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Transmisin vertical | 02 MAY 16

Microcefalia asociada con el Virus Zika

Reporte de un caso de transmisin vertical del virus zika y consecuencias en el feto.
Autor:ernejMlakar,MisaKorva,NataaTul,MaraPopovi,MatejaPoljakPrijatelj,JericaMraz,MarkoKolenc,KatarinaResmanRus,TinaVesnaverVipotnik,NEnglJ
Med2016374:951958March10,2016

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Resumen

UnaepidemiageneralizadadeinfeccinporelvirusZika(ZIKAV)seinformen2015enAmricadelSuryCentralyel
Caribe.Unapreocupacinimportanteasociadaconestainfeccineselaparenteaumentodelaincidenciade
microcefaliaenlosfetosnacidosdemadresinfectadasconZIKAV.Enesteinformesedescribeelcasodeuna
embarazadaquetuvounaenfermedadfebrilconexantemaalfinaldelprimertrimestredelembarazo,mientrasque
estabaviviendoenBrasil.

Laecografarealizadaalas29semanasdegestacinrevelmicrocefaliaconcalcificacionesenelcerebrodelfetoyla
placenta.Despusdequelamadresolicitlainterrupcindelembarazo,serealizunaautopsiadelfeto.Seobserv
microcefalia(uncerebroanormalmentepequeo),conagiriacasicompleta,hidrocefaliaycalcificacionesdistrficas
multifocalesenlacortezaylasustanciablancasubcortical,condesplazamientocorticalasociadoeinflamacinfocal
leve.

ElZIKAVsehalleneltejidocerebralfetalmediantereaccinencadenadelapolimerasatranscriptasareversa(PCR
TR),conresultadosconsistentesenlamicroscopiaelectrnica.SerecuperelgenomacompletodelZIKAVdelcerebro
fetal.

ZIKAV,unflavivirusemergentetransmitidopormosquitos,fueinicialmenteaisladodeunmonorhesusenelbosqueZika
enUgandaen1947.EstransmitidoporvariasespeciesdemosquitosAedes.Despusdelaprimerainfeccinhumana
porZIKAV,senotificaroncasosespordicosenelsudestedeAsiayalsurdelSaharaenfrica.ZIKAVfueresponsable
delbroteenlaisladeYapdeMicronesiaen2007ydelasgrandesepidemiasenlaPolinesiaFrancesa,Nueva
Caledonia,lasIslasCook,ylaIsladePascuaen2013y2014.

En2015,hubounaumentodramticodelosreportesdeinfeccinporZIKAVenlasAmricas.Brasileselpasms
afectado,conestimacionespreliminaresde440.000a1.3millonesdecasosdeinfeccinporZIKAVautctono
reportadosadiciembredel2015.

ElcuadroclnicoclsicodelainfeccinporZIKAVseasemejaaldelafiebredeldengueydelChikungunyayse
manifiestaporfiebre,cefalea,artralgia,mialgiayerupcinmaculopapular,uncomplejodesntomasquedificultael
diagnsticodiferencial.Aunquelaenfermedadesautolimitada,sedescribieroncasosdemanifestacionesneurolgicas
ysndromedeGuillainBarrenlaPolinesiaFrancesayenBrasildurantelasepidemiasdeZIKAV.

InformesrecientesdelMinisteriodeSaluddeBrasilsugierenqueloscasosdemicrocefaliasehanincrementadoenun
factordeaproximadamente20entrelosrecinnacidosenlareginnorestedelpas,loqueindicaunaposible
asociacinentrelainfeccinporZIKAVduranteelembarazoylasmalformacionesfetales.Sepresentauncasode
transmisinverticaldeZIKAVenunamujerqueprobablementefueinfectadaporelvirusenelnorestedeBrasilalfinal
delprimertrimestredelembarazo.

Reportedecaso

Amediadosdeoctubrede2015,unamujereuropeade25aosdeedadpreviamentesanallegalDepartamentode
PerinatologadelCentroMdicoUniversitariodeLjubljana,Eslovenia,debidoasupuestasanomalasenelfeto.Desde
diciembrede2013,ellahabavividoytrabajadocomovoluntariaenNatal,lacapitaldelestadodeRioGrandedoNorte.
Ellahabaquedadoembarazadaafinalesdelmesdefebrerode2015.

Durantelasemana13delagestacin,habacomenzadoasentirseenfermaconfiebrealta,seguidadedolor
musculoesquelticoyretroocular,rashmaculopapularyprurito.DadoquehubounaepidemiadeZIKAVenla
comunidad,sesospechdeinfeccinporelvirus,peronosellevacabolapruebadediagnsticovirolgico.Las
ecografasrealizadasalas14y20semanasdegestacinmostraroncrecimientoyanatomadelfetonormales.

LapacienteregresaEuropaalas28semanasdegestacin.Elexamenecogrficoqueserealizalas29semanas
degestacinmostrlosprimerossignosdeanomalasfetales,ylamujerfuederivadaalDepartamentodePerinatologa.
Almismotiempo,ellatambinnotladisminucindelosmovimientosfetales.
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Laecografaqueserealizalas32semanasdegestacinconfirmelretrasodelcrecimientointrauterino(estimadoen
degestacinmostrlosprimerossignosdeanomalasfetales,ylamujerfuederivadaalDepartamentodePerinatologa.
Almismotiempo,ellatambinnotladisminucindelosmovimientosfetales.

Laecografaqueserealizalas32semanasdegestacinconfirmelretrasodelcrecimientointrauterino(estimadoen
unpercentilo3depesofetal)conlquidoamniticonormal,unamedicindelaplacentade3,5cmdeespesor(tamao
normal)connumerosascalcificaciones,unacircunferenciacraneanadebajodelsegundopercentiloparalaedad
gestacional(microcefalia),ventrculomegaliamoderada,yundimetrotranscerebelarpordebajodelpercentilodos.Las
estructurascerebraleseranborrosas,yhabanumerosascalcificacionesenvariaspartesdelcerebro.Nohuboninguna
otraanomalaestructuralfetalobvia.Losflujossanguneosfetal,umbilical,yuterinoerannormalesenlaecografa
Doppler.

Lapresentacinclnicalevantlasospechadeinfeccinviralfetal.Debidoalaenfermedadcerebralgraveyala
microcefalia,seconsiderqueelfetotenamalpronsticoconrespectoasusaludneonatal.Lamadresolicitla
interrupcindelembarazo,yelprocedimientofueaprobadoposteriormenteporloscomitsdeticahospitalariosy
nacionales.Lainterrupcinmdicadelembarazosellevacaboalas32semanasdegestacin.

Duranteelprocedimiento,lanicaanomalamorfolgicaevidentefuelamicrocefaliaprominente.Laconsultacon
genticaqueincluyunahistoriafamiliarmaternadetalladanorevelningunasospechadeenfermedadesosndromes
genticos.Serealizunaautopsia,comoesobligatorioentodosloscasosdeinterrupcindelembarazo.Lamadredio
suconsentimientoinformadoporescritoparalapublicacindeestecasoclnico.

Mtodos

AutopsiayexamendelSistemaNerviosoCentral(SNC)
Sellevacabounaautopsiadelfetoydelaplacenta3dasdespusdelainterrupcindelembarazo,conunamplio
muestreodetodoslosrganos,laplacenta,yelcordnumbilical.Lasmuestrassefijaronenformalinatamponadaal
10%yseembebieronenparafina.Serecogieronmuestrasdetejidofrescoparainvestigacionesmicrobiolgicas.

Elcerebroylamdulaespinalsefijaronenformalinatamponadaal27%durante3semanas,despusdelocualsellev
acabounexamenneuropatolgicoconunampliomuestreodelcerebroylamdulaespinal.Lasseccionesdetodaslas
muestrasdetejidofueronteidasconhematoxilinayeosina.Serealizinmunotincinparaprotenacidafibrilarglial,
neurofilamentos,antgenoDRdeleucocitos(HLADR),CD3(pararesaltarlasclulasT),yCD20(pararesaltarlas
clulasB)enmuestrasrepresentativasdelSNC.

Microscopiaelectrnica
Eltejidoserecogiapartirdemuestrasdecerebrofijadasconformalinaysesometiafijacinentetrxidodeosmioal
1%yadeshidratacinconconcentracionescrecientesdeetanol.LamuestrafueentoncesembebidaenEpon.Se
hicieronseccionessemifinas(1,4m),setieronconAzurII,yseanalizaronpormediodemicroscopadeluz.Loscortes
ultrafinos(60nm)setieronconacetatodeuraniloycitratodeplomo.

Adems,unpequeotrozodecerebro(5mm3)fuehomogeneizadoenbuffer.Lasuspensinfueentoncesaclaradapor
centrifugacinabajavelocidad,yelsobrenadanteobtenidoseultracentrifugdirectamenteenunarejillademicroscopio
electrnicoconelusodeunAirfuge(CoulterBeckman).Latincinnegativaserealizconcidofosfotngsticoal1%.La
obtencindeimgenesdeloscortesultrafinosydelhomogeneizadodecerebroserealizconelusodeunmicroscopio
detransmisinelectrnicaJEM1400Plusde120kV(JEOL).

Inmunofluorescenciaindirecta
Lasseccionesembebidasenparafinadeltejidocerebralfetalyeltejidocerebraldeunhombresometidoaautopsia
previacomocontrolnegativoseincubaronconsueroobtenidodelamadredelfeto(dilucin,1:10),yluegocon
anticuerposIgGantihumanosmarcadosconisotiocianatodefluorescena(ITF,dilucin1:50).Adems,eltejidocerebral
fetalseincubconelsueroobtenidodeundonantedesangresaludable,ascomoconanticuerposIgGantihumanos
marcadosconITFsolamente.

Investigacinmicrobiolgica
SeextrajoARNapartirde10mgdeplacenta,pulmones,corazn,piel,bazo,timo,hgado,riones,ycortezacerebral
conelusodelkitdepurificacindeARNTRIzolPlus(ThermoFisherScientific).LaPCRTRentiemporealparala
deteccindelARNdelZIKAV(NS5)ylaPCRTRdeunsolopasoparaladeteccindelaregindecodificacindela
envolturaproteica(360bp)serealizaroncomosedescribipreviamente.

Adems,sellevacabolasecuenciacindenuevageneracinenmuestrasdetejidocerebralfetalconelusodelIon
Torrent(ThermoFisherScientific)yelsoftwareGeneious,versin9.0.6.Laslecturasdeambascorridassecombinarony
semapearonconlasecuenciadereferencia(ZIKAVMR766LC002520)utilizandomedidaspredeterminadas.Parael
anlisisfilogentico,seutilizaronsecuenciasdelgenomacompletodelZIKAV,yserealizaronmltiplesalineamientosde
secuencias(ClustalW).

Seconstruyunrbolfilogentico(modeloGTR+G+I)utilizandoelsistemadesoftwareMEGA6paramostrarlas
relacionesfilogenticas.

LasecuenciadenucletidosdelZIKAVqueseobtuvoenesteestudiofuedepositadaenGenBankbajoelnmerode
accesoKU527068.Seproporcionaunadescripcindetalladadelosmtodosmolecularesenelanexocomplementario, Page 2 / 5
LasecuenciadenucletidosdelZIKAVqueseobtuvoenesteestudiofuedepositadaenGenBankbajoelnmerode
accesoKU527068.Seproporcionaunadescripcindetalladadelosmtodosmolecularesenelanexocomplementario,
disponibleconeltextocompletodeesteartculoenNEJM.org.Losresultadosdelosanlisisserolgicosintegralesdel
sueromaternoyunadescripcindelosprocedimientosdiagnsticosmolecularesdiferencialesrealizadosenlas
muestrasdetejidofetalseproporcionanenelanexocomplementario.Todoslosautoresdanfedelaintegridady
exactituddelosdatosyanlisispresentados.

Resultados

Autopsiayresultadosneuropatolgicos

Elpesocorporalfetalfuede1.470g(percentilo5),lalongitudde42cm(percentilo10),ylacircunferenciacraneanade
26cm(percentilo1).Lanicaanomalaexternaobservadafuelamicrocefalia.Laplacentapesaba200g,resultandoen
unarelacinpesoplacentariofetalde0,136(<percentilo3).

ElexamenmacroscpicodelSNCrevelmicroencefaliaconunpesocerebraltotalde84g(4DEpordebajodela
media),cisurasdeSilvioampliamenteabiertas,ycerebeloytroncoenceflicopequeos.Seobservagiriacasi
completaehidrocefaliainternadelosventrculoslaterales.Hubonumerosascalcificacionesdetamaovariableenla
cortezayenlasustanciablancasubcorticalenloslbulosfrontal,parietal,yoccipital.Losncleossubcorticalesestaban
bastantebiendesarrollados.Apesardealgunasautolisis,elexamenmicroscpicorevelunaarquitecturacelular
apropiadadelcerebrofetal.

Lascaractersticashistopatolgicasmsprominentesfueronlascoleccionesmultifocalesdecalcificaciones
filamentosas,granulares,yconformadeneuronasenlacortezaylasustanciablancasubcorticalconcompromisofocal
detodalacintacortical,ocasionalmenteasociadocondesplazamientocortical.Seconstatlapresenciadeastrogliosis
difusaconestallidofocaldeastrocitosenelespaciosubaracnoideo,sobretodoenlaconvexidaddeloshemisferios
cerebrales.ClulasmicroglialesactivadasyalgunosmacrfagosconexpresindeHLADRestabanpresentesenla
mayorpartedelasustanciablancaygriscerebral.Seobservaronlevesinfiltradosperivascularesdispersoscompuestos
porclulasTyalgunasclulasBenlasustanciablancasubcortical.Elcerebelo,eltroncoenceflicoylamdulaespinal
nomostraronniinflamacinnicalcificacionesdistrficas.

Eltroncocerebralylamdulaespinalmostrarondegeneracinwallerianadelostractosdescendenteslargos,
especialmentedeltractocorticoespinallateral,mientrasquelascolumnasdorsalesascendentesestabanbien
conservadas.Lainmunofluorescenciaindirectarevelunareaccinintracitoplasmticagranularenlasestructuras
neuronalesdestruidas,apuntandoaunaposibleubicacindelvirusenlasneuronas.Elexamenhistolgicodela
placentaconfirmlapresenciadecalcificacionesfocalesenvellosidadesydecidua,peronoinflamacin.Nohubo
cambiospatolgicosrelevantesenotrosrganosfetalesoenelcordnumbilicalomembranasfetales.Elcariotipofetal
conelusodetecnologademicroarraymostrunperfil46XYnormal(masculino).

Microscopiaelectrnica
Aunqueelanlisisdelasseccionesultrafinasdelcerebromostruntejidocerebralpobrementeconservadoconclulas
rotasylisadas,sehallarongruposdepartculasdensassimilaresavirusdeaproximadamente50nmenlasvesculas
citoplasmticasdaadas.Tambinsedetectarongruposdeestructurasenvueltasconuninteriorluminoso.Enlaperiferia
detalesgrupos,podanobservarserestosdemembranas.Latincinnegativadelhomogeneizadodecerebrorevel
partculasdevirusesfricosde42a54nmconcaractersticasmorfolgicasenconsonanciaconlosvirusdelafamilia
Flaviviridae.

Investigacinmicrobiolgica
SeobtuvieronresultadospositivosparaZIKAVporPCRTRslodelamuestradecerebrofetal,dondesedetectaron
6,5107copiasdeARNviralpormiligramodetejido.Adems,seevaluarontodaslasmuestrasdeautopsiaporPCRy
sehallqueerannegativasparaotrosflavivirus(virusdeldengue,virusdelafiebreamarilla,virusdelNiloOccidental,y
delaencefalitistrasmitidaporgarrapatas),juntoconelvirusChikungunya,virusdelacoriomeningitislinfoctica,
citomegalovirus,virusdelarubola,virusvaricelazoster,virusherpessimplex,parvovirusB19,enterovirus,yToxoplasma
gondii.

SerecuperunasecuenciacompletadelgenomaZIKAV(10.808nucletidos)apartirdeltejidocerebral.Elanlisis
filogenticomostrlamayoridentidad(99,7%)conlacepaZIKAVaisladadeunpacientedelaPolinesiaFrancesaen
2013(KJ776791)yconelZIKAVdetectadoenSanPablo,Brasil,en2015(KU321639),seguidodeunacepaaisladaen
Camboyaen2010(JN860885,conidentidaddel98,3%)yconunacepadelbrotedeMicronesiaen2007(EU545988,
98%deidentidad).EnlapoliprotenadelZIKAV,sedetectaron23polimorfismosencomparacinconlacepade
Micronesiay5polimorfismosencomparacinconlacepadelaPolinesiaFrancesaseencontrarontrescambiosde
aminocidoenlareginNS1(K940E,T1027A,yM1143V),unoenlareginNS4B(T2509I),yunoenlaregin
metiltransferasatipoFtsJ(M2634V).

Discusin

EstecasomuestraunalesincerebralfetalgraveasociadaconlainfeccinporZIKAVcontransmisinvertical. Page 3 / 5
Discusin

EstecasomuestraunalesincerebralfetalgraveasociadaconlainfeccinporZIKAVcontransmisinvertical.
Recientemente,elZIKAVsehallenellquidoamniticodedosfetosquetenanmicrocefalia,loqueesconsistentecon
latransmisinintrauterinadelvirus.Loscasosdescriptossonsimilaresalcasopresentadoaquysecaracterizaronpor
unSNCseveramenteafectadoyunimportanteretrasodelcrecimientointrauterino.

Lascalcificacionesenlaplacentaylabajarelacinpesoplacentariofetal,observadosenestecaso,indicanundao
potencialalaplacentaporelvirus.Entrelospocosinformesdelosefectosteratognicosdelosflavivirus,los
investigadoresdescribenalcerebroylosojoscomoobjetivosprincipales.Nosedetectlapresenciadevirusni
cambiospatolgicosenotrosrganosfetalesademsdelcerebro,loquesugiereunfuerteneurotropismodelvirus.

Lalocalizacindelasealdeinmunofluorescenciaylaaparienciamorfolgicadelascalcificaciones,queseasemejana
estructurasneuronalesdestruidas,indicanunaposibleubicacindelvirusenlasneuronas.Eldaoconsiguientepuede
causardetencindeldesarrollodelacortezacerebralalaedadembrionariadeaproximadamente20semanas.El
mecanismoimplicadoenelneurotropismodelZIKAVnoestclaro.LaasociacinentreinfeccinporZIKAVyanomalas
cerebralesfetalestambinsedestacporloshallazgosenlamicroscopaelectrnicaquefueronconsistentesconla
deteccindeZIKAVenelcerebrofetal.

SeobservaronpartculasdensasconsistentesconZIKAVenelretculoendoplsmicodaado.Gruposdeestructuras
envueltasconuninteriorbrillante,similaresarestosdecomplejosdereplicacincaractersticosdelosflavivirus,indican
replicacinviralenelcerebro.

LoshallazgosenlamicroscopaelectrnicasugierenunaposiblepersistenciadelZIKAVenelcerebrodelfeto,
posiblementedebidoaqueesunmedioinmunolgicamenteseguroparaelvirus.Losnmerosdecopiasviralesquese
detectaronenelcerebrodelfetofueronsustancialmentesuperioresalosreportadosenelsueroobtenidodepacientes
adultosinfectadosporelZIKAVperosimilaresalosreportadosenmuestrasdesemen.

LasecuenciacompletadelgenomadelZIKAVrecuperadaenesteestudioesconsistenteconlaobservacindequela
cepapresenteenBrasilhasurgidodellinajeasitico.Lapresenciadedosgrandessustitucionesdeaminocidos
posicionadosenlasprotenasnoestructuralesNS1yNS4Bprobablementerepresentaunacontecimientoaccidentalo
indicaunprocesodeeventualadaptacindelvirusaunnuevoentorno.

Esnecesariainvestigacinadicionalparaentendermejorlasimplicacionespotencialesdeestasobservaciones.Es
probablequelarpidapropagacindelZIKAVportodoelmundoseaunfuerteimpulsoparalainvestigacin
colaborativaenlaspropiedadesbiolgicasdelvirus,particularmenteporqueelriesgodeinfeccionesvirales
neurotrpicasyteratognicasprovocanunaaltacargaemocionalyeconmicaparalasociedad.

Comentario

ElZikaesunvirusquehacobradonotoriedadenelltimotiempodebidoasurpidapropagacinmundial.Sibienen
generalesunaenfermedadautolimitada,elprincipalmotivodepreocupacinconrespectosudiseminacinesla
posibilidaddetransmisinverticalydedesarrollodemicrocefaliaenelfetoengestacin.Informesrecientessobreel
incrementodeloscasosdemicrocefaliaentrelosrecinnacidosenBrasil,indicanunaposibleasociacinentrela
infeccinporZIKAVduranteelembarazoylasmalformacionesfetalesobservadas,avaladaporhallazgos
fisiopatolgicosehistolgicos.Serequieremsynuevainvestigacinsobrelascaractersticasdeestevirus,afinde
promoverpolticassanitariasefectivasqueayudenalaprevencinytratamientodeestainfeccinemergente.

Resumenycomentarioobjetivo:Dra.MaraEugeniaNoguerol

Referencias
1.DickGW,KitchenSF,HaddowAJ.Zikavirus.I.Isolationsandserologicalspecificity.TransRSocTropMedHyg1952
46:50920.
2.HayesEB.ZikavirusoutsideAfrica.EmergInfectDis200915:134750.
3.DuffyMR,ChenTH,HancockWT,etal.ZikavirusoutbreakonYapIsland,FederatedStatesofMicronesia.NEnglJ
Med2009360:253643.
4.CaoLormeauVM,RocheC,TeissierA,etal.Zikavirus,FrenchPolynesia,SouthPacific,2013.EmergInfectDis
201420:10856.
5.Rapidriskassessment:ZikavirusepidemicintheAmericas:potentialassociationwithmicrocephalyandGuillain
Barrsyndrome.Stockholm:EuropeanCentreforDiseasePreventionandControl,December10,2015
(http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/zikavirusamericasassociationwithmicrocephalyrapidrisk
assessment.pdf).
6.IoosS,MalletHP,LeparcGoffartI,GauthierV,CardosoT,HeridaM.CurrentZikavirusepidemiologyandrecent
epidemics.MedMalInfect201444:3027.
7.FayeO,FayeO,DialloD,DialloM,WeidmannM,SallAA.QuantitativerealtimePCRdetectionofZikavirusand
evaluationwithfieldcaughtmosquitoes.VirolJ201310:311.
8.FayeO,FayeO,DupressoirA,WeidmannM,NdiayeM,AlphaSallA.OnestepRTPCRfordetectionofZikavirus.J Page 4 / 5
7.FayeO,FayeO,DialloD,DialloM,WeidmannM,SallAA.QuantitativerealtimePCRdetectionofZikavirusand
evaluationwithfieldcaughtmosquitoes.VirolJ201310:311.
8.FayeO,FayeO,DupressoirA,WeidmannM,NdiayeM,AlphaSallA.OnestepRTPCRfordetectionofZikavirus.J
ClinVirol200843:96101.
9.TamuraK,StecherG,PetersonD,FilipskiA,KumarS.MEGA6:MolecularEvolutionaryGeneticsAnalysisversion6.0.
MolBiolEvol201330:272529.
10.OliveiraMeloAS,MalingerG,XimenesR,SzejnfeldPO,AlvesSampaioS,BispodeFilippisAM.Zikavirus
intrauterineinfectioncausesfetalbrainabnormalityandmicrocephaly:tipoftheiceberg?UltrasoundObstetGynecol
201647:67.
11.MacdonaldEM,KovalJJ,NataleR,RegnaultT,CampbellMK.Populationbasedplacentalweightratiodistributions.
IntJPediatr20142014:291846.
12.AlpertSG,FergersonJ,NolLP.IntrauterineWestNilevirus:ocularandsystemicfindings.AmJOphthalmol2003
136:7335.
13.TsaiTF.Congenitalarboviralinfections:somethingnew,somethingold.Pediatrics2006117:9369.
14.ChiJG,DoolingEC,GillesFH.Gyraldevelopmentofthehumanbrain.AnnNeurol19771:8693.
15.GoldsmithCS,KsiazekTG,RollinPE,etal.Cellcultureandelectronmicroscopyforidentifyingvirusesindiseasesof
unknowncause.EmergInfectDis201319:88691.
16.GillespieLK,HoenenA,MorganG,MackenzieJM.Theendoplasmicreticulumprovidesthemembraneplatformfor
biogenesisoftheflavivirusreplicationcomplex.JVirol201084:1043847.
17.LanciottiRS,KosoyOL,LavenJJ,etal.GeneticandserologicpropertiesofZikavirusassociatedwithanepidemic,
YapState,Micronesia,2007.EmergInfectDis200814:12329.
18.MussoD,RocheC,RobinE,NhanT,TeissierA,CaoLormeauVM.PotentialsexualtransmissionofZikavirus.
EmergInfectDis201521:35961.
19.FayeO,FreireCC,IamarinoA,etal.MolecularevolutionofZikavirusduringitsemergenceinthe20thcentury.PLoS
NeglTropDis20148(1):e2636.

Page 5 / 5