FICHA DE POSTULACIN

NMERO DE PROCESO CAS

LA INFORMACIN CONTENIDA EN EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA.

1. DATOS PERSONALES campo obligatorio:

Apellidos y Nombres
(en mayscula)

Fecha de Nacimiento (Dia/Mes/Ao)

Domicilio (Departamento / Provincia /

Distrito)

Nmero de DNI o Carnet de Extranjeria

Nmero de RUC

Nmero de Brevete y Categora (si el perfil

lo requiere)

Estado Civil

Telfono celular *

Telfono fijo *

Correo electrnico

* Al menos indicar un numero de telfono

2. FORMACIN ACADEMICA

CAMPO OBLIGATORIO SEGN CONVOCATORIA

FECHA DE EXPEDICIN DEL

UNIVERSIDAD O INSTITUTO
FORMACIN ACADEMICA NIVEL ALCANZADO CARRERA PROFESIN O ESPECIALIDAD O CENTRO DE ESTUDIOS
GRADO O TTULO
(DD/MM/AAAA)

Indicar la obtencin del grado de bachiller si el perfil de puesto solicita como requisito titulo profesional.

3. CURSOS Y/O PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIN (Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

CAMPO OBLIGATORIO SEGN CONVOCATORIA

DESCRIPCIN INSTITUCIN HORAS ACADEMICAS MES/ AO

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

5. CONOCIMIENTOS DE IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos sealados

4. CONOCIMIENTOS DE OFIMATICA: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria,
en la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO ,
indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)
INTERMEDIO, AVANZADO)

CAMPO OBLIGATORIO SEGN CONVOCATORIA CAMPO OBLIGATORIO SEGN CONVOCATORIA

INFORMTICA IDIOMAS NIVEL

WORD EXCEL POWER POINT 1)

2)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

6. EXPERIENCIA GENERAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. Considerar slo la experiencia en los ltimos 10 aos.
CAMPO OBLIGATORIO SEGN CONVOCATORIA

TIEMPO DE SERVICIO
NOMBRE DE INSTITUCIN O EMPRESA FECHA DE INICIO (DIA/MES/AO) FECHA DE FIN (DIA/MES/AO)
(AO-MES-DIAS)

0 aos 0 meses 0 das

0 aos 0 meses 0 das

0 aos 0 meses 0 das

0 aos 0 meses 0 das

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

7. EXPERIENCIA ESPECFICA: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. Considerar slo la experiencia en los ltimos 10 aos.
CAMPO OBLIGATORIO SEGN CONVOCATORIA

NIVEL MINIMO DE PUESTO

[Segn literal d) del numeral FUNCIONES EQUIVALENTES AL TIEMPO DE
FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
NOMBRE DE INSTITUCIN O EMPRESA NOMBRE DEL PUESTO SERVICIO (AO-
II perfil de puesto de la PUESTO CONVOCADO (DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA)
MES-DIAS)
convocatoria]

0 aos 0
meses 0 das

0 aos 0
meses 0 das

0 aos 0
meses 0 das

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

8. EXPERIENCIA EN OTROS ASPECTOS COMPLEMENTARIOS: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.

CAMPO OBLIGATORIO SEGN CONVOCATORIA

NOMBRE DE INSTITUCIN O EMPRESA FUNCIONES

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

9. OTROS DATOS: de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria

CAMPO OBLIGATORIO SEGN CONVOCATORIA

CUENTA CON
CUENTA CON COLEGIATURA? HABILITACION N DE COLEGIATURA:
PROFESIONAL?

SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

10. INFORMACIN FACULTATIVA: Aquella cuya presentacin del/los documento/s sirve para otorgar bonificaciones en las etapas que correspondan.

NECESITA AJUSTES
SI ES AFIRMATIVO QUE TIPO DE
POSEE DISCAPACIDAD? DISCAPACIDAD ES
RAZONABLES EN ESTE Cuales:
PROCESO?

SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

ES LICENCIADO DE LAS FUERZAS

ARMADAS?

SI ( ) NO ( )
11. ANTECEDENTES: CAMPO OBLIGATORIO

Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM? SI ( ) NO ( )

A la fecha cuenta con antecedentes penales? SI ( ) NO ( )

A la fecha cuenta con antecedentes policiales? SI ( ) NO ( )

A la fecha cuenta con antecedentes judiciales? SI ( ) NO ( )

12. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 26771 y DS 021-2000-PCM DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM (CAS)
CAMPO OBLIGATORIO

Declaro aceptar las bases y la convocatoria del proceso de Selecccin

Declaro estar habilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el Estado o para desempear funcin pblica

Declaro no percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios, asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del
Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas, o por ser miembro nicamente de
un rgano colegiado.

Declara no tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de
confianza de la Defensora del Pueblo que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin. De ser afirmativo
seale nombre y parentesco:
______________________________________________________________

En caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado informacin falsa, la Defensora del Pueblo proceder con las acciones administrativas y/o penales
que correspondan.

Ciudad de ..........................., XX del mes...............................de 20XX

HUELLA DACTILAR
FIRMA: ..................................................................................