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Diagnstico y Tratamiento de
Neumoconiosis por Slice
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-382-10
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
COORDINADOR DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUE
QU ERALT
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran
que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de
la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos,
imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o
logotipos.
ISBN en trmite
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
J62 Silicosis
GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Neumoconiosis por Slice
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
M en C Mara Luisa Peralta Mdico Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de UMAE, Divisin Excelencia
Pedrero Clnica.
Autores:
Autores:
Dr. Jorge Melndez Rascn Mdico del Trabajo Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona Nmero/UMF 8,
Servicio de Salud en el Trabajo
Dra Nora Hilda Segura Mndez Inmunloga Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Mdico Nacional SXXI, Servicio de
Alergia e Inmunologa
Dr. Rodrigo Toral Villanueva Mdico del Trabajo Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de Salud en el Trabajo, Divisin de
Riesgos de Trabajo
Validacin Interna:
Interna :
Dr. Alberto Alejandro Flores Instituto Mexicano del Seguro Social Centro Mdico Nacional La Raza Servicio
Mdico internista, Neumlogo
Ibarra Neumologa
Dr. Oscar Campos Robles Mdico del Trabajo Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Medicina Familiar nmero 7
Validacin Externa:
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
ndice
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
1. Clasificacin
Registro: IMSS-
IMSS- 382-
382- 10
PROFESIONALES DE LA SALUD Mdico Familiar, Mdicos de Medicina del Trabajo, Inmunlogo
Diagnstico
Tratamiento
CATEGORA DE LA GPC
Vigilancia
Seguimiento
USUARIOS Mdicos de empresa o en puestos de fbrica, Mdico familiar, Mdico general, Mdico Internista, Neumlogo
Registro IMSS-382-10
Fecha de publicacin: 28/09/2010. Fecha de Actualizacin: Agosto 2011 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera
Actualizacin
programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la
Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
1. Prevencin:
1.1. Qu medidas preventivas se deben implementar para los trabajadores susceptibles de
exposicin al slice?
2. Diagnstico
2.1. Qu parmetros se deben utilizar para medir la exposicin a slice?
2.2. Cmo se manifiesta clnicamente la silicosis?
2.3. Cmo se establece el diagnstico de silicosis?
2.4. Es suficiente con las radiografas de trax o es necesaria la Tomografa Axial Computada?
2.5. Qu imgenes se observan en la mayor parte de los casos?
2.6. Las imgenes radiolgicas correlacionan con el cuadro clnico?
2.7. Cul es la utilidad de las pruebas de funcin respiratoria?
2.8. Est indicada la biopsia para el diagnstico de silicosis?
3. Tratamiento
3.1. Cules son las alternativas de tratamiento de la silicosis?
3.2. Cul es el seguimiento que debe darse a los pacientes que han estado expuestos al slice?
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
Las neumoconiosis son enfermedades pulmonares producidas por polvo mineral en las que el tejido
pulmonar es sustituido por colgeno. Su prevencin se basa en medir el polvo respirable y disminuir su
valor por debajo de un umbral lmite. La accin fibrognica del polvo puede producir lesiones puntuales
(silicosis y neumoconiosis del carbn, etc) o difusas (asbestosis, neumoconiosis de metales duros etc.).
El cuadro clnico-funcional vara en virtud de su extensin. En las neumoconiosis focales la
sintomatologa y la alteracin funcional son discretas, permitiendo, en general, una buena calidad de
vida y supervivencia, en oposicin a las neumoconiosis difusas. Estas ltimas presentan evoluciones
parecidas a las enfermedades pulmonares intersticiales, de las cuales hay que distinguirlas. (Cocina,
2006)
Para el ao 2000, segn el estudio de carga global de enfermedad respiratoria no maligna debida a
exposicin ocupacional a material particulado se calcula que la neumoconiosis derivada de la exposicin
a slice, asbestos y polvo de carbn ocasion 30 000 muertes y 1 240 000 aos de vida saludables
perdidos (AVAD). La silicosis caus 9000 muertes y 490 000 aos de vida saludables perdidos.
(Driscoll et al, 2005)
3.2 Justificacin
En 2004, de las 6 759 enfermedades de trabajo informadas en el Instituto Mexicano del Seguro Social,
9.7% (662) se debi a casos de neumoconiosis, cifra que se considera baja si tomamos en cuenta que
la poblacin expuesta supera los 800 mil trabajadores slo en las industrias de la construccin y
fabricacin de productos minerales, donde nicamente se califican 69 casos. Es importante resaltar que
ms de 98% de los casos calificados como neumoconiosis present incapacidad permanente, lo que
pone en evidencia que el diagnstico de este padecimiento se realiza en forma tarda, lo que genera
alteraciones anatomo-funcionales irreversibles, las cuales se agravan a pesar del retirar de la exposicin
al trabajador.
En Mxico existe un clculo aproximado que estima que existen 480 000 trabajadores expuestos a
slice, y no se dispone de cifras precisas sobre el costo econmico que para el pas representan las
enfermedades respiratorias producidas por el trabajo. A nivel internacional se ha disminuido la
concentracin de polvos de slice y silicatos con la modernizacin en los procesos de extraccin de
minerales, a los mtodos hmedos de perforacin, as como la modificacin en los procesos de trabajo
en la fabricacin de cemento en todas sus variedades. En Mxico no se ha podido modificar esta
situacin en la industria de la construccin, en virtud de que esta actividad se realiza generalmente de
manera manual y a que la capacitacin sobre el riesgo que implica la exposicin a estos agentes es
insuficiente, aunado al bajo nivel educativo de los trabajadores, lo que ocasiona mayor exposicin a
polvos de cemento, arena cal y yeso. (Lpez-Rojas P, 2006)
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3.3 Propsito
Incitar a los mdicos para que realicen interrogatorio dirigido a detectar trabajadores que estn o
estuvieron expuestos a slice.
Estimular a los mdicos para que proporcionen informacin del riesgo y medidas preventivas
trabajadores potencialmente expuestos a slice.
3.5 Definicin
Silicosis: es la neumoconiosis producida por la inhalacin de dixido de silicio, en sus formas cristalina y
criptocristalina. El dixido de silicio o slice es un mineral abundante en el manto externo de la tierra, y
por ello en la manipulacin de su superficie es un polulante habitual. Hoy da es difcil ver exposiciones
puras a la slice, pero es muy habitual que el dixido de slice acompae a otros polvos, sobre todo en el
ambiente laboral.
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.
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E Evidencia
R Recomendacin
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bajos ingresos
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C
Las pruebas de funcin respiratoria no son tiles para
R el diagnstico pero si para evaluacin integral del
Gua de Atencin Integral
Basada en la Evidencia
paciente y para control subsecuente.
para Neumoconiosis, 2009
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4.2.3 Tratamiento
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Intervencin nutricional.
Est estandarizada
Es una evaluacin semi-cuantitativa de la
extensin de la anormalidad
Se ha validado por correlacin con
especmenes de autopsia con compromiso
fisiolgico
Tiene valor pronstico 2
Gua de Atencin Integral
Limitaciones de ste sistema: Basada en la Evidencia
para Neumoconiosis, 2009
La correlacin entre las medidas de profusin
E y el grado de compromiso fisiolgico son
dbiles
Variacin entre observadores
No permite calificar las opacidades en vidrio
esmerilado o alveolares.
Es insensible a las formas ms leves de
neumoconiosis
Dificultad en la evaluacin de lesiones limite
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(0/1-1/0)
No es un mtodo que se pueda utilizar en
forma aislada en la evaluacin de la
neumoconiosis
2++
2++
Se ha identificado la silicosis como un factor de riesgo
Gua de Atencin Integral
E para tuberculosis, an despus de finalizada la
exposicin a slice.
Basada en la Evidencia
para Neumoconiosis, 2009
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Valoracin inicial
Valoraciones peridicas: B
uso de radiografas y
Realizar una evaluacin al primer ao de exposicin monitoreo de tuberculosis
(la silicosis aguda y la tuberculosis pueden C
desarrollarse en un corto periodo de tiempo). A partir Para las dems medidas.
R del segundo ao y hasta el dcimo de exposicin debe Gua de Atencin Integral
hacerse un seguimiento peridico cada tres aos y Basada en la Evidencia
despus del dcimo ao, se har cada dos aos. El para Neumoconiosis, 2009
contenido y los criterios de estos seguimientos
debern ser similares a los de la evaluacin inicial.
Evaluacin final B
Cuando el trabajador se retira del sitio de trabajo o de uso de radiografas y
la exposicin. Evaluacin pos ocupacional, con las monitoreo de tuberculosis
mismas caractersticas del examen inicial. Si al C
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4.4 Referencia
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6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de las
preguntas clnicas formuladas sobre dispepsia, en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
International Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse,
National Institute for Health of Clinical Excellence, National Library of Guidelines, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Se identificaron dos GPC relacionadas, una sobre silicosis, que no fue incluida por no encontrarse
actualizada y la otra sobre neumoconiosis. sta ltima se utiliz como base para la adaptacin de la
presente gua
National Institute for Occupational Safety and Health guidelines on controlling silica dust from foundry
casting-cleaning operations can be found in Appl Occup Environ Hyg 1999 Mar;14(3):155
Gua de Atencin Integral Basada en la Evidencia para Neumoconiosis, actualizada a Diciembre de 2006
http://www.ladep.es/abreenlace.asp?idenlace=310
Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en:
Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave; silica,
silicosis, workers disease, workers exponed to silica, Occupational disease, pneumoconiosis en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canadi. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L
, 1996)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
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La historia
historia clnica laboral es una herramienta de trabajo imprescindible en cualquier protocolo de
enfermedades profesionales.
Debe constar de dos partes: la historia laboral en el sector donde trabaja actualmente cada trabajador y la
historia laboral en otros trabajos de riesgo para neumoconiosis.
I.-
I.- DATOS PERSONALES
Apellidos y nombre:
Estado civil:
Escolaridad:
Sexo:
Fecha nacimiento:
NSS:
Telfono
Domicilio:
Ciudad
C.P.:
Delegacin o municipio:
Estado:
Unidad Mdica de
Atencin:
Antigedad en el puesto:
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
III.-
III.- Historia laboral sobre trabajos anteriores con riesgo de neumoconiosis:
1 Empresa:
2 Empresa:
3a Empresa
Puesto de trabajo:
Fecha de ingreso:
Fecha de baja:
Uso de equipo de proteccin personal:
Materiales usados en puesto trabajo:
Exposicin a polvos, neblinas, aerosoles humos, gases, vapores (especificar):
IV.-
IV.- Exmenes mdicos
mdicos previos
Examen de Ingreso:
Radiografas de trax al ingreso No S Ao
Pruebas funcionales respiratorias (PFR) a su ingreso
No S Ao
Exmenes mdicos peridicos con radiografas de trax y PFR
No Si Fechas
V.-
V.- Historia de tabaquismo
Fuma No Si N cigarrillos/da: Aos fumador:
Ex fumador No Si N cigarrillos/da: Aos fumador:
Tipo de Fumador
Activo No Si N cigarrillos/da: Aos fumador:
Pasivo No Si N cigarrillos/da: Aos fumador:
VI.-
VI.- Antecedentes personales patolgicos
Asma Cardiopatas EPOC
Bronquitis Crnica Tuberculosis Hipertensin arterial
Tratamiento Actual
IX.-
IX.- Examen fsico y signos vitales
Temperatura Corporal
Pulso (o frecuencia cardaca)
Presin arterial
Frecuencia respiratoria
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
X.-
X.- Interrogatorio por aparatos y sistemas (dirigido a aparato respiratorio)
Disnea Si No Dolor torcico Si No
Tos Si No Esputo Si No
XI.-
XI.- Resultados de exmenes de laboratorio
laboratorio y gabinete (actuales)
BHC Si No
Observaciones:
Q.S.
Q.S Si No
Observaciones:
EGO Si No
Observaciones:
PFR Si No
Observaciones:
ECG Si No
Observaciones:
XII.-
XII.- Impresin Diagnostica
Formato propuesto por el grupo que elabor la presente GPC (Nivel de evidencia 4, recomendacin C)
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
375 Las neumoconiosis no fibrticas y el enfisema pulmonar se valuarn segn el grado de insuficiencia
cardiorrespiratoria, de acuerdo con los porcentajes sealados en las fracciones relativas anteriores.
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
Algoritmos
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
5.Definiciones Operativas
Criterios de referencia o valores lmites permisibles para los aerosoles slidos en los sitios de trabajo:
trabajo son
niveles expresados como concentraciones de las sustancias en el aire que no deben ser sobrepasados durante
ciertos periodos de tiempo con el fin de evitar cualquier efecto agudo o crnico cuando el trabajador se expone
Enfermedad de trabajo:
trabajo es todo estado patolgico derivado de la accin continuada de una causa que tenga su
origen o motivo en el trabajo o en el medio en que el trabajador se vea obligado a prestar sus servicios.
Espirometra:
Espirometra estudio de la mecnica ventilatoria que permite clasificar a las bronco-neumopatas en alguno de
los siguientes tres patrones fisiopatolgicos: obstructivo, restrictivo y mixto.
Estudio del ambiente de trabajo:
trabajo es la metodologa para identificar y evaluar los factores de riesgo a que estn
o estuvieron expuestos los trabajadores en el ejercicio o con motivo del trabajo.
Fraccin de polvo respirable
respirabl e: es la fraccin de polvo inspirado subsidiario de entrar y depositarse en el pulmn.
Incapacidad permanente parcial:
parcial es la disminucin de las facultades o aptitudes de una persona para trabajar.
Incapacidad permanente total:
total es la prdida de las facultades o aptitudes de una persona que la imposibilita
para desempear cualquier trabajo por el resto de su vida.
Medio ambiente de trabajo:
trabajo es el conjunto de elementos naturales o inducidos por el hombre que interactan
en su centro laboral.
Polvo inorgnico:
inorgnico puede ser no metlico (slice, silicatos y polvos de carbn en cualquiera de sus formas: hulla,
grafito, yeso, talco, fosfatos, cemento portland, pizarra, etc) y metlicos (aluminio, hierro, estao, bario,
tugsteno, acero etc.)
Polvo:
Polvo se define como un aerosol compuesto por partculas slidas inanimadas
Polvo respirable: fraccin de polvo inspirado susceptible de entrar y depositarse en el pulmn. Se excluyen
partculas mayores de 10 micras de dimetro e incluyen a casi todas las menores de 1 micra
Pruebas
Pruebas de funcin respiratoria:
respiratoria son una serie de estudios destinados al conocimiento de las funciones
broncopulmonares que participan en el proceso respiratorio.
Riesgo de trabajo:
trabajo es la probabilidad que tiene un trabajador expuesto a la inhalacin de polvos inorgnicos de
adquirir la enfermedad en un tiempo determinado
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
Siglas o abreviaturas
ACGIH: Conferencia Americana de Higienistas Industriales
AIHA: Asociacin Americana de Higiene Industrial
ALA: Asociacin Americana del Pulmn
AMA: Asociacin Mdica Americana
ATS: Sociedad Americana del Trax
BEI: ndices de Exposicin Biolgica.
CDC: Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos
CPT: Capacidad Pulmonar Total
CVF: Capacidad Vital Forzada
DLCO: Capacidad de Difusin de Monxido de carbono
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
FEV1/FVC %: Velocidad de flujo espiratorio en el primer segundo/ Capacidad Vital Forzada
FMP: Fibrosis masiva progresiva
GES: Grupo de exposicin similar: grupo de trabajadores que presentan exposiciones comparables.
IARC: Agencia Internacional de Investigacin sobre Cncer
IARC-1 Cancergeno en humanos
MAK: Valores de concentracin mximos
NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health
OIT: Organizacin Internacional del Trabajo
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
OSHA: Occupational Safety and Health Administration
PEL: Lmites permisibles de exposicin
PPD: Derivado proteico purificado (prueba de la tuberculina)
SEPCR: Sociedad Europea de Fisiologa Respiratoria Clnica
TAC: Tomografa Axial Computarizada
TACAR: Tomografa Axial Computarizada de alta resolucin
TLVs: Valores lmite umbral
VEF1: Velocidad flujo espiratorio al primer segundo
VO2 MAX: Volumen Mximo de Oxgeno
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
8. Agradecimientos
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
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Diagnstico y Tratamiento de Neumoconiosis por Slice
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
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