Diabetes Tipo 2

GPC
Manejo Hospitalario

Dr. Lino Castro

CMSS-HNERM
 Mecanismos fisiopatolgicos en la DM-2

Insulinoresistencia
Insulinopenia
Inadecuada regulacin de la secrecin de
glucagn.
Dficit de produccin y/o accin de las incretinas
( Intestinal seCRETion of INsulin)
GLP 1: Glucagon like petide-1
GIP: Polipeptido Insulinotropico glucosa dependiente
Metabolizadas por la DPP 4 dipeptilpetidasa 4: los
inhibidores se usan: sitagliptina
 Cmo se diagnostica DM?
Glicemia en ayunas.. 126 mg/dl
Glicemia al azar 200 mg/dl + Sx
Glicemia post sobrecraga.. 200 mg/dl 2hrs
despus (75 gr/carga de
glucosa)
Hb A1C 6.5%

ADA 2012 Junary

 Factores de riesgo para DM
Edad y sexo
Etnia
Susceptibilidad gentica
Diabetes gestacional
Obesidad
Dieta y alcohol
Tabaco
Actividad fsica
Frmacos
Sndrome de ovario poliquistico
Cuando se hospitaliza un pacientes con
Diabetes Tipo 2
Diabetes Tipo 2 descompensada:
En estado critico:
Cetoacidosis diabtica
Estado hiperosmolar
Hiperglicemia aguda (> 300mg/dl) por:
Por cuadro infeccioso
Por cuadro cardiovascular agudo
Por cuadro Neurolgico agudo
Por abandono de tratamiento
EMERGENCIA

UCIN O UCI
 Enfoque del paciente en
Hospitalizacin
Plan a seguir:
Valorar y Controlar el estado metablico: Medio
interno/ Glicemia
Medio interno
Valorar uso de insulina.
Valorar uso de ADO.
Valorar la necesidad de evaluacin
Oftalmolgica
Cardiovascular
Nefrolgica
Nutricional / Metablica
Controlar el factor descompensador.
 Valorar y Controlar el estado metablico:
Medio interno/ Glicemia
Valorar el Medio Interno
Exmenes que deben ser solicitados:
Electrolitos: Na, K, Cl, Ca, P, Mg.
Urea, creatinina
Orina: bsqueda de C. cetonicos
Recordar relacin entre Glicemia y Na:
Na calculado= Na p + Glucosa(mg/dl) -100 x 1.6
100
Ejemplo paciente con Glicemia de 600 mg/dl y Na p= 128
mEq/L calculo: 5x 1.6= 8 mEq/L + 128 mEq/L=136 mEq/L

Controlar el estado del medio interno y la glicemia

Fluidoterapia: Hidratacin
Insulinoterapia
FLUIDOTERAPIA
La fluidoterapia disminuye la Glicemia entre 35 a 70
mg/dl/hora
Iniciar soluciones : isotnicas o hipotnicas
Shock: Volumen 500 ml/hr x 4 horas y luego 250 ml/hr
x las sgtes 4 hrs.
Se recomienda no administrar potasio en el primer litro
de SS.
Si NO hay diuresis no colocar potasio.
Control de glicemia de forma horaria paciente critico
 Indicaciones de Insulinoterapia
Definitivas
DM tipo 1
Existencia de complicaciones micro/macrovasculares avanzadas
Fracaso secundario de ADO.
Perdida de peso no atribuible a dieta hipocalorica
Persistencia de clinica tipica y/o cetonuria
Transitorias
IAM
Enfermedad febril intercurrente
Tratamiento con corticoides
Descompensacin aguda hiperglicemica
Embarazo y lacatancia en mujeres con DM2
Ciruga mayor o traumatismo grave
Perfil de actividad de las insulinas
Perfil de accin de las insulinas
 ANTIDIABETICOS ORALES
(Grupos teraputicos)
Estimulan la secrecin de insulina:
Sulfonileureas
Meglitinidas
Disminuyen la resistencia a la insulina
Biguanidas
Glitazonas
Reducen o enlentecen la absorcin de la glucosa
Inhibidores de alfa glucosidasas
Inhibidores de la DPP IV
Sitagliptina
Sitios de accin
 Contraindicaciones generales del uso
de ADO
1. Embarazo
2. Lactancia
3. DM tipo 1
4. DM secundaria a afecciones del pancreas
exocrino.
5. Complicaciones agudas de la DM
1. CAD
2. EHH
6. Intervencin quirrgica
7. Enfermedades intercurrentes: IMA/ACV
 Esquema de Dosis de ADO a iniciar
Frmaco Dosis Dosis mxima Presentacin

Metformina inicia tab en Maximo 3 850 mg/

almuerzoincreme comprimidos/dia comprimido
nto semanal segn tolerancia y
comprimido perfil de glicemia
Glibenclamida 2.5 a 5 mg/ dia 15 mg/ dia 5 mg/
comprimido
Glimepirida 1 mg/ dia 8 mg/ dia 1,2 4 mg/
comp
Repaglinida 0.5 a 1 mg7 dia 16 mg/dia 0.5,1, 2 mg/
comp
Acarbosa 50 mg tid = 600 mg/ dia 50, 100 mg/
150 mg/ dia comp
Rosiglitazona 4 mg/dia 8 mg/dia 4, 8 mg 7
comprimido
 Objetivos de control glicemico en el
paciente hospitalizado*
Pacientes en estado critico: glicemia 80-110
mg/dl y al menos inferior a 140 mg/dl.
Pacientes en estado no critico
Glicemia preprandial 80-126 mg/dl y el menos
inferior a 140 mg/dl.
Glicemia 2h post prandial < 180 mg/dl
* Debido al riesgo de hipoglicemia estos valores resultan demasiado agresivos como
Objetivo inicial, por lo que el tratamiento debe iniciarse con objetivos menos estrictos,
Que posteriormente se reduciran progresivamente hasta alcanzar los valores
Recomendados.
 Recomendaciones para la terapia
hiperglicemiante en Hospitalizacin
1. La Insulina es el frmaco mas eficaz, seguro y el de
eleccin para tratar la hiperglicemia en paciente
hospitalizado.
2. Los ADO nicamente podran utilzarse en los pocos
casos de pacientes con DM2 ingresados
a) En ausencia de procesos estresantes
b) Ausencia de estados que condicionen alteraciones de la
alimentacin o periodos prolongados de ayuno ( > 12
hrs).
c) Que no se prevea una intervencin quirurgica o
exploraciones diagnosticas invasivas o que requieran
contrastes radiologicos.
d) En forma programada
 Pautas en la Terapia con insulina en
pacientes hospitalizados
Las escalas mviles (sliding scales) o pautas de insulina regular
a dosis variables segn glicemia capilar NO SON
RECOMENDABLES.
No cubren el intervalo de tiempo entre dosis.
Tratan la hiperglucemia cuando ya ha ocurrido en vez de prevenirla.
Ocasionan altibajos en los niveles de glicemia.
Son ineficaces como monoterapia para controlar la hiperglucemia en
la mayora de ocasiones
Pueden ser tiles para:
Evaluar la respuesta inicial con DM2 previamente tratados solo con
dieta y con hiperglucemia leve 150mg/dl.
Lo recomendable es la pautas correctoras con dosis
suplementarias ( para corregir la hiperglicemia preprandial)
 Pautas de insulina
Pauta movil de insulina regular en funcin de la glicemia
en pacientes sin insulina programada

Glicemia (mg/dl) INSULINA REGULAR (UI)

< 150 2 UI
150-200 4 UI
201-250 6 UI
251-300 8 UI
> 300 10 UI
 Pautas de Insulinizacin Basal-bolos
preprandial
0.6 a 0.7 UI/kg/dia repartidas:
1. 50 a 60% basal NPH/glargina (0.3 a 0.4 U/kg/dia)
Si es glargina en dosis unica diaria preferible a las 23 hrs
Si es NPH dos dosis al dia 60-70% antes del desayuno y 30-40%
antes de la cena
2. 40 a 50% bolo preprandial (regular o analogo de insulina rapida)
(0.3 a 0.2 Ui/kg/dia)
Repartida en 3 dosis:
Desayuno 20-30%
Almuerzo 30-40%
Cena 30-40%
Programar controles de glicemia capilar al menos antes del desayuno
Almuerzo y cena si ingiere alimentos y cada 8 horas si queda a dieta
absoluta
Ejemplo peso 60 kg dar:
1. 0.3 a 0.4 UI /kg/dia de NPH asi:
1. 18 a 24 UI dosis total repartido:
1. 12 UI a 17 UI NPH SC antes del desayuno (60-70%)
2. 6 UI a 7 UI NPH SC antes de la cena (30-40%)
2. 0.3 a 0.2 UI/kg/dia Insulina regular :
1. 18 a 12 UI dosis total repartida:
1. 6 a 4 UI SC antes del desayuno, almuerzo y cena.
 Insulina Intravenosa
Diluir 100 UI de insulina regular en 100 cc de SS con
bomba de infusin (1UI /1 ML): Ventaja la dosificacion
de 1 ugt/ min <> a 1 ml/hr equivale a 1UI/hr.
Dar aporte de 50 a 100 gr/hora de dextrosa es decir
dar 100 a 200 cc de dextrosa al 5% x hora.
Monitoreo :
Cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 horas.
Cada 2 hrs una vez conseguido el objetivo durante las
siguientes 8 horas.
Cada 4 horas una vez mantenido el objetivo
Cada 8 horas en pacientes muy estables (objetivo
mantenido 48hrs).
Algoritmo de Insulina Intravenosa
Glicemia Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 Algoritmo 4

RITMO DE INFUSIN ( ml/hr)

151-180 1.5 2 4 6
181-210 2 3 5 8
211-240 2 4 6 10
241-270 3 5 8 12
271-300 3 6 10 16
301-340 4 7 12 20
341-380 5 9 14 24
>380 6 12 16 28
 Planificacin para el tratamiento del paciente
que va a ser sometido a acto quirurgico
Suspender ADO 24 horas antes de la intervencin ( 48 hrs
antes en metformina)
Intervenir por la maana si es posible .
Permanecer en ayunas desde la noche previa
Fluidoterapia: aportar 100 a 150 gr/dia de glucosa equivale a
100 -150 ml/hr si hay ICC o I renal usar Dextrosa al 10%.
Colocar Potasio en hidratacin segn nivel de potasio.
Medir glicemia capilar antes y despues de la intervencin y
cada hora durante la misma.
 Planificacin de terapia al alta
Tener un basal de Hb A1C en hospitalizacin
Diabtico conocido tratado con ADO previamente:
Con buen control previo y en su ingreso ninguna o poca cantidad de
insulina (< 0.3 UI/kg/dia) reiniciar terpia domiciliaria previa.
Mal control o uso de insulina en su ingreso > 0.3 Ui/kg/dia intensificar
terapia farmacologica o aadir insulina.
Mal control previo y buen control en hospitalizacin: intensificar
educacin diaiabetologa.
Diabtico conocido tratado con insulina previamente
Buen control previo y hospitalario: reinicia terapia domiciliaria.
Mal control antes y durante hospitalziacin. Optimizar terapia-
Diabtico no conocido
Hiperglicemia leva a moderada no cetosica: educacin, iniciar con
metformina u otro farmaco si esta contraindicado, seguimiento.
Hiperglicemia grave no cetosica o leve a moderada cetosica: educacin
y terapia con insulina