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Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
OBJETIVOS:
Apresentar dados que permitam avaliar, em pacientes adultos avaliados em ateno primria, com
queixa de cefaleia, qual seria a melhor abordagem diagnstica e teraputica, considerando os
diagnsticos mais prevalentes.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
INTRODUO
estudo, apenas metade dos pacientes com tumor cefaleia em salvas, respectivamente, em 44,9%,
cerebral, hemorragia subaracnidea e hematoma 6,7% e 26,7% 12 (C), demonstrando a
subdural apresentavam cefaleia7(C). Tendo em necessidade de qualificar a estratgia diagnstica
vista estes fatores, a educao continuada dos das cefaleias, principalmente a tensional.
mdicos de famlia e comunidade deveria enfocar
o diagnstico e o manejo e, com destaque, o As enxaquecas ou migrneas so mais
impacto das cefaleias na vida dos pacientes5(B). frequentes em mulheres do que em homens,
numa proporo de 3:1, iniciando entre a
DIAGNSTICO segunda e a terceira dcadas de vida1(B). O
rastreamento da enxaqueca na ateno primria
Apenas 1% das cefaleias ocasionado por sade, empregando um questionrio
doenas graves, que necessitam de atendimento autoaplicado baseado no Rastreamento de
imediato8-10(D). Para a maioria dos pacientes, Identificao de Enxaqueca (ID Migraine), pode
mais importante do que um medicamento que ser realizado, utilizando trs questes que
alivie os seus sintomas saber a origem do seu abordem os seguintes aspectos: limitao das
problema. Assim, o manejo das cefaleias, atividades habituais (estudo, trabalho, outras),
particularmente num cenrio de ateno nusea e fotofobia (sensibilidade luz). Este
primria sade, inicia-se com informao clara rastreamento apresenta uma sensibilidade de
e uma adequada relao mdico-paciente. 0,81 (IC 95% 0,77-0,85), especificidade de
0,75 (IC 95% 0,64-0,84%) e valor preditivo
Inicialmente, no diagnstico da cefaleia, positivo de 93,3% (IC 95% 89,9-95,8)13(B).
importante identific-la como primria ou
secundria, alm de afastar a presena de A IHS sugere a utilizao de critrios
possveis sinais e sintomas de alerta que diagnsticos para as cefaleias mais prevalentes:
indicariam a necessidade de avaliao por um a enxaqueca sem aura (enxaqueca comum), a
especialista focal e exames de imagem11(C). A enxaqueca com aura, a cefaleia em salvas e a
utilizao de tomografia computadorizada (TC) cefaleia tensional. A classificao e os critrios
na ateno primaria sade uma estratgia diagnsticos foram desenvolvidos e publicados
pouco robusta para melhorar a deteco de em 1988 e revisados em 2004 e so
doenas mais graves, tendo em vista que o apresentados no Quadro 114(D). A utilizao
nmero necessrio para rastrear de um por de uma verso abreviada dos critrios
100.000 por ano, o que ocasiona um aumento diagnsticos de enxaqueca da IHS foi testada
de custos no produtivos no sistema de em quatro populaes, empregando diferentes
sade7(C). combinaes de sintomas. A conjuno de
nusea, fotofobia e dor pulstil foi o quadro que
Em estudo realizado em 16 cidades melhor caracterizou enxaqueca, apresentando
brasileiras, 414 pacientes foram avaliados por uma Razo de Probabilidade (RP) positiva de
especialistas em cefaleia, aps serem atendidos 6,7 e uma RP negativa de 0,23. J os sintomas
por mdicos no especialistas nessa doena, e nusea, fotofobia e piora da dor com atividade
foram encontrados diagnsticos corretos de fsica apresentou uma RP positiva de 5,9 e uma
enxaqueca (migrnea), cefaleia tensional e RP negativa de 0,21. A nusea, como sintoma
Quadro 1
Quadro 2
Equivalncia dos triptanos
Droga Posologia Alertas
Pode-se iniciar o tratamento das crises de Em pacientes com crises intensas, o uso de
enxaqueca com analgsicos comuns, como a sumatriptano injetvel, 6 mg, via subcutnea,
dipirona e o cido acetilsaliclico30(C)10(D). eficiente, oferecendo ao mxima de at 2h.
Anti-inflamatrios no hormonais tambm so Uma alternativa possvel o sumatriptano
uma boa alternativa de manejo10(D). Essas inalatrio, na dose de 20 mg intranasal39(A)10(D).
drogas, em geral, so eficientes em crises leves a
moderadas e devem ser usadas em dose plena de Pacientes que tm mais de quatro crises ao
forma precoce quando as crises se anunciam. ms devem receber medicaes preventivas,
evitando com isto a incapacidade inerente ao
Pacientes que no respondem a esses quadro, bem como evitando o surgimento de
medicamentos podem usar a associao de cefaleia crnica diria induzida pelo uso de
isometepteno com um analgsico (dipirona, analgsicos8,10,33,34(D).
paracetamol, cido acetilsaliclico). Tambm h
no pas a associao desse produto com cafena e As alternativas para medicao profiltica
analgsicos30,36(C)10,33,37(D). Sendo produtos que so os -bloqueadores (propranolol, metoprolol,
muitos pacientes conhecem e utilizam, s vezes timolol)40(A) 10(D), o antidepressivo tricclico
de modo inadequado, podem levar cefaleia diria amitriptilina41(A)10(D) e o anticonvulsivante
por uso crnico de analgsicos. Esse tipo de cido valprico, sendo que este ltimo deve ser
formulao atende aos pacientes com crises leves, usado com cuidado em mulheres na idade frtil,
moderadas e ocasionalmente intensas. uma vez que pode produzir malformao
fetal42,43(A)10(D). H alguma evidncia de que
Outra alternativa, para pacientes que a metisergida e o pizotifeno, drogas antagonistas
apresentam nuseas e vmitos nas crises de da serotonina, tambm possam ser usadas como
enxaqueca, a utilizao de antiemticos (como drogas profilticas em pacientes
a domperidona ou a metoclopramida) associada selecionados34(D).
a analgsicos9,10,38(D).
Alternativamente, para pacientes que aceitam
Pacientes com crises agudas podem apresentar a opo teraputica, pode ser usada a acupuntura
boa resposta ao uso da dipirona injetvel, como abordagem para a profilaxia da enxaqueca,
associada ou no a metoclopramida e/ou havendo um conjunto de evidncias de que h
antiespasmdicos30(C)38(D). melhora na frequncia e na intensidade das
crises 44,45(A). Outra alternativa usada a
Pacientes que apresentam crises moderadas a abordagem homeoptica, apesar da limitao de
intensas podem requerer o uso de triptanos. Estudos informao cientfica que sustente seu uso46(C).
controlados demonstram que todos os triptanos tm
ao semelhante, desde que observadas as Quando se opta pela profilaxia, a mesma
equivalncias de dose39(A)10,32(D) (Quadro 2). deve ser usada na menor dose possvel, ajustada
Assim, a indicao depende da tolerncia dos de acordo com a resposta, sendo os beta-
pacientes ao medicamento, bem como dos efeitos bloqueadores as drogas de eleio para se iniciar,
colaterais que o paciente venha a desenvolver. Os desde que no haja contraindicaes40(A).
triptanos devem ser usados com cautela em pacientes Obtido o resultado desejado, aps seis meses de
com cardiopatia, insuficincia renal e insuficincia profilaxia, o medicamento deve ser retirado e o
heptica, pois podem desencadear descompensaes caso reavaliado. Muitas vezes, o efeito persiste
graves e mesmo levar parada cardaca. e no h mais necessidade da profilaxia.
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