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Doctor (a)
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Asunto: Solicitud de certificacin como miembro de la poblacin Negra, Afrocolombiana, Raizal y Palenquera.
Identificado (a) con la C.C___ T.I___ N ______________ de la ciudad de ___________________ Estoy interesado en obtener
una certificacin como miembro de la poblacin, para fines de:
Cuales?________________________________________________________________________
Datos Personales
Para validar la informacin se deben incluir los siguientes documentos (Carcter obligatorio):
1. Fotocopia documento de identidad del solicitante legible ampliada al 150% o a color por ambas caras.
2. Fotocopia del Registro civil del solicitante, cuando no cumple con el fenotipo.
3. Fotocopia del documento de identidad a color y ampliada al 150%, por ambas caras, de uno los familiares dentro del primer
grado de consanguinidad, cuando no cumple con el fenotipo
2. Personalmente, va correo electrnico, o certificado a la Calle 12B 8-38 piso 1 rea de Correspondencia Bogot, Horario Lunes
a viernes de 8 AM a 4 P.M.
____________________________________
FIRMA solicitante y documento de identidad.
Sede correspondencia Edificio Camargo. Calle 12B No. 8 38 Cdigo Postal 111711162
PBX 2427400 Sitio web www.mininterior.gov.co
Servicio al Ciudadano servicioalciudadano@mininterior.gov.co - Lnea gratuita 018000910403
Bogot, D.C. - Colombia - Sur Amrica
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LA EXPEDICION DE ESTE CERTIFICADO ES GRATUITO Y NO REQUIERE INTERMEDIARIOS
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