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La hipfisis, est formada por tres lbulos: el anterior, el intermedio, que en los primates
slo existe durante un corto periodo de la vida y el posterior. Se localiza en la base del
cerebro y se ha denominado la "glndula principal". Los lbulos anterior y posterior de la
hipfisis segregan hormonas diferentes.
El lbulos anterior de la hipfisis libera varias hormonas que estimulan la funcin de otras
glndulas endocrinas, por ejemplo, la adrenocorticotropina, hormona adrenocorticotropa
o ACTH, que estimula la corteza suprarrenal; la hormona estimulante de la glndula
tiroides o tirotropina (TSH) que controla el tiroides; la hormona estimulante de los
folculos o foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH), que estimulan las
glndulas sexuales; y la prolactina, que, al igual que otras hormonas especiales, influye en
la produccin de leche por las glndulas mamarias. La hipfisis anterior es fuente de
produccin de la hormona del crecimiento o somatotropina, que favorece el desarrollo de
los tejidos del organismo, en particular la matriz sea y el msculo, e influye sobre el
metabolismo de los hidratos de carbono. La hipfisis anterior tambin secreta una
hormona denominada estimuladora de los melanocitos, que estimula la sntesis de
melanina en las clulas pigmentadas o melanocitos. En la dcada de 1970, los cientficos
observaron que la hipfisis anterior tambin produca sustancias llamadas endorfinas, que
son pptidos que actan sobre el sistema nervioso central y perifrico para reducir la
sensibilidad al dolor.
El hipotlamo, porcin del cerebro de donde deriva la hipfisis, secreta una hormona
antidiurtica (que controla la excrecin de agua) denominada vasopresina, que circula y se
almacena en el lbulo posterior de la hipfisis. La vasopresina controla la cantidad de agua
excretada por los riones e incrementa la presin sangunea. El lbulo posterior de la
hipfisis tambin almacena una hormona fabricada por el hipotlamo llamada oxitocina.
Esta hormona estimula las contracciones musculares, en especial del tero y la excrecin
de leche por las glndulas mamarias.
La secrecin de tres de las hormonas de la hipfisis anterior est sujeta a control
hipotalmico por los factores liberadores: la secrecin de tirotropina est estimulada por
el factor liberador de tirotropina (TRF), y la de hormona luteinizante, por la hormona
liberadora de hormona luteinizante (LHRH). La dopamina elaborada por el hipotlamo
suele inhibir la liberacin de prolactina por la hipfisis anterior. Adems, la liberacin de la
hormona de crecimiento se inhibe por la somatostatina, sintetizada tambin en el
pncreas. Esto significa que el cerebro tambin funciona como una glndula.
Glndulas suprarrenales.
Cada glndula suprarrenal est formada por una zona interna denominada mdula y una
zona externa que recibe el nombre de corteza. Las dos glndulas se localizan sobre los
riones. La mdula suprarrenal produce adrenalina, llamada tambin epinefrina, y
noradrenalina, que afecta a un gran nmero de funciones del organismo. Estas sustancias
estimulan la actividad del corazn, aumentan la tensin arterial, y actan sobre la
contraccin y dilatacin de los vasos sanguneos y la musculatura. La adrenalina eleva los
niveles de glucosa en sangre (glucemia). Todas estas acciones ayudan al organismo a
enfrentarse a situaciones de urgencia de forma ms eficaz. La corteza suprarrenal elabora
un grupo de hormonas denominadas glucocorticoides, que incluyen la corticosterona y el
cortisol, y los mineralocorticoides, que incluyen la aldosterona y otras sustancias
hormonales esenciales para el mantenimiento de la vida y la adaptacin al estrs. Las
secreciones suprarrenales regulan el equilibrio de agua y sal del organismo, influyen sobre
la tensin arterial, actan sobre el sistema linftico y sobre los mecanismos del sistema
inmunolgico, asimismo, regulan el metabolismo de los glcidos y de las protenas.
Adems, las glndulas suprarrenales tambin producen pequeas cantidades de
hormonas masculinas y femeninas.
La tiroides.
Es una glndula bilobulada situada en el cuello. Las hormonas tiroideas, la tiroxina y la
triyodotironima aumentan el consumo de oxgeno y estimulan la tasa de actividad
metablica, regulan el crecimiento y la maduracin de los tejidos del organismo y actan
sobre el estado de alerta fsico y mental. El tiroides tambin secreta una hormona
denominada calcitonina, que disminuye los niveles de calcio en la sangre e inhibe su
reabsorcin sea.
Glndulas paratiroides.
Las glndulas paratiroides se localizan en un rea cercana o estn inmersas en la glndula
tiroides. La hormona paratiroidea o parathormona regula los niveles sanguneos de calcio
y fsforo y estimula la reabsorcin de hueso.
Ovarios.
Los ovarios son los rganos femeninos de la reproduccin, o gnadas femeninas. Son
estructuras pares con forma de almendra situadas a ambos lados del tero. Los folculos
ovricos producen vulos, o huevos, y tambin segregan un grupo de hormonas
denominadas estrgenos, necesarias para el desarrollo de los rganos reproductores y de
las caractersticas sexuales secundarias, como distribucin de la grasa, amplitud de la
pelvis, crecimiento de las mamas y vello pbico y axilar.
La progesterona ejerce su accin principal sobre la mucosa uterina en el mantenimiento
del embarazo. Tambin acta junto a los estrgenos favoreciendo el crecimiento y la
elasticidad de la vagina. Los ovarios tambin elaboran una hormona llamada relaxina, que
acta sobre los ligamentos de la pelvis y el cuello del tero y provoca su relajacin durante
el parto, facilitando de esta forma el alumbramiento.
Testculos.
Las gnadas masculinas o testculos son cuerpos ovoideos pares que se encuentran
suspendidos en el escroto. Las clulas de Leydig de los testculos producen una o ms
hormonas masculinas, denominadas andrgenos. La ms importante es la testosterona,
que estimula el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, influye sobre el
crecimiento de la prstata y vesculas seminales, y estimula la actividad secretora de estas
estructuras. Los testculos tambin contienen clulas que producen gametos masculinos o
espermatozoides.
Pncreas.
La mayor parte del pncreas est formado por tejido exocrino que libera enzimas en el
duodeno. Hay grupos de clulas endocrinas, denominados islotes de Langerhans,
distribuidos por todo el tejido que secretan insulina y glucagn. La insulina acta sobre el
metabolismo de los hidratos de carbono, protenas y grasas, aumentando la tasa de
utilizacin de la glucosa y favoreciendo la formacin de protenas y el almacenamiento de
grasas. El glucagn aumenta de forma transitoria los niveles de azcar en la sangre
mediante la liberacin de glucosa procedente del hgado.
Placenta.
La placenta, un rgano formado durante el embarazo a partir de la membrana que rodea
al feto, asume diversas funciones endocrinas de la hipfisis y de los ovarios que son
importantes en el mantenimiento del embarazo. Secreta la hormona denominada
gonadotropina corinica, sustancia presente en la orina durante la gestacin y que
constituye la base de las pruebas de embarazo. La placenta produce progesterona y
estrgenos, somatotropina corinica (una hormona con algunas de las caractersticas de la
hormona del crecimiento), lactgeno placentario y hormonas lactognicas.
Metabolismo Hormonal.
La diabetes inspida es un trastorno del equilibrio hdrico del cuerpo que se produce cuando los
riones dejan de eliminar el exceso de agua del organismo. Como consecuencia de la enfermedad,
los pacientes experimentan una intensa necesidad de orinar, mucha sed y, por lo tanto, aumentan
la ingesta de lquido.
En personas sanas, la cantidad de orina expulsada depende de la cantidad de lquidos que tomen.
La hormona responsable del control de la eliminacin de lquido en los riones es la vasopresina,
tambin denominada hormona antidiurtica (HAD). En los riones, es la encargada de la
reabsorcin de agua en el cuerpo y de la concentracin de orina. Sin embargo, en las personas que
padecen diabetes inspida, los riones no pueden concentrar la orina debido a la deshidratacin.
El cuerpo elimina grandes cantidades de orina, que suele estar muy diluida. Dependiendo de la
razn que lo provoque, se puede distinguir entre dos tipos de diabetes inspida:
Las causas de ambas formas de diabetes inspida son muy diversas. As, la diabetes inspida suele
aparecer en el transcurso de vida; en muy pocos casos es hereditaria. Adems de la necesidad de
orinar, la sed y la eliminacin de orina, la diabetes inspida se manifiesta mediante otros sntomas
tales como trastornos del sueo, irascibilidad, calambres, piel seca o estreimiento.
Si sospecha que padece diabetes inspida, el diagnstico abarca, en primer lugar, desde el registro
de las cantidades de lquido y orina como mnimo durante dos das hasta la denominada prueba
de la sed, la supresin de agua bajo supervisin mdica. Para el tratamiento de la diabetes
inspida central es necesario reparar la carencia hormonal, por ejemplo, introduciendo en el
cuerpo la hormona faltante, lo que se suele lograr con la administracin de gotas o aerosoles
nasales. Con la ayuda de los medicamentos adecuados, por lo general, los afectados pueden llevar
una vida normal. El tratamiento de la diabetes inspida renal puede consistir en la ingesta de
diurticos para aumentar la excrecin de sodio en los riones, as como una dieta pobre en
protenas y sales.
Los posibles causantes de la diabetes inspida central son tumores, cirugas tales como la
extirpacin de la hipfisis, enfermedades inflamatorias como la meningitis o daos o sangrados
cerebrales. Adems, la diabetes inspida central puede deberse a enfermedades del hipotlamo, el
centro del cerebro, que es el que controla la funcin de la hipfisis. Ocasionalmente, algunas
enfermedades sistmicas como la sarcoidosis, la tuberculosis o las enfermedades de transmisin
sexual como la sfilis pueden causar diabetes inspida central.
En el caso de la diabetes inspida renal, las posibles causas son: intoxicaciones, medicamentos,
embarazo o enfermedades renales crnicas tales como la insuficiencia renal, quistes renales o
pielonefritis. Adems, las alteraciones en la sangre tales como la escasa aportacin de protenas,
valores de calcio muy elevados o valores de potasio muy bajos pueden ser responsables de la
diabetes inspida renal. Las causas ms frecuentes de la diabetes inspida renal en la edad adulta
son la hipercalcemia y la ingesta continuada de litio (por ejemplo, para el tratamiento de un
trastorno afectivo). En los nios, por el contrario, la diabetes inspida renal suele ser hereditaria.
En dos tercios de los casos se desconocen las causas. En ese caso se trata de la llamada diabetes
idioptica (idioptica = sin causas aparentes).
En la iabetes inspida, los sntomas pueden aparecer de repente o ir desarrollndose poco a poco.
Las molestias que la caracterizan son: un aumento en la expulsin de orina, que est muy diluida
(hipotnica), as como una sed intensa provocada por lo anterior. Las personas que padecen
diabetes inspida expulsan una cantidad de orina que vara entre los 5 a 25 litros por da, sienten
una fuerte necesidad de orinar y beben una cantidad excesiva de lquido (polidipsia), sobre todo
por las noches, lo que conduce a fuertes trastornos de sueo. Los afectados se sienten a menudo
irritables, muestran anomalas psquicas y tienen calambres.
Los trastornos reguladores ms caractersticos del equilibrio hdrico provocan, a su vez, trastornos
del equilibrio electroltico. Otros sntomas de la diabetes inspida son mucosas y piel seca, as
como estreimiento. Los bebs que padecen diabetes inspida desarrollan fiebre de sed.
Si sospecha que padece diabetes inspida, el diagnstico se efecta a partir de un examen de las
cantidades de bebida y orina, as como de la concentracin de potasio en la sangre. Por eso es
necesario que al menos dos das antes dosifique la cantidad diaria de lquido que toma, registre la
orina expulsada cada da y los valores de potasio dos veces al da. Es requisito indispensable para
efectuar el diagnstico que el afectado deje de tomar medicamentos diurticos o inhibidores de la
orina. Si la cantidad medida de orina est por debajo de los 2,5 litros por 24 horas, el resultado
apunta a que padece diabetes inspida. Si la eliminacin de orina es muy elevada, se pueden
descartar algunas causas como, por ejemplo, la diabetes mellitus.
La primera parte del tratamiento contra la diabetes inspida consiste en restablecer el equilibrio
electroltico y estabilizar la circulacin. El siguiente tratamiento se dirige a las causas o la
enfermedad subyacente. En los casos de tumores en la hipfisis, por ejemplo, se puede realizar
una ciruga o un tratamiento radiolgico, mientras que la diabetes inspida debida a un
traumatismo craneoenceflico o a otras cirugas, puede llegar a curarse por s misma. Sin
embargo, la mayora de los afectados necesitan tratamiento de todos modos debido a los
trastornos en el reposo nocturno y a la alteracin de la vida laboral por la intensa necesidad de
orinar.
Es importante que, adems del tratamiento con medicamentos, se disminuya la cantidad excesiva
de agua. La ingesta de lquido en exceso, al igual que el abuso de medicamentos, puede ocasionar
hidrlisis. Al principio del tratamiento pueden presentarse ocasionalmente dolores de cabeza,
nuseas y reacciones locales de las mucosas nasales. La continuacin del tratamiento durante el
embarazo o la lactancia es inofensiva.
Complicaciones
La diabetes inspida puede derivar en complicaciones durante su evolucin por distintas causas:
puede causar una desecacin corporal debida al aumento de eliminacin de lquidos por la ingesta
insuficiente de lquidos, que puede llevar a la muerte si no se trata. Sin embargo, por lo general los
afectados compensan la prdida de lquidos bebiendo en exceso. Adems, si se produce una
sobredosis de desmopresina, la sustancia que se suele administrar contra la diabetes inspida
central, puede derivar en hidrlisis con trastornos de la conciencia y calambres.
Prevencin
DIABETES MELLITUS
Tipos de diabetes
Hay dos tipos principales de diabetes:
Diabetes mellitus tipo 1
La diabetes mellitus de tipo1 es frecuente que se diagnostique antes de los
35 aos, aunque puede presentarse a cualquier edad. Las clulas del
pncreas encargadas de fabricar insulina se destruyen y dejan de generarla.
Suele tener una aparicin brusca.
Diabetes mellitus tipo 2
La diabetes mellitus de tipo2 habitualmente se diagnostica en la edad media
de la vida (por encima de los 40 aos), aunque existen casos infrecuentes en
jvenes. Se produce esencialmente por una progresiva resistencia de las
clulas (especialmente del hgado y los msculos) a la accin de la insulina
producida.
Tambin existen dos tipos de de diabetes coyunturales:
Diabetes gestacional
Se diagnostica durante el embarazo y puede desaparecer despus del parto.
Diabetes inducidas
Por frmacos (por ejemplo, los corticoides) o por enfermedades genticas
muy poco frecuentes (pancreatitis crnica, etc.).
Diabetes: por qu es un factor de riesgo cardiovascular tan relevante?
Tanto si la produccin de insulina es insuficiente como si existe una
resistencia a su accin, la glucosa se acumula en la sangre (lo que se
denomina hiperglucemia), daa progresivamente los vasos sanguneos
(arterias y venas) y acelera el proceso de arteriosclerosis aumentando el
riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular: angina, infarto agudo de
miocardio (as como sus complicaciones y la mortalidad posterior al infarto) y
la muerte cardiaca sbita. El riesgo cardiovascular de una persona diabtica
de padecer un evento cardiovascular se iguala al de una persona no
diabtica que haya tenido un infarto.
Tambin incrementa la posibilidad de enfermedad cerebrovascular o
afectacin de las arterias perifricas. Para entrar en el cerebro la glucosa no
necesita insulina, ya que penetra directamente desde la sangre. Mantener
unos niveles constantes de glucosa en la sangre (entre 60-110 mg/dl) evita
que se produzcan daos a nivel del sistema nervioso.
La diabetes puede daar diferentes rganos: a los ojos, con disminucin
progresiva de visin que puede desembocar en ceguera; a los riones, con
prdida creciente de la funcin renal que puede terminar en dilisis; al
sistema nervioso perifrico con alteracin de la sensibilidades de los
miembros inferiores, lo que supone un grave riesgo de lceras y
amputaciones; al sistema nervioso autonmico con alteraciones digestivas,
urinarias y de la esfera sexual (impotencia) y a las arterias de las
extremidades inferiores con riesgo de amputaciones.
Diabetes: cmo aparece la diabetes?
Para comprender mejor el concepto de diabetes tenemos que explicar ms
extensamente qu son la glucosa y la insulina:
Glucosa
Es una forma de azcar que constituye la principal fuente de energa para el
cuerpo humano y que se obtiene a travs de los alimentos. Cuando llegan al
tubo digestivo, los alimentos contienen bsicamente hidratos de carbono,
grasas y protenas; estos hidratos de carbono son los que dan lugar a la
glucosa.
Insulina
Es una hormona que se encarga de recoger la glucosa y almacenarla en el
hgado, los msculos y el tejido adiposo. Para entrar en las clulas, la glucosa
necesita de la insulina que se produce en el pncreas cuando se comen
alimentos que contienen hidratos de carbono. Sin embargo, para que la
insulina sea efectiva deben cumplirse dos condiciones:
1. Que el pncreas produzca insulina en cantidad suficiente.
2. Que las clulas sean capaces de detectar la insulina y respondan
permitiendo su accin.
Adems de la insulina, el pncreas produce otra hormona llamada glucagn,
que ejerce el efecto contrario. El glucagn se fabrica en situaciones de ayuno
y tiene la misin de movilizar las reservas de glucosa almacenadas por la
insulina para que las clulas puedan utilizarlas cuando lo precisen.
Cmo se diagnostica la diabetes?
Primeros sntomas de la diabetes
La hiperglucemia o elevacin de los niveles de azcar en sangre es la
responsable directa de los sntomas tpicos de la diabetes. De ah que sea
importante conocerlos para facilitar su diagnstico:
Necesidad de orinar con mucha frecuencia, tambin llamada poliuria.
Tener mucha sed: polidipsia.
Tener mucha hambre: polifagia.
Tambin suele aparecer debilidad, prdida de peso y molestias
digestivas. No obstante, la diabetes mellitus tipo 2 puede no presentar
sntomas durante aos y diagnosticarse por un anlisis de forma
casual.
Diagnostico clnico de la diabetes
Existen actualmente cuatro formas clnicas de diagnosticar la diabetes
mellitus:
La aparicin de sntomas de hiperglucemia y una analtica pueden
confirmar niveles de glucosa iguales o mayores a 200 mg/dl.
Una analtica en ayunas detecta niveles de glucosa en sangre iguales o
superiores a 126 mg/dl. Para que la medicin sea correcta, no se
puede ingerir ningn alimento calrico 8 horas antes de la analtica.
Realizando un test de sobrecarga oral a la glucosa, consistente en
tomar 75 g de glucosa diluida en agua y permanecer en reposo
durante las dos horas siguientes. A continuacin, se miden las cifras de
glucosa y se comparan con las tomadas antes de la prueba. Unas cifras
iguales o superiores a 200 mg/dl confirmaran el diagnstico de
diabetes.
Mediante una analtica especial que nos dice cmo han estado los
niveles de glucosa en la sangre en los ltimos 3 meses que se llama
Hemoglobina glicosilada (Hb1Ac), y que si es igual o superior a 6,5% el
diagnstico de diabetes est establecido.
Cul es el nivel de glucosa normal?
Se habla de prediabetes cuando existe una elevacin de los niveles de
glucosa en sangre, pero sta no alcanza el mnimo para considerarse
diabetes. Se da en dos situaciones que son factores de riesgo de aparicin de
diabetes y de enfermedades cardiovasculares:
Cuando los niveles de glucosa en ayunas estn entre 100 y 125 mg/dl.
Cuando dos horas despus del test de sobrecarga oral a la glucosa los
niveles de glucemia estn entre 140 y 199 mg/dl.
Cuando los niveles de Hb1c estn entre 5,5 y 6,4%.
Por debajo de estos niveles, no hay diabetes.
Qu grupos de poblacin tienen ms riesgo de padecer la diabetes?
Se aconseja realizar un estudio de prediabetes a todos los adultos con
sobrepeso (ndice de masa corporal mayor de 25 k/m2) y con otro de estos
factores de riesgo adicional:
Sedentarismo.
Familiares de primer grado con diabetes.
Mujeres con diagnostico previo de diabetes gestacional o que tuvieron
un nio que naci con peso elevado (ms de 4 k).
Hipertensos, es decir, con presin arterial por encima de 140/90
mmHg o tratados con frmacos antihipertensivos.
Alteraciones en el colesterol: HDL menor de 35 mg/dl y/o triglicridos
por encima de 250 mg/dl.
Mujeres diagnosticadas de ovario poliqustico.
Alteraciones de la glucosa en ayunas o intolerancia a la glucosa en una
determinacin anterior.
Otras condiciones clnicas asociadas con resistencia a la insulina.
Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
Prevencin del riesgo cardiovascular en el enfermo de diabetes
Debes controlar los dems factores de riesgo cardiovascular,
especialmente hipertensin, tabaquismo y colesterol.
Si eres obeso, debes perder peso.
Practica actividad fsica de forma continuada.
Controla la glucemia: hemoglobina glicosilada (HbA1C): <7% (o <7,5%
segn pacientes); glucemia en ayunas (mediciones antes de las
comidas): 70-130 mg/dl; glucemia postprandial (despus de comer):
<180 mg/dl.
La identificacin precoz de diabticos con enfermedad cardiovascular
(cuando estn an asintomticos) es la mejor tctica para reducir las
complicaciones y mortalidad por esta causa.
Mantener buen nivel de presin arterial: TA<130/80 mmHg.
Objetivos de control de colesterol: LDL<100 mg/dl (o menos de 70
mg/dl), HDL>50 mg/dl y triglicridos<150 mg/dl.
Tratamiento de la diabetes
En el caso de la diabetes de tipo 1, el tratamiento es siempre la
administracin de insulina de por vida.
En la diabetes tipo 2, en general, se puede empezar por un programa de
dieta y ejercicio cardiosaludables. Si esto no basta, es posible que el mdico
recomiende tomar antidiabticos orales. Cuando los frmacos tampoco son
suficientes, ser necesario aadir insulina.
Dieta cardiosaludable
La ingesta de grasas saturadas ha de ser inferior al 7 por ciento del
total de caloras.
El aceite de oliva tiene que ser la grasa predominante.
Disminuir o eliminar las grasas de origen animal: mantequilla, crema de
leche, tocino, etc. Es preferible sustituirlas por el consumo de pescado.
Las carnes, pescados y huevos son ricos en protenas y tambin
contienen grasas, pero no hidratos de carbono.
Comer poco y varias veces al da, evitando comidas copiosas y los
azcares de absorcin rpida que elevan bruscamente los niveles de
glucosa en la sangre.
Ejercicio cardiosaludable
La actividad fsica controla los niveles de glucemia en sangre, reduce el
sobrepeso, mejora la calidad de vida del paciente y evita las posibles
complicaciones que puedan surgir por el desarrollo de la enfermedad. El
ejercicio fsico ideal para la mayora de los diabticos es caminar, correr o
montar en bicicleta. En caso de neuropata o pie diabtico, evitar ejercicios
con riesgo de traumatismo.
Antidiabticos orales
Slo son tiles en la diabetes tipo 2. Cuando con la alimentacin y el ejercicio
no es suficiente para controlar este tipo de diabetes, se recurre a diferentes
frmacos que ayudan a que el pncreas produzca ms insulina o a que acte
mejor la que produce por s mismo.
Insulina
Es el pilar del tratamiento de la diabetes tipo 1, pero tambin forma parte
del tratamiento de la diabetes tipo 2. La insulina se debe administrar
mediante una inyeccin subcutnea. Existen diferentes tipos de insulina que
se diferencian fundamentalmente en el tiempo que tardan en hacer efecto y
su duracin (ultrarrpida, rpida, intermedia y lenta).
Con las diferentes pautas y tipos de insulina se intenta imitar lo que hace un
pncreas de una persona sin diabetes. Las insulinas rpida y ultrarrpida se
utilizan en cada comida para imitar el pico de insulina que produce el
pncreas y asimilar los nutrientes ingeridos. Las insulinas lentas y ultralentas
intentan imitar la secrecin basal del pncreas (es la insulina que produce
entre comidas o por la noche para mantener estables los niveles de glucosa
en sangre).
Diabetes y embarazo
La diabetes gestacional es la elevacin inadecuada de glucosa que se detecta
en el embarazo de mujeres no diabticas. Hay que tener en cuenta lo
siguiente:
Como no presenta sntomas, para su deteccin se realiza una analtica
en torno a las 24 semanas de embarazo.
Afecta a un 5 por ciento de las gestantes. Se ha comprobado que la
diabetes gestacional aparece con ms frecuencia en las mujeres de
mayor edad o con sobrepeso. De ese porcentaje, slo un 1 por ciento
corresponde a casos de diabetes pregestacional (diabetes tipo I o
infanto-juvenil).
Segn su grado de peligrosidad, se deben seguir frecuentes controles
obsttricos y glucmicos. Tambin es necesario que la paciente sea
vigilada por el endocrinlogo.
El tratamiento fundamental consta de recomendaciones dietticas y
prctica de ejercicio. Si no basta, hay que iniciar tratamiento con
insulina.
Aunque la mayora de las diabetes gestacionales desaparecen tras el
parto, se recomienda un seguimiento para descartar que se haya
hecho crnica.
Las mujeres que han sufrido diabetes gestacional deben hacerse un
control al llegar a la menopausia, ya que en esta etapa podra volver a
aparecer y convertirse en una diabetes tipo 2.
CETOASIDOSIS DIABETICA
RESUMEN
La CetoAcidosis Diabtica (CAD) es una patologa frecuente y
grave cuyo diagnostico temprano y adecuado tratamiento
permiten mantener la tasa de mortalidad en menos del 5 %. En
este artculo se revisan, entre otros, la fisiopatologa, las
manifestaciones clnicas, los criterios de gravedad, el tratamiento
y ciertos aspectos clnico-teraputicos vinculados a la prctica
cotidiana.
Palabras clave: CetoAcidosis Diabtica, Acidosis Metabolica,
Estado Hiperosmolar No Cetosico, Edema CerebraL
INTRODUCCION
La CetoAcidosis Diabtica (CAD) es una de las complicaciones
agudas que pone en peligro la vida de los pacientes portadores
de diabetes mellitus y que genera en el mdico tratante una serie
de preguntas que deben ser respondidas con precision si se
quiere rescatar la vida amenazada. Varias fechas debe conocer el
mdico que trate al paciente diabtico con esta complicacion.
1886: Ao de la publicacion de la Conferencia Bradshaw sobre
coma diabtico con la descripcion clnica original de la CAD
realizada por J. Dreschfeld.21
1922: Ao del descubrimiento de la Insulina por F. Banting y Ch.
Best (y tambin, ao del comienzo de la controversia sobre su
descubrimiento).16
1930: En la Clnica Joslin, comienzo de la "era de Banting tarda"
en que el promedio de la mortalidad se establece en 4,9 %. 9
1973: Publicacion del clsico artculo de Alberti sobre la
aplicacion de dosis bajas de insulina. 7
".....": Ao en que el mdico tratante se enfrenta solo a su primer
caso de CAD (En general, una noche de guardia en los primeros
meses de su primer ao de Residencia...).
1998: En la era del manejo gerenciado de la salud, recordar que
en EE.UU. el costo promedio de la atencion de un episodio de
CAD es de u$s 6.444.19
DEFINICION
Si bien Lebovitz23 en su revision de 1995 menciona que no hay
una definicion de consenso, podemos considerar como tal a la
definicion publicada en 1996 por la Asociacion Americana de
Diabetes para las Admisiones Hospitalarias en pacientes
diabticos. 8 Un paciente presenta un episodio de CAD cuando:
La Glucemia es mayor a 250 mg/dl (> 14 mM/l)
El pH arterial es menor de 7.35, el pH venoso es menor de
7.30 o el Bicarbonato srico es menor de 15 mEq/l.
Hay presencia de cetonuria y/o cetonemia.
Sobre el primer criterio pueden hacerse algunos comentarios. En
1973, Muro y col26 describio una serie de 211 admisiones
consecutivas por CAD, de las cuales 37 (17,5%) fueron designadas
como euglucmicas. Se definio como tal a la presencia de una
glucemia menor a 300 mg/dl acompaada de cetoacidosis y
bicarbonato srico menor de 10 mEq/l. Si bien algunos autores se
preguntan acerca de su existencia20, otros decididamente tratan
de explicar su fisiopatologa. En realidad la normoglucemia
relativa fue explicada por un inadecuado ingreso de hidratos de
carbono, la presencia de acidosis tubular renal concomitante o
falta de severa deplecion de volumen que permita la excrecion
renal de glucosa; aunque en los ltimos aos se atribuye a
perodos relativamente breves de ayuno en presencia de un
dficit de insulina.13 Este sera uno de los mecanismos que
explicara la as llamada "CAD euglucmica" que se observa con
mayor frecuencia en embarazadas y pacientes alcoholicos.10
FISIOPATOLOGIA
ACCIONES HORMONALES SOBRE EL METABOLISMO
INTERMEDIO
La CAD es originada primariamente por un dficit absoluto o
relativo de insulina, que es una hormona hipoglucemiante. En la
regulacion de la glucemia intervienen un grupo de hormonas
hiperglucemiantes o contra-reguladoras, que pueden ser de
accion rpida (adrenalina y glucagon) o ms lenta (somatotrofina,
glucocorticoides, prolactina y tiroxina), cuyo aumento tiene un rol
en la fisiopatologa de la CAD y en el Estado Hiperosmolar No
Cetosico (EHNC), que algunos autores consideran como los
extremos de una estado fisiopatologico comn.5 En la CAD
predominara el dficit de insulina y en el EHNC, el incremento de
las hormonas contrareguladoras.
Entre muchas de las funciones de la insulina, se destaca su papel
de favorecer la entrada de glucosa a determinados tejidos por
estmulo de un transportador. Esta funcion permite clasificar a los
tejidos en:
Insulino Sensibles: no pueden utilizar glucosa como fuente
de energa en ausencia de insulina, tales como el hgado, el
msculo y el tejido adiposo, entre otros.
Insulino Insensibles: pueden utilizar glucosa como fuente
de energa en ausencia de insulina, como el tejido cerebral
y los eritrocitos.
Es en los tejidos insulinosensibles donde ocurren cambios
metabolicos importantes debido al dficit de insulina. Si bien
estn ntimamente relacionados separaremos las consideraciones
sobre el metabolismo intermedio en:
Alteraciones en el metabolismo de los hidratos de
carbono
La hiperglucemia tpica de la CAD se produce bsicamente por
dos grandes mecanismos:
1. En todos los tejidos insulinosensibles hay una disminucion
de la entrada y consiguiente utilizacion de la glucosa y
2. En el mbito heptico, se produce un aumento de la
glucogenolisis y fundamentalmente de la gluconeognesis,
por lo cual aumenta el nivel de la glucosa circulante.
Alteraciones en el metabolismo de los lpidos y origen de
los cuerpos cetonicos
El aumento de las hormonas contra-reguladoras juega aqu su rol
ms protagonico junto al dficit de insulina. Por un lado
aumentan la lipolisis originando un aumento de los cidos grasos
libres. Estos cidos grasos se metabolizan por medio de la b-
oxidacion incompleta ya que el Ciclo de Krebs est bloquedo y
generan los cuerpos cetonicos en las mitocondrias de los
hepatocitos. Este mecanismo denominado Cetognesis da origen
a los cidos Acetoactico y b-Hidroxibutrico y a la Acetona. A su
vez, tambin esta disminuida la utilizacion perifrica de los
cuerpos cetonicos, motivo por el cual se mantiene y aumenta su
nivel circulante.
Alteraciones en el metabolismo de las protenas
Est aumentada la proteolisis originndose aminocidos que en
el hgado son utilizados como precursores en la gluconeognesis.
CONSECUENCIAS SOBRE EL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Patron clsico: acidosis metabolica con anion Gap
aumentado
Los cetocidos, en el lquido extracelular, son titulados por el
bicarbonato y otros buffers corporales. Este proceso resulta en
un incremento de los aniones no medidos o anion GAP con una
disminucion del bicarbonato.
Recordamos que el clculo prctico del anion GAP (A GAP) resulta
de restar a la concentracion de sodio la suma del cloro ms el
bicarbonato:
A GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-)
El aumento del A GAP sobre su valor normal es aproximadamente
igual al decremento del bicarbonato. Es decir, el D GAP calculado
como la diferencia entre el GAP real y el normal es igual al D
bicarbonato, calculado como la diferencia entre el bicarbonato
normal y el bicarbonato real; establecindose un cociente de 1
(uno) entre ambos parmetros: D GAP/ D bicarbonato = 1 (uno).
Acidosis metabolica hipercloremica
A partir de observaciones clnicas6 se comprobo que al ingreso
hospitalario de los pacientes con CAD no siempre se verificaba la
presencia de acidosis metabolica con GAP aumentado sino que
los patrones observados comprendan un espectro entre dicho
trastorno puro y la acidosis metabolica hiperclormica pura.
Cuando se est en presencia de esta alteracion el cociente D
GAP/D BIC es menor a uno. Esto puede ocurrir por un
disminucion del numerador (D GAP) o un aumento del
denominador (D BIC).
A continuacion se enumeran los hallazgos vinculados a la
presencia de este patron de acidosis metabolica hiperclormica.
Hallazgos clnicos antes del comienzo del tratamiento:
Dficit de volumen del LEC: leve
Disminucion de la funcion renal: leve
Prdida de fluidos extrarrenales: ausente
Ingreso de lquidos: adecuado
Hallazgos de laboratorio antes del comienzo del tratamiento:
Hto, Hb, protenas sricas, urea, creatinina y cido rico
normales o disminuidos.
Causa de cambios en el cociente despus de la iniciacion del
tratamiento:
Infusion de soluciones ricas en cloruros.
Ante los factores enumerados, en general los autores2 concluyen
que el rion juega un papel fundamental en la patognesis de los
variables estados cido-base observados en la CAD. Si la funcion
renal est conservada y el dficit de volumen es mnimo se
comprobar algn grado de acidosis metabolica hiperclormica.
Si este trastorno se observa al ingreso del paciente, en general es
de corta duracion y no tiene consecuencias.31 Ahora bien, debido
a que la prdida urinaria de precursores de bicarbonato junto con
la retencion de cloruros ocurre cuando se reponen grandes
cantidades de cloruro de sodio durante el tratamiento, es en este
momento cuando se corre el riesgo de precipitar este trastorno,
prolongando el tiempo de recuperacion de la acidemia.
Otros autores27 atribuyen la patognesis de este trastorno a un
diferente volumen de distribucion entre el bicarbonato y los
cetocidos, en el sentido que estos ltimos se acumulan
preferentemente en el LEC mientras que gran parte del dficit de
bicarbonato es intracelular.
CONSECUENCIAS SOBRE LA HOMEOSTASIS DEL AGUA Y DEL
SODIO
Al originarse un episodio de CAD, la glucosa queda confinada en
el lquido extracelular (LEC), transformndose en un osmol eficaz,
por lo cual se desplaza agua del LIC al LEC. En ese momento se
depleciona el agua intracelular, expandindose
momentneamente el LEC y se produce dilucion concomitante
del sodio plasmtico manifestada como hiponatremia. Esta
situacion es fugaz, ya que al superarse la capacidad tubular renal
reabsortiva de la glucosa se produce una intensa diuresis
osmotica, que es una de las caractersticas principales de este
cuadro. La diuresis osmotica produce una prdida urinaria de
agua de 75 a 150 ml/Kg, de sodio de 7 a 10 mEq/Kg y de cloro de
5 a 7 mEq/kg.21 En general, la prdida de agua es mayor que la de
cloro y sodio, ya que se encuentra comprometida osmoticamente
con la glucosa.
Se debe recordar que los niveles plasmticos de sodio y cloro,
pueden variar por otros motivos. En primer lugar debemos
corregir la natremia, entre otras, de la siguiente forma: por cada
100 mg/dl que asciende la glucemia sobre su valor normal, se
deben restar a la concentracion de sodio medida 1,6 mEq/l, para
obtener la natremia real. A su vez, si hay lipemia manifiesta
tambin se debe corregir la natremia. Adems, la natremia y la
cloremia estn influenciadas por el desplazamiento transcelular
de agua, el intercambio celular Na+/K+, el grado de poliuria y la
prdida concomitante de sodio y cloro por orina y aparato
digestivo, por vomitos. En sntesis, siempre el agua y el sodio
corporal total estn disminuidos, aunque los valores de natremia
pueden ser variables. La presencia de hipernatremia sugiere una
profunda deplecion de agua y en general ensombrece el
pronostico, por la presencia de un estado hiperosmolar
concomitante.
CONSECUENCIAS SOBRE LA HOMEOSTASIS DEL POTASIO
El problema del K+ en la CAD podemos enfocarlo desde dos
ngulos:
Balance externo de K+: K+ corporal total
El K+ corporal total est profundamente disminuido en la CAD.
Los autores 5.21 calculan el dficit entre 5 a 10 mEq/Kg de peso, es
decir entre 350 y 700 mEq para un adulto de 70 kg. A nivel del
balance podemos decir que est disminuido el ingreso de K+ al
organismo por una disminucion de su ingesta debido a los
trastornos gastrointestinales que acompaan a la CAD y
fundamentalmente est aumentado su egreso debido al aumento
de las prdidas renales (excesiva kaliuresis) y al aumento de las
prdidas extrarrenales a nivel digestivo por la presencia de
vomitos.
Distribucion compartimental del K+: Kalemia3
El 80 % de los pacientes que ingresan por CAD tienen el K+
plasmtico normal o elevado, mientras que solo el 20 % de los
mismos presenta hipokalemia. Esta clsica paradoja entre el K+
corporal total profundamente disminuido y la normo o
hiperkalemia encontrada en los pacientes que ingresan por CAD
nos lleva a recordar la distribucin compartimental del K+. Como
sabemos, el K+ es el catin intracelular ms importante con una
concentracin a dicho nivel de aproximadamente 150 mEq/l,
mientras que a nivel extracelular la concentracin oscila entre 3,5
y 5 mEq/l en personas normales. Tambin debemos recordar que
dicha diferencia de concentracin est mantenida principalmente
por la accin de la bomba Na-K ATPasa. Si bien clsicamente se
atribua al intercambio K+/H+, el aumento de la kalemia, ms
recientemente se destaca el papel de la insulinopenia en el
desarrollo de la hiperkalemia. Se mencionan mecanismos
dependientes del ingreso de glucosa a la clula y mecanismos
independientes de la glucosa, entre estos ltimos la depresin de
la accion del sistema de la bomba Na-K ATPasa durante el dficit
de insulina es uno de los ms importantes. Adems el estado de
acidosis per se inhibe dicho sistema de transporte
transmembrana.
CONSECUENCIAS SOBRE LA HOMEOSTASIS DEL FOSFORO
El fsforo corporal total se encuentra deplecionado pero los
valores de fsforo plasmtico pueden ser variables al ingreso del
paciente con CAD. La prdida de fsforo se debe, entre otros
factores, a la disminucin de la reabsorcin tubular renal de
fosfato en presencia de diuresis osmtica por hiperglucemia. La
concentracin de fsforo en sangre es variable debido a los
factores que influencian su redistribucin compartimental. Entre
los factores que estimulan la salida del fsforo del intracelular al
extracelular se enumeran los siguientes: el dficit de insulina, la
acidosis metablica, la hiperglucemia y la osmolaridad plasmtica
aumentada.
A los fines prcticos se adjunta el siguiente cuadro a fin de
resumir el promedio de las prdidas hidroelectrolticas (Cuadro 1)
Agua 7.000 ml
MANIFESTACIONES CLINICAS
Siempre repetiremos que el diagnostico surge de un adecuado
interrogatorio y examen fsico inicial. Cuanto ms exhaustivos
sean, en general ms tiempo ahorraremos a posteriori y menos
morbi-mortalidad generaremos.12.17
Como veremos en el apartado correspondiente al tratamiento,
muchas acciones mdicas, ya sean diagnosticas o teraputicas,
las realizamos en forma simultnea y no es el mismo enfoque el
de un paciente desconocido que ingresa en coma, que aquel
enfermo ya tratado que ingresa consciente con antecedentes de
repetidos episodios de CAD. Hemos visto casos, en general
episodios de "debut" en pacientes no reconocidos como
diabticos, que an con el cuadro tpico de CAD se ha demorado
el diagnstico por falta de sospecha del mismo. Por este motivo
deben conocerse bien las manifestaciones clnicas de la
cetoacidosis.
Tambin, no debemos olvidar que, si bien la mayora de los
episodios ocurren en diabticos insulinodependientes, un
pequeo porcentaje se presenta en pacientes no
insulinodependientes de varios aos de evolucin o an ms
raramente como forma de comienzo.32
El interrogatorio, al paciente o a terceros, es valiossimo para
diagnosticar los factores desencadenantes. Se debe preguntar
con paciencia y perseverancia. Si bien las situaciones son casi
infinitas, debemos recordar que las infecciones en los pacientes
diabticos pueden presentarse en forma atpica o solapada.
Tanto las preguntas vinculadas a la insulina como a los dems
factores deben expresarse sin dar por sobreentendida ninguna
respuesta.
El examen fsico debe ser lo ms completo posible. Se debe seguir
un orden personal o institucional. Se puede comenzar de arriba
hacia abajo o a la inversa, desde el aparato o sistema que
impresiona ms afectado o buscando los hallazgos previsibles
ms frecuentes. La inspeccin y la palpacin de la piel y el tejido
celular subcutneo no deben ser suplantados por ningn examen
complementario: la presencia de erisipela, celulitis, absceso
glteos (en general por inyecciones intramusculares de
antiinflamatorios) y en los sitios de aplicacin de insulina explican
no pocos casos de CAD.
La extremidad ceflica debe ser rigurosamente examinada: las
mucosas, la dentadura, los odos, etc. En la presencia de un
absceso dentario o periamigdalino, una otitis supurada, ms
raramente en pacientes con episodios reiterados de CAD: en una
mucormicosis rinocerebral, puede estar la clave del origen de la
descompensacion. En el trax, debemos recordar que al ingreso
del enfermo y debido a la intensa deshidratacin, los signos
clnico-radiolgicos de una neumona bacteriana pueden ser poco
manifiestos o an prcticamente ausentes. Con la mejora de la
hidratacin, tambin estos signos se hacen evidentes.
Poco se repetir sobre la presentacin indolora de un infarto
agudo de miocardio que se diagnosticar basndose en el ECG y
las enzimas.
El abdomen del diabtico con CAD merece un pequeo apartado
como se ver abajo. El aparato genitourinario siempre debe ser
examinado, tanto en hombres como en mujeres. Las
balanopostitis y orquiepididimitis no diagnosticadas en los
hombres y las vulvovaginitis y an embarazos no reconocidos en
mujeres son factores de descompensacin que deben buscarse.
El examen de las extremidades debe ser minucioso. Un dedo
infectado puede desencadenar una catstrofe, en las
articulaciones la presencia de una artritis sptica puede ser la
causa de la descompensacin, etc.
Como obviamente conocemos, las manifestaciones clnicas
dependern de la cetoacidosis per se y de los factores
desencadenantes, que si bien aparecen juntas en el mismo
paciente, aqu consideraremos por separado.
DE LA CETOACIDOSIS
Algunas ya han sido mencionadas pero se repasarn intentando
agruparlas por aparatos y sistemas.
6. Piel y Mucosas
Piel tibia y/o caliente an en el paciente afebril. Mucosas
intensamente secas.
7. Aparato Digestivo
Al principio polifagia, intensa sed, polidipsia, luego anorexia,
nuseas y vmitos que acompaados de dolor abdominal,
dilatacin gstrica (por gastroparesia diabtica) e leo (por
hipokalemia) pueden llevar equivocadamente al paciente al
quirfano. Si bien el paciente puede tener un cuadro abdominal
agudo, se deben corregir en pocas horas los trastornos del medio
interno y luego reevaluar el estado abdominal. En ms del 90% de
los casos el dolor abdominal desaparece. Recordamos que la
hepatomegalia expresa la presencia de un hgado graso por mal
control metabolico previo.
8. Aparato Respiratorio
Aliento cetnico. Hiperventilacin. Respiracin de Kussmaul.
9. Aparato Urinario
Poliuria.
10.Sistema Nervioso Central
El sensorio puede estar normal o deprimido, en los casos ms
graves se presenta estupor y coma.
11.Aparato Cardiovascular
Taquicardia, hipotensin ortosttica, arritmias.
DE LOS FACTORES DESENCADENANTES (Ver abajo)
Factores desencadenantes
No repetiremos lo dicho arriba pero estamos obligados a:
BUSCARLOS SIEMPRE!
1. Infecciones.
Acidosis lctica.
Acidosis de la insuficiencia renal.
Acidosis txica (Acido acetilsaliclico, alcohol metlico,
etc.).
Cetosis:
De ayuno.
Alcohlica
MORTALIDAD
Segn una revisin reciente23 la tasa de mortalidad por CAD
oscila entre el 2 a 5 % en los pases desarrollados y el 6 a 24 %
en los pases en vas de desarrollo. En los mayores de 65 aos,
en los pases desarrollados la mortalidad puede exceder el 20 %
debido a complicaciones cardiopulmonares y sepsis mientras
que en los nios y jvenes est alrededor del 2 % y vinculada en
general a la presencia de edema cerebral.
ASPECTOS CLINICO-TERAPEUTICOS PARTICULARES
Debido a que estamos acostumbrados por los textos clsicos, a
pensar que el paciente siempre es un varn joven, queremos
comentar y reflexionar sobre tres estados particulares
vinculados a la CAD que se observan ms all de esos lmites de
sexo y edad:
Introduccin
El sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica o vasopresina
(SIADH) es la causa ms frecuente de hiponatremia1, y se define por la
liberacin mantenida de ADH en ausencia de sus estmulos habituales
(hiperosmolalidad, hipotensin e hipovolemia). Cursa con hiponatremia,
hipoosmolalidad plasmtica, osmolalidad urinaria (OsmU) inadecuadamente
elevada y natriuresis superior a 40mmol/l, todo ello derivado de la alteracin
en la excrecin renal de agua libre. Para su diagnstico, es preciso descartar
situaciones que cursen con disminucin de la volemia eficaz (insuficiencia
cardiaca IC, cirrosis con ascitis, hipovolemia, etc.), y demostrar la
normalidad del estado cido-base, del potasio, de la funcin cardiaca, renal,
suprarrenal y tiroidea2. De entre los agentes etiolgicos, los frmacos son
causa conocida y frecuente de SIADH. Su incidencia, por ello, es creciente
tambin en Atencin Primaria (AP), y tanto su diagnstico como su manejo
teraputico suelen ser poco complejos y, por lo general, al alcance de este
mbito asistencial.
La natremia ([Na+]p) es el principal determinante de la osmolalidad
plasmtica. En consecuencia, la mayora de las hiponatremias
([Na]p<135mmol/l) se acompaan de hipoosmolalidad plasmtica
(<280mOsm/kg), lo cual es relevante, ya que dicho estado provoca el paso de
agua a las clulas cerebrales, lo que condiciona la mayora de sus sntomas3.
En otras situaciones ms raras, la hiponatremia puede acompaarse de
osmolalidad elevada es el caso, por ejemplo, de las hiperglucemias graves,
en las que la natremia baja 2,4mmol/l por cada 100mg/dl que sube la
glucemia o normal. En ambos supuestos se habla de seudohiponatremia.
En la hiperglucemia existe paso de agua intracelular al plasma y, como
resultado, hiponatremia por dilucin. En las hiperproteinemias o
hipertrigliceridemias graves puede verse hiponatremia, que no requiere
tratamiento, debido a que la concentracin de sodio, medida por litro de
plasma, disminuye al estar, en estas circunstancias, reducida el agua
plasmtica.
La hiponatremia es el trastorno hidroelectroltico ms frecuente, y las
entidades causantes son numerosas. Quiz el primer dato que haya de
investigarse sea el estado del volumen circulante eficaz (VCE), entendido
como aquel que perfunde adecuadamente los tejidos. El VCE puede estar
bajo tanto en situaciones de disminucin del volumen extracelular (VEC)
por prdida gastrointestinal, renal o cutnea de lquidos como de aumento
del mismo. Es lo que ocurre, por ejemplo, en la IC con edema o en la cirrosis
con ascitis, en los que existe una hipoperfusin tisular por disminucin del
gasto cardiaco o de las resistencias vasculares respectivamente. En estas
situaciones, la hiponatremia se produce por hipersecrecin de ADH e
incremento de la reabsorcin tubular de agua. Al tiempo, aumenta la
reabsorcin proximal de Na+ y agua, que explicara adems de la
hiponatremia el edema y las natriuresis bajas ([Na+]u<20mmol/l).
Al margen del SIADH, son tambin causas conocidas de hiponatremia el
hipotiroidismo, la insuficiencia suprarrenal, la insuficiencia renal, los
diurticos especialmente las tiazidas (que tambin provocan SIADH), la
polidipsia primaria, la prdida cerebral de sal (en enfermedades cerebrales,
especialmente hemorragias subaracnoideas) y el reajuste del osmostato
(suelen ser pacientes con hiponatremia estable, debido a que tienen el
umbral para la liberacin de ADH ms bajo).
El SIADH es un proceso frecuente, de etiologa muy variada, y caracterizado
por la liberacin de ADH no mediada por sus estmulos habituales. Cursa con
hiponatremia, normovolemia, hipoosmolalidad plasmtica, OsmU
inadecuadamente elevada (ms de 100mosm/kg) y natriuresis superior a
40mmol/l. Con frecuencia, se acompaa de hipouricemia por excrecin
aumentada de uratos. Ya se ha dicho, por otra parte, que es preciso descartar
previamente situaciones que cursen con disminucin de la volemia eficaz (IC,
cirrosis con ascitis, hipovolemia) y la polidipsia primaria. Al tiempo, se
requiere demostrar la normalidad del estado cido-base, del potasio, de la
funcin cardiaca, renal, suprarrenal y tiroidea1. En el trastorno subyace una
incapacidad para excretar agua libre, de lo que se deduce una retencin del
agua ingerida y una expansin de los lquidos corporales. La inexistencia de
edema se explica por la activacin de los receptores de volumen, que
conducen a una excrecin urinaria de sodio y de agua.
Las causas del SIADH son mltiples (tabla 2). Entre ellas, destacan, por su
frecuencia, los tumores, especialmente el carcinoma pulmonar de clulas
pequeas, en el que se ha documentado produccin ectpica de ADH4; los
frmacos segn autores, la causa ms frecuente5 y las infecciones.
Aunque la mayora de sustancias que provocan SIADH lo hacen de manera
excepcional, la lista de frmacos implicados algunos de ellos de uso
habitual ha ido en progresivo aumento. El mecanismo de produccin del
SIADH por frmacos no es del todo conocido, pero parece mltiple. Se ha
descrito, por ejemplo, el efecto directo sobre las clulas tubulares renales6,
el papel de la serotonina en la sntesis de vasopresina7, el aumento de la
produccin hipotalmica8 de ADH o el incremento del efecto de la
vasopresina9. Al igual que en nuestros pacientes cuya media de edad fue
de 80 aos est descrita una mayor incidencia del sndrome en personas de
edad avanzada. As lo atestigua el trabajo de Pedrs C et al10, en el que la
edad mediana de las hiponatremias por inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina fue de 75 aos, y el 84% de los pacientes eran
mayores de 64 aos.
La clnica de la hiponatremia se debe a la disfuncin neurolgica provocada
por la sobrehidratacin neuronal secuente a la hipoosmolalidad. En general,
es poco expresiva, y depende de la intensidad de la misma y de su velocidad
de instauracin11. Oscila desde nuseas o malestar hasta cefalea,
hipotermia, letargia, convulsiones, parlisis seudobulbar o coma (stas,
generalmente con natremias por debajo de 115110mmol/l). La
hiponatremia aguda sintomtica, especialmente en mujeres
premenopusicas, puede causar dficits neurolgicos permanentes o la
muerte12.
El diagnstico de la hiponatremia requiere de una adecuada historia clnica
(antecedentes de vmitos, diarrea, quemaduras, tratamiento diurtico o de
alguna causa de SIADH) y exploracin fsica (normovolemia, signos de
deshidratacin o edema). Adems, es preciso conocer la osmolalidad
plasmtica, ya que de estar normal o elevada, hay que dirigir el estudio hacia
las causas de seudohiponatremia13. Es importante conocer que en casos de
administracin de glicina, sorbitol o manitol (generalmente tras resecciones
transuretrales), hiperlipemias e hiperproteinemias, existe un hiato osmolal
diferencia entre la osmolalidad plasmtica medida en el laboratorio y la
calculada (Posm=2Nap+[glucemia]/18+BUN/2,8). Una vez confirmado el
estado de hipoosmolalidad plasmtica, se necesita conocer la osmolalidad
urinaria (en el SIADH >100mosm/kg), ya que, de ser inferior, orienta hacia un
reajuste del osmostato o una polidipsia primaria. Finalmente, una natriuresis
superior a 40mmol/l es coherente con el SIADH, aunque tambin con los
estados pierde-sal (diurticos, insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal) y
el hipotiroidismo.
Aunque los valores plasmticos de ADH estarn inadecuadamente elevados
respecto de la hipoosmolalidad plasmtica, esta determinacin ni se
considera necesaria para el diagnstico ni suele ser de ayuda para diferenciar
las distintas situaciones que cursan con hiponatremia. Por ello, su aplicacin
en la clnica es limitada.
Existen algunas consideraciones fundamentales respecto del tratamiento de
la hiponatremia. En primer lugar, que el objetivo prioritario no es normalizar
la natremia, sino conseguir valores de sodio dentro de unos lmites
razonablemente seguros (por lo general, superiores a 120mmol/l). En
segundo lugar, que la administracin de suero salino hipertnico slo est
indicada ante hiponatremias graves (110115mmol/l) o con sintomatologa
llamativa. Y finalmente, que es fundamental tratar la causa de la
hiponatremia. De igual trascendencia resulta insistir en que la correccin
excesivamente rpida puede provocar, especialmente en formas crnicas
graves, grandes quemados, desnutridos y alcohlicos crnicos, una
desmielinizacin osmtica preferentemente de la protuberancia. Esta grave
complicacin se caracteriza por paraparesia o cuadriparesia, disartria,
disfagia, convulsiones o coma. Por ello, no se debe elevar la natremia ms de
1012mmol/l en las primeras 24h ni ms de 18mmol/l en los primeros 2 das.
No obstante, se requiere extremar la prudencia, ya que, incluso a este ritmo,
puede aparecer sintomatologa neurolgica.
En el SIADH, donde la hiponatremia se debe inicialmente a retencin de
agua, la terapia fundamental14 es adems del tratamiento causal la
restriccin de agua. Si con ello no fuera suficiente, o ante casos de
hiponatremia grave, puede administrarse suero salino hipertnico
acompaado de diurticos de asa, para inducir una diuresis hipotnica. Como
recordatorio, cabe insistir en que 1 litro de suero salino isotnico contiene
154mmol/l de sodio, y un vial de 10ml de cloruro sdico al 20%, 34mmol de
sodio. Una frmula general adecuada para plantear el ritmo de la reposicin
de sodio en las primeras 24h (10mmol) sera:
HIPOTIROIDISMO
Qu es
Es un trastorno de la tiroides que afecta a la glndula tiroides y provoca que
se produzca una menor cantidad de hormonas tiroideas (tiroxina y
triyodotironina) de lo habitual. Las hormonas tiroideas son las encargadas de
estimular distintos tejidos del cuerpo para que produzcan protenas, y de
aumentar la cantidad de oxgeno que usan las clulas.
Debido a ello, el hipotiroidismo puede provocar un descenso del ritmo
cardiaco, intestinal, un aumento de peso e incluso depresin. Tambin puede
afectar a la fertilidad.
Las mujeres tienen diez veces ms posibilidades de contraer hipotiroidismo
que los hombres, apareciendo en el cinco por ciento de las embarazadas y en
el siete por ciento una vez han dado a luz. Adems, si no se trata durante el
embarazo, los hijos pueden heredar esta condicin y desarrollar problemas
fsicos y mentales. Durante la menopausia, la mujer tambin tiene ms
posibilidades de contraer esta enfermedad.
El hipotiroidismo puede aparecer y no detectarse hasta aos despus, por lo
que es importante acudir al mdico en cuanto se detecten algunos de sus
sntomas.
Causas
La causa ms comn es la tiroiditis o enfermedad de Hashimoto, una
inflamacin de la glndula tiroides. La hinchazn se produce a causa de un
ataque del sistema inmunitario, por infecciones virales como un resfriado
comn, infecciones respiratorias o un embarazo. Esta hinchazn daa a las
clulas de la glndula, lo que provoca alteraciones en la produccin de
hormonas.
La segunda causa responde a la tiroiditis posparto, que es asintomtica. Esta
tiroiditis provoca hipertiroidismo seguido de hipotiroidismo, y en el 80 por
ciento de los casos se superan al cabo de un ao.
La hipotensin tambin puede ser heredada de manera congnita, o
adquirida poco despus de haber nacido.
Existen factores de riesgo que aumentan las posibilidades de sufrir
hipotiroidismo:
Que algn familiar haya tenido problemas endocrinos o bocio.
Tener ms de 50 aos.
Sntomas
Depresin.
Fatiga y somnolencia.
Disminucin de libido.
Prevencin
No existe una forma conocida de evitar el hipotiroidismo en su totalidad. La
nica prevencin que se puede llevar a cabo es controlar el nivel de yodo de
nuestra dieta, y adecuarlo a la cantidad recomendada.
Tipos
Hipotiroidismo primario
La glndula no funciona correctamente y puede aparecer bocio, que es el
aumento anormal de la glndula. Es el hipotiroidismo ms habitual.
Hipotiroidismo secundario
La glndula no presenta problemas, pero la hipfisis no produce la hormona
estimuladora de tiroides, lo que supone que la glndula no produzca
hormonas.
Hipotiroidismo terciario
Afecta al hipotlamo, una regin del cerebro encargada de la conducta, que
deja de producir una hormona llamada tirotropina. Esta hormona es la que
estimula la hipfisis, por lo que al no producirse provoca una reaccin en
cadena que anula tanto la hipfisis como a la glndula tiroidea.
Diagnstico
Se realiza un anlisis de sangre para medir el nivel de la hormona
estimuladora del tiroides, llamada TSH, y de tiroxina. Igualmente, se hacen
exmenes para comprobar los niveles de colesterol, del conteo sanguneo
(hemograma), de enzimas hepticas, de prolactina y de sodio.
En los casos en que se produzca el hipotiroidismo a causa del bocio, se lleva a
cabo una ecografa tiroidea.
Tratamientos
El tratamiento depende de la gravedad con la que se detecte el hipotiroides,
as como la edad del paciente y la existencia de otras enfermedades. De
forma general se usa un tratamiento con levotiroxina, que se administra por
va oral en forma de pastilla. La levotiroxina repone el nivel de hormonas que
el paciente debera tener, por lo que la dosis variara entre diferentes
personas afectadas.
Posteriormente, el paciente tendr que someterse a revisiones cada dos o
tres meses durante el comienzo del tratamiento para comprobar su nivel de
hormonas. Tendr que seguir tomando levotiroxina durante el resto de su
vida, as como acudir a revisiones peridicas.
Otros datos
El hipotiroidismo se conoce alrededor del ao 1850, desde que se realiz un
estudio completo sobre la tiroides basado en la extirpacin de esta glndula
en personas con bocio.
En la actualidad, ms de 300 millones de personas, de las cuales 1.600 se
encuentran en riesgo, sufren algn tipo de patologa tiroidea, pero debido a
la dificultad de distinguir sus sntomas de otras enfermedades comunes
muchas personas desconocen que la tienen.
Pronstico
La mayora de los pacientes a los que se les detecta hipotiroidismo consiguen
superar la enfermedad y llevar una vida normal.
HIPERTIROIDISMO
La tiroides es una glndula con forma de mariposa que est en el cuello,
ubicada encima de la clavcula. Es una de las glndulas endocrinas que
producen hormonas. Las hormonas tiroideas controlan el ritmo de muchas
actividades en su cuerpo. Estas incluyen la rapidez con que usted quema
caloras y la rapidez con que su corazn late. Todas estas actividades son
parte del metabolismo de su cuerpo. Si su tiroides est demasiado activa,
produce ms hormonas tiroideas de las que su cuerpo necesita. Esto se llama
hipertiroidismo.
El hipertiroidismo es ms comn en las mujeres, en las personas con otros
problemas de la tiroides y en las personas mayores de 60 aos de edad. La
enfermedad de Grave, un trastorno autoinmune, es la causa ms comn.
Otras causas incluyen los ndulos tiroideos, la tiroiditis, el consumo excesivo
de yodo y tomar demasiada hormona tiroidea sinttica.
Los sntomas pueden variar de persona a persona. Estos pueden incluir
Estar nervioso o irritado
Cambios de humor
Fatiga o debilidad muscular
Intolerancia al calor
Problemas para dormir
Temblor en las manos
Latidos cardiacos rpidos o irregulares
Movimientos intestinales frecuentes o diarrea
Prdida de peso
Bocio, lo cual es una tiroides agrandada que puede causar que el cuello
parezca hinchado
Para diagnosticar el hipertiroidismo, el mdico le examinar, analizar sus
sntomas y realizar pruebas para la tiroides. El tratamiento se realiza con
medicamentos, terapia con yodo radiactivo o ciruga de tiroides. Estos
tratamientos funcionan de diferente manera para cada persona.
En un hipertiroidismo, la glndula tiroides genera ms hormonas de las que
necesita el organismo. Esto provoca un exceso de produccin de hormonas
tiroideas que, a su vez, estimula los procesos metablicos.
La tiroides, cuya forma se asemeja a una mariposa, est situada debajo de la
laringe. El rgano segrega las dos hormonas tiroideas, la tiroxina (T4) y la
triyodotironina (T3). Las hormonas tiroideas intervienen en todos los
procesos metablicos del cuerpo. Por ello, un hipertiroidismo provoca un
gran nmero de sntomas variados. Entre los sntomas generales de un
hipertiroidismo se encuentran los siguientes:
Prdida de peso, a pesar de una alimentacin suficiente y un mayor
apetito,
Cada del cabello,
Aumento de la sudoracin e intolerancia al calor (es decir, los
pacientes en seguida sienten el calor como desagradable).
Adems, el hipertiroidismo tiene efecto sobre los diferentes sistemas del
cuerpo como el sistema cardiovascular. Esto es debido a que las hormonas
tiroideas hacen que el cuerpo sea ms sensible a las hormonas del estrs
(como la adrenalina o la noradrenalina) y provocan as una aceleracin del
sistema cardiovascular.