagnostic.


La cholcystite peut voluer vers une pritonite biliaire, particulirement grave.

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GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 44

44 > Syndromes douloureux abdominaux>


D - Traitement
c malade jeun
c voie veineuse
c antibiothrapie adapte aux entrobactries.
Exemple : ceftriaxone 1 2 gr IV / 24H (Rocfine)
c antalgiques : paractamol IV (Perfalgan), phloroglucinol (Spasfon) voire
morphine
c cholcystectomie ralise en urgence diffre de 12 24 heures aprs
ladmission

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Syndromes douloureux abdominaux> 45

l m e n t s d e b a s e p o u r l v a l u a t i o n d u n s y n d ro m e
d o u l o u re u x a b d o m i n a l

I n t e r ro g a t o i re Signes gnraux Signes physiques


antcdents pouls, pression paleur, ictre
artrielle cicatrice(s)
douleur : dbut
volution temprature marbrure
sige hydratation palpation :
nauses, frquence dfense
vomissements respiratoire contracture
transit masse
dernires rgles orifices herniaires
signes urinaires T.R., T.V.

Examens :
E.C.G.
N.F.S.
ionogramme sanguin
Il existe : cratininmie
u n e c o n t r a c t u re : amylasmie
pritonite, hmopritoine transaminases
un tat de choc :
infarctus msentrique,
pancratite aigue,
suspiscion danvrysme fis-
sur, Absence de signe
occlusion avec dshydratation de gravit immdiate

Av i s c h i r u r g i c a l

Ranimation Explorations
c o m p l m e n t a i re s

Examens sous
surveillance mdicale:
A.S.P.
chographie
scanner

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


vomissements Signes fonctionnels signes fonctionnels penser
f i v re Divers
46
GUMC-2009

arrt des gaz u r i n a i re s gyncologiques systmatiquement

sepsis bandelette test de grossesse


s y n d ro m e selon le sige : causes
abdomino-pelvien u r i n a i re chographie
16/02/09

o c c l u s i f colique hpatique pelvienne mdicales :


appendicite (chographie) IDM
cholcystite ulcre G.D. diabte
(chographie) (A.S.P.)
angiocholite
dcompens
troubles fonction-
10:01

(chographie) nels intestinaux pneumopathie


diverticulte (A.S.P.) gastro-entrite
(scanner) complications
pousse de anexielles anvrysme
salpingite pancratite (ovaire, trompe)
(chographie)
ASP
(chographie) signes grossesse
Page 46

pylonphrite globe vsical infectieux extra-utrine


(chographie) ncrobiose

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


colon : grle :
douleur douleur +++ NON OUI
tat gnral long- A.E.G.
temps conserv mtorisme
mtorisme +++ localis
niveaux hydro-ari- niveaux hydro-
ques : plus hauts ariques : coliques
> Syndromes douloureux abdominaux>

que larges, centraux pylonphrite


nphrtiques
rares, haustrations nombreux
D i a g n o s t i c d u n s y n d ro m e d o u l o u re u x a b d o m i n a l

bride
volvulus her n i e t r a n g l e
cancer invagination
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Syndromes douloureux abdominaux > 47

Diagnostic voquer devant


une douleur abdominale fbrile
en dehors des pritonites
F l a n c d ro i t : H y p o c h o n d re d ro i t Flanc gauche :
pylonphrite e t p i g a s t re : pylonphrite
appendicite cholecystite +++ diverticulite
rtroccale angiocholite
diverticulite abcs hpatique (rare)
colon droit (rare) appendicite
sous-hpatique
ulcre perfor bouch

F o s s e i l i a q u e d ro i t e :
appendicite +++
salpingite
abcs du psoas (rare)

penser galement : H y p o g a s t re : Fosse iliaque gauche :


aux pathologies mdicales : endomtrite
pneumopathie sigmoidite +++
appendicite salpingite
colites inflammatoires pelvienne
(Crohn) abcs du psoas (rare)
prostatite
gastroentrites infec-
tieuses
diabte dcompens L a f i v re p e u t - t re u n s i g n e d e c o m p l i c a -
par infection tion dune pathologie abdominale :
aux cancers colorectaux occlusion, pacratite, etc
abcds

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48 > Syndromes douloureux abdominaux>


D. Pateron, C. Barrat
2 c Sepsis intra-abdominal :
appendicite aigue

A - Dfinition
Inflammation de lappendice ilo-caecal dvolution imprvisible (inflammation,
abcs, perforation) et caractrise par labsence de paralllisme anatomo-clinique.

B - Points importants

Diagnostic
c facile : si douleur et dfense de la fosse iliaque droite associes une fivre
38, des nauses et une hyperleucocytose
c doute diagnostique : une chographie peut retrouver une image en cocarde
et provoquer une douleur au passage de la sonde ou un scanner qui a la
meilleure sensibilit diagnostique

Piges
c la localisation des signes physiques varie en fonction de la forme anatomique :
 appendicite sous hpatique : douleur du flanc droit et de lhypochondre
droit
 appendicite rtro-caecale : douleur du flanc droit et postrieure
 appendicite pelvienne : douleur hypogastrique, douleur intense au
toucher rectal, signes urinaires
 appendicite mso-coeliaque : tableau docclusion fbrile
c forme gangreneuse : signes gnraux trs marqus avec douleur initialement
intense, altration de ltat gnral, possible instabilit hmodynamique,
signes locaux modestes
c chez le sujet g, forme occlusive ou pseudo-tumorale
c chez la femme enceinte : dplacement progressif de lappendice vers le haut
modifiant la topographie des signes physiques
c forme volutive :
 plastron appendiculaire voluant vers labcs : crise appendiculaire
quelques jours plus tt; emptement de la fosse iliaque droite;
fbricule, constipation, nauses
 pritonite aigu, gnralise demble : contracture

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Syndromes douloureux abdominaux> 49

C - Pronostic

Il est li la prcocit du diagnostic dappendicite aigu. Il est plus svre en


cas dappendice gangreneuse ou de pritonite.

D - Traitement

c jeun
c voie veineuse
Ne pas traiter par antibiothrapie un sepsis intra-abdominal sans
o r i e n t a t i o n diagnostique prcise
c le traitement est chirurgical
 intervention ralise en urgence en cas de pritonite ou de suspicion
d'appendicite gangreneuse
 appendicectomie dans les 12 heures en cas dappendicite aigu
 en cas de plastron appendiculaire, lantibiothrapie par cphalosporine
de 3me gnration associe du mtronidazole (Flagyl) peut tre
dbute aprs avis du chirurgien (diagnostic souvent difficile avant
l'intervention)
c antalgiques : paractamol IV (Perfalgan), voire morphine

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50 > Syndromes douloureux abdominaux>


D. Pateron, C. Barrat
3 c Sepsis intra-abdominal :
diverticulite aigue

A - Dfinition

La diverticulite aigu est linfection dun diverticule du colon. Elle volue en


trois phases. La diverticulite inflammatoire qui traduit un tat pr-suppuratif,
lapparition dabcs diverticulaire et la diverticulite fistulise qui entrane une
pritonite localise ou gnralise. Elle sobserve en gnral aprs 60 ans et est
localise dans le sigmode dans la majorit des cas.

B - Points importants
Diagnostic
c S i g m o d e i n f l a m m a t o i re o u s i g m o d i t e s u p p u r e
 douleurs type de colique de la fosse iliaque gauche spontane et
provoque, trouble du transit type de diarrhe ou daggravation
dune constipation, fbricule, polynuclose (appendicite gauche)
 lASP limine un pneumopritoine et recherche une distension colique
sus-jacente la sigmodite, des images hydro-ariques
 en cas de doute diagnostique, lexamen de choix est l e x a m e n
t o m o d e n s i t o m t r i q u e qui montre un paississement de la paroi
colique souvent htrogne. Linjection de produit de contraste
provoque un rehaussement de la paroi de labcs
c P r i t o n i t e d i v e r t i c u l a i re
 le tableau clinique est domin par l e s s i g n e s p r i t o n a u x qui
impliquent lintervention chirurgicale en urgence

Piges
c diverticulite dun autre segment colique que le sigmode (plus rare), en
particulier au niveau du colon droit pouvant raliser un tableau dappendicite
chez le malade appendicectomis
c la fistulisation dun abcs diverticulaire dans un organe de voisinage en
particulier la vessie donnant des signes fonctionnels urinaires au premier plan
(pyurie, fcalurie, pneumaturie)

C - Pronostic

Il est li la rapidit diagnostique et thrapeutique et au terrain sur lequel la


sigmodite survient.

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Syndromes douloureux abdominaux> 51

D - Traitement

c S i g m o d i t e i n f l a m m a t o i re e t s u p p u r e
 jeun puis si lvolution est favorable, rgime pauvre en rsidus
pendant la pousse
 voie dabord, rhydratation
 antispasmodiques et antalgiques
 antibiothrapie active sur les entrobactries et les anarobies
exemple : cfotaxine (Claforan) 1g x 3 IV / jour + metronidazole
(Flagyl) 500 mg x 3 IV / jour gentamycine (Gentaline) 1,5mg/Kg
x 2 IM / jour.
c P r i t o n i t e d i v e r t i c u l a i re
 voie dabord, rhydratation
 antispasmodiques et antagiques majeurs
 antibiothrapie active sur les entrobactries et les anarobies
 intervention chirurgicale : demble en cas de pritonite gnralise,
diffre en cas de pritonite localise (ponction sous chographie ou
tomodensitomtrie des abcs)

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52 > Syndromes douloureux abdominaux>


D. Pateron, C. Barrat
4 c Sepsis intra-abdominal :
pritonite aigue
A - Dfinition
Inflammation aigu de la sreuse pritonale lie la diffusion dune infection
localise dun viscre intrapritonal ou la perforation dun organe creux.
C'est une urgence chirurgicale.

B - Points importants
Diagnostic
c Il est ais dans la forme gnralise
 douleur intense dont on tente d'identifier le point de dpart
 fivre dpendant du type d'infection (d'emble en cas d'appendicite,
secondaire en cas de perforation d'ulcre)
 c o n t r a c t u re permanente, gnralise, douloureuse et invincible des
muscles de la paroi abdominale ; c'est un signe majeur
 douleur au toucher rectal
 lASP recherche un pneumopritoine et des images hydro-ariques
L'origine de la pritonite est voque sur la localisation initiale des signes et la
zone o les signes sont maximum.
c A i n s i l o r i g i n e d e l a p r i t o n i t e p e u t t re l i e
 la diffusion dun foyer appendiculaire, biliaire ou dorigine
gyncologique, rarement gnralise (salpingite, pyosalpinx)
 la perforation dun organe creux : estomac (ulcre gastro-duodnale),
grle, colon
 mixte : diverticule colique infect et perfor
En pratique, le diagnostic de pritonite aigu gnralise impose un
g e s t e c h i r u r g i c a l e n u r g e n c e q u i p e r m e t u n d i a g n o s t i c p e r- o p r a t o i re
plus prcis.
Piges
c p r i t o n i t e d u s u j e t g : les signes locaux sont moins nets (pritonite
asthnique) et les signes gnraux sont plus marqus, AEG, asthnie, troubles
hydro-lectrolytiques
c p r i t o n i t e s l o c a l i s e s : lies la diffusion loco-rgionale de linfection dun
viscre intra-abdominal
 ralisent un plastron avec une agglutination des anses et viscres
locaux.
 rendent lintervention en urgence difficile et peuvent tre traites
mdicalement dans un premier temps (antibiothrapie et rquilibration
hydro-lectrolytique) a p r s a v i s c h i r u r g i c a l .
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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Syndromes douloureux abdominaux> 53

 leur volution peut se faire vers la constitution dun abcs dont les
plus frquents sont :
labcs sous phrnique : contexte post opratoire, diagnostic
chographique ou tomodensitomtrique.
labcs du Douglas : signes rectaux et parfois urinaires associs
au syndrome infectieux, diagnostic tomodensitomtrique.

C - Pronostic

Il dpend de la rapidit du diagnostic et de lintervention.


Les pritonites postopratoires et celles du sujet g sont de mauvais pronostic.
Plus une perforation est distale plus le risque septique est lev (pritonite stercorale
colique).

D - Traitement

c le traitement associe une ranimation et un t r a i t e m e n t c h i r u r g i c a l e n


urgence
c voie dabord permettant un remplissage vasculaire
c antibiothrapie dpendant de lorigine du foyer. Elle est gnralement choisie
pour son activit sur les entrobactries, lenterocoque et les anarobies
c antalgiques : morphine ds que le diagnostic est pos

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54 > Syndromes douloureux abdominaux>


J.M. Halimi
5 c Sepsis intra-abdominal : salpingite aigue

A Dfinition
Inflammation aigu des trompes et, le plus souvent, des structures avoisinantes
(endomtrite, cervicite, pelvi-pritonite). La prcocit du traitement conditionne
la sauvegarde de la fcondit.

B Points importants
Diagnostic
c Clinique
 contexte :
ATCD de salpingite
strilet
nombreux partenaires
manuvres rcentes endo-utrine
 douleur pelviennes bilatrales
 fivre
 leucorrhes malodorantes
 dyspareumie
 palpation :
douleur la dcompression abdominale, possible dfense
TV douloureux
c Biologie
 NFS : hyperleucocytose
 prlvements endocervicaux pour recherche de germes de MST
(gonocoque, chlamydia)
c Echographie pelvienne
 le plus souvent normale, recherche une collection (pyosalpinx)
Le diagnostic est le plus souvent affirm lors de la clioscopie qui permet des
prlvements vise bactriologiques
Points cls
c la salpingite est due le plus souvent des germes transmis par voie sexuelle :
Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrae, Mycoplasma urealyticum, anarobies
c la clinique est essentielle au diagnostic, mais la moiti des salpingites sont
des formes atypiques ou dcapites. Ne pas attendre un tableau complet
pour traiter ; si un doute diagnostic persiste, discuter un laparoscopie
c le risque ultrieur est lie la strilit, la GEU et des douleurs pelviennes
chroniques
c penser traiter le partenaire

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Syndromes douloureux abdominaux> 55

C - Pronostic

c Fonctionel
 risque de strilit
c Evolutif
 pelvipritonite
nause, vomissement
signes d'irritation pritonale
douleur intense aux touchers pelviens
constitution secondaire d'abcs

D - Traitement

c hospitalisation
c antibiothrapie : amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) 1gx3/jour IV
et ofloxacine (Oflocet) ou ciprofloxacine (Ciflox) 200mgx2/jour en perfusion
c antalgiques adapter en fonction de la douleur
c discuter la clioscopie avec le gyncologue en cas de doute diagnostique ou
chez une femme jeune dsireuse de grossesse
c traiter le partenaire
c retrait du strilet

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56 > Syndromes douloureux abdominaux>


Occlusion intestinale aigu
penser aussi : suspect sur : prciser :
pancratite douleurs mode de dbut
infarctus paroxistiques temprature, , P.A.
msentrique vomissements hydratation
colique nphrtique arrt des matires cicatrice
I.D.M. et des gaz orifices herniaires
dyskalimie mtorisme dfense
hmatome T.R., T.V.
intramuraux poser :
neuroleptique voie veineuse
toxiques sonde gastrique
aspiration
f a i re :
A.S.P. face couch
Arguments en faveur et debout
du sige N.F.S.
iono sang
hmostase
groupe
colon grle
douleur douleur +++
vomissements tardifs vomissements +++
A.E.G. tardive A.E.G. prcoce
mtorisme +++
N.H.A. : rares, plus mtorisme discret,
hauts que localis
larges N.H.A. : centraux
haustrations nombreux

mixte :
Arguments en faveur
mcanique et
du mcanisme
i n f l a m m a t o i re
fivre
strangulation : obstruction : polynuclose
associe un sepsis
douleur +++ douleur
vomissements +++ vomissements tar-
A.E.G. prcoce difs
A.E.G. tardive
mtorisme discret, mtorisme +++,
localis Sepsis
ondulations abdomino-pelvien :
A.S.P. : anse en arceau pristaltiques Appendicite
avec N.H.A. chaque N.H.A. : nombreux Cholecystite
pied cornue Sigmoidite
Salpingite

Volvulus colique
Bride Invagination Cancer
Hernie trangle Ileus biliaire

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GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 57

Syndromes douloureux abdominaux> 57


D. Pateron, B. Bernot
6 c Pancratite aigue

A - Dfinition
La pancratite aigu est une inflammation brutale du pancras et des tissus
avoisinant qui ralise une vritable brlure intra-abdominale.
Deux formes de pancratite aigu doivent tre distingues : la pancratite
dmateuse pure (75% des cas), dvolution gnralement favorable et la
pancratite ncrosante dont la mortalit est de lordre de 40%.

B - Points importants

c le diagnostic est ais devant un tableau associant douleur pigastrique


intense contrastant avec des signes locaux modestes, dfense pigastrique
modre, nauses et/ou vomissements et hyperamylasmie. Dans les autres
cas, le recours limagerie est ncessaire
c bilan paraclinique minimal initial : NFS, ionogramme sanguin, glycmie,
transaminases, amylasmie, ECG, ASP
c LDH prleves ds que le diagnostic est fortement suspect
c l a m y l a s m i e n o r m a l e n ' e x c l u e p a s l e d i a g n o s t i c (lvation de la 2me
la 12me heure aprs la douleur). La lipasmie est plus spcifique
c imagerie complmentaire : demande en urgence uniquement sil existe un
doute diagnostique
 chographie : souvent gne par les gaz ; recherche dune anomalie
du pancras et dune lithiase biliaire.
 tomodensitomtrie : examen de choix en cas de diagnostic difficile.
Ralis sans et avec injection : montre un gros pancras, recherche
des coules ddme ou de ncrose
c facteurs tiologiques :
 les principaux sont l a l i t h i a s e b i l i a i re (microlithiase) et lthylisme
chronique
 plus rarement :
post cholangiographie par voie rtrograde, post opratoire,
post-traumatique
mdicamenteuses : azathioprine (Imurel), strognes, hrone
virale
dyslipidmie svre, hypercalcmie
tumorale

C - Pronostic

Svre lorsquil existe une dfaillance viscrale associe ou une complication


locale (ncrose, abcs, pseudo-kyste).

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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58 > Syndromes douloureux abdominaux>


c collapsus, avant tout hypovolmique par cration dun troisime secteur
c insuffisance respiratoire favorise par la douleur, les panchements et ldme
pulmonaire lsionnel
c insuffisance rnale

Score de gravit de Ranson

ladmission la 48me heure


ge > 55 ans chute de lhmatocrite > 10%
hyperleucocytose > 16000/mm3 lvation de lure sanguine > 8,5mmol/L
glycmie > 11mmol/L Calcmie < 1,8 mmol/L
LDH > 1,5N PaO2 < 60 mmHg
SGOT > 6N baisse des bicarbonates > 4mEq/L
squestration liquidienne > 6 litres
Au moins 3 critres = pancratite svre

Score tomodensitomtrique de Ranson


A pancras normal
B pancras largi
C inflammation pripancratique ;
graisse pripancratique
D une collection liquidienne pripancratique
E plusieurs collections liquidiennes
D et E = pancratite svre

D - Traitement

Hospitalisation dans tous les cas


P a n c r a t i t e n o n s v re
c voie d'abord et rhydratation (penser aux vomissements, laspiration et au 3me
secteur)
c surveillance hmodynamique et de la diurse
c jeun et aspiration gastrique si vomissement
c antalgiques : paractamol (Perfalgan) 1 g dans 125 cc G5% en perfusion de 15
minutes. Si insuffisant : morphine de prfrence en titration par voie IV lente sous
surveillance mdicale
P a n c r a t i t e s v re = r a n i m a t i o n

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:01 Page 59

Syndromes douloureux abdominaux> 59


D. Pateron, B. Bernot
7 c U l c re s g a s t ro - d u o d n a u x

A - Dfinition

Les ulcres gastro-duodnaux sont des maladies chroniques.


Elles amnent les malades consulter aux urgences essentiellement dans deux
circonstances : soit il sagit dune complication de la maladie ulcreuse, hmorragie,
perforation ou, beaucoup plus rarement, stnose du pylore ; soit il sagit dun ulcre
hyperalgique ou dun ulcre provoquant une douleur atypique.

B - Points importants

c les lments smiologiques les plus vocateurs pour reconnatre une maladie
ulcreuse sont le c a r a c t re r y t h m d e l a d o u l e u r, le caractre antalgique
de lalimentation et la sensation de faim douloureuse
c il faut toujours rechercher u n e p r i s e m d i c a m e n t e u s e g a s t ro t o x i q u e
(AINS, aspirine) ainsi que des facteurs favorisants (tabac, stress)
c la fibroscopie digestive haute est lexamen de choix pour faire le diagnostic
dulcre gastro-duodnale. Elle doit tre pratique chez un sujet jeun. E l l e
na pas dindication en urgence en dehors des hmorragies.
c ASP prenant les coupoles en cas de suspicion de perforation
c si une endoscopie est ralise les jours suivants, les traitements prfrentiellement
utiliss dans lattente de cet examen sont les antiacides. Lorsquun malade
ayant un ulcre duodnal connu, prsente une nouvelle pousse douloureuse
typique, il nest pas ncessaire de prescrire dendoscopie digestive avant de
le traiter

C - Pronostic

Complications
c un ulcre gastro-duodnale peut tre rvl par une complication notamment
chez le sujet g
c prise en charge des hmorragies digestives : cf. chapitre particulier
c la perforation dun ulcre gastro-duodnal est suspecte devant une douleur
pigastrique en coup de poignard, atroce, des signes pritonaux (contracture,
douleur du Douglas) et labsence de signe infectieux. Elle est confirme par
un pneumopritoine lASP
 pose dune voie veineuse, dune sonde gastrique avec mise en
aspiration; administration dantalgiques. Le malade est hospitalis
en milieu chirurgical.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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60 > Syndromes douloureux abdominaux>


D Traitement
P o u s s e u l c re u s e d u o d n a l e
c Eradication dHelicobacter pylori
 amoxicilline (Clamoxyl) : 1g matin et soir per os pendant 7 jours
 clarythromycine (Zeclar) : 500 mg matin et soir per os pendant 7 jours
 omprazole (Mopral) : 20 mg matin et soir pendant 7 jours
c Tr a i t e m e n t d e l u l c re
 omprazole (Mopral) : 20 mg/j pendant un total de 28 jours
c Conseil hygino-dittiques
 a r r t d u t a b a c , de lalcool

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Syndromes douloureux abdominaux> 61


J.M. Halimi
8 c G ro s s e s s e e x t r a u t r i n e

A Dfinition
La grossesse extra-utrine (GEU) est le dveloppement de l'oeuf fcond
hors de la cavit utrine (tubaire 95%).

B Points importants

Diagnostic
c Signes cliniques
 trs varis : amnorrhe, mtrorragies, douleurs pelviennes brutales
et unilatrales, parfois insidieuses et bilatrales, syncope, choc,
signes digestifs
 l a g ro s s e s s e n ' e s t p a s t o u j o u r s c o n n u e d e l a p a t i e n t e (ni la
notion d'un retard de rgles)
c E x a m e n s e ff e c t u e r
 en cas de signes d'hmorragie active, aucun examen (en dehors du
groupe sanguin) ne doit retarder la prise en charge chirurgicale
 dans les autres cas les examens utiles sont :
examens biologiques : test de grossesse rapide, Beta-HCG,
groupe Rhsus, NFS, hmostase
examens complmentaires : cho-endovaginale (une cho-
graphie transparitale ngative n'limine pas le diagnostic)

Points cls
c urgence absolue : dfense abdominale ou douleur la dcompression ; c'est
un abdomen chirurgical => bloc chirurgical
c il faut connatre les facteurs de risques de GEU (infection pelvienne, chirurgie
abdomino-pelvienne, ATCD GEU, adhrences pritubaires, endomtriose,
strilet, traitement de la strilit, utilisation de micropilule progestative, ge
> 40 ans)
c toucher vaginal : douleur la mobilisation du col ou au niveau des culs de
sac vaginaux
c chographie endovaginale : examen cl
Piges
c signes cliniques trs varis
c la grossesse peut ne pas tre connue de la patiente; se mfier de la date des
dernires rgles : rechercher aspect ou quantit inhabituels
c l'intensit des symptmes n'est pas parallle l'importance de l'hmorragie
quand la GEU est rompue

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62 > Syndromes douloureux abdominaux>


c se mfier des pertes sanguines minimes ("spotting") chez une femme
enceinte : voquer GEU
c l e re t a rd d i a g n o s t i q u e e s t l e p i g e p r i n c i p a l .
C - Pronostic

Il est li la prcocit du diagnostic et de la prise en charge thrapeutique


Les signes d'hmorragie (syncope, choc) sont des signes de gravit

D - Traitement

c voie d'abord de gros calibre


c remplissage vasculaire en fonction des signes de perte sanguine
c le traitement de la GEU est toujours chirurgical

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Syndromes gnito-urinaires> 63

Prise en charge dune hmorragie digestive haute aigu

A ff i r m e r l e d i a g n o s t i c : M e s u re s i n i t i a l e s :
facile si saignement extrioris : - pose de deux voies veineuses pri-
- hmatmse phriques
- mlna - oxygnothrapie
P l u s d i ff i c i l e s i : - pose dune sonde gastrique
- malaise isol - remplissage vasculaire selon labon-
- tat de choc dance des pertes :
< 800 ml : cristalloides
Une rectorragie voque une > 800-1500 ml : colloides
hmorragie basse, mais hmorra- >1500 ml transfusions ncessaires
gie haute possible si trs active et Transfusion - si Hb<7g/100ml sans
post-pylorique. comorbidit
- si Hb<10g/100ml si
coronaropathie
liminer : - p r l e v e r : groupe, N.F.S., hmostase
- pistaxis postrieur - hmoptysie iono sang, cratininmie, E.C.G.

valuer la gravit :
Apprcier labondance :
pertes sanguines (ml) <800 800-1500 >1500 Lhmoglobi
nmie est un
- P.A. (mmHg)................>120...<90 en orthostatisme......<90 reflet tardif de
- (battements/mn)......<100............>120...............>120(faible) la perte
- neurologie.....................Nle..............Nle...................agitation sanguine
- frquence respiratoire...Nale.............Nle......................>25 (4me heure)
Apprcier lactivit :
- volution hmodynamique
- volution du lavage gastrique I n t e r ro g a t o i re :
valuer la comorbidit : - A.I.N.S. - aspirine
- coronaropathie - bta - , anticoagulant - U.G.D.
- hpathopathie - cirrhose - chirurgie aorte
- ins. rnale - vomissements - thylisme
- ins. respiratoire

Si hypertension portale :
D i ff re n c i e r d s l o r s l e s H . D . H . A .
sans et avec hypertension portale : - remplissage prudent
(augmente la pression portale)
Surveillance :
- - terlipressine (Glypressine)
- P.A. C.I. : artriopathie notamment
- lavage gastrique coronnaire
- ou somatostatine

E n d o s c o p i e d i g e s t i v e h a u t e d a n s l e s 1 2 p re m i re s h e u re s

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64 > Syndromes gnito-urinaires>


J.M. Halimi
1 c Colique nphrtique
A Dfinition
La colique nphrtique est une douleur lie une obstruction urtrale aigu.
B Points importants
Diagnostic
c Clinique
 il s'agit d'une douleur lombaire unilatrale, intense, souvent dbut
brutal type de tension continue avec paroxysme, irradiation vers les
organes gnitaux externes, sans position antalgique
 nauses et vomissements frquents
 s'assurer que le malade urine et l'on note souvent une dysurie, une
pollakiurie et parfois une hmaturie
 rechercher cliniquement une sensibilit l'branlement de la fosse
lombaire
 faire les touchers pelviens
c Examens complmentaires : Ils doivent tre effectus aprs avoir dbut le
traitement antalgique
 ASP debout, de face recherche une opacit se projetant sur l'arbre
urinaire
 syy s t m a t i q u e m e n t u n e b a n d e l e t t e u r i n a i re
 ionogramme sanguin et cratininmie
 ECBU s'il existe des signes infectieux
 chographie rnale (et ventuellement vsicale) recherche un cne
d'ombre postrieur, une dilatation des cavits pylocalicielles. Elle est
effectue en urgence si le diagnostic n'est pas vident. Labsence de
dilatation des cavits calicielles lchographie nlimine pas le
diagnostic. A linverse, en labsence de dilatation des cavits calicielles,
dautres diagnostics sont possibles : dissection/fissuration dun anvrisme
de laorte abdominal, infarctus rnal qui est souvent associ une
hmaturie (faire cho+doppler rnal), hernie inguinale trangle
(vrifier orifices herniaires), tumeur du rein ou des voies urinaires,
diverticulite, ncrose ischmique du caecum, torsion de kyste ovarien,
appendicite, colique biliaire, pneumonie.
 Tomodensitomtrie sans injection : si doute diagnostique, un scanner
spiral sans injection visualise le calcul quelle que soit sa composition
 l'UIV n'est ncessaire immdiatement que dans les formes fbriles
ou anuriques (pas dans la forme simple)
l'UIV se discute aussi s'il existe un doute diagnostique rel et
distance devant la persistance des signes cliniques
l'UIV prcisera le niveau et le type de l'obstacle et permettra
de vrifier la qualit fonctionnelle de l'autre rein

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Syndromes gnito-urinaires> 65

Points cls
c la douleur typique est "frntique"
c un ASP normal et une chographie normale n'liminent pas le diagnostic
c labsence d'hmaturie la bandelette limine le diagnostic 95% : dans ce
cas, penser vrifier la libert des orifices herniaires, et la dissection/fissuration
d'un anvrisme de l'aorte abdominale

C - Pronostic

Il existe deux formes particulirement urgentes


Les formes fbriles
c l'UIV aprs vrification de la cratininmie, recherche la nature et le niveau
de l'obstacle
c traitement antibiotique IV pour traiter l'infection urinaire et lever l'obstacle
rapidement. Le risque majeur est le choc septique avec pyonphrose
Les formes anuriques
c l'UIV est effectuer et doit tre suivie immdiatement d'une drivation des
urines ou d'une monte de sonde urtrale car il existe un risque d'insuffisance
rnale aigu

D - Traitement

c il faut hospitaliser dans les 2 cas prcdents ainsi que dans les formes
hyperalgiques rsistantes aux traitements
c l'objectif immdiat est de soulager la douleur :
 arrt des boissons
 ktoprofne (Profenid) 100mg IV (hors AMM)
c si la crise cde, un traitement ambulatoire est mis en route : AINS
(Profenid), antispasmodiques phloroglucinol (Spasfon)
c les antalgiques du type paractamol ou association paractamol dextro-
propoxifne sont souvent peu efficaces
c les morphiniques sont parfois utiles mais leur utilisation limite le retour immdiat
au domicile

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66 > Syndromes gnito-urinaires >


J.M. Halimi
2 c S e p s i s u r i n a i re : p y e l o n p h r i t e a i g u e
A - Dfinition
La pylonphrite est une infection du tissu interstitiel rnal par voie ascendante
(cystite toujours prsente).

B - Points importants
Diagnostic
c Clinique
 le syndrome infectieux est habituellement brutal avec fivre, frissons.
Il existe des douleurs lombaires (sensibilit a l'branlement de la
fosse lombaire) et des brlures urinaires associes une dysurie
c E x a m e n s c o m p l m e n t a i re s
 b a n d e l e t t e u r i n a i re la recherche d'une leucocyturie (sensibilit
92% ; valeur prdictive ngative 98%), ECBU et hmocultures sont
systmatiques
 NFS et la CRP (ou la VS) montrent une hyperleucocytose et un syndrome
inflammatoire
 ASP et chographie rnale systmatiques (pour liminer un obstacle)
 To m od e n s i t o m t r i e r n a l e (Non systmatique et pas urgent le
plus souvent) . Indications : persistance de la fivre sous traitement,
doute diagnostique, PNA rcidivante, doute sur un abcs. Image
caractristique : zones dhypodensit triangulaire base corticale,
plus ou moins nombreuses
Points cls
c il faut toujours rechercher une anomalie urologique (reflux, obstacle,...) ;
faire des touchers pelviens
c le germe le plus souvent retrouv est E.Coli
c recherche d'un terrain favorisant : diabte, reflux urtro-vsical, grossesse,
traitements immunosuppresseurs
c chez la femme enceinte, il faut hospitaliser et surveiller les bruits du coeur
foetaux
c une consultation urologique est envisager dans les cas de rcidive de
pylonphrite
C - Pronostic
c en cas de retard au traitement (>48h), il existe un risque d'abcs rnal, de
pyonphrose et de septicmie ; moyen terme et notamment en cas d'infections
urinaires rptes, risque de lsions de pylonphrite chronique.
c risque de ncrose papillaire chez le diabtique.
C r i t re s d e g r a v i t : Choc septique - Septicmie - Rtention durines sur
obstacle - Abcs rnal - Sujet diabtique ou immunodprim - Age infrieur
18 mois - Uropathie ou rein unique

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 67

Syndromes gnito-urinaires > 67

D - Traitement

c les hommes, les femmes enceintes ou les patients pour lesquels on a doute
sur l'observance ultrieure, doivent tre hospitaliss.
c il faut galement hospitaliser les patients lorsqu'il existe un obstacle ou un
sepsis grave (tachypne >20/min, hypothermie), une immunosuppression
(patient greff, HIV+,...), un choc septique, une uropathie connue ou si un
entrocoque est suspect (Gram+ l'examen direct).
c dans le cas o il est dcid de ne pas hospitaliser, prparer l'aprs-urgence :
s'assurer que le patient reverra un mdecin en consultation et que l'antibio-
gramme lui parviendra. Prescrire un contrle d'ECBU la fin du traitement.
Exemples de traitements
c Pylonphrite non complique :
 Pas de signe de gravit ou situation particulire, certitude sur la compliance
du patient et contrle de son efficacit 72h (ECBU de contrle) :
 Monothrapie modifier en fonction du rsultat de lantibiogramme ;
traitement par voie orale possible ; dure du traitement : 14 jours.
 Antibiothrapie initiale recommande : per os : ciprofloxacine 500-
750 mg*2/jour ou levofloxacine 500 mg/jour per os ou IV ; ofloxacine
200mg*2 per os ou IV ou ceftriaxone 1-2 g/jour IV ou cefotaxime
1*3g/jour IV
c Pylonphrite complique ou avec signes de gravit :
 Bithrapie demble pendant 3 5 jours ; traitement par aminosides
en monodose quotidienne ; dure totale du traitement : 21 jours.
 Antibiothrapie initiale recommande : gentamycine 3mg/kg/jour ou
netilmycine 4-6 mg/kg/jour ET : per os : ciprofloxacine 500-750mg*2
/jour ou levofloxacine 500 mg/jour per os ou IV ; ofloxacine 200mg*2
per os ou IV ou ceftriaxone 1-2 g/jour IV ou cefotaxime 1*3g/jour IV.

c Obstacle urinaire :
 Risque de choc septique, drivation des urines en urgence

c Pylonphrite chez la femme enceinte :


 Seuls traitements autoriss pendant toute la grossesse : bta-lactamine
et cphalosporine (aminosides et cotrimoxazole au 3e trimestre) ;
seule imagerie permise : chographie ; risque maternel de septicmie
et risque foetal.

c Diabtique :
 Dure du traitement : 6 semaines.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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68 > Syndromes gnito-urinaires >


J.M. Halimi
3 c S e p s i s u r i n a i re : c y s t i t e s i m p l e

A Dfinition

Il s'agit d'une infection urinaire sans fivre ni douleur lombaire.

B Points importants

Diagnostic
c il existe le plus souvent une pollakiurie, une dysurie, des brlures mictionnelles
c la b a n d e l e t t e u r i n a i re permet de retenir le diagnostic : leucocyturie et
nitrite positif (entrobactries) ; parfois hmaturie micro voire macroscopique
c examens complmentaires : l'ECBU n'est pas systmatique si cystite aigu
non complique, non rcidivante chez une femme non enceinte
Points cls
c la bandelette urinaire ngative (pas de leucocytes, pas de nitrite, pas d'hmaturie)
limine l e d i a g n o s t i c 9 8 %
c c h e z l ' h o m m e , p a s d e c y s t i t e s i m p l e : il y a toujours une infection urinaire
plus svre associe (prostatite, pylonphrite) jusqu' preuve du contraire

C Traitement
Cystite aigu non complique chez la femme non enceinte
c c'est--dire si :
 femme de moins de 65 ans non enceinte
 apyrexie et absence de signe clinique d'infection urinaire haute
 absence d'ATCD nphro-urologiques ou de diabte ou d'immuno-
dpression
 absence d'intervention ou endoscopie urologique rcente
 traitement monodose :
 fosfomycine tromtanol (Monuril) : 1 sachet
 ou ofloxacine (Oflocet) 400mg en une prise
Femme enceinte
c la bactriurie mme non symptomatique doit tre traite
c amoxicilline 500mgx3/j pendant 7 jours
c adapter ensuite le traitement au rsultat de l'antibiogramme et ultrieurement
effectuer ECBU mensuels

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 69

Syndromes gnito-urinaires > 69

Chez l'homme
c il n'y a pas de cystite simple : il y a toujours une infection urinaire plus svre
associe (prostatite, pylonphrite) jusqu' preuve du contraire

Cystite rcidivante ( > 3 pisodes par an)


c traitement monodose aprs chaque cystite (rechercher cause locale et la traiter)
Cystite complique (aprs geste chirurgical ou endoscopique, associe
tumeur ou obstacle)
c traitement conventionnel : Nitrofurantone (Furadone) 50-100mg x3/jour
c adapter en fonction du germe et de sa sensibilit
c dure du traitement : 7 jours

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70 > Syndromes gnito-urinaires >


J.M. Halimi
4 c S e p s i s u r i n a i re : p ro s t a t i t e a i g u e

A - Dfinition
Infection aigu du parenchyme prostatique.

B - Points importants
Diagnostic
c Clinique
 le plus souvent il s'agit d'une dysurie fbrile chez l'homme
 on note fivre et hypertrophie prostatique douloureuse au TR
c E x a m e n s c o m p l m e n t a i re s
 bandelette urinaire, ECBU, hmocultures sont systmatiquement
pratiqus
 NFS, CRP ou VS montrent une hyperleucocytose et syndrome
inflammatoire
 chographie transrectale montre la prsence de microcalcifications
et de microabcs. Un vritable abcs prostatique est possible
Piges
c Diagnostiquer les complications
 abcs prostatique
 pididymite
 septicmie
C - Traitement
Hospitaliser
c Forme simple
 ofloxacine (Oflocet) 200mgx2/j per os (expliquer au patient le risque
de tendinopathie) ou sulfamthoxazole + trimthoprime (Bactrim)
800mgx2/j per os
 dure du traitement : 6 semaines
c Forme svre (septicmique, abcs), sujet diabtique ou immunodprim
 commencer par un traitement parentral ofloxacine (Oflocet)
200mgx2 IV jusqu' l'apyrexie puis relais per os
 dure du traitement : 6 semaines
c Rtention aigu d'urine
 cathtrisme sus-pubien
c A b c s p ro s t a t i q u e
 rainage indispensable (cho-guide voire chirurgicale)
To u j o u r s e ff e c t u e r u n E C B U d e c o n t r l e l a f i n d u t r a i t e m e n t .

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 71

Syndromes gnito-urinaires> 71
J.M. Halimi
5 c Rtention aigue durine

A - Dfinition

Impossibilit totale et soudaine d'vacuer le contenu vsical.


La symptomatologie est le plus souvent bruyante.

B - Points importants
Diagnostic

c le plus souvent, la rtention aigu d'urine entrane une envie imprieuse et


trs douloureuse d'uriner
c cliniquement, il existe un globe vsical (voussure hypogastrique, convexe,
mate, tendue, dont la palpation est douloureuse et exacerbe l'envie d'uriner)
c le toucher rectal recherche l'adnome prostatique, le fcalome, la tumeur
rectale : c ' e s t l e g e s t e c l i n i q u e l e p l u s i m p o r t a n t
c l'enqute tiologique doit comporter : interrogatoire, examen clinique, cho
rnale (pour valuer le retentissement sur le haut appareil), vsicale et
pelvienne, UIV, cho transrectale chez l'homme
c examens biologiques : bandelette urinaire systmatique, ECBU, ionogramme
sanguin
Points cls

c mcanismes :
 obstacle (vsical, prostatique, urtral) ou insuffisance de contraction
du dtrusor
c tiologies :
 fcalome et hypertrophie prostatique les plus frquents (toucher rectal)
 plus rarement : stnose urtrale, calcul urtral bloqu, traumatisme
du bassin
 rechercher cause iatrogne (anticholinergique, psychotropes,
antispasmodiques, tricycliques, inhibiteurs calciques) ou neurologique
(SEP, syndrome de la queue de cheval)
c retentissement :
 valuer le retentissement sur le haut appareil (chographie rnale et
vsicale),
 rechercher hypertrophie prostatique, fcalome,...

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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72 > Syndromes gnito-urinaires >


c particularits cliniques :
 confusion ou agitation isole parfois chez le sujet g
 chez la femme, souvent associe une infection urinaire ou une
tumeur pelvienne
 dcouverte d'une insuffisance rnale chez le sujet g

C - Gravit

Rtention aigu d'urine fbrile ; penser l'infection urinaire et en particulier


la prostatite chez l'homme.

D - Traitement

c drainage en urgence : d'abord rapide puis plus lent (classiquement drainage


fractionn : clampage de 10 minutes tous les 200 ml)

c ce drainage s'effectue par sondage transurthral ou cathtrisme sus-pubien


si sondage difficile (ne jamais insister ou forcer) ou impossible
c il faut ultrieurement traiter la cause

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Syndromes gnito-urinaires> 73

Diagnostic dune douleur


s c ro t a l e a i g u

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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74 > Malaises
prise en charge dun malaise aux urgences
pisode aigu, regressif, caractris par un trouble de la conscience ou de la
vigilence, avec ou sans hypotonie, pouvant occasionner une chute

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 75

Malaises > 75
D. El Kouri, G. Potel
1 c Orientation diagnostique
dun malaise
Hypotension orthostatique

c cause iatrogne connue : hypotenseurs et psychotropes ; PA basse (tenir


compte de lge et tat vasculaire) ; survenue en orthostatisme
c devenir du patient : sortie selon le terrain

Hypoglycmie

c patient diabtique ; mdicaments hypoglycmiants; survenue distance des


repas
c exploration : glycmie capillaire et veineuse
c devenir du patient : sortie le plus souvent

Malaise vagal
c ATCD du mme type ; sujet jeune, circonstances de survenue ( motion,
confinement, prodomes)
c devenir du patient : sortie

Intoxication thylique

c signes dimprgnation ; haleine


c exploration : alcoolmie
c devenir du patient : hospitalisation brve

Intoxication au monoxyde de carbone (CO)

c malaises collectif ; source de CO ; y penser


c exploration : dosage de la carboxy-hmoglobine
c devenir du patient : oxygnothrapie pendant plusieurs heures

H y p e r t o n i e s i n o - c a ro t i d i e n n e
c circonstances de survenue ; compression cervicale
c devenir du patient : hospitalisation
Crise convulsive

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 76

76 > Malaises >


c antcdent dpilepsie ; circonstances de survenue (mauvaise observance,
surmenage, alcoolisme ou sevrage alcoolique) ; dbut par une crise partielle ;
mouvements tonico-cloniques ; obnubilation post-critique ; morsure latrale
de langue
c devenir : cf chapitre crise convulsive
C a u s e s c a rd i a q u e s

c ATCD de maladie cardiaque (rtrcissement aortique, ischmie myocardique) ;


prise danti-arythmique ; absence de prodrome ; survenue leffort ; pleur
per-critique ; retour rapide la normale ; palpitations ; douleur thoracique ;
signes ECG
c cf chapitre Syncope . Justifient lECG systmatique devant tout malaise
c devenir du patient : hospitalisation
Causes psychiatriques

c ATCD du mme type ou de pathologie psychiatrique ; situation anxiogne;


examen normal
c exploration : eventuellement avis psychiatrique
c devenir du patient : sortie ou hospitalisation

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 77

Malaises > 77
lM. Slama, B. Bouffandeau, B. de Cagny, J.L. Rey
2 c Syncopes

A - Dfinition
Une syncope est une perte de connaissance complte, de survenue brutale,
brve (quelques secondes) secondaire une ischmie crbrale transitoire due
une chute brutale et importante (> 50%) du dbit sanguin crbral. Elle peut
saccompagner de lsions traumatiques. Si elle se prolonge plus de 20 secondes,
elle peut se compliquer dune crise convulsive gnralise avec perte durine.
Les lipothymies doivent tre rapproches des syncopes car partageant le
mme mcanisme physiopathologique. Il sagit dun malaise avec impression
angoissante dvanouissement immdiat, dapparition brutale, durant quelques
instants et compltement rversible.
L e s s y n c o p e s e t l e s l i p o t h y m i e s s o n t t o u j o u r s d o r i g i n e c a rd i o -
v a s c u l a i re .

B - Points importants
Diagnostic (tiologies principales)
C a u s e s c a rd i a q u e s
c t ro u b l e d u r y t h m e e t d e l a c o n d u c t i o n
 bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique
la syncope habituellement sans prodrome.
l'ECG permet den faire le diagnostic si lon enregistre lors dun
malaise : passage en BAV complet paroxystique ; BAV complet
avec QRS larges, BAV du second degr (surtout Mobitz de
type II), claudication dune branche sur lautre, bloc de branche
droit et hmibloc postrieur gauche ou hmibloc alternant,
progression des troubles conductifs lors dECG successifs.
sur le plan tiologique, liminer en urgence un IDM, une origine
infectieuse (myocardite) ou mdicamenteuse.
traitement en urgence dun BAV paroxystique complet : coup
de poing sternal, massage cardiaque externe, sulfate datropine
0,5-1 mg en IV. En cas dinefficacit, perfusion disoprnaline
(Isuprel ) 5-10 ampoules dans 500 ml de srum glucos
isotonique (la vitesse de perfusion est adapte la rponse
en frquence cardiaque), hospitalisation en Unit de Soins
Intensifs Cardiologique (USIC) et mise en place dune Sonde
dEntranement ElectroSystolique (SEES).
 bloc sino-auriculaire paroxystique
diagnostic : absence donde P et rythme ventriculaire lent.
traitement : sulfate datropine IV, hospitalisation en USIC.
SEES rarement ncessaire.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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78 > Malaises >

 torsade de pointe
complique en gnral une hypokalimie, un QT long congnital,
une intoxication par anti-arythmique, ou une bradycardie.
parfois de courts pisodes de torsade de pointe sont mis en
vidence : ventriculogrammes largis de frquence rapide
(200-250/mn) dcrivant une torsion autour de la ligne iso-
lectrique avec inversion du sens des pointes. Le traitement
dpend de ltiologie:
- si cette torsade est due une bradycardie, le traitement
sera celui du trouble de la conduction
- si hypokalimie, il y a ncessit dune recharge potassique
et magnsique
 tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire
les tachycardies supraventriculaires (fibrillation auriculaire,
flutter) peuvent tre lorigine de syncopes.
les TV sont graves et peuvent tout moment dgnrer en
fibrillation ventriculaire.
le diagnostic de TV se fait sur lECG :
tachycardie rgulire avec QRS larges (0,12s), dissociation
auriculo-ventriculaire. il faut toujours liminer un infarctus du
myocarde la phase aigu. le traitement de la TV fait appel au
choc lectrique externe en cas de mauvaise tolrance hmo-
dynamique et aux anti-arythmiques. hospitalisation en USIC.

c o b s t a c l e s l j e c t i o n v e n t r i c u l a i re g a u c h e
 stnose aortique
syncopes deffort qui saccompagnent dune dyspne deffort
et dun souffle systolique jectionnel avec disparition de B1 et B2.
elles signent le caractre serr du rtrcissement et donc le
risque de mort subite.
hospitaliser le patient en Cardiologie et raliser rapidement
un bilan doprabilit de la stnose.
 myocardiopathie hypertrophique
la syncope deffort saccompagne, comme la stnose aortique,
dune dyspne deffort et dun souffle systolique jectionnel
diagnostic par chocardiographie.

c a u t re s
 angor syncopal
La syncope est due un trouble du rythme ou de la conduction
ncessitant une hospitalisation durgence.
 myxome de loreillette gauche
Il sagit de syncopes aux changements de position. Le diagnostic
est chocardiographique

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Malaises > 79

 hypertension artrielle pulmonaire


syncopes des cardiopathies cyanognes

C a u s e s Va s c u l a i re s ( C f . a l g o r i t h m e )
C - Pronostic
Le pronostic des syncopes dpend de ltiologie de celles-ci.

D - Traitement
c Prise en charge dune syncope la phase aigu
 assurer la libert des voies ariennes
 coup de poing sternal puis manoeuvres de ranimation si inefficacit
cardio-circulatoire.
 surlvation des jambes si bradycardie et hypotension artrielle
 aprs reprise de conscience, deux circonstances :
il sagit dvidence dun malaise vagal idiopathique chez un
patient ayant dj eu ce type de malaise ou dune hypotension
artrielle orthostatique avec rcupration clinique complte :
pas dhospitalisation mais un bilan cardio-vasculaire devra
tre programm
dans tous les autres cas : hospitalisation
c Conscience normale lors de la consultation : conduite tenir
 confirmer quil sagit bien dune syncope en particulier par un
interrogatoire du patient et de lentourage.
 rechercher les circonstances prcises de ce malaise : effort, toux,
rasage, mobilisation dun bras au lever etc..., et les antcdents du
patient.
 effectuer un examen clinique en recherchant spcifiquement : une
hypotension artrielle orthostatique, un trouble du rythme, un souffle
cardiaque ou vasculaire.
 raliser systmatiquement un ECG.

c A lissue de cette prise en charge, deux circonstances peuvent se prsenter


 la cause de la syncope est vidente. Il faut une prise en charge spcifique.
 la cause de la syncope est inconnue : il y a ncessit dhospitaliser le
patient afin de complter le bilan cardio-vasculaire.

Actualisation prise en charge des malaises au service d'urgence, confrence de consensus SFMU,
2005 (http://www.sfmu.org/documents/consensus/Actualisation_Malaise.pdf

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 80

80 > Malaises >


Syncope : orientation diagnostic

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Malaises > 81
D. El Kouri, G. Potel
3 c Crise convulsive

A - Dfinition

Crise convulsive : manifestation clinique paroxystique due une hyperexcitabilit


crbrale focale (crise partielle) ou diffuse (crise gnralise).
E t a t d e m a l c o n v u l s i f : trois crises successives sans reprise de conscience ou
crise se prolongeant au-del de 5 10 minutes.
M e n a c e d t a t d e m a l : convulsions se rptant intervalles rapprochs avec
reprise de conscience entre les crises.

B - Points importants
E x a m e n c l i n i q u e : re c h e rc h e d e s i g n e s d ' a c c o m p a g n e m e n t
S t r a t g i e d e p re s c r i p t i o n d e s e x a m e n s c o m p l m e n t a i re s

Interrogatoire En clinique

Antcdent dpilepsie, Temprature


de traumatisme crnien,
de noplasie (cancers solides, lymphome).
Ethylisme chronique Signes de localisation

Statut VIH

Prises mdicamenteuses :
anti-pileptiques, diurtiques Vigilance

Contexte de survenue :
traumatisme crnien, grossesse,
intoxication mdicamenteuse

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 82

82 > Malaises >


et orientation post-urgence
C - Traitement

Examens complmentaires Orientation

Tous les patients Glycmie capillaire


c r i s e a p p a re m m e n t i s o l e

1re crise lectroencphalogramme Hospitalisation 24H


scanner crbral ou imagerie Sortie possible pour
par rsonance magntique les patients de moins
de 60 ans (si examen
postcritique normal et
entourage familial)

Maladie dosage anti-pileptique Sortie si mauvaise


pileptique observance

Fivre PL prcde dun scanner


si signes de localisation ou
dHIC

Dficit scanner crbral


crise accompagne

Confusion calcmie, natrmie


persistante si traumatisme crnien : Hospitalisation
(suprieure scanner crbral. dans tous les cas
2 heures) sinon : EEG et PL

Alcoolisme alcoolmie (ranimation si tat


Sevrage si TC : scanner crbral de mal)

Intoxication dosage mdicamenteux

Antcdent scanner crbral


de cancer ponction lombaire (VIH)
Sropositif VIH

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Malaises > 83

Mesures Gnrales Position latrale de scurit


Oxygnation
si tat de mal :

- Canule entre les dents (phases


intercritiques)
- Voie dabord veineuse
- Intubation orotrachale aprs
sdation

Crise Convulsive gnralis Aucun traitement ou clobazam


(Urbanyl) J1 60 mg ; J2 40 mg ;
J3 20 mg le soir
Epileptique connu : poursuite du traitement
habituel rvaluer par le neurologue si
observance correcte

Etat de mal convulsif clonazpam (Rivotril) 1-2 mg en IV lente et


antipileptique daction prolonge IV (fos-
phnitone Prodilantin ou phnobarbital
Gardnal). Si chec appel du ranimateur.

Traitement de la cause Hypoglycmie, mningite, mningo-


encphalite, tumeur, accident vasculaire
crbral, hyponatrmie, hypocalcmie...

Actualisation prise en charge des malaises au service d'urgence, confrence


de consensus SFMU, 2005
(http://www.sfmu.org/documents/consensus/Actualisation_Malaise.pdf)

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 84

84 > Coma >


F. Adnet
1 c Coma

A - Dfinition

Le coma se dfinit comme une altration du niveau de conscience. Il se


caractrise par sa profondeur dtermine par lchelle de Glasgow variant de 3
(coma aractif) 15 (conscience normale). Bien que cette chelle nait t
propose que pour les traumatiss crniens, elle sest gnralise pour tous les
types de comas. Un score de glasgow < 8 dfinit le coma profond.

Ta b l e a u : s c o re d e G l a s g o w.

Items Points

M e i l l e u re r p o n s e v e r b a l e
rponse adapte 5
rponse inadapte 4
rponse incohrente 3
geignement 2
aucune rponse 1

M e i l l e u re r p o n s e o c u l a i re
ouverture des yeux spontane 4
ouverture des yeux la commande verbale 3
ouverture des yeux la stimulation douloureuse 2
pas douverture des yeux 1

M e i l l e u re r p o n s e m o t r i c e
localisatrice et adapte 6
localisatrice en flexion des membres suprieurs 5
non adapte 4
lente flexion des membres suprieurs 3
raction de dcrbration (extension membres suprieurs) 2
pas de raction 1
S c o re d e G l a s g o w = t o t a l d e s p o i n t s

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Coma > 85

Conduite tenir devant un coma

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86 > Coma >


F. Adnet
2 c A r r t c a rd i a q u e

A Dfinition
Larrt cardio-respiratoire (ACR) se dfinie comme une inefficacit totale du
coeur gnrer un dbit cardiaque, il nassure plus sa fonction mcanique.
Malgr lamlioration des techniques de ranimation cardio-pulmonaire (RCP),
le pronostic long terme est toujours mdiocre : moins de 10% des patients
survivent sans squelle neurologique. Le temps entre la survenue de lACR et
l e s p re m i e r s g e s t e s d e R C P e s t l e p r i n c i p a l d t e r m i n a n t p ro n o s t i c .

B Points importants
Diagnostic
c coma hypotonique, flasque avec une ventilation nulle et une absence de
pouls centraux (fmoraux, carotidiens)
c le monitorage lectrocardiographique doit tre ralis immdiatement afin
de dterminer le type dACR :
 trac plat : asystolie
 complexes larges en rythme lent : rythme sans pouls (RSP)
 ligne de base irrgulire anarchique ou type de tachycardie ventriculaire
polymorphe : fibrillation ventriculaire (FV)
Piges
c des convulsions gnralises peuvent se voir la phase initiale dun ACR
(hypoperfusion crbrale)
c des mouvements respiratoires lents, en gnral inefficaces, peuvent tre prsents
(gasp)
c un trac lectrocardiographique de complexes fins, rguliers, la frquence
de 70-80/min. doit faire rechercher la prsence dun pacemaker
c la mydriase initiale nest pas un lment pronostic
c ne pas injecter ladrnaline dans une tubulure contenant du bicarbonate de
sodium

C Pronostic
L e s f a c t e u r s p ro n o s t i c s
c allongement du dlai entre leffondrement et les premiers gestes de ranimation
c lieu de survenue de lACR : ranimation>hpital>voie publique>domicile
c type dACR : FV>asystolie
c absence de tmoin de leffondrement
c ATCD : noplasie, pneumopathie, insuffisance rnale
c lge nest pas un facteur pronostic

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 87

Coma > 87

D Conduite tenir particulire


L a p r i s e e n c h a r g e s e d ro u l e e n d e u x t e m p s p r i n c i p a u x
c traitement non mdicalis (geste de secourisme)
c traitement mdicalis
Les deux temps peuvent tre simultans si lACR se produit au sein dune structure
mdicalise.
La ranimation non mdicalis comporte :
c alerte dune structure mdicalise spcialise (SAMU, ranimateur de garde...)
c pratiquer massage cardiaque externe (MCE) un rythme denviron 100/min
c ventilation assiste de type bouche bouche. La synchronisation des deux
manoeuvres est de type 30 MCE pour 2 ventilations.
La ranimation mdicalise dpend du type de lACR :
c Asystolie
 le premier geste de ranimation, pendant le MCE, est lintubation
endotrachale et la mise en route dune ventilation mcanique en
FiO2 = 100%
permet de protger les voies ariennes suprieures contre
linhalation pulmonaire
amliore les changes gazeux
peut servir de voie dadministration des drogues durgences
(en particulier ladrnaline)
 le deuxime geste est la pose dun abord veineux de gros diamtre
au pli du coude du patient avec un solut du type srum physiologique

Labord trachal et veineux doivent tre vrifis et scuriss


c F i b r i l l a t i o n v e n t r i c u l a i re
 le patient doit tre dfibrill immdiatement sans attendre la mise en
place dun abord veineux ou trachal
 en cas dchec des dfibrillations : voie veineuse et intubation
endotrachale
c Rythme sans pouls
 la prise en charge sapparente celle de lasystolie
 la seule diffrence rside dans la recherche dtiologies particulires
comme lembolie pulmonaire, lpanchement compressif (liquidien ou
gazeux) pleural, une tamponnade, une hypovolmie, une hypothermie
ou une hyperkalimie
c la recherche de ces tiologies peut dterminer des gestes durgence rendant
la ranimation classique plus efficace (pose dun drain thoracique, remplissage
massif, alcalinisation rapide et prcoce)

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 88

88 > Coma >


A r r t c a rd i a q u e :
prise en charge

Tr a i t e m e n t
tiologique*

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Choc > 89
J. Schmidt, T. Mathevon
1 c Choc anaphylactique

A - Dfinition
Le choc anaphylactique est un collapsus brutal d essentiellement la
libration d'histamine et de leucotrine. Son pronostic est li la rapidit de la
mise en route du traitement.

B - Points importants
Diagnostic
c le choc anaphylactique ralise le tableau d'un collapsus "chaud"
 caractris par un collapsus vasoplgique avec une tachycardie, PAS
< 90 mmHg
 apparat 2 20 minutes aprs l'exposition l'allergne
 peut s'associer un bronchospasme, une ruption urticaire gante
et un oedme des tissus mous
 l'oedme laryng peut raliser une dyspne larynge voluant vers
une dtresse respiratoire (oedme de Quinke)
 diarrhe avec douleurs abdominales peuvent complter le tableau
Piges
Il ne faut pas confondre ce type de choc avec un choc hmorragique ou congestif.

C - Traitement
C'est une urgence vitale
c soustraire l'allergne (arrt de traitement en cours...)
c instituer une oxygnothrapie, voire une intubation en cas de dtresse
immdiatement menaante
c prvenir le ranimateur
c le mdicament est l'adrnaline faible dose. Diluer 1 mg d'adrnaline dans
10 cc (srum physiologique) et injecter 0,5 cc par 0,5 cc en IVD ou 0, 25 mg
en SC avant la pose d'une voie veineuse
c remplissage par cristallode : 1-2 litres de Ringer-lactates ou de srum physiologique
c le bronchospasme svre peut tre trait par b-mimtiques (arosol de
Bricanyl). Si le bronchospasme est persistant, on peut proposer un arosol
d'adrnaline (1mg dans 10 cc de srum physiologique)
c les antihistaminiques H1 et les corticodes (Hmi-succinate d'hydrocortisone
200 mg toutes les deux heures IVD) peuvent tre prescrits dans un second
temps, leur action tant retarde
Le patient doit tre hospitalis en ranimation, un bilan immunologique doit
tre prvu distance de l'accident.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 90

90 > Choc >


Choc

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 91

Agitation > 91
E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc
1 c Agitation psychomotrice
et sdation mdicamenteuse

A Quand indiquer une sdation mdicamenteuse ?

c dangerosit pour autrui


c dangerosit pour lui-mme :
 souffrance de la bouffe dlirante : primaut de la composante dlirante
avec adhsion majeure au dlire (perscution, dpersonnalisation)
 soins impossibles et suspicion dune cause organique
B Comment prescrire une sdation mdicamenteuse ?

La chimiothrapie est toujours complmentaire dune sdation verbale


Deux classes thrapeutiques sont employes
c les Benzodiazpines dans les agitations non psychotiques :
 clorazpate dipotassique (Tranxene) 50 100mg (per os ou IM),
 diazpam (Valium) 20 mg per os
c les neuroleptiques :
 daction brve, rapide et puissante dans les grandes crises dagitation :
loxapine (Loxapac) 3 6 ampoules IM
tiapride (Tiapridal) 3 ampoules IM
halopridol (Haldol) 1 ampoule IM
 Sdatifs dans les agitations psychotiques :
cyammazine (Tercian) 50 mg IM
loxapine (Loxapac) 2 4 ampoules IM
Il faut toujours une surveillance !!

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 92

92 > Agitation>
Conduite tenir devant
une agitation psycho-motrice

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 93

Agitation > 93
E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc
2 c Intoxication ethylique aigue

A Dfinition

Il existe plusieurs formes dintoxication thylique aigu (IEA)


l'IEA isole, non complique (75%) : logorrhe avec parole hache, bredouil-
lante, incoordination motrice, injection conjonctivale, odeur caractristique de
lhaleine. Les signes rgressent en 3 6 heures.
l'IEA excito-motrice (18 %)
l'IEA avec troubles de la vigilance pouvant aller jusquau coma

B Points importants

c M e s u re r l t h a n o l m i e : cette mesure est indispensable sil existe une


discordance entre lananse et lvolution clinique faisant suspecter un
diagnostic diffrentiel ou une cause associe (pour mmoire, le coma dorigine
thylique napparat que pour une thanolmie suprieure 3 grammes).
Piges
c mconnatre une pathologie associe : inhalation pulmonaire, hypothermie,
convulsion, hypoglycmie
c mconnatre des signes de localisation : ncessit dun scanner crbral en
urgence
c mconnatre une intoxication thylique aigu possible et grave chez lenfant
C Gravit

c IEA seule dans ses formes excito-motrices et comateuses


c IEA associe, avec par exemple, notion de traumatisme crnien de co-intoxication
mdicamenteuse, dune infection, dune hypoglycmie

D Traitements

Dans tous les cas, lIEA justifie une surveillance hospitalire jusqu lamendement
des symptmes. En dehors de lIEA occasionnelle festive une valuation psychiatrique
est ncessaire avant la sortie.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 94

94 > Agitation >


E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc
3 c B o u ff e d l i r a n t e a i g u e

A - Dfinition

Cest un terme smiologique : le diagnostic dfinitif sera fait au regard de


lvolution.

B - Points importants
c Un diagnostic diffrentiel difficile : l p i l e p s i e c o m p l e x e
Diagnostic
c adulte jeune
c survenue brusque en quelques heures
c le dlire est polymorphe, les mcanismes variables et multiples : illusions,
imagination, hallucinations, intuitions, convictions. Les thmes sont nombreux,
fluctuants, changeants, se chevauchant. Lautomatisme mental est prsent.
Ladhsion est souvent complte au vcu
c impression dabsence variable et fluctuante : distractibilit, attitude dcoute.
Le patient nest pas perplexe mais fascin ou effray par conviction
c participation thymique synchrone lexprience : oscillant entre euphorie et
angoisse
c i m p o r t a n c e d u recueil de lanamnse : recherche dun facteur dclenchant,
personnalit pr-morbide, prise ou sevrage de toxiques (amphtamines, drogues
hallucinognes..., alcool, de mdicaments). On recherche galement un
accouchement rcent, un suivi psychiatrique
Orientation
Justifie toujours une admission en hpital psychiatrique aprs limination
dune cause organique

C - Traitement

Dans tous les cas il ne sagit pas dappeler le psychiatre mais de pratiquer une
sdation. Les habitudes actuelles sont une prescription de 4 6 ampoules de
Loxapine (Loxapac) en intramusculaire.
On peut alors avoir le temps daffirmer le diagnostic (cest dire dliminer
toute cause organique pour alors orienter le patient vers une prise en charge
spcialise).

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 95

les intoxications mdicamenteuses > 95


E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc
1 c Intoxication mdicamenteuse
v o l o n t a i re

A - Dfinition
Lintoxication mdicamenteuse volontaire est un diagnostic qui doit tre
voqu de principe en cas de manifestations rvlatrices (coma, convulsion,
troubles de rythme cardiaque, agitation).

B - Points importants

Diagnostic
Il est guid par la gravit potentielle justifiant un traitement immdiat.
c la toxicit du produit
 nature et quantit du produit
 pluri-intoxication ( et association frquente de lalcool)
 ATCD et tat du patient aggravant les effets des produits (insuffisance
respiratoire, hpatique, rnal, grossesse en cours...)
 complications (inhalation, coma prolong,...)
c synonyme de gravit
 certaines classes mdicamenteuses fort potentiel toxique:
Cardiotropes (digoxine, bta-bloquants,...), Nivaquine, Paractamol,
Insuline...
 parmi les psychotropes, titre dexemple :
 tricycliques
responsables dun S y n d rome anti-cholinergique qui associe :
agitation, hallucinations visuelles, vision floue, mydriase bilatrale
peu ractive, trouble de llocution et hypersialorrhe,
tachycardie, tremblement fins des extrmits, rtention urinaire,
ralentissement du transit intestinal
galement de t ro u b l e s l e c t r i q u e s : une tachycardie, un
allongement de lespace QT, un allongement de la largeur du
QRS, un trouble de conduction auriculo-ventriculaire des
extrasystoles
Piges

Mconnatre un autre diagnostic lorsque limputabilit du tableau clinique ne


correspond pas entirement lintoxication prsume.
c neurologiques :
 processus expansif (hmatome, cancer, abcs...)
 hmorragie mninge
 mningo-encphalite
 tat de mal convulsif

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 96

96 > les intoxications mdicamenteuses >


c tat de choc
 hypovolmique (GEU),
 anaphylactique,
 cardiognique
 septique
c Mtabolique
 hypoglycmie
 hyponatrmie
C - Gravit

c i m m d i a t e : atteinte des fonctions vitales (neurologique, cardio-vasculaire et


respiratoire). Sapprcie sur les constantes et lECG peut justifier une intubation
(dtresse respiratoire, protection des voies ariennes lors dun coma profond),
un remplissage vasculaire (tat de choc)...
c s e c o n d a i re : implique une surveillance hospitalire pour viter une ventuelle
complication (inhalation, coma prolong,...)
c p s y c h i a t r i q u e : pas de paralllisme entre le geste et le dsir de mort. Justifie
un examen systmatique psychiatrique pendant lhospitalisation

D - Traitement

c le lavage gastrique a des indications trs limites, lors dintoxications par des
produits dangereux, vues prcocement
c le charbon activ (Carbomix) : utilisation trs large. Ce geste ne doit pas
tre banalis, justifiant une surveillance pendant et aprs ladministration
(inhalation possible et gravissime)
c Exemple dantidote : la N-actyl-cystine (Fluimucil) : antidote du paractamol.
Le paractamol a une toxicit hpatique retarde. Il peut, en effet, crer une
cytolyse irrversible dont lapparition est redouter jusquau troisime jour.
Les dosages de paractamolmie permettant un pronostic hpatique tant
tardifs (au minimum 4 heures aprs labsorption, puis 8 et 16 heures pour
la cintique dlimination), ne pas hsiter dbuter le traitement sans
preuve. pour une meilleure efficacit ; ladministration se fait en intraveineux
(lui aussi est absorb par le charbon activ !).

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 97

les intoxications mdicamenteuses > 97

Prise en charge dune intoxication mdicamenteuse


v o l o n t a i re ( I M V ) a u x u r g e n c e s

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 98

98 > Urgences mtaboliques >


P.F. Dequin, E. Mercier
1 c Diabte dcompens :
conduite tenir devant une hyperglycmie
A - Orientation diagnostique

Acctose Hyperosmolarit Dsquilibre


simple
ge 45 ans (exceptions) 70 ans variable
diabte connu (type) 80% (DID) < 50% (DNID) oui
facteurs dclenchants souvent unique parfois multiples
mortalit < 5% ~50% ~nulle
Clinique
dshydratation ++ +++ - ou minime
confusion, coma +/- +++ -
signes pyramidaux - ++ -
nauses, douleurs adbo ++ +/- -
hyperventilation +++ + -
Biologie
glucose (mmol/L) > 15 > 30 en rgle < 22
pH < 7,3 > 7,3 7,4
bicarbonates (mmol/L) < 15 > 15 > 20
osmolarit (mOsm/kg) variable > 330 < 310
ctonurie 3 croix 1 croix 1croix

B - A qui prescrire de l'insuline ?


c tout diabtique dj insulinotrait
c lors de l'arrt des hypoglycmiants oraux, si les glycmies sont franchement
leves (> 16,5 mmol/l = 3 g/l), que ce soit par affection intercurrente ou
"chappement" du diabte malgr de fortes doses de sulfamides
c p a r c o n t re, si les glycmies sont modrment leves et que l'indication des
hypoglycmiants oraux parat discutable voire dangereuse (ge, fonction
rnale,) : il vaut mieux les arrter, ne rien prescrire et surveiller les glycmies
capillaires

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 99

Urgences mtaboliques > 99

C - Comment prescrire l'insuline ? (dans cette situation d'urgence)

c besoins de base = 0,5 1 UI/kg/j, dose rpartir entre les besoins de base (1/3)
et les besoins lis aux apports glucidiques des repas (2/3), cette rpartition ne
s'appliquant pas chez le patient jeun (!) ou en nutrition entrale continue.
c ces besoins sont augments par les affections intercurrentes graves (notamment
sepsis) ou par la corticothrapie.
c o b l i g a t o i re m e n t a s s o c i s d e s a p p o r t s g l u c i d i q u e s : soit per os si le
patient peut s'alimenter (ce qui oblige prvoir un repas y compris aux
urgences), soit bien souvent intraveineux : de l'ordre de 5 grammes/h (soit
100 ml/h de G5% ou 50 ml/h de G10%). Attention : toute interruption
volontaire ou accidentelle de l'apport glucidique expose au risque d'hypoglycmie
si le patient a reu de l'insuline.
c s i l e p a t i e n t e s t d j t r a i t p a r i n s u l i n e : en l'absence de dsquilibre
majeur, essayez de garder son schma insulinique habituel, en assurant un
apport glucos continu si le patient ne s'alimente pas suffisamment.
Compltez par de petites doses d'insuline ordinaire sous-cutane si les glycmies
sont trs leves et(ou) s'il y a un dbut de ctose
c les injections sous-cutanes d'insuline ord i n a i re sont utilisables en l'absence
de dshydratation franche. Elles peuvent tre adaptes en fonction de la glycmie
capillaire mesure toutes les 4 heures, sous rserve d'un apport glucidique
rgulier.

glycmie d o s e d ' i n s u l i n e o rd i n a i re
(mmol/L) (g/L) (units) toutes les 4 heures
< 10 < 1,8 0
10-15 1,8-2,7 5
15-20 2,7-3,6 10
> 20 > 3,6 15

c laa p e r f u s i o n c o n t i n u e d ' i n s u l i n e o rd i n a i re au PSE est la plus maniable et


rapidement rversible mais elle ncessite (au moins au dbut) u n e s u r v e i l l a n c e
h o r a i re d e s g l y c m i e s c a p i l l a i re s p o u r v i t e r l ' h y p o g l y c m i e . Elle est
imprative s'il y a un dsquilibre majeur, notamment acidoctose ou hyper-
osmolarit. Elle peut tre utilise galement quand les glycmies restent trs
leves avec l'insuline sous-cutane, ce qui est souvent le cas chez les
patients infects. Dans ce cas, faites prparer 50 UI d'insuline ordinaire dans
50 ml de sal 9 (= solution 1 UI / ml). Adaptez la vitesse de perfusion en
fonction des glycmies capillaires, par exemple (voir tableau page suivante):

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 100

100 > Urgences mtaboliques >

Dbit initial
Glycmie (mmol/L) 6,1-8,0 8,1-12 >12
Glycmie (g/L) 1,10-1,45 1,46-2,20 >2,20
Dbit UI/h 1 2 3

Adaptation du dbit
e n f o n c t i o n d e l a g l y c m i e c a p i l l a i re m e s u r e t o u t e s l e s h e u re s

Glycmie Glycmie Dbit d'insuline


(mmol/L) (g/L)

<3,5 <0,65 Arrt insuline injection G30% (cf. clinique),


contrle glycmie 15 min aprs, reprendre demidbit
quand glycmie > 6,1 mmol/L (1,11 g/L)
3,5-6 0,65-1,10 Si dbit 5 UI/h : m de 2 UI/h
Si dbit < 5 UI/h : m de 0,5 UI/h
6,1-8 1,11-1,45 Mme dbit
8,1-10 1,46-1,80 Si glycmie < la prcdente : mme dbit
Si glycmie la prcdente : k de 0,5 UI/h
10,1-14 1,81-2,55 Si glycmie < la prcdente : mme dbit
Si glycmie la prcdente : k de 1 UI/h
>14 >2,55 k de 2 UI/h

Modulez en fonction des rsultats, en sachant qu'il vaut mieux augmenter


secondairement les doses que l'inverse. Restez raisonnable dans vos objectifs:
une glycmie stable 11 mmol/L (2 g/L) peut tre satisfaisante en urgence

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 101

Urgences mtaboliques > 101

Le diabtique au service daccueil


et durgences

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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102 > Urgences mtaboliques >


P.F. Dequin, J.M. Halimi
2 c Diabte dcompens :
h y p ro s m o l a r i t d i a b t i q u e
A Dfinition

Lhyperosmolarit est la consquence d'une hyperglycmie avec glycosurie,


polyurie osmotique et dshydratation majeure. Elle survient souvent chez un
patient diabtique latent, gnralement g, l'occasion d'une affection
intercurrente. Le foie restant soumis l'action de l'insuline, le mtabolisme des
acides gras n'est pas dvi vers la production de corps ctoniques.
B Points importants
c t ro u b l e s d e c o n s c i e n c e e t d s h y d r a t a t i o n g l o b a l e s o n t a u p re m i e r
plan
c souvent le diabte n'est pas connu
c s'acharner trouver une c a u s e d c l e n c h a n t e
c r h y d r a t a t i o n n e r g i q u e , traitement d'une cause ventuelle et la prvention
des complications notamment de dcubitus sont l'essentiel du traitement
c un cueil grave viter : lhypoglycmie, ce d'autant que les besoins en insuline
sont souvent plus faibles que dans l'acidoctose
c grande frquence des complications thromboemboliques, respiratoires, cardiaques,
neurologiques, explique une mortalit de 20 60% selon les sries
Priorits
c Apprcier cliniquement
 conscience
 degr de dshydratation et existence ventuelle de signes de choc
 existence dune cause dclenchante (infection)
 temprature, souvent leve : dshydratation
c Dbuter le remplissage vasculaire sur voie veineuse priphrique
c Faire les examens urgents
 ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactate, hmocultures,
bandelette urinaire, ECBU, radio de thorax
 hyperosmolarit plasmatique > 330 mOsm/L
(osmolarit calcule (mOsm/l) = 2.Na + glucose + ure)
 glycmie> 30mmol/L
 hypernatrmie
 pH > 7,3 et CO2T > 15 mmol/L sauf cause d'acidose associe
 insuffisance rnale fonctionnelle.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 103

Urgences mtaboliques > 103

C - Gravit
c proposer le patient au ranimateur de principe, a fortiori si signes de gravit
ou atypies :
 choc non corrig par le remplissage
 anurie (+++)
 coma profond
 hypoxie et (ou) hypercapnie
 infection grave et (ou) autre cause dclenchante
 rhydratation difficile conduire (cardiopathie gauche)
D - Traitement
c R h y d r a t a t i o n +++ et remplissage vasculaire sur voie veineuse priphrique:
 si PAS < 90 mmHg (ou, chez lhypertendu : < Pas de rfrence - 40
mmHg) : collode 500 mL en 30 min, renouveler si PAS reste basse
ou si marbrures ; quantit globale fonction de la rponse clinique
 H0 H2 : s a l i s o t o n i q u e 9 2000 ml en 120 min, q u e l l e q u e
soit la natrmie
 partir dH2 : glucos 5% 1000 ml en 6 h re n o u v e l e r, avec
NaCl 4 g et environ 2 g de KCl, moduler selon le ionogramme
 thiamine (Bnerva) au moins 100 mg dans le premier flacon si
thylisme et (ou) dnutrition
 si hyperglycmie et dshydratation majeures : remplacer si possible
le glucos 5% par du glucos hypotonique 2,5% 1000 ml toutes
les 4 heures, avec les mmes apports en NaCl et KCl
 boissons orales ou apports hydriques par sonde gastrique si la
conscience l'autorise : 2000 3000 mL/24h
c Insulinothrapie
 pas de dose de charge dinsuline
 prparation et posologie initiale : cf. acidoctose
 viser une glycmie d e l o rd re d e 1 5 m m o l / L ( 2 , 7 g / L )
 ne pas arrter l'insuline IV (demi-vie courte). Moduler la vitesse toutes
les heures en fonction de la glycmie capillaire au doigt. Perfuser en
glucos 10% si glycmie < 8,3 mmol/l (1,5 g/L)
 la disparition de la dshydratation, faire un relais par voie SC, toujours
dinsuline ordinaire
de lordre de 15 20 UI toutes les 4 h
arrter le PSE 60 min aprs la 1re injection sous-cutane
c Tr a i t e m e n t d ' u n e c a u s e d c l e n c h a n t e v e n t u e l l e
 AVC
 infection (urines, peau, poumons, sphre ORL, pieds, prine)
 infarctus du myocarde (parfois indolore)
 toute affection intercurrente ou chirurgie
 rle des mdicaments : diurtiques, cortidodes
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 104

104 > Urgences mtaboliques >

c A u t re s m e s u re s
 prvention des thromboses veineuses (alitement, hmoconcentration
majeure) :
contention veineuse des membres infrieurs
et (ou) HBPM (hors AMM mais logique)
 sonde naso-gastrique (aspiration du contenu gastrique pour limitation
du risque dinhalation) : uniquement si coma ou vomissements rpts
 sonde urinaire : si choc, anurie, trouble majeur de conscience
A dfaut Pnilex
 prvention des complications de dcubitus
 alimentation orale : possible ds que conscience normale
c S u r v e i l l a n c e d e l e ff i c a c i t d u t r a i t e m e n t
 toutes les heures : conscience, FC, PA, glycmie capillaire au doigt,
diurse
 toutes les 4 heures : ionogramme sanguin, glucose crat

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 105

Urgences mtaboliques > 105


E. Mercier, P.F. Dequin
3 c Diabte dcompens :
acido-ctose diabtique

A - Dfinition
Lacidoctose diabtique est la consquence volue d'une carence en insuline,
responsable de la non-pntration intracellulaire du glucose. Ceci entrane : une
h y p e r g l y c m i e, elle-mme responsable d'une g l y c o s u r i e a v e c p o l y u r i e
osmotique, compense au dbut par une polydipsie. Elle entrane des p e r t e s
m a s s i v e s d ' e a u , d e s o d i u m e t d e p o t a s s i u m ; une dviation du mtabolisme
des acides gras, aboutissant la p ro d u c t i o n d e c o r p s c t o n i q u e s, responsa-
bles d'une a c i d o s e m t a b o l i q u e trou anionique lev.

B - Points importants
c attention au p o t a s s i u m : risque mortel (hypokalimie, hyperkalimie iatrogne)
c un cueil grave viter : lhypoglycmie
c s'acharner t ro u v e r u n e c a u s e lacidoctose
c r v a l u e r trs rgulirement l'tat clinique et biologique, et adapter le
traitement en consquence
c une erreur frquente : arrter trop tt linsuline IV et (ou) ne pas apporter
assez de glucose : persistance de la ctose
c un rflexe viter : alcaliniser sous prtexte que le pH est acide
Priorits
c Apprcier cliniquement
 conscience :
dhabitude simple obnubilation (chelle Glasgow 14)
rarement conscience altre, possible si hypotension
(Pas < 90 mmHg)
ou si association dune hyperosmolarit
(2.Na + glucose + ure > 330 mOsm/L)
si conscience non normalise H2 : chercher cause associe
(clinique, PL, TDM)
 degr de dshydratation et existence ventuelle de signes de choc
 existence dune cause dclenchante, notamment infectieuse, sans
oublier lexamen des pieds et du prine
 temprature :
habituellement normale, ou basse si dshydratation majeure
fivre inhabituelle : chercher infection dclenchante
c Dbuter le remplissage vasculaire

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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106 > Urgences mtaboliques >

c Faire les examens urgents


 ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactates, hmocultures,
ECBU, bandelette urinaire, radio de thorax
 hyperglycmie >15 mmol/L
 ctonurie
 trou aniotique (Na+K-Cl+CO2T) lev (>16 mmol/L) par les corps
ctoniques
 pH <7,3 parfois trs acide (<7), Pa CO2 souvent trs basse (<10
mmHg) (hyperventilation), CO2T <15mmol/L
 hyponatrmie surestime (Nacorr = Names + [(glu-5)/3] en mmol/L),
kalimie souvent leve par transfert (insulinopnie plus quacidose)
mais pool potassique constamment effondre
 insuffisance rnale fonctionnelle
C - Gravit
c P ro p o s e r l e p a t i e n t a u r a n i m a t e u r si signes de gravit ou atypies :
choc non corrig par un remplissage modr
anurie (+++)
terrain dinsuffisance rnale chronique
coma
hypoxie
infection grave et (ou) autre cause dclenchante
pH < 7,1
D - Traitement
c R h y d r a t a t i o n e t re m p l i s s a g e v a s c u l a i re s u r v o i e v e i n e u s e p r i p h r i q u e
 ventuellement larrive : glatine 500 mL en 30 min si Pas < 90
mmHg
 H0 H1: sal isotonique 9 1000 ml en 60 min
 H1 H2 : sal isotonique 9 1000 mL en 60 min, avec du
potassium
 partir dH2 : glucos 5% 1000 ml en 4 h, avec NaCl 4 g et du
p o t a s s i u m renouveler (besoins / 24h : 250 300 g de glucose,
pour arrter la ctognse)
 thiamine (Bnerva) au moins 100 mg dans le premier flacon si thylisme
 boissons orales possibles ds que conscience normale et disparition
des nauses
c Insulinothrapie
 ventuellement larrive faire une dose de charge dinsuline : 0,1
UI / kg dinsuline ordinaire IVD
 perfuser au PSE la posologie de 0 , 1 U I / k g / h soit 1 mL/10kg/h
(6 ml/h pour 60 kg)
 contrler la glycmie capillaire au doigt t o u t e s l e s h e u re s
 doubler la posologie (= la vitesse) si la glycmie na pas diminu H2
 quand glycmie < 15 mmol/l (2,7 g/L), sassurer que le patient est
bien perfus en glucos
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 107

Urgences mtaboliques > 107

 diminuer la posologie par paliers si glycmie < 12 mmol/L (2,2 g/L)


 g a rd e r l i n s u l i n e a u P S E j u s q u d i s p a r i t i o n d e l a c t o n u r i e
 la disparition de la ctonurie, faire un relais par voie sous-cutane,
toujours dinsuline ordinaire :
de lordre de 15 20 UI toutes les 4 h
arrter le PSE 60 min aprs la 1re injection sous-cutane
c Apports de potassium
 pool effondr mais kalimie initialement variable, parfois leve par
transfert (ECG)
 pas de potassium de H0 H1, pour : voir lECG, vrifier la diurse,
rcuprer la kalimie
 partir de H1 : apports larges adapts la kalimie mesure au
moins toutes les 4 heures
 surveillance scopique indispensable : risque mortel (hypokalimie +++,
hyperkalimie iatrogne)
c Tr a i t e m e n t d ' u n e c a u s e d c l e n c h a n t e v e n t u e l l e
 20% des cas : rvlation dun DID (attention : parfois infection
prcipitante)
 80% des cas : DID connu (exceptionnellement DNID)
insulinothrapie inadapte (souvent arrt loccasion des
premiers troubles digestifs)
mdicaments intercurrents (cortisoniques)
infection (urines, peau, poumons, sphre O.R.L., pieds, prine)
infarctus du myocarde (parfois indolore)
toute affection intercurrente ou chirurgie
panne ou problme technique sur pompe insuline
 place des antibiotiques :
non systmatiques, adapts au contexte clinique et aux donnes
de lexamen
se mfier si diabtique connu dune infection staphylococcique
ou anarobie
c A u t re s m e s u re s
 prvention des t h romboses veineuses (alitement, hmoconcentration)
 sonde naso-gastrique et aspiration : uniquement s i c o m a o u
v o m i s s e m e n t s rpts
 sonde urinaire : uniquement si choc ou anurie (rare et grave +++)
 alimentation orale : possible ds que conscience normale et disparition
des nauses
c S u r v e i l l a n c e d e l e ff i c a c i t d u t r a i t e m e n t
 toutes les heures : conscience, FC, PA, glycmie capillaire au doigt
 toutes les 3 4 heures : Na K CO2T Cl glucose, pH et gaz du sang
 chaque miction : diurse, ctonurie la bandelette

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 108

108 > Urgences mtaboliques>


P.F. Dequin, E. Mercier
4 c Hypoglycmie
(chez le diabtique et le non diabtique)

A - Dfinition
Il ny a pas de dfinition biologique stricte : il faut une glycmie "basse" associe
des symptmes compatibles, ne cdant pas spontanment en moins de 5 minutes.
C'est un diagnostic globalement rare, mais consquence thrapeutique
immdiate.
La re c h e rche d'une hypoglycmie est donc une priorit en cas de : coma,
convulsion, signe neurologique focal (de la diplopie l'hmiplgie), trouble
psychiatrique ou du comportement, y compris devant un patient agressif.

B - Points importants
Chez le diabtique trait
 la probabilit qu'un malaise (ou a fortiori un signe neurologique) soit
li une hypoglycmie est ici forte
 confirmer le diagnostic (glycmie capillaire) et traiter sans attendre :
p e r o s en l'absence de signes neurologiques, avec des sucres "rapides"
e t surtout des sucres "lents" (pain), p a r v o i e v e i n e u s e en cas de
signes neurologiques francs : 30 mL de G30%, suivis d'apports
glucidiques per os ou d'une perfusion de G10%
 chez le diabtique insulinodpendant, si la voie veineuse est difficile
trouver, injecter en attendant du glucagon (Glucagne) 1 amp
sous-cutane
 rechercher des facteurs favorisant :
saut d'un repas
effort physique non prvu
erreur de dosage d'insuline
interaction mdicamenteuse avec les sulfamides hypoglycmiants
insuffisance rnale
 un traitement - tend masquer les signes annonciateurs de
l'hypoglycmie
 en rgle, le patient peut repartir aprs normalisation de la symptomatologie
s'il s'agit d'une hypoglycmie insulinique chez un sujet jeune, avec un
rendez-vous avec le mdecin de famille ou le diabtologue pour renforcer
l'ducation diabtique

Par contre, e n c a s d ' h y p o g l y c m i e l i e a u x s u l f a m i d e s , g a rd e r l e p a t i e n t


en observation avec une perfusion de glucos et une surveillance des glycmies
capillaires, en raison du risque d'hypoglycmie prolonge ou rcidivante, surtout
chez le sujet g ou insuffisant rnal. Quant aux biguanides, seuls, ils n'entranent
pas d'hypoglycmie.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Urgences mtaboliques > 109

c En l'absence de diabte trait :


 L'hypoglycmie est ici e x c e p t i o n n e l l e : c'est un diagnostic trs souvent
port par excs, parce que les symptmes mineurs de l'hypoglycmie
(faim, sueurs, asthnie, pleur, bouffes de chaleur) sont trs proches
de ceux des malaises vagaux. Chez le non diabtique, une glycmie
"basse", c'est 2 , 8 m m o l / L ( 0 , 5 g / L ) .

 Attention : la glycmie capillaire ("au doigt") est souvent fausse


dans les valeurs basses. Chez le non diabtique, o le diagnostic
d'hypoglycmie est exceptionnel mais de grande importance, confirmer
imprativement par une glycmie veineuse au laboratoire (mais
apporter du sucre sans attendre le rsultat). Sachez aussi que
l'amlioration des signes aprs resucrage n'est en rien spcifique de
l'hypoglycmie.

 Le traitement est le mme que chez le diabtique.

 Les causes possibles sont :


l'insuffisance hpatocellulaire grave, surtout associe un
sepsis
plus rarement l'insuffisance surrnale ou anthypophysaire
certains mdicaments : disopyramide (Rythmodan), dextro-
propoxyphne (Antalvic, Di-Antalvic), quinine, bloquants,
IEC, pentamidine, IMAO
intoxication l'aspirine
les autres causes existent (insulinome) mais sont anecdotiques.
Attention toutefois aux intoxications volontaires avec insuline
ou sulfamides (milieu mdical, familles de diabtiques), souvent
mconnues et potentiellement graves

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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110 > Urgences mtaboliques >


J.M. Halimi, P.F. Dequin
5 c I n s u ff i s a n c e r n a l e a i g u e

A Dfinition

L'insuffisance rnale aigu se dfinie par l'altration en quelques heures


quelques jours voire semaines de la fonction rnale (lvation de la cratininmie
et de l'ure sanguine). Les consquences sont l'urmie aigu : un ensemble de
signes en rapport avec l'accumulation de dchets azots, de K+, d'ions H+ et
ventuellement d'eau.

B Points importants

Diagnostic
c lvation rcente voire brutale de la cratininmie et de l'ure
c diurse modifie : souvent oligurie ou anurie mais parfois la diurse est conserve
c taille des reins conserve ou augmente
c le plus souvent, il n'y a pas d'anmie importante, pas d'hypocalcmie, pas
d'hyperphosphormie (sauf si volue depuis au moins une semaine)

Bilan initial
c Clinique :
 PA, recherche de signes d'hypovolmie (hypotension orthostatique,
baisse de la PA, tachycardie positionnelle), toucher rectal
c Biologie :
 ionogramme sanguin, calcmie, rserve alcaline, protides, albuminmie,
bandelette urinaire, ionogramme urinaire, protinurie, ECBU
c Examens complmentaires :
 chographie rnale, vsicale et pelvienne la recherche d'un obstacle
 doppler des artres rnales si suspicion de thrombose des artres
rnales (mais attention examen trs oprateur-dpendant)

Points cls
c urgence thrapeutique : il faut toujours hospitaliser le malade. Hospitalisation
en ranimation/service de nphrologie si
 hyperkalimie (>6,5 mmol/l)
 acidose majeure
 OAP rsistant au traitement ou chez patient anurique

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 111

Urgences mtaboliques > 111

c diffrencier l'insuffisance rnale aigu et l'insuffisance rnale chronique.


Dans l'insuffisance rnale chronique, il existe une polyurie le plus souvent
(trouble de la concentration des urines), une anmie, une hypocalcmie ; la
taille des reins est diminue. Cependant, il peut s'agir d'une IRA sur IRC
connue
c l'insuffisance rnale aigu est obstructive jusqu' preuve du contraire. Elle est
en fait fonctionnelle dans 90% des cas
c reprer l'insuffisance rnale aigu rapidement progressive (histoire : souvent
contexte de vascularite, aggravation progressive de la cratininmie, hmaturie
microscopique la bandelette urinaire)

C - Mcanismes de l'insuffisance rnale aigu

Fonctionnelle = prrnale

c Clinique
- hypovolmie vraie ou efficace (hypoperfusion rnale
ventuellement aggrave par diurtiques ou IEC), choc
ou pertes rnales ou digestives
c Biologie
- Na u < 20 mmol/l (sauf si il existe un traitement diurtique
ou des pertes d'origine rnale), Na/Ku <1, ure
urinaire/plasmatique > 10, cratininmie urinaire/plasmatique
> 40, ure plasmatique/ cratininmie plasmatique >100.
c Evolution
- si l'insuffisance rnale fonctionnelle n'est pas traite, elle
peut entraner une insuffisance rnale organique
(ncrose tubulaire aigu)

Obstructive = post-rnale

Le plus souvent, elle entrane une anurie d'apparition brutale.


c Les causes d'obstacle sont varies
 bas appareil : adnome de prostate souvent
 vessie : infiltration du trigone vsical par une tumeur pelvienne (cancer
de l'utrus ou des ovaires surtout)
 uretres : compression extrinsque des uretres : fibrose rtropritonale
 gravit de l'obstacle sur rein unique (lithiase, rarement obstacle bilatral)

Organique
c Ncrose tubulaire aigu (suite choc, toxique, hmolyse, rhabdomyolyse).
c Nphropathie interstitielle aigu (infection, allergie medicamenteuse).

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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112 > Urgences mtaboliques >

c Glomrulonephrite aigu (post-infectieux, vascularite : PAN, glomrulonphrite


rapidement progressive : urgence thrapeutique).
c Vasculaire : (thrombose des artres rnales, embolies de cholestrol, syndrome
hmolytique et urmique, sclrodermie).

D - Pronostic

c hyperkalimie, acidose et OAP peuvent tre immdiatement menaants


c fonctionnelle : trs bon pronostic dans la majorit des cas
c obstructif : cde au traitement tiologique (leve de l'obstacle)
c insuffisance rnale aigu organique :
 souvent mdiocre si nphropathie vasculaire
 trs bon si l'origine des lsions est tubulaire (sauf si ncrose corticale)
 bon s'il s'agit d'une glomrulonphrite aigu post-infectieuse
 mdiocre dans la plupart des autres maladies glomrulaires
 bon avec ventuellement squelles si l'origine des lsions est interstitielle
c insuffisance rnale aigu rapidement progressive : pronostic d'autant plus
sombre que le diagnostic et donc le traitement est retard : l'insuffisance
rnale chronique terminale court ou moyen terme est trs frquente

E - Traitement

c correction de l'hyperkalimie et de l'acidose


c leve de l'obstacle le plus rapidement possible si obstructive. Au dcours de
la leve d'obstacle, il existe une polyurie qu'il faut compenser
c indications de l'puration extra-rnale (le plus souvent hmodialyse) : hyperkalimie
(>6,5 mmol/l), OAP chez un patient anurique ou malgr traitement diurti-
que forte dose, acidose majeure, ure > 40 mmol/l
c rhydratation si IRA fonctionnelle
c arrt des mdicaments nphrotoxiques (AINS, IEC, aminosides, cysplatine,...)
c ne pas injecter de produits de contraste iods (scanner, UIV, artriographie...),
en particulier si diabte, mylome, hypercalcmie, dshydratation

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Urgences mtaboliques > 113

Prise en charge
d u n e i n s u ff i s a n c e r n a l e a i g u

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 114

114 > Urgences mtaboliques >


D. El Kouri, G. Potel
6 c Dshydratation

A Dfinition

La dshydratation peut intresser uniquement le secteur extracellulaire et la


natrmie sera normale ( 140 5 mmol/l ) ou basse, ou intresser le secteur
intracellulaire et elle saccompagne dune hypernatrmie.
La constatation dune hypernatrmie, reflet de lhydratation intracellulaire,
traduit (presque toujours) un tat de dshydratation globale.
La natrmie mesure sous-estime la natrmie relle en cas daugmentation
de la phase solide plasmatique (diabte, hyperprotidmie, hyperlipidmie).

B Points importants
Diagnostic
c les principaux signes de dshydratation extracellulaire sont :
 perte de poids
 acclration de la frquence cardiaque
 diminution de la PA
 oligurie
 pli cutan persistant
 lvation de lhmatocrite et de la protidmie
 insuffisance rnale fonctionnelle
c les signes de dshydratation intracellulaire sont :
 scheresse des muqueuses, soif
 somnolence, asthnie, irritabilit, confusion
 crises convulsives, coma
 fivre
c les signes de dshydratation intracellulaire sont dautant plus marqus que
lhypernatrmie est leve et quelle sest installe rapidement.
c la correction trop rapide de lhypernatrmie peut entraner un oedme crbral.
c lhypernatrmie survient lorsque la soif ne peut tre exprime ou assouvie
(personnes ges ou invalides...).

C Diagnostic tiologique devant une dshydratation


c examen clinique
c ure, cratinmie, kalimie, calcmie
c protidmie, hmatocrite
c bandelette urinaire (glucose, actone), ionogramme urinaire

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Urgences mtaboliques > 115

D - Prise en charge thrapeutique

c restaurer la volmie si dsydratation extracellulaire avec troubles hmodynamiques


(collode)

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 116

116 > Urgences mtaboliques>


D. El Kouri, G. Potel
7 c Hyperkalimie

A - Dfinition

Lhyperkalimie est dfinie par llvation de la concentration plasmatique


du potassium au del de 5 mmol/l.

B - Points importants

c la symptomatologie clinique est tardive et inconstante : paresthsies, faiblesse


musculaire, voire paralysie flasque
c l e re t e n t i s s e m e n t m a j e u r d e l h y p e r k a l i m i e e s t c a rd i a q u e avec risque
darrt cardiaque (fibrillation ventriculaire) : modifications ECG (onde T pointues
et symtriques ; allongement du PR et disparition de P ; largissement des
QRS prcdant de peu larrt circulatoire)

C - Diagnostic tiologique

c Faire toujours un ECG

c Absence de signe ECG : pseudohyperkalimie = quantit du prlvement


(hmolyse)
c Hyperkalimie vraie
 Pas de contexte vident
prlever en urgence : cratininmie, glycmie (insuffisance
rnale, diabte) ; gazomtrie artrielle (acidose) ; bandelette
urinaire (ctonurie ?)
secondairement (exeptionnel) : corticol ACTH, renine, aldostrone
(hypominralo-corticisme)
 Contexte vident
mdicaments = diurtiques pargneurs de potassium inhibiteurs,
enzyme de conversion, anti-angiotensine II
excs dapport (+ insuffisance rnale)
hypercatabolisme : lyse tumorale, traumatisme, brlure,
hmolyse massive

D - Traitements

c Dans tous les cas :


 arrt des traitements hyperkalimiants et des apports exognes de
potassium

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 117

Urgences mtaboliques> 117

c Hyperkalimie peu svre


 polystyrne sulfonate de sodium (Kayexalate) 20 40 mg per os
ou 50 100g en lavement toutes les 6 heures
 furosmide (Lasilix) adapter selon lhydratation

c Hyperkalimie > 7 mmol/L et/ou signes ECG :


 Gluconate de calcium 10%, 10 20 ml en IVL contre-indiqu chez
les patients sous digitalique. Ne modifie pas la kalimie (effet cardio-
protecteur)
 Bicarbonate de sodium semi-molaire 42 : 250 ml en 15 minutes
ou glucos 10 % 500 ml + 10 units dInsuline en 30 minutes (effet
immdiat mais dure limite)
 Polystyrne sulfonate de sodium (Kayexalate) 20 40 g per os ou
50 100 g en lavement toutes les 6 heures (effet retard mais
prolong)
Il nexiste pas dinsuffisance rnale oligoanurique
 Furosmide (Lasilix) adapter selon lhydratation
Il existe une insuffisance rnale oligoanurique
 liminer un obstacle sur les voies excrtrices (chographie)
obstruction = urologie
pas dobstruction : furosmide (Lasilix) 500 mg au PSE sur
1 heure correction des troubles hmodynamiques. Si
reprise de la diurse : furosmide (Lasilix) adapter selon
lhydratation
Si pas de reprise de la diurse : puration extra-rnale.

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 118

118 > Urgences mtaboliques >


D. Pateron, E. Debuc
8 c Hypokalimie

A Dfinition

L'hypokalimie est dfinie par la baisse de la concentration plasmatique du


potassium en dessous de 3,5 mmol/L

B Points importants

c L'ECG reflte mieux la kalicytie que la kalimie. Il doit tre effectu ds que
le diagnostic est suspect ou confirm biologiquement.
c Il faut interprter la kalimie avec la rserve alcaline car l'alcalose s'accompagne
d'une hypokalimie de transfert et avec la kaliurse pour mener l'enqute
tiologique.
c Les risques sont essentiellement lis aux troubles du rythme favoriss par
l'ischmie coronarienne et les digitaliques, l'hypercalcmie.

C Diagnostic

Diagnostic positif
c Signes cliniques tardifs et inconstants, digestifs et neuro-musculaires
c ECG :
 Diffus
 Diminution d'amplitude de l'onde T
 Augmentation d'amplitude de l'onde U (pseudo QT)
 Dpression du segment ST
 Troubles du rythme : FA, ESV, torsade de pointe, FV
Diagnostic tiologique
c Rle de l'anamnse
c Hypokalimie d'origine digestive (Kaliurie basse)
 Vomissements, diarrhe
 Carence d'apport (anorexie)
c Hypokalimie de transfert
 Alcalose ventilatoire ou mtabolique
 Mdicaments : insuline, bta-stimulants, thophylline
 libration de cathcholamine : traumatisme crnien svre
 paralysie familiale hypokalimiqueVomissements, diarrhe

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 119

Urgences mtaboliques> 119

c Pertes rnales (kaliurie>20 mmol/L)


 diurtiques de l'anse (furosmide, burinex, thiazidique
 polyurie (diabte, leve d'obstacle)
 hyperaldostronisme
 hypercorticisme, corticothrapie

Tr a i t e m e n t :
c Arrter les mdicaments hypokalimiant et les digitaliques
c Apports de potassium:
 1g Kcl : 13 mmol de potassium
 1g Gluconate de potassium : 4,3 mmol/L de potassium
c Hypokalimie > 2 mmol sans signes ECG :
 correction per os s'il n'y a pas de troubles digestifs
c Troubles digestifs, kalimie <2 mmol/L ou signes ECG
 Correction par voie IV sous contrle ECG. Le dbit horaire ne doit
pas tre suprieur 1,5g/h (veinotoxicit et risque dhyperkalimie)
 En cas de troubles du rythme, administrer galement du MgCl ou du
MgSO4 : 2 3g en 30 minutes

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 120

120 > Urgences mtaboliques >


D. El Kouri, G. Potel
9 c H y p e rc a l c m i e

A Dfinition
L'hypercalcmie est dfinie par l'lvation du calcium plasmatique au-dessus
de 2,6 mmol/L. Cette valeur doit tre interprte en fonction de la protidmie
car 40% du calcium circulant est li aux protines.
Ca corrig = Ca mesur / {(protidmie/160) + 0,55}
Ca corrig = Ca mesur + 0,02 x (40-albuminmie)
B Points importants
Diagnostic
c L'hypercalcmie peut tre asymptomatique et dcouverte fortuitement
(Ca < 3 mmol/L)
c Les signes d'hypercalcmie ne sont pas spcifiques.
 Signes digestifs
anorexie, nause, vomissements, constipation, douleurs
abdominales
 Signes neuro-psychiques
asthnie, dpression, c o n f u s i o n , c o m a , c r i s e c o n v u l s i v e
 Signes cardio-vasculaires (rares)
tachycardie, raccourcissement du QT, fibrillation ventriculaire,
potentialisation de la toxicit des digitaliques.
 Signes rnaux
polyuro-polydipsie, nphrocalcinose, lithiase, insuffisance rnale
Diagnostic tiologique
cf. schma ci-aprs

C Traitement
Le traitement est une urgence dans les hypercalcmies symptomatiques et (ou)
svres (> 3,5 mmol/L). Dans tous les cas, il faut associer le traitement spcifique
de la cause.
c Corre c t i o n d e l a d p l t i o n h y d ro s o d e : srum NaCl 9 (2 4 L / jour)
avec du KCl en fonction de la kalimie
c A u g m e n t e r l a c a l c i u r i e : furosmide (Lasilix) 40 60 mg toutes les 4 6
heures par voie IV aprs correction de la volmie.
c Diminuer la rsorption osseuse (hypercalcmie noplasique) : aprs correction
de la volmie
 diphosphonate : pamidronate (Aredia) IV dans du srum NaCl 9
sur 4 heures normalise la calcmie en 3 7 jours
 calcitonine (Cibacalcine) 1 4 mg/ jour en SC, action rapide, faible
et transitoire
Ca (mmol/L) <3 3-3,5 3,5-4 >4
pamidronate (mg) 30 30-60 60-90 90

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 121

Urgences mtaboliques> 121

c D i m i n u e r l ' a b s o r p t i o n i n t e s t i n a l e (sarcodose, intoxication vitamine D,


lymphome)
 corticothrapie
c S u r v e i l l a n c e : PA, pouls, poids diurse, tolrance cardiaque, ionogramme
sanguin

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 122

122 > Urgences mtaboliques >


D. El Kouri, G. Potel
10 c H y p o n a t r m i e

A Dfinition

La valeur normale de la concentration de sodium par litre de plasma est :


1405 mmol/L.
Une hyponatrmie entrane une augmentation du volume intracellulaire.
Une hyponatrmie peut correspondre une perte de sel et deau (la perte de
sel tant proportionnellement plus importante), une rtention deau et de sel
(la rtention deau tant proportionnellement plus importante), une perte de
sel (avec hydratation normale), ou un excs deau (avec stock sod normal).
Lhyponatrmie saccompagne dune hypo-osmolarit plasmatique. Des
fausses hyponatrmies osmolarit normale ou augmente se rencontrent en
cas dhyperprotidmie, dhyperlipidmie ou dhyperglycmie.

B Points importants
c les signes cliniques sont essentiellement neurologiques :
 nauses, vomissements, cphales,
 puis obnubilation, coma, crises convulsives
c les signes sont dautant plus marqus que lhyponatrmie est profonde et
quelle sest i n s t a l l e r a p i d e m e n t .
c la correction de lhyponatrmie sera dautant plus lente quelle est ancienne
et bien tolre. Une correction trop rapide peut provoquer une lsion irrver-
sible du tronc crbral (mylinolyse centro-pontine).

C Diagnostic tiologique
E v a l u e r l e s e c t e u r e x t r a - c e l l u l a i re
examen clinique, NFS, Protidmie, Glycmie, Ure, Cratinine, ionogramme uri-
naire sur chantillon
c secteur extra-cellulaire diminu :
 pertes digestives (diarrhe, vomissements)
 pertes cutanes (brlures, sueurs)
 3me secteur (pritonite, occlusion intestinale)
 insuffisance surrnale
 pertes rnales (diurtiques, polykystose rnale, nphropathie
interstitielle...)
c secteur extra-cellulaire normal :
 pertes cutanes, rnales, digestives modres dont la perte en eau
est compense
 scrtion inapproprie dhormone antidiurtique

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 123

Urgences mtaboliques> 123

 potomanie
 syndrome des buveurs de bire
 hypothyrodie
 insuffisance surrnale
c augmentation du secteur extra-cellulaire
 insuffisance cardiaque  insuffisance hpatocellulaire
 yndrome nphrotique  insuffisance rnale
La natriurse qui permet de prciser lorigine rnale ou extra-rnale des pertes
deau et de sel est rarement disponible en urgence pour le choix thrapeutique
initial. Elle a un intrt diagnostique secondaire pour les cas difficiles.

E t i o l o g i e s l e s p l u s f r q u e n t e s d e s s c r t i o n s i n a p p ro p r i e s d h o r m o n e
antidiurtique
c Mdicamenteuses :
 psychotropes : amitriptyline (Laroxyl), fluoxtine (Prozac),
neuroleptiques
 chlorpropamide (Diabinse), carbamazpine (Tgrtol), bromo-
criptine (Parlodel), diurtiques thiazidiques
c Cancers : pulmonaires, lymphomes, crbraux
c I n f e c t i e u s e s : pneumopathies, tuberculose, mningite
D - Traitement
Signes de gravit (convulsions, coma) : transfert en Unit de Soins Intensifs
c D i m i n u t i o n d e l h y d r a t a t i o n e x t r a - c e l l u l a i re
 srum physiologique NaCl 9
c H y d r a t a t i o n e x t r a - c e l l u l a i re n o r m a l e
 restriction hydrique infrieure 500 ml/jour.
 Lorsque la natrmie stagne pendant 48 h et/ou altration de la fonc-
tion rnale :
apport hydrique et sod libres
apport hydrique libre associ 6 g NaCl/j pour les malades
ayant une alimentation insuffisante
apport de G5% avec 4 g NaCl/l pour les malades buvant peu
c H y d r a t a t i o n e x t r a - c e l l u l a i re a u g m e n t e
 rgime hyposod (moins de 6 g NaCl/jour) ; restriction hydrique,
furosmide (Lasilix)
c Surveillance
 pouls, PA, diurse, poids, natrmie, urmie, cratininmie, hmatocrite,
protidmie
c Dans tous les cas : traitement tiologique
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
Ta b l e a u nstallation contexte-terrain examen en urgence Diagnostics traitements
GUMC-2009

Hmiplgie 2 ED 2 a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
traumatique 2 TDM sans injection 2 H HSD
( dficit 2 2 Contusion
dun 2 aigu 2 AV C h m o r r a g i q u e :
v a s c u l a i re 2 T D M s a n s i n j e c t i o n 2 hmatome avis
hmicorps) 2 n e u ro c h i r u r g i c a l
l o b a i re
ou du cervelet
hmatome
16/02/09

des noyaux gris


2 traitement
AV C i s c h m i q u e 2 symptomatique
10:02

2 adiazine corticodes
VIH + TDM sans et 2 abcs toxo.
avec injection
2 2 lymphome 2 a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
p ro g re s s i v e2
tumeur bnigne
a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
2 corticothrapie
VIH - TDM sans et 2 ou maligne
Page 124

avec injection
2 HSD 2 a v i s n e u ro c h i r u r g i c a l

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


d f i c i t a i re : h m i p l g i e

2 TDM sans injection 2 AIT 2 Aspirine ou Hparine


v a s c u l a i re
2 aura
migraineux 2 i n t e r ro g a t o i re 2 migraineuse 2 traitement symptomatique
t r a n s i t o i re 2
(<24H) 2 pileptique 2 E E G , i n t e r ro g a t o i re 2 dficit 2 traitement anti-pileptique
124 > Syndromes neurologiques dficitaires>

2
P r i s e e n c h a r g e d u n s y n d ro m e n e u ro l o g i q u e

diabtique 2 glycmie, interrogatoire 2 ph oy ps to-gc rl yi tci qumei e 2 re s u c r a g e


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 125

Syndromes neurologiques dficitaires> 125


O. Chassany
1 c A c c i d e n t s v a s c u l a i re s c r b r a u x ( a v c )

A - Dfinition
LAVC est li une chute du dbit sanguin dans le territoire dune artre
crbrale, entranant une hypoxie tissulaire puis une ncrose cellulaire. Il touche
des patients de 70 ans en moyenne.
Les AVC reprsentent la 3me cause de mortalit dans les pays dvelopps.
La reconnaissance dans les premires heures d'un AVC ischmique, implique
une prise en charge trs rapide avec une orientation neurovasculaire pour envisager
une thrombolyse (appel du 15)"
Laccident est le plus souvent ischmique (80% des cas) par thrombose ou embolie :
lathrosclrose est la cause la plus frquente suivie par les cardiopathies embolignes.
la mortalit est de 20% 1 mois. A 1 an, 40-50% des patients sont
dcds des complications de lathrosclrose (infarctus du myocarde,
rcidive dAVC).
soixante pour cent des patients survivants gardent des squelles invalidantes,
< 20% retrouvent une activit similaire celle davant lAVC.
L a c c i d e n t e s t h m o r r a g i q u e d a n s 2 0 % d e s c a s le plus souvent li une
hypertension artrielle.
la mortalit est > 30% 1 mois, mais la rcupration est souvent meilleure.
B - Points importants

Diagnostic
Dans sa forme typique, le diagnostic clinique est simple.
c Atteinte du territoire carotidien :
 sylvien superficiel : dficit unilatral sensitivo-moteur prdominance
brachio-faciale controlatrale la lsion, aphasie, hmianopsie latrale
homonyme
 sylvien profond : hmiparsie proportionnelle, dysarthrie
 artre crbrale antrieure : hmiplgie prdominance crurale,
syndrome frontal
c Atteinte du territoire vertbro-basilaire :
 voque devant des symptmes isols ou associs : troubles sensitifs de
tout un hmicorps, hmianopsie, troubles gnosiques visuels, syndrome
crbelleux, atteinte des nerfs crniens homolatrale la lsion avec
troubles sensitifs ou moteurs controlatraux, diplopie, confusion
c Examens en urgence :
 biologiques : NFS, plaquettes, hmostase, glycmie, ionogramme
sanguin, ure, cratininmie

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 126

126 > Syndromes neurologiques dficitaires>

 scanner crbral sans injection de produit de contraste : examen


de rfrence
diffrencie lhmorragie (zone hyperdense) de lischmie (le
scanner est normal durant les 12res heures, puis zone hypodense)
prcise la topographie de la lsion
 ECG
c Examens vise tiologique :
 scanner avec injection de produit de contraste : en cas de doute
diagnostique, par exemple avec une tumeur ou un abcs, devant un
dficit dvolution progressive
 chodoppler cervical : recherche dune stnose
 chocardiographie trans-thoracique ou trans-sophagienne :
recherche dune cardiopathie emboligne

P i g e s ( f o r m e s c l i n i q u e s a t y p i q u e s o u t ro m p e u s e s )
c Accident ischmique transitoire (AIT) :
 dficit neurologique focal rgressant en < 24h. Dans 60% des cas,
dure < 1 heure
 le considrer comme une urgence car prcde souvent un AVC au
mme titre que le syndrome de menace dans lIDM
 plus facilement voqu en cas datteinte du territoire carotidien
(ccit monoculaire, dficit sensitif ou moteur unilatral, aphasie)
quen cas datteinte du territoire vertbro-basilaire (ataxie, troubles
visuels, diplopie, dysarthrie, troubles de la dglutition)
 les principaux diagnostiques diffrentiels de lAIT sont :
migraine avec aura (chez un patient < 40 ans, importance des
antcdents de migraine)
crise comitiale partielle avec dficit post-critique (rechercher
une morsure latrale de langue)
hypoglycmie
P r i n c i p a u x d i a g n o s t i q u e s d i ff re n t i e l s d e l AVC
c tumeur crbrale, abcs crbral, hmatome sous-dural : intrt du scanner
c mningo-encphalite herptique
 symptmes : dficits multifocaux, troubles de la conscience, signes mnings
 intrt du scanner, de la PL et de lEEG
 urgence thrapeutique : acyclovir (Zovirax) IV 15mg/kg/8h
c dissection artre vertbrale ou carotidienne
 diagnostic voqu devant un AIT ou un AVC, associ une douleur
cervicale du mme ct et des cphales, chez un sujet jeune sans
facteur de risque
 le diagnostic repose sur : artriographie, angio-IRM

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 127

Syndromes neurologiques dficitaires> 127

c thrombophlbite crbrale
 voquer devant un AVC notamment chez une femme jeune (post-
partum, prise doestroprogestatifs) prsentant des cphales et de la
fivre, des crises comitiales
 le diagnostic repose sur : artriographie, angio-IRM
C - Gravit
c ge
c tendue de linfarctus au scanner
c survenue rapide de troubles de la vigilance
c dviation de la tte et des yeux
c asymtrie des pupilles

D - Traitement
Le diagnostic se fait aux urgences. Le patient est ensuite hospitalis en service
de mdecine. Rarement, le patient est transfr en ranimation lorsquune intu-
bation a t ncessaire.

Maintien des fonctions vitales


c assurer la libert des voies ariennes : aspiration gastrique, oxygne, intubation
si besoin
c contrle de la pression artrielle : il existe souvent durant les 2-3 premiers
jours une hypertension ractionnelle
c attention, ne pas faire baisser brutalement la pre s s i o n a r t r i e l l e, en raison
du risque dhypoperfusion au niveau de la zone ischmie. Ne traiter que
pour des chiffres > 200/120 mm Hg.
c pas dalimentation orale pendant les premiers jours, en cas de troubles de la
vigilance, ou de la dglutition (absence de rflexe nauseux), ou de vomissements
c lutter contre la dshydratation, en apportant 1-1.5 L de liquide par jour
c quilibre dun diabte, si ncessaire en recourant pendant quelques jours
linsuline

Tr a i t e m e n t h p a r i n i q u e
c A d o s e c u r a t i v e : en labsence de donnes formellement valides par des
essais thrapeutiques, il est logique denvisager un traitement par hparine,
toujours aprs avoir limin un AVC hmorragique et en labsence de contre-
indication absolue (troubles de la vigilance, dficit massif, HTA non contrle,
thrombopnie) dans quelques indications :
 thrombophlbite crbrale
 dissection artre cervicale

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 128

128 > Syndromes neurologiques dficitaires >

 AIT rptition (en quelques jours)


 AIT ou AVC avec cardiopathie emboligne
 AIT ou AVC avec une stnose carotidienne serre (> 70%)
Lhparine non fractionne la seringue lectrique est pour linstant prfre
aux HBPM.
Aux urgences, en cas de doute, il vaut mieux attendre le lendemain matin pour
dbuter une hparinothrapie aprs avis du neurologue et prescrire 250 mg
daspirine.
c A d o s e p r v e n t i v e : par contre, les HPBM sont indiques chez tous les
patients alits pour diminuer le risque de thrombose veineuse profonde (valu
entre 30 et 75% chez les patients hmiplgiques).

Nursing
c Cest le traitement capital
 prvention des escarres (matelas eau, changement rgulier de
position, massages des points de compression)
 lever au fauteuil et kinsithrapie motrice (et rducation orthophonique
si ncessaire) ds que possible
 prvention de la fixation en position anormale des segments de
membres
 dpister et traiter une infection pulmonaire, une infection urinaire
(mise en place dune sonde urinaire en cas de rtention)
 prise en charge psychologique du patient et de la famille

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Ta b l e a u nstallation contexte-terrain examen en urgence Diagnostics traitements
GUMC-2009

compression 2 hernie discale


TDM I R M v i s n e u ro c h i r u r g i c a l
mdullaire traumatique 2
2 fracture du rachis 2
2 2 contusion mdullaire
syndrome 2 aigu 2 hmatome pidural
rachidien 2
v a s c u l a i re 2 IRM 2 infarctus mdullaire 2 traitement
symptomatique
16/02/09

syndrome
lsionnel
neurogne
radiculaire Rx Rachis + TDM
2 Spondylodiscite 2 AT B
10:02

fbrile 2 IRM (pas de PL++)


syndrome 2 s u b - a i g u 2
sous 2
apyrtique
2 Tumeur avis neurochirurgical
lsionnel 2 Rx Rachis + IRM 2 Mylopathie cervi- 2
corticoides
2 cale
Hernie discale
troubles
Page 129

spinctriens

post-infectieux ou
e
d f i c i t a i re ( b i s ) : p a r a p l g i e

vaccinal
2 LCR 2 dS yenGduroi lm avis Ra.
syndrome 2 aigu 2 lain Barr 2

neurogne
alcoolique
priphrique
diabtique 2 i n t e r ro g a t o i re 2 traitement tiologique
2 Polynvrite
P r i s e e n c h a r g e d u n s y n d ro m e n e u ro l o g i q u e

2 s u b - a i g u 2 toxiques, mdica-
ments
Syndromes neurologiques dficitaires> 129

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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130 > Cphales>

Prise en charge dune Cphale aigu

+/-

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Cphales > 131


E. Roupie, E. Hinglais, J.L. Lejonc
1 c Hmorragie mninge

A - Dfinition

Il sagit de la prsence de sang dans les espaces mnings. Lorsquelle est


associe un hmatome intracrnien, il s agit dune hmorragie crbromninge.
L'hmorragie mninge est conscutive la rupture d'un anvrysme artriel
ou d'une malformation artrio-veineuse.
Pathologie survenant dans 50% des cas chez des patients jeunes, sa mortalit
est leve (1/3 dcdent brutalement).

B - Points importants

C'est une urgence diagnostique, le patient peut s'aggraver trs rapidement


(coma, engagement crbral et dcs).
Diagnostic
c diagnostic voquer systmatiquement devant une cphale b r u t a l e,
violente, survenant souvent l'effort. La forme clinique la plus dmonstra-
tive est celle d'une cphale en coup de poignard irradiant dans la nuque au
court d'un effort (cot, dfcation).
c signes d'accompagnement frquents mais non constants : vomissements,
nauses, l e u r a b s e n c e n ' l i m i n e p a s l e d i a g n o s t i c.
c rechercher un syndrome mning non fbrile : peut tre lent apparatre.
Une fbricule 375-38C est classique.
c le premier examen effectuer est un scanner crbral sans injection (le produit
iod masquerait les signes scannographiques d'hmorragie mninge). Deux
possibilits :
 le diagnostic est confirm par le scanner du crne : dans ce cas, la
ponction lombaire (P.L.) n'est pas ncessaire
 le scanner est douteux : une P.L. est effectue, retrouvant un liquide
hmorragique sur les 3 tubes, non coagulable, ou un liquide teint
(rouille = xanthochromique).
c devant un scanner et un examen neurologique normaux, savoir hospitaliser
le patient pour surveillance, rvaluation et dcision de P.L. diffre ( 24h00
avec recherche de pigments xanthochromiques).
c toute hmorragie mninge doit bnficier d'une exploration angiographique
et d'une surveillance en milieu neurochirurgical

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132 > Cphales >

Piges
c hmorragie mninge chez un migraineux chronique : doit tre systmati-
quement voque et recherche en cas de modification des caractristiques
de la cphale. Toujours rechercher une installation inhabituelle et/ou brutale.
c coma : rechercher par l'anamnse (tmoins) les circonstances de survenue
(chute brutale prcde de cphales ?...)
c dficit neurologique brutal chez un patient jeune : cet accident vasculaire
crbral est une hmorragie crbro-mninge jusqu' preuve du
contraire....
c hmorragie mninge post-traumatique : survient l'occasion de traumatis-
mes crniens, parfois peu svres. Importance considrable de rechercher les
circonstances du traumatisme qui peut tre secondaire la rupture d'un an-
vrysme ! L'interrogatoire du patient et des tmoins est fondamental ("Avez-
vous eu des cphales avant?"..., "l'accident est-il survenu dans des circons-
tances claires ?")
Hospitalisation
c hmorragie mninge confirme : neurochirurgie.
c au moindre doute, malgr un scanner et une P.L. non contributifs, garder le
patient en observation.

C - Traitement

c il est du domaine neuro-vasculaire.


 aux urgences :
antalgiques
surveillance
traitement symptomatique si aggravation
- anti-pileptiques.
- intubation-ventilation si ncessaire.
c confier le patient aux neurochirurgiens le plus vite possible

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Cphales > 133


E. Roupie, E. Hinglais, J.L. Lejonc
2 c Mningites aigues

A - Dfinition
Syndrome infectieux s'accompagnant d'une atteinte inflammatoire des
mninges avec prsence de plus de 10 cellules / ml dans le liquide cphalo-rachidien
(LCR). Si la cause la plus frquente est virale (mningite lymphocytaire bnigne), la
gravit est lie aux causes bactriennes qui doivent tre systmatiquement limines.
L'existence d'une mningite associe des signes neurologiques dficitaires
doit faire voquer une mningo-encphalite ou un abcs crbral qui sont des
atteintes extrmement graves du systme nerveux central (engageant le pronostic
vital et fonctionnel dans un dlai bref).

B - Points importants

Diagnostic
c le diagnostic est clinique : cphales, fivre, raideur de nuque, photophobie,
patient couch en chien de fusil (position foetale), signe de Kernig,
c le diagnostic est tabli par la ponction lombaire (PL),
c un tableau de mningite bactrienne implique une antibiothrapie urgente,
aprs la PL. LCR dans 3 tubes (cytologie, chimie, bactriologie). Un 4me tube
est mis au rfrigrateur pour raliser d'ventuelles recherches complmentaires
(PCR herps...). 5 gouttes suffisent pour chaque tube. Des hmocultures sont
galement raliser.
Points cls
c examen du LCR : nombre et type de cellules (lymphocytes et/ou polynuclaires),
le rapport glycorachie/glycmie, la protinorachie, l'examen direct la recherche
de bactries ; culture systmatique,
c antibiothrapie guide par les rsultats du LCR,
c scanner obligatoire avant PL s'il existe un signe neurologique dficitaire. Si
lsion expansive intra-crnienne (abcs, tumeur...) : contre-indication la PL
(la ponction sera effectue en sous-occipitale par un neurochirurgien).
Piges
c syndrome mning infectieux PL normale : surveillance en milieu hospitalier
et savoir rpter la PL en dehors de la dcouverte d'un autre diagnostic,
c toujours vrifier si le patient n'a pas reu d'antibiothrapie dans la semaine
prcdente (les rsultats de la PL seront modifis : mningite dcapite),
c prsence d'une mningite clinique avec lsions purpuriques signes de choc
= purpura fulminants (mningocoque). Urgence majeure l'antibiothrapie
(amoxicilline) qui prcde la PL. La PL peut prsenter des anomalies minimes
au dbut (voir un LCR normal pouvant fourmiller ou non de mningocoques).
Transfert en ranimation. Dclaration obligatoire, traitement de tous les
sujets contacts (Rifampicine),
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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134 > Cphales >

c patient immunodprim (HIV + ) : demander, en plus, un examen du LCR


avec encre de chine (cryptocoque).

C - Traitement
c hospitalisation systmatique de toutes mningites jusqu' disparition de la
fivre sous traitement.
c ranimation pour toute mningite avec l'un au moins de ces signes : altration
des fonctions suprieures, signes de localisation, tat de choc, purpura.
c Exemple : mningite pneumocoque (la plus frquente chez l'adulte)
 Traitement habituel : amoxicilline 200 mg/kg/jour en 3 perfusions
 Attention si :
Suspicion de pneumocoque sensibilit diminue la Pnicilline
(PSDP)
- vie ou travail en crche, splnectomiss, drpanocytaires,
immuno-dficients.
Prsence de signes de gravit (choc, troubles de conscience).
 Le traitement doit comprendre : C3G (Cefotaxime = 200-300
mg/kg/jour en 4 perfusions) + Vancomycine (40 60 mg/kg/jour en
perfusion continue).

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Cphales > 135

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136 > Urgences rhumatologiques


J. Schmidt, T. Mathevon
1 c Lombosciatique aigue

A Dfinition

Symptomatologie traduisant une souffrance radiculaire dans le territoire du


nerf sciatique, sexprimant par une douleur dans les dermatomes L5 ou S1.

B Points importants
Diagnostic
c Le terrain
 le plus souvent chez un adulte de 30 50 ans
 ATCD frquents de lumbago ou de lombalgie chronique
 facteur dclenchant type deffort de soulvement
 contexte professionnel ou sportif
c Clinique
 la douleur
installation brutale (aprs un effort) ou quelques jours aprs
un lumbago
horaire mcanique, mais influence positionnelle
intensit variable
impulsivit la toux / dfcation
en rgle monoradiculaire L5 ou S1, parfois tronque

 lee S y n d ro m e r a c h i d i e n
debout :
- attitude antalgique type dinflexion latrale
- raideur segmentaire lombaire basse (distance doigts - sol
augmente, indice de Schober diminu)
- contracture paravertbrale, point douloureux paravertbral,
signe de la sonnette
couch :
- signe de Lasgue (douleur reproduite dans le membre
infrieur lors de son lvation en extension, pied angle
droit ), positif si 80 , mais, inconstant (petite hernie discale,
hernie foraminale, canal lombaire troit)

L e x a m e n n e u ro l o g i q u e : l i m i n e u n e u r g e n c e c h i r u r g i c a l e

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Urgences rhumatologiques > 137

c Imagerie
 pas dimagerie en dehors de cas prcis :
ge > 50 ans
antcdents noplasiques
fivre
antcdents traumatiques rcents
douleur exquise la palpation et/ou la percussion dune
pineuse
si aggravation du tableau douloureux (malgr un traitement
mdical en cours) ou si douleur persistante aprs 2 semaines
de traitement bien conduit
* clich dorso-lombo-pelvi-fmoral + rachis lombaire de
profil
* clich centr sur L5 - S1 si sciatique S1
si sciatique hyperalgique, sciatique paralysante ou Sd de la
queue de cheval
=> examen tomodensitomtrique (3 derniers disques)
c Biologie
 uniquement en cas de suspicion de lombosciatique dorigine non
discale, en urgence :
NFS (origine infectieuse)
fibrinogne, Protine C Ractive (origine infectieuse ou
inflammatoire)
calcmie (localisations mtastatiques)
bandelette urinaire/ECBU, Hmocultures (suspicion de spon-
dylodiscite)
glycmie (neuropathie diabtique)
Piges
c Urgences chirurgicales
 Sd de la queue de cheval, sciatique paralysante
un dficit sensitif modr (dermatome L5 ou S1), parfois une
hypoesthsie ou une anesthsie prianale
souvent un petit dficit contre rsistance de la force muscu-
laire ne devant jamais atteindre limpossibilit deffectuer une
flexion dorsale (L5) ou plantaire (S1) du pied => synonyme de
sciatique paralysante
rflexe osto-tendineux achilen diminu ou aboli (S1)
troubles gnito-sphinctriens => suspicion de Sd de la queue
de cheval

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 138

138 > Urgences rhumatologiques >

c D i a g n o s t i c d i ff re n t i e l (rares)
 le grand nombre de diagnostics diffrentiels dmontre lintrt dun
examen neurologique complet et dune enqute mdicale mticuleuse,
limagerie la biologie orientent alors frquemment le diagnostic :

sciatiques secondaires non discales


- sciatiques dorigine rachidienne tumorale (mtastases)
- spondylodiscites (fivre, douleur inflammatoire, Sd
inflammatoire, radiologie)
- canal lombaire troit ou rtrci (sujet g, claudication
la marche, pas de signe de conflit disco-radiculaire,
radiologie)

sciatiques tronculaires ou plexulaires


- abcs de la fesse,
- tumeurs (nerf, fesse, sacrum ou ischion, tumeurs pelviennes)

douleurs des membres infrieurs simulant une douleur radiculaire :


- avec douleur antrieure de la cuisse (pseudo radiculalgie
L3-L4)
- claudication artrielle ( diffrencier de la claudication
radiculaire du canal lombaire rtrci)
- neuropathie mtabolique (diabte)
- polynvrite thylique ou toxique
- atteinte centrale (SEP, SLA, ischmie ou noplasie mdullaires,
syringomylie...)

C - Traitement

c urgences chirurgicales : neurochirurgie de garde


c forme commune :
 mise au repos
 AINS per os ou IM
 antalgiques de niveau I ou de niveau II
 myorelaxants : thiocolchicoside (Coltramyl), mthocarbamol
(Lumirelax), tetrazepam (Myolastan), nphnsine (Dcontractyl),
voire diazepam (Valium)

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Urgences rhumatologiques > 139

Conduite tenir devant une lombosciatique aigu

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 140

140 > Urgences rhumatologiques >


J. Schmidt, T. Mathevon
2 c Nvralgie cervico-brachiale

A - Dfinition
Symptmes traduisant un conflit disco-radiculaire sur une des racines du
plexus brachial (C5, C6, C7 ou C8).

B - Points cls
Diagnostic
c Clinique
 syndrome cervical : douleur violente et insomniante avec enraidissement
du rachis cervical, souvent associe une douleur de langle ou le
long du bord interne de lomoplate
 syndrome radiculaire du membre suprieur : topographie selon
racine intresse
c Contexte
 ATCD frquents de cervicarthrose symptomatique
c Une forme grave : la mylopathie cervicale
 tableau clinique de paraplgie spasmodique dinstallation progressive
+ Sd radiculaire du membre suprieur
 elle impose un avis spcialis

Piges
c N o m b re u x d i a g n o s t i c s d i ff re n t i e l s
 douleur par atteinte plexuelle
post-traumatique (accident de la voie publique, post-anes-
thsie, paralysie obsttricale)
noplasique (Sd de Pancoast Tobias)
Sd du dfil costo-scalnique
 douleur par atteinte tronculaire
post-traumatique (traumatisme banal, agression mcanique
de la vie courante), smiologie propre au nerf concern (phrnique,
grand dentel, circonflexe, musculo-cutan, radial, mdian,
cubital, ...)
 douleur par atteinte radiculaire : difficult diagnostique ; avant tout
dorigine noplasique (envahissement mtastatique et/ou pidurite)

C - Traitement
c repos et immobilisation par collier cervical avec appui sous-mentonnier
c antalgiques de niveau II ou III de lOMS
c AINS ou Aspirine dose anti-inflammatoire
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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Urgences rhumatologiques > 141


J. Schmidt, T. Mathevon
3 c Arthrite aigue

A - Dfinition
Inflammation articulaire accompagne dun panchement intra-articulaire
inflammatoire.
On distingue :
arthrites septiques : prsence de germes dans larticulation
arthrites microcristallines (goutte, chondrocalcinose articulaire)
arthrites ractionnelles (origine infectieuse aseptique) et arthrites rhumatismales
B - Points importants
Diagnostic
c Clinique
 dbut brutal, douleur intense et permanente, impotence fonctionnelle
totale, contexte fbrile
 panchement intra-articulaire
c Radiologie
 contours osseux normaux (stade aigu)
 liser dincrustation calcique (chondrocalcinose articulaire)
 paississement des parties molles
 signes dpanchement intra-articulaire
Orientation diagnostique
c Arthrite septique
Une arthrite aigu est dorigine septique jusqu preuve du contraire
 prendre en compte le contexte et rechercher :
porte dentre infectieuse : geste local (infiltration, arthrographie,
arthroscopie, ...)
point de dpart infectieux distance : ORL, pulmonaire, dentaire,
digestif, ...
cancer, corticothrapie ou immunosuppresseurs
un second foyer septique : endocardite infectieuse
arguments pour gonocoque : rapport sexuel contaminant,
signes gnito-urinaires ou cutans
 ponctionner larticulation avant toute antibiothrapie :
liquide articulaire trouble, voire purulent, non visqueux
riche en lments (> 30 000 lments/mm3, souvent 50 000
ou + lments/mm3), dont 95 % de polynuclaires neutrophiles
 affirmer lorigine infectieuse :
examen direct du liquide (coloration Gram) et mise en culture
staphylocoque aureus suspect en premier, mais selon lge
(gonocoque/sujet jeune) ou le point de dpart, on suspecte
un pneumocoque (ORL, pulmonaire), un streptocoque (dentaire,
ORL), un BGN (digestif, gnital), ...
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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142 > Urgences rhumatologiques >

c A r t h r i t e m i c ro c r i s t a l l i n e
 goutte
antcdents = arthrite (MTP gros orteil, ...), lithiase urinaire,
hyperuricmie connue, tophus
mise en vidence dun facteur favorisant : diurtique thiazidique,
insuffisance rnale chronique, lyse cellulaire (hmopathie maligne)
microcristaux durate monosodique dans le liquide articulaire
 chondrocalcinose articulaire
antcdents : arthrites (genoux, poignets)
liser dincrustation calcique (cartilages articulaires),
mniscocalcinose
c Arthrites ractionnelles et arthrites rhumatismales
Piges
c les AINS et les corticodes peuvent attnuer les signes inflammatoires locaux
et les signes infectieux gnraux dune arthrite septique aigu
c rechercher une antibiothrapie intempestive qui peut dcapiter une arthrite
septique
c les formes oligo- voire polyarticulaires darthrites septiques sont possibles
c distinguer un hygroma (genou/coude) dune arthrite : pas de ponction articulaire
en cas dhygroma
D - Traitement
Arthrite septique
c traiter rapidement :
- antibiothrapie synergique, bactricide, prolonge
- 2 exemples dantibiothrapie de premire intention (avant les rsultats
microbiologiques)
c infection communautaire = staph. mti-S : cloxacilline (Orbnine) IV 100
mg/kg/j + pfloxacine (Pflacine) PO 800 mg/j
c infection nosocomiale = staph. mti-R : rifampicine (Rifadine) PO 25-30
mg/kg/j + fosfomycine (Fosfocine) IV 12 g/j
Puis traitement en fonction du germe et de lantibiogramme
c immobiliser larticulation et prvoir un geste de dcompression (drainage/
lavage articulaire)
c traiter la porte dentre
c traiter la douleur (antalgiques de niveau II ou III de lOMS)
A r t h r i t e m i c ro c r i s t a l l i n e
c goutte : colchicine, 1mgx3 J1, 1mgx2 J2, 1mg les jours suivant
c chondrocalcinose : AINS

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 143

Urgences rhumatologiques > 143

C o n d u i t e t e n i r d e v a n t u n p a n c h e m e n t i n t r a - a r t i c u-
l a i re d u g e n o u ( t r a u m a t i s m e s e x c l u s )

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 144

144 > Traumatologie >


E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc
1 c Petites plaies

A - Dfinition

Une effraction cutane ou muqueuse se dfinit cliniquement par :


la profondeur
le mcanisme lsionnel
laspect de la plaie
son sige
Ces notions vont permettre un diagnostic guidant le traitement : cicatrisation
dirige, suture, exploration chirurgicale et les traitements adjuvants.
B - Points importants

c Schmatiquement on peut distinguer des lsions par section et par


crasement :
 par section : la plaie est nette et les lsions associes (vasculo-nerveuses
ou tendineuses) sont au premier plan
 par crasement : la plaie est contuse, dchiquete, rendant des
lsions osseuses possibles et le problme plastique est l au premier
plan
 le mcanisme peut tre mixte
c On portera une attention particulire certaines localisations anatomiques
 lorsque le trajet tendineux, nerveux ou vasculaire est superficiel (les
mains, les plis de coude, le creux poplit...)

c L a b o rd i n i t i a l d u n e p l a i e h m o r r a g i q u e
 il doit proscrire tout garrot au bnfice dun pansement compressif.
Linterrogatoire prcise le type de saignement (en nappe ou en jet),
la prexistence dun trouble de lhmostase et lexistence possible de
corps trangers (gravillons, verre) dont lablation est raliser.
 cela permet aussi de prciser le sige de la lsion et donc lventualit
dun trajet vasculaire sous-cutan.
c Ne pas sarrter la plaie
 elle est tmoin dun traumatisme et il faut prciser lexistence de
traumatismes associs : traumatisme crnien lors dune plaie de
scalp ou du front, lexistence de plusieurs plaies...
c Un cas particulier : la main
 la tension lastique de la peau est importante ; surtout la face dorsale.
La face palmaire a une plus grande richesse nerveuse et vasculaire

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 145

Traumatologie > 145

 les lments cutans sont exposs aux lsions associes :


lsions tendineuses : la plaie se produisant alors que la main
est dans une position diffrente de celle de lexamen, l a
p l a i e t e n d i n e u s e s e t ro u v e s o u v e n t d c a l e par rapport
latteinte cutane. Le testing distance doit tre entrepris avant
lexploration de la plaie et devra tre rpt lors du suivi. Il faut
tester phalange par phalange, en sachant que la flexion est
assure par linterosseux et les lombricaux pour P1, par le
flchisseur superficiel pour P2 (P1 doit tre en extension et
les autres doigts bloqus) et par le flchisseur profond pour
P3. Lextension de P1 est due lextenseur, celle des 2me et
3me phalanges, aux interosseux et aux lombricaux
les lsions vasculo-nerveuses sont rechercher lorsque la
plaie sige en regard du canal carpien et des faces latrales
des doigts. L encore le testing daval reste le temps primordial
de lexamen clinique
C - Pronostic
c Toute lsion associe (tendineuse, vasculo-nerveuse) ou mme suspecte
d o i t t re e x p l o r e e n m i l i e u c h i r u r g i c a l e t n o n a u x u r g e n c e s . Mme si
cela se fait en bloc septique, les conditions dasepsie sont meilleures quaux
urgences. Cela permet galement un confort du malade (anesthsie loco-rgionale,
gnrale) et le suivi immdiat doit tre rapproch et chirurgical.
c L a t t i t u d e s e r a l a m m e l o r s d u n e p e r t e d e s u b s t a n c e i m p o r t a n t e o u
i n t re s s a n t u n p l i d e f l e x i o n (risque de rtraction).
c L o r s d e t o u t e p l a i e , il est fondamental de sassurer de ltat des vaccinations
ttaniques. Le moindre doute entranera la prescription de gammaglobulines.
c L e p ro n o s t i c e s t f o n c t i o n n e l e t e s t h t i q u e : la cicatrisation se fait en deux
phases : la cicatrisation proprement dite qui aboutit au retour dune rsistance
mcanique suffisante en 15 jours environ et une phase dactivit biologique
intense qui dure entre 6 et 12 mois, aboutissant une cicatrisation fibreuse
sous-cutane, soit excessive (chlodes), soit crant une rtraction. Ne pas
prendre en compte ces lments mcaniques et esthtiques peut aboutir
une cicatrisation plus catastrophique que labstention thrapeutique.
D - Traitement
L a s u t u re
c lors de la suture dune plaie, plusieurs phnomnes sont considrer. Dune
part, au niveau de la peau, en plus des tensions lastiques de voisinage, la
plaie a tendance sinvaginer, ce dautant que la suture naura pas vers les
bords de la plaie et que la tension sur les berges sera forte.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 146

146 > Traumatologie >

Dautre part, il y a formation dun caillot qui, selon la thorie de Gillmann, va


lencontre de la fermeture de la plaie, puisquil provoque une vritable coule
pidermique, sur la tranche dermique crant terme un hiatus dermique.
c en pratique, le rel point dappui dune suture est dermique, versant ainsi
les berges. La tension des fils peut tre soulage par des bandelettes adhsives
micro-poreuses qui ralisent, de plus, laffrontement pidermique. Pour liminer
tout caillot, il faut faire dans les premiers jours, des pansements humides
lgrement compressifs ralisant un vritable buvard.
c enfin, lablation des fils se fait une dure dpendant de la sollicitation
mcanique et du prjudice esthtique. Ces deux notions sont inversement
proportionnelles : lorsque le prjudice esthtique est majeur et la tension
lastique faible, lablation doit avoir lieu au maximum 4 jours (visage).
Lorsque le prjudice esthtique est faible et la contrainte mcanique est
importante, les fils doivent tre en place 15 jours.

La cicatrisation dirige
c lors de perte de substance ou de tension mcaniques trop forte, en dehors
des lments pronostiques dj cits plus haut, il faut prfrer la cicatrisation
dirige. Celle-ci ralise une rparation spontane qui aboutit des rsultats
esthtique et fonctionnel suprieurs ceux dune greffe : le revtement
obtenu est en effet sensible. Diriger une cicatrisation est, dans un premier temps,
la stimulation du bourgeonnement par des pansements pro-inflammatoires
(pansements humides, baume du Prou, Vaseline...) et, secondairement, si
besoin en freinant ces phnomnes (corticotulles, biogaze...).

Les traitement adjuvants


c lanesthsie locale doit toujours tre recherche. Selon limportance et le
sige, elle peut se complter par une antalgie par voie gnrale, une anesthsie
tronculaire.
 la lidocane(Xylocane) spray 5% doit tre le premier rflexe et il
faut savoir attendre 10 minutes avant toute autre intervention. Un
complment par Xylocane 1% injectable, (jamais 2% et surtout
jamais adrnalin) est souvent ncessaire.
c la dsinfection et le dbridement doivent tre soigneux. La Btadine ou la
Chlorxidine sont couramment utilises. Cette dernire a lavantage dtre
incolore vitant de masquer lexploration. Il sagit ensuite de raliser lablation
des corps trangers, des tissus non vasculariss et des caillots.
c lantibiothrapie par voie gnrale ne se justifie que lorsquil y a des signes
gnraux dinfection (fivre, adnopathies) ou des signes locaux dinflammation
ou de suppuration, cest dire en cas de plaies vues tardivement, ou de complications
secondaires. Cas particulier : les morsures (cf. infra).
c limmobilisation ou la contention sont associer en cas de zone de forte
contrainte mcanique.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Traumatologie > 147

U n e p l a i e v u e t a rd i v e m e n t (suprieur 6 heures)
c elle ne doit bnficier que dune cicatrisation dirige ou dun parage chirurgical.

L e s m o r s u re s
c plusieurs problmes se posent :
 il sagit dune plaie de mcanisme mixte (section et compression) et
il est licite de proposer une exploration chirurgicale demble. Celle-ci
prsente les avantages conjugus dun diagnostic lsionnel fiable et
dun lavage correct. En cas de plaie simple, un lavage abondant doit
tre pratiqu et la cicatrisation dirige est de mise.
 la validit de la vaccination antittanique est rechercher. Par ailleurs,
la vaccination antirabique de lanimal est fondamentale. Il ne faut
pas hsiter orienter les patients vers un centre antirabique au
moindre doute.
 lantibiothrapie est systmatique par amoxicilline-acide clavulanique
(Augmentin ) : 1 g 500 chez ladulte pendant 10 jours.
L e s c o m p l i c a t i o n s d u n e s u t u re s o n t
c l a d s u n i o n , qui est conscutive un fil retir trop tt, dune infection larve
ou dune ncrose cutane. Si la plaie est propre, de simples bandelettes
adhsives microporeuses suffisent. On prfrera une cicatrisation dirige si la
dsunion est conscutive une infection. En cas de ncrose ou dinfection
volue, on fera pratiquer alors une excision chirurgicale.
c l i n f e c t i o n pour laquelle il faudra faire des soins locaux rpts (on peut tre
amen retirer un point ou deux pour viter la formation dun abcs) et une
surveillance des signes gnraux dinfection. Lorsquils surviennent, lantibiothrapie
per os est alors indique, aprs un prlvement bactriologique, associe
des pansements itratifs.
c l a n c ro s e c u t a n e : elle est conscutive une peau initialement crase,
dchiquete, mais aussi une suture trop tendue responsable dune ischmie
cutane. Le traitement dpend de limportance et du sige de la lsion et
peut comprendre lexcision et la cicatrisation dirige ou le parage chirurgical.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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148 > Traumatologie >


E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc
2 c Tr a u m a t i s m e s c r a n i e n s

A - Dfinition
Le traumatisme crnien est un mcanisme lsionnel. Latteinte du contenant
(le crne fut-il fractur) est au second plan de latteinte du contenu. Lurgence
est la recherche dune lsion crbrale associe.

B - Points importants
c L a re c h e rc h e d u n e l s i o n c r b r a l e a s s o c i e e s t l a c l a s s i f i c a t i o n c l i n i q u e
d e s p a t i e n t s e n f o n c t i o n d e s c r i t re s d e M a s t e r s .
c Cette classification permet des indications dimagerie complmentaires.
S e u l l e s c a n n e r c r b r a l d o i t t re a l o r s p r a t i q u .

L a n a m n s e d e l a c c i d e n t
c Celle-ci doit tre vrifie auprs du patient et de lentourage, prcisant la
cintique du choc et lexistence dune perte de connaissance initiale dont la
dure doit tre chiffre.

L e x a m e n c l i n i q u e
c lexamen neurologique doit explorer notamment les grandes voies pyramida-
les et lensemble des paires crniennes. Il prcise galement lexistence de
points dimpact cphaliques (plaie du scalp, traumatisme facial...). Enfin il
recherche dautres lsions dues au traumatisme.
c I l n e f a u t p a s m c o n n a t re l e s l s i o n s a s s o c i e s
 un traumatisme crbral saccompagne frquemment dun mouvement
contrari du rachis cervical expliquant ainsi une association frquente
entre traumatismes du crne et traumatismes du rachis cervical. La
recherche de cette association lsionnelle doit tre systmatique, en
particulier chez le patient alcoolis.
 lors dun trouble de conscience tmoignant dune atteinte crbrale,
la tension priphrique est leve pour maintenir le dbit sanguin
crbral. Une tension normale ou basse chez un tel patient, peut
tmoigner dune profonde hypovolmie, (la rupture splnique associe
est alors rechercher et passe en priorit)
 a contrario, certaines prsentations sont trompeuses et ne doivent
pas faire oublier un traumatisme crnien, comme par exemple un
traumatisme facial ou une prsentation dintoxication thylique
responsable de traumatisme.
 une plaie du scalp est toujours rechercher et doit tre suture en
urgence car elle est souvent trs hmorragique

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Traumatologie > 149

c L t a t d e c o n s c i e n c e s e j u g e p a r l e s c o re de Glasgow (cf Chap VI 1)


 il se cte de 3 15, en additionnant les scores obtenus sur les sollicitations
verbales, oculaires et motrices. Il est important, sur lobservation, de
mettre ct du score final les 3 chiffres obtenus, ce qui permet de suivre
au mieux, quel que soit lexaminateur, lvolution de la conscience.
c D e c e s l m e n t s c l i n i q u e s v a p o u v o i r t re t i r e u n e c l a s s i f i c a t i o n d e s
traumatiss du crne (Masters)

GROUPE 1 :
Patients asymptomatiques, ou prsentant des cphales, des sensations
brieuses, des hmatomes, des blessures ou une abrasion du scalpe et labsence
de signes des groupes 2 et 3.

GROUPE 2 :
Il sagit soit dune modification de la conscience au moment de laccident ou
dans les suites immdiates, lexistence dune intoxication concomitante
(alcool), lorsque lhistoire des circonstances est peu fiable, lexistence aprs
laccident, soit de cphales progressives, dune crise comitiale, de vomissements,
dune amnsie. Sont galement du groupe 2 tout patient prsentant un
polytraumatisme ou des lsions faciales svres, des signes de fracture basilaire,
une possibilit de fracture avec dpression ou lsion pntrante au niveau de
la vote, et enfin tout enfant de moins de 2 ans ou lors dune suspicion de
maltraitance.

GROUPE 3 :
Lors dune altration du niveau de conscience ( lexclusion dune cause toxique
ou dune comitialit), lors de signes neurologiques focaux, lorsque existe une
diminution progressive de ltat de conscience, dune plaie pntrante ou
dune embarrure probable.

c Pour indication :
 pour le groupe 1 : aucun examen complmentaire ne doit tre pratiqu
 pour le groupe 3 : un scanner crbral doit tre pratiqu en urgence
 pour les patients du groupe 2, lattitude est plus au cas par cas

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150 > Traumatologie >

C - Pronostic

Ils sont dtermins par la classification Masters puisque les patients du groupe
1 ont un risque faible, loppos les patients du groupe 3 sont risque trs
lev, justifiant une prise en charge neurochirurgicale immdiate. (Le transfert
doit seffectuer sous surveillance mdicalise, en position proclive et avec les
manoeuvres de ranimation symptomatiques ncessaires).

D - Traitement

c L encore la classification de Masters permet de distinguer :


 pour les patients du groupe 1, labstention de tout autre examen
complmentaire et un retour domicile avec un traitement symptomatique
(antalgiques en cas de cphales) et sous couvert dune possibilit de
surveillance par lentourage aprs avoir expliqu les symptmes
dalerte (modification de la conscience, cphales dintensit croissante,
vomissements, apparition de signes fonctionnels ou dficitaires
neurologiques)
 pour les patients du groupe 2, lhospitalisation pour surveillance
reste de mise. Les lments thrapeutiques sont les mmes que ceux
du groupe 1
 enfin, les thrapeutiques des lsions associes sont faire dans le
mme temps

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 151

Traumatologie > 151


E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lelonc
3 c Tr a u m a t i s m e s r a c h i d i e n s

A - Dfinition

Dans ce cadre, la dfinition sera double. Dune part, il sagira, paralllement,


de dfinir lexistence dune lsion osto-articulaire et, dautre part, lexistence
dune lsion mdullaire ou de sa possible apparition secondaire. En effet, si la
lsion mdullaire peut tre initiale (section, dchirement), lapparition dune
lsion mdullaire peut tre secondaire un phnomne compressif (hmatome du
la fracture ou une lsion vasculaire) ou anoxique (due une lsion vasculaire).

B - Points importants

c L a b o rd i n i t i a l d e t o u t t r a u m a t i s d u r a c h i s j u s t i f i e u n e i m m o b i l i s a t i o n
dans le respect de laxe, tte, cou, tronc, (le port du collier est obligatoire )

L e x a m e n c l i n i q u e d e d b ro u i l l a g e v a s e b a s e r s u r d e u x p o i n t s
c l i n t e r ro g a t o i re : il va retracer le mcanisme lsionnel, la cintique du choc,
lexistence dune zone douloureuse et de signes fonctionnels neurologiques
c l e x a m e n c l i n i q u e e s t a l o r s u n e x a m e n n e u ro l o g i q u e : il va rechercher
avant tout une atteinte de la sensibilit dont il sera fondamental de prciser
le niveau mtamrique. Cet examen devra tre minutieusement collig, allant
des racines sacres jusqu au moins C5, car, dans certains cas, cet examen
sera rpter. Il est galement rechercher des atteintes sphinctriennes
(globe vsical, sensibilit pri-anale et toucher rectal) et des atteintes motrices.
Cet examen permettra galement dobjectiver des traumatismes associs
Examens radiologiques
c cest un temps fondamental du diagnostic
c la mobilisation exige un grand nombre de soignants. Il ne sagit donc pas de
faire simplement le bon de radio, mais galement, daccompagner le patient
c les clichs sont au moins une face et un profil comprenant la zone suspect.
Lorsquune localisation est imprcise, il est licite de demander un rachis complet
c propos dincidence de radiologie, plusieurs choses sont savoir :
 du fait de la mandibule, une face de rachis cervical ne peut comprendre
les deux premires vertbres. Cela justifie systmatiquement un clich
de face bouche ouverte qui est, simplement, un complment du
rachis cervical de face. Des clichs de 3/4 articulaire gauche et droit
compltent le bilan radiologique. Sur le profil, lensemble du rachis
doit tre visualis justifiant que les membres suprieurs du patient
soient systmatiquement tirs pour dgager la charnire cervico-dorsale
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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152 > Traumatologie >

 un rachis lombaire de face est centr sur L2. Du fait de la courbure


physiologique, L5 est vu en fuite et son analyse est impossible.
Cette charnire lombo-sacre est, par contre, parfaitement centre
sur un clich de bassin de face
Piges
c un traumatisme crbral saccompagne frquemment dun mouvement
contrari du rachis cervical. Ceci explique une association frquente entre
traumatismes du crne et traumatismes du rachis cervical. La recherche de
cette association lsionnelle doit tre systmatique, en particulier chez le
patient alcoolis.
c la ceinture de scurit
 sans en retirer ses avantages indniables, pose deux problmes
rachidiens :
dune part des mouvements brusques du rachis cervical du
fait du tronc bloqu au sige et de la dclration de la tte
dautre part, puisquil ny a que 3 points dencrage, il peut
apparatre des mouvements de torsion du tronc pouvant
provoquer des atteintes du rachis lombaire pouvant tre soit
des tassements vertbraux, soit des fractures horizontales du
corps vertbral ou dun disque (seatbell fracture ou fracture
de Chance)

C Pronostic

c L e p ro n o s t i c d e l a t t e i n t e n e u ro l o g i q u e
 Il dpend de son caractre complet ou incomplet lors dune lsion
primitive, mais aussi de la mconnaissance de lapparition dune
lsion secondaire.

c L o r s q u i l e x i s t e u n e f r a c t u re r a d i o l o g i q u e
 Il est important de diffrencier les lsions stables de
celles instables.

c L o r s q u i l n y a p a s d a t t e i n t e o s t o a r t i c u l a i re r a d i o l o g i q u e
 Il peut sagir l dentorses ou datteintes du disque intervertbral
justifiant une consultation entre J7 et J14 pour une valuation
clinique complte ventuellement par des clichs radiologiques
dynamiques.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Traumatologie > 153

D Traitement
L o r s d u n e a t t e i n t e n e u ro l o g i q u e
c La mise sous corticothrapie est immdiate, puis un transfert en milieu
neurochirurgical simpose.
E n c a s d e f r a c t u re
c Le traitement doit tre dcid et entrepris en milieu chirurgical pour juger de
la stabilit de la lsion, justifiant alors une surveillance et une antalgie. Cette
surveillance est, de principe, hospitalire pour la surveillance neurologique de
lapparition de tout phnomne compressif secondaire justifiant une laminectomie
durgence.

c En cas de lsion demble instable, sera discute la stabilisation chirurgicale.


E n c a s d e d o u l e u r r a c h i d i e n n e r a d i o g r a p h i e e t e x a m e n n e u ro l o g i q u e
normaux
c Le retour domicile sera envisag sous couvert de repos, associ une prescription
dantalgiques. Ces antalgiques pourront tre au niveau 1, au niveau 2 des
recommandations OMS selon limportance de la douleur. Cest dire du
paractamol seul ou en association avec de la codine ou du dextro-propoxiphne.

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154 > Traumatologie >


E. Hinglais
4 c Tr a u m a t i s m e d e l p a u l e

A - Dfinition
L'paule se dfinit comme un complexe articulaire comprenant la clavicule,
la scapula et l'extrmit suprieure de l'humrus sur le plan osseux et, sur le
plan articulaire, la sterno-claviculaire, l'acromio-claviculaire et la scapulo-humrale.
Enfin, deux structures ont un rle fonctionnel important, la rgion sous-
acromiale et la mobilit de la scapula sur le gril costal grce un jeu musculaire
qui s'insre sur le gril costal et le rachis cervical et dorsal.
L'impotence se dfinit par :
l'impossibilit de la mobilisation active de l'paule, complte ou partielle
(dont il faut alors noter les degrs de libert).
Et/ou l'impossibilit de la mobilisation passive.
Dans les deux cas, il faut prciser le dlai d'apparition aprs le traumatisme
de ces lments s'ils existent.
La dformation se juge comparativement au membre sein par :
l'attitude du traumatis de l'paule : coude dcoll du thorax, avant-bras
soutenu par la main controlatrale, tte tourne vers le ct sain.
L'existence d'un signe de l'paulette correspondant la saillie de l'acromion
ou d'un coup de hache orientant vers la vacuit de la glne.
L'existence d'une saillie de l'acromio-claviculaire ou d'une tumfaction en
regard de la sterno-claviculaire.

B - Elments importants
I l f a u t t o u j o u r s re c h e rc h e r u n a u t re s i t e l s i o n n e l a s s o c i .
Notamment thoracique lors d'un traumatisme direct sur la moignon de l'paule
et du membre suprieur lors d'un traumatisme indirect.
L'examen clinique initial diffre selon les lments retrouvs l'interrogatoire et
l'inspection. Par exemple :
c Lors d'une prsentation clinique bruyante avec une impotence fonctionnelle
complte, une attitude du traumatis du membre suprieur, il faut rechercher
les lsions vasculo-nerveuses d'aval et les radiographies seront le premier temps,
dont les incidences sont guides par la palpation, aprs des mesures antalgiques.
c Lors d'une prsentation clinique moins bruyante, il faut laisser le patient se
dshabiller afin de noter les amplitudes articulaires possibles et l'examen clinique
est orient selon les hypothses diagnostiques souleves par l'anamnse,
c'est--dire le mcanisme lsionnel.
c Il n'y a pas, ce jour, d'lment permettant, comme pour la cheville et le genou,
de se dispenser de radiographie devant un traumatisme rcent de l'paule.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 155

Traumatologie > 155

L a p re s c r i p t i o n d e r a d i o g r a p h i e :
En dehors d'incidence plus spcifique devant telle ou telle hypothse diagnostique,
les incidences de base sont un clich de face, un faux profil de Lamy (enfilant la
scapula de profil) et, si besoin, une clavicule de face.
A titre indicatif, les diffrentes lsions sont :
c les lsions osseuses :
 la fracture le la clavicule par traumatisme direct sur la clavicule ou le
moignon de l'paule.
 La fracture de l'extrmit suprieure de l'humrus par une chute sur
le moignon de l'paule, plus rarement par un traumatisme indirect
sur la main ou le coude.
 La fracture de la scapula par traumatisme direct sur le dos ou par
impaction de l'paule.
c Les lsions articulaires :
 Les luxations de la scapulo-humrale.
 Les luxations de l'acromio-claviculaire.
 Les entorses de la sterno-claviculaire.

C Pronostic
Dans tous les cas, la rgion sous-acromiale est mise en tension, engendrant des
lsions pouvant aller de la simple inflammation la rupture de la coiffe des rotateurs.
Ce degr d'atteinte conditionne le pronostic fonctionnel de l'paule traumatis,
en plus du pronostic propre aux autres lsions retrouves.

D Traitement
L ' a n t a l g i e a u x u r g e n c e s e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e .
c Elle doit associer l'immobilisation, en respectant l'attitude antalgique, et l'antalgie
mdicamenteuse. Cette dernire se fera en parentrale avec une prescription
de Paractamol (Perfalgan). Cette antalgie peut tre complte, selon l'importance
de la douleur par de la Morphine en IV.
c Ces mesures doivent tre mises en uvre avant tout examen clinique ou
radiologique.

Les moyens d'immobilisation de l'paule, la sortie des urgences sont :


c L'charpe qui permet la mise au repos et une limitation des mouvements.
c Le Mayo-clinique qui associe une charpe un blocage du coude au corps.
Le repos de l'paule est ainsi plus complet mais n'immobilise que la scapulo-
humrale et la rgion sous-acromiale.
c Le Dujarrier qui, solidarisant le membre suprieur au thorax, est le seul systme
immobilisant l'paule et qui se justifie ainsi pour le traitement orthopdique
d'une fracture instable de l'extrmit suprieure de l'humrus.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 156

156 > Traumatologie >


D Pateron, J Manamani
5 c Tr a u m a t i s m e s d u c o u d e
A - Dfinition
L'anatomie du coude rend les axes vasculo-nerveux vulnrables lorsqu'il
existe un traumatisme pntrant de cette articulation ou lorsqu'une fracture
osseuse est dplace
Dans les traumatismes ferms, les structutres osseuses sont les plus vulnrables
L'immobilisation du coude doit tre courte et la rducation prcoce du fait
de l'ankylose rapide de cette articulation
Quelque que soit la nature du traumatisme, il faut enlever rapidement les
bagues des doigts

B - Points importants
L e m c a n i s m e d u t r a u m a t i s m e re n s e i g n e s u r l e s l s i o n s p o t e n t i e l l e s
r e c h e rc h e r.
c Traumatismes directs :
 en cas de traumatisme pntrant, il existe un risque vasculo nerveux
et l'exploration chirurgicale doit tre large
 en cas de traumatisme non pntrant, il faut distinguer la direction
du choc :
choc postrieur et infrieur : risque de lsion de la palette humrale
et de l'olcrane ainsi que de la bourse sreuse olcranienne
choc latraux : risque de lsion de l'picondyle latral
c Traumatismes indirects :
 chute main en avant : les structures les plus exposes sont la tte
radiale, la palette humrale. C'est dans ce type de traumatisme que
l'on observe les cas de luxation
 en cas de mouvement forc latral en varus ou en valgus, les ligaments
sont les plus exposs
c en cas de traction du membre suprieur en particulier chez l'enfant, il existe
un risque de pronation douloureuse
Examen du coude :
c l'examen s'effectue si possible en flexion extension puis en pronation supination
 Les repres normaux du coude sont :
Alignement picondyle, olcrane, pitrochle en extension : ligne
de Malgaigne
Triangle isocle de lpicondyle, olcrane, pitrochle en flexion :
triangle de Nlaton
 Une palpation sans douleur localise n'limine pas une lsion osseuse;
une flexion active indolore du coude suprieure 90 est fortement
prdictive de l'absence de lsion osseuse

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 157

Traumatologie > 157

Radiologie :
c face et profil : de profil, coude 90, lolcrane est la verticale de lpitrochle
et de lpicondyle
c + ou - incidence "tte radiale capitulatum"

C - Traitements selon la lsion

L ' a n t a l g i e e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e a u x u r g e n c e s

c Fracture de lextrmit infrieure de lhumrus


 Il s'agit de fractures Instables
 Il existe un risque datteinte du nerf ulnaire, de lartre humrale
 Le type de fracture doit tre analys :
Supra-condylienne, frquente chez lenfant, en extension force
Condylienne externe
Condylienne interne
 Elle ncessite l'avis chirurgical

c Luxation du coude
 Elle est due en gnral une chute bras en extension
2 types de luxation sont possibles :
luxation postro externe du coude en valgus forc atteinte
du ligament colatral mdial
luxation postro externe du coude en rotation externe forc
atteinte du ligament colatral latral
 la position du coude lux ne permet pas de dfinir le type de lsion, il
faut donc faire lexamen aprs rduction pour savoir s'il existe une atteinte
du du ligament colatral mdial ou du du ligament colatral latral
 Clinique
si les repres de la ligne de Malgaigne et du triangle de
Nlaton sont retrouvs, il n'y a pas de luxation
il existe un coup de hache et perte des repres
il existe dans ce cas un risque atteinte du nerf mdian et
ulnaire qu'il faut tester avant de rduire l'articulation

c Entorse du coude
 Elles sont le plus souvent mdiane en valgus et sont respoonsables
d'une atteinte du ligament colatral mdial. Une atteinte musculaire
peut s'y associe
 Le traitement est en rgle orthopdique avec une attelle brachio
ant brachiale amovible 15- 20 jours

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 158

158 > Traumatologie >

c Fracture de lolcrane
 Elle sont la consquence d'un choc direct et s'associe des lsions
cutanes.
 Il faut rechercher des lsions associes : fracture du processus coronode,
de la tte radiale
 Le traitement est chirurgical

c Fracture de la tte radiale


 Classification :
type I : sans dplacement
type II : un fragment dplac
type III : comminutive
 Il faut rechercher des lsions associes frquentes :
Au niveau du coude
- une luxation humro-cubitale
- la rupture ligament colatral mdial
- une fracture olcrane
- une fracture dutiers suprieur de l'ulna
Au niveau du poignet
- une dislocation radio-cubitale infrieure
 Le traitement dpend du type de fracture et de l'existence de lsions
associes
Stade I : attelle antalgique 3 4 j puis mobilisation prcoce
Stade II et III : Chirurgie

c Pronation douloureuse

 Il s'agit d'un enfant de moins de 4 ans qui a subi une traction brutale
du membre suprieur entrainant une impotence totale du membre
suprieur avec une attitude du coude en pronation, lgrement flechi
 La manoeuvre de rduction consiste en un mouvement doux de
supination et d'extension du coude se terminant par une flexion
complte du coude
 Il fait vrifier que l'enfant reprend ses activits aprs la rduction

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 159

Traumatologie > 159


E. Hinglais
6 c Tr a u m a t i s m e d u p o i g n e t

A - Dfinition
Le poignet est une zone articulaire reliant l'avant-bras la main. En traumatologie,
il faut dissocier les atteintes de l'extrmit distale des deux os de l'avant-bras,
comprenant galement l'articulation radio-ulnaire distale, de celles du carpe.
L'impotence se dfinit par :
l'impossibilit de la mobilisation active du poignet, y compris la prono-
supination, complte ou partielle (dont il faut alors noter les degrs de libert).
Et/ou l'impossibilit de la mobilisation passive.
Dans les deux cas, il faut prciser le dlai d'apparition aprs le traumatisme
de ces lments s'ils existent.
La dformation se juge comparativement au membre sein par :
La dformation de l'extrmit distale de l'avant-bras, la plus classique
tant la dformation en dos de fourchette lors d'une fracture des deux os
(Pouteau-Colles).
La tumfaction en regard du carpe, sur la face dorsale.

B - Elments importants
I l f a u t t o u j o u r s re c h e rc h e r u n a u t re s i t e l s i o n n e l a s s o c i .
Notamment du coude et plus particulirement de la tte radiale.
L'examen clinique initial diffre selon les lments retrouvs l'interrogatoire et
l'inspection. Par exemple :
c Lors d'une prsentation clinique bruyante avec une impotence fonctionnelle
complte, une dformation de la partie distale de l'avant-bras, il faut rechercher
les lsions vasculo-nerveuses d'aval et les radiographies seront le premier
temps, dont les incidences sont guides par la palpation, aprs des mesures
antalgiques.
c Lors d'une prsentation clinique moins bruyante, l'examen va permettre de
discerner les atteintes du carpe de celles de l'extrmit distale de l'avant-bras,
la palpation orientant les incidences radiologiques.
c Il n'y a pas, ce jour, d'lment permettant, comme pour la cheville et le genou,
de se dispenser de radiographie devant un traumatisme rcent du poignet.
L a p re s c r i p t i o n d e r a d i o g r a p h i e :
En dehors d'incidence plus spcifique devant telle ou telle hypothse diagnostique,
les incidences de base sont un clich de face, un profil et, s'il existe une
atteinte du carpe, une incidence scaphodienne. A titre indicatif, les diffrentes
lsions sont :

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160 > Traumatologie >

c les lsions osseuses :


 La fracture des deux os de l'avant-bras.
 La fracture du scaphode.
 La fracture articulaire du radius.
 Chez l'enfant, une fracture en motte de beurre du radius.
c Les lsions articulaires :
 La luxation rtro-lunaire du carpe.
 La luxation de la radio-ulnaire distale, toujours associes des
lsions osseuses pouvant siger plus haut.
 Les atteintes du ligament scapho-lunaire.
 Les entorses du carpe, c'est--dire des ligaments collatraux. Cette
dernire est un diagnostic d'limination qui peut tre fait seulement
dans un deuxime temps.

C - Pronostic

Le pronostic est non seulement la rcupration des amplitudes articulaires mais


galement la stabilit du poignet, essentielle pour la prhension. Cette stabilit
est lie l'intgrit du carpe et surtout du ligament scapho-lunaire. Ceci explique
l'importance du diagnostic de la fracture du scaphode mais galement de la
recherche d'lments radiologiques d'instabilit passive, tmoignant d'une
atteinte du ligament scapho-lunaire dont la rparation est chirurgicale.
Ainsi, l'analyse des radiographies doit tre mthodique

D - Traitement
L ' a n t a l g i e a u x u r g e n c e s e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e .
c Elle doit associer l'immobilisation, en respectant l'attitude antalgique, et l'antalgie
mdicamenteuse. Cette dernire se fera en parentrale avec une prescription de
Paractamol (Perfalgan). Cette antalgie peut tre complte, selon l'importance
de la douleur par de la Morphine en IV.
c Ces mesures doivent tre mises en uvre avant tout examen clinique ou
radiologique.

L'immobilisation du poignet, la sortie des urgences doit tre systmatique.


Cela se justifie par la crainte d'une atteinte scapho-lunaire, soit osseuse soit
ligamentaire, non vue l'examen clinique et radiologique initial, justifiant une
consultation se suivi sous huitaine avec contrle radiologique statique et dynamique
afin d'infirmer cette hypothse.
Selon l'importance des signes cliniques, celle-ci peut tre soit une attelle palmaire
en position neutre, soit une manchette pltre.

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Traumatologie > 161


D Pateron, J Manamani
7 c Tr a u m a t i s m e d e h a n c h e

A - Dfinition
Il existe deux contextes trs diffrents :
Soit il s'agit d'un sujet jeune dans le cadre d'un traumatisme haute
nergie (AVP, AT), la prise en charge doit tre trs rapide et le risque de complications
fonctionnelles est leve. Les lsions possibles sont la fracture du col fmoral
avec un risque lev de ncrose cphalique, la luxation de hanche avec un risque
lev de ncrose cphalique et la fracture pertrochantrienne qui reprsente
une urgence opratoire diffre
Soit, de faon beaucoup plus frquente, il s'agit d'un sujet ag dans le
cadre d'un traumatisme faible nergie. Les lsions les plus frquentes sont les
fractures du col et les fractures pertrochantriennes. Les complications redouter
sont gnrales et vitales

B - Points importants
c Les lsions associes sont frquentes chez le sujet jeune (polytraumatisme ou
traumatisme du membre infrieur
c La rduction d'une luxation de hanche est urgente et doit se faire sous anesthsie
c Chez le sujet ag, le pronostic est li la rapidit de verticalisation du patient
c Le degr d'ostoporose conditionne le type d'intervention et doit tre apprci
d'emble
c Toutes les fractures sont oprables

C - Traitements selon la lsion


L ' a n t a l g i e e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e a u x u r g e n c e s
F r a c t u re e x t r m i t s u p r i e u re d u f m u r
c Fracture cervicale ou du col
c Associe une impotence fonctionnelle, un raccourcissement sauf si la fracture
est engrene ou non dplace, une rotation externe du pied et une adduction
c radios :hanche de face et de profil :
c fracture oblique instable
c fracture horizontal stable
c classification de GARDEN
 I : trave en valgus (20%)
 II : trave axe (5%)
 III : trave en varus (45%)
 IV : trave dplace (30%)
c Le traitement est chirurgical, la technique dpend du type de fracture et du
terrain, l'objectif est une verticalisation la plus rapide possible

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162 > Traumatologie >

F r a c t u re t ro c h a n t r i e n n e o u e x t r a c a p s u l a i re
c fracture cervico trochanterienne
c fracture situe la jonction du col et le massif des trochanter, elle est stable
dplacement faible, comminution faible
c fracture pertrochantrienne
c fracture passant par le petit et le grand trochanter, stable si l'un des trochanter
n'est pas dtach
c fracture sous trochantrienne : sous le massif trochantrien
c fracture trochantro diaphysaire : le trait de fracture avec trait de refend diaphysaire
c Toutes les fractures sont oprables
Luxation traumatique de hanche
c Elles sont dues le plus souvent un traumatisme axial li un choc sur
tableau de bord ou d'une luxation sur prothse totale de hanche
c Classification
c Luxation iliaque (vers liliaque ) la plus frquente
 Rotation interne
 Extension de hanche
c Luxation ischiatique vers lischion, luxation des prothse
c Luxation pubienne vers la branche pubien
c luxation obturatrice vers le trou obturateur
c Radiologie (Bassin F et P et hanche F et P)
 Perte du paralllisme des surfaces articulaires
 perte du ceintre cervico-obturateur
 Disparition du petit trochanter
 Recherche de lsions associes
 Fracture du cotyle
 Fracture parcellaire de la tte fmorale
c Recherche d'une atteinte du nerf sciatique
c Rduction
 ds que possible, sinon risque de ncrose vasculaire de la tte fmorale
par tirement de lartre circonflexe
 Sous AG et malade curaris
Tr a u m a t i s m e d e h a n c h e s a n s f r a c t u re v i d e n t e m a i s d o u l e u r
Il faut voquer
c une fracture du col engrene
c une fracture du bassin ; cadre obturateur (branche ilio et ischio pubienne)
c une bursite du grand trochanter ( blocage ou accrochage la flexion )
c une contusion du moyen fessier
c une pubalgie
c une piphysiolyse, une ostochondrite ou un rhume de hanche chez l'enfant
(IRM)

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Traumatologie > 163


E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc
8 c Tr a u m a t i s m e s d u g e n o u
A - Dfinition
Un traumatisme du genou se dfinit par :
Le mcanisme lsionnel. On distingue :
- les traumatismes directs o les lsions osseuses sont au premier plan
- les traumatismes indirects o la stabilit, et donc les lments ligamentaires
sont prpondrants
- dans les deux cas, la cintique du choc dont il faudra prciser limportance,
permet dapprcier la gravit potentielle
Limpotence qui se dfinit par :
- limpossibilit de lappui du poids du corps sur le membre traumatis
- et/ou limpossibilit dune mobilit de larticulation
- dans les deux cas, il faut prciser le dlai dapparition aprs le traumatisme
de ces lments sils existent
La dformation se juge comparativement au membre sain par :
- la perte de laxe normal du membre
- ou lexistence dun panchement articulaire
- le dlai dapparition aprs le traumatisme dun panchement articulaire
est important dfinir (lapparition prcoce fait suspecter une hmarthrose,
tmoin dune atteinte intra-articulaire)
B - Points importants
c I l f a u t t o u j o u r s re c h e rc h e r u n a u t re s i t e l s i o n n e l a s s o c i . Notamment
larticulation sus et sous-jacente.
c L e x a m e n c l i n i q u e i n i t i a l d i f f r e s e l o n l e s l m e n t s r e t r o u v s
l i n t e r ro g a t o i re e t l i n s p e c t i o n
 Par exemple :
lors dun traumatisme direct de cintique importante
(accident de la voie publique avec choc sur le tableau de
bord), limpotence est immdiate et il existe une dformation
de laxe du membre. Lexamen clinique est impossible. Il faut
rechercher les lsions vasculo-nerveuses daval associes et
les radiographies seront le premier geste aprs des mesures
antalgiques (Cf. infra)
lors dun traumatisme indirect type de torsion en valgus,
flexion et rotation externe (footballeur en pleine course dont
le pied a t retenu lors dun tacle, alors que le corps a continu
sa course). La reprise de lactivit a t possible. Limpotence
est apparue secondairement aprs le match. Il ny a pas de
dformation ou dpanchement articulaire. On note galement
quil ny a pas eu de sensation de craquement dans le genou
lors du traumatisme. Lexamen va rechercher une entorse, la
prescription de radiographies se fera selon les rgles
dOttawa du genou (Cf. infra)
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164 > Traumatologie >

c L a p re s c r i p t i o n d e r a d i o g r a p h i e s
 les incidences demandes seront systmatiquement une face et un
profil, une incidence du dfil fmoro-patellaire lorsquon suspecte
une atteinte rotulienne. La face et le profil seront complts par des
3/4 lors de la suspicion dune fracture dun plateau tibial
 les rgles dOttawa de prescriptions de radiographies du genou sont
les suivantes : lorsque lge est infrieur 18 ans ou suprieur ou
gal 55 ans, lorsquil existe une douleur de la tte de la fibula, une
douleur isole de la patela, limpossibilit de flexion 90, limpossibilit
de porter son poids immdiatement ou de faire 4 pas au SAU
 lexistence dun de ces signes justifie la prescription de radiographies
c A t i t re i n d i c a t i f , l e s d i ff re n t e s a t t e i n t e s s o n t :
 les lsions osseuses :
fracture des condyles fmoraux dans des trauma directs
haute cintique. Lassociation est alors frquente avec des
fractures de la patela et possible avec des fractures du cotyle
la fracture de la patela est faite par un trauma direct
la fracture des plateaux tibiaux est galement due des
trauma directs et galement des trauma indirects lors de la
rception dune chute sur le tiers suprieur de jambe
 les atteintes mniscales.
elles sont rarement isoles, survenant lors dun traumatisme
indirect en compression par une chute sur les pieds, les
genoux tant en extension. Elles sont souvent associes soit
une fracture du plateau tibial, soit une entorse grave du
compartiment du ligament colatral mdial.
C - Pronostic
Le pronostic fonctionnel dune entorse est li au degr datteinte du ligament
crois antrieur. Cest un diagnostic difficile aux urgences. Cela justifie une
consultation spcialise distance.
D - Traitement
L a n t a l g i e a u x u r g e n c e s e s t a d m i n i s t re r d s l a r r i v e
c Elle doit associer limmobilisation et lantalgie mdicamenteuse. Cette dernire
se fera en parentral avec une prescription de Propactamol (Perfalgan).
Cette antalgie peut tre complte, selon limportance de la douleur et des
lsions par de la Morphine en IV.
c Ces mesures doivent tre mises en oeuvre avant tout examen clinique ou
radiologique.

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Traumatologie > 165

Lors dune suspicion dentorse


c Les orientations thrapeutiques initiales visent au confort du malade et un
traitement anti-oedmateux pour permettre un examen clinique complet lors
de la deuxime consultation. Cela comprend :
 repos par larrt de la mise en charge de larticulation. Cela justifie
lutilisation de cannes anglaises
 limmobilisation, soit par une attelle pltre postrieure, le genou
flchi 10, prenant de la racine de la cuisse jusquaux malloles,
soit par des attelles prfabriques que lon achte en Pharmacie
(attelle de type Zimmer)
 llvation du membre infrieur doit tre maintenue aussi longtemps
que possible
 les traitement mdicaux adjuvants sont :
traitement antalgique comportant demble des mdicaments
de la classe 2 de lOMS qui associent au paractamol, soit de
la codine, soit du dextro-proproxyphne
un traitement anti-inflammatoire non strodien, en cas de
non contre indication, (ulcre volutif, dernier trimestre de la
grossesse) ou en respectant les prcautions demploi (prise
au moment du repas, autre mode contraceptif en cas de port
dun dispositif intra-utrin).

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166 > Traumatologie >


E. Hinglais, E. Roupie, J.L. Lejonc
9 c Tr a u m a t i s m e s d e l a c h e v i l l e

A - Dfinition
Une entorse de la cheville se dfinit comme une atteinte de lappareil
ligamentaire de larticulation tibio-tarsienne, quelle que soit la svrit de latteinte
ligamentaire.
Du fait de sa raret et de son association frquente avec une fracture bi-
mallolaire, ne sera pas aborde ici lentorse du ligament collatral mdial mais
uniquement les atteintes du ligament collatral latral.
La dmarche diagnostique est avant tout clinique et doit se faire en deux temps:
le premier temps se fait aux urgences et permet daffirmer le diagnostic
pour ainsi mettre en place une thrapeutique vise antalgique.
le second temps, sera fait entre j3 et j5 permettant de confirmer le diagnostic
et surtout dapprcier limportance de la lsion ligamentaire pour ainsi
orienter vers une thrapeutique adapte.

B - Elments importants
A ff i r m e r l e d i a g n o s t i c v e u t d i re l i m i n a t i o n d e s d i a g n o s t i c s d i ff re n t i e l s
c une fracture mallolaire ou du pilon tibial
c les fractures du thalus et du calcanus
c une luxation des tendons des fibulaires latraux
c les lsions de la syndesmose fibulo-tibiale, de la membrane interosseuse, les
fractures associes de la fibula
c les lsions de larticulation transverse du tarse
c les lsions du tendon calcanen
c les dcollements piphysaires de la mallole fibulaire chez lenfant
Piges
c Ne pas mconnatre galement 2 diagnostics associs lentorse qui sont :
 larrachement de la base du 5me mtatarsien
 une atteinte de larticulation fibulo-tibiale suprieure
Examen clinique initial
c Il va permettre de dgager les indications radiologiques soumises aux rgles
dOttawa (Cf.Infra). Cet examen comprend linterrogatoire, linspection (toujours
comparative) et la palpation.
c Linterrogatoire prcise :
 les circonstances de survenue. Cela retrace lanamnse en sattachant
sur la violence du traumatisme, le mcanisme lsionnel et le dlai
entre le traumatisme et la prise en charge aux urgences. Dans le cas
dune entorse de la talo-crurale, le mcanisme est un varus du pied
ou un mcanisme de varus inversion. Tout autre mcanisme doit
faire suspecter dautres lsions

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 167

Traumatologie > 167

 les signes fonctionnels : la perception dun craquement lors du traumatisme


et lvolution des douleurs sont des signes classiques mais qui ne
prjugent pas de limportance de la rupture ligamentaire. Par contre,
linstabilit et limpotence fonctionnelle au moment de laccident et
persistant lors de lexamen, tmoignent de la svrit du traumatisme
 le terrain : lge modifie la nature des lsions (un traumatisme de
cheville est un dcollement piphysaire chez lenfant jusqu preuve
du contraire). et aprs 55 ans la fragilit osseuse est accrue et la
smiologie moins typique. Il est galement important de prciser
lexistence dantcdents traumatiques sur cette cheville
c Examen clinique
 Il se droule en deux temps : tout dabord pour valuer cliniquement
la probabilit dune fracture ou dune complication associe justifiant
une prescription de radiographies et un second temps pour faire une
premire valuation de limportance des lsions ligamentaires.

c A t t e n t i o n p i g e s : la ngativit de la recherche des signes de laxit, dans


une situation post-traumatique aigu, nexclue pas la rupture ligamentaire
car elle peut tre due la douleur, un oedme ou une contraction muscu-
laire.
La radiographie
c La prescription de radiographie est soumise la positivit dun des critres
suivants :
 un age <18 ans et >55 ans
 une impossibilit de raliser quatre pas lissue du traumatisme ou
aux urgences
 une douleur provoque la palpation
sur la crte de la malole latrale sur une hauteur de 6cm
partir de la pointe
sur la malole mdiale sur une hauteur de 6cm partir de la
pointe
de los naviculaire
de la base du 5me mtatarsien
c dans tous les cas pour tout patient dont lge est infrieur 12 ans ou suprieur
55 ans. Elle est galement indique lorsquil existe une douleur la palpation
de larticulation fibulo-tibiale suprieure.
c les incidences sont au nombre de 2. Il sagit dun profil (en faisant attention
que le pied ne soit pas en quin) et dune face en rotation interne de 20 (ou
centr sur le 4me mtatarsien) permettant ainsi de drouler lensemble de la
pince tibio-fibulaire et le dme talien

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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 168

168 > Traumatologie >

c peuvent tre associes des incidences cibles sur le pied en fonction de la


suspicion de lsions associes. Cela est vrai lorsquil existe, de manire associe,
une douleur du cou de pied accompagne dune douleur la pression des
os du tarse (scaphode tarsien et naviculaire) ou une sensibilit la palpation
osseuse de la base du 5me mtatarsien.
C - Pronostic
En cas dentorse de la tibio-tarsienne isole, le pronostic fonctionnel, li limportance
de latteinte ligamentaire, ne pourra rellement tre apprci qu la deuxime
consultation.
Le pronostic initial reste donc la mise en vidence dun diagnostic diffrentiel,
seul garant dune prise en charge chirurgicale prcoce.

D - Traitement
Les orientations thrapeutiques initiales visent au confort du malade et un
traitement anti-oedmateux pour permettre un examen clinique complet lors
de la deuxime consultation entre J3 et J5. Cela repose sur lapplication des
principes populariss sous le terme de Rice (rest, ice, compression, elevation).

c Le repos par la diminution ou larrt de la mise en charge de larticulation


 ils dpendent de la douleur. Cela justifie lutilisation de cannes
anglaises. Il peut tre discut la mise dune attelle postrieure maintenant
la cheville angle droit selon le terrain, le contexte et limportance
des phnomnes algiques.
c Le glaage
 la mthode la plus frquente utilise une poche remplie de glaons et
deau poser sur la peau par lintermdiaire dun ligne mouill. Elle
est maintenue par une bande lastique pendant une priode de 20
30 minutes, rpte 4 fois par jour.
c L a c o m p re s s i o n
celle peut tre ralise par des blocs de mousse pri-mallolaires maintenus par
des bandes lastiques. Elle peut tre galement ralise par des attelles comportant
des compartiments gonflables.
c L l v a t i o n d u m e m b re i n f r i e u r
 elle doit tre maintenue aussi longtemps que possible.
c U n t r a i t e m e n t m d i c a l a d j u v a n t , n o t a m m e n t a n t a l g i q u e , e s t p re s c r i t .
 il sagit avant tout du Paractamol mais peut comporter demble
des mdications de la classe 2 de lOMS qui associe au paractamol
soit de la codine soit du dextro-propoxyphne. Par ailleurs, mme
si leur utilisation est courante, les AINS nont pas, ce jour, dmontr
leur bnfice.
Daprs les recommandations de la confrence de consensus sur lentorse de la
cheville au SAU, Roanne, 28/04/1995, SFUM.
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GUMC-2009 16/02/09 10:02 Page 169

Traumatologie > 169


D Pateron, J Manamani
10 c Tr a u m a t i s m e d e l ' a v a n t - p i e d e t
du pied
A - Dfinition
Le pied et l'avant pied comporte plusieurs articulations, l'articulation sous
talienne (sous astragalienne), l'articulation transverse du tarse (Chopart) et
l'articulation tarso mtatarsienne (Lisfranc). Cet ensemble permet des mouvements
fins d'adaptation au sol malgr la charge importante qu'il supporte.

B - Points importants
c Se mfier des phlbites en cas de fracture
c Le traitement est souvent fonctionnel
c Le mcanisme du traumatisme renseigne sur les lsions potentielles rechercher.
 Traumatismes directs :
chute sur le talon : lsions osseuses au premier plan : calcaneus
et talus
Impact sur l'avant-pied
pied pos sur le sol en appui : si l'agent vulnrant est large, les
lsions osseuses sont au premier plan, si l'agent vulnrant est fin
et tranchant les plaies interessant rapidemnt les tendons qui
sont juste sous cutans sont craindre
pied sans appui sur le sol : lsion possible des mtatarses et du tarse
 Impact postrieur : lsion du tendon d'Achille
c L'examen clinique prcise s'il existe un gros pied oedmateux et des hmatomes
ainsi que la localisation des hmatomes et de douleurs exquises. L'existence
d'anesthsie, de paralysie ou de modification des pouls sont des signes de gravit
c Radiologie :
 pied de face et profil
 ventuel profil oblique interne dgageant l'ensemble des os du pied
 ventuel incidence rtro-tibiale : calcaneus
C - Traitements selon la lsion
L ' a n t a l g i e e s t a d m i n i s t re r d s l ' a r r i v e a u x u r g e n c e s
R u p t u re d u t e n d o n d ' A c h i l l e
c Sujet jeune et sportif
c Sensation de coup port sans traumatisme avec impossibilit de monter sur
la pointe du pied
c Perte de l'quinisme et signe de Thomson positif (la compression des
gastrocnmiens, patient en dcubitus ventral sur un brancard ne provoque
pas d'extension du pied)

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170 > Traumatologie >

c Le traitement est essentiellement chirurgical


c Botte platre en quin en attente

F r a c t u re d u Ta l u s
c Responsable d'une impotence fonctionnelle totale
c Il faut apprcier l'tat de la peau
c Il s'agit soit d'une fracture totale par impaction de l'avant pied ou par chute
sur les talons, soit d'une fracture parcellairecompliquant une entorse de la
talocrurale ou de la sous talienne
c risque d'arthrose ou d'ostoncrose important
c fracture non dplace
botte pltre 6 semaines sans appui sous couvert d'anticoagulant ,
avec pied surlev et antalgiques
consultation avec radiographie de controle 8 jours
Rducation
c fracture dplace : avis chirurgical

F r a c t u re d u c a l c a n u s
c Elle est due au cisaillement du calcanus entre le sol et le poids du talus (astragale)
c secondaire une chute suprieure deux mtre, en gnral un homme
c responsable d'oedme, d'un talon largi, d'un hmatome plantaire,
c reherche d'une ouverture cutane, de phlyctne, des pouls
c Radiologie
radio face, profil et incidence rtro tibiale
S italique couch de profil, angle de Bohler entre 20 et 40
normal. recherche d'un enfoncement du thalamus
Enfoncement vertical le plus frquent ou mixte
c Scanner en plan sagittal et frontal avec reconstruction
c Traitement orthopdique par platre chambre talonnire si fracture non
dplace, parcellaire ou traitement fonctionnel
c Fracture thalamiques : avis chirugical

Luxation sous astragalienne


c Rare
c luxation sous astragalienne interne la plus frquente 85% la tte de lastra-
gale est en dehors et le pied en dedans; choc violent le plus souvent avec
ouverture cutane
c urgence chirurgicale, rduction sous anesthsie gnrale

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Traumatologie > 171

Entorse sous astragalienne


c Due un mouvement contrari ou xagr dinversion
c Un oedme sous mallolaire peut tre prsent
c Radio normale; recherche d'un arrachement du rebord suprieur de l'os naviculaire
(scaphoide)
c traitement fonctionnel en cas d'entorse simple, par botte pltre pendant 21
jours en cas d'entorse svre

Entorse medio tarsienne


c Lie un mouvement en varus forc
c Possible hmatome mdio pdieux
c Pas de gravit
c cannes anglaises sans appui pdt 10-15j

F r a c t u re d u n a v i c u l u m ( s c a p h o d e t a r s i e n )
c La fracture du naviculum est associe un entorse de l'articulation de
Chopart lorsqu'elle est parcellaire ou complte lorsqu'il y a une impaction
c Il existe une cchymose du dos du pied avec une saillie dorsale en cas de
luxation associe
c La radiographie standard est complte par un scanner
c Le traitement par botte platre pendant 45 jours est indiqu si il n'y a pas
de dplacement
c Le traitement est chirugical dans les fractures dplace et comminutives
F r a c t u re d e s c u n i f o r m e s e t c u b o d e s
c Elle est lie plutt un mcanisme d'crasement pour le cuniforme et un
choc direct externe pour le cubode
c Il faut rechercher une douleur exquise
c Le traitement consiste en une botte pltre avec talonnette d'appui sur l'arrire
pied pendant 6 semaines sous anticoagulant ou en une chaussure de Baruck

F r a c t u re d e s m t a t a r s i e n s m d i a n s
c Lie un mouvement d'hyper flexion ou d'hyper extension de lavant pied
ou par choc direct ( chute dobjet )
c Le traitement est fonction du dplacement
c marche soulage 3 semaines avec appui talonnier par chaussure de Baruck
c traitement chirurgical en cas de dplacement
c consolidation avec appui car sinon cal vicieux
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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172 > Traumatologie >

F r a c t u re d e l a b a s e d u V m t a t a r s i e n
c Mcanisme d'entorse de la cheville en varus-rotation interne
c Il existe une douleur exquise et un hmatome
c La radio de profil oblique interne dgage le Vme mtatarsien
c L'volution peut se faire vers pseudo arthrose
c Le traitement consiste en un pltre avec appui 1 mois s'il n'existe pas de
dplacement associ la prescription d'anticoagulant ou fonctionnel (bquillage
et chaussure de Baruck)
c Chirurgie en cas de dplacement important
F r a c t u re d u I m t a t a r s i e n
c Le premier mtatarsien joue un rle important dans larchitecture du pied
c La fracture est due le plus souvent un choc direct par crasement. La peau
peut tre lse
c Le traitement est chirurgical le plus souvent
Luxation mtatarso phalangienne des orteils
c Il faut faire attention au premier mtatarsien du fait du risque dincarcration
des ssamodes lors de la rduction
c La manoeuvre de rduction consiste tenir l'orteil atteint dans sa partie
proximale et pousser le segment distal l'aide des pouces de l'examinateur
c S'il ne s'agit pas d'une atteinte du I mtatarsien, on peut effectuer une traction
dans laxe

F r a c t u re d e s p h a l a n g e s d e s o r t e i l s
c Elles sont gnralement secondaires un traumatisme direct
c Il existe frquemment une contusion cutane ou hmatome sous ungual
c Le traitement consiste en une syndactylie de 2 3 semaines et une
hrombonisation en cas d'hmatome sous ungual

Luxation inter phalangienne des orteils


c La luxation la plus frquente est celle de l'IPP
c Le traitement est la rduction suivie d'une syndactylie

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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Divers > 173


J.L. Mgnien
1 c Hypertension artrielle aux urgences

A - Dfinition
Il faut savoir distinguer l'hypertension artrielle simple qui est frquemment
constate aux urgences de l'urgence hypertensive caractrise par une souffrance
multiviscrale et qu'il faut traiter immdiatement.
Il faudra donc avant tout valuer la tolrance fonctionnelle et rechercher
u n e a t t e i n t e p o l y v i s c r a l e , c a rd i a q u e , r n a l e , c r b r a l e e t o c u l a i re .

B - Points importants
c L'urgence hypertensive vraie est une situation rare. En fait, l'hypertension
a r t r i e l l e re n c o n t r e a u x u r g e n c e s n ' a s o u v e n t p a s b e s o i n d e t r a i t e m e n t
i m m d i a t . L'pistaxis, les acouphnes ou les cphales ne sont pas eux
seuls des signes de souffrance viscrale.
c Le traitement ne doit donc pas tre indiqu en fonction des chiffres de pression
mais du contexte pathologique.

Diagnostic
c La difficult ne tient pas tant au diagnostic de la simple crise hypertensive
qu'une mesure minutieuse aprs repos de la pression artrielle (PA) pourra
confirmer, qu' l'apprciation de la dfaillance multiviscrale (importance du
fond d'il).
c L'encphalopathie hypertensive :
 Le tableau clinique associe une symptomatologie neurologique varie
compose de cphales, nauses vomissements, troubles neurosensoriels
visuels ou auditifs, troubles de la conscience et dans les formes graves
crises convulsives.
c L'hypertension artrielle maligne :
 Le tableau clinique polymorphe associe des signes neurologiques
(cphales, confusion, somnolence, voire un coma) et rnaux avec
l'apparition rapidement progressive d'une insuffisance rnale par
nphroangiosclrose faisant le pronostic de cette affection qui peut
entraner une microangiopathie thrombotique avec thrombopnie,
anmie hmolytique.
Cas particulier
c Les accidents vasculaires crbraux : le diagnostic d'un accident vasculaire crbral
parfois difficile est essentiel. L'intrt d'une thrapeutique anti-hypertensive
pour viter un saignement secondaire ou un dme crbral est apprcier
par rapport au risque d'une baisse trop importante de la PA, nfaste pour la
perfusion crbrale. On aboutit en rgle labstension thrapeutique.

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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174 > Divers

c Linsuffisance coronarienne aigue, linsuffisance ventriculaire gauche dcompense,


la dissection aortique, la prclampsie et lclampsie sont des situations o le
traitement anti-hypertensif est discuter.
c Les hypertensions cathcholinergiques : cocane, amphtamines, sevrage la
clonidine, phochromocytome posent des problmes thrapeutiques particuliers.
Les piges
c La surestimation des chiffres tensionels est habituelle. La mesure de la PA est
un acte technique difficile qui ncessite de la prcision. Il faut donc rpter
cette mesure en respectant des rgles lmentaires (patient au repos, rassur ;
brassard de taille adapte au bras dont la poche a t positionne en face de
l'artre humrale ; pavillon du stthoscope libre, dgag du brassard).

c Chez le sujet initialement normotendu comme c'est souvent le cas chez lenfant
ou la femme enceinte, lencphalopathie hypertensive peut apparatre pour
des pressions de lordre de 150/ 100 mm Hg. Il est donc important d'apprcier
la tolrance fonctionnelle dans ces deux situations, mme pour une lvation
modre de la PA.

C - Gravit

L'encphalopathie hypertensive, l'hypertension artrielle maligne et l'clampsie


reprsentent les formes les plus graves, pjoratives sur le plan pronostique.

D - Traitement

c Hypertension artrielle simple


 rassurer le patient, le mettre au repos (un lit c'est mieux qu'un brancard !)
 traiter les facteurs dclenchants (douleur, anxit)
 mesurer plusieurs fois la PA (surveillance par un systme automatique,
type Dinamap).
 ces simples mesures suffisent souvent baisser les chiffres de pressions
(PAS < 180 mmHg et PAD < 110 mmHg) et renvoyer le patient
son mdecin traitant.
 si la PA reste leve un traitement per os pourra tre propos par de
la nicardipine (Loxen) 20 mg per os en proscrivant l'administration
de nifdipine (Adalate) par voie sub-linguale (risque d'hypotension,
effet trop bref)

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Divers > 175

c Hypertension satellite dune pathologie


 accidents vasculaire crbraux: traiter si PA>200-120 mmHg
 insuffisance ventriculaire gauche : drivs nitrs, furosmide (Lasilix)
 hypertension catcholinergiques: labtalol (Trandate), esmolol
(Brvibloc)

c Urgences hypertensives
 la prise en charge spcialise devra s'effectuer en unit de soins
intensifs de faon mettre en route les traitements IV de l'urgence
hypertensive ainsi que les traitements spcifiques (dissection aortique,
CIVD compliquant une hypertension artrielle maligne).
 lorsquil existe une souffrance viscrale le traitement doit pouvoir
baisser la PA tout en maintenant une perfusion suffisante aux niveaux
des organes. Ainsi la normalisation de la PA doit tre vite dans les
premiers jours, en se contentant dune baisse de la pression aux environs
de 160/100 mm Hg ( l'exception des urgences cardiovasculaires).
 types danti-hypertenseurs utiliss aux urgences :
nicardipine (Loxen) IV (Ampoules 5 et 10 mg)
- doses initiales : pour un effet rapide 1 mg en IVD/mn
jusqu une dose cumule de 10 mg
- doses dentretien : 0,5 5 mg/h avec adaptation par
palier de 0,5 mg/h ou relais par voie orale nicardipine
(Loxen) 20mg, 1cp toutes les 8 heures)
urapidil (Eupressyl) (Ampoules 25 et 50 mg)
- doses initiales : 25 mg en 20 secondes IV, renouveler
ventuellement 1 ou 2 fois 5 min aprs.
- doses dentretien : 10 30 mg/h

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176 > Divers >


J. Schmidt, T. Mathevon
2 c F i v re a u re t o u r d u n p a y s t ro p i c a l
A - Dfinition
Les infections spcifiquement tropicales reprsentent prs de 50 % des cas
de fivre survenant au retour dun pays (sub-)tropical ; les infections ncessitant
un traitement urgent doivent tre recherches en priorit : p a l u d i s m e ( l a p l u s
f r q u e n t e ), fivre typhode, shigellose, rickettsiose et abcs amibien du foie.

B - Points importants
Diagnostic
c I n t e r ro g a t o i re
 le patient : antcdents pathologiques (diabte, noplasie, infection
VIH), traitements immunosuppresseurs en cours
(corticothrapie), prophylaxie anti-infectieuse (antipalustre,
vaccinale, immunothrapie passive, prservatifs).
 le voyage : pays (et les rgions dans le pays) visit, saison, dure,
conditions htelires, boissons, escales.
c Examen clinique
 la fivre et son type
 les signes cliniques associs :
neuropsychiatriques :
- troubles de la conscience ou crises comitiales : p a l u d i s m e
- mningoencphalites : bactriennes (rickettsiose, t y p h o d e) ;
virales (herps, arbovirose, VIH) ; parasitaires (trypanosomiase)
cphales : p a l u d i s m e, typhode, arbovirose
Sd pseudo-grippal : h p a t i t e s v i r a l e s, herps, VIH
douleur de lhypochondre droit et ictre : surtout h p a t i t e s
v i r a l e s , p a l u d i s m e e t a m i b i a s e , galement leptospirose,
fivre jaune
Sd anmique : paa l u d i s m e, leishmaniose viscrale
splnomgalie : septicmie dont t y p h o d e; p a l u d i s m e,
leishmaniose viscrale, borrliose
adnopathies superficielles : surtout infections virales (EBV,
CMV, V I H), parfois parasitaire
diarrhe contingente d'une infection bactrienne, virale ou
parasitaire (paludisme) ou directement lie lagent pathogne :
s a l m o n e l l e, s h i g e l l e, c o l i b a c i l l e, amibiase
Sd hmorragique : arbovirose (dengue) , paludisme, leptospirose,
fivre hmorragique virale
autres : douleurs musculaires , trichinose

Recommandations pour la pratique clinique : prise en charge et prvention du


paludisme dimportation Plasmodium falciparum, rvision 2007 de la confrence
de consensus de 1999, SPILF
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Divers > 177

c Dlai d'incubation
La plupart des maladies "exotiques" se dclarent dans les 15 premiers jours suivant
le retour
 < 7 jours : s a l m o n e l l o s e s n o n t y p h i q u e s, s h i g e l l o s e, trichinose,
a r b o v i ro s e s, fivre hmorragique, borrliose, diphtrie
 1 - 3 semaines : paludisme, amibiase hpatique, typhode, leptospirose,
fivre hmorragique, trypanosomiase africaine
 > 3 semaines : p a l u d i s m e, a m i b i a s e h p a t i q u e, h p a t i t e s, V I H,
t u b e rc u l o s e, brucellose, leishmaniose viscrale, trypanosomiase, rage

c E x a m e n s c o m p l m e n t a i re s
 Systmatiques aux urgences
hmogramme :
- anmie : p a l u d i s m e, leishmaniose viscrale
- polynuclose : a m i b i a s e, leptospirose, trypanosomiase
africaine
- leucopnie : paludisme, arboviroses, t y p h o d e, leishmaniose
viscrale
- hyperosinophilie : bilharziose invasive, trichinose, distomatose
- lymphomonocytose : primo-infection VIH, EBV, hpatites
virales
- thrombopnie : p a l u d i s m e, arboviroses, leishmaniose
viscrale, rickettsiose
frottis sanguin et goutte paisse : affirment laccs palustre ;
le rsultat du frottis sanguin est obtenu rapidement et prcise
lespce en cause et la parasitmie. A rpter si forte suspiscion
et premier rsultat ngatif
hmocultures : contributives dans les infections germes
pyognes dont la typhode (en plus du srodiagnostic)
ECG : avant traitement antipaluden
 A discuter aux urgences :
transaminases : franche augmentation oriente vers une hpatite
virale (surtout A)
bilirubine : augmente (fraction libre) au cours des hmolyses
accompagnant laccs palustre
ponction lombaire : permet daffirmer le diagnostic de
mningite ou de mningo-encphalite.
coproculture : permet lisolement des salmonelles, des shigelles
et plus rarement des yersinia et campylobacter
radiographie thoracique : peu contributive dans les infections
tropicales spcifiques, indispensable en cas de symptomatologie
respiratoire
chographie abdominale : intrt majeur en cas de suspicion
dabcs amibien hpatique

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178 > Divers >

 A discuter :
examen parasitologique des selles : amibiase digestive ou
isosporose (sujets VIH)
srodiagnostics : hpatites A, B, C ; HIV (+ antigne P24),
rickettsiose, fivre Q, typhode
isolement sanguin des arbovirus affirmant la fivre dengue
(confirme par le test srologique)
mylogramme (+ culture) : indispensable au diagnostic de
leishmaniose viscrale

Elments de gravit (Paludisme)


Imposent lhospitalisation ( e n r a n i m a t i o n : c a r a c t re s g r a s )
c parasitmie > 5 %
c notion dhyperthermie svre ( 40) et persistante
c anmie svre : hmatocrite < 20 %, h m o g l o b i n e < 7 g / d L
c ictre clinique et biologique (bilirubinmie totale > 50 mol/L)
c insuffisance rnale (ccratininmie > 265 m o l / L) et oligurie (< 400 ml/ 24h)
c troubles mtaboliques : hypoglycmie < 2,2 mmol/L, acidose
c hmoglobinurie macroscopique
c s y n d ro m e h m o r r a g i q u e , O A P, tro u b l e s h m o d y n a m i q u e s
c signes dinfection associe
c m a n i f e s t a t i o n s n e u ro - e n c p h a l i q u e s : cphales intenses, dsorientation
temporo-spatiale, agitation, obnubilation, troubles de la conscience, convulsions,
signes focaliss
c terrain : grossesse, splnectomie, immunodpression
c D i a g n o s t i c d i ff re n t i e l
Evoquer systmatiquement toutes les autres causes de fivre lies des
infections ubiquitaires non tropicales (>50% des causes de fivre) en
particulier pneumococcies, mningites mningocoques, pylonphrites.

C - Traitement (Paludisme)

Un traitement doit tre entrepris, y compris en labsence de signe de gravit, si


la suspicion clinique est suffisamment forte mme si un premier frottis est interprt
comme ngatif.

c A c c s s i m p l e p l a s m o d i u m f a l c i p a r u m ( p r s u m n o n c h l o ro q u i n o -
rsistant), vivax, ovale ou malariae ; sans vomissements
 Chloroquine (Nivaquine) : 10 mg/kg/j J1 et J2, 5 mg/kg/j de J3 J5
A t t e n t i o n : une prise de 25 mg/kg/j est mortelle par toxicit cardiaque

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Divers > 179

c Accs simple plasmodium falciparum (prsum chloroquino-rsistant) ;


sans vomissements
 Atovaquone + proguanil (Malarone) : 4 comprims en une prise
renouveler 2 fois 24h dintervalle soit 12 comprims en 48h. Pas de
contre-indication en dehors dallergie lun des constituants.
 Mfloquine (Lariam) : 25 mg/kg en 2 ou 3 prises, espaces de 6
12 heures sur une seule journe
 Contre-indication : grossesse, convulsions, ATCD psychiatriques, fivre
bilieuse hmoglobinurique, insuffisance hpatique svre, hypersensibilit
la mfloquine, traitement par Dpakine
 En deuxime intention, Halofantrine (Halfan) : 24 mg/kg en 3 prises
espaces de 6 heures, prendre distance des repas ; faire une
seconde cure une semaine aprs la premire cure
 Contre-indication : grossesse et allaitement, a l l o n g e m e n t d u Q T
congnital ou mdicamenteux, ATCD de cardiopathie, hypovitaminose B,
nombreuses interactions mdicamenteuses risque
 Quinine per os : 8 mg/kg 3 fois /jour pendant sept jours. Seul anti-paluden
utilisable en cas de grossesse.
 Contre-indication : t ro u b l e s d e c o n d u c t i o n i n t r a - v e n t r i c u l a i re

c F o r m e s s v re s o u c o m p l i q u e s o u a v e c i n t o l r a n c e d i g e s t i v e
 Quinine IV (Quinimax, 125 mg dalcaloides base / mL)
(Quinoforme, 219 mg de quinine base / mL) : dose de charge de
17 mg/kg en 4 heures puis traitement dentretien de 8 mg/kg toutes
les 8 heures en perfusions de 4 heures ou en perfusion IV continue.
Relais per os ds que possible. Traitement pendant 5 7 jours (maxi
1,5 2 g/j)
 Contre-indication : t ro u b l e s d e c o n d u c t i o n i n t r a - v e n t r i c u l a i re
risque dhypoglycmie justifiant un apport de glucos IV et un
controle de la glycmie/4 heures
 Doxycycline (Vibraveineuse)
100 mg 2x/j en association avec la quinine en cas de paludisme
P. falciparum de sensibilit diminue la quinine (Sud-est asiatique
et Amazonie) (hors AMM)

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180 > Divers >

3 c Hypothermies
A - Dfinition
Une hypothermie se dfinit comme un abaissement de la temprature centrale
en dessous de 35C. Il en existe deux types : les hypothermies dfenses
maximales ou accidentelles (alpinisme, noyade, naufrage, etc.) et les hypothermies
par atteinte de la commande centrale de la thermorgulation. Ces dernires
peuvent tre dorigine toxiques, endocriniennes ou infectieuses. Des formes
mixtes sont communes et se rencontrent par exemple chez un patient en coma
thylique expos au froid.

B - Points importants
Diagnostic
c La prise de temprature se fera par des procds fiables (thermomtre hypo-
thermique) et parfois invasif (sonde oesophagienne, sonde de Swann-Ganz).
c On distingue trois degrs dhypothermie :
 Hypothermie lgre (35C-32C)
le patient est conscient, a froid, frissonne. Les rflexes osto-
tendineux (ROT) sont vifs
il existe une pleur cutane avec une marbrure des extrmits
la pression artrielle est normale ou augmente. La frquence
cardiaque est augmente
 Hypothermie grave (32C-28C)
il existe des troubles mineurs de la conscience (obnubilation,
dysarthrie, hypertonie)
les ROT sont abolis. Les pupilles sont en myosis
le frissonnement disparat. La peau est cyanose, sche, elle
peut tre le sige de gelures
la pression artrielle et la frquence cardiaque sont diminues
proportionnellement lintensit de lhypothermie
lECG montre des troubles de la repolarisation type dallongement
du QT et dinversion de londe T. Des ondes dOsborn peuvent
se voir (crochetage de la branche descendante de londe R
surtout visible en D2)
une bradypne sinstalle si la temprature descend en dessous
de 30C.
 Hypothermie majeure (< 28C)
un coma sinstalle, profond, aractif avec une rigidit musculaire
intense
lEEG est plat si la temprature est infrieure 20C
les pupilles sont en mydriase aractive
la pression artrielle et le pouls sont difficilement perceptibles.
Il existe une bradypne extrme voire une apne. La bradycardie
constate sur lECG peut tre infrieure 20/min
il y a un risque majeur de trouble du rythme type de fibrillation
ventriculaire. Le tableau clinique ralise un tat de mort apparent.
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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Divers > 181

Piges F. Adnet

Il existe un risque majeur et non thorique de diagnostic erron de mort avec rigidit
cadavrique. Seul, lECG et le rchauffement du patient peut corriger le doute diagnostic.
C - Pronostic
Tout patient en hypothermie doit tre hospitalis. Lge, un mauvais tat gnral
ou la prsence de lsions associes (polytraumatisme) sont de mauvais pronostic.
Un patient avec une hypothermie grave ou majeure doit tre hospitalis en ranimation.
D - Traitement
Le premier geste est de soustraire le patient un environnement froid et de lisoler
grce une couverture de survie (gain de 0,5C/h) qui assure un rchauffement
progressif. Lutilisation de premire intention de catcholamines est contre-indique
cause de lhyperexatibilit ventriculaire majore par lhypothermie. Une
oxygnothrapie est systmatique. En cas darrt cardiaque, la fin des manoeuvres
de ranimation ne peut tre dcid que lorsque le patient a rcupr une
temprature 32C.
Schma thrapeutique gnral
c Maintien des grandes fonctions vitales
 le maintien des fonctions vitales doit tre prudent cause du risque
majeur de survenue dune fibrillation ventriculaire
 le collapsus sera corrig par la perfusion prudente de macromolcules (500 mL)
 la bradycardie doit tre respecte
 en cas de fibrillation ventriculaire, les chocs lectriques externes (CEE)
sont en gnral inefficaces en dessous de 30C. Aprs chec de trois
CEE successifs, le patient doit tre rchauff sous massage cardiaque
externe avant de renouveler les dfibrillations
 les indications dintubation endotrachale et de ventilation mcanique
doivent tre large ds lapparition dun trouble de conscience
c Rchauffement
 les techniques de rchauffement dpendent de la profondeur de
lhypothermie
 en cas dhypothermies lgres, le rchauffement externe (actif ou passif)
est suffisant (couverture de survie). On peut utiliser les matelas
chauffants, la couverture chauffante, linsufflation dair chaud puls
(air rchauff autour de 40C)
 lors dhypothermies svres (< 32C), on doit utiliser les techniques de
rchauffement interne (ces mthodes vitent la vasodilatation priphrique
qui aggrave le collapsus). Certaines de ces techniques (lavage gastrique
chaud, perfusion de liquides rchauffs, rchauffement de lair inspir)
ne peuvent tre mise en oeuvre que dans des units de soins intensifs
possdant lquipement ncessaire
 en cas dextrme gravit (prsence dun ACR ou instabilit hmodynamique
gravissime) un rchauffement par circulation extra-corporelle peut tre
envisag. Celui-ci a lnorme avantage de procurer un rchauffement
rapide (gain : 10-15C/h) et de restaurer lhmodynamique.
Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009
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182 > Divers >


D. Pateron, B. Bernot
4 c Accidents dexposition
aux liquides biologiques

A - Dfinition
Risque de contamination par exposition un liquide biologique (principalement
par le sang mais galement par sperme, LCR, srum, liquide pleural etc...). La
contamination peut se faire par contact avec une lsion cutane, une
muqueuse ou par effraction cutane par un objet pointu pralablement souill
(aiguille, bistouri).
Les situations les plus frquentes rencontres aux urgences sont :
les piqres septiques ou la projection de liquides biologiques, notamment
dans le cadre professionnel
les rapports sexuels non protgs (en particulier viols, rupture de prservatif)

B - Points importants
VIH
c Le risque existe lors d'une exposition au sang ou par voie sexuelle
(agression sexuelle).
c Lors dune exposition aux liquides biologiques, la plus grande angoisse est
lie la transmission du VIH. Ce risque a t valu 0.3% lors dun exposition
au sang dun patient VIH+ par piqre d'aiguille. Ceci doit tre expliqu aux
patients pour ddramatiser la situation.
Hpatite lie au virus B
c Le risque faible de transmission du VIH occulte parfois le risque plus lev de
transmission de lhpatite B chez le sujet non vaccin qui existe lors d'une
exposition au sang ou par voie sexuelle.
c Le traitement par immunoglobulines est efficace et ne doit pas tre omis.
Hpatite lie au virus C
c Il ny a pas de traitement mdicamenteux proposer aux urgences pour prvenir
la transmission de lhpatite C.
c Le risque de transmission existe par le sang et est extrmement faible par
voie sexuelle

C - Traitement
Le nettoyage immdiat
c Nettoyage par de eau et savon puis dsinfection par de leau de Javel 12
dilue au 10me ou dfaut par de lalcool 70 pendant un quart dheure.
c C'est une mesure thrapeutique essentielle et probablement la plus efficace.

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Divers > 183

Tr a i t e m e n t p r v e n t i f d e l ' h p a t i t e B
c Linjection de gammaglobulines spcifique la dose de 8 10 UI/ Kg en IM
(maximum 500 UI)
Tr a i t e m e n t p r v e n t i f d u V I H
c Lorsque le traitement anti-rtro-viral est initi aux urgences (cf. arbre dcisionnel),
il ne doit pas xder 48 heures et doit tre rvalu dans ce dlai par un rfrent
dsign dans lhpital
c Lefficacit du traitement anti-rtroviral est li la prcocit de sa mise en
route, au mieux dans les 4 premires heures
c Lorsquun traitement anti-rtroviral est mis en route, il faut prvoir une
contraception efficace chez la femme en ge de procrer
c Anti-rtroviraux utiliss :
 zidovudine, AZT (Rtrovir) : 250 mg per os matin et soir 12 heures
dintervalle
 lamivudine, 3TC (Epivir) : 150 mg per os matin et soir 12 heures
dintervalle
 Combivir utilis prfrentiellement est une combinaison des deux
prcdents et sutilise la dose dune gel. matin et soir
 indinavir (Crixivan) : 800 mg per os jeun trois fois par jour 8
heures dintervalle
 stavudine, d4T (Zerit) : 40mg per os toutes les 12 heures pour
patients > 60 kg
 didanosine, ddI (Videx) : 400 mg par jour en une ou deux prises
per os pour patient > 60 kg
c Surveiller les transaminases et de la NFS

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184 > Divers >

C h o i x d u t r a i t e m e n t a n t i - r t ro v i r a l d e v a n t u n a c c i d e n t
dexposition un liquide biologique

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Divers > 185


J.L. Lejonc, E. Roupie, E. Hinglais
5 c Tr a i t e m e n t d e l a d o u l e u r
aux urgences
c Toute douleur aigu ncessite un diagnostic tiologique prcis, d'o dcoulera
un traitement en rapport avec la cause. Cependant, la ncessit d'entreprendre
des investigations but diagnostique ne doit pas entrer en concurrence avec
celle de traiter la douleur.
c L'existence et le retentissement de la douleur doivent tre valus ds l'arrive
du patient aux urgences, ventuellement l'aide de diffrentes chelles. La
plus utilise est l'Echelle Visuelle Analogique, qui permet une auto-valuation
de l'intensit de la douleur et surtout de son volution par le patient. Lorsque
le patient ne peut pas communiquer normalement, en raison par exemple
d'une confusion mentale, la douleur est value par les manifestations gestuelles
attestant celle-ci. Contrairement une ide qui reste rpandue, le contrle
de la douleur aux urgences ne perturbe pas la qualit du diagnostic, y compris
dans les douleurs abdominales.
c Les mdicaments utiliss pour le traitement de la douleur aux urgences sont,
en premier lieu, les antalgiques dits priphriques, dont le chef de file est le
paractamol. Il peut tre administr par voie orale, la dose de 1 g renouvelable
toutes les 6 heures. Lorsque la voie orale n'est pas autorise, le propactamol
(qui est catabolis en paractamol dans l'organisme) peut tre utilis la
dose de 2 g par voie IV.
c Dans certaines douleurs frquemment rencontres aux urgences, il est tabli
que les AINS injectables ont un effet antalgique trs remarquable qui justifie
leur utilisation en premier recours (coliques nphrtiques, douleurs dentaires,
douleurs pelviennes (dysmnorrhe) et douleurs pleurales). Contrairement au
paractamol, ces mdicaments prsentent des contre-indications (par exemple
la grossesse) et des effets indsirables, notamment le risque hmorragique.
c Lorsque la douleur ne peut tre contrle par les antalgiques priphriques,
et dans les douleurs viscrales profondes (IDM), on fait appel aux antalgiques
centraux, et tout particulirement la morphine, qui est l'antalgique de rfrence
de cette famille.
c La voie IV est la voie la plus rapide et la plus fiable, les voies intramusculaires
ou sous cutanes ayant une rsorption irrgulire et la voie orale (sulfate de
morphine) tant mal adapte l'urgence.
c Il est recommand de faire une titration par injection IV fractionne jusqu'
obtention de l'effet antalgique dsir. La dure d'action de la morphine est
de 4 heures et les rinjection doivent tre administres autant que ncessaire.
c Les autres traitements de la douleur sont l'immobilisation des fractures, et
l'utilisation des anesthsies locales, et notamment l'anesthsie loco-rgionale
par technique du bloc (bloc crural, bloc priphrique, anesthsie tronculaire
de la face).

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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186 > Divers >

Tr a i t e m e n t d e l a d o u l e u r
aux Urgences

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Divers > 187

Tr a n s f u s i o n d e C G R : ( a n m i e g r a v e )

Guide des urgences mdico-chirurgicales f 2009


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188 > Divers >

Tr a n s f u s i o n d e c o n c e n t r s p l a q u e t t a i res :
( t h ro m b o p n i e g r a v e < 2 0 0 0 0 / l )

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Divers > 189


B. Richard
1 c Mdicaments de lurgence
chez la femme enceinte

Risques spcifiques des mdicaments chez la femme enceinte :


pour l'embryon ou le ftus : risque tratogne, risque abortif, effet indsirable
avant la naissance
pour le nouveau-n : effet indsirable survenant aprs la naissance
p o u r l a m re : modification de l'effet de certains mdicaments du fait de la
grossesse

La prescription des mdicaments chez la femme enceinte doit tre rduite au


minimum ncessaire. La gravit de la situation doit tre prise en compte pour
l'utilisation de mdicaments dconseills voire exeptionnellement contrindiqus.

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190 > Douleurs thoraciques >

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Remerciements > 191

LANEMF remercie en premier lieu les auteurs de lAPNET, sans qui ce


guide ne pourrait exister. Notre attention se porte particulirement sur
le prsident de lAPNET le Professeur HILLON, ainsi quenvers le
Professeur PATERON et le Professeur QUENEAU qui sont les coordinateurs
de cet ouvrage

Les partenaires financiers : GPM


CMV Mdiforce

Les partenaires logistiques pour le routage : GPM

La socit dimpression : Agence 3COM Service

LANEMF remercie enfin lensemble des quipes des associations


locales pour leur dvouement la diffusion et la communication de
ce guide

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192 > NOTES

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