INSTITUTUL NAIONAL CENTRUL NAIONAL DE CENTRUL REGIONAL

MINISTERUL DE SNTATE EVALUARE I PROMOVARE A

SNTII PUBLIC STRII DE SNTATE

ANALIZ DE SITUAIE
SPTMNA EUROPEAN DE PREVENIRE A
CANCERULUI DE COL UTERIN
22-28 ianuarie 2017

1. Introducere

Cu toate c programele de screening au redus substanial incidena i mortalitatea n rile vestice,

iar vaccinarea antiHPV continu ofensiva mpotriva acestei patologii, cancerul de col uterin rmne
o problem important de sntate public, n special n rile mediu i subdezvoltate.
De aceea, Sptmna European de Prevenire a Cancerului de Col Uterin (desfurat n perioada
22-28 ianuarie 2017) reprezint o oportunitate pentru educaia populaiei n privina simptomelor, a
etiologiei/factorilor de risc i a modalitilor de prevenire.
n cadrul campaniei din anul 2016, 15 DSP judeene (Alba, Arad, Bacu, Buzu, Clrai,
Constana, Dolj, Hunedoara, Iai, Maramure, Mure, Neam, Olt, Timi i Vlcea) au realizat
activiti de informare i distribuire a materialelor referitoare la prevenirea cancerului de col uterin.

2. Cancerul de col uterin n lume

Inciden: Conform GLOBOCAN i Cancer Today, incidena mondial n anul 2012 a fost de
527.624 cazuri noi. Cancerul de col uterin se afl pe locul 4 ca localizare neoplazic la genul
feminin i pe locul 2 la femeile cu vrsta cuprins ntre 15 i 44 de ani. 85% din cazuri apar n rile
n curs de dezvoltare, fr programe populaionale adecvate de screening.
Cele mai ridicate rate de inciden sunt n America Central/de Sud i Africa Sub-Saharian.
Cele mai mici au fost n Orientul Mijlociu, America de Nord, Australia, Noua Zeeland, China i
Europa de Vest.
Pe teritoriul Statelor Unite ale Americii, n anul 2014 au fost estimate 12.360 cazuri noi de
cancer cervical i 4.020 de decese. n anul 2015 au fost estimate 12.900 cazuri noi i 4.100 de
decese, iar n anul 2016 au fost estimate 12.990 cazuri noi i 4.120 decese prin cancer de col uterin.
n aceast ar, este pe locul 8 ca frecven printre neoplaziile aprute la femei, vrsta medie n
momentul diagnosticrii este de 48 ani, iar incidena este crescut n rndul femeilor hispanice,
urmate de cele afro-americane i caucaziene.

1
Figura nr. 1: Distribuia mondial a ratelor de inciden standardizat pe vrst a cancerului de col uterin (2012)

Figura nr. 2: Repartiia ratelor de inciden standardizat pe vrst a cancerului de col uterin n Europa (2012)

Mortalitate: La nivel mondial, ratele de mortalitate prin cancerul de col uterin sunt substanial mai
mici dect incidena, cu un raport al mortalitii la inciden de 50,3%. n anul 2012 s-au nregistrat
265.672 de decese, cu a 4-a rat de mortalitate prin cancer la sexul feminin i a 2-a la femeile tinere
cu vrsta cuprins ntre 15 i 44 de ani. Aproape 90% din decesele prin cancer de col uterin au avut

2
loc n ri n curs de dezvoltare: 60.100 de decese n Africa, 28.600 n America Latin i Caraibe i
144.400 n Asia. India, a doua ar ca populaie din lume, totalizeaz 25% (67.500) din decesele
provocate de cancerul de col uterin. n Africa de Est, Central i de Sud, ca i n Melanezia,
cancerul de col uterin este principala cauza neoplazic de deces la femei.

Figura nr. 3: Distribuia mondial a ratelor de mortalitate standardizat pe vrst prin cancer de col uterin

Figura nr. 4: Repartiia ratelor de mortalitate standardizat pe vrst a cancerului de col uterin pe regiuni i subregiuni

3
3. Cancerul de col uterin n Europa i n Romnia

Pentru anul 2012, n Europa s-au estimat 58.373 cazuri noi de cancer de col uterin, cu o rat de
inciden standardizat pe vrst (RSI) de 11,4 la 100.000 i 24.385 de decese, cu o rat
standardizat de mortalitate (RSM) de 3,8. Cancerul de col uterin ocup locul 6 n rndul
localizrilor neoplazice la sexul feminin n Europa i locul 2 n rndul femeilor cu vrsta cuprins
ntre 15 i 44 de ani. De asemenea, este a 7-a cauz de mortalitate prin cancer la femeile de pe
continentul nostru i a 2-a n rndul tinerelor ntre 15 i 44 de ani.

Tabel nr. 1: RSI a cancerului de col uterin: Europa, 2012

4
Tabel nr. 2: RSM a cancerului de col uterin: Europa, 2012

5
Toate aceste rate contureaz urmtorul context european:

Figura nr. 5: Distribuia incidenei standardizate a cancerului de col uterin: Europa, 2012

6
Figura nr. 6: Distribuia mortalitii standardizate a cancerului de col uterin: Europa, 2012

Pentru anul 2014, dintre statele care au furnizat date, se estimeaz c cele mai mari rate de inciden
au fost n Romnia (31,51 la 100.000), Bulgaria (27,41) i Letonia (25,01), iar cea mai mic n
Malta (4,21). Cele mai mici rate de mortalitate au raportat Finlanda (1,25), Malta (1,4), Spania
(1,78) i Norvegia (1,79). Romnia a raportat cea mai crescut rat de mortalitate (11,94 la
100.000), fiind urmat de Republica Moldova (8,48), Lituania (8,29) i Serbia (8,15).

Tabel nr. 3 . Incidena i mortalitatea estimat prin cancer de col uterin: Europa, 2014
RSI la sexul feminin, RSM la sexul feminin,
ri ri
prin cancer cervical prin cancer cervical
Armenia 14,56 Austria 2,45
Belarusia 17,26 Croaia 4,32
Bosnia i Herzegovina 13,87 Cehia 4,28
Bulgaria 27,41 Finlanda 1,25
Danemarca 14,47 Germania 2,44

7
Ungaria 22,33 Ungaria 5,91
Italia 4,88 Letonia 7,56
Letonia 25,01 Lituania 8,29
Malta 4,21 Malta 1,4
Olanda 8,58 Norvegia 1,79
Norvegia 13,23 Polonia 6,27
Moldova 16,53 Moldova 8,48
Romania 31,51 Romania 11,94
Suedia 11,31 Serbia 8,15
Turkmenistan 10,64 Spania 1,78
Marea Britanie 9,41 Ucraina 7,55

Romnia i menine ratele nalte de inciden i mortalitate prin cancer de col uterin. Este a patra
cauz de mortalitate prin cancer la femeile din Romnia, dup cancerul mamar, colorectal i cel
pulmonar, dar prima n rndul femeilor tinere, ntre 15 i 44 de ani.

Figura nr. 7: Profilul mortalitii prin cancer la femeile din Romania

Tendine globale: Variaia geografic mare n ceea ce privete ratele cancerului de col uterin
reflect diferenele de disponibilitate a screening-ului (care poate detecta i facilita eliminarea
leziunilor precanceroase) i diferenele privind prevalena infeciei cu HPV.
n multe ri occidentale, n care au fost stabilite programe de screening, ratele cancerului de col
uterin au sczut chiar cu 65% n ultimele patru decenii. n Norvegia, ratele de mortalitate au sczut
de la 6,3 la 100.000 de locuitori n anul 1970, la 1,5 n 2011. S-au nregistrat scderi i n unele
zone cu inciden mare, cum ar fi Columbia, Filipine, India, probabil datorit mbuntirii
activitilor de screening i a condiiilor socio-economice. rile n care ratele cancerului de col
uterin au fost n cretere sunt Uganda i unele state din Europa de Est (Estonia, Lituania, Bulgaria).
Ratele extrem de sczute din Orientul Mijlociu i unele regiuni din Asia, reflect prevalena sczut
a infeciilor cu HPV, ca urmare a dezaprobrii activitii sexuale extraconjugale, n timp ce
afectarea femeilor tinere din multe ri europene, din Asia Central, Japonia i China, reflect
schimbrile survenite n comportamentul sexual. Turismul i afluxul de imigrani sunt, de
asemenea, incriminate n creterea probabilitilor de expunere la HPV.
Astfel, n Spania s-a observat stoparea trendului descendent al ratelor cancerului de col uterin.
Mortalitatea prin cancer cervical a nceput s scad n anul 1981 i s-a oprit n 2003, de cnd se

8
menine constant n platou. Studiul The end of the decline in cervical cancer mortality in Spain:
trends across the period 19812012 arat c programele actuale de prevenie, care se bazeaz pe
screening-ul populaional, nu sunt capabile s reduc n continuare ratele, n absena unor adaptri
impuse de disponibilitatea testrii HPV i de introducerea vaccinrii anti-HPV n programul de
vaccinare finanat din fonduri publice.
n SUA, rata mortalitii prin cancerul cervical a sczut cu aproximativ 74% n ultimii 50 de ani
datorit practicrii screening-ului populaional.

4. Factori de risc i simptomatologie

Infecia cu virusul Papilloma uman (HPV): Studiile epidemiologice au demonstrat c factorul

etiologic principal pentru dezvoltarea carcinomului preinvaziv sau invaziv de col uterin este infecia
persistent cu HPV. Tipurile de HPV care favorizeaz apariia cancerului de col uterin sunt, de
obicei, transmise prin contact sexual.
Incidena cancerului de col este corelat cu prevalena infeciei cu HPV n populaie. n rile cu
inciden mare pentru neoplazia de col uterin, prevalena infeciilor cronice cu HPV variaz ntre 10
i 20%, n timp ce n rile cu inciden redus, este cuprins ntre 5 i 10%.
HPV cuprinde un grup de peste 200 de virusuri nrudite, dintre care cel puin 12 sunt asociate cu
patologia neoplazic. HPV 16 este asociat cu aproximativ 55-60% din cazurile de cancer de col
uterin, iar HPV 18 este implicat ntr-un procent de 10-15% din cazuri. Alte opt subtipuri (31, 33, 35,
45, 51, 52, 56 i 58) sunt asociate cu majoritatea celorlalte cazuri de cancer cervical. Infecia cu
HPV subtipurile 16 i 18 poate crete riscul de dezvoltare a neoplaziei cervicale intraepiteliale de 11
pn la 16,9 ori.
Infecia cu HPV apare cel mai frecvent la adolescente i femei tinere, la debutul deceniului 3 de
via. Prevalena infectiei crete de la vrsta de 14 pn la 24 de ani, dar apoi scade treptat pn la
59 de ani. La femeile tinere, n special sub 21 de ani, infecia este tranzitorie, iar majoritatea
leziunilor de col uterin asociate se vor rezolva spontan, n aproximativ 8 luni. De asemenea, cele
mai multe anomalii de col uterin asociate se vor rezolva n mod spontan n rndul acestor femei. n
cazul persistenei infeciei cu HPV, crete i riscul dezvoltrii leziunilor maligne.
Imunosupresia: Femeile care primesc terapie imunosupresoare pentru boli autoimune, neoplazice
sau pentru transplant de organe, cele cu HIV/SIDA, prezint risc crescut de progresare a displaziilor
de col uterin n leziuni canceroase.
Fumatul: crete riscul pentru mai multe tipuri de cancer, inclusiv pentru cel de col uterin.
Numrul mare de sarcini: Trei sau mai multe sarcini la termen par s creasc riscul de a dezvolta
cancer de col uterin. n plus, femeile a cror prim sarcin la termen a avut loc nainte de 17 ani,
sunt aproape de dou ori mai susceptibile de a dezvolta cancer de col uterin mai trziu n via,
comparativ cu femeile a cror prim sarcin a avut loc la 25 de ani sau peste aceast vrst.
Contraceptivele orale: Consumul contraceptivelor orale pe perioade lungi de timp pare s creasc
riscul de cancer cervical. Un studiu a raportat dublarea riscului pentru femeile ce au utilizat aceste
produse timp de peste cinci ani, dar i revenirea la normalitate dup 10 de ani de la ntrerupere.
Comportamentul sexual: Debutul timpuriu al activitii sexuale, n timpul pubertii sau nainte de
18 ani; existena mai multor parteneri sexuali; existena unui partener de sex masculin care a avut
multipli parteneri sexuali, toate cresc riscurile de cancer de col uterin. Prezervativele ofer un
anumit grad de protecie pentru infecia cu HPV i alte boli cu transmitere sexual, atunci cnd sunt
utilizate constant i corespunztor.
Greutatea corporal: Un studiu observaional pe 1125 femei cu vrste ntre 18-65 de ani care
prezentau infecii cu HPV a artat c femeile supraponderale au un risc cu 25% mai mare de a
dezvolta cancer de col uterin, iar femeile cu obezitate moderat au un risc cu 70% mai crescut. De
asemenea, femeile supraponderale i obeze au un risc foarte crescut de deces cauzat de cancerul de
col uterin.
Antecedentele heredo-colaterale de cancer de col uterin: Femeile a cror mam sau sor au avut
cancer de col uterin, au un risc de apariie a bolii de dou pn la trei ori mai mare.

9
Bolile cu transmitere sexual: Femeile cu antecedente de boli cu transmitere sexual au un risc
crescut de displazie de col uterin i cancer.
Un alt factor de risc cunoscut este statutul socio-economic precar.

Simtomatologia clinic: Stadiile timpurii nu cauzeaz adesea semne sau simptome evidente. Dup
cancerizarea celulelor cervicale i invadarea esuturilor nvecinate, cel mai frecvent simptom este
sngerarea vaginal anormal. Sngerrile pot aprea ntre menstre regulate sau pot s apar dup
contacte sexuale, duuri sau examene pelvine. Sngerarea menstrual poate fi mai lung i/sau mai
intens dect de obicei. Sunt semnificative i sngerarea postmenopauz, secreia vaginal
neobinuit, durerea pelvin i dispareunia.

5. Principalele direcii de control Vaccinarea antiHPV i programele de screening

Vaccinarea antiHPV: Confer un grad ridicat de protecie mpotriva displaziei de col uterin,
cancerului de col uterin (att fa de carcinomul cu celule scuamoase, ct i fa de adenocarcinom),
dar poate oferi protecie i fa de neoplasmul anal, orofaringian, vulvar, vaginal i penian.
Exist 3 vaccinuri subunitare aprobate de Food and Drug Administration (FDA): Cervarix
(GlaxoSmithKline Biologicals), Gardasil (Merck & Co., Inc) i Gardasil 9 (Merck & Co., Inc).
Cervarix-ul protejeaz mpotriva subtipurilor 16 i 18, iar Gardasil-ul (cunoscut sub numele de
Silgard n Europa), previne infecia determinat de subtipurile 16, 18, 6 i 11. La sfritul anului
2014, FDA a aprobat Gardasil-ul 9, care protejeaz mpotriva a 9 tulpini: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45,
52 i 58. Cele cinci tulpini suplimentare, fa de care Gardasil 9 ofer protectie (31, 33, 45, 52 i 58)
nu sunt incluse n vaccinurile anterioare, ceea ce determin prevenirea a aproximativ 90% din
cazurile de cancer de col uterin.
Vaccinurile au eficacitate maxim cnd se administreaz nainte de orice contact cu HPV.
Cu toate acestea, vaccinarea este eficace i n rndul femeilor care sunt deja active sexual. ntr-un
studiu pe 235 de femei tinere (97% active sexual nainte de a fi vaccinate complet sau parial cu
preparat antiHPV), anomaliile cervicale au fost identificate cu 65% mai puin la femeile ce au
primit cel puin o doz vaccinal.
De aceea, vaccinurile sunt adresate cu precdere fetelor cu vrsta de peste nou ani, ca i femeilor
cu vrsta de pn la 26 de ani.
n Uniunea European, majoritatea rilor au implementat programe de vaccinare antiHPV destinate
adolescentelor (tabelul nr.4), dar n rile n curs de dezvoltare, costul ridicat reprezint o barier
important.
Vaccinarea nu ofer protecie mpotriva tuturor tipurilor virale i nici mpotriva infeciilor deja
existente, fapt pentru care, chiar i femeile vaccinate trebuie incluse n programele de screening.

10
Figura nr. 8: Stadiul programelor de vaccinare antiHPV n lume

Figura nr. 9: Stadiul programelor de vaccinare antiHPV n Europa

11
Tabel nr. 4: Politica de vaccinare antiHPV n populaia feminin din Europa

Examenele de screening cervical: Programele eficiente de screening pot preveni pn la 80% din
cazurile de mbolnvire. Metodele citologice de screening sunt mai puin eficiente n detectarea
adenocarcinomului, dar utilizarea testrii HPV poate ameliora i aceast identificare.

12
Orientrile europene recomand n prezent testul Papanicolau la fiecare 3-5 ani, cu ncepere de la
vrsta de 25 de ani i sistare la 65 de ani. Testarea HPV este utilizat n triajul leziunilor borderline,
n supravegherea post-neoplazie cervical intraepitelial, dar se poate folosi i n screening-ul
primar, urmat de testarea citologic a femeilor HPV pozitive (cele pozitive i la citologie au
indicaie de colposcopie, cele negative vor repeta testarea HPV dup un an). Repetarea testului dup
un rezultat HPV negativ se va face dup 5 ani, cu debutul testrii virale de la 30 de ani. Testul
Papanicolau este nc recomandat femeilor sub 30 de ani.

Cele mai recente recomandri privind screening-ul pentru cancerul de col uterin, emise de
Congresul American de Obstetrica i Ginecologie din 2013, sunt urmtoarele:

Debutul screening-ului pentru cancerul de col uterin este la vrsta de 21 de ani;

femeile i fetele mai tinere de 21 de ani nu trebuie examinate;
Femeile ntre 21 i 29 de ani trebuie s repete testul Papanicolau la fiecare trei ani;
Femeile ntre 30 i 65 de ani trebuie s repete testul Papanicolau i un test HPV la
fiecare cinci ani. n cazul n care rezultatele ambelor teste sunt normale, posibilitatea
ca s se dezvolte o displazie uoar sau moderat n urmtorii patru pn la ase ani,
este foarte sczut. Este acceptabil i doar un test Papanicolau la fiecare trei ani;
Oprirea screening-ului la femeile de peste 65 de ani, cu excepia celor ce au
antecedente de displazie moderat/sever sau cancer. Chiar i la acestea se renun la
screening dac au avut fie trei rezultate negative consecutive la testul Papanicolau,
fie dou negative la testarea HPV + Papanicolau n ultimii 10 ani, cu cel mai recent
test efectuat n ultimii cinci ani. Dac screening-ul a fost oprit dup 65 de ani, acesta
nu mai trebuie reluat;
Ritmul de testare al femeilor cu antecedente de cancer de col uterin, infecie HIV,
imunosupresie va fi decis de ctre clinician; tot acesta va lua decizia continurii
screening-ului la pacientele histerectomizate subtotal;
n cazul n care o femeie are un rezultat anormal la testul de depistare a cancerului de
col uterin pot fi indicate teste suplimentare sau tratament. Medicul acesteia va stabili
cnd poate reveni la screening-ul de rutin;
Pentru femeile cu vrsta cuprins ntre 30-65 ani, combinaia unui test Papanicolau
plus un test de HPV poate prezice dac displazia va fi diagnosticat n urmtorii
civa ani, chiar i n cazul n care rezultatele testului Papanicolau sunt normale. n
cazul n care rezultatele testelor HPV i Papanicolau sunt normale, sansa ca displazia
uoar sau moderat s se dezvolte n urmtorii patru-ase ani este foarte sczut.
n cazul n care o femeie a avut o histerectomie care a conservat colul uterin, aceasta
ar putea avea nevoie n continuare s fie supus screening-ul pentru cancerul de col
uterin. Dac o femeie are nevoie s continue s efectueze teste de screening, depinde
de motivul histerectomiei, dac a fost ndeprtat colul uterin, i dac are antecedente
de displazie moderat sau sever. Femeile n aceast situaie ar trebui s se consulte
cu medicul lor.

Educaia populaiei feminine, creterea accesului i mbuntirea calitii programelor de screening

n grupul femeilor cu risc ridicat de peste 30 de ani, sunt componentele cheie ale eficientizrii
programelor pentru depistarea precoce a cancerului de col uterin.

13
Bibliografie

1. GLOBOCAN. http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx

2. Cancer Today, http://gco.iarc.fr/today/home

3. National Comprehensive Cancer Network. Cervical Cancer Version 1.2016;

http://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/gynecological/english/cervical.pdf

4. American Cancer Society. Global Cancer Facts&Figures 3rd Edition. Atlanta, 2015;
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc-044738.pdf

5. National Cancer Institute. Cervical Cancer Prevention for health professionals;

http://www.cancer.gov/types/cervical/hp/cervical-prevention-pdq

6. Bruni L, Barrionuevo-Rosas L, Albero G, Aldea M, Serrano B, Valencia S, et all. ICO Information Centre
on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in the World.
Summary Report 7 October 2016; www.hpvcentre.net

7. Bruni L, Barrionuevo-Rosas L, Albero G, Aldea M, Serrano B, Valencia S, et all. ICO Information Centre
on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in Europe.
Summary Report 7 October 2016; www.hpvcentre.net

8. EUCAN. http://eco.iarc.fr/EUCAN/CancerOne.aspx?Cancer=25&Gender=2

9. European Health for All database (HFA-DB) World Health Organization Regional Office for
Europe; http://data.euro.who.int/hfadb/

10. European mortality database (MDB) World Health Organization Regional Office for
Europe; http://data.euro.who.int/hfamdb

11. World Health Organization - Cancer Country Profiles, 2014, Romania,

http://www.who.int /cancer/ country-profiles/rou_en.pdf

12. Marta Cervantes-Amat, Gonzalo Lpez-Abente, Nuria Aragons, Marina Polln, Roberto Pastor-
Barriuso and Beatriz Prez-Gmez. The end of the decline in cervical cancer mortality in Spain: trends
across the period 19812012; BMC Cancer 2015, 15:287;
http://www.biomedcentral.com/1471-2407/15/287

13. Life Extension - Cervical Dysplasia,

http://www.lifeextension.com/Protocols/Female-Reproductive/Cervical-Dysplasia/Page-01?p=1

14. National Cancer Institute. Cervical Cancer Prevention for health professionals;
http://www.cancer.gov/types/cervical/hp/cervical-treatment-pdq

15. Giorgi Rossi P, Ronco G. The present and future of cervical cancer screening programmes in Europe.
Curr Pharm Des. 2013;19(8):1490-7; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23016782

14