3.

2 Aplikasi NANDA, NOC, NIC

No NANDA NOC NIC

.
1 Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan . jam klien Peningkatan Perfusi Serebral
Jaringan Serebral b.d menunjukan Aktivitasnya:
penghentian aliran Kemampuan kognitif 1. Konsultasi dengan dokter untuk menentukan parameter
darah (hemoragi, Indikator: hemodinamik dan mempertahankan parameter hemodinamik dalam
hematoma), edema 1. Berkomunikasi dengan jelas sesuai rentang tersebut.
cerebral, penurunan TD umur dan kemampuan 2. Atasi hipertensi dengan memperluas volume atau inotropik atau
2. Menunjukkan kontrol pada kejadian-
sistemik atau hipoksia agen vasokonstriksi sesuai indikasi untuk mempertahankan
kejadian tertentu dan situasi
(hipovolemia, disritmia parameter hemodinamik dan mempertahankan atau mengoptimalkan
3. Perhatian
jantung) 4. Konsentrasi tekanan perfusi serebral.
5. Orientasi
3. Berikan dan tentukan kadar obat vasoaktif sesuai indikasi untuk
6. Menunjukkan ingatan segera
Definisi : Resiko 7. Menunjukkan ingatan sekarang mempertahankan parameter hemodinamik.
8. Menunjukkan ingatan yang akan
penurunan sirkulasi 4. Berikan agen untuk menambah volume intravaskular seperti
datang
jaringan serebral koloin, darah dan kristaloid, jika tersedia.
9. Memproses informasi
Factor yang berubungan 10. Mempertimbangkan alternatif ketika 5. Berikan penambahan volume untuk mempertahankan parameter
membuat keputusan hemodinamik sesuai order.
Perubahan 11. Membuat keputusan yang tepat
afinitas 6. Pertahankan Ht 33% untuk hemodialisa.
hemoglobin 7. Jika perlu, phlebotomize pasien untuk mempertahankan Ht tetap
Status Neurologikal
terhadap oksigen dalam rentang yang diinginkan.
Indikator:
Penurunan 8. Pertahankan kadar glukosa dalam batas normal.
1. Tekanan intrakranial DBN
konsentrasi 2. Komunikasi 9. Konsultasi dengan dokter untuk menentukan posisi kepala dan
hemoglobin dalam 3. Ukuran pupil
1
 4. Reaktivitas pupil monitor respon pasien terhadap posisi kepalanya.
darah 5. Pola pergerakan mata
10. Hindari fleksi leher atau fleksi panggul atau lutut yang
6. Pola nafas
Keracunan 7. Tanda-tanda vital DBN berlebihan.
enzim 8. pola tidur-istirahat
11. Berikan calcium channel blockers sesuai order.
12. Berikan vasopressin sesuai order.
Gangguan
Status Neurologikal : Kesadaran
pertukaran 13. Berikan anti nyeri jika tersedia.
Indikator:
14. Berikan anttikoagulan sesuai order.
Hipervole 1. Membuka mata terhadap stimuli
15. Monitor efek samping terapi antikoagulan.
mia
eksternal
16. Monitor tanda-tanda perdarahan.
2. Orientasi kognitif
Hipoventila 3. Komunikasi tepat sesuai situasi 17. Monitor status neurologi.
si 4. Mengikuti perintah
18. Hitung dan monitor tekanan perfusi serebral.
5. Respon motor terhadap stimuli
Hipovolem 19. Monitor TIK dan respon neurologis untuk aktiviitas perawatan
berbahaya
ia 20. Monitor tekanan kardiovaskuler
Gangguan Status Neurologikal : Kontrol Motorik Pusat 21. Monitor status respirasi: frekuensi, irama dan kedalaman, pCO2,
transport oksigen Indikator: pO2, pH dan bikarbonat.
melalui alveoli dan
1. Keseimbangan 22. Monitor tanda-tanda kelebihan cairan seperti edema, ronkhi, dan
membrane kapiler 2. Keefektifan gaya berjalan
lain-lain.
3. Mempertahankan postur
Gangguan 4. Tidak ada kejang-kejang 23. Monitor hasil laboratorium untuk perubahan oksigenasi atau
aliran arteri atau 5. Pergerakan involunter
keseimbangan asam basa.
vena
24. Monitor intake dan output.
Ketidak
sesuaian antara
ventilasi dan alirn
darah Monitor neurology
Aktivitas:
2
Batasan karakteristik 1. Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil
2. Monitor kesadaran, orientasi, GCS dan status memori.
Subjektif
3. Pengukuran vital sign
4. Kaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi sensorik
Perubahan
(respon babinski)
sensasi 5. kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan cerebral
6. Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK
Objektif 7. Laporkan pada dokter ttg perubahan kondisi klien

Perubahan
karakteristik kulit

Bruit

Perubahan
tekanan darah pada
ekstremitas

Klaudikasi

Kelambata
n penyembuhan

Nadi arteri
lemah

Edema

Tanda
human positif

Kulit pucat
3
 saat elevasi, dan
tidak kembali saat
diturunkan

Diskolorasi
kulit

Perubahan
suhu kulit

Nadi lemah
atau tidak teraba

2. Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan . jam klien
b.d kerusakan
neurovaskuler (cedera
pada pusat pernapasan
otak).
Definisi : Inspirasi atau
ekspirasi yang tidak
menyediakan ventilasi
yang adekuat
Batasan karakteristik
Subjektif
Monitor Pernafasan
menunjukan pola nafas yang efektif dengan KH: Aktivitas:
Status pernapasan : Kepatenan jalan napas 1. Monitor frekuensi, rata-rata, irama, kedalaman dan usaha
1. Frekuensi nafas normal bernafas
2. Irama nafas normal
2. Catat pergerakkan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot
3. Mampu mengeluarkan sputum
4. Tidak cemas tambahan, dan supraklavikula dan retaksi otot intercostal
5. Bebas dari suara nafas tambahan
3. Monitor bising pernafasan seperti ribut atau dengkuran
4. Monitor pola nafas seperti bradipnu, takipnu, hiperventilasi,
Status pernapasan: Ventilasi
pernafasan kussmaul, Ceyne stokes, apnu, biot dan pola ataksi
1. Frekuensi nafas normal
5. Palpasi jumlah pengembangan paru
2. Pengembangan dada simetris
3. Keluar sputum dari jalan nafas 6. Monitor kelemahan otot diafragma
4. Kenyamanan dalam bernafas
7. Auskultasi bunyi nafas, catat ventilasi yang turun atau hilang
5. Suara nafas normal
6. Tidak ada suara nafas tambahan 8. Tentukan apakah harus dilakukan pengisapan dari hasil
4
 auskultasi seperti adanya ronkhi atau wheezing
Dispnea
9. Monitor sekresi pernafasan pasien
Napas 10. Monitor dispnu dan persitiwa yang bisa meningkatkan
pendek kejadian dispnu

Objektif
Terapi Oksigen
Perubahan Aktivitas:
ekskursi dada
1. Bersihkan sekresi mulut, hidung, dan trakea
Mengambil 2. Jaga kepatenan jalan napas
posisi tiga titik 3. Sediakan peralatan oksigen
tumpu
4. Pantau aliran oksigen
Bradipnea 5. Pantau posisi peralatan yang menyalurkan oksigen pada pasien
6. Secara teratur, pantau jumlah oksigen yang diberikan pasien
Penurunan
tekanan inspirasi- sesuai dengan indikasi
ekspirasi 7. Pantau kecemasan pasien terkait terapi oksigen
8. Pantau kerusakan kulit akibat penekanan alat oksigen, bersihkan
Penurunan
vntilasi semenit oral, hidung, dan trakea dari sekret.
9. Cek oksigen secara teratur untuk meyakinkan bahwa
Penurunan
konsentrasi yang dianjurkan sudah mengalir
kapasitas vital

Napas
dalam

Peningkata
n diameter
5
anterior-posterior

Napas
cuping hidung

Ortopnea

Fase
ekspirasi
memanjang

Pernapasan
binir mencucu

Kecepatan
respirasi

Usia
dewasa atau 14
tahun lebih ; 11
atau 24 x
permenit

Usia 5-14
tahun < 15 atau >
25

Usia 1-4
tahun <20 atau >30

Usia bayi
6
 <25 atau >60

Takipnea

Rasio
waktu

Pengunaan
otot bantu asesoris
untuk bernapas

3. Nyeri akut b.d agen Tingkat kenyamanan Manajemen nyeri

cidera fisik Indikator : 1. Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari
1. Melaporkan keadaan fisik baik lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan
2. Melaporkan kepuasan dengan kontrol gejala
Definisi: pengalaman penyebab.
3. Melaporkan psikologi baik
emosional dan sensori 4. Mengekpresikan kepuasan dengan kontrol 2. Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic
yang tidak menyenangkan nyeri 3. Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat
yang muncul dari menyatakan pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam
Kontrol nyeri
kerusakan jaringan secara merespon nyeri
Indikator :
aktual dan potensial atau 4. Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur,
1. Menilai faktor penyebab nyeri
menunjukkan adanya nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial,
2. Gunakan ukuran pencegahan
kerusakan. Serangan 3. Penggunaan mengurangi nyeri dengan non performance kerja dan melakukan tanggung jawab sehari-hari)
mendadak dari intensitas analgesic 5. Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya dalam
4. Penggunaan analgesic yang tepat
ringan sampai berat yang menilai efektifitas pengontrolan nyeri yang pernah dilakukan
5. Gunakan tanda tanda vital memantau
diprediksi rasa nyeri 6. Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan
perawatan
kurang dari 6 bulan 6. Laporkan tanda atau gejala nyeri pada kenyamanan pada pasien dan rencana keperawatan
7
 tenaga kesehatan professional 7. Menyediakan informasi tentang nyeri, contohnya penyebab
7. Menilai gejala dari nyeri
nyeri, bagaimana kejadiannya, mengantisipasi ketidaknyamanan
8. Gunakan catatan nyeri
9. Laporkan bila nyeri terkontrol terhadap prosedur
8. Mempertimbangkan kesediaan pasien dalam berpartisipasi,
Tingkat nyeri kemampuannya dalam berpartisipasi, pilihan yang digunakan,
Indikator : dukungan lain dalam metoda, dan kontraindikasi dalam pemilihan
1. Melaporkan nyeri strategi mengurangi nyeri
2. Panjang episode nyeri
9. Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakologis,
3. Ekspresi wajah saat nyeri
4. Ketegangan otot tidak ada nonfarmakologis, dan hubungan atar pribadi) untuk mengurangi
5. Kegelisahan tidak ada
nyeri
6. Tidak ada berkeringat
7. Nafsu makan normal 10. Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih
metoda mengurangi nyeri
11.Mendorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri
12. Menyediakan analgesic yang dibutuhkan dalam
mengatasi nyeri
13. Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi
menyakitkan (puncak nyeri)
14. Pastikan pretreatmen strategi analgesi dan/ non-
farmakologi sebelum prosedur nyeri hebat
15. Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat
perubahan dalam catatan medis dan informasikan kepada tenaga
kesehatan yang lain
16. Evaluasi efektifitas metoda yang digunakan dalam
mengontrol nyeri secara berkelanjutan
8
 Pemberian analgesik
Aktifitas:
1. Menentukan lokasi , karakteristik, mutu, dan intensitas nyeri
sebelum mengobati pasien
2. Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan frekuensi
yang ditentukan analgesik
3. Cek riwayat alergi obat
4. Mengevaluasi kemampuan pasien dalam pemilihan obat
penghilang sakit, rute, dan dosis, serta melibatkan pasien dalam
pemilihan tersebut
5. Tentukan jenis analgesik yang digunakan (narkotik, non
narkotik atau NSAID) berdasarkan tipe dan tingkat nyeri.
6. Tentukan analgesik yang cocok, rute pemberian dan dosis
optimal.
7. Cek pemberian analgesik selama 24 jam untuk mencegah
terjadinya puncak nyeri tanpa rasa sakit, terutama dengan nyeri
yang menjengkelkan
8. Mengevaluasi efektivitas analgesic pada interval tertentu,
terutama setelah dosis awal, pengamatan juga diakukan melihat
adanya tanda dan gejala buruk atau tidak menguntungkan
( berhubungan dengan pernapasan, depresi, mual muntah, mulut
kering dan konstipasi)
9. Dokumentasikan respon pasien tentang analgesik, catat efek
9
 yang merugikan

4 Gangguan Nutrisi Status nutrisi Manajemen Nutrisi

Tindakan :
Kurang dari Kebutuhan Indikator
Menanyakan jika pasien mempunyai alergi terhadap makanan
Tubuh b.d intake yang Asupan zat gizi Memastikan makanan yang lebih disukai oleh pasien
Asupan makanan dan cairan Menentukan, berkolaborasi dengan ahli makanan, jumlah kalori
tidak adekuat, mual dan
Energi
dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
muntah Indeks masa tubuh
Berat badan nutrisi
Definisi: Asupan nutrisi Anjurkan intake makanan yang tepat untuk bentuk tubuh dan
yang tidak mencukupi gaya hidup
Pengontrolan berat badan
Anjurkan peningkatan intake makanan kaya zat besi, jika
untuk memenuhi
Indikator:
diperlukan
kebutuhan metabolisme
Mengontrol berat badan Anjurkan peningkatan intake protein, zat besi, dan vitamin C,
Mempertahankan intake kalorioptimal harian
jika diperlukan
Menyeimbangkan latihan dengan intake
Tawarkan makanan ringan, (minuman yang sering, buah
kalori
segar/jus buah), jika diperlukan
Memilih nutrisi makanan dan snack
Berikan makanan lunak, ringan dan sup kental, jika diperlukan
Menggunakan suplemen nutrisi jika
Sediakan gula tambahan, jika diperlukan
diperlukan Memastikan bahwa makanan berupa makanan yang tinggi serat
Makan sebagai respon makan
untuk mencegah konstipasi
Mempertahankan pola makan yang
Berikan tumbuhan dan rempah-rempah sebagai alternatif garam
dianjurkan Memberi pasien makanan dan minuman tinggi
Memelihara penyerapan makanan
protein, tinggi kalori, dan bernutrisi yang siap
dikonsumsi, jika diperlukan
Sediakan pilihan makanan
Menambahkan makanan ke gaya hidup pasien, jika diperlukan
Mengajarkan kepada pasien cara memanfaatkan catatan harian

10
 makanan, jika dibutuhkan
Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan menghitung intake
kalori harian, jika diperlukan
Memantau intake untuk makanan bernutrisi dan kalori
Mengukur berat badan pasien dalam interval yang tepat
Menganjurkan pasien untuk menggunakan gigi palsu yang tepat
atau belajar perawatan gigi tambahan
Menyediakan informasi yang tepat mengenai kebutuhan butrisi
dan bagaimana cara mendapatkannya
Menganjurkan persiapan mengamankan makanan dan teknik
pemeliharaan makanan
Menentukan kemampuan pasien untuk mendapatkan kebutuhan
nutrisi
Membantu pasien dalam menerima bantuan dari program nutrisi
komunitas yang tepat

Monitor Nutrisi
Tindakan :
Mengukur berat pasien dalam interval
khusus
Monitor kecendrungan kehilangan dan
tambahan berat badan
Monitor tipe dan jumlah dari gerak badan
sehari-hari
Monitor emosional respon dari pasien ketika
dalam situasi yang melibatkan makanan dan makan
Monitor interaksi anak-anak/orangtua
selama pemberian makan, jika diperlukan

11
 Monitor lingkungan ketika makan terjadi
Menjadwalkan pengobatan dan prosedur
pada waktu daripada waktu makan
Monitor untuk kulit kering, berlapis dan
mengalami pigmentasi
Monitor turgor kulit, jika diperlukan
Monitor untuk rambut tipis dan kering yang
mudah dicabut
Monitor peningkatan gusi untuk
pembengkakan, seperti bunga karang, menyusust, dan berdarah
Monitor untuk mual dan muntah
Monitor ukuran lipatan kulit : lipatan kulit
trisep,lingkaran tengah otot lengan, dan lingkaran tengah lengan
Monitor albumin, jumlah protein,
hemoglobin dan level hematokrit
Monitor tingkat limfosit dan elektrolit
Monitor pilihan makanan dan makanan yang
disukai
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor tingkat energi, kemalasan, keletihan
dan kelemahan
Monitor untuk kepucatan, kemerahan dan
kekeringan pada jaringan konjunctiva
Monitor intake kalori dan nutrisi
Monitor bentuk sendok, rapuh, dan bentuk
gunung pada kuku
Monitor kemerahan, pembengkakan, dan
bibir pecah-pecah.
Mencatat adanya luka, edema, dan

12
 hiperemikdan hipertropik papila pada lidah dan rongga oral
Mencatat jika lidah menjadi merah tua,
magenta, atau kasar
Catat jika terjadi pertukaran signifikan dalan
status nutrisi dan penjelasan pengobatan, jika diperlukan
Menjelaskan konsul makanan, jika
diperlukan
Menentukan jika pasien membutuhkan
makanan khusus
Menyediakan lingkungan yang optimal saat
waktu makan
Menyediakan makanan dan cairan nutrisi,
jika diperlukan

5. Gangguan mobilitas fisik Level mobilitas: Terapi Latihan : Ambulasi

b.d penurunan Indikator: Aktivitas:
kemampuan kognitif, 1. Peningkatan fungsi dan kekuatan otot 1. Mengenakan pakaian
2. ROM aktif / pasif meningkat
motorik, dan afektif. pasien dengan pakaian nonrestriktif
3. Perubahan pposisi adekuat.
4. Fungsi motorik meningkat 2. Membantu pasien
5. Ambulasi: Berjalan
Definisi: Suatu menggunakan footwear sebagai fasilitas berjalan dan pencegahan
6. Ambulasi : Kursi roda
keterbatasan dalam kecelakaan
kemandirian, pergerakan 3. Mengatur tinggi
yang bermanfaat daritubuh Ambulasi: Berjalan rendah tempat tidur, jika diperlukan
atau satu ekstremitas atau Indikator: 4. Mengganti posisi
lebih 1. Pertahanan berat tidur dengan mudah dilakukan
2. Berjalan dengan langkah efektif 5. Meningkatkan

13
3. Berjalan dengan langkah lambat kemampuan untuk bangun dari tidur atau dari kursi roda
4. Berjalan dengan langkah sedang 6. Membantu pasien
5. Berjalan dengan cepat untuk duduk dan menyamping dari tempat tidur
6. Berjalan dengan langkah naik 7. Konsultasi dengan
7. Berjalan dengan langkah turun terapi fisik tentang rencana ambulansi, jika diperlukan
8. Berjalan dengan miring ke atas 8. Mengintruksikan
9. Berjalan dengan miring ke bawah penggunaan alat bantu, jika diperlukan
10. Berjalan jarak pendek 9. Mengintruksikan
11. Berjalan jarak sedang pasien bagaiman posisi yang benar dalam proses berpindah
12. Berjalan dengan jarak jauh 10. Gunakan gaitbelt
untuk membentu berpindah dan ambulansi, jika diperlukan
11. Menolang pasien
untuk berpindah, jika dibutuhkan
12. Menyediakan alat
bantu (mis. Cane, walker atau kursi roda) untuk ambulansi, jika
pasien tidak siap
13. Membantu pasien
dengan inisial ambulansi dan jika dibutuhkan
14. Mengintruksikan
pasien tentang keamanan berpindah dan teknik ambulansi
15. Membantu pasien
untuk berdiri dan ambulansi jarak jauh
16. Membantu pasien
untuk meningkatkan kemandirian dalam ambulansi jarak jauh
14
 17. Meningkatkan
kemandirian ambulansi dengan batas aman

Terapi Latihan : Mobilitas Sendi

Indikator:
1. Menentukan batasan
dari perpindahan sendi dan dampak dari fungsinya
2. Kolaborasi dengan
dokter terapi dalam perkembangan dan memutuskan sebuah
program latihan
3. Menetukan tingkat
motifasi pasien untuk perawatan dan pemulihan perpindahan
sendi
4. Menjelaskan kepada
pasien atau keluarga tujuan dan rencana dari latihan sendi
5. Mengontrol lokasi
dan ketidaknyamanan dan nyeri selama beraktifitas atau
berpindah
6. Memulai
pengontrolan ukuran nyeri sebelum memulai latihan sendi
7. Mengenakan pakaian
pasien dengan pakaian nonresriktif
8. Melindungi pasien
dari trauma selama latihan
15
 9. Membantu pasien
untuk posisi tubuh yang optimal baik itu berpindah pasif atau
aktif
10. Meningkatkan
rentang peningkatan latihan, secara bekala sesuai jadwal
11. Aktifitas pasif
(PROM) atau membantu latihan (AROM), sebagai indikasi
12. Membantu pasien
untuk mengembangkan jadwal latihan aktif ROM
13. Menyemangati pasien
untuk gambaran diri sebelum memulai perpindahan
14. Membantu
peningkatan sendi secara berkala dengan batasan nyeri, kesabaran
dan mobilitas sendi
15. Meberi semangat
ambulansi, jika diperlukan
16. Menentukan arah
tujuan yang progres dari hasil yang dicapai

16