SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA

5 Congreso Argentino de Pediatra General Ambulatoria

17 al 20 de noviembre de 2010
Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center

Asma de difcil manejo. es siempre asma grave?

Novedades en
el tratamiento
Dra. Ana M. Balanzat
Pediatra Neumonloga
Jefa de la Seccin de Neumonologa Infantil
Hospital de Clnicas Jos de San Martn UBA
Prof. Reg. Adjunta de Pediatra UBA (en trm.)
Morbilidad en asma: generalidades
La enfermedad crnica ms frecuente de la infancia

Prevalencias variables segn regiones, mayor

incremento en poblacin infantil

Argentina: 16,4% (6-7 aos) 10,9% (13-14 aos)

Inicio en la primera infancia, asociada con atopa

Altos costos en asma mal controlada

 Asma: Mortalidad
Baja en edad peditrica, > en adolescentes
La mayora mueren antes de llegar al hospital
Correlacin con:
Incremento previo del uso de 2 agonistas
Manejo familiar incorrecto en la urgencia
Tratamiento preventivo inadecuado
Internaciones previas
British Asthma Guideline Thorax 2003; 58 Suppl 1
Egresos Hospitalarios del sector oficial por asma (J45)
segn grupo de edades. Ao 2006

Total: 9984
Grupo de
edades* 0-19a 20-39a 40-59a 60-79a >80a
Egresos
hospitalarios** 4154 1698 2083 1721 299

* Sin especificar: 29
** No incluye egresos de
0-4a 5-9a 10-14a 15-19a Entre Ros y Tucumn
** datos parciales CABA y La
Rioja
1385 1494 893 382

69.3% Direccin de Estadstica e Informacin de Salud (DEIS) MSAL

Control del asma en Amrica Latina: Estudio AIRLA
Neffen H y col - Rev Panam Salud Publica - -2005; 17(3): 191-7 AIRLA Survey Group

Metodologa:
2.184 adultos o padres de personas con asma
11 pases de Latino Amrica
Resultados:

Sntomas diarios 56%

Despertares nocturnos 51%
Hospitalizaciones, consultas guardias >50%
Limitaciones en sus actividades fsicas
de los adultos 79%
de los nios 68%
Ausentismo escolar 58%
Ausentismo laboral 31%
 Asma: conceptos actuales

Asma de difcil manejo

Severidad del asma
Asma mal controlada
Asma de Difcil Control (ADC)
 Asma: clasificacin en funcin de severidad

1995

Episdica o Persistente o
intermitente crnica
Asintomtico Asintomtico

Sintomtico Sintomtico

Exacerbac. Exacerbac.
 GINA 2005: Clasificacin segn severidad
Control ptimo Control aceptable

2006 solo estudios

de investigacin o
clasificacin
Intermitente Leve inicialModerada Severa

Intermitente Persistente
 Asma: clasificacin

Severidad
versus

Grado de Control
Asma: cuando y como clasificar segn severidad?

Clasificar la En funcin del N y

severidad antes de dosis de frmacos
iniciar tratamiento requeridos para
un preventivo mantener el control

Monitoreo del control:

Evaluaciones peridicas
Ajustes necesarios para mantener el control
Campos que conforman y determinan el grado de control

GEMA 2009
Control del asma

Alcanzar Reducir
Control Actual Riesgos a Futuro

Definido por:

Sntomas Empeoramiento- Inestabilidad

Med. rescate Exacerbaciones
Actividad diaria Ef. adversos medicacin
Funcin pulmonar Prdida de la Func. pulmonar
 Sntomas diarios
Grado de Limitacin en actividades
Snt. nocturnos, despertares
control Medicacin de rescate
Func. Pulmonar (PEF o FEV1)
Exacerbacin

Controlado Parciate Controlado No Controlado

Evaluar dar la Adaptar el plan Incrementar

menor cantidad de Ttto para hasta lograr el
de medicacin lograr mejor control
posible control
Control versus severidad... dos conceptos distintos

Control del asma

Bueno Malo

Leve
El control refleja
un Tratamiento
Grado Severidad

adecuado

Severidad: inherente a la
enfermedad. Medida `por
el nmero de frmacos
necesarios para lograr su
control. Fenotipos?
Severo
Asma de difcil control (ADC): mltiples definiciones

Conceptos incluidos en definiciones de ADC :

Sntomas crnicos
Exacerbaciones episdicas
Obstruccin persistente o variable
Necesidad permanente de agonistas 2
CTC inh. dosis recomendadas o altas
No respuesta adecuada al Ttto habitual
Asma de difcil control (ADC): mltiples definiciones

Pacientes difciles de controlar a pesar de:

Diagnstico de asma confirmado
Diag. Dif. analizados y tratados
Comorbilidades identificadas
Factores agravantes

Consenso Latinoamericano sobre el Asma de Difcil Control Actualizacin 2008

Asma de difcil control (ADC): mltiples definiciones

Pacientes difciles de controlar a pesar de:

Correctas estrategias de seguimiento
Esquema farmacolgico adecuado
Evidencias de cumplimiento
Periodo de observacin de al menos 6
meses por un especialista
Prueba de Ttto con esteroides orales (?)
Consenso Latinoamericano sobre el Asma de Difcil Control Actualizacin 2008
Practall: Asma persistente severa de difcil control (ADC)
Bacharier L et al. Allergy 2008 63:5-34

Derivacin mandatoria a especialista

Dosis altas de CTCinh. son preferibles a uso regular de CTC

orales

Esquema de triple medicacin (CTCinh + Anti-LCT + 2AP)

previo a indicacin de CTC orales regulares

Reduccin gradual al lograr adecuado control

Anti-IgE actualmente aprobada para > de 6 aos

ADC: < frecuente en pediatra, diferenciar con asma mal

controlada
Asma de Difcil Control

Herramientas
para su
evaluacin
 Como poder
medir el grado de
control?

Puntaje:
Mximo: 30
Mnimo: 5
Interpretacin:
> 20 Control adecuado
< 19 No controlada
Marcadores de la inflamacin: como medirla?

Directos:
Biopsia
Lavado bronco-alveolar (BAL)
Esputo inducido
Otros:
FeNO: NO exhalado ppb
Otros marcadores inflamacin
 Inflamacin de las vas areas en asma peditrica
Barbato a et al Am J Respir Crit Care Med 168. pp 798803, 2003

Asma Control

Biopsias bronquiales nios con y sin asma que muestran el incremento

del nmero de eosinfilos infiltrando el sub-epitelio
Ac Antimonoclonal Anti-EG-2 (en rojo) Aumento x 630
Inflamacin de las vas areas en asma peditrica
Barbato a et al Am J Respir Crit Care Med 168. pp 798803, 2003

Asma Control

Biopsias bronquiales en nios con y sin asma que muestran

engrosamiento de membrana basal
Hematoxilinaeosina aumento x 630
 Inflamometra
FeNO
Medida sensible de la inflamacin de las
vas areas

Correlacin con:
Inflamacin bronquial (marcadores y clulas)
Biopsias
B.A.L.
H.R.B.
Medicin de la fraccin de xido ntrico exhalado (FeNO)
ATS/ERS eNO guidelines
(AJRCCM 2005 171:912-30)

Valores Normales:
Adultos sanos: 10-20 ppb
Nios sanos: 5-15 ppb
97% adultos sanos: < 35 ppb
97% nios sanos: < 25 ppb

93 102

800g
Bude
Sin
Ttto
23
Asma de Difcil Control

Aspectos
teraputicos
 GINA 2005: Estrategia del Tratamiento Preventivo
GINA 2009: Clasificacin Inicial y Estudios Investigacin
Control
Control ptimo aceptable

CTC inh.
Diarios (+++)

CTC inh. +
Diarios(++) LABA
CTC inh. +
Diarios (+) Asociar con:
LABA Antileuctienos
NO
+ y/o Teofilinas
CTC orales
Antileuc. Antileuc. Anti IgE
Intermitente Persistente Persistente Persistente
leve moderada severa
 Nivel de Control Estrategia teraputica
Mantener
Controlado Plan lo ms bajo posible
Adaptar plan para
Parcialmente controlado lograr control
Incrementar hasta
No Controlado lograr control

Exacerbacin Tratar la exacerbacin

Reducir Incrementar
Niveles de tratamiento
STEP STEP STEP STEP STEP
1 2 3 4 5
 Niveles de tratamiento
< STEP STEP STEP STEP STEP >
1 2 3 4 5
Educacin y Control ambiental
2 acc. corta a demanda
Seleccionar 1 opcin Agregar 1 o ms
CTi* CTi* CTi**o*** CT oral
No Tto.
Preventivo CTCinh
+ LABA
Tratamiento
Dosis crecientes
+ LABA
DosisedeCTC inhalados
CTC inh crecientes
AL CTi**o*** AL Anti-IgE
Adicional o
mas 1, 2, 4 o mas frmacos
Asociaciones:1, 2 o 3 frmacos
Anti Leuc
CTi*+AL Tf
Combinado Otros.
CTi*+Tf
 Niveles de tratamiento
< STEP STEP STEP STEP STEP >
1 2 3 4 5
Educacin y Control ambiental
2 acc. corta a demanda
Seleccionar 1 opcin Agregar 1 o ms
CTi* CTi* CTi**o*** CT oral
No Tto.
Dos o mas drogas:
Preventivo CTCinh
+ LABA + LABA
9CTC inh
AL CTi**o*** AL media oAnti-IgE
9Dosis baja, alta
Anti Leuc
9Montelukast
CTi*+AL Tfy/o LABA
9Anti IgE Otros.
CTi*+Tf
 Asoc. Salmeterol/Fluticasona vs. doble dosis de Fluticasona en la
funcin pulmonar y control del asma peditrica
De Blic J
Pediatr Allergy
Immunol 2009:
20: 763771
A.H. Morice et al. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 21 (2008) 152159

12 semanas
n=622 -- 6 -11 aos
Estudio MARS: Cambios en el score de ACQ en subgrupos con o sin RA pre y
post administracin de montelukast
Korn D et al 2009 Estudio abierto vida real - Blgica n:
Curr Med Res Opin 25:48997. 5779
AB no controlada con Ttto CTCi + LABA
Agregado de MTK, 4, 5, 10 mg/da segn
3 Visita 1 Visita 2 edad
Media (DS) Score ACQ

2.5 *p<0.001 vs. visita 1

*
2
*
1.5

0.5

0
SI (n=2442) Presencia de rinitis NO (n=3327)
 Niveles de tratamiento
< STEP STEP STEP STEP STEP >
1 2 3 4 5
Mayores de 5 aos y adultos
Educacin y Control ambienta 2 acc. corta a demanda

Seleccionar 1 opcin Agregar 1 o ms

CTi* CTi* CTi**o*** CT oral
No Tto.
Preventivo
+ LABA + LABA

AL CTi**o*** AL Anti-IgE

CTi*+AL Teof

CTi*+Teof
 Niveles de tratamiento
< STEP STEP STEP STEP STEP >
1 2 3 4 5
Mayores de 5 aos y adultos
Educacin y Control ambienta 2 acc. corta a demanda

Seleccionar 1 opcin Agregar 1 o ms

CTi* CTi* CTi**o*** CT oral
No Tto.
Preventivo
+ LABA + LABA

AL CTi**o*** + y/o AL Anti-IgE

CTi*+AL + y/o Teof

CTi*+Teof
 Asthma Management Approach Based on Control
for Children 5 Years and Younger May 2009

Tratamiento no farmacolgico: Educacin y Control Ambiental

2-agonistas de accin rpida siempre a demanda

Opciones de tratamiento farmacolgico preventivo o controlador

Parcialmente No controlada
Controlada Controlada (Con CTCinh)

Seguir con 2-agonists de Duplicar dosis de CTCinh.

accin corta a demanda Dosis baja de CTC inh.

Dosis Baja de CTCinh. +

Antileucotrieno Antileucotrieneo

CTC orales solo en caso de exacerbacin severa. Lneas superiores consideradas como preferibles
Bacharier L Allergy 2008 63:5-34

**The PRACTALL program is supported by an unrestricted educational grant from Merck Co. Inc.
Under the auspices of Charit University of Berlin
Asma: Tratamiento preventivo farmacolgico nios <2 aos
Tratamiento inicial
CTCinh d/ baja o Anti-LCT
Anti-LCT tiles
atopa concomitante
Control inadecuado

CTCinh d/media Anti-LTC + CTCinh d/ baja

Control inadecuado

CTCinh d/alta Anti-LTC + CTCinh a AP + CTCinh

Evaluar cumplimiento,
Control inadecuado control ambiental,
tcnica inhalatoria,
diagnstico
Otras opciones Consulta especialista
GEMA 2009
GEMA 2009
 Response profiles to
fluticasone and < edad
montelukast in mild-to-
> atopa
moderate persistent
< tpo evoluc. enf.
childhood asthma

JACI - 01-JAN-2006; 117(1): 45-52

Zeiger RS; Szefler SJ;

Phillips BR; Schatz M;
Martinez FD; Chinchilli VM; > FeNO; > eosinofilia
Lemanske RF Strunk RC; > IgE; > ECP; >PC20
Larsen G; Spahn JD; < valores Func. Pul.
Bacharier LB; Bloomberg GR;
Guilbert TW; Heldt G;
Morgan WJ; Moss MH;
Sorkness CA; Taussig LM
 NEngl JMed 2010;362:97585

n: 182 nios 6-17 aos -- Asma no controlada con 200 g/da fluticasona
3 modalidades de step-up(16 sem. cada uno)
9Incrementando dosis de flutic. (ICS step-up)
9Agregando LABA (LABA step-up)
9Agregando MTK (5-10 mg) (LTRA step-up)
 Lemanske RFetalNEJM20101;362:97585Network of the NHLBI

Probabilidad de mejor respuesta en funcin de la edad

 Lemanske RFetalNEJM20101;362:97585Network of the NHLBI

Probabilidad de mejor respuesta en funcin atopa

 Lemanske RFetalNEJM20101;362:97585Network of the NHLBI

Probabilidad de mejor respuesta en funcin de FeNO o Genotipo

 Omalizumab: anticuerpo monoclonal anti IgE

La clula B Omalizumab
estimulada por forma complejos
el alergeno con la IgE libre
secreta IgE

IgE

FcRI

Omalizumab Mastocito
Clula B
 n = 334 entre 6-12 aos
109 grupo placebo
225 grupo omalizumab

Descenso de
valores de la
IgE libre
 IA05
IA05: el estudio controlado ms importante con
omalizumab en asma alrgica peditrica

Omalizumab for the treatment of exacerbations in children with inadequately

controlled allergic (IgE-mediated) asthma
Lanier, B.; Bridges, T.; Kulus, M.; Taylor, A.F.; Berhane, I. and Vidaurre, C.F.
Allergy Clin Immunol 2009;124:1210-6

627 pacientes randomizados

Omalizumab in children with inadequately controlled severe allergic (IgE-mediated)

asthma
Kulus, M.; Hbert J.; Garca E.; Fowler Taylor A.; Fernndez Vidaurre C. and Blogg M.
Current Medical Research & Opinion Vol. 26, No. 6, 2010, 12851293

Sub-grupo de 235 pacientes del IA05

Omalizumab forthetreatmentofexacerbationsinchildrenwithinadequatelycontrolledallergic(IgE
mediated)asthma Lanier BetalJAllergy Clin Immunol 2009;124:12106

ndice de exacerbaciones 52 semanas

Omalizumab: n:384
Placebo: n:192
 Omalizumab
Exacerbaciones inchildrenwithinadequatelycontrolledallergic(IgEmediated)asthma
de asma en ls dos fases del estudio. Sub-grupo de
mayor severidad Kulus Metal.Cur Med ResOpin 2010;26:6:128593
Exacerbaciones de asma en cada perodo del estudio.
Sub-grupo de mayor severidad

Omalizumab: 159
Placebo: 76
Para el tratamiento del asma alrgica moderada o
severa en pacientes adultos y nios (de 6 aos en
adelante) cuyos sntomas no sean adecuadamente
controlados con corticoides inhalatorios. En estos
pacientes ha demostrado que disminuye la
incidencia de exacerbaciones. En otro tipo de
pacientes alrgicos no se ha establecido la
seguridad ni la eficacia.
9Control peridico
CTC
9Espirometra PFE oral
Anti-IgE
9Educacin
t r ol CTCi altas dosis
+ 1 o 2 frmacos
9Tcnica inhalatoria con
r el
ra
9Adherencia a lo g CTCi + LABA (> 5 a.)
r CTCi + ALT
pa
9Desencadenantes ien
t o CTCi altas dosis
am
9Comorbilidades Tr
at
tar
9Tabaquismo Aj
u s

CTCi dosis Bajas Medianas Altas

CTCinh. o ALT
2 accin corta a demanda
Educacin, Control ambiental y plan escrito de Ttto
Confirmar diagnstico
Control adecuado Control inadecuado
Muchas
Gracias

Ana Balanzat