Domnule Director,

Subsemnatul(a)nscut() la data de
.,cu domiciliu stabil n localitatea
str.., nr, bl., sc ap sector/
jude.telefonabsolvent al
,specializarea ............ , liceniat n ............
.......................... cu diploma seria nr.confirmat specialist/principal
prin OMS nr. ./..,cu grad tiinific .............................,
doctorand.., doctorat ... angajat (a) la .
....v rog a-mi elibera Autorizaia de Liber Practic pe
funcia de .

Data: Semntura:
Anexez alturat:
o Diplom de studii - copie i original
o Diplom de master copie i original
o Adeverin de confirmare n specialitate/ grad principal/specialist; titlul de doctor ; alte grade
tiinifice - copie
o Autorizaia de liber practic veche original (dac este cazul)
o Documente din care s reias specialitatea i vechimea n specialitate : adeverin de la locul de
munc ntr-o unitate sanitar, public sau privat, din teritoriul arondat Direciei de Sntate
Public Bucureti; adeverin de practic n profesie (kineteterapeut, fiziokinetoterapeut, profesor
CFM), parafat de un medic specialist -n original;
o Contract prestri servicii, cartea de munc - copie;
o Act de identitate BI/CI - copie
o Certificat de cstorie/divor- copie
o Certificat de sntate (tip A5 ) - original valabil 2 luni
o Certificat cazier judiciar original valabil 6 luni

* Cerere Autorizaie de liber practic fiziokinetoterapeut, kinetoterapeut, profesor C.F.M.