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Rinitialiser le formulaire N 13969*01

DCLARATION DE LA LISTE DES ASSOCIATIONS MEMBRES

Dune union ou dune fdration dassociations
Dcret du 16 aot 1901, article 7

Ce formulaire vous permet de dclarer ltat initial ainsi que les modifications - adhsion(s)
et/ou retrait(s) - de la composition de votre union ou fdration.
Avant de renseigner ce document, veuillez lire attentivement les informations contenues
dans le guide explicatif.

1 - identification de lassociation

TITRE ACTUEL DE LASSOCIATION :

Numro de DOSSIER : W
(numro figurant sur le dernier rcpiss dlivr par ladministration)

Numro SIREN/SIRET :
(numro indiquer lorsquil a dj t attribu)

2 - Nature de la DCLARATION

VOUS SOUHAITEZ (Veuillez cocher la case correspondante) :

Dclarer la composition initiale de votre union ou de votre fdration

F Nombre dassociation(s) membre(s) la cration de lunion ou de la fdration . . . . . . . . . . . :
Dclarer la modification de la composition de votre union ou de votre fdration
Dclaration dadhsion(s) Dclaration de retrait(s)

F Nombre dassociation(s) membre(s) suite la prsente dclaration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :

3 - Signature de la dclaration

Dclaration tablie le :

Nom et qualit du dclarant - Signature

Veuillez complter la page suivante 1/3

Attention : Avant de renseigner la page ci-dessous (page 2/3), vous devez tout dabord remplir la page 1/3 puis
reproduire la page 2/3 en nombre suffisant pour dclarer lensemble de la composition de votre association.

Titre de lassociation :

Numro de dossier : W

DCLARATION INITIALE adhsion RETRAIT

ASSOCIATION CONCERNE : numro SIREN/SIRET :
numro de DOSSIER : W
dclare la prfecture/sous-prfecture de :
TITRE :

OBJET :

ADRESSE DU SIGE SOCIAL :

Code Postal : Commune / Localit :

DCLARATION INITIALE adhsion RETRAIT

ASSOCIATION CONCERNE : numro SIREN/SIRET :
numro de DOSSIER : W
dclare la prfecture/sous-prfecture de :
TITRE :

OBJET :

ADRESSE DU SIGE SOCIAL :

Code Postal : Commune / Localit :

DCLARATION INITIALE adhsion RETRAIT

ASSOCIATION CONCERNE : numro SIREN/SIRET :
numro de DOSSIER : W
dclare la prfecture/sous-prfecture de :
TITRE :

OBJET :

ADRESSE DU SIGE SOCIAL :

Code Postal : Commune / Localit :

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 GUIDE EXPLICATIF

A qui adresser votre dclaration ?

Cette dclaration est adresser la prfecture ou la sous-prfecture du sige social de

votre association.
Si votre association a son sige social dans larrondissement chef-lieu du dpartement, la
dclaration est adresser la prfecture.
Si votre association a son sige Paris, la dclaration est adresser la prfecture de
police.

Conformment aux dispositions de larticle 7 du dcret du 16 aot 1901, il est impratif

de dclarer le titre, lobjet et le sige des associations qui composent votre union ou votre
fdration. Vous pourrez remplir vos obligations dclaratives par la production dun autre
type de support (numrique notamment) tant quil contient les lments demands dans le
modle propos dans ce formulaire.

Dans un dlai de trois mois compter de chaque nouvelle adhsion ou de chaque retrait ou
bien encore aprs chaque assemble gnrale de votre union ou de votre fdration, vous
devrez produire une liste consolide de leur composition modifie.

Dans lhypothse o le sige de votre association est fix chez un particulier, il est conseill
de signaler matriellement lexistence de celui-ci sur le lieu de distribution du courrier et den
informer la Poste afin dliminer les cas de retour lenvoyeur pour adresse inconnue. Pour
viter tout risque de contentieux, il est prudent, lorsque lassociation nest pas propritaire de
ses locaux, de fixer ladresse du sige social en accord avec le propritaire des lieux.

Le signataire de la dclaration doit tre lune des personnes en charge de ladministration de

votre association ou le mandataire quelle aura dsign. Dans cette hypothse, le dclarant
devra joindre ce formulaire le mandat portant la signature de lune des personnes en
charge de ladministration de votre association.

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique la dclaration relative votre association dont les
destinataires sont les services prfectoraux et les services de lEtat concerns. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit daccs
et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du prfet du dpartement ou du sous-prfet de larrondissement du sige de lassociation.

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