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Enfermedades por agentes inorgnicos.
Neumoconiosis. Mesotelioma
A.M. Escribano Dueas, J.M. Vaquero Barrios
La explotacin del subsuelo terrestre como fuente
de recursos ha sido una constante en la historia de la
humanidad. Durante la extraccin del mineral, en su
procesado y elaboracin, se genera un polvo inorg-
nico que, al inhalarse, produce diferentes entidades
patolgicas (neumoconiosis), que se denominan y
comportan de un modo caracterstico segn la sus-
tancia causante(1) (Tabla 1).
NEUMOCONIOSIS
Las enfermedades pulmonares debidas a la inha-
lacin del amianto, la slice y otros silicatos constituyen
las neumoconiosis de mayor prevalencia. En general,
una vez instauradas presentan escasas posibilidades
teraputicas y, sin embargo, pueden ser evitables si se
aplican las medidas de prevencin adecuadas.
Silicosis
Se desencadena por la inhalacin y depsito de
partculas de slice, provocando la produccin de tejido
colgeno y afectando al parnquima pulmonar de
forma difusa. Estn expuestos los mineros y los traba-
jadores de las industrias que emplean este mineral(2)
(cermica, alfarera y ladrillos).
La silicosis se ha dividido tradicionalmente en 3
grandes grupos: crnica, subaguda y aguda. La silicosis
crnica se clasifica en las formas simple y complicada,
de acuerdo con la presentacin radiolgica. La Organi-
zacin Internacional del Trabajo (OIT) edita una gua
para su interpretacin y clasificacin (ILO)(3).
La silicosis simple se caracteriza por la presencia
de ndulos redondeados pequeos que, habitual-
mente, aparecen primero en los lbulos superiores
y, posteriormente, en todos los campos pulmonares.
Suele detectarse mediante pruebas radiolgicas, dado
que por s misma no determina ningn tipo de pato-
loga respiratoria; si existiese, es ms probable que
se deba a la coexistencia de otra patologa, como la
EPOC. Por lo general, la silicosis simple no progresa al
interrumpir la exposicin y se puede garantizar que el
trabajador expuesto no sufrir ninguna discapacidad
funcional.
Se estima que hay una silicosis complicada
cuando los ndulos de la radiologa torcica tienen un
dimetro superior a 1 cm (masas conglomeradadas).
Estas aumentan lentamente de tamao a lo largo de
varios aos(2). Como factores de riesgo de esta entidad,
se encuentran los niveles altos de exposicin al polvo
y coexistencia de otra neumopata como la tuberculo-
sis. Los sntomas son disnea, tos y expectoracin. Las
pruebas de la funcin pulmonar demuestran un patrn
restrictivo, con una disminucin de la distensibilidad
pulmonar. La alteracin en el equilibrio ventilacin-per-
fusin da lugar a una hipoxemia progresiva y esta, a su
vez, al desarrollo de hipertensin pulmonar.
La silicosis aguda se presenta como una insu-
ficiencia respiratoria de rpida progresin donde se
demuestra una disminucin importante tanto de los
volmenes pulmonares como de la capacidad de
difusin.
641
642
Tabla 1. Enfermedades causadas por la inhalacin
de polvos inorgnicos.
Enfermedad Sustancia implicada
EPOC Slice, carbn, cadmio,
asbesto, cobalto, aluminio
Neumoconiosis Slice, carbn, caoln, talco,
pizarra, hierro, berilio
Granulomatosis pulmonar Berilio
Fibrosis intersticial Slice, asbesto, cobalto
Cancer de pulmn Slice, asbesto, cobalto
Mesotelioma pleural Asbesto
Afectacin pleural benigna Asbesto
El diagnstico se realiza por la historia laboral y las
tcnicas de imagen (clasificacin ILO)(3).
Neumoconiosis de los trabajadores del
carbn
En 1942, el Comit de Enfermedades Pulmonares
Industriales del Medical Research Council of Great
Britain acu el trmino neumoconiosis de los traba-
jadores del carbn, como consecuencia de la obser-
vacin del Dr. Gough de una enfermedad con unas
caractersticas radiolgicas similares a las de la silicosis
entre los trabajadores dedicados al trasporte de carbn
que tenan una mnima exposicin a slice. Aunque la
exposicin ms intensa ocurre durante los procesos de
extraccin y procesamiento, tambin estn expuestos
los trabajadores que realizan labores de transporte y
depsito de polvo de carbn en las centrales trmicas,
industria siderrgica, bateras de cok, industria qumica
e incluso en venta y uso domstico(4).
El riesgo de contraer la enfermedad se relaciona
con las caractersticas del polvo inhalado, del tiempo
de exposicin y factores individuales. La exposicin y
el depsito de polvo de carbn y slice en los alveolos,
activa los mecanismos que conducen a un aumento
de la fibrognesis, de forma similar a la silicosis. La
fibrosis masiva progresiva (FMP) sera una lesin
formada por la conglomeracin de ndulos con un
dimetro igual o superior a 20 mm, que se localizan
predominantemente en las regiones apicoposteriores
de los lbulos superiores o en los segmentos supe-
riores de los lbulos inferiores y su disposicin puede
ser asimtrica.
A.M. Escribano Dueas, J.M. Vaquero Barrios
Al igual que la silicosis, estn las formas simples
(que no se acompaan de sntomas ni alteracin de
la funcin pulmonar) y las complicadas (FMP) donde
son frecuentes las alteraciones de la funcin pulmo-
nar. No existe un patrn caracterstico de la afectacin
funcional de la neumoconiosis complicada, pudiendo
aparecer diversos grados de obstruccin al flujo areo,
defectos restrictivos y alteraciones de la ventilacin/
perfusin. En ocasiones, las masas de FMP pueden
necrosarse por isquemia, tuberculosis o infeccin por
anaerobios, ocasionando la llamada melanoptisis. En
algunos mineros, se observa el denominado sndrome
de Caplan, que consiste en la presencia de ndulos
pulmonares > 1 cm y artritis reumatoide. Estos ndulos
cavitan con frecuencia, pueden ser mltiples o difusos,
se pueden confundir con FMP y no guardan relacin
con la severidad reumtica.
El diagnstico se realiza por la historia laboral
y las tcnicas de imagen (clasificacin ILO)(3). En la
tomografa axial computarizada de alta resolucin
(TACAR), se observa, con frecuencia, la presencia de
ndulos subpleurales, que cuando aparecen junto a
ndulos parenquimatosos, apoyan el diagnstico de
neumoconiosis; sin embargo, su presencia aislada no
es diagnstica(5).
La prevencin es la medida ms eficaz para la
lucha contra esta patologa. La progresiva implantacin
de medidas tcnicas y la vigilancia en el cumplimiento
de los niveles de polvo permitidos, se vi acompaada
por un descenso en la incidencia de la enfermedad.
El diagnstico mdico precoz ha evitado la aparicin
de formas graves.
Otras patologas asociadas a la
exposicion a slice y polvo de carbn
1. Esclerodermia: tanto la exposicin a slice como
la silicosis aumentan el riesgo de esclerodermia
que se manifiesta de igual manera que en los
individuos no expuestos. Su presencia es un factor
de riesgo para la formacin de FMP.
2. Silicosis y tuberculosis (silicotuberculosis): la
silicosis predispone a la infeccin tuberculosa y por
micobacterias atpicas. Esta relacin se incrementa
si existe confeccin por virus VIH y con el nmero
de aos trabajados.
3. Neumoconiosis del carbn y tuberculosis: estu-
dios recientes han demostrado que la poblacin
minera tena 3 veces ms riesgo de sufrir tuber-
Enfermedades por agentes inorgnicos. Neumoconiosis. Mesotelioma
culosis. En la silicosis y en la neumoconiosis del
carbn, la tuberculosis es una de las principales
causas de aparicin de FMP.
4. EPOC. Diferentes estudios realizados en mineros
permiten afirmar que la inhalacin crnica de slice
y polvo de carbn puede inducir un descenso
acelerado del FEV1 entre los trabajadores expues-
tos, aun en ausencia de neumoconiosis. El polvo
parece actuar de forma sinrgica con el tabaco,
causando mayor afectacin en individuos fuma-
dores.
5. Cncer de pulmn. Aunque de forma no exenta
de polmica, la exposicin a slice ha sido admitida
como carcingeno clase 1 (probado en humanos)
por la International Agency for research on Cancer
(IARC)(6).
Beriliosis
El berilio es un metal que se usa en la industria
aeroespacial, automovilstica, armamento, medicina
y electrnica, hasta el punto de que casi todos los
telfonos mviles tienen este material. La beriliosis es
una enfermedad granulomatosa que, dependiendo de
la exposicin, puede tener una forma aguda o cr-
nica. La aguda consiste en una neumonitis linfoctica
aguda, que puede tener mal pronstico. La crnica es
como una enfermedad inmune por varias razones: se
presenta a baja exposicin ambiental, la concentracin
de berilio en los tejidos no se correlaciona con la gra-
vedad y existe reaccin cutnea tarda. Clnicamente,
la beriliosis crnica es una enfermedad indistinguible
de la sarcoidosis. El pulmn es el principal rgano
afectado, pero tambin pueden afectarse la piel, el
hgado, el bazo, el miocardio, el msculo esqueltico,
etc. Los casos que son detectados por los programas
de seguimiento de trabajadores expuestos son frecuen-
temente asintomticos. Cuando aparecen sntomas,
son disnea progresiva y tos seca. Tambin pueden
presentar astenia, prdida de peso, fiebre, sudoracin
nocturna, artralgias y mialgias. En la exploracin fsica,
se encuentran crepitantes finos bilaterales y, a veces,
ndulos cutneos en la piel expuesta (manos, brazos,
cuello o cara). En casos avanzados aparece cianosis,
acropaquias y cor pulmonale. Pueden presentar un
patrn funcional restrictivo, obstructivo o mixto, con
disminucin de la capacidad de difusin. El diagnstico
de la enfermedad se realiza mediante la historia de
exposicin previa, demostrar granulomas por biopsia
643
pulmonar y positividad del test de sensibilizacin al
berilio(7).
Enfermedad pulmonar por metales
duros (cobalto y metales duros)
Tambin se denomina neumona intersticial de
clulas gigantes, pulmn de cobalto, neumoconiosis
de metales duros o neumoconiosis por carburo de
tungsteno. La aparicin de la enfermedad no est rela-
cionada con la dosis acumulada de metal, sino ms
bien con una susceptibilidad individual. El principal
componente de los metales duros es el tungsteno, sin
embargo, el metal que parece producir el cuadro es
el cobalto, que consiste en una afectacin pulmonar
intersticial variable (desde una neumonitis subaguda
hasta la fibrosis pulmonar). La clnica es bastante ines-
pecfica y apenas se diferencia de la de otros pacientes
con fibrosis pulmonar. Presentan tos seca y disnea de
esfuerzo progresiva, que puede llegar a insuficiencia
respiratoria, crepitantes finos y acropaquias. La radiogra-
fa del trax presenta un patrn retculo-nodular difuso,
con aumento de los ganglios linfticos que pueden
estar acompaados de espacios qusticos en estadios
avanzados. La TACAR presenta reas radioopacas bila-
terales en vidrio deslustrado, con reas de consolida-
cin y opacidades reticulares extensas con bronquiec-
tasias. El pronstico se relaciona con la intensidad y
la duracin de la exposicin. En estadios iniciales, la
retirada de la exposicin puede conseguir una mejora
importante de los sntomas e incluso una remisin
del cuadro. Para el diagnstico se deben cumplir los
siguientes criterios: ser un paciente expuesto, tener
clnica sugestiva y presentar clulas gigantes multinu-
cleadas en el lavado broncoalveolar o en la biopsia
pulmonar. Con objeto de documentar la exposicin
laboral se pueden hacer determinaciones en sangre o,
preferiblemente, en orina. La medida teraputica ms
importante es retirar al trabajador de la exposicin, con
objeto de que las lesiones no proliferen(7). Ningn otro
tratamiento ha demostrado eficacia.
Siderosis
La inhalacin de vapores o polvos con hierro pro-
duce un cuadro muy benigno llamado siderosis, que
no se relaciona con deterioro funcional ni con fibrosis.
Sin embargo, en ocupaciones en las que se genera
polvo o humo de hierro, contaminado con otros mine-
rales, como el titanio, aluminio, distintos silicatos o la
644
Tabla 2. Formas minerales del amianto.
Anfboles Serpentinas
Crocidolita (amianto azul) Cristilo
Amosita (amianto marrn)
Tremolita
Actinolita
Antofilita
slice libre, s se pueden producir alteraciones en el
pulmn. En estos casos, aparece una lesin pulmonar
llamada silicosiderosis. Histolgicamente, la siderosis
pura se caracteriza por la presencia de hierro en los
macrfagos y en el intersticio peribroncovascular.
Radiolgicamente, la siderosis tiene un patrn reticu-
lonodular de alta densidad, que est condicionado por
la presencia de hierro en estas lesiones. Estas alteracio-
nes mejoran o incluso desaparecen cuando se retira al
paciente de la exposicin. Aunque los pacientes con
siderosis pura no suelen mostrar sntomas, s tienen
aumentado el riesgo de padecer neoplasia(8).
Estaosis
Se presenta en sujetos que manipulan estao tras
su extraccin, en la fundicin o su soldadura. La alta
densidad de estao produce una imagen radiolgica
con lesiones lineales de alta densidad distribuidas en
ambos pulmones. Sin embargo, los pacientes estn
asintomticos(7).
Baritosis
El bario se usa como colorante, relleno, en fabrica-
cin de cristal o como medio de contraste en medicina.
En la radiografa de trax aparecen lesiones lineales
muy densas que regresan cuando el individuo cesa
la exposicin. La clnica de estos pacientes suele ser
crisis de broncoespasmo(7).
Asbesto
El amianto o asbesto engloba un grupo de silicatos
minerales ignfugos dctiles con un gran nmero de
aplicaciones comerciales (ver Tabla 2). La exposicin
al amianto origina diversos trastornos pulmonares y
pleurales definidos de carcter grave: asbestosis, enfer-
medad pleural no maligna (derrame pleural, engrosa-
miento pleural, placas pleurales), atelectasia, cncer de
A.M. Escribano Dueas, J.M. Vaquero Barrios
Tabla 3. Exposicin al asbesto.
Extraccin Mineros
Purificacin y produccin Tejedores
Uso de productos Fontaneros
terminados Instaladores de aislantes
pulmn y mesotelioma. Las profesiones que se rela-
cionan con esta exposicin se recogen en la Tabla 3.
Asbestosis
La asbestosis consiste en una remodelacin fibr-
tica difusa del parnquima pulmonar causada por la
inhalacin de formas respirables de amianto.
La mayora de los pacientes permanecen asinto-
mticos durante 20-30 aos despus de la exposicin
inicial. El periodo de latencia es inversamente propor-
cional a la intensidad de la exposicin. Los fumadores
pueden presentar un riesgo mayor de padecer asbes-
tosis como consecuencia de la eliminacin retardada
e ineficiente de las partculas de amianto del pulmn a
travs del sistema mucociliar. Por ello, el consumo de
cigarrillos potencia la retencin de fibras por el pulmn.
El hallazgo anatomopatolgico ms caracterstico
son los cuerpos de asbesto en el tejido pulmonar.
Consisten en un centro formado por fibras trasparentes
de asbesto rodeadas de un recubrimiento de grosor
variable de hierro y protenas. Se observan, general-
mente, en el tejido fibroso intersticial o en los espacios
areos, pero raramente en las placas pleurales.
El sntoma ms precoz suele ser disnea de esfuerzo
que progresa aunque ya haya desaparecido la expo-
sicin. La tos, la expectoracin y las sibilancias son
sntomas muy poco frecuentes y, si estn presentes,
suelen ser consecuencia del hbito tabquico. En la
fase temprana, se auscultan crepitantes basales bilate-
rales en la inspiracin media a tarda, que se amplan
a medida que progresa la afectacin. La presencia de
acropaquias suele indicar un pronstico desfavorable
por tratarse ya de una fase avanzada. En dicha fase,
tambin se hacen evidentes los signos de insuficiencia
cardaca derecha. El diagnstico diferencial puede incluir
la neumonitis intersticial, la sarcoidosis, las infecciones
pulmonares crnicas y otras neumoconiosis por inha-
lacin de productos txicos. Los estudios de laboratorio
no son especficos. Pueden detectarse anticuerpos anti-
nucleares, factor reumatoide y aumento en la velocidad
de sedimentacin eritrocitaria pero no se correlacionan
Enfermedades por agentes inorgnicos. Neumoconiosis. Mesotelioma
con enfermedad severa o actividad. En cuanto a la
funcin pulmonar, se produce una reduccin de los
volmenes pulmonares (especialmente de la capacidad
vital y la capacidad pulmonar total); disminucin de la
difusin de CO, de la compliance pulmonar, y ausencia
de obstruccin de la va area(9) (FEV1 normal).
Los hallazgos radiolgicos de la asbestosis se
presenta bajo dos formas: densidades grandes o
pequeas. Las densidades pequeas pueden ser reti-
culares, nodulares o reticulonodulares. Las alteraciones
en la radiografa de trax se dividen en 3 estadios.
Las ms precoces consisten en una reticulacin fina
predominante en las partes caudales del pulmn y
son la manifestacin de una neumonitis intersticial
y fibrosis precoces. Con el tiempo las densidades
irregulares pequeas pasan a ser ms prominentes,
creando un patrn reticular grosero. En estadios fina-
les, las densidades reticulares pueden extenderse a
las zonas medias y superiores del pulmn, causando
un progresivo borramiento de los bordes cardacos
y de los diafragmas y disminucin del volumen pul-
monar. Las densidades grandes que miden ms de
1 cm de dimetro se asocian de forma invariable a
fibrosis intersticial difusa y placas pleurales. Estas den-
sidades grandes predominan en lbulos inferiores y
pueden estar bien o mal definidas y ser mltiples(1).
El TACAR es un indicador sensible de las alteraciones
pleurales y parenquimatosas asociadas a la asbestosis
clnica. El hallazgo ms comn es el engrosamiento
de las lneas septales y centrales, de predominio en
la regin subpleural posterior de los lbulos inferio-
res. Pueden observarse tambin lneas subpleurales,
bandas parenquimatosas y, en fases ms avanzadas,
patrn en panal(5).
Aproximadamente el 50% de las personas expues-
tas al asbesto desarrollan placas pleurales que afectan,
preferentemente, a la pleura parietal adyacente a las
costillas (6 a 9) y a lo largo del diafragma. Las adhe-
siones pleurales pueden causar atelectasia de parte
del pulmn perifrico y esto toma la apariencia en la
radiografa de trax de una lesin redondeada conocida
como atelectasia redonda. Estas pueden aparecer
como resultado de un tipo de inflamacin pleural y
esto se asocia muy frecuentemente a la exposicin
al asbesto(5).
El derrame pleural benigno por asbesto es
generalmente de pequea cuanta y unilateral. Ocu-
rre aos antes del inicio de la enfermedad intersticial.
645
El lquido pleural puede ser seroso, serohemtico o
claramente hemtico y en aproximadamente un tercio
de ellos, est aumentado el porcentaje de eosinfilios
(> 50%). Para excluir un derrame pleural maligno a
veces se requiere de pleuroscopia. El derrame pleural
benigno por asbesto, tpicamente se resuelve espon-
tneamente a lo largo de varias semanas, pero puede
dejar un engrosamiento de la pleura visceral o engro-
samiento del seno costofrnico.
Los hallazgos claves que apoyan el diagnstico
de asbestosis son(9):
Historia fiable de exposicin al asbesto con un
periodo de latencia adecuado desde la exposicin
al inicio de la enfermedad y /o presencia de mar-
cadores de exposicin (por ej., placas pleurales,
las cuales son prcticamente patognomnicas de
exposicin o la recuperacin de cantidades sufi-
cientes de amianto fibras/cuerpos en el BAL o
tejido pulmonar.
Evidencia definitiva de fibrosis intersticial, tal como
se manifiesta por uno o ms de lo siguiente: crepi-
tantes teleinspiratorios a la auscultacin, reduccin
del volumen pulmonar y/o de la difusin, presen-
cia de radiografa de trax tpica o hallazgos en
el TACAR de enfermedad pulmonar intersticial o
evidencia histolgica de fibrosis intersticial.
Ausencia de otras causas de enfermedad pulmo-
nar parenquimatosa difusa.
En lo referente al tratamiento: no existe ninguno
especifico. No ha habido ningn estudio prospectivo
de pacientes con asbestosis que sean tratados con
antiinflamatorios o frmacos inmunosupresores, como
glucocorticoides, o frmacos citotxicos. Por lo tanto,
las recomendaciones son: dejar de fumar, deteccin
temprana de las anormalidades radiogrficas y fisiopa-
tolgicas, prevencin de la exposicin, oxigeno suple-
mentario cuando hay hipoxemia, tratamiento precoz
de las infecciones respiratorias y vacunacin antigripal
y antineumoccica(9).
La asbestosis es un proceso lentamente progre-
sivo que termina en fallo respiratorio en un grupo
de pacientes. Los factores de riesgo de progresin se
recogen en la tabla 4.
Asbesto y neoplasia
La mayora de los estudios han demostrado una
clara asociacin relacin causal entre asbestosis y carci-
noma broncognico [riesgo relativo (RR) de cncer de
646
Tabla 4. Factores de riesgo de progresin de la
enfermedad pulmonar por asbesto.
Dosis acumulada de asbesto
Duracin de la exposicin
Tipo de fibra (crocidolita)
Grado de disnea
Tabaquismo
Engrosamiento pleural difuso
Pulmn en panal (TACAR)
Mayor concentracin de clulas inflamatorias
(neutrfilos/eosinfilos/fibronectina en el BAL)
pulmn de 3,5]. El riesgo de cncer de pulmn com-
binando exposicin al asbesto y tabaquismo parece
ser multiplicativo (RR 59). La exposicin al asbesto
tambin incrementa la incidencia de otras neoplasias
como son el carcinoma de laringe, orofaringe, rin,
esfago y vas biliares(9).
Mesotelioma pleural maligno
Es un tumor derivado de las clulas mesoteliales,
aunque puede asentar en peritoneo, tnica vaginal y
pericardio, el 80% de los casos tiene su origen en la
pleura. La incidencia del mesotelioma pleural (MP)
est aumentando en la mayora de los pases; cal-
culndose que alcanzar un pico en el ao 2020, para
posteriormente descender.
La causa fundamental de mesotelioma pleural
es la exposicin al asbesto. De los distintos tipos, la
crocidolita es la que ms se relaciona con el MP. Los
profesionales de mayor riesgo para padecer mesote-
lioma son los trabajadores de minas de amianto (no
existentes en Espaa), en fbricas de fibrocementos,
trabajadores de lavanderas y limpieza en seco, en la
industria naval, conductores de material de riesgo y
ajustadores elctricos. Otras profesiones con menor
riesgo son soldadores, plombistas, fontaneros y tra-
bajadores de la construccin. No todos los pacientes
expuestos desarrollan la enfermedad, habitualmente
suele haber una latencia de 30 aos entre la exposi-
cin y su enfermedad. Adems existen zonas geogr-
ficas, como Turqua, Chipre, Crcega y Grecia, donde
existen altos niveles de fibras de erionita y tremolita
que provocan casos de MP sin identificarse con una
exposicin ocupacional(10).
1. Histologa
Se distinguen, clsicamente, los tipos epitelioide,
sarcomatoso y bifsico pero tambin hay raros sub-
A.M. Escribano Dueas, J.M. Vaquero Barrios
Tabla 5. Sntomas clnicos asociados al
mesotelioma.
Sntomas %
Dolor 69
Disnea 59
Fiebre, tiritona, sudoracin 33
Debilidad, fatiga, malestar 33
Tos 27
Prdida de peso 24
Anorexia 11
Sensacin de pesadez o matidez del trax 7
Disfona 3
tipos, como el desmoplsico (que puede confundirse
con pleuritis fibrosa benigna), el mesotelioma de clu-
las pequeas y el mesotelioma linfohistiocitoide (que
podra confundirse con un linfoma), y los estudios
inmunohistoqumicos son esenciales para establecer
la diferencia entre ellos. El antgeno carcinoembriona-
rio es muy til para distinguir carcinoma metastsico,
especialmente de origen pulmonar, de mesotelioma.
Y en el caso de mesotelioma en una mujer es con-
veniente investigar la expresin del endoplasmic reti-
culum, que nunca aparece en el mesotelioma y s en
tumores metastsicos de mama(11).
2. Manifestaciones clnicas
El MP es una enfermedad generalmente de adul-
tos varones (70-80% de los casos), entre la quinta y
sptima dcadas de la vida, aunque se han publicado
de forma excepcional casos en nios(12). Los snto-
mas asociados al MP se recogen en la tabla 5. No
son habituales las manifestaciones paraneoplsicas.
La exploracin fsica suele ser anodina excepto por
la presencia de matidez en la percusin torcica y la
disminucin de los ruidos respiratorios auscultatorios
debidos al derrame pleural, atelectasia pulmonar o a
la infiltracin pleural extensa. En algunos pacientes
aparecen acropaquias.
3. Exploraciones complementarias
Existe un biomarcador que guarda una estrecha
correlacin con el mesotelioma de estirpe epitelioide,
es la mesotelina, pero sus valores se ven influidos
por la funcin renal. Adems, no existe un punto de
Enfermedades por agentes inorgnicos. Neumoconiosis. Mesotelioma
corte adecuado para distinguir entre afectacin pleural
benigna y maligna y los niveles de mesotelina son
ms tiles en lquido pleural que en suero. En todo
caso, parece ms til para monitorizar el tratamiento
que para el diagnstico diferencial(13). La fibulina-3 en
plasma es capaz de distinguir entre personas sanas con
historia de exposicin a asbesto y pacientes con meso-
telioma, e incluso entre mesotelioma y otros procesos
malignos o benignos de la pleural(14). En los ltimos
aos, se est trabajando, en la expresin de protenas
como la aquaporina-1, y el micro-RNA. La deteccin
de este en sangre podra convertirlo en excelente mar-
cador de mesotelioma en un futuro.
4. Pruebas de imagen
Las manifestaciones ms frecuentes de la radiolo-
ga convencional son el engrosamiento pleural laminar
o lobulado unilateral que engloba todo el pulmn y
se extiende hacia las cisuras interlobares, el derrame
pleural y el desplazamiento del mediastino ipsilateral.
En tumores avanzados se puede identificar la invasin
de la pared torcica con una reaccin peristica a lo
largo de las costillas, erosin o destruccin costal(15).
La tomografa computarizada (TC) (preferible-
mente con contraste) es esencial para la correcta
evaluacin del paciente y la eleccin de los pasos diag-
nsticos a seguir. No obstante, la TC es poco sensible
para valorar una posible afectacin ganglionar medias-
tnica. Para investigar estos aspectos , y la presencia de
posibles metstasis a distancia, es mucho ms til la
tomografa por emisin de positrones (PET), especial-
mente si se combina con la TC. El TC-PET desempea
un papel relevante en la estatificacin preoperatoria
de mesotelioma pleural maligno, en la valoracin de
la respuesta al tratamiento y para detectar la posible
aparicin de recidivas, aunque pueden observarse fal-
sos positivos en pleuritis tuberculosa, empiema, o en
pacientes con historia de pleurodesis previa.
5. Estudio del lquido pleural
Su anlisis puede proporcionar datos sugestivos
(pero rara vez diagnsticos) de mesotelioma. Niveles
altos de cido hialurnico (> 100.000 ng/ml) son
altamente sugestivos de mesotelioma pleural maligno,
adems de relacionarse con mayor supervivencia(11).
Los niveles de adenosn-deaminasa (ADA) pueden
encontrarse elevados en los pacientes con mesotelioma
(aunque hay que descartar pleuriritis tuberculosa). La
647
biopsia pleural ciega con aguja proporciona resultados
poco satisfactorios para el diagnstico de mesotelioma.
Se consigue un mayor rendimiento cuando se toma
la biopsia guiada por TC o ecografa en tiempo real. La
toracoscopia o pleuroscopia es la tcnica de eleccin en
el mesotelioma pleural maligno. La VATS (video-assisted
thoracoscopic surgery) permite una mejor estadifica-
cin del tumor (especialmente del rea mediastnica)
e incluso hacer pleurectoma/decorticacin.
El diagnstico diferencial hay que realizarlo con
el tumor fibroso solitario (nunca tiene extensin a
las estructuras adyacentes), adenocarcinoma pleural,
metstasis pleurales, linfomas pleurales y subpleurales
y lipoma.
6. Estadiaje
El estudio de extensin se realiza mediante tcni-
cas de imagen (TC-PET). Se han propuesto varios siste-
mas de estadiaje. En la tabla 6 se recoge el establecido
por la Union Internationale contre le Cancer (UICC).
7. Tratamiento
Es muy importante una cuidadosa evaluacin de
cada paciente antes de elegir la modalidad teraputica.
El MP suele tener una escasa respuesta a la quimio-
terapia (QT) y a la radioterapia (RT) y, la ciruga es
raramente curativa, porque el tumor se diagnstica
demasiado tarde. Si se est considerando la aplicacin
de un tratamiento radical, hay que evaluar la funcin
pulmonar y cardaca, la presencia de otros factores
de comorbilidad y el estado fsico y psicolgico del
paciente. La eleccin de distintas opciones teraputicas
viene dictada por la situacin clnica y los estudios de
extensin tumoral (TNM).
Tratamiento quirrgico(16)
Se asume que al resecar macroscpicamente
todo el tumor, se obtiene una mejor supervivencia.
Todas estas consideraciones se aplican especialmente
al mesotelioma de tipo epitelioide, ya que el sarco-
matoso o bifsico tiene peor pronstico y es un mal
candidato para cualquier tipo de ciruga.
La neumonectomia extrapleural (NEP) es la resec-
cin en bloque del pulmn y la pleura parietal, resec-
cin pericrdica y diafragmtica de ese lado, adems
de las cadenas ganglionares mediastnicas y tiene una
alta morbimortalidad perioperatoria. Es, por ello, que
se recomienda que se realice solo en el contexto de
648 A.M. Escribano Dueas, J.M. Vaquero Barrios

Tabla 6. Estatificacin TNM del mesotelioma pleural maligno.

Estadio Extensin tumoral
T1 Afectacin unilateral de la pleural parietal
T1a Afectacin de la pleural parietal, con o sin afectacin de la pleura mediastnica o diafragmtica, pero sin
afectacin de la pleural visceral
T1b Afectacin de la pleura parietal y afectacin focal de la visceral
T2 Afectacin unilateral de la pleural parietal o visceral, con invasin del pulmn subyacente o del msculo
diafragmtico
T3 Afectacin unilateral de cualquier zona de la pleura, y con invasin al menos una de las siguientes estructuras:
fascia endotorcica, grasa mediastnica, partes blandas de la pared torcica (focal) o invasin no trasmural
del pericardio
T4 Afectacin de cualquier zona de la pleura, y con invasin de al menos una de las siguientes estructuras: cara
interna del pericardio(con o sin derrame). Peritoneo, estructuras mediastinicas, pleura contralateral, columna
vertebral, invasin difusa de la pared torcica (con o sin destrucin costal)
N0 Ausencia de afectacin ganglionar
N1 Afectacin de ganglios broncopulmonares o hiliares ipsilaterales
N2 Afectacin ipsilateral de ganglios mediastnicos, de la arteria mamaria interna y/o peridiafragmticos
N3 Afectacin contralateral de cualquiera de las estaciones ganglionares mediastnicas y/o mamaria interna
y/o supraclavicular
M0 Ausencia de metstasis extratorcicas
M1 Metstasis extratorcicas, hematgenas o en ganglios no regionales
ESTADIO I T1aN0 (1A)
T1bN0 (1B)
ESTADIO II T2 N2
ESTADIO III Cualquier T3, N1 o N2
ESTADIO IV Cualquier T4, N3 o M1

ensayos clnicos bien controlados y por grupos espe-
cializados en esta tcnica. Siempre se debe plantear
una terapia multimodal: ciruga, QT y RT.
La pleurectoma/decorticacin est asociada a un
mayor riesgo de recidiva local, pero presenta menos
complicaciones que la NEP y se realiza para liberar
el pulmn de la constriccin provocada por el tumor.
Tambin se combina con QT y RT.
Radioterapia
No hay evidencia de que por s sola prolongue
la supervivencia del paciente(17). S tiene un papel
importante de forma paliativa para el control del dolor.
Quimioterapia
Las guas clnicas recientes recomiendan no
demorar su administracin, antes de que aparezca el
deterioro del paciente. La combinacin de varios agen-
tes (pemetrexed y compuestos de platino) producen
mejores resultados que la monoterapia(10).
Inmunoterapia
Puede jugar un papel importante porque este
tumor es capaz de evadir el sistema inmune a tra-
vs de clulas T reguladoras. Las nuevas estrategias
teraputicas que combina la ciruga, QT, inmunote-
rapia y RT podran conseguir un mejor control de la
enfermedad(11).
Pleurodesis
Indicada en el control del derrame pleural, aunque
el resultado es peor que en otros tumores, posible-
mente porque el pulmn se encuentra enclaustrado.
La realizacin de pleurodesis previa no impide la
reseccin quirrgica tanto de NEP, pleurectoma o
decorticacin.
Enfermedades por agentes inorgnicos. Neumoconiosis. Mesotelioma
8. Pronstico
Son factores de buen pronstico un buen estado
general de salud, edad joven, gnero femenino, sub-
tipo epitelioide, no tener dolor torcico, no presentar
una prdida de peso significativa y niveles normales de
LDH en sangre y recuento normal de glbulos rojos,
blancos y plaquetas(10).
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