FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

ESCUELA DE PSICOLOGA
CLNICA ESCUELA DE ATENCIN PSICOLGICA
_____________________________________________________________________
CONTRATO TERAPUTICO
PARA PACIENTE NIO

Yo, _______________________________________________________________, padre de familia, me comprometo

con el terapeuta a apoyar el cumplimiento de actividades y terapia que se me indique en
beneficio de mi hija/o _______________________________________________________________________________ en
su proceso teraputico, considerando lo siguiente:

Apoyar a que mi hijo/a asista a la sesin el da ________________ de ________ a _______ horas.

Cumplir con el horario establecido.
En caso de no asistir a la cita avisar previamente.
Si por alguna situacin falto 1 veces sin avisar, se suspender automticamente mi
consulta y pueden disponer de mi cupo para otro paciente.
Colaborare con el terapeuta por mi propio beneficio y de mi hijo/a para facilitar el
estudio de mi problema.
Proporcionar toda la informacin requerida en mi caso o en la de mi hijo.
La atencin que me proporcione el terapeuta no podr ser utilizada para fines legales,
dado que este centro de atencin es para fines acadmicos cuya atencin es
proporcionada por estudiantes.
Autorizo a la clnica escuela psicolgica de la Universidad Tecnolgica de El Salvador,
para que mi caso pueda ser utilizado en proyectos de investigacin con fines acadmicos
y en beneficio de la salud mentar de la poblacin salvadorea.
_____________________________________________________________________
Yo, _________________________________________________________________, como terapeuta me comprometo a
proporcionar una atencin humana, cientfica, profesional y tica, en beneficio de la persona
que demanda esta atencin de salud mental.

F. ____________________________________________ F. ____________________________________________
Padre o Madre responsable Terapeuta en prctica

Fecha: ________________________________________________________________
 FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGA
CLNICA ESCUELA DE ATENCIN PSICOLGICA
EXPEDIENTE CLNICO 2017
CLASIFICACIN: NIO
I. INFORMACIN GENERAL
PERSONALES
Nombre del usuario:
Edad: Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento:
FAMILIARES
Nombre de la madre:
Edad: / Direccin domiciliar:

Lugar de trabajo:
Telfonos: Trabajo: Casa: Celular:
Nombre de la padre:
Edad: / Direccin domiciliar:

Lugar de trabajo:
Telfonos: Trabajo: Casa: Celular:
HERMANOS
Nombre Edad
1-
2-
3-
4-
ESCOLARES
Centro de estudios:
Grado que cursa:
Nombre del maestro:

TERAPEUTA ASIGNADO
DA DE ATENCIN HORA:
FECHAS DE ATENCIN:

FECHAS DE AUSENCIAS Y PERMISO DEL USUARIO

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ESTUDIO CLNICO INICIAL

DESCRIPCIN DEL MOTIVO DE CONSULTA

SIGNOS Y SNTOMAS

GENOGRAMA

IV. SITUACIN DEL PROBLEMA

ANTECEDENTES Y FACTORES DE RIESGO
(Exposicin a alguna forma de violencia intrafamiliar, duelo, separaciones, consumo de alcohol y/o drogas,
reclusin migraciones, enfermedades, discapacidades, otros:
FAMILIARES

ESCOLARES

LABORALES

SEXUALIDAD

ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO PSICOLGICO

DEL USUARIO

FAMILIARES

PRINCIPALES PERSONAS INVOLUCRADAS EN LA SITUACIN DE SALUD

 NOTA EVOLUTIVA

INFORMACIN:

No. DE SESIN:

FECHA:

HORARIO:

EN ESTA SESIN SE TRABAJO:

ACUERDO O TAREA:

AVANCES OBSERVADOS:

NOMBRE FIRMA DEL TERAPEUTA:

V. OTRAS CONSIDERACIONES DE LA HISTORIA CLINICA

PRUEBAS APLICADAS / FECHAS DE APLICACIN / HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

PRUEBAS APLICADAS / FECHAS DE APLICACIN / HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

PRUEBAS APLICADAS / FECHAS DE APLICACIN / HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

VI. APROXIMACIN DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:

EVALUACIN MULTIAXIAL:
EJE I -
EJE II -
EJE III -
EJE IV -
EJE V-

VII. PRONOSTICO:
VIII. PROGRAMA DE TRATAMIENTO
PSICOTERAPIA DE ELECCIN:

CARENCIAS O NECESIDADES QUE PRESENTA:

COGNITIVAS:

AFECTIVAS:

SOCIALES:

AUTOCONTROL:

AUTOEVALUACIN:

IX. OBSEVACIONES
(Si ya le aplicarn las pruebas psicologicas, debe colocar las hojas originales en el expediente y su hoja de
interpretacin en la semana siguiente a la alicacin. Si ya esta en fase de tratamiento, debe incorporar el
plan de tratamiento que le ha diseado, todas las hojas de trabajo originales del paciente debe colocarlas
como anexos)
 EXAMEN MENTAL

EXAMEN MENTAL No. FECHA:

Firma

EXAMEN MENTAL No. FECHA:

Firma

EXAMEN MENTAL No. FECHA:

Firma
 NOTAS ADMINISTRATIVAS

NOTA ADMINISTRATIVA No. FECHA:

Firma

NOTA ADMINISTRATIVA No. FECHA:

Firma

NOTA ADMINISTRATIVA No. FECHA:

Firma
 NOTA DE ASESORA

DATOS GENERALES:

Usuario:

Edad:

Fecha:

Motivo de consulta:

Descripcin del asesorado:

Terapeuta:

Fecha de asesora:

FIRMA DOCENTE ASESOR: