I.

EXAMEN PRIMAR IN CLINICA

Numele i prenumele: Cotic Iurie
Sexul: M
Data i anul naterii: 1961 /23 august
Reedina: Ocnita or. Otaci
Ocupaia: somer
Data internrii: 08.09.2017

1. Acuzele: pacientul acuza limitarea miscarilor active in membrele hemicorpului drept , dereglari de
vorbire si tensiune arteriala marita .

2. Istoricul afectiunii actuale: conform spuselor rudelor debutul bolii a fost la 30.08.2017, cind in
urma maririi tensiunii arteriale , a aparut limitarea miscarilor in membrele superioare si inferioare pe
partea dreapta a corpui , pierderea sensibilitatii pe hemitoracele drept . A fost solicita serviciul AMU
care a transportat pacientul in Ribnita, unde a fost spitalizat pina la data 08.09.2017. Situatia nu se
ameliora, de aceea pacientul a fost transportat la INN , chisinau, pentru investigatii

3. Tratamente efectuate anterior: pacientului i s-au prescris antihipertensive, pe care insa nu le administra
regulat.

4. Antecedente:
fiziologice s-a dezvoltat conform virstei, este casatorit si are 2 copii.
patologice (in ordine cronologica) in anul 2015 pacientul a suferit microinfarc , aflindu-se in Ucraina, HTA
heredo-colaterale (arborele genealogic) mama paacientului a fost bolnava de HTA
5. Anamneza epidemiologica: in ultimile luni nu a suferit de infectii.
6. Obisnuinte nocive: nu are obisnuinte nocine
7. Conditii de mediu: satisfacatoare
locuinta: particulara
locul de munca: somer
8. Rezultatele investigatiilor efectuate anterior: au fost anexate la fisa de internare
9. Alte mentiuni: nu are alergie la medicamente

II. EXAMEN SOMATO-VISCERAL OBIECTIV

1. STAREA GENERALA:
Constituitie: normostenica, astenica, hiperstenica;
inaltimea 175 cm, greutate 95 kg, T 36,6C
Stare de nutritie: normala
Tegumente si mucoase: palide, curate
Palpatia ganglionilor limfatici: nepalpabili
Muschii si sistemul osteo-articular: in limitele normei

2. APARATUL RESPIRATOR:
Frecventa respiratiei 20 r/min
Respiratie: normala
Auscultativ: zgomote rezpiratorii supraadaugate lipsesc

3. APARATUL CARDIO-VASCULAR:
TA 160/90 mm Hg; Ps 60 b/min
Zgomotele cardiace: ritmice
Examenul membrelor inferioare: edeme nu sunt prezente
Caracteristica pulsatiei areterelor periferice( artera radiala, carotida, temporala, femurala, poplitee, tibiala
posterioara, pedioasa): prezent
Auscultatia vaselor (carotide, vertebrale): sufluri patologige nu au fost depistate

4. APARATUL DIGESTIV
Abdomenul: moale, fara formatiuni de volum
Ficatul: normal 9/8/7 la rebordul costal drept
Splina: in limitele normei

5. APARATUL URO-GENITAL
SIMPTOME: nu acuza
PALPARE: nu s-a efectuat
Functiile organelor pelviene: pastrate

6. DIAGNOSTICUL SI MENTIUNI SPECIALE IN EXAMENUL SOMATO-VISCERAL: HTA , risc

marit de AVC .

III. EXAMENUL NEUROLOGIC

1. Scari si gradari de evaluare: GCS O-4 M-6 V-4 = 14p.
Starea de constiinta: clara.

2. NERVII CRANIENI:
N. OLFACTIV: nu s-a efectuat
N. OPTIC: nu s-a efectuat
NN. OCULOMOTORI (III, IV, VI): fante palpebrale: egale, pupile: egale, pozitia globilor oculari: pe
linia medie; devieri orizontale, exoftalm, enoftalm; diplopie: abs.; pareza vazului: abs.
Concluzie: absenta suferintei de nerv III, IV, VI.

N. TRIGEMEN: Sensitiv: normal, palpatia punctelor de emergenta Walleix: incizura supraorbitala, foramen
infraorbitalis, foramen mentalis obisnuita. Motor (mm. masticatori): relief, putere obisnuita.
Reflex cornean si conjunctival: nu s-a efectuat

N. FACIAL: Expresia ridurilor flrontale normala. Ptoza palpebrala inferioara absenta. Semnul Bell: abs.
Plica nazo-labiala atenuata pe dreapta. Coltul gurii coborit pe dreapta Normoacuzie.
Concluzie: pareza mimica pe dreapta

N. ACUSTICO-VESTIBULAR: acuitate auditiva normala, nistagmus absent, deviatia posturala

(Romberg):nu s-a putut efectua

NN. GLOSOFARINGIAN, VAG, HIPOGLOS: valul palatin (uvula) in stare de repaus pe linia mediana, la
contractie pe linia mediana, deglutitia pentru solide, lichide normala; limba in stare de repaus pe linia
mediana, la protruzie pe linia mediana, aspect normal . Articulatie: nesatisfacatoare. Fonatie: neclara,
Reflexe: faringian, al valului palatin, vomitiv: normal. Semnele automatismului oral: palmo-mentonier
Marinescu-Radovici, labial, al sugarului, nazo-labial, distans-oral, plins, ris spasmodic absente. Functia
salivara: normala.
Concluzie: sindrom bulbar, pseudobulbar absent

N. ACCESOR: pozitia capului in stare de repaus pe linia mediana.

M. sternocleidomastoidian: normotonus.
M. trapezoid: relief normal, normotonus.
Rotatia (inclinatia) capului: inainte, inapoi la dreapta- cu dificultatte, la stnga in volum deplin.
Ridicarea umarului: maic putin la umarul drept comparative c umarul sting
Ridicarea minii mai sus de nivelul umarului: mina dreapta nu o poate ridica

3. SENSIBILITATEA:
Tulburata. Fel de dereglare: hipoestezie, anestezie, dizestezie, hiperestezie, hiperpatie, aloheirie, parestezie.
Tip de dereglare: periferic, segmentar, conductiv, cortical, functional.

4. MOTILITATEA
Atitudine de mers: imposibil de apreciat
Ortostatiune: normala, scolioza D S, cifoza, lordoza stearsa, limitarea miscarilor in regiunea lombara a
coloanei vertrebrale, aplatisare lombara, asimetrii.
Hiperchineze: abs.
Crize epileptice: abs.
Fasciculatii patologice: abs.
Forta musculara (5 - 0 puncte) miini D 0 S 4+; picioare D 0 S 5_.
Tonus muscular: extremitatile superioare normotonus, extremitatile inferioare normotonus., putin diminuat
pe partea dreapta a corpului
Reflectivitate (normal - n, redus - r, absent - a, inviorat- in, exagerat- ex) (=, >, <)
Humeroscapular nu s-a efectuat
bicipital D n S n D=S
tricipital D n S n D=S
stilo-radial D n S n D=S
abdominal D n S n D=S
cremaster (la necesitate) - nu s-a efectuat
sfincter anal extern (la necesitate) - nu s-a efectuat
rotulian D n S n D=S
achilian D n S n D=S
plantar D n S n D=S
Reflexe patologice: absente.
5. FUNCTII CEREBELOASE
proba indice-nas: normal pe stinga, nu poate efectua pe dreapta
proba nas-ciocanas: normal pe stinga ,nu poate efectua pe dreapta
proba calcii-genunchi: normal pe stinga, nu poate efectua pe dreapta
Romberg: nu s-a putut depermina

6. MANEVRE DE ELONGATIE
Nu s-a efectuat
7. SEMNE MENINGIENE
negative.
8. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV
Crize vegetative suprasegmentare cu atac de panica: neaga.
Dermografism: abs. Semnul Chvostek negativ. Manifestari vasomotorii abs.
Tulburari secretorii si trofice: abs.
9. FUNCTII SFINCTERIENE: normale.
10. FUNCTII CORTICALE CEREBRALE:
Tulburari ale vorbirii: afazie motorie. Psihic: orientare in timp si spatiu pastrata; memorie pastrata; emotii
echilibrate. Somnul: normal.
IV. EXAMENUL LOCAL:
V. DIAGNOSTICUL TOPIC (argumentare): in urma examenului efectuat am determinat prezenta
hemiparezei , hipoalgeziei , hipoesteziei pe dreapta, cu pastrarea sensibilitatii si motilitatii pe stinga
Presupunere de AVC .

VI. DIAGNOSTICUL CLINIC PREVENTIV (argumentare): confirmat AVC hemoragic pe stinga prin
TC
VII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL cu: nu necesita diferentiere

VIII. PLANUL DE INVESTIGATII: TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA A ENCEFALULUI,

ANGIOGRAFIE A ARTEREI CAROTIDE INTERNE, ECG

IX. PLANUL DE TRATAMENT: antihipertensive, antiagregante,