Sunteți pe pagina 1din 94

Singurul mod de a-i pstra sntatea este sa mnnci ceea ce nu vrei, s

bei ceea ce nu-i place i s faci ceea ce n-ai face.

Mark Twain

COLECTIVUL DE ELABORARE
A GHIDULUI

Colectiv CNSMF:
Mihaela Bucurenci
Doina Bunescu
Monica Btiosu
Mdalina Dumitrescu
Cristina Isar
Andrea Neculau
Iuliana Popa
Marius Mrginean

Colectiv INSP:
Magda Ciobanu
Adriana Glan
Rodica Nicolescu
Silviu Rdulescu
Carmen Ungurean

Colectiv ALIAT:
Gabriela Bondoc
Eugen Hriscu
Andreea tefanache
Mihai Bdica
Programul RO19 Iniiative n sntatea public
Proiectul RO19.04 Intervenii la mai multe niveluri pentru prevenia
bolilor netransmisibile (BNT) asociate stilului de via n Romnia

GHID DE PREVENIE
Stilul de via sntos i alte intervenii preventive prioritare
pentru boli netransmisibile, n asistena medical primar

Vol. 5.

Abordarea integrat a riscului pentru


bolile netransmisibile asociate stilului de via
Riscul cardiometabolic
Cancere
Material realizat n cadrul proiectului RO19.04 Intervenii la mai multe niveluri pentru prevenia
bolilor netransmisibile (BNT) asociate stilului de via n Romnia finanat prin Mecanismul
Financiar Norvegian 2009-2014, n cadrul Programului RO19 Iniiativa n sntatea public.
Iunie 2016, Bucureti

Coninutul acestui material nu reprezint n mod necesar poziia oficial a Granturilor Norvegiene
2009-2014. ntreaga rspundere asupra corectitudinii i coerenei informaiilor prezentate revine
iniiatorilor.
Pentru informaii oficiale privind granturile norvegiene accesai
www.norwaygrants.org, www.norwaygrants.ro i www.initiativeinsanatate.ms.ro.
CUPRINS

CAPITOLUL 1. ABORDAREA INTEGRAT A RISCULUI PENTRU BOLILE NETRANSMISIBILE


ASOCIATE STILULUI DE VIA ................................................................................................ 1
1.1. INTERVENII PREVENTIVE INTEGRATE ADRESATE RISCULUI CARDIO-VASCULAR I
METABOLIC ............................................................................................................................1
1.1.1. Importana problemei ..................................................................................................1
1.1.3. Definiii .........................................................................................................................2
1.1.4. Obiectivele ghidului .....................................................................................................3
1.2. IDENTIFICAREA ACTIV A RISCULUI CARDIOMETABOLIC..........................................................4
1.2.1. Factorii de risc tradiionali ...........................................................................................4
1.2.2. Factorii de risc augmentatori (Risk Modifyers).........................................................4
1.2.3. Recomandri privind indentificarea prezenei i a nivelului factorilor de risc
cardiovasculari ..........................................................................................................4
1.2.4. Metodologia evalurii riscului cardiovascular .......................................................... 13
1.3. INTERVENII DE MANAGEMENT A RISCULUI CARDIOVASCULAR........................................... 19
1.3.1. Intervenii asupra stilului de via ............................................................................ 19
1.3.2. Intervenii preventive medicamentoase................................................................... 21
1.4. CONSULTAIA DE EVALUARE A RISCULUI CARDIOVASCULAR ................................................ 24
1.5. CONCLUZII .............................................................................................................................. 28
ANEXE ............................................................................................................................................ 29
Anexa 1. Algoritm prevenie diabet ................................................................................... 29
Anexa 2. Sumarul recomandarilor pentru riscul cardiometabolic ...................................... 30
Anexa 3. Riscul cardiovascular - pliant pentru pacieni ..................................................... 31
Bibliografie .................................................................................................................................... 33
CAPITOLUL 2. INTERVENII PREVENTIVE INTEGRATE ADRESATE RISCULUI DE CANCER ..................36
2.1. CONTEXT. IMPORTANA PROBLEMEI .................................................................................... 36
2.1.1. Obiectivele Ghidului .................................................................................................. 37
2.2. ABORDAREA RISCULUI N ONCOLOGIE - PARTICULARITI ................................................... 37
2.2.1. Istoria natural a cancerului. Carcinogeneza ............................................................ 37
2.2.2. Factori de risc pentru cancer .................................................................................... 40
2.3. INTERVENII ADRESATE RISCULUI ONCOLOGIC ..................................................................... 44
2.3.1. Prevenia primar n oncologie ................................................................................. 44
2.3.2. Prevenia secundar n oncologie ............................................................................. 47
2.3.3. Screeningul pentru cancerul de col uterin ................................................................ 47
2.3.4. Screeningul pentru cancerul colorectal .................................................................... 57
2.3.5. Screening-ul pentru cancerul mamar ....................................................................... 63
Bibliografie .................................................................................................................................... 73
ANEXE ............................................................................................................................................ 77
ANEXA 1. MANAGEMENTUL RECOLTRII I PREPARRII FROTIULUI BPN .......................... 77
ANEXA 2. TESTUL HEMORAGIILOR OCULTE N FECALE (thof). INFORMAII PENTRU
PACIENT .................................................................................................................. 80
ANEXA 3. EXAMENUL CLINIC AL SNULUI .......................................................................... 84
CAPITOLUL 1.
ABORDAREA INTEGRAT A RISCULUI PENTRU
BOLILE NETRANSMISIBILE ASOCIATE STILULUI DE
VIA

1.1. INTERVENII PREVENTIVE INTEGRATE ADRESATE


RISCULUI CARDIO-VASCULAR I METABOLIC

1.1.1. IMPORTANA PROBLEMEI

Un raport al Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), actualizat n ianuarie 2015, arat c bolile
cardiovasculare (BCV) sunt n continuare cauza principal de deces n lume. Majoritatea acestor
decese pot fi prevenite prin modificarea factorilor de risc cu rol n apariia bolii cardiovasculare
aterosclerotice (BCVAS), cum ar fi fumatul, dieta nesntoas i obezitatea, lipsa activitii fizice,
consumul inadecvat de alcool1.
European Cardiovascular Disease Statistics, raport publicat de European Heart Network and European
Society of Cardiology n septembrie 2012 (pe date din 2010) arat c 53,6% din totalul deceselor din
Romnia la brbai, sunt datorate BCV (19,5% decese prin boal cardiac ischemic - BCI i 16,3%
prin accident vascular cerebral - AVC); la femei, 67,6% din totalul deceselor se datoreaz BCV (21,5%
prin BCI i 22% prin AVC), aceste cifre fiind n cretere2.
Studiile SEPHAR (Study of prevalence of Hypertension and cardiovascular risk n an adult population
n Romnia, SEPHAR I i SEPHAR II, 2005) au artat o prevalen de 40% a hipertensiunii arteriale
(HTA), de 37% a obezitii, 46% a dislipidemiei i 29% a fumatului, n populaia general adult a
Romniei. Peste 50% dintre hipertensivii nou diagnosticai nu se tiau hipertensivi la data screening-
ului, iar dintre hipertensivii cunoscui, doar 39% erau sub tratament3. Studiul a evideniat o prevalen
crescut a factorilor de risc cardiovascular n regiuni cu nivel socio-economic sczut. Riscul
cardiovascular estimat pe diagramele SCORE a fost de 3,5%, la 10 ani, n populaia general a
Romniei.
Studiul PREDATORR (Studiu naional privind prevalena diabetului, prediabetului, supraponderii,
obezitii, dislipidemiei, hiperuricemiei i bolii cronice de rinichi), ale crui rezultate au fost comunicate
n anul 2014, arat cifre mari ale obezitii (31,4%) i excesului ponderal (34,6%) n concordan cu
creterea prevalenei diabetului zaharat tip 2.

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
1.1.2. Ce aduce nou acest ghid?
Ghidul ncearc o abordare integrat a riscului cardiovascular cu riscul de diabet, boli de nutriie i
metabolism. Aceasta abordare este la nivelul practic al consultaiei preventive din asistena medical
primar. Se au n vedere nu doar factorii de risc comuni, ci i managementul integrat al riscului.
Episodul preventiv este astfel structurat nct s asigure, ntr-un tot unitar, cele trei intervenii de baz
n medicina preventiv: evaluarea riscului, comunicarea acestuia i modificarea riscului.
Modelul ales pentru implementare este cel al programului HEALTH CHECK iniiat n anul 2014 n Marea
Britanie.
Figura 1. Managementul riscului cardiovascular dup HEALTH CHECK (NHS, 2014)

1.1.3. DEFINIII

O persoan prezint un cumul de factori de risc modificabili i nemodificabili care concur la stabilirea
profilului de risc pentru o boal cardiovascular. Asocierea anumitor factori de risc determin efecte de
tip multiplicativ. Acest fapt susine ideea c abordarea preveniei BCV trebuie s fie multifactorial.

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Experii ncurajeaz estimarea riscului cardiovascular global (RCV global), prin intermediul unor
instrumente specifice, dezvoltate de statisticieni, pe modele de aciune ale factorilor de risc n anumite
populaii. Avnd n vedere studiile pe populaiile europene i faptul c a fost calibrat specific pentru ara
noastr, instrumentul de estimare a RCV global recomandat de ghid este instrumentul SCORE.
Riscul estimat poate fi utilizat:
a. pentru contientizarea de ctre populaie a efectului potenial al cumulului de factori de risc
n producerea bolilor cardiovasculare i consecina acestora (inclusiv potenialul deces);
b. ca instrument de comunicare a cunotinelor legate de risc, indivizilor sau grupelor
populaionale;
c. ca instrument de motivare a aderenei persoanelor la risc la schimbri ale stilului de via
sau la tratamente medicamentoase preventive.
n practica clinic, stratificarea riscului permite selecia celor cu risc crescut i oferirea de intervenii
preventive intensive (dovedite a fi mai eficace), orientate ctre acetia.
Premiza interveniilor de management a RCV este c, scderea evenimentelor cardiovasculare poate
duce la ctig n ani de via activi pentru societate, prin mbuntirea calitii vieii. A nu se uita ns
c, noiunea de risc nseamn doar boal potenial i nu actual i c exist un posibil efect advers
psihologic, legat de etichetarea unei persoane sntoase ca fiind potenial bolnav, sau c
medicametele utilizate n prevenie pot avea pe termen lung efecte adverse.
Alegerea strategiilor de management a riscului trebuie s fie acceptate i asumate de ambele pri i
necesit un angajament pe termen lung.

1.1.4. OBIECTIVELE GHIDULUI

s identifice activ persoane asimptomatice la risc pentru BCV (identificarea factorilor de risc
individuali, modificabili i nemodificabili i estimarea RCV global folosind instrumentul
SCORE);
s educe profesionitii n comunicarea cu persoanele evaluate privind riscul estimat i
msurile ce pot fi adoptate n vederea modificrii nivelului de risc;
s trieze persoanele cu risc crescut i s intervin precoce i n mod sistematic pentru
susinerea acestora, n vederea adoptrii i meninerii de schimbri de comportament,
pentru reducerea nivelului lor de risc (nivel individual al preveniei).
Ghidul de fa preia conceptul de strategie preventiv centrat pe grupurile cu RCV crescut (introdus
de OMS n Ghidul de Prevenie al Bolilor Cardiovasculare 2007).
Este vorba de iniierea de examinri proactive de evaluare a RCV ncepnd cu vrste prag, stabilite
prin consens. Examinrile preventive cuprind un numr variabil de vizite, cu un coninut clar stabilit i
cu ci clinice de urmat n funcie de riscul identificat.

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
1.2. IDENTIFICAREA ACTIV A RISCULUI
CARDIOMETABOLIC
Evalurile preventive viznd riscul cardiometabolic descrise n prezentul ghid urmresc identificarea
prezenei i a nivelului urmtorilor factori individuali de risc cardiovasculari i metabolici, idenficicabili
n asistena medical primar, urmat de calculul riscului cardiovascular global folosind instrumentul
SCORE.

1.2.1. FACTORII DE RISC TRADIIONALI

Factori de risc tradiionali cu influen cuantificat n studii observaionale, utilizai n stratificarea riscului
SCORE:
1. Vrsta i sexul;
2. Fumatul;
3. HTA;
4. Dislipidemia.

1.2.2. FACTORII DE RISC AUGMENTATORI (RISK MODIFYERS)

Factorii de risc augmentatori sunt dovedii pentru efectul lor asupra riscului cardiovascular dar nu sunt
cuprini n estimarea riscului cu ajutorul instrumentului SCORE:
5. Nivelul glicemic modificat (bazal, TTGO);
6. Ereditatea;
7. Factorii psihosociali;
8. Obezitatea;
9. Ali factori.

1.2.3. RECOMANDRI PRIVIND INDENTIFICAREA PREZENEI I A NIVELULUI


FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULARI

1.2.3.1. Vrsta i sexul


Vrsta arat durata de expunere la potenialii factori de risc cunoscui sau necunoscui.
Ghidul European de Prevenie a bolilor Cardiovasculare4 recomand ca pragul de vrst pentru iniierea
evalurii RCV s fie 40 de ani la brbai i 50 de ani la femei dar susine c aceast alegere este
dependent de resurse. Alte organizaii, au iniiat programe de screening ncepnd de la vrsta de 40
de ani, att la femei ct i la brbai (UK).
Grupul de elaborare a acestui ghid a decis s unifice vrsta de debut a screening-ului la brbai i la
femei la 40 de ani. Decizia se bazeaz pe necesitatea de a simplifica modalitatea de catagrafiere a
persoanelor, n vederea mobilizrii active la control. Se urmrete n acest fel asigurarea unei rate mai
mari de identificare a cazurilor noi. n acelai timp, am inut cont de faptul c RCV este abordat integrat
cu cel metabolic pentru care screening-ul, prin determinarea glicemiei, se poate face i la vrste mai
tinere (fiind legat n principal de asocierea excesului de greutate i a sedentarismului).

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Se recomand iniierea screening-ului pentru riscul cardiovascular, la vrsta de
40 de ani, att la brbai ct i la femei.

1.2.3.2. Fumatul
Fumatul activ sau pasiv reprezint un factor de RCV independent. Alturi de colesterol i HTA este
responsabil pentru mai mult de 75% din totalul BCV n lume.
Fumatul dubleaz RCV al persoanei5 n timp ce oprirea fumatului are efecte benefice imediate i pe
termen lung asupra sntii fumtorului (la un an de la oprirea fumatului, excesul de mortalitate
cardiovascular prin fumatului scade la jumtate, iar dup 15 ani, riscul este similar cu al persoanelor
care nu au fumat niciodat6.
Recomandrile tuturor ghidurilor de prevenie i ale prezentului document, susin faptul c fiecrui
pacient trebuie s-i fie consemnat statusul de fumtor i s-i fie oferit, la fiecare consultaie, sfatul
minimal pentru renunare la fumat (vezi Recomandrile din seciunea Factori de risc legai de stilul de
via).
Se recomand ca personalul medical s consemneze la toi adulii statusul de
fumtor. 1A
n situaia n care pacientul este fumtor, se recomand sfatul pentru renunare
la fumat i consiliere pentru modificarea comportamentului precum i
medicaie pentru ntreruperea fumatului. 1A

1.2.3.3. Hipertensiunea arterial (HTA)


Hipertensiunea arterial este recunoscut ca factor de RCV cu rol important n apariia bolii coronariene
(BCI), bolii cerebrovasculare, a insuficienei cardiace (IC), a bolii renale cronice (BRC), precum i a bolii
arteriale periferice (BAP).
Hipertensivii dezvolt BCV cu 5 ani mai devreme (95% CI 4.8-5.2) dect normotensivii. Asocierea HTA
cu ali factori de RCV, cu prezena de leziuni de organe int (AOT) i comorbiditi, influeneaz
morbiditatea i mortalitatea cardiovascular.7.
O scdere a TA sistolice cu 10 - 15mmHg i a celei diastolice cu 5 - 8mmHg poate duce la o njumtire
a morbiditii i mortalitii prin boli cardiovasculare8.
Avnd n vedere importana hipertensiunii ca factor de risc, determinarea valorii ei, la orice adult, este
un gest simplu, dar foarte important pentru prevenia primar.
Vrsta de debut a screening-ului este 18 ani, iar frecvena de msurare recomandat n majoritatea
ghidurilor este la fiecare 2 ani9.
La toi adulii peste 18 ani, fr istoric de factori de risc cardiovascular, este
recomandat cel puin o msurtoare a TA la 2 ani. 1A
Msurarea n cabinet a tensiunii arteriale este un test standardizat de diagnostic i urmrire care
trebuie s utilizeze dispozitive calibrate i o tehnic corect a msurrii tensiunii arteriale. Metoda
clasic de msurare a tensiunii arteriale comport riscul supradiagnosticrii la pacienii cu hipertensiune
de halat alb i al subdiagnosticrii la cei cu hipertensiune mascat.

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale precum i automonitorizarea tensiunii la
domiciliu pot aduce informaii n legtur cu aceste dou categorii de pacieni. n acelai timp ele sunt
corelate ndeaproape cu prognosticul cardiovascular al pacientului (determina RCV suplimentar)10.
Pentru diagnosticul hipertensiunii arteriale se recomand msurarea tensiunii
arteriale n cabinet. 1B.
Pentru diagnosticul hipertensiunii arteriale se recomand cel puin dou
msurtori ale tensiunii arteriale n cabinet la o vizit i confirmarea n cel puin
alte dou ntlniri. 1C.
Tensiunea prag este stabilit prin convenie la 140/90mmHg. Aceast valoare este utilizat pentru a
facilita diagnosticul HTA i pentru stabilirea deciziei de a trata.
Tabel 4: Definiia i clasificarea valorilor hipertensiunii arteriale dup msurtorile n cabinet11
Categoria Sistolic Diastolic
Optim 120 i 80
Normal 120-129 i/sau 80-84
nalt normal 130-139 i/sau 85-89
HTA grad1 140-159 i/sau 90-99
HTA grad 2 160-179 i/sau 100-109
HTA grad 3 180 i/sau 110
hipertensiune 140 i 90
sistolic izolat

Msurarea tensiunii arteriale n afara cabinetului (Monitorizarea ambulatorie a


tensiunii arteriale i automonitorizarea tensiunii la domiciliu) ar trebui utilizat
de rutin pentru confirmarea hipertensiunii arteriale, detectarea episoadelor de
hipotensiune i n vederea maximizrii prediciei riscului cardiovascular. 1C
Tabel 3: Indicaiile msurtorii tensiunii arteriale n afara cabinetului11
Indicaiile clinice pentru ABPM i msurarea tensiunii arteriale la domiciliu:
Suspiciune de hipertensiune de halat alb
HTA gr. I n cabinet
HTA n cabinet la persoane fr afectare de organe int i RCV sczut
Suspiciune de hipertensiune mascat
Tensiuni nalt normale n cabinet
Tensiuni normale n cabinet la persoane cu afectare de organe int sau cu RCV crescut
Identificarea efectului de halat alb la hipertensivi
Variabilitatea mare a msurtorilor tensiunii arteriale n cadrul aceleiai vizite
Evaluarea hipotensiunii arteriale
HTA sau suspiciune de preeclampsie la femei nsrcinate
Identificarea HTA rezistent la tratament
Indicaii specifice pentru ABPM:
Discordana marcat ntre TA msurat la cabinet i la domiciliu
Evaluarea statusului de dipping
Suspiciune de HTA nocturn, status non-dipping/apnee n somn, boala renal cronic sau diabet
Evaluarea variabilitii TA

Tabel 5: Definiia hipertensiunii n funcie de msurtorile nafara cabinetului11

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Categoria TA sistolic TA diastolic
Cabinet 140 i/sau 90
ABPM zi 135 i/sau 85
ABPM noapte 120 i/sau 70
ABPM 24 h 130 i/sau 80
Automonitorizarea 135 i/sau 85

Pacienii nou diagnosticai (HTA confirmat) vor fi evaluai aprofundat n cadrul managementului de
caz (MC) i vor fi inclui n lista hipertensivilor cronici.
Evaluarea complet i detaliat a tuturor factorilor de RCV (factori de risc adiionali) i calculul riscului
conform SCORE stau la baza indicaiilor individualizate pentru optimizarea stilului de viat respectiv,
iniierii/modulrii tratamentului antihipertensiv medicamentos.
La subiecii asimptomatici cu hipertensiune arterial, care nu prezint boal
cardiovascular aterosclerotic, boal renal cronic, diabet zaharat, se
recomand stratificarea riscului cu ajutorul instrumentului SCORE. 1B

1.2.3.4. Dislipidemia
Creterea nivelului lipidelor serice poate determina n mod independent sau n asociere cu ali factori
de RCV apariia aterosclerozei.
Fraciunile de lipide au rol aterogen diferit. Este recunoscut aa numita triad aterogenic: nivel
crescut al fraciunii mici i dense a LDL colesterolului i a fraciunii VLDL (determinat seric sub forma
trigliceridelor serice), precum i nivelul sczut al HDL colesterolului.
Reducerea nivelurilor LDL colesterolului cu ajutorul statinelor scade incidena BCI, a revascularizrilor,
precum i a atacurilor ischemice, cu aproximativ o cincime anual12.
HDL-col este un modulator al riscului, utilizarea sa, alturi de nivelul colesterolului total sau prin
valoarea raportului Colesterol total/HDL-col, mbuntete estimarea RCV. Creterea HDL-colesterol
este un factor important de reducere a RCV13.
Fraciunile aterogene denumite generic non HDL-col determina RCV rezidual. Non-HDL colesterol este
cel mai bun predictor, dintre toate msurtorile de colesterol, pentru BCI i AVC14. Formula de calcul
pentru non-HDL colesterol este: Colesterol total- HDL colesterol. inta dorit pentru non-HDL colesterol
este n general cu 30mg/dl peste inta de LDL-colesterol.
Nivelul trigliceridelor serice nu este considerat un predictor semnificativ al riscului de apariie de
evenimente cardiovasculare.
Screening-ul dislipidemiilor:
Obiectivul screening-ului este identificarea tulburrilor metabolismului lipidic. Acest screening se face
n cadrul vizitei de evaluare a riscului cardiovascular (relativ sau global).
Majoritatea ghidurilor recomand n screening-ul iniial la persoanele fr risc determinarea nivelului
colesterolului total sau/i al HDL colesterol, din eantioane de snge prelevate jeune sau n orice
moment al zilei, din snge venos sau capilar15,16,17. Asocierea testrii colesterolului total i a HDL-col
crete sensibilitatea i specificitatea pentru evaluarea riscului de boal coronarian.

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Cei la risc cardiovascular nalt i foarte nalt prin istoric de BCVAS manifest, DZ, AOT, BRC sau mai
mare de 3FR concomiteni (HTA, fumat, IMC 30 kg/m2, talie 94 cm la brbai i peste 80 cm la femei,
istoric familial de BCVAS precoce, boli cronice inflamatorii), vor fi evaluai utiliznd un profil lipidic
complet.
Testele identificate ca anormale necesit o retestare, ntr-o ocazie separat, media celor dou
determinri fiind cea utilizat pentru evaluarea riscului.
Persoanelor identificate cu risc cardiovascular nalt i foarte nalt li se
recomand profil lipidic complet.
Din considerente practice, n vederea ncurajrii testrii unui numr ct mai mare de persoane, chiar la
nivelul cabinetului, grupul nostru de lucru recomand ca n testarea iniial, s se utilizeze teste rapide,
care determin fie doar nivelul colesterolului seric, fie i HDL.
Profilul lipidic complet cuprinde: CT, TG, HDL-col, LDL-col (calculat sau determinat), non HDL-col,
CT/HDL-col. (IC) (4,16,17).
Formule de calcul ale diferitelor fraciuni lipidice

Parametru Formula de calcul

LDL-C=CT-HDL COL-(TG/5) (mg/dl) (formula Friedewald).


LDL-col

Non HDL-col CT-HDL col

Valorile sunt considerate patologice la Colesterol >190 mg/dl, LDL >115 mg/dl, HDL<40 mg/dl (B) i
<46mg/dl (F), Trigliceride 150 mg/dl.
Pacienii nou diagnosticai cu dislipidemie, dac nu asociaz HTA sau DZ, vor fi abordai n continuare,
dup caz, n cadrul managementului de caz (MC) al celor cu RCV.
Care este vrsta la care se ncepe screening-ul dislipidemiei?
Pragul de vrst la care se ncepe screening-ul pentru dislipidemie, este recomandat n mod diferit de
ctre diferitele grupuri internaionale.
Pentru a uura abordarea practic n cabinet se recomand ca screening-ul lipidelor serice s nceap
la 40 de ani, att la brbai ct i la femei.
Se recomand screening-ul lipidelor serice (CT i unde este posibil i HDL-col)
la toate persoanele aparent sntoase ncepnd cu vrsta de 40 de ani. 2C
Se recomand efectuarea unui profil lipidic complet la toate persoanele care au
diabet zaharat, fumeaz, au IMC 30 kg/m2 sau talia >94 cm la brbai, >80 cm
la femei, istoric familial de BCV prematur, boli inflamatorii cronice, istoric de
dislipidemie familial. 1C
Care este intervalul de retestare a nivelului lipidelor serice?
Screeningul este un proces continuu. Procesul de urmrire continu periodic pn cnd pacientul nu
mai prezint indicaia de screening:
a. fie prin mbolnvire de boal cardiovascular, situaie n care este urmrit n cadrul
managementului de caz;
b. fie prin atingerea pragului de vrst, cnd screening-ul nu mai este considerat relevant.

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Nu toate ghidurile adopt aceeai poziie asupra modalitii de re-screening a nivelului lipidelor serice.
Avnd n vedere discrepanele dintre recomandrile ghidurilor i necesitatea de a asigura
implementarea ct mai simpl n practica clinic a recomandrilor, grupul nostru consider c
retestarea nivelului lipidic trebuie s se fac n concordan cu riscul cardiovascular al persoanei.
Se recomand ca intervalul de retestare a nivelului lipidelor serice s fie adaptat
riscului cardiovascular global al persoanei: la risc cardiovascular sub 5%,
reevaluare odat la 3 ani, iar la risc cardiovascular peste 5%, reevaluare anual.

1.2.3.5. Nivelul glicemic modificat


Nivelurile crescute ale glicemiei bazale se asociaz cu o cretere cu 19% a RCV, n mod independent
fa de ali factori de RCV18.
Diveri experi i ghiduri consider relevante pentru influenarea RCV diverse valori prag ale glicemiei
bazale modificate (ex ADA 100 mg/dl). Din motive de cost-eficacitate OMS menine valoarea prag de
110mg% ca referin, pentru diagnosticul glicemiei bazale modificate, valoare preluat i de ctre acest
ghid.
La populaia general, nu se recomand screening pentru identificarea hiperglicemiei bazale; ghidurile
recomand ca acest screening s fie direcionat spre persoanele cu risc crescut.
Care este vrsta la care se ncepe screening-ul la aduli ?
Asociaia American de Diabet (ADA - Standards of Medical Care n Diabetes - 2016) (20) consider c
screening-ul este indicat la orice persoan peste 45 de ani. La vrste sub 45 de ani, criteriul de
intrare n screening l reprezint greutatea. Cei care asociaz un IMC peste 25 kg/m2 cu cel puin
unul dintre factorii de risc de mai jos, au indicaie de iniiere a screening-ului pentru diabet:
rude de gradul I cu diabet;
femei care au dat natere la copii peste 4500g sau au fost diagnosticate cu diabet
gestaional;
femei cu sindromul ovarului polichistic;
istoric de HbA1c 5.7%;
istoric de TTGO alterat;
istoric de glicemii bazale modificate la testri anterioare;
istoric de boal cardiovascular;
persoane cu alte condiii clinice asociate cu rezistena la insulin (obezitate sever,
acanthosis nigricans);
Hipertensiune arterial (TA140/90 mmHg);
HDL- col 35 mg/dl i/sau TG250 mg/dl;
Sedentarism.
Se recomand testarea periodic a nivelului glicemiei bazale, la toate
persoanele adulte, dac au un indice de mas corporal de peste 25 kg/m2 i
asociaz unul sau mai muli factori de risc pentru diabet.
n cazul n care IMC este normal i nu exist factori de risc, screening-ul este
indicat ncepnd cu vrsta de 45 de ani. 1C
Cnd se face screening la copil?

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
La copii, screening-ul este indicat ncepnd cu vrsta de 10 ani sau mai devreme, la cei cu pubertate
precoce, n cazul n care se ndeplinesc cumulativ urmtoarele condiii:
- supraponderalitate (IMC peste percentila 85% sau raportul nlime/greutate peste percentila de 85%);
- i oricare din urmtorii doi factori:
istoric familial de DZ2 la rude de gradul I sau II;
semne de rezisten la insulin sau condiii asociate cu rezistena la insulin (ancanthosis
nigricans, hipertensiune, dislipidemie, sindromul ovarului polichistic, copil cu greutate mic
la natere);
istoric de diabet gestaional n timpul sarcinii respective19
Care sunt testele de screening pentru diabet zaharat?
n diabet, testele de screening i cele diagnostice sunt aceleai.
DZ poate fi diagnosticat pe baza:
a. nivelului glicemiei bazale;
b. testului de toleran la glucoz administrat oral;
c. nivelului hemoglobinei glicozilate - HbA1c.
Utilizarea acestor teste ca instrumente de screening impune o abordare stratificat, pentru a fi cost-
eficiente:
efectuarea glicemiei jeune;
efectuarea Testului de toleran la glucoz oral (TTGO) i hemoglobinei glicozilate (HbA1c)
n prezena unei glicemii bazale alterate (100 - 125mg/dl).
Tabel 2: Testele de diagnostic ale diabetului zaharat (dup ADA 2015)
Prag Condiii
Testul
126 mg/dl Post 8 ore
Glicemia bazal
75 g de glucoz anhidr dizolvat n
TTGO 200 mg/dl ap

6,5% Metod standardizat


HbA1c

Se recomand utilizarea nivelului glicemiei bazale ca test de screening iniial


pentru modificrile metabolismului glucidic. 1C
HbA1c poate fi utilizat ca test de screening pentru diabet, dac n laboratoare
exist sisteme de asigurare a calitii, iar testele sunt calibrate la valorile de
referin internaionale. Valoarea prag pentru diagnosticul diabetului este de
6,5%. 1C (condiionat).
Frecvena de reevaluare a nivelului glicemiei bazale, la cei fr riscuri asociate este subiectul unui
consens. ADA recomand o reevaluare odat la 3 ani.
Se recomand efectuarea glicemiei bazale la interval de 3 ani, n cazul n care
nu exist riscuri cardiovasculare asociate.

10

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Pacienii nou diagnosticai cu diabet, vor fi abordai n continuare, n cadrul managementului de caz
(MC) al persoanelor cu diabet i vor fi incluse n lista de cronici cu DZ. Cei cu prediabet i fr HTA vor
fi abordai n continuare, n cadrul managementului de caz (MC) al persoanelor cu RCV.

1.2.3.6. Ereditatea
Este dovedit faptul c apariia de evenimente cardiovasculare la vrste tinere este corelat cu istoricul
familial de boli cardiovasculare al persoanelor afectate.
Gradul de agregare familial a BCI, AVC, HTA i DZ este corelat cu factori genetici, dar i cu factorii
de mediu pe care familiile i mpart.
De aceea, cercettorii subliniaz importana identificrii istoricului familial n vederea stabilirii nivelului
de RCV al unei persoane. Este un instrument cost-eficient n practica preventiv, pentru identificarea
grupurilor cu risc20.
Se recomand ca anamneza de evaluare a riscului cardiovascular s identifice,
la rudele de gradul I, prezena bolii cardiovasculare aterosclerotice la vrst
tnr (sub 55 ani - brbai i sub 65 de ani femei) ca factor augmentator al
riscului calculat. 1C

1.2.3.7. Factorii psihosociali


Statusul socio-economic sczut (lipsa de educaie, venituri reduse, munc necalificat, locuine n
zone defavorizate) favorizeaz mortalitatea cardiovascular ntruct implic un stil de via nesntos
(fumat, alegeri alimentare nesntoase i sedentarism), utilizarea deficitar a serviciilor medicale i
aderen sczut la recomandrile de schimbri comportamentale4.
SCORE i alte diagrame de risc cardiovascular subevalueaz riscul la persoanele cu status
socioeconomic sczut. Exist instrumente de evaluare special concepute (ASSIGN, QRISK2) dar
calibrate doar pentru anumite ri.21.
Depresia major reprezint un factor de risc pentru boala coronarian ischemic41.
Ostilitatea i furia reprezint trsturi de personalitate care sunt asociate, cu creterea riscului de
evenimente cardiovasculare att la populaia aparent sntoas ct i la cei care sufer de boli
cardiovasculare22.
Nu sunt nc suficiente dovezi care s susin c screening-ul sistematic al factorilor de risc psihosociali
previne apariia de noi evenimente cardiovasculare.
Se recomand ca n evaluarea riscului cardiovascular s se in cont de factorii
de risc psihosociali, ca factori augmentatori ai riscului calculat. 2C

1.2.3.8. Obezitatea
Supraponderalitatea i obezitatea sunt asociate cu creterea riscului de deces prin BCV23.
Mecanismele prin care obezitatea afecteaz sistemul cardiovascular sunt: creterea rezistenei la
insulin cu evoluia spre intoleran la glucoz i DZ2, creterea TA, creterea inflamaiei sistemice i
a statusului protrombotic, apariia dislipidemiei.

11

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Exist dovezi c modul de distribuie al obezitii are relevan pentru RCV. Obezitatea de tip abdominal
sau central este corelat cu nivelul general de grsime corporal i este legat de declanarea
sindromului de rezisten la insulin, avnd corelaii semnificative cu riscul cardiovascular23.
Care sunt testele de evaluare a obezitii?
Indicele de mas corporal (raportul dintre greutatea, exprimat n kilograme i nlimea, exprimat
n metri, ridicat la ptrat) clasific diferitele grade de obezitate.
IMC > 30 kg/m2 = obezitate; IMC 25-30 kg/m2 = supraponderalitate.
Circumferina abdominal a taliei, este considerat ca factor de risc cnd este de 102 cm (B), 88
cm (F), iar raportul circumferina taliei/circumferina old la peste 0,8 la femei i 0,9 la brbai.
n vederea depistrii supraponderalitii i obezitii se recomand
determinarea indicelui de mas corporal i a circumferinei abdominale a
taliei. (Bun Practic)
Pacienii supraponderali i obezi trebuie informai n legtur cu faptul c riscul
cardiovascular i riscul de diabet precum i mortalitatea general cresc
proporional cu creterea IMC. 1A
Se recomand ca la evaluarea riscului cardiovascular al pacienilor cu
supraponderalitate i obezitate s se considere augmentarea riscului estimat
cu instrumentul SCORE.
Pacienii nou diagnosticai cu exces ponderal sau obezitate vor fi abordai n continuare, n cadrul
managementului de caz al persoanelor cu RCV.
In scopul preveniei BCV, conform OMS, persoanele cu obezitate abdominal vor primi urmtoarele
tipuri de intervenii:
Pentru cei cu Talia 94 cm la brbai ( dar sub 102 cm ) i 80 cm ( dar sub 88 cm) la femei
intervenii de suport pentru meninerea greutii;
Pentru cei cu Talia 102 cm la brbai i 88 cm la femei - intervenii de suport pentru
scderea n greutate.

12

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
1.2.3.9. Ali factori
Anumite afeciuni, cum ar fi: diabetul zaharat, boala renal cronic (moderat i sever), lupusul
eritematos sistemic, poliartrita reumatoid, psoriazisul sunt asociate cu RCV crescut. Aceste situaii nu
sunt discutate n cadrul acestui ghid, fiind abordate n cadrul managementului de caz de boal. Pentru
poliartrita reumatoid ghidul de prevenie 2016 acord un factor de 1,5 pentru multiplicarea riscului
cardiovascular.
Biomarkerii (factori inflamatori, protrombotici etc) nu se utilizeaz n screening-ul uzual al bolilor
cardiovasculare pentru c nu exist dovezi suficiente n legtur cu riscurile i beneficiile acestui
screening9.

1.2.4. METODOLOGIA EVALURII RISCULUI CARDIOVASCULAR

Abordarea preveniei bolilor cardiovasculare presupune analizarea unui set de factori de RCV i
aplicarea de intervenii asupra acestora. Faptul c factorii de risc i cumuleaz efectele atunci cnd
sunt asociai, a determinat adoptarea de strategii bazate pe estimarea RCV global.

13

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Obiectivul evalurii riscului cardiovascular l reprezint identificarea persoanelor cu RCV
crescut.
Acest grup de persoane va fi luat ntr-o eviden special n vederea managementului factorilor de risc
specifici.

1.2.4.1. Factori de risc individuali versus risc cardiovascular global.


Evaluarea i urmrirea fiecrui factor de risc, este util, n special pentru persoanele cu un numr redus
de factori de risc i vrst sub 40 de ani.
Cei care au un numr mare de factori de risc, al cror efect este dovedit a fi cumulativ, beneficiaz de
urmrirea cu ajutorul instrumentelor de evaluare a RCV global (urmrirea individual a FR respectivi
subestimeaz riscul total) (pentru detalii vezi capitolul RCV Riscogramele - o vedere comparativ)

1.2.4.2. Instrumente de evaluare a riscului cardiovascular.


Diagramele SCORE, dezvoltate de ctre Societatea European de Cardiologie, iau n calcul vrsta,
sexul, statutul de fumtor, valoarea TAS i cea a colesterolului.
Diagramele SCORE definesc riscul de deces prin BCV. Estimarea riscului de deces i nu de
evenimente cardiovasculare fatale i non fatale permite eliminarea erorilor datorate criteriilor variabile
de diagnostic ale BCV i crete precizia de estimare a riscului4. Instrumentul SCORE a fost calibrat
pentru ratele de mortalitate specifice fiecrei ri europene.
n Romnia, alegerea instrumentului SCORE, pentru evaluarea RCV, este dat de specificitatea
studiilor populaionale care stau la baza construirii instrumentului (populaii europene), precum i de
faptul c a fost calibrat specific pentru ara noastr.
Pentru evaluarea riscului cardiovascular la persoane asimptomatice se
recomand utilizarea diagramei de estimare a riscului SCORE, calibrat pentru
ara noastr.
Diagramele SCORE se utilizeaz pentru evaluarea RCV la persoanele peste 40 de ani. Cu toate
acestea nu orice persoan peste 40 de ani este eligibil pentru estimarea RCV.
Persoanele excluse de la evaluarea RCV global sunt cele care prezint deja BCVAS documentat, DZ,
BRC moderat sau sever (eGRF <60 ml/min/1,73m2), persoanele cu un factor de risc singular la valori
nalt patologice (TA 180/110 mmHg, colesterol 320 mg/dl). Acestea sunt deja considerate ca fiind cu
RCV crescut i necesit intervenii intensive asupra tuturor factorilor de risc.
Se recomand evaluarea riscului cardiovascular la persoane ntre 40-70 de ani,
cu excepia celor avnd urmtoarele diagnostice: BCVAS, diabet zaharat, boal
renal cronic moderat i sever, colesterol total peste 320mg% ca factor
singular, HTA cu valori 180/100 mmHg. 1C
Diagrama CARDIA SCORE, un instrument menit s faciliteze ealuarea riscului cardiovascular,
semnaleaz necesitatea identificrii i triajului preliminar al pacienilor avnd RCV nalt sau foarte nalt
care prezint n istoricul personal afeciuni sau factori de risc semnificativi.

14

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Figura 2. CARDIA SCORE dup Descamps O, Tokgozoglu L,Bruckert E 2015

Pacienii cu RCV crescut prin afeciuni documentate vor fi gestionai n cadrul managementului de caz
clinic al afeciunilor respective:
a. Grupul cu risc cardiovascular foarte nalt
BCV documentat prin intermediul tehnicilor invazive i non-invazive;
istoric de infarct de miocard, de procedur de revascularizare coronarian sau alte proceduri
de revascularizare, AIT, boal arterial periferic;
DZ2 sau 1, cu una sau mai multe AOT (microalbuminuria 30-300 mg/24h);
BRC sever (RFG <30 mL/min/1.73m2).
b. Grupul cu risc cardiovascular nalt
un factor de risc izolat la valori foarte mari (dislipidemie familial, HTA sever);
DZ1 sau 2, fr AOT sau ali factori de RCV;
BRC moderat (RFG 30-59 mL/min/1.73m2).
Estimarea riscului cu ajutorul instrumentului SCORE se face prin urmrirea n tabelul urmtor a casetei
creia i corespunde combinaia dintre vrsta, sexul, statusul de fumtor, valoarea tensiunii arteriale i
a colesterolului total al persoanei evaluate. Cifra din caset reprezint riscul absolut al persoanei de a
deceda prin boal cardiovascular n urmtorii 10 ani, exprimat n procente.

15

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Figura 3. Riscul de boal cardiovascular fatal, la 10 ani, n populaii cu risc nalt de boli
cardiovasculare.

n urma evalurii riscului cardiovascular global, cifra rezultat care ncadreaz pacientul ntr-una din
grupele de risc CV:
foarte nalt: SCORE estimat 10%;
nalt: SCORE calculat cuprins ntre 5% i <10%;
moderat: SCORE cuprins ntre 1 i 5%;
sczut: SCORE 1% fr factori de risc adiionali.

16

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Pentru c riscogramele SCORE cuprind doar un numr limitat de factori de RCV (vrst, sex, status de
fumtor, valoarea tensiunii arteriale i nivelul colesterolului seric), este preferabil s se fac o evaluare
a complet a tuturor factorilor de risc, care s moduleze riscograma SCORE.
n evaluarea riscului cardiovascular, se recomand identificarea tuturor
factorilor de risc modificabili, cuantificabili n cabinet, urmat de evaluarea
riscului cardiovascular global. Factorii considerai augmentatori ai riscului vor
modula riscul cardiovascular global estimat.1C
Factorii de risc adiionali utilizai sunt: istoricul familial de BCVAS, obezitatea abdominal, nivelul de
activitate fizic, HDL-col, TG, nivel de deprivare social etc.
Impactul fiecrui factor de risc asupra riscului global poate fi urmrit n tabelul urmtor. Pe lng
impactul HDL colesterolului care este evideniat cu componenta sa variabil n funcie de nivelul seric
al acestui parametru, cercettorii care au dezvoltat instrumentul CARDIA SCORE atribuie, prin estimare
statistic, impactul fiecrui factor din cei amintii, la o cot de 1,1 (Olivier S. Descamps , Lale
Tokgozoglu and Eric Bruckert, 2015)24.
Astfel dac o persoan cumuleaz 3 factori augmentatori cu o cota de 1,1, riscul su va fi multiplicat
de 1,1 X 1,1 X 1,1 ori adic de 1,33 ori. Aceast metod necesit nc validare n mai multe studii dar
este logic, intuitiv i uor de aplicat n situaiile unde i judecata clinic a medicului apreciaz c
riscul estimat este n mod evident subestimat prin diagramele SCORE.

Figura 4. Factori augmentatori ai riscului dup Descamps O, Tokgozoglu L,Bruckert E 2015

Estimarea riscului cardiovascular RCV cu ajutorul diagramelor SCORE permite adoptarea de decizii
viznd intensitatea interveniilor de modificare a stilului de via i a iniierii unor tratamente
medicamentoase. Este folosit i ca instrument n educaia pacienilor (ilustrarea rolului FR modificabili
n modularea RCV global).
Persoanelor cu RCV nalt i foarte nalt (5%) li se face reevaluare anual a RCV.

17

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Persoanelor cu RCV moderat i sczut 5% li se va face o reevaluare a RCV o dat la 3 ani, pn la
momentul la care condiia clinic a pacientului modific gradul de risc.
Reevaluarea riscului cardiovascular cu ajutorul SCORE se face anual n caz de
RCV crescut 5%, la 3 ani celor cu RCV sub 5%. (consens)

1.2.4.3. Estimarea riscului relativ


La persoanele mai tinere de 40 ani, care prezint factori de RCV, estimarea riscului se face cu
ajutorul diagramelor de risc relativ.
Riscul relativ reprezint raportul dintre riscul persoanei avnd un factor de risc prezent, fa de riscul
mediu n populaia la care nu se nregistreaz factorul de risc respectiv.
Riscul relativ arat de cte ori este mai mare riscul persoanei expuse de a deceda prin boal
cardiovascular, fa de una de aceeai vrst i sex, fr acel factor de risc. Riscul relativ ine cont de
valoarea TA, valoarea colesterolului total, sex i statusul de fumtor.
Un risc relativ > 5 reprezint un risc crescut. Aceste persoane intr n programe intensive de
management al factorilor de RCV, cu o frecven impus de factorul specific de risc prezent.

n evaluarea riscului cardiovascular la persoanele sub 40 ani se recomand


utilizarea diagramelor de risc relativ. 2C

Figura 5. Diagrama de risc relativ (dup ESC Ghidul de Prevenie boli cardiovasculare 2012)

18

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
1.3. INTERVENII DE MANAGEMENT A RISCULUI
CARDIOVASCULAR

1.3.1. INTERVENII ASUPRA STILULUI DE VIA

Interveniile pentru modificarea stilului de via sunt primele msuri n managementul RCV. Acestea
sunt cu att mai eficace cu ct se adreseaz mai multor factori de RCV simultan.
Interveniile dovedite a avea un impact mare asupra mortalitii cardiovasculare sunt cele care au vizat
tratamentele medicamentoase pentru scderea TAD, a colesterolului, precum i acelea orientate
asupra marilor fumtori25.
Studiile arat importana consilierii n vederea mbuntirii dietei sau a nivelului de activitate fizic n
scderea adipozitii, a tensiunii arteriale i a nivelului de lipide26.
Se recomand iniierea de intervenii de modificare cognitiv comportamental
pentru facilitarea modificrilor de stil de viat. 1A
Se recomand aplicarea de intervenii multimodale la persoanele cu risc
cardiovascular crescut. Aceste intervenii cuprind educaie, intervenii
medicamentoase, programe de exerciii fizice, programe de management al
stresului, consiliere psihologic. 1A

Dieta

n ciuda dovezilor aduse de studiile observaionale n legtur cu beneficiile dietei sntoase asupra
factorilor de RCV, aderena la aceste diete nu s-a mbuntit simitor. Analiza NHANES III (National
Health and Nutrition Survey) arat c 81% din brbai i 70% dintre femei au o diet inadecvat, definit
ca una cu coninut inadecvat de fructe i legume, pete i cereale integrale precum i cu exces de sare,
zahr i buturi ndulcite.27.
Se recomand includerea sfatului pentru o diet sntoas n cadrul
consultaiei preventive a bolilor cardiovasculare. 1B
La cei cu valori ale TA crescute
Avnd n vedere dovezile cu privire la eficacitatea modificrilor dietetice n scderea HTA28,
recomandm sprijinirea urmtoarelor schimbri dietetice la pacienii hipertensivi.
n vederea scderii tensiunii arteriale se recomand o diet bazat pe fructe,
legume proaspete, pete cel puin de dou ori pe sptmn, lactate cu coninut
sczut de grsimi. 1A
n vederea scderii tensiunii arteriale se recomand reducerea cantitii de sare
n diet, la 5-6 g/zi. 1A
n vederea scderii tensiunii arteriale se recomand reducerea cantitii de
alcool la 20 g etanol pe zi, la brbai i la 10 g etanol pe zi, la femei. 1A

19

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
La dislipidemici
Exist o legtur semnificativ ntre diet i nivelurile serice ale fraciunilor lipidice, anumite alimente
avnd rol de cretere a fraciunilor aterogene, iar altele avnd rol protector. (vezi Capitol Alimentaie)
Este dovedit c un consum crescut de acizi grai trans-saturai crete valorile LDL-colesterol i poate
scdea nivelurile de HDL-colesterol, ducnd la creterea riscului de BCI29.
Interveniile dietetice trebuie direcionate pentru:
reducerea aportului de grsimi saturate i trans saturate din alimente (7% din caloriile
zilnice), creterea consumului de fibre (10-25 de g/zi), a consumului de steroli/stanoli din
plante (2g/zi) duc la scderea colesterolului seric. n vederea reducerii RCV global;30
reducerea aportului de grsimi saturate, dar i a ingestiei de carbohidrai i alcool n vederea
reducerii trigliceridelor serice;
nlocuirea acizilor grai saturai cu cei mono-nesaturai i a carbohidratilor simpli cu cei
compleci. Dieta mediteraneean, caracterizat printr-un coninut sczut n acizi grai
saturai, bogat n acizi mono-nesaturai (uleiul de msline), bogat n carbohidrai
compleci i fibre i-a dovedit efectele benefice n reducerea riscului de evenimente
cardiovasculare majore la persoane cu RCV crescut31. Consumul de pete, bogat n acizi
Omega-3 este i el benefic.
Se recomand consilierea persoanelor cu risc cardiovascular crescut n
vederea adoptrii unei diete cu un aport lipidic sub 30% din total energetic,
dintre care sub 7% grsimi saturate, acestea din urm fiind nlocuite cu cele
mono sau polinesaturate.
Se recomand ca pacienilor identificai cu niveluri crescute ale glicemiei
bazale s li se ofere intervenii de modificare a comportamentelor n vederea
adoptrii unui stil de via sntos i un nivel adecvat de activitate fizic. 2B
La cei cu exces ponderal i obezitate
Reducerea greutii la supraponderali i obezi este asociat cu efecte favorabile asupra HTA i
dislipidemiei, ceea ce poate determina o reducere a bolii cardiovasculare.
O scdere i meninere a greutii corporale cu 3-5% produce efecte clinice benefice n scderea
nivelului trigliceridelor serice, a glicemiei bazale, a HbA1c i a riscului de dezvoltare a diabetului zaharat
tip 2 32.
n cazul unor scderi mai mari n greutate se pot produce scderi ale tensiunii arteriale, a LDL-
colesterolului, reducerea necesarului de medicamente antihipertensive (32).
Se recomand consilierea persoanelor supraponderale sau obeze care
asociaz factori de risc cardiovascular, n vederea reducerii greutii corporale,
pentru c care are efecte benefice n reducerea riscului cardiometabolic. 1A
Se recomand prescrierea unei diete care reduce aportul calorii, persoanelor
care ar beneficia de scderea n greutate. 1A

Exerciiile fizice

Practicarea regulat a exerciiilor fizice determin reducerea riscului de evenimente cardiovasculare


fatale i non-fatale 33, 34.

20

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Practicarea regulat a exerciiilor fizice previne apariia HTA, crete nivelurile de HDL-col, ajut la
meninerea greutii corporale i scade riscul de apariie a diabetului zaharat.
Intensitatea efortului este mai bine corelat cu mortalitatea din toate cauzele, dect durata acestuia. 35
Pentru reducerea mortalitii cardiovasculare i a mortalitii de toate cauzele se recomand un nivel
de activitate fizic total sau/i aerob de 2,5 - 5 ore pe sptmn. Cu ct durata este mai mare cu
att beneficiile sunt mai mari. n cazul n care exerciiile fizice sunt de intensitate mare, volumul poate
fi mai mic (1-1,5 pre/sptmn).
Exemple de activiti fizice aerobe sunt alergarea, cratul, ciclismul, patinatul, vslitul, aerobicul,
schiatul, mersul alert, urcatul scrilor, grdinritul (vezi Capitolul Activitate fizic)
n scopul prevenirii bolilor cardiovasculare se recomand ca adulii sntoi s
petreac 2,5 - 5 ore pe sptmn, cu activiti fizice sau exerciii aerobice de
intensitate, cel puin moderat sau 1 - 2,5 ore de exerciii viguroase. 1A

Fumatul

Fumatul de orice fel (activ i pasiv) reprezint un factor de risc cardiovascular care acioneaz i
independent.
Recomandarea pentru renunare la fumat trebuie s fie parte a preveniei
cardiovasculare. 1B

1.3.2. INTERVENII PREVENTIVE MEDICAMENTOASE

Aspirina

Studii importante (Physicians Health Study, Thrombosis Prevention Trial - TTT i Hypertension Optimal
Treatment - HOT) au artat beneficiile aspirinei n prevenia primar a bolilor cardiovasculare (ex.
reducerea riscului de infarct miocardic acut la brbai)36. La femei, utilizarea aspirinei a artat beneficii
n scderea ratei AVC36.
Riscurile utilizrii aspirinei sunt cele hemoragice. Aspirina dubleaz riscul de hemoragie digestiv la
persoanele peste 60 de ani36.
n ultimii ani, evaluarea atent a riscurilor i beneficiilor administrrii aspirinei a dus la formularea unor
recomandri mai prudente pentru prescrierea aspirinei n prevenia primar a BCV.
In timp ce Ghidul European de prevenie a bolilor cardiovasculare a formulat o recomandare de
pruden n prescrierea aspirinei pentru prevenia primar a bolilor cardiovasculare4, USPSTF ale crei
recomandri cu privire la utilizarea profilactic a aspirinei sunt n curs de revizuire, recomand
administrarea aspirinei la adulii cu vrste ntre 50-59 de ani, care prezint un risc cardiovascular
crescut, dup cntrirea cu atenie a riscului de sngerare al persoanei.
Persoanelor ntre 50 i 59 de ani li se poate recomanda aspirina n doz mic,
pentru prevenia primar a bolilor cardiovasculare i a cancerului de colon,
dac au un risc cardiovascular crescut i nu prezint risc de sngerare
gastrointestinal. 1B

21

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Factorii de care trebuie inut cont n evaluarea riscului de sngerare sunt: prezena simptomatologiei
dispeptice gastrointestinale, asocierea de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, utilizarea de
anticoagulante orale, n special n asociere cu hipertensiunea necontrolat.37

Statinele

Beneficiile statinelor n prevenia primar au fcut obiectul multor studii, ele demonstrnd reducerea
mortalitii generale i a numrului de proceduri de revascularizare necesare38, a frecvenei de apariie
a primelor evenimente CV la tineri, femei i vrstnici, la fumtori i hipertensivi 37, precum i reducerea
RCV la persoanele cu cumul de factori de risc. 39,40
Aceste informaii justific strategia de management a lipidelor serice corelat cu riscul cardiovascular
global (sau relativ) al persoanei.
Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare propune n urmtorul grafic un algoritm de
abordare a modificrilor lipidelor serice, recomandri pe care grupul nostru le preia spre implementare4.

Toi pacienii cu hipercolesterolemie familial trebuie recunoscui ca fiind cu


risc crescut i tratai cu statine. IA
Se recomand ca decizia de iniiere a tratamentului cu statine s fie luat pe
baza nivelului riscului i a valorilor LDL-colesterolului seric.
Tuturor pacienilor cu modificri al nivelului LDL-colesterolului li se recomand
modificarea stilului de via.

22

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Figura 6. Managementul riscului cardiovascular n funcie de LDL colesterol (adaptat dup ESC Ghidul de prevenie al BCV 2012)

23

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
1.4. CONSULTAIA DE EVALUARE A RISCULUI
CARDIOVASCULAR
Principiile consultaiei preventive de management a RCV:
Centrat pe pacient: interveniile preventive sunt adaptate riscurilor pacientului/ se
ncurajeaz autongrijirea
Bazat pe lucrul in echipa: in echipa medic asistenta sarcinile sunt delegate
Integrat cu alte niveluri ale asistenei medicale
Utilizeaz de indicatori de calitate
De la aceast consultaie sunt excluse persoanele aflate ntr-una din situaiile enumerate mai jos (vezi
diagrama cu acronimul C.A.R.D.I.A. SCORE):
a. RCV foarte inalt intruct sufer deja de:
C = BCVAS cerebral AVC ischemic /AIT; BCVAS coronarian Infarct miocardic (IM) angin
pectorala (AP), revascularizare coronarian CAGB sau graft;
A = afectare arterial tip AOT ex ateromatoz carotidian, boal arterial periferic simptomatic,
revascularizare carotidian sau periferic;
R = boala renal cronic BRC sever cu eGFR 30 ml/min/1,73m2
D = diabet zaharat tip 1 sau 2

DZ tip 2, sau DZ tip 1 cu una sau mai multe AOT


C = Complicaii (AOT)
(microalbuminuria 30-300 mg/24h)
A = Age
DZ tip 2 fr AOT
(vrsta peste 40)
Fr afectare de organ int, cu vrsta peste 40 i prezenta unor FR
R = Risc
concomiteni
(Factori de risc asociati)

b. RCV nalt ntruct sufer deja de:


I = un factor de risc izolat, la valori foarte mari:
dislipidemie familial sau valori nalte ale colesterolului la persoane care nu au/cunosc AHC
dislipidemice Colesterol total 320mg/dl,
HTA sever TA 180/110 mmHg
A = alte tipuri de diabet, boli renale
DZ fr ali FR prezeni
BRC moderat cu eGFR 30-59 mL/min/1.73m2
c. HTA diagnosticat a cror urmrire se face n cadrul unei consultaii de management
de caz.

24

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Diagrama C.A.R.D.I.A. SCORE:

Consultaia de evaluare a riscului cardiovascular se adreseaz persoanelor adulte, aparent


sntoase cu vrsta peste 40 de ani.
Persoanelor sub 40 ani li se poate estima riscul relativ n cazul n care prezint un cumul
semnificativ de factori de RCV: istoric familial de BCVAS la vrst tnr (brbai sub 55 de ani,
femei sub 65 de ani), istoric de hipercolesterolemie familial, IMC de peste 25 kg/m2 i fumtor sau
sedentar).
Consultaia preventiv este structurat n etape care se pot desfura n cadrul mai multor ntlniri cu
pacientul. Consultaia cuprinde n sensul larg i gestiunea grupurilor de pacieni cu ajutorul unui sistem
informaional care s faciliteze ntlnirile periodice cu pacienii pentru urmrirea progresului n
managementul factorilor de risc.
Pasul 1: Anamneza
Discut cu persoana evaluat despre procesul de evaluare a riscului i obine acordul pacientului pentru
evaluare.
Pune un set de ntrebri care identific:

Intrebare Rspuns Decizie


n familia dumneavoastr, dintre rudele de gradul I, e cineva Da Risc SCORE x 1,7 la femei sau 2 la brbai
care are/a avut boli de inim (IMA, AVC, BAP ischemic) la
vrste tinere adic, brbai la < 55 de ani sau femei la < 65 de
ani)?
Suntei fumtor? Da Evalueaz SCORE/RR
Sfat minimal Stop fumat
Decizie funcie de intenia de stop fumat

25

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Facei exerciii fizice n mod regulat? Nu Risc SCORE x 1,1
Anamnez detaliat exerciii fizice
Sfat minimal
Mncai zilnic fructe i legume? i celelalte ntrebri chestionar Nu Evaluare SCORE
minimal diet Sfat punctual dieta
La RCV > 5 Chestionar alimentar detaliat
(REAPS) i consiliere la vizita ulterioar
programat.
Consumai alcool? ntrebri AUDIT C Da Chestionar AUDIT complet .
Scor > 4/3 Sfat minimal cu relevan pentru afeciunile
prezente.
Alegerea strategiei n funcie de scor AUDIT.
Ai avut vreodat valori ale TA peste 140/90 mmHg? Da Evaluare SCORE
Evaluare HTA.
Dup caz management de caz.
Ai avut vreodat valori crescute ale colesterolului total (peste Da Evaluare SCORE
190 mg/dl)? Evaluare dislipidemie BT profil; lipidic complet.
Dup caz management de caz.
n familia dumneavoastr sunt rude de gr.I care au valori foarte Da Evaluare dislipidemie BT profil; lipidic complet
mari ale colesterolului? Dup caz management de caz

Ai avut vreodat valori ale glicemiei peste 110 mg/dl? Da vezi Capitol screening diabet

Ai dat natere unui copil cu greutate peste 4500 g? Da vezi Capitol screening diabet

Suferii de boala ovarelor polichistice? Da vezi Capitol screening diabet

Suferii de una din urmtoarele boli: poliartrit reumatoid, Da Consider RCV subevaluat
psoriazis, lupus eritematos sistemic?

Dac rspunsul la oricare dintre afirmaii este pozitiv se iniiaz evaluri suplimentare, iar unde este
cazul se efectueaz i consiliere.
Pasul 2: Evalueaz factorii de risc cardiovascular
Msurare:
nlime, greutate, calcul IMC;
circumferina abdominal a taliei;
TA (dou msurtori la interval de cel puin 1 min, la ambele brae la vizita iniial, cu
reinerea valorii celei mai mari i a braului de referin);
nivel colesterol total la orice moment al zilei- test rapid;
glicemie jeune - test rapid (dac la simptome de diabet pentru diabet).
Examen clinic cu accent pe identificarea posibilelor semne de ASC
inspecie - xantoame, xantelasma;
palpare - anevrisme de aort abdominal;
auscultaie - sufluri cardiace, carotide, abdominale.
Pasul 3: Estimeaz riscul cardiovascular global
Efectuare riscograma SCORE;
Comunic riscul;

26

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Planific de comun acord cu pacientul interveniile i informeaz-l n legtur cu beneficiile
acestora.
Pasul 4: Decizia de intervenie n funcie de riscul SCORE
RCV 5% - reevalueaz la 3 ani ;
RCV 5% - aprofundeaz investigaia FRCV - profil lipidic complet, creatinin seric (dac
HTA), glicemie bazal din snge jeune sau TTGO/HbA1c dac este cazul. Dac HTA
evalueaz HTA. Reevalueaz apoi riscul anual.
Pasul 5: Evaluarea HTA
se face n orice moment n care valoarea TA msurat este 140/90 mmHg;
determin obligatoriu profil lipidic complet;
determin obligatoriu creatinin - calculeaz eGRF;
confirm HTA;
Daca HTA se infirm - urmrire RCV n funcie de nivelul riscului
- calculeaz risc SCORE;
dac RCV 5% - reevalueaz la 3 luni;
dac RCV 5% - reevalueaz la 6 luni;
Daca HTA se confirm iese din screening intr n managementul de caz.
Pasul 6: Evaluarea riscului de diabet
Dac IMC 25 kg/m2 i cel puin unul dintre:
- persoan de sex feminin i istoric de copii cu GN4500 g / sindromul
ovarelor polichistice;
- dac HTA;
- dac sedentar;
- dac peste 45 de ani;
se face determinare glicemiei jeune i confirmare valori n funcie de nivelul determinat.
La valori ale glicemiei ntre 110 - 126mg% se recomand TTGO sau HbA1c.
La valori ale glicemiei peste 126mg% se recomand retestare glicemie bazal jeune i
confirmare diabet.
Pasul 7: Gestionarea pacienilor cu RCV crescut la nivel de cabinet
Crearea registrului persoanelor cu risc cardiovascular crescut: Registrul de bolnavi cu RCV crescut
permite monitorizarea activ i continu a pacienilor care asociaz dislipidemie/ stil de viat
nesntos/ HTA pn la nceperea tratamentului medicamentos
Crearea unui sistem de rechemare a pacienilor pentru reevaluarea riscului ( telefoane, email, sms);
Utilizarea unui sistem informaional cu alerte.
Pasul 8: Monitorizarea continu a atingerii nivelului int al indicatorilor de management al
calitii

1. % din pacienii eligibili la care este nregistrat n ultimii 2 ani


valoarea TA
greutatea ( IMC)
circumferina abdominal a taliei

27

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
glicemia bazal
colesterol
2. % din pacieni la care este nregistrat statutul de fumtor i consumul de
alcool
3. % din pacienii eligibili care au recomandarea de aspirirn pentru
prevenia primar a BCV i a cancerului de colon.

1.5. CONCLUZII
Prin poziia sa n sistemul de sntate medicul de familie are un rol important n organizarea depistrii
active a factorilor de risc cardiometabolici i n managementul acestora.
Evaluarea i managementul riscului cardiovascular i metabolic sunt parte component a examenului
preventiv i joac un rol decisiv n prevenirea bolii cardiovasculare aterosclerotice.
Evaluarea global a riscului servete la identificarea persoanelor care necesit intervenii intensive de
management a stilului de via precum i a factorilor de risc cardiovasculari.
Cabinetul medicului de familie trebuie s fie capabil s nregistreze i s prelucreze informaia medical
precum i s coordoneze un sistem proactiv de educare al pacientului n ceea ce privete factorii de
risc cardiovasculari i metabolici.

28

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
ANEXE

ANEXA 1. ALGORITM PREVENIE DIABET

29

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE
netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
ANEXA 2. SUMARUL RECOMANDARILOR PENTRU RISCUL
CARDIOMETABOLIC
Se recomand: Grade
1 Iniierea screeningului pentru RCV la brbai i femei asimptomatici, de la 40
consens
de ani
2C
- lipide serice (CT +/- HDL)
- glicemie bazal
2 Cel puin o msurtoare a TA la 2 ani, la toi adulii >18 ani i fr istoric de
1A
factori RCV
- min 2 msurtori/vizit, i confirmarea n > 2 ntlniri;
1C
- confirmarea dg. HTA cu MATA sau automonitorizare TA la domiciliu
3 Evaluarea RCV cu SCORE se face la asimptomatici cu vrste ntre 40-70 ani
1B
Se exclud cei cu, AVC/AIT, BCI/revascularizare, BRC, BAP, DZ, CT320
1C
mg% ca factor singular, HTA cu valori 180/100 mmHg.
Sub 40 ani se folosesc diagramele de risc relativ n scop de educaie a
pacientului 2C
4 Augmentarea riscului SCORE calculat innd cont de FR adiionali, BCV
1-2 C
prematur, obezitate, sedentarism, precaritate social, hipertrigliceridemie
5 Reevaluarea RCV cu SCORE se face anual n caz de RCV crescut 5%, la
consens
3 ani celor cu RCV sub 5%
6 Profil lipidic complet - la toate persoanele cu: DZ, fumtori, IMC 30 kg/m2,
1C
CA: B >94 cm, la F >80 cm, istoric familial de BCV prematur, b. inflam.
cronic, ist. dislipidemie fam, persoane cu RCV nalt i foarte nalt
7 Profil lipidic - reevaluare odat la 3 ani, la cei cu RCV < 5% i anual la cei cu
consens
RCV > 5%,
8 Iniierea tratamentului cu statine va fi luat pe baza RCV i a LDL-
colesterolului seric.
9 Toi pacienii cu hipercolesterolemie familial trebuie recunoscui ca fiind cu
1A
RCV crescut i tratai cu statine
10 Testarea periodic a nivelului glicemiei bazale, tuturor adulilor de la 45 de
1C
ani si mai devreme, la aduli cu IMC > 25 kg/m2 + 1/> FR pt DZ cu retestare
la 3 ani
11 Intervenii multimodale la persoanele cu RCV5%: educaie pt diet i
1A
micare, intervenii medicamentoase, programe de management al stresului,
consiliere psihologic.
12 Diet pt scderea TA prin aport crescut de legume i fructe, pete > 2x/spt.,
1A
lactate degresate, sare sub 5g/zi, reducerea consumului de alcool la <2US la
B i <1US la femei
13 Aspirin n doz mic (75-100 mg) persoanelor ntre 50 i 59 de ani dac au
1B
un risc cardiovascular crescut i nu prezint risc de sngerare
gastrointestinal.

30

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
ANEXA 3. RISCUL CARDIOVASCULAR - PLIANT PENTRU PACIENI

31

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
32

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
BIBLIOGRAFIE

1. WHO Fact Sheet N 317 Cardiovascular Diseases, 2015


2. Stramba-Badiale, Marco. "Women and research on cardiovascular diseases n Europe: a report from the
European Heart Health Strategy (EuroHeart) project." European heart journal (2010): ehq094.
3. Dorobantu, Maria, et al. "Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension n Romania: results
of the SEPHAR Study." International journal of hypertension 2010 (2010).
4. Perk, Joep, et al. "European Guidelines on cardiovascular disease prevention n clinical practice (version
2012)." European heart journal 33.13 (2012): 1635-1701.
5. Prescott, Eva, et al. "Smoking and risk of myocardial infarction n women and men: longitudinal population
study." Bmj 316.7137 (1998): 1043.
6. Edwards, Richard. "The problem of tobacco smoking." Bmj 328.7433 (2004): 217-219.
7. Rapsomaniki, Eleni, et al. "Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks,
healthy life-years lost, and age-specific associations n 1 25 million people." The Lancet 383.9932 (2014):
1899-1911.
8. Cooney, Marie Therese, et al. "Cardiovascular Risk-Estimation Systems n Primary Prevention Do They
Differ? Do They Make a Difference? Can We See the Future?." Circulation 122.3 (2010): 300-310.
9. Recommendations for Primary Care Practice. U.S. Preventive Services Task Force. August 2015.
10. Mancia, Giuseppe, et al. "Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation n
office, home, and ambulatory blood pressure."Hypertension 47.5 (2006): 846-853.
11. Mancia, Giuseppe, et al. "2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task
Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of
the European Society of Cardiology (ESC)." Blood pressure 22.4 (2013): 193-278.
12. de Lemos, J., et al. "Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of
data from 170,000 participants n 26 randomised trials." Lancet 376.9753 (2010): 1670-81.
13. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. "Randomised trial of cholesterol lowering n 4444 patients
with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)." The Lancet 344.8934 (1994):
1383-1389
14. ASSESSMENT, RELIABLE. "Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease." Jama 302.18 (2009):
1993-2000.
15. Rabar, Silvia, et al. "Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary
prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance." Bmj 349 (2014): g4356.
16. Catapano, Alberico L., et al. "ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for
the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Atherosclerosis Society (EAS)." Atherosclerosis 217 (2011): 1-44.
17. US Preventive Services Task Force. "Screening for lipid disorders n adults."Re trieved from http://www.
uspreventiveservicestaskforce. org/uspstf/uspschol. htm (2008).
18. Levitan, Emily B., et al. "Is nondiabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease: a meta-analysis
of prospective studies." Archives of Internal Medicine 164.19 (2004): 2147-2155.
19. American Diabetes Association Position Statement: Standards of Medical Care n Diabetes- 2015. Diabetes
Care 2015;38(Suppl. 1): S1-S94.

33

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
20. Woodward, Mark, Peter Brindle, and Hugh Tunstall-Pedoe. "Adding social deprivation and family history to
cardiovascular risk assessment: the ASSIGN score from the Scottish Heart Health Extended Cohort
(SHHEC)." Heart 93.2 (2007): 172-176.
21. Chida, Yoichi, and Andrew Steptoe. "The association of anger and hostility with future coronary heart disease:
a meta-analytic review of prospective evidence."Journal of the American college of cardiology 53.11 (2009):
936-946.
22. Pischon, Tobias, et al. "General and abdominal adiposity and risk of death n Europe." New England Journal
of Medicine 359.20 (2008): 2105-2120.
23. Olivier S. Descamps , Lale Tokgozoglu and Eric Bruckert (2015). A Practical Case- Based Approach to
Dyslipidaemia n Light of the European Guidelines, Hypercholesterolemia, Dr. Ashok Kumar (Ed.), ISBN: 978-
953-51-2169-5, InTech, DOI: 10.5772/59481. Available
from: http://www.intechopen.com/books/hypercholesterolemia/a-practical-case-based-approach-to-
dyslipidaemia-in-light-of-the-european-guidelines
24. Ebrahim, Shah, et al. "Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease." The
Cochrane Library (2006).
25. Lin, Jennifer S., et al. "Behavioral counseling to promote physical activity and a healthful diet to prevent
cardiovascular disease n adults: a systematic review for the US Preventive Services Task Force." Annals of
internal medicine 153.11 (2010): 736-750.
26. Huffman, Mark D., et al. "Cardiovascular Health Behavior and Health Factor Changes (1988-2008) and
Projections to 2020 Results From the National Health and Nutrition Examination Surveys." Circulation 125.21
(2012): 2595-2602.
27. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a
meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2003; 42:878-884.
28. Law, M. R., J. K. Morris, and N. J. Wald. "Use of blood pressure lowering drugs n the prevention of
cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials n the context of expectations from
prospective epidemiological studies."Bmj 338 (2009).
29. Yusuf, Salim, et al. "Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction n 52
countries (the INTERHEART study): case-control study." The Lancet 364.9438 (2004): 937-952.
30. Hooper, Lee, et al. "Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review." Bmj
322.7289 (2001): 757-763
31. Jensen, Michael D., et al. "2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity n
adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines and The Obesity Society." Journal of the American College of Cardiology 63.25_PA (2014): 2985-
3023.
32. Richardson, Caroline R., et al. "Physical activity and mortality across cardiovascular disease risk groups."
Medicine and Science n Sports and Exercise 36.11 (2004): 1923-1929.
33. Warren, Tatiana Y., et al. "Sedentary behaviors increase risk of cardiovascular disease mortality n men."
Medicine and science n sports and exercise 42.5 (2010): 879.
34. Schnohr, Peter, Henrik Scharling, and Jan Skov Jensen. "Intensity versus duration of walking, impact on
mortality: the Copenhagen City Heart Study."European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation
14.1 (2007): 72-78.
35. Eidelman, Rachel S., et al. "An update on aspirin n the primary prevention of cardiovascular
disease." Archives of internal medicine 163.17 (2003): 2006-2010.
36. Draft Update Summary: Aspirin to Prevent Cardiovascular Disease and Cancer. U.S. Preventive Services
Task Force. September 2015.

34

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
37. Wallace, A. Michael, et al. "Plasma leptin and the risk of cardiovascular disease n the west of Scotland
coronary prevention study (WOSCOPS)."Circulation 104.25 (2001): 3052-3056.
38. Amarenco, Pierre, et al. "Effects of Intense Low-Density Lipoprotein Cholesterol Reduction n Patients With
Stroke or Transient Ischemic Attack The Stroke Prevention by Aggressive Reduction n Cholesterol Levels
(SPARCL) Trial." Stroke 38.12 (2007): 3198-3204.
39. Shepherd, James, et al. "Pravastatin n elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a
randomised controlled trial." The Lancet 360.9346 (2002): 1623-1630
40. Van der Kooy, Koen, et al. "Depression and the risk for cardiovascular diseases: systematic review and meta
analysis." International journal of geriatric psychiatry 22.7 (2007): 613-626.
41. Piepoli, Massimo F., et al. "2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice." European heart journal (2016).

35

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
CAPITOLUL 2.
INTERVENII PREVENTIVE INTEGRATE ADRESATE
RISCULUI DE CANCER

2.1. CONTEXT. IMPORTANA PROBLEMEI


Btlia mpotriva cancerului la nivel mondial nu va fi ctigat numai prin tratament. Sunt urgent
necesare msuri eficace de prevenie pentru a prentmpina o criza global generat de povara
crescnd a mbolnvirilor de cancer. Acesta este mesajul Ageniei Internaionale de Cercetare a
Cancerului (IARC) - instituie coordonat de OMS, cu ocazia lansrii n februarie 2015 a Raportului
Mondial asupra Cancerului 20141. n 2012, povara global a mbolnvirilor de cancer a ajuns s fie
estimat la 14 milioane de cazuri noi pe an. Se anticipeaz c numrul de cazuri noi va crete cu
apropape 70% n urmtoarele dou decenii, pn la aproape 20 milioane pe an n 2025. n acelai
interval, se estimeaz c decesele datorate cancerului vor crete de la 8.2 milioane anual n prezent
la 13 milioane pe an.
n Europa cancerul este principala cauz de deces pentru persoanele sub 65 ani cu o mortalitate
standardizat de 82,7 decese la 100000 locuitori ai UE - 28 n 2012, devansnd de departe bolile
cardiovasculare (42,9 decese la 100000 locuitori) (Eurostat). Aceasta n condiiile unei creteri rapide
a incidenei de la cca. 330 la 100000 locuitori n 1990 la 550 de cazuri noi la 100000 locuitori n 2012
i a scderii constante a motalitii de la o rat standardizat de peste 200 decese la 100000 locuitori
n anii 90 la 165 n 2012 (HFA Database).
Romnia urmeaz tendinele UE n privina incidenei cu o dublare a numrului de cazuri noi din 1990
pn n prezent, tendina mortalitii fiind ns de cretere accelerat, invers fa de UE. Astfel, conform
GLOBOCAN (baza de date a IARC), numrul anual estimat de cazuri noi pentru perioada 2012 - 2016
este de 78800 cazuri/an iar numrul anual de decese este estimat la 48300. Riscul individual al
romnilor de a dezvolta un cancer naintea vrstei de 65 ani este estimat la 23,1%.
Accesul la terapii eficiente i costurile enorme ale acestora reprezint o provocare important pentru
orice sistem de sntate chiar i n economiile cele mai bogate, costul anual economic al cancerului la
nivel global n 2010 a ajuns s fie estimat la cca 1,16 mii de miliarde USD1. n Romnia, conform
bugetelor fcute publice pentru anii 2014 i 2015, costurile curative ale cancerului suportate prin
Programul Naional de Oncologie reprezint mai mult de o treime din bugetul total al (tuturor)
programelor naionale de sntate n scop curativ.
Ce aduce nou acest Ghid?
Ghidul ofer cadrul conceptual i instrumental pentru punerea n practic a celor mai noi strategii
mondiale de combatere integrat a bolilor netransmisibile majore cu etiologie multifactorial, prin
adresarea sistematic i concomitent a factorilor de risc comuni (pentru bolile cardiovasculare i
cancer) n cadrul unor consultaii preventive structurate n asistena primar.
n acelai timp este valorizat maximal potenialul de contribuie al asistenei primare n controlul
cancerului - factor cheie pentru asigurarea acoperirii populaiei i a accesului universal la interveniile
preventive.

36

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Nu n ultimul rnd, sunt oferite actualizri de ultim or ale recomandrilor pentru prevenia cancerului,
din partea unor organisme prestigioase cum sunt: IARC (Agenia Internaional de Cercetare a
Cancerului), Grupul de experi pentru Cancer al Comisiei Europene; USPSTF (Grupul de Lucru pentru
Servicii Preventive al Statelor Unite), Institutul Naional de Cancer al SUA, etc.

2.1.1. OBIECTIVELE GHIDULUI

Capacitarea asistenei primare pentru un rol eficient n controlul cancerului prin intite,
cuprinztoare i bazate pe dovezi adresate riscului de cancer n populaiile relevante.
Furnizarea suportului decizional i instrumental pentru facilitarea interveniilor adresate
cancerului n asistena primar pentru identificarea, comunicarea i modificarea riscului la
nivel individual i populaional.

2.2. ABORDAREA RISCULUI N ONCOLOGIE -


PARTICULARITI

2.2.1. ISTORIA NATURAL A CANCERULUI. CARCINOGENEZA

Definiii

Cancerul este un termen generic pentru un grup larg de afeciuni care pot afecta orice esut sau
organ al corpului, afeciuni caracterizate prin proliferare celular necontrolat care duce la
apariia de tumori. Proliferarea poate fi limitat la esutul de origine benign sau poate penetra
esuturile vecine i propaga la distan (metastaze) proliferare malign. Cancerul este o
maladie genetic a celulelor somatice cauzat de apariia unor mutaii multiple n gene care
controleaz: proliferarea celular , ciclul mitotic, repararea ADN, apoptoz. Cancerul ia natere
ntotdeauna dintr-o singur celul.
Procesul de transformare a celulei normale n celul tumoral se numete carcinogenez i are loc n
mai multe etape care n mod tipic presupun tranziia de la leziuni precursoare (preneoplazice) la tumori
maligne:
iniierea - o celul sub aciunea unor ageni chimici, fizici, biologici, prezint o alterare
ireversibil a materialului genetic rezultnd o mutaie somatic, perpetuat i amplificat
ulterior. Celula iniiat are potenialul de a dezvolta o clon de celule neoplazice;
promoia - apariia unei sau a mai multor celule neoplazice (capabile de cretere
autonom). Etapa de promoie este reprezentat de totalitatea condiiilor i situaiilor care
favorizeaz sau foreaz proliferarea celulei iniiate;
progresia - ultimul stadiu al cancerogenezei, care se desfoar pn la moartea gazdei
sau la eradicarea cu succes a bolii (tratament).

37

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Transformrile tisulare caracteristice n carcinogenez sunt iniial reversibile i produse sub aciunea
unor stimuli (etapa preneoplazic): hiperplazie/hipertrofie (cretere anormal a numrului /dimensiunii
celulelor); metaplazia (nlocuirea unui tip de celule mature cu un alt tip de celule mature); displazia
(nlocuirea celulelor mature cu celule imature).
Cu apariia neoplaziei (proliferare celular rapid, necontrolat i ntmpltoare, fr nici un beneficiu
pentru organism) transformarea devine ireversibil i autonom, acesta este momentul propriu-zis de
apariie a cancerului invaziv. ntreaga istorie natural a cancerului se desfoar de la apariia primei
celule maligne, pn cnd numrul lor atinge cca 1012, cantitate care reprezint limita letal a creterii.
Aceste modificri sunt rezultanta interaciunii ntre fondul genetic al individului i factori externi (agenii
carcinogeni) care induc sau promoveaz mutaii genetice. Vrsta este un alt factor important, att prin
acumularea riscului de-a lungul vieii (expunerea de durat la aciunea carcinogenelor), ct i intrinsec
datorit erorilor de replicare i de corecie a modificrilor ADN care se asociaz cu naintarea n vrst.
Mutaiile genetice sunt n majoritatea cazurilor dobndite ca urmare a expunerii la carcinogeni. Exist
i mutaii motenite care determin predispoziia genetic pentru apariia cancerului 2,3,4.

Agenii carcinogeni

Agenii carcinogeni sunt substane chimice (din tutun, alcool, alimente, medicamente i produse de uz
personal, poluani din ap i din aer; din expunerea profesional la produi chimici, etc), ageni fizici
(radiaia UV solar i artificial, raze X, radio-izotopi, fisiunea nuclear) sau ageni infecioi (HPV,
virusul Epstein-Barr, virusul Hepatitei B i C, HIV, Herpes simplex, HTLV, unii parazii tropicali,
Helicobacter pylori) (3- monografiile IARC).
Agenia Internaional de Cercetare a Cancerului (IARC) deine i actualizeaz n permanen o baz
de date a carcinogenelor umane i clasific agenii evaluai n funcie de nivelul dovezilor privind
asocierea acestora cu apariia cancerului. Din 1971 au fost evaluai peste 900 de ageni dintre care
peste 400 au fost clasificai ca fiind:
carcinogenici - grup 1 - exist dovezi concludente c determin cancer la oameni;
probabil carcinogenici - grup 2 A - dovezi puternice c pot determina cancer la animale,
prin mecanisme extrapolabile la oameni;
posibil carcinogenici - grup 2 B - dovezi adecvate c pot determina cancer la animale, dar
nu exist dovezi concludente privind extrapolarea la om.
Istoria natural a cancerului ncepe cu expunerea la aciunea carcinogenelor i se termin prin
vindecarea sau decesul gazdei.
Cea mai mare parte (peste 75%) din istoria natural a cancerului se desfoar ocult (fr manifestri
clinice), suprapunndu-se n mare msur cu etapa preneoplazic (a transformrilor tisulare
reversibile) care, pentru unele cancere este detectabil (col uterin, colorectal), pentru altele (majoritatea
localizrilor) nu. Debutul simptomelor se produce n etapa neoplazic (ireversibil) n care leziunile
displazice s-au transformat n cancer in situ i apoi invaziv.
Cunoaterea istoriei naturale a cancerului este de importan critic pentru stabilirea strategiei de
intervenie preventiv indiferent de localizare. Nivelul i tipul de intervenie preventiv este determinat
de momentul i natura interveniei n istoria natural a cancerului4.
Prevenia primar a cancerului are ca scop limitarea incidentei prin evitarea expunerii la aciunea
carcinogenilor sau prin atenuarea efectului acestora (prin vaccinare sau chimio-profilaxie). Reducerea
riscului se realizeaz aadar prin mpiedicarea secvenelor de iniiere / promoie ale carcinogenezei.

38

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Prevenia secundar are ca scop reducerea mortalitii cauzate de cancer prin depistarea precoce
a bolii n stadii timpurii sau pre-neoplazice. Reducerea riscului se realizeaz prin distrugerea /
ndeprtarea leziunilor canceroase sau cu probabilitate ridicat de transformare neoplazic (pre-
canceroase). Depistarea precoce este posibil numai n etapa detectabil a leziunilor i este
dependent n mare msur de viteza de transformare a acestora n cursul istoriei naturale a
cancerului. Cu ct aceasta este mai lent (de ex. cancerul de col i colorectal) i mai bine cunoscut,
cu att ansa de a interveni n etapa pre-neoplazic este mai mare. n toate neoplaziile, scopul
preveniei secundare este de a le descoperi ct mai aproape de momentul zero de apariie a cancerului
(cancer in situ).
Depistarea precoce n etapa asimptomatic a istoriei naturale (nainte de apariia semnelor clinice) se
realizeaz prin screening. Screeningul are ca scop identificarea personalor cu anomalii sugestive sau
predictive pentru un anumit cancer i institurea rapid a msurilor de diagnostic i tratament.
Programele de screening sunt eficace i eficiente pentru tipurile de cancer cu frecven mare n
populaie i pentru care exist metode de testare fiabile, accesibile i acceptabile ce pot fi oferite ntregii
populaii la risc.(4,5)
Diagnosticul precoce (early diagnosis), pus ct mai devreme dup apariia primelor semne i
simptome este adesea alturat eforturilor de intervenie timpurie, chiar dac din punct de vedere
al istoriei naturale el are loc n etapa clinic manifest, a bolii declarate i nu mai aparine
medicinii preventive omului sntos. Diagnosticul precoce este n mod particular relevant
pentru cancerele pentru care nu exist metode de screening eficace sau n sistemele de
sntate care nu au implementate programe de screening pentru a reduce stadiul cancerului
la diagnostic i a mbunti prognosticul (de exemplu examenul clinic al snului n populaii
care nu au acces la screeningul mamografic). Diagnosticul precoce presupune orientarea rapid
a clinicianului n faa simptomelor la debut, includerea timpurie a suspiciunii de neoplazie pe
lista diagnosticelor difereniale, alertarea rapid n faa simptomatologiilor persistente i
inexplicabile care nu rspund la tratamente corecte .
n unele cazuri prevenirea cancerului poate fi realizat prin identificarea i monitorizarea individual a
persoanelor cu risc motenit, dar de departe beneficiile majore sunt date de interveniile populaionale5.
n acest context, oportunitile de intervenie preventiv sunt maximale la nivelul asistenei primare, prin
contactul privilegiat al medicului de familie cu pacienii si, mai ales atunci cnd ele sunt exploatate
sistematic prin consultaii preventive periodice dedicate i structurate potrivit categoriei de risc a
grupurilor int vizate. n ciuda criticilor aduse examinrilor preventive periodice (i anume cele
neselective i ale cror intervenii nu se sprijin pe dovezi) este demonstrat c, cel puin n domeniul
preveniei cancerului, efectuarea de consultaii preventive periodice se asociaz cu un nivel superior al
indicatorilor de acoperire a populaiei asistate cu testrile recomandate pentru screening al
cancerului6,7,8.
Se recomand abordarea sistematic a riscului de cancer n cadrul
consultaiilor preventive periodice oferite adulilor sntoi n asistena
primar. (1B)

39

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
2.2.2. FACTORI DE RISC PENTRU CANCER

Conform estimrilor IARC (1,5) circa 40-50% dintre cancere ar putea fi prevenite dac actualele
cunotine privind factorii de risc i intervenia lor n carcinogenez ar fi transpuse n strategii eficace
de sntate public. Beneficiile preveniei sunt demonstrate de succesele nregistrate n domenii ca
reglementarea tutunului, vaccinarea mpotriva virusurilor oncogenice, reducerea expunerii la
carcinogenele ocupaionale i de mediu.
Provocarea major rezid ns n promovarea schimbrii la nivelul comportamentului individual, care
este asociat n prezent cu excesul de risc pentru majoritatea cancerelor.
Modificabili
o Fumatul;
o Alcoolul;
o Excesul ponderal;
o Inactivitatea fizic;
o Alimentaia nesntoas;
o Infecii.
Nemodificabili
o Ereditatea;
o Vrsta;
o Sexul.

1. Fumatul

Tutunul indiferent de forma de utilizare este considerat cel mai important factor de risc pentru cancer,
fiindu-i atribuite cca. 20% din decesele prin cancer la nivel mondial i aproximativ 70% din decesele
prin cancer pulmonar. Fumatul contribuie la apariia a cel puin 14 cancere, la nivel de: ci respiratorii
superioare i inferioare, ntreg tractul gastro-intestinal, ficat, vezic urinar, col uterin, rinichi, leucemie,
ovare.
Fumatul acioneaz asupra ADN-ului afectnd gene cu rol cheie n protecia fa de cancer. igrile
conin ageni chimici care afecteaz ADN-ul cum sunt: benzen, poloniu-210, benzopirene i
nitrozamine. Ali ageni poteneaz aciunea carcinogenilor (de ex. crom) n timp ce alii interfer cu
cile de reparare a ADN-ului alterat (de ex. arsenic i nichel).2,3,5

2. Alcoolul

Alcoolul este metabolizat n compusul toxic acetaldehida care are capacitatea de a altera ADN-ul, de a
interfera cu mecanismele de reparaie, de a determina turnover-ul mai rapid al celulelor hepatice cu
potenial mai mare de transformare malign. Alcoolul este asociat cu 7 tipuri de cancer, la nivel de:
cavitate oral, laringe, faringe, esofag, sn, ficat, colorectal.2,3

40

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
3. Excesul ponderal

Excesul ponderal este corelat cu 10 tipuri de cancer: esofag, sn (dupa menopauz), ficat, pancreas,
rinichi, colon, endometru, ovare, prostate, colecist.
Rolul adipozitii n cancerogenez este deosebit de complex, fiind n principal asociat cu hormonii i
substanele de tip hormonal (hormone-like) pe care le produce/ moduleaz.
esutul adipos produce estrogeni, asociai cu riscul de cancer de sn i endometru. De asemenea,
persoanele obeze au niveluri crescute de insulin i insulin-like growth factor-1 (IGF-1) ceea ce poate
promova dezvoltarea unor tumori. Totodat celulele adipoase produc hormoni, numii adipokine, care
pot stimula sau inhiba proliferarea celular (de ex. leptina) i pot avea efect direct i indirect asupra
altor factori de cretere tumoral. Persoanele obeze au adesea activate in mod cronic (la nivel infra-
clinic) mecansime inflamatorii asociate cu creterea riscului de cancer. Alte mecanisme posibile includ
alterarea rspunsului imun i stressul oxidativ. Termenul de stres oxidativ se refer la presiunea
continu exercitat de unele substane, care prin iniierea unor reacii de oxidare, agreseaz
membranele i organitele celulare. n urma stresului oxidativ are loc o deteriorare a pereilor celulari,
cu o perturbare a metabolismului tisular, a potenialului de membran i a activitii enzimatice. 2,5,9

4. Inactivitatea fizic

Lipsa activitii fizice se asociaz cu trei tipuri de cancer: sn (dup menopauz), endometru, colorectal.
Efectul protector al activitii fizice mpotriva cancerului de colon se realizeaz prin reglarea balanei
energetice, intervenia n metabolismul hormonal i scderea timpului de contact / expunere la
carcinogeni poteniali din alimentaie (prin efectul asupra peristalticii intestinale), efect asupra unor
factori cu rol n mecanisme imune i inflamatorii. Protecia mpotriva cancerului mamar implic scderea
nivelului hormonilor estrogeni (mai ales n premenopauz); scderea nivelurilor insulinei i a IGH-I
(insuline like growth factor), mbuntirea rspunsului imun i evitarea adipozitii excesive. Efectul
asupra masei adipocitare i a metabolismului hormonilor sexuali (mai ales a estrogenilor) sunt
mecanismele biologice majore care explic efectul protector al activitii fizice fa de cancerul de
endometru.2,9,10

5. Alimentaia

Potenialul dual al alimentaiei ca factor de protecie sau de risc este puternic exemplificat n domeniul
preveniei oncologice. Potenialii carcinogeni sau protectori din alimente fac obiectul a numeroase studii
i al unei monitorizri atente din partea a numeroase organisme internaionale i naionale. Cel mai
important studiu care a investigat asocierile pozitive i negative ale alimentaiei cu cancerul este
European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) care a urmrit 521000 de
persoane din 10 ri europene pe o perioad de peste 15 ani. Tabelul 1 red cele mai importante
asocieri relevate de acest studiu.2,5,10,11,12
Obiect a numeroase controverse i mituri, carcinogenele alimentare ocup un loc important n baza de
date a IARC privind agenii carcinogeni umani. Numrul acestora este n continu cretere, cea mai
recent actualizare fiind comunicat la 26 octombrie 2015 cu referire la consumul de carne roie i
procesat (care a devenit al 114-lea carcinogen).

41

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Tabel 1: Asocieri ale dietei cu diferitele tipuri de cancer (11,12)

Tip cancer Rol Protector Rol procancerigen


COLORECTAL Fibre, Pete, Calciu + Vit D, Carne procesat/ rosie, alcool, IMC
ALTE CANCERE Vit C, retinol, caroteni, fibre, -tocoferol, Carne procesat i alimentele conservate prin srare,
DIGESTIVE dieta mediteranean IMC, adipozitatea abdominal
PULMONAR Fructe i legume
MAMAR IMC + activitate fizic Consum de alcool i grsimi saturate
Consum de lactate si calciu de origine lactat asociate
Consum fructe si legume cu culoare
PANCREAS cu niveluri serice IGF-I
galbena si frunze verzi
Fumat, IMC +adipozitatea abdominala

Astfel carnea procesat, indiferent de surs i de metoda de procesare (srare, afumare, tratare) este
clasificat ca i carcinogen de grupa 1, carnea roie (esut muscular de la porc, vit, oaie, caprin, etc.)
mai ales preparat prin prjire i grill, este considerat carcinogen din grupa 2A. Experii recomand
eliminarea consumului de carne procesat i reducerea consumului de carne roie, definind ca un
consum moderat 50-100 g carne roie/zi i ca i consum crescut > 200 g carne roie/zi.13

6. Infecii

Aproximativ 12% din toate cancerele la nivel mondial sunt cauzate de ageni infecioi. Exist
diferene uriae ntre regiunile globului, respectiv ntre rile bogate i cele srace. Astfel
fraciunea atribuibil infeciilor din totalul cancerelor pe regiuni / ri (5) variaz ntre 3-4%
(America de Nord, Australia) i cca 32% (Africa sub-saharian).
Oncogeneza infecioas la om este complex: numai un procent infim dintre indivizii infectai
fac cancer, procesul dureaz deseori zeci de ani de la infecia inial.
Oncoviruii sunt agenii infecioi cei mai semnificativi n carcinogenez2,5,14:
Viruii Hepatitei B i C: Carcinogenez hepatocelular direct i mediat inflamator;
Virusul Ebstein-Barr: mediaz apariia limfoamelor;
HPV: 12 tulpini high-risk (numai tipurile 16 i 18 sunt responsabile pentru circa 5% din totalul
cancerelor din lume);
HTLV: leucemii i limfoame la adult;
HIV i HHV8 (Virusul Herpetic Uman 8) - determin sarcomul Kaposi, limfoame i co-
faciliteaz neoplasme la nivelul ficatului, plmnului, colului uterin i anal.

7. Ereditatea

Mutaiile genetice motenite joac un rol major n circa 5-10% din totalul cancerelor. Nu toate mutaiile
au aceeai probabilitate de transmitere.
Cancerele ereditare desemneaz cancere cu probabilitate mare de transmitere. Au fost identificate
asocieri ale unor mutaii specfice ale anumitor gene cu peste 50 sindroame canceroase ereditare,
condiii care pot predispune anumii indivizi s dezvolte anumite cancere.

42

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Acestea sunt afeciuni monogenice asociate cu forme specifice de cancer foarte rare. Majoritatea au o
transmitere autozomal-dominant (risc de recuren 50%) i au urmtoarele caracteristici: prezint
modificri fenotipice non-neoplazice (ceea ce ar trebui s asigure o recunoatere rapid); au debut
foarte precoce (nainte de 30-40 ani), au specificitate tisular i expresivitate variabil.2,15
Cancerele familiale sunt afeciuni cu agregare familial, dar fr transmitere monogenic, fiind
produse de variante alelice ale genelor implicate i n cancerele ereditare i avnd risc de
recuren mediu i determinism multifactorial (nu toi purttorii vor face cancer). Din acest motiv
pentru identificarea riscului este important anamneza familial corect, pentru a face legtura
ntre cazuri. Majoritatea sunt cancere ginecologice (sn - ovar) sau digestive (colorectal) cu
debut relativ precoce.2,15,16,17 Dat fiind prevalena mare a cancerului la vrste naintate, prezena
unui caz n familie, cu debut dup vrsta de 60 ani nu semnaleaz automat un risc ereditar.
Medicul de familie este cel mai bine plasat pentru a identifica situaiile de posibil risc familial i de a
iniia demersurile de evaluare a riscului (consult genetic) i de supraveghere individualizat potrivit
nivelului de risc. Persoanele pentru care se recomand evaluarea riscului de cancer sunt cele cu
antecedente personale i / sau familiale sugestive pentru cancer ereditar / familial.
n prezent exist seturi de criterii care s orienteze identificarea i trimiterea ctre evaluare specializat
a acestor situaii de ctre personalul din asistena primar care in cont de numrul i filiaia cazurilor,
vrstele de debut, tipul cancerelor, prezentri neobinuite, etc.2,16,17

Se recomand nregistrarea istoricului familial de cancer la toi adulii examinai


preventiv. (PP)
Istoricul familial de cancer denot un risc semnificativ crescut dac (1B):
- mai mult de 3 rude pe aceeai ramur a familiei sau cel puin 2 din
care una de grad I (mama, tata, frai, surori) au avut cancer i
- rudele n cauz au avut acelai tip de cancer sau cancere asociate
cu aceeai mutaie genetic
Sau
- una sau mai multe rude de snge au avut un cancer diagnosticat la
vrste tinere (sub 50 ani)
Sau
- una dintre rudele de grad I are o mutaie confirmat prin teste
genetice
- istoric de cancere rare sau neobinuite ( cancer mamar la brbat)
sau asociate cu malformaii congenitale
- istoric de cancere multiple sau bilaterale (la organe pereche)
- origine etnic din populaii cunoscute pentru frecvena unor
mutaii oncogenice (ex. evrei Askhenazi)

43

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Identificarea unui risc familial de cancer determin iniierea interveniilor de evaluare i supraveghere
specific la orice vrst. n toate cazurile persoanele suspectate ca posibili purttori ai unei mutaii
genetice vor fi ndrumate pentru evaluare n reeaua de genetic medical care poate aprecia existena
i tipul de transmitere a mutaiei suspectat. Testarea genetic se realizeaz numai dup evaluarea i
consilierea de specialitate.
Testarea genetic i cunoaterea tipului de mutaie ofer avantajul identificrii persoanelor cu risc
crescut de a dezvolta un anumit tip de cancer i de a aplica msurile profilactice adecvate.
Testarea genetic se face din snge i se bazeaz n majoritatea cazurilor pe secveniere genic, ceea
ce necesit perioade mari de timp - pn la cteva luni sau un an. Testarea se ncepe de la cazul index
iar, ulterior, dac s-a probat un anumit tip de mutaie se aplic i la ali membri ai familiei care au risc
crescut de a fi motenit mutaia. Exist o probabilitate de aproximativ 20% de a nu putea certifica nici
un fel de mutaie. Depistarea mutaiei i la ali membri ai familiei nu nseamn c acetia vor dezvolta
obligatoriu una din tumorile tipice pentru respectiva form de cancer.
Testarea genetic n cancerele ereditare este foarte costisitoare i n prezent nu este parte din pachetul
de servicii de baz. n prezent ea este poate fi accesibil numai n centre de cercetare oncogenetic,
dar odat cu dezvoltarea reelei de genetic medical i preconizata nfiinare de centre de referin ar
putea deveni opiune realist.
n absena accesului la testare, pentru situaiile cele mai rspndite de susceptibilitate familial pentru
cancer (cancer mamar i colorectal) exist dovezi acceptabile privind efectul protector al iniierii
supravegherii riscului cu 10 ani mai devreme dect cel mai recent caz n familie. 18,19. Datorit faptului
c majoritatea cancerelor sunt diagosticate la vrste mature sau mai naintate - prevalena istoricului
familial de cancer crete cu vrsta (situaia cazurilor n familie poate fi diferit la 40 ani fa de 30, sau
la 50 fa de 40) - se recomand actualizarea periodic a istoricului familial de cancer (la fiecare 5-10
ani).18,19
Se recomand actualizarea periodic (la 5 ani) a istoricului familial de cancer
(1B)
Vrsta i sexul - sunt atribute ale riscului normal n populaia general (nu au
asociate msuri de risc relativ). Ele sunt menionate deoarece servesc definirii
parametrilor de screening populaional - respectiv definirea populaiei int.

2.3. INTERVENII ADRESATE RISCULUI ONCOLOGIC

2.3.1. PREVENIA PRIMAR N ONCOLOGIE

Conform estimrilor OMS, cel puin 4 din 10 cancere ar putea fi prevenite prin msuri eseniale de
prevenie primar - destinate evitrii/limitrii expunerii la aciunea carcinogenelor cunoscute. Pornind
de la cele mai solide i actuale dovezi20 privind carcinogeneza, specialitii OMS i UE au sintetizat 12
recomandri simple i bine-ntemeiate care vizeaz comportamentele asociate cu reducerea riscului
de cancer. Cele 12 recomandri alctuiesc Codul European Impotriva Cancerului (ediia 4). Primul
cod a fost lansat in 1987. Cea mai recent versiune a Codului a fost lansat la sfritul anului 2014.

44

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
CODUL EUROPEAN MPOTRIVA CANCERULUI (2014)

Nu fumai. Nu utilizai nicio form de tutun.


Eliminai fumatul acas. Sprijinii politicile n favoarea interzicerii fumatului la locul de
munc.
Luai msuri pentru a avea o greutate corporal sntoas.
Fii activ fizic n viaa de zi cu zi. Limitai perioadele de timp petrecute stnd aezat.
Adoptai o diet sntoas:
consumai din abunden cereale integrale, leguminoase, legume i fructe
limitai alimentele bogate n calorii (alimente cu coninut crescut de grsimi
sau zahr) i evitai buturile ndulcite;
evitai carnea prelucrat; limitai carnea roie i alimentele cu un coninut
ridicat de sare.
n cazul n care consumai alcool de orice fel, limitai-v consumul. Pentru prevenirea
cancerului este mai bine s nu bei alcool deloc.
Evitai expunerea exagerat la soare, n special n cazul copiilor. Utilizai produse de
protecie solar. Nu utilizai aparate de bronzat.
La locul de munc, respectai instruciunile privind sntatea i securitatea n munc
pentru a v proteja de substanele cancerigene.
Aflai dac suntei expui iradierilor cu niveluri ridicate de radon natural n locuina
dumneavoastr. Luai msuri pentru a reduce nivelurile ridicate de radon.
Pentru femei:
alptarea reduce riscul de cancer al mamei. Dac putei, alptai-v copilul.
terapia hormonal de substituie (THS) crete riscul apariiei anumitor tipuri
de cancer. Limitai utilizarea THS.
Asigurai participarea copiilor dumneavoastr la programele de vaccinare pentru:
hepatita B (pentru nou-nscui)
virusul papiloma uman (HPV) (pentru fete)
Participai la programele organizate de screening pentru cancer:
colorectal (la femei i brbai)
mamar (la femei)
de col uterin (la femei).

Aflai mai multe despre Codul european mpotriva cancerului la adresa:


http://cancer-code-europe.iarc.fr

Codul european mpotriva cancerului se axeaz pe msurile pe care cetenii le pot lua pentru a
contribui la prevenirea cancerului. Prevenirea cu succes a cancerului necesit ca aceste msuri
individuale s fie sprijinite de politici i msuri guvernamentale.

45

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Toti adulii asimptomatici, indiferent de vrst i de statusul de risc individual,
vor primi n cadrul consultaiei preventive recomandri privind
comportamentele asociate cu reducerea riscului de cancer (Codul European
impotriva Cancerului 2014) (1B)
O meniune aparte este necesar pentru a sublinia rolul vacinrii anti HPV n prevenia primar a
cancerului.
Vaccinul anti-HPV, care conine cele mai importante tulpini oncogenice (HPV 16 i 18) ar putea preveni
cel puin 70% din carcinoamele scuamocelulare cervicale i cel puin 85% din adenocarcinoamele
cervicale. Vaccinarea anti HPV 16/18 alturi de screeningul citologic periodic i organizat pot reduce
riscul cancerului de col uterin cu pn la 94%.21,22
Vaccinurile disponibile n Romnia sunt Gardasil, autorizat din septembrie 2006, este aprobat pentru
administrarea att la femei, ct i la brbai, n vederea prevenirii creterii precanceroase i a cancerului
la nivelul colului uterin i anus, i a verucilor genitale -mpotriva a patru tipuri de HPV (tipurile 6, 11, 16
i 18). Gardasil 9, aprobat n iunie 2015, se utilizeaz n mod similar, dar protejeaz mpotriva a nou
tipuri de virus (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 i 58).
Cervarix a fost aprobat spre utilizare din septembrie 2007, la femei i fete n scopul de a proteja
mpotriva displaziilor i a cancerului de col uterin i n zona genital. Este activ mpotriva tipurilor 16 i
18 de virus. Toate vaccinurile pot fi administrate de rutin persoanelor de sex feminin la vrsta de 11-
12 ani i pn la 26 ani celor care nu au fost vaccinate anterior sau nu au completat cele 3 doze. 9vHPV
i 4vHPV pot fi folosite i pentru vaccinarea persoanelor de sex masculin n aceleai condiii.23
In studiile clinice, reaciile locale la locul de administrare (eritem, durere sau edem) au fost cu pn la
10% - 20% mai frecvente la grupurile care au primit vaccinuri HPV comparativ cu grupurile control, dar
nici o reacie advers sistemic sever nu s-a demonstrat a fi legat cauzal de imunizarea anti-HPV.
n prezent (2015) vaccinul a fost deja administrat la cca 72 milioane de persoane n ntreaga lume, 7
meta-analize asupra efectelor adverse i reaciilor vaccinale au demonstrat aceeai inciden la
vaccinai ca i la ne-vaccinai.22,23
Conform recomandrilor actualizate ale Ghidului European pentru Asigurarea Calitii n Screeningul
Cancerului de Col Uterin vaccinarea mpreun cu screeningul ar putea contribui la reducerea cu 80 -
90% a incidenei cancerului de col uterin. Condiia unui astfel de efect populaional este ns acoperirea
vaccinal de minimum 70% din populaia feminin la risc. 23
Medicii de familie vor informa prinii i tinerii despre beneficiile vaccinrii anti
HPV pentru prevenia primar a cancerului de col uterin i a altor cancere
determinate de HPV (1A)
Alte msuri de prevenie primar includ administrarea de aspirin (75-100mg/zi) la populaia ntre 50-
59 ani pentru prevenirea cancerului colorectal (posibil i gastric), precum i msuri specifice adresate
persoanelor cu risc crescut: vaccinarea antihepatitic la adulii cu risc crescut, chemoprevenia cu
tamoxifen n cazuri selecionate de risc nalt pentru cancerul mamar, opiunea de chirurgie profilactic
pentru purttori confirmai ai genelor BRCA cu risc foarte nalt.

46

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
2.3.2. PREVENIA SECUNDAR N ONCOLOGIE

Prezenta seciune adreseaz n primul rnd msurile de prevenie secundar a cancerului, cu impact
populaional important i susinute de dovezi puternice; msuri adoptate de majoritatea sistemelor de
sntate dezvoltate prin programe de screening de mas al populaiei asimptomatice: screeningul
cancerului de col uterin, colorectal i mamar. Sunt de asemeni menionate situaiile particulare de risc
nalt necesare a fi n atenia medicului de familie pentru cancerul colorectal i mamar.
n Romnia cele trei cancere menionate reprezint mpreun jumtate din cancerele aprute anual la
femei.

2.3.3. SCREENINGUL PENTRU CANCERUL DE COL UTERIN

La nivel mondial, cancerul de col uterin este al patrulea cel mai frecvent cancer la femei, cu un total de
527000 cazuri diagnosticate n 2012. Cele mai mari rate de inciden se ntlnesc n Africa de est, iar
cele mai sczute n populaiile din vestul Asiei. Variaiile ntre ri reflect prevalene diferite ale factorilor
de risc, existena screeningului i a facilitilor de diagnostic, dar i calitatea nregistrrii datelor
epidemiologice.
Cancerul de col uterin este al aselea cel mai frecvent cancer n Europa pentru femei (58400 cazuri
noi) i al 16-lea din totalul cancerelor pentru ambele sexe. Cea mai mare indiden standardizat n
Europa este n Romnia, iar cea mai sczut n Elveia. (Globocan, 2012)
Incidena n Romnia este aproape dubl fa de media mondial i cea a Europei Centrale i de Est:
28,6 cazuri fa de 14, respectiv 16,3 la 100000 locuitori. Este al doilea cancer ca frecven la femei,
dup cel mamar.
Romnia se afl pe primul loc n Europa ca rat a mortalitii pe fondul acestei boli, cu un risc de deces
de 3 ori mai mare fa de media european i de peste 1,5 ori mai mare dect media la nivel mondial,
dar i n Europa Cental i de Est: 10,8 fa de 6,2, respectiv 6,8 la 100000 locuitori.
Cancerul de col uterin este principala cauz de mortalitate prin cancer la romncele cu vrste ntre 15
i 44 de ani; 6 femei din Romnia mor in fiecare zi din cauza cancerului de col uterin.
Att vrful de inciden ct i cel de mortalitate pe grupe de varst se nregistreaz n grupa 45-54 ani,
ceea ce arat c femeile n perimenopauz au cel mai mare risc de a fi diagnosticate i de a muri prin
cancer de col uterin. (Figura 1)

47

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Factori de Risc pentru cancerul de col uterin

Debutul precoce al activitii sexuale (nainte de 17 ani, risc crescut de 2 ori), cu absena riscului
supraadugat dup 18 ani i numrul partenerilor sexuali al ambilor parteneri sunt printre cei mai vechi
factori de risc documentai pentru cancerul de col uterin.
Ali factori de risc comportamentali cu influen variabil sunt: fumatul, imuno-supresia provocat sau
spontan, utilizarea ndelungat (peste 10 ani) a contraceptivelor orale din primele generaii de la vrste
foarte tinere (sub 18 - 20 ani)24,27.
Infecia cu HPV este considerat agent iniiator principal din momentul evidenierii genoamelor de HPV
n 90% din cancerele infra-clinice sau invazive. Riscul este multiplicat n medie de 10 ori de prezena
HPV. Herpesul genital, Herpes Virus Simplex tip 2 (virus HSV ) - cofactor probabil. Tabelul 2 cuantific
riscul relativ asociat cu factorii de risc individuali.
Tabel 2: Riscul Relativ (RR) pentru factori de risc individuali
Testare HSIL mai recent de 5 ani RR = (?2000)
Absena total a screening-ului n antecedente RR = 10
HPV (funcie de subtip) RR = 2,5-30
6 parteneri sexuali RR = 5
Statut socio-economic sczut RR = 5
Fumat RR = 2
Utilizare ndelungat a contraceptivelor orale RR = 1,2-1,5 (sub 9 ani) ;
2,2 peste 10 ani)
Contracepia de barier RR = 0,6

Sursa: Mandelblatt, 1999

Se observ c riscul este cel mai crescut n prezena unei leziuni preneoplazice cu potenial de
transformare nalt i n absena screening-ului.

48

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Dovada impactului screening-ului de mas dup cinci decenii asupra riscului este reducerea riscului de
apariie a unui cancer de col uterin de-a lungul vieii la un nivel foarte sczut (0,68%)26.
Lipsa screeningului este probabil motivul situaiei dramatice din ara noastr. Din 1996 pn acum toate
anchetele privind cunoaterea testului Babe - Papanicolau i practicile de testare au artat c
majoritatea covritoare a femeilor din Romnia nu au fost testate niciodat23: de la 92% la cca 75%
(GFK n 2010). Rata actual de acoperire a Programului Naional de Screening iniiat n 2012
(conform declaraiilor de pres ale coordonatorilor) este de 8-12% din populaia int.

Istoria Natural a cancerului de col uterin

Virusul papiloma uman (HPV) se poate transmite foarte uor prin contact sexual dar i prin alte
modaliti. Folosirea unui prezervativ nu este ntotdeauna suficient de sigur pentru a proteja de o
infecie cu virusul papiloma uman (HPV). Cu toate acestea se recomand s se foloseasc
prezervativele pentru a minimaliza riscul de mbolnvire cu virusul papiloma uman i pentru a se proteja
mpotriva altor boli sexuale.
Infecia cu virusul papiloma uman este foarte rspndit: 75 - 80% din femei i barbai se infecteaz n
decursul vieii cu acest virus. Sistemul imunitar la majoritatea femeilor elimin n decursul ctorva luni
virusul papiloma uman. Infeciile care nu pot fi eliminate n cteva luni pot provoca cancerul de col
uterin. Datorit rspndirii mari a virusului se consider c i un singur contact sexual n via poate fi
suficient pentru a contracta un virus oncogen i din acest motiv orice femeie care a avut vreodat un
contact sexual trebuie testat.23,24,25
Genotipurile HPV oncogene cu risc nalt (HR) sunt: 16, 18 (cele mai frecvente - provoac singure 70,7%
din cancerele de col uterin), 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 i 82.
HPV non oncogene (cu risc sczut) sunt: 6,11 (cele mai frecvente), 40, 42, 43, 44,54, 61, 70, 72, 81)
Exist dou etape n infectarea HPV: etapa infeciei tranzitorii (care produce modificri uoare
histologice ce trdeaz doar prezena virusului i etapa infeciei persistente (modificri generate de
deturnarea de ctre virus a ADN-ului celulei gazd, aceasta este etapa asociat cu evoluia
inexorabil spre un cancer invaziv. CIN reprezint modificrile histologice asociate cu activitatea
virusului (Cervical Intraepielial Neoplasia). Schema infecei HPV (Figura 2), propus de laureatul Nobel
Prof. Harald zur Hausen arat c 90% din infecii sunt tranzitorii cu clearance spontan n primii doi ani
de la infecie. Cele 10% cazuri care evolueaz spre cancer au nevoie de o perioad de 10-30 ani pentru
transformarea malign.

Figura 1: Istoria natural a cancerului de col uterin. International Agency for Research
on Cancer. "Cervix cancer screening." (2005).

49

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Detectarea leziunilor n stadiul preneoplazic permite evitarea apariiei cancerului invaziv, iar
diagnosticul precoce (n stadii incipiente) asigur anse importante de supravieuire. Vindecarea este
de 100% pentru CIS. n cazul cancerului invaziv supravieuirea la 5 ani este de cca 80% n cazul unui
cancer limitat la nivelul colului, fa de nici 10% n cazul cancerului diseminat la distan.

Metode de screening al cancerului de col uterin

Screening-ul cancerului de col uterin se poate realiza printr-o varietate de metode, att pentru rile cu
resurse financiare importante alocate sistemului de sntate ct i n ri cu resurse foarte limitate.
Toate metodele au fost validate prin studii de nalt calitate i au demonstrat o sensibilitate i o
specificitate acceptabil pentru screening-ul populaional:27
inspecia vizual (IV) simpl i dup colorarea cu acid acetic 5% (coagulare reversibil a
proteinelor celulare) sau soluie de Lugol iodine, cu decelarea schimbrilor de coloraie;
frotiul citovaginal Babe Papanicolaou (BPN) convenional la interval de 3 sau 5 ani;
noi tehnologii pentru citologia Babe - Papanicolaou: screening automatizat, cu citire rapid
a frotiurilor, recoltarea citologiei n mediu lichid;
testarea HPV (identificarea grupelor la risc nalt) att ca metod de screening ct i ca
metod de urmrire a anomaliilor citologice.
Studiile VIA (inspecia vizual cu acid acetic) au demonstrat un interval de sensibilitate cuprins ntre
65% i 96%; i o specificitate de 64% pn la 98%.27,28
Testarea HPV este o metod relativ nou aprut care utilizeaz tehnici de PCR, metode de hibridizare
a acizilor nucleici. Acestea din urm sunt utilizate pentru detectarea calitativ a tipurilor de mare risc:
13 tipuri (16, 18, 31,33,35,39,45,51,52,56, 58, 59,68). Metoda are o sensibilitate ntre 75 i 100%, i o
specificitate mai redus (85 - 96%) dect testul cito-vaginal BPN. Metoda nu este recomandat pentru
testare la femeile sub 35 de ani datorit prevalenei foarte mari a infeciei cu HPV. n prezent este
recomandat de UE ca i metod alternativ de screening la frotiul citovaginal n rile care au deja
implementate reele funcionale de screening i supraveghere i care pot asigura criteriile tehnice de
calitate.29
Testarea HPV din pcate nu este accesibil pe scar larg n ara noastr, dar acolo unde exist poate
fi un ajutor preos n predicia probabilitii de persisten sau de vindecare a leziunilor produse de HPV
n functie de tulpina identificat.

Citologia cervical (Frotiul Babe - Papanicolau)

Prin citologia cervical se urmrete prelevarea unui eantion de celule din zona de transformare, zon
n care epiteliul columnar endocervical se transform n epiteliu scuamos (exocervical) i unde pot
aprea cel mai frecvent displazia i cancerul.
Frotiul cito-vaginal BPN convenional are o sensibilitate de 80% (95% interval de confiden; 0,51 -
0,95). Acurateea testului BPN este mai mare atunci cnd este ales un prag citologic mai nalt - HSIL,
cu scopul detectii unei leziuni cu grad crescut de displazie. Specificitatea testului BPN este de 98%
(95% interval de confiden; 0,97-0,99). Sensibilitatea testelor efectuate corect, n condii de control
riguros al calitii, crora nu li se pot imputa erori de recoltare, preparare, procesare sau lecturare este
de cca 80%.22,27

50

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
n realitate sensibilitatea variaz mult n raport cu severitatea leziunilor, respectiv cu pragul histologic
ales (o displazie uoar are anse mai mari s rmn nedetectat n raport cu una sever), cu tehnica
de recoltare i experiena recoltatorului. O meta-analiz a 28 de studii publicat de IARC arat variaii
foarte mari de sensibilitate (de la 40-44% n Germania i Africa de Sud la 86% n Marea Britanie) n
timp ce specificitatea se menine n jurul a 90% n majoritatea.27
Pentru creterea sensibilitii (respectiv a fiabilitii rezultatului negativ) cea mai simpl strategie este
creterea frecvenei testrilor, respectiv reducerea intervalului ntre testri, astfel nct prin trei repetri
consecutive sensibilitatea screeningului crete de la 80% la 99%. Aceast strategie este recomandat
de ctre toate autoritile n materie pentru reincluderea n siguran n screeningul populaional de
rutin, dup ncheierea tratatmentului, a femeilor depistate cu modificri displazice. Mai mult, n unele
programe de screening (SUA, Italia), se efectueaz ntotdeauna trei testri anuale, repetarea testrii la
3-5 ani se recomand numai dup trei frotiuri anuale negative de la includerea n program.
In ultimile decenii au fost introduse noi tehnologii menite s sporeasc acurateea testului BPN, att
prin optimizarea interpretrii frotiurilor (screening automatizat, cu citire rapid a frotiurilor), ct i pentru
a mbunti calitatea frotiului independent de experiena i ndemnarea recoltatorului - citologia
bazat pe lichid (ThinPrep, LBC), care pot avea sensibilitate mai mare dect frotiul convenional dar la
un cost considerabil mai mare. Citologia cu baza de lichid (liquid-base) permite testarea probelor pentru
HPV, ceea ce poate fi util n orientarea managementului pentru femeile al cror frotiu Pap dezvluie
celule scuamoase atipice.
Frecvena testrii
Eficacitatea reducerii riscului de cancer de col uterin prin screening regulat, estimri ale reducerii
riscului n funcie de frecvena testrii. Studiile arat beneficii mici adugate ale screening-ului mai
frecvent pt majoritatea femeilor. Majoritatea cancerelor cervicale apar la femei care nu au fost testate
niciodat sau care nu au mai fost testate n ultimii 5 ani; cazurile adiionale apar la femei care nu au
fost corect urmrite dup un frotiu BPN anormal.
Reducerea riscului de cancer invaziv la femeile testate ntre 35-65 ani, dup frecvena testrii27
Interval intre testari (ani) Reducerea incidenei cumulate (%) Teste (Nr)
1 93.5 30
2 92.5 15
3 90.8 10
5 83.6 6
10 64.1 3
O data n interval Cca 50% 1 test negativ >35 ani

Aceste calcule influeneaz strategia de screening pe care o au rile n cadrul programelor lor de
screening organizat. Se poate observa ct de puin este influenat riscul de cancer invaziv de testarea
mai frecvent de o dat la trei ani i ct de mult crete numrul testrilor cu costurile aferente.
Pentru c sensibilitatea unui singur test BPN pentru leziunile de grad nalt este de doar 80%, totui,
majoritatea organizaiilor recomand frotiu BPN anual pn la un numr de citologii normale (cel mai
des 2 sau 3) nainte de a prelungi intervalul de screening27,30,31.

51

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Strategia de screening recomandat

Ghidul European de Asigurare a Calitii n Screeningul Cancerului de Col Uterin, recomand


urmtoarea strategie de screening a cancerului de col uterin, strategie adoptat i n elaborarea
programului naional de screening din ara noastr30: femei asimptomatice cu vrsta 25-65 de ani, 1
test la 3-5 ani interval, dac este normal. Se includ femeile cu histerectomie subtotal, pentru
afeciuni benigne.
ntreruperea screening-ului dup histerectomie total pentru afeciuni benigne (nu exist dovezi de
neoplazie sau cancer cervical) este recomandat datorit randamentului sczut al screening-ului i al
efectelor adverse poteniale datorate unor rezultate fals pozitive la aceast categorie de populaie.
Histerectomia total trebuie confirmat (prin documentele medicale sau examen clinic ce atest
absena cervixului); screening-ul poate fi potrivit cnd indicaiile pentru histerectomie nu sunt clare.
Societatea American de Cancer i Societatea American de Obstetric - Ginecologie recomand
continuarea screening-ului citologic dup histerectomie la femeile cu istoric de cancer invaziv sau
expunere la DES (dietilsibestrol) datorit unui risc nalt de cancer vaginal, dar datele asupra
randamentului unui astfel de screening sunt puine.
Majoritatea cazurilor de cancer cervical invaziv apar la femei care nu sunt urmrite adecvat prin
screening.
n Romnia screening-ul organizat al cancerului de col uterin se realizeaz dup criteriile recomandate
de Ghidul European, la intervale de 5 ani conform Ordinului comun MS 238/ CNAS 538 din 2012 pentru
aprobarea normelor metodologice privind organizarea i desfurarea screening-ului n cancerul de col
uterin.
Se recomand screening-ul pentru cancerul de col uterin prin testare (Babe -
Papanicolau) pentru toate femeile cu vrsta cuprins ntre 25 i 65 ani care nu
au simptome sugestive sau un diagnostic confirmat de cancer de col uterin i
nu sunt histerectomizate total pentru afeciuni necanceroase (1A)
Retestarea n cadrul Programului Naional de Screening al Cancerului de Col
Uterin n Romnia are loc la 5 ani dup ultimul rezultat normal. (1A)
Medicul de familie va recomanda testarea tuturor femeilor eligibile cu vrsta
ntre 25-64 ani pentru care nu se poate documenta un rezultat normal mai recent
de 5 ani (PP)

Recoltarea frotiului cito-vaginal BPN

Cele mai multe leziuni preneoplazice i cancere scuamoase se dezvolt n zona de transformare i se
extind spre partea extern a colului uterin (ectocervix). Scopul colectrii este de a obine celule din
ambele zone. Aceast zon este de obicei situat la 8 - 13mm proximal fa de ectocervix, dar se poate
extinde pn la 20 - 30mm n interiorul canalului cervical. n general, pe toat perioada reproductiv a
vieii femeii, mijlocul ciclului menstrual reprezint momentul optim pentru efectuarea unui test
Papanicolau. Testul nu se repet la intervale mai mici de 3 luni. Aceasta reprezint durata necesar
regenerrii suprafeei epiteliale a colului, astfel nct s poat fi repetat testul.

52

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Frotiul ideal conine att celule din ectocervix ct i din zona de transformare ntr-un numr care s
permit depistarea anormalitilor. Factorii care influeneaz calitatea frotiului sunt: abilitatea celui care
recolteaz frotiul, variaiile individuale ale zonei de transformare i influenele hormonale. Tehnica de
recoltare a frotiului cito-vaginal Babe - Papanicolau este detaliat n Anexa 1
Condiiile necesare asigurrii calitii citologiei de col uterin sunt: recoltarea i fixarea corect, colorarea
corect (utilizarea coloraiei originale Papanicolau), examinarea atent i corect a frotiului, controlul
de calitate al laboratorului

Raportarea i interpretarea rezultatelor

In prezent standardele internaionale impun utilizarea n programele de screening a terminologiei


citologice unificate denumit Sistemul Bethesda 200132. El este utilizat i n Programul Naional de
Screening din Romnia, unde se regsete n seciunea dedicat rezultatului citologic din formularul
statistic obligatoriu al programului (FS1) (vezi Anexa 2) Utilizarea Sistemului Bethesda de raportare a
rezultatelor permite un diagnostic histologic anticipat (cu abateri de maximum 5 - 10%) care asigur
aprecierea calitii frotiurilor, diagnostic descriptiv, diagnostic patologic.
Buletinul de citologie conine n mod obligatoriu urmtoarele categorii:
1. Tipul specimenului: convenional, recoltare pe baz de lichid.
2. Aprecierea calitii frotiului: satisfctor, nesatisfctor, respins, prelucrat dar nesatisfctor.
3. Categorii generale de diagnostic:
a. Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau pentru malignitate;
b. Celule epiteliale anormale;
c. Altele.
4. Interpretare/rezultat.
Negativ pentru celule epiteliale anormale sau pentru malignitate: normal
Inflamaii: Trichomonas, Candida, Actinomyces, Herpes etc
alte modificri non-neoplazice (opional): modificri celulare reactive, atrofie
Altele: celule endometriale la femei peste 40 ani
5. Anomalii ale celulelor epiteliale
- Celule pavimentoase (scuamoase)
ASC-US (anomalii ale celulelor scuamoase - nespecifice)
ASC-H (anomalii ale celulelor scuamoase - nespecifice)
LSIL (leziuni intraepiteliale scuamoase de grad sczut)
HSIL (leziuni intraepiteliale scuamoase de grad nalt)
Carcinom scuamos (pavimentos spinocelular)
cu suspiciune de invazie (dac e suspectat)
- Celule glandulare atipice AGC
- NOS (orgine nespecificat)
- favor neoplastic
- Adenocarcinom endocervical in situ

53

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
- Adenocarcinom (NOS sau se va specifica tipul)
- Alte neoplasme maligne (se vor specifica)
6. Recomandri
Din punct de vedere anatomo-patologic se utilizeaz sistemul CIN (cervical intraepitelial neoplazia)
care descrie modificrile celulare care fac tranziia de la celula normal la cea canceroas i care au
corespondent n sistemul Bethesda: CIN I - displazie uoar, CIN II displazia medie,CIN III displazia
sever i carcinomul in situ. O leziune CIN III netratat va progresa spre cancer invaziv la peste o
treime din femei n decurs de 10-15 ani. Semnificaia rezultatelor n sistemului Bethesda i echivalentele
cu sistemele anterioare de raportare a citologiei cervico-vaginale este redat n tabelul 4.

Managementul rezultatului testarii BPN de ctre medicul de familie

n situaia unui rezultat normal, acesta se consemneaz n fi i urmtoarea testare va fi efectuat


conform Programului Naional de Screening peste 5 ani.
Diagrama de mai jos red sintetic derularea procesului clinic pentru fiecare episod de screening (fiecare
rund de testare periodic).
Iniierea episodului de screening (respectiv recomandarea de testare) se activeaz conform
recomandrilor n cele dou situaii de risc cele mai semnificative:
a. imposibilitatea de a documenta o testare conform intervalului recomandat i/sau
b. un rezultat anormal (sau imposibilitatea documentrii unui rezultat normal) la ultima testare
Pentru a fi considerat normal este obligatoriu ca buletinul citologic s specifice cumulativ c frotiul este
satisfctor pentru evaluare i negativ pentru leziuni intraepiteliale sau malignitate fr a
semnala alte modificri.

54

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
In situaia unui test declarat nesatisfctor pentru interpretare ct i n cazul prezenei de modificri
reactive (benigne) sau displazice , reincluderea n screeningul de rutin se va realiza numai cnd exist
certitudinea unui rezultat negativ, care s ateste rezolvarea/clarificarea anomaliilor semnalate n
buletinul de analiz dup ncheierea interveniilor adecvate fiecrei situaii.
Un test anormal indic posibilitatea existenei unei leziuni neoplazice care, fr tratament, poate s
evolueze spre un cancer invaziv. Suspiciunea unei leziuni de grad nalt (HSIL) prezint un risc crescut
de displazie sever, care are anse mari s evolueze spre un cancer - femeilor aflate n aceast situaie
trebuie s li se recomande ntotdeauna efectuarea unei colposcopii sau biopsii. Tratamentul adecvat
i/sau urmrirea trebuie s se bazeze pe rezultatele citologic, colposcopic i histopatologic.
Dup recoltarea unui test BPN epiteliul cervical are nevoie de timp pentru regenerare. Repetarea
citologiei nu trebuie s se fac nainte de 3 luni. Repetarea este o opiune n cazul n care testul Pap
relev ASC-US, L-SIL sau frotiul este nesatisfctor. Este recomandat tratamentul infeciilor existente
nainte de repetarea testului.
n cazul prezenei n buletinul citologic a oricrei leziuni intraepiteliale (scuamoase sau glandulare) este
necesar urmrirea strict prin evaluare de specialitate. n cazul anomaliilor scuamoase cu semnificaie
neprecizat (ASCUS) i a leziunilor de grad sczut (LSIL) exist opiunea testrii HPV i/sau a repetrii
testului la interval de 6-12 luni. n cazul unui test pozitiv se va trimite obligatoriu pacienta la evaluare de
specialitate (colposcopie i/sau biopsie, tratamentul leziunilor). n cazul unui test negativ se repet
testarea pn la obinerea a trei rezultate negative consecutive, moment n care pacienta poate fi
reintrodus n programul screeningului de rutin.
Tratamentul unei leziuni confirmate colposcopic poate fi: excizional (excizia de esut cervical cu ansa
sau cu fir electric, conizaia la rece, conizaia cu LASER); ablativ (cauterizare cu ac electric,
electrocoagulare, vaporizare laser, criocauterizarea, coagularea la rece ); observaional
(supravegherea leziunilor).

55

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Procedurile excizionale sunt cele preferate n majoritatea cazurilor, datorit superioritii lor fa de
celelalte metode, n termeni de calitate a evalurii histologice a zonei de transformare. Examinarea
histologic a pieselor obinute prin excizie permit anatomopatologului s recunoasc sau s exclud
un cancer microinvaziv, o leziune glandular, marginile de rezecie i adncimea acesteia.
Medicul de familie va explica pacientei semnificaia rezultatului testrii i
conduita de urmat. (1A)
n cazul unui rezultat nesatisfcator sau a unui rezultat negativ pentru leziuni
intraepiteliale sau malignitate, dar cu modificri non-neoplazice (infecii,
inflamaii sau alte modificri reactive), se recomand repetarea testului ntr-un
interval de 3-6 luni. (1A)
n cazul unui rezultat pozitiv pentru anomalii ale celulelor epiteliale sau
glandulare recomandarea general este trimiterea la ginecolog/oncolog pentru
evaluare i intervenie de specialitate. (1A)
n cazul specific al unor modificri ce indic prezena de Celule Scuamoase
Atipice cu Semnificaie Neprecizat (ASC-US) sau a unei Leziuni Scuamoas
Intraepitelial de Grad Sczut (LSIL) exist opiunea repetrii testului la 6 luni.
n cazul persistenei modificrilor se recomand trimiterea la ginecolog/
oncolog pentru evaluare i intervenie de specialitate. (2B)
Un episod de screening pentru cancerul de col uterin se ncheie, fie cu
reintroducerea n Programul de Screening pentru screening de rutin (o dat la
5 ani), fie cu confirmarea diagnosticului de cancer. (1A)
Reintroducerea n Programul de screening (o dat la 5 ani) a femeilor care au
prezentat anomalii de tip displazic ale celulelor scuamoase sau glandulare se
realizeaz dup obinerea a 3 frotiuri consecutive negative la intervale de 6 luni.
(1B)
Diagrama de mai jos red opiunile de management al rezultatelor anormale ale testului BPN33:

56

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
2.3.4. SCREENINGUL PENTRU CANCERUL COLORECTAL

La nivel mondial, cancerul colorectal este al treilea ca frecven la brbai (746000 de cazuri anual,
10% din totalul cancerelor) i al doilea la femei (614000 de cazuri anual, 9,2% din total). Circa 55% din
cazuri apar n regiunile mai dezvoltate economic. Mortalitatea prin cancer colorectal este de 694000 de
decese pe an (8,5% din total) cu cele mai multe decese (52%) n regiunile mai dezvoltate economic,
reflectnd o supravieuire mai redus n aceste regiuni. Cea mai mare mortalitate se nregistreaz n
rile din Europa Central i de Est, unde atinge cele mai mari cote n Ungaria i Slovacia. (GLOBOCAN
2012)
n Romnia, cancerul colo-rectal este a treia localizare ca frecven a bolii canceroase, n populaia
general (ambele sexe). Romnia se situeaz sub media Uniunii Europene ca inciden (38,3 cazuri
noi la 100000 de locuitori fa de 46,3) i deasupra mediei europene din punct de vedere al mortalitii
prin cancer colorectal (20,1 la 100000 de locuitori fa de 18,1).34
Cancerul colorectal are o serie de particulariti care l fac ideal pentru screening:
este o afeciune frecvent cu evoluie fatal dac nu este diagnosticat i tratat n stadii
precoce;
are o istorie natural bine-cunoscut: se dezvolt din leziuni precursoare bine definite,
adenoamele colorectale, ale cror excizie previne dezvoltarea cancerului;
progreseaz lent din stadiile precoce curabile chirurgical ctre stadiile avansate i
metastazante;
Testele de screening folosite sunt cost-eficiente i larg accesibile.

57

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Supravieuirea la 5 ani n cancerul colorectal invaziv este, asemenea altor cancere, dependent de
stadiul de progresie al bolii la diagnostic: peste 90% pentru tumorile descoperite n stadiul I, n jur de
80% pentru tumorile descoperite n stadiul II, circa 60% pentru cele descoperite n stadiul III i sub 10
% pentru cele descoperite n stadiul IV.
Istoria natural a cancerului de colon cunoate o etap pre-neoplazic care poate ajunge pn la 10
ani, perioad n care are loc transformarea mucoasei cu apariia polipilor adenomatoi (pn la 5 ani)
i transformarea malign a acestora pn la stadiul de adenocarcinom (n maxim ali 5 ani). 35 Numai
circa 10% dintre polipi se transform malign. Incidena polipilor este rar nainte de 50 ani (sub 3%) dar
frecvent dup vrsta de 50 ani (peste 10%) (figura 3).
Figura 3 - Istoria natural a cancerului colorectal

Sursa : http://www.hopkinscoloncancercenter.org/

Factori de risc pentru cancerul colorectal

Pentru majoritateta adulilor cel mai importat factor de risc pentru cancerul colorectal este naintarea n
vrst. Numai 4% din cazurile de cancere colorectal apar la persoane mai tinere de 50 ani, vrsta medie
la diagnostic este ntre 65 i 70 ani36.
Factori genetici
Se consider c aproximativ 20% din cancerele de colon au un istoric familial pozitiv (exceptnd
sindroamele canceroase familiale ereditare). Exist asocieri familiale ale bolii - cu dou sau mai multe
rude de gradul I cu cancer de colon; rudele lor de gradul I au un risc de 2-3 ori mai mare de a dezvolta
un cancer colorectal i cancere ereditare - cu transmitere vertical autosomal dominant, cu sau fr
polipoz, cu sau fr alte cancere asociate (endometru, sn, stomac), n familii ai cror membrii au un
risc foarte ridicat de a face cancer colorectal.
Antecedente personale
Boli inflamatorii - pacienii cu colite ulcerative n evoluie de peste 10 ani au un risc crescut de 20 de
ori de a face boala (dup 20 de ani de evoluie 12-15% din ei fac cancer colic).

58

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Polipi intestinali - majoritatea cancerelor colice apar pe polipi adenomatoi voluminoi (peste 5mm)
preexisteni; riscul crete o dat cu numrul polipilor, volumul i tipul lor (polipi vilosi cu atipii)
Cancerul colic n antecedentele personale - riscul apariiei unui al doilea cancer este de 3 ori mai
mare ca la un individ fr antecedente de cancer colic. n cazul c primul cancer a fost dezvoltat pe un
polip riscul este de 6 ori mai mare. Dintre pacienii diagnosticai cu cancer de colon 5-10% vor prezenta
o a doua tumor, n intervale de timp cuprinse ntre 2 i 31 de ani.
Cancere ginecologice sau mamare n antecedentele personale - cancerele de sn, uter, ovar sau
col cresc riscul dezvoltrii unui cancer de colon.
Persoanele aflate ntr-una din situaiile de mai sus prezint un risc nalt sau foarte nalt pentru cancerul
de colon i necesit supraveghere individualizat n afara regimului de screening uzual recomandat
populaiei generale.
Ali factori posibili asociai cu incidena crescut a cancerului colo-rectal:
Factori dietetici - dietele bogate n grsimi i carne (procesat sau carne roie) au fost
asociate cu incidene crescute ale cancerului colo-rectal. Studii epidemiologice
populaionale au confirmat incidene i mortaliti crescute la populaiile cu consum exagerat
de grsimi. Fibrele i calciul pot avea un rol inhibitor al carcinogenezei de aceea dietele
bogate n legume, fructe i cereale integrale au fost asociate cu o inciden mai redus a
cancerului colorectal. Asocierea nu a fost confirmat i pentru sursele artificiale de de fibre
i anti-oxidani (suplimentele alimentare);37
Consumul execesiv de alcool - este asociat cu o inciden crescut a cancerului colorectal
ca i a altor cancere digestive;
Excesul ponderal i inactivitatea fizic - se asociaz de asemenea cu risc crescut de
cancer colo-rectal, n special la brbai;
Ocupaia - muncitorii din industria textil (acrilonitrii), forestier i sedentarii par a fi mai
expui riscului de a face cancere colo-rectale.
Magnitudinea riscului relativ n funcie de diferii factori este reprezentat n Figura 4.

Figura 4 Riscul de cancer colorectal pe parcursul vieii n diferite categorii de risc

59

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Intervenii adresate riscului de cancer colorectal

Prevenie primar
Asemeni majoritii cancerelor, efectele benefice ale stilului de via sntos promovat de Codul
European al Cancerului (v seciunea 4.2.2.1), se rsfrng i asupra riscului de cancer colorectal,
avnd n vedere n primul rnd dieta, consumul redus de alcool, meninerea greutii normale i a
nivelului recomandat de activitate fizic.37
n plus, recomandri recente ale USPSTF, susin o reducere semnificativ a riscului de cancere
digestive prin chimio-profilaxia cu aspirin administrat n doze mici la persoanele asimptomatice cu
vrste ntre 50 i 59 ani. Dovezile sunt furnizate de meta-analize retrospective ale unor studii de validare
a efectului aspirinei de reducere a evenimentelor cardiovasculare n populaii cu risc cardiovascular
crescut (mai mare de 10%). Dup 23 ani de urmrire, HR de inciden a cancerului colorectal n
grupurile de intervenie care au primit aspirin a fost de 0,63 aceasta demonstrnd un efect protector
semnificativ. n toate trialurile, riscul de deces pe 20 ani prin cancer colorectal a fost redus cu cca 40%
la cohort care a primit aspirin38,39.
Medicul de familie va lua n considerare chemoprevenia cancerului colo-rectal
prin administrarea de doze mici de aspirin (75-100 mg/zi) la adulii cu vrsta
ntre 50-59 de ani i risc normal, care nu au risc crescut de sngerare, au o
speran de via de cel puin 10 ani i compliaza pentru o doz zilnic de
aspirin timp de cel puin 10 ani (2B)

Metode de screening n cancerul colo-rectal

Opiunile posibile pentru screeningul cancerului colorectal includ:


testul hemoragiei oculte n fecale (THOF);
sigmoidoscopia flexibil;
combinaia ntre THOF i sigmoidoscopie;
colonoscopia;
irigoscopia n dublu contrast.
n ultimul timp se ncearc introducerea printre metodele de screening colorectal a unor metode
moderne, neinvazive - colonoscopia virtual i testarea genetic a scaunului pentru ADN neoplazic.
Fiecare opiune are avantaje i dezavantaje care pot varia n funcie de organizarea i resursele
sistemului de sntate i preferinele pacienilor. Alegerea unei strategii specifice de screening trebuie
s se bazeze pe contraindicaiile medicale, compliana pacientului, i resursele disponibile pentru
screening i urmrire. Medicii trebuie s prezinte pacienilor beneficiile i posibilele dezavantaje/riscuri
asociate fiecrei opiuni nainte de a selecta o strategie de screening.
Intervalul optim

60

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Intervalul optim pentru screening depinde de test. THOF anual ofer o mai mare reducere a ratei
mortalitii dect screening-ul bianual, dar produce mai multe rezultate fals pozitive. USPSTF
recomand un interval de 10 ani pentru colonoscopie pe baza dovezilor privind istoria natural a
polipozei adenomatoase. Intervale mai scurte (5 ani) sunt recomandate pentru sigmoidoscopia
flexibil, i pentru examinarea cu bariu dublu contrast datorit sensibilitii lor mai reduse, dar nu sunt
dovezi directe care s determine intervalul optim pentru alte teste dect THOF.36,40
Studii caz-control au sugerat c sigmoidoscopia la fiecare 10 ani ar putea fi la fel de eficient ca i
sigmoidoscopia realizat la intervale mai scurte.
Metode
Metodele cele mai populare de screening folosesc THOF (hemocult) cu teste card pe baz de guaiac,
preparate acas de ctre pacieni din trei eantioane consecutive de scaun i trimise medicului. n cazul
testelor OTC ct i a testelor profesionale pe baz de guaiac este necesar ca pacienii s in un anumit
regim sau s evite anumite medicamente. Rehidratarea specimenelor nainte de testare crete
sensibilitatea THOF dar crete substanial numrul de rezultate fals pozitive.
Nici tueul rectal nici testarea unui eantion dintr-un singur scaun obinut n timpul tueului rectal nu
sunt recomandate ca strategii adecvate de screening pentru cancerul colorectal.
Combinarea THOF cu sigmoidoscopia poate detecta mai multe cancere i mai multe polipoze masive
dect oricare din teste singur, dar beneficiile adiionale i riscurile posibile datorate combinrii celor
dou teste, nu au o balan clar. n general, THOF ar trebui s precead sigmoidoscopia deoarece un
test pozitiv este indicaie pentru colonoscopie, sigmoidoscopia ne-mai fiind necesar.36,40
Performana THOF este ntre 62% - 79% sensibilitate i 87% - 96% specificitate pentru testul cu Guaiac
optimizat (Hemoccult II SENSA) i n funcie de pragul ales, pentru testele imunochimice sensibilitatea
se situeaz ntre: 79% - 88% (OCLight) i 73% - 75% (OC FITCHEK) cu o specificitate ntre 91% - 93%
(OCLight) i 91% - 95% (OC FITCHEK). Testele noi cu DNA au o sensibilitate mai mare, ntre 90 - 92%
i o specificitate foarte bun 84% - 97%.36,40
Colonoscopia este testul cel mai sensibil i cel mai specific fiind i testul de referin (gold-
standard) pentru detectarea cancerului i a polipilor mari, dar este asociat cu un risc mai nalt dect
celelalte teste de screening pentru cancerul colorectal.
Acestea includ un risc sczut de sngerare i risc de perforaie, n primul rnd, asociate cu ndeprtarea
polipilor sau cu biopsiile realizate n timpul screeningului. De asemenea, colonoscopia necesit
personal cu calificare nalt, prepararea bolului n timpul nopii, sedare i un timp de recuperare mai
lung, ceea ce ar putea determina necesitatea transportrii pacientului. Nu este clar dac beneficiile
poteniale adugate ale colonoscopiei fa de alternativele de screening sunt suficient de mari ca s
justifice riscurile adugate i neplcerile pentru toi pacienii.36,40
Costurile iniiale ale colonoscopiei sunt mai ridicate dect costurile altor teste.
Strategia de testare recomandat
Strategia de testare recomandat de IARC i Comisia European prin Ghidurile Europene pentru
asigurarea calitii n screeningul i diagnosticul cancerului colo-rectal este efectuarea de prim intenie
a THOF (Testului de Hemoragie Ocult n Fecale), la fiecare 1-2 ani, la persoanele cu vrste ntre 50
i 75 ani, fr istoric familial de sindroame canceroase ereditare i fr istoric personal de cancer, polipi
sau boal inflamatorie intestinal. THOF trebuie urmat de colonoscopie la toate persoanele testate
pozitiv. Aceast strategie este cel mai probabil cea care va fi adoptat i n ara noastr, cel puin pentru
iniiativele de pilotare care sunt n curs de lansare.

61

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
De altfel, studiile de cost-eficien au artat c toate strategiile de testare au randament comparabil
exprimat n ani de via ctigai (respectiv anii de via ctigai prin strategia THOF sunt la un nivel
de 90% fa de cei ctigai prin screening colonoscopic) cu un echilibru eficient ntre beneficii i riscuri.
Tehnica de recoltare THOF i instruciunile pentru pacieni sunt detaliate n Anexa 3.
Se recomand iniierea screeningului la vrsta de 50 de ani pentru brbaii i femeile cu risc normal
pentru cancer colorectal, datorit incidenei cancerului dup aceast vrst la populaia general.
Medicul de familie va informa persoanele asimptomatice din populaia cu risc
normal cu vrsta cuprins ntre 50 i 74 de ani mplinii despre beneficiile
screening-ului pentru cancerul colorectal i despre posibilitile de testare
disponibile. (PP)
Screeningul cancerului colo-rectal este recomandat pentru toate persoanele cu
risc normal i vrsta ntre 50 i 75 de ani prin una din urmtoarele meteode (1A):
Testarea Hemoragiilor Oculte n Fecale (THOF) - Anual
sau
Sigmoidoscopie flexibil o dat la 10 ani - THOF anual
sau
Colonoscopie - o dat la 10 ani
Supravegherea pacienilor cu risc foarte nalt, inclusiv cei cu istoric sugestiv de polipoz familial sau
cancer colorectal ereditar nepolipozic, sau cei cu istoric personal de colit ulcerativ se realizeaz n
colaborare cu specialistul gastro-enterolog. Screening-ul timpuriu prin colonoscopie poate fi indicat, i
consilierea sau testarea genetic poate fi indicat pacienilor cu sindroame genetice.
Se recomand ca medicul de familie s informeze adulii de orice vrst cu
istoric familial semnificativ pentru un risc crescut de cancer colorectal asupra
posibilitilor de evaluare genetic disponibile. Urmtoarele situaii de istoric
familial sunt asociate cu un risc nalt de cancer colorectal:
Istoric familial de cancer colorectal (o rud de grad I n vrst de
pn la 60 de ani sau mai multe rude de grad I la orice vrst), sau
Istoric familial de sindrom ereditar canceros (de exemplu polipoza
adenomatoas familial sau cancerul nepolipozic). (1B)
Se recomand trimiterea la specialistul gastro-enterolog i supravegherea
partajat pentru urmtoarele situaii de istoric personal care sunt asociate cu
un risc nalt de cancer colorectal:
antecedente de cancer colorectal;
antecedente de polipi adenomatoi;
istoric de boal inflamatorie intestinal. (PP)

62

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Majoritatea programelor populaionale ntrerup screening-ul cancerului colorectal la vrsta de75 ani.
Cele mai multe studii privind eficacitatea screeningului au fost restrnse la pacienii sub 80 de ani cu
rata mortalitii prin cancer colorectal n scdere n timpul primilor 5 ani de screening. n fapt,
randamentul screening-ului trebuie s creasc la persoanele mai vrstnice (datorit incidenei mai mari
a cancerului colorectal), dar beneficiile populaionale pot fi limitate ca rezultate n competiie cu alte
cauze de deces. De aceea, ncepnd cu vrsta de 75 de ani nu mai vorbim de screening de mas,
deoarece decizia de a continua sau a ntrerupe screening-ul cancerului colorectal se ia n mod
oportunist i individualizat avnd n vedere factorii (vrsta foarte naintat sau afeciunile comorbide)
care le limiteaza sperana de via.

Managementul rezultatului THOF de ctre medicul de familie40,41

Repetare THOF Test neinformativ (3-5% din nr de teste initiale)

Efectuare /interpretare colo-recto-sigmoidoscopie


THOF pozitiv (5%-20% din populaia testat)
excizie leziune suspect
(revalena leziunilor biopsiabile - 10 -30% din colonoscopii)
+ biopsie

Explorare rezecie chirurgical (situaii cnd nu se poate face la


<0.1% din populaia testat
colonoscopie)

Supravegherea colonoscopic a pacienilor cu colonoscopie


a. Repetare o dat la 3 ani pn la 2 rezultate consecutive
pozitiv:
negative
-a. Risc moderat :<5 polipi, < 20mm
b. Repetare n decurs de 12 luni i apoi la 3-5 ani
- b. Risc nalt : > 5 polipi, >20 mm

2.3.5. SCREENING-UL PENTRU CANCERUL MAMAR

Cancerul mamar este cea mai fecvent form de cancer n populaia Romniei (ambele sexe) i mai
mult de un sfert din totalul cancerelor la femei. Comparativ cu majoritatea rilor UE, Romnia are are
mai puine cazuri diagnosticate (inciden nregistrat de 66,2 de cazuri la 100000 fa 106,2 media
UE) la o rat aproape egal de decese (mortalitate standardizat prin cancer mamar de 21,6 la 100000
fa de 22,4 media UE). Aceasta ne arat c multe cazuri nu sunt cunoscute, iar atunci cnd devin
cunoscute ansele sunt foarte mici.
Tendina ultimilor 40 ani este de cretere continu a incidenei att n Romnia ct i n UE, n timp ce
mortalitatea are tendine inverse fa de UE unde scade, n timp ce n Romnia crete continuu. (Figura
5)

63

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Romnia este ara din Europa cu cea mai mic acoperire cu servicii mamografice a populaiei cu risc
de cancer mamar (ECHIS 2009).
n 2012, Romnia continua s fie pe ultimul loc n UE, cu doar 8% dintre femei care au beneficiat de o
mamografie n ultimii 2 ani. n Bulgaria 21,9% din femei au fcut o mamografie n ultimii doi ani, iar n
Ungaria 64,5%.

64

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Factori de risc pentru cancerul mamar

Riscul de apariie a unui cancer mamar de-a lungul vieii (lifetime risk) este (la nivel individual) de
12,33% (SUA i Marea Britanie), n timp ce probabilitatea individual de deces prin cancer mamar (n
absena screening-ului) este de 2,7%. Factorii care influeneaz n mod absolut probabilitaea de
apariie a cancerului mamar sunt nemodificabili: sexul feminin, vrsta, fondul genetic.
naintarea n vrst se asociaz cu o cretere progresiv i abrupt a incidenei cancerului mamar, de
10 ori de la vrsta de 30 la vrsta de 50 ani, fenomen observat n toate regiunile lumii, inclusiv n
Romnia (Figura 7).

Istoricul familial este cel mai semnificativ predictor al probabilitii de apariie a bolii. Genele estimate
ca fiind responsabile pentru 2 - 7% din cancerele mamare (i 10 - 15% din cancerele de ovar) sunt
BRCA1 i BRCA2. Femeile purttoare ale unei mutaii pentru una din genele BRCA au un risc de
apariie a cancerului de sn de-a lungul vieii care variaz ntre 45 i 90%, cu mai mult de jumtate din
cazuri aprnd nainte de vrsta de 50 de ani.
Indiciile de istoric familial i personal care sugereaz un risc posibil de sindrom canceros mamar i
ovarian ereditar sunt:
cancer mamar diagnosticat nainte de 50 de ani sau cancer ovarian diagnosticat la orice
vrst;
cazuri de cancer mamar i ovarian sau cancer mamar bilateral sau multiplu aprute la
aceeai persoan din familie indiferent de gradul de rudenie;
origini din grupul etnic al evreilor Ashkenazi;
prezena unui caz de cancer mamar la brbat n istoricul familiei;
existena unei mutaii BRCA1 sau BRCA2 cunoscute n familie.

65

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Ceilali factori care influeneaz n mod variabili riscul relativ de cancer mamar sunt evitabili /
modificabili: expunerea la radiaii, Consumul de alcool, Obezitatea (mai ales dup menopauz), lipsa
activitii fizice, nuliparitatea i/sau lipsa alptrii la femeile care au nscut, terapia de substiuie n
postmenopauz cu estrogen / progestine.
Terapia hormonal de substituie
Unul dintre cei mai semnificativi factori pentru creterea riscului relativ este terapia hormonal de
substituie (THS), asociere confirmat att de studiile observaionale ct i de scderea important de
inciden observat cu ncepere din perioada 2002 -2003 att n SUA ct i n celelalte ri care au
redus masiv prescrierea acestei terapii n menopauz.
Radiaiile
Expunerea la radiaii ionizante att n scop terapeutic - radioterapie sau radiologie diagnostic
frecvent, de exemplu fluoroscopia frecvent a trenului superior pentru tuberculoz, ct i profesional
sau accidental, se asociaz de asemenea n mod semnificativ cu un risc sporit de cancer mamar.
Obezitatea
Obezitatea se asociaz cu risc crescut de cancer mamar n special dup menopauz. Studiul Women
Health Initiative a urmrit 85917 femei i a nregistrat informaii despre istoricul greutii, ali factori de
risc cunoscui i msurtori de talie, greutate, circumferina adominal i a oldurilor. Riscul crescut de
cancer mamar s-a asociat cu greutatea la nrolare, IMC la nrolare i la vrsta de 50 de ani,
circumferinele taliei i oldurilor. Cel mai puternic predictor s-a dovedit a fi greutatea cu un RR de 2,85
(95% CI, 1,81-4,49) pentru femeile cu greutate mai mare de 82,2 kg, comparativ cu cele cu greutate
mai mic de 58,7 kg.42
Alcoolul
Alcoolul crete riscul de cancer mamar: RR crete cu aproximativ 7% (95% CI, 5,5%8,7%; P < 0,001)
pentru fiecare 10 g de alcool (o butur standard) consumate pe zi, independent de prezena sau
absena altor factori.43

Factori protectori

Paritatea se asociaz cu o uoar cretere a riscului pe termen scurt (1 - 3 ani), urmat de o scdere
semnificativ pe termen lung, scdere mai evideniat pentru naterile la vrste tinere. O serie de studii
au artat c femeile care nasc nainte de 20 de ani au un risc de cancer mamar njumtit fa de
nulipare sau de femeile care au avut prima natere dup vrsta de 35 ani.44
Alptarea se asociaz cu o scdere important a riscului relativ proporional cu durata (cumulat)
pentru toate naterile. RR scade cu 4,3% (95%, CI, 2,9 5,8; P < 0.0001) pentru fiecare 12 luni de
alptare, reducere suplimentar fa de scderea de 7% pentru fiecare natere.45
Activitatea fizic poate reduce riscul de cancer mamar n special la femeile tinere care au nscut.
Reducerea riscului relativ este mai semnificativ la persoanele cu greutate normal sau mai mic dect
normal.
n continuare redm modelarea matematic a impactului acestor comportamente n pre- i post-
menopauz n termeni de reducere a riscului dar i a duratei necesare pentru obinerea efectelor.

66

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Prevenia primar a cancerului mamar

Modele de estimare a reducerii riscului relative prin schimbarea comportamentelor

Sursa : Colditz, Graham A., and Kari Bohlke. "Priorities for the primary prevention of breast cancer.CA Acer journal for clinicians 64.3 (2014): 186-194.

Istoria naturala a cancerului mamar

Istoria natural a cancerului mamar este nc plin de necunoscute, intervalul de evoluie al leziunilor
de la displazie la invazie este nc neclarificat, dup cum nu exist nc predictori validai care s poat
discrimina probabilitatea de evoluie spre invazie vs. probabilitatea de reversibilitate spontan a
leziunilor incipiente.

67

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Din acest motiv, spre deosebire de cancerele de col uterin i colorectal, a cror istorie natural este
bine cunoscut, strategia de screening pentru cancerul mamar a fcut obiectul unor controverse
importante privind eficacitatea clinic i eficiena screeningului populaional.
Astfel, exist ansa detectrii unor leziuni care regreseaz spontan (n faza preneoplazic) - respectiv
riscul de supradiagnostic, dar i provocarea privind vrsta optim de iniiere a screening-ului i intervalul
dintre testri, deoarece exist riscul de a rata leziuni cu progresie malign rapid (cancere de interval).
n acest moment majoritatea estimrilor se bazeaz pe modele matematice care la rndul lor utilizeaz
bazele de date de screening mamografic. Unele studii susin c ntre 14 - 53% din CIS evolueaz spre
invazie n mai mult de 10 ani. Exist ns i forme biologic agresive la care se estimeaz c invazia se
poate produce n 6 sptmni. Din acest motiv, cu ct performana de detectare a leziunilor mici este
mai mic cu att crete riscul de supradiagnostic al unor cancere care nu vor evolua invaziv niciodat.46

Metode de depistare precoce

Intervenile propuse pentru depistarea precoce a cancerului mamar sunt:


Auto-examinarea snului (AE);
Examenul clinic al snului (ECS);
Mamografia (diferite tehnologii);
Ecografia;
Rezonana magnetic nuclear;
Tomosinteza;
Mamografia
O analiz comparativ a beneficiilor i efectelor adverse ntre cele dou opiuni de screening privind
intervalul de vrst pentru screening mamografic (40-74 vs. 50 - 74), avnd ca i comparator comun
absena screening-ului a fost publicat de USPSTF, arat o diferen la nivelul beneficiilor de 8 vs. 7
decese evitate per 1000 de femei incluse n screening mamografic bianual i respectiv 153 vs. 122 ani
de via ctigai (cumulat la 1000 de femei). Efectele adverse sunt: 1523 teste fals pozitive pentru
intervalul de vrst 40 - 74 vs. 953 teste pentru intervalul de vrst 50 74, respectiv 204 vs 146 biopsii
inutile.47
n rndul femeilor sub 40 de ani, riscul de supradiagnostic este semnificativ mai mare, dat fiind
incidena foarte mic a cancerului mamar nainte de aceast vrst (mai puin de 7% din cancere).
Conform evalurilor tehnologice comunicate de USPSTF, mamografia digital are acuratee
comparabil cu cea pe film, cu o sensibilitate uor superioar la femeile cu vrsta sub 50 de ani. Pentru
toate vrstele mamografia de screening are o sensibilitate cuprins ntre 77% i 95% i o specificitate
ntre 94% i 97%.
Vrsta de elecie pentru nceperea screeningului mamografic - pentru populaia general (cu risc
normal) - este de la 50 de ani, cu testare din 2 n 2 ani pn la 69 de ani (conform recomandrilor UE)
sau 75 de ani (conform recomandrilor USPSTF). Grupul de experi al Ageniei Internaionale pentru
Cercetarea Cancerului (IARC) a confirmat opiunea testrii la doi ani a femeilor ntre 50 i 69 ani ca
strategie optimal pentru screening-ul de mas al cancerului mamar. Potrivit acelorai experi
screening-ul femeilor cu risc nalt trebuie furnizat prin protocoale de supraveghere specifice, n afara
programului de screening populaional.47-50

68

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Se recomand ca medicul de familie s informeze femeile asimptomatice cu
vrsta ntre 50 i 69 de ani i cu risc normal pentru cancerul mamar, despre
beneficiile screeningului mamografic odat la 2 ani i posibilitile locale de
testare. (1B)
Recomandrile se aplic femeilor asimptomatice din populaia general, care nu au n antecedente un
diagnostic de cancer sau de leziune cu risc nalt, care nu au un risc genetic crescut (istoric familial nalt
sugestiv sau mutaie confirmat a genelor BRCA1 i BRCA2) sau istoric de iradiere toracic masiv la
vrste fragede.
Ecografia
Are o specificitate nalt pentru leziunile chistice, dar potrivit IARC i USPSTF nu trebuie folosit ca
explorare substitutiv mamografiei i nici ca explorare complementar n cazul femeilor cu densitate
mamar crescut. Conform IARC, nu exist dovezi adecvate i suficente precum c ultrasonografia
mamar utilizat n screening ar reduce mortalitatea prin cancer mamar sau c ar crete rata de
detecie i nici a cancerelor de interval, n schimb exis dovezi suficiente pentru creterea proporiei de
rezultate fals-pozitive n screening.47-50
Alte explorri imagistice
Aceleai consideraii sunt prezentate i pentru tehnologiile de vrf, astfel potrivit IARC i USPSTF - nu
exist dovezi adecvate i suficiente c tomosinteza i RMN ar aduce beneficii suplimentare n screening
privind reducerea mortalitii prin cancer mamar sau a cancerelor de interval, indiferent dac sunt
efectuate singure sau complementar mamografiei i indiferent dac sunt utilizate n screening-ul
populaional sau al categoriilor cu risc nalt.48,50
Nu exist suficiente dovezi pentru a susine un beneficiu clinic net al screening-
ului prin ecografie, tomosintez sau RMN pentru femeile cu densitate mare a
glandei mamare care au un examen mamografic negativ. (1C)
Auto-examinarea snului (AE)
Datorit sensibilitii i specificitii mici nicio autoritate n materie nu recomand AE regulat ca metod
de screening pentru cancerul mamar. Cu toate acestea se recomand n mod unanim ca femeile s fie
familiarizate cu aspectul fiziologic al propriilor sni astfel nct s recunoasc i semnaleze prompt
eventualele modificri patologice.47,48
Examenul Clinic al Snului (ECS)
n ceea ce privete ECS, odat cu extinderea mamografiei ca metod de screening, aceasta a devenit
examinarea de referin n toate rile dezvoltate, nemaiexistnd programe de screening care s
utilizeze ECS, dect cel mult n combinaie cu mamografia. Puinele studii disponibile efectuate pe loturi
populaionale mari (Rusia, China) prezint vicii de concept i implementare. Din acest motiv este
imposibil de cuantificat impactul ECS efectuat independent ca unic modalitate de screening (avnd
ca i comparator lipsa total a screeningului) i USPSTF consider c dovezile sunt insuficente pentru
a putea recomanda ECS ca metod electiv de screening (meninnd recomandarea n acest sens din
2009). Singurele trial-uri recente care au adus informaii despre valoarea adugat a ECS (Canada)
(51,52) au demonstrat o sensibilitate ntre 67 i 83% i o specificitate ntre 58 i 85% n funcie de
experiena clinicianului, de vrsta femeii i de dimensiunea tumorii. Astfel pentru femeile cu vrsta mai
mare de 50 de ani i tumori mai mari de 1cm, specificitatea este de aproximativ 90%. Combinat cu
mamografia, ECS crete rata de detecie a tumorilor mamare cu 5 - 10%.

69

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
n 2015 un grup de lucru al IARC format de experi din 16 ri a dat publicitii un raport de actualizare
si evaluare a noilor dovezi privind eficacitatea interveniilor pentru depistarea precoce a cancerului
mamar. (48) Potrivit acestui raport, exist dovezi suficiente c examenul clinic al snului efectuat de
ctre cadre medicale instruite, duce la o reducere a stadiului la diagnostic a tumorilor mamare. Astfel,
chiar dac nu este capabil s detecteze cancere in situ, ECS efectuat cu regularitate de profesioniti
cu experien are potenialul de a detecta cancere mamare n stadiile I i II, n rile cu acces limitat la
mamografie, crescnd astfel semnificativ rata de supravieuire. Din acest motiv, considerm c, n
contextul n care screening-ul mamografic n mas nu este nc implementat n ara noastr, este
oportun examinarea sistematic regulat a snului de ctre medicul de familie n contextul consultaiei
preventive periodice dup vrsta de 50 ani.
Exist dovezi suficiente c examenul clinic al snului efectuat anual de un
cadru medical instruit reduce stadiul clinic la diagnostic al cancerului mamar.
(2B)
Se recomand ca medicul de familie s ofere examenul clinic al snului (ECS)
n consultaia preventiv periodic a femeilor cu vrsta cuprins ntre 50 i 74
de ani.
Un ECS pozitiv va fi nregistrat cu precizarea localizrii, dimensiunii i a
prezenei / absenei caracteristicilor sugestive de malignitate ale modificrilor
constatate. (PP) (53,54)
Se recomand trimiterea imediat pentru evaluare mamografic pentru toate
ECS anormale dup menopauz, sau care persist dup urmtorul ciclu
menstrual sau la care exist caracteristici sugestive de malignitate (indiferent
de vrst). (53,54) 1B
Examenul fizic al glandei mamare comport inspecia regiunii pectorale i palparea glandelor mamare,
efectuate cu rigoare, pentru a nu omite nici un element util diagnosticului, dar i cu blndeea necesar
nlturrii posibilitii de diseminare iatrogen. Examinarea presupune i examenul ganglionilor limfatici
regionali. Anexa 4 detaliaz tehnica efecturii examenului clinic al snului.

Interpretarea rezultatelor screening-ului mamografic

Intruct buletinul mamografic nu este detaliat la fel de ctre toate serviciile care efectueaz aceast
explorare i/sau nu ntotdeauna pacientele i cunosc/neleg rezultatul, este util ca medicul de familie
s fie familiarizat cu semnificaia rezultatelor mamografiei i conduita de urmat. Raportarea rezultatelor
mamografiei se face utiliznd lexiconul BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) propus
de Colegiul American de Radiologie. Exist 7 categorii BI-RADS numerotate de la 0 la 6.55,56
Ele au urmtoarea semnificaie:
BI-RADS 0 - Evaluare incomplet - sunt necesare investigaii suplimentare (incidene mamografice
suplimentare, Eco, RMN, compararea cu filme anterioare). Este o situaie temporar, care trebuie
elucidat ntotdeauna la momentul diagnosticului i reconvertit ntr-o:
BI-RADS 1 - Nimic de comentat, mamografie normal;
BI-RADS 2 - Mamografie normal dar cu leziuni tipic benigne (calcificri secretorii,
macrocalcificri, calcificri vasculare, cicatrici postoperatorii, ganglioni intramamari);

70

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
BI-RADS 3 - aspect probabil benign, Risc de malignitate mai mic de 2%. Opaciti
circumscrise necalcificate, microcalcificri rotunde, punctiforme, asimetria de densitate.
Interval scurt de urmrire (6 luni) cu reconvertire n alt categorie (2, 4, 5) n 2 ani de
urmrire;
BI-RADS 4 - Anomalie suspect diagnostic histologic obligatoriu. Probabilitate de
malignitate ntre 2 i 95% Submprit n 3 categorii: A,B,C
BI-RADS 4A - suspiciune redus (leziuni palpabile bine delimitate, cu caractere ecografice
de fibroadenom, chiste palpabile, papiloame intraductale);
BI-RADS 4B - suspiciune intermediar (opaciti cu contururi nete, dar parial indistincte);
BI-RADS 4C - suspiciune ridicat - semne de malignitate dar nu cele tipice (opaciti prost
definite, focare de microcalcificri nou aprute);
Categoriile 4B, 4C necesit ntotdeauna corelaie imagistic - rezultat
histopatologic (n cazul unei puncii negative se impune biopsia chirurgical)
BI-RADS 5 - semne tipice de malignitate. Pot fi adresate chirurgiei fr confirmare
histologic cu o probabilitate de malignitate mai mare de 95%;
BI-RADS 6 - leziune confirmat histologic, mamografie de control.

Managementul rezultatelor anormale

n cazul unui rezultat mamografic de screening nesatisfcator/suspect (categorii BI-RADS: 0 i / sau


mai mare dect 3) este necesar consiliere i trimitere pentru clarificarea diagnosticului.49,56
Un rezultat suspect la o mamografie de screening necesit iniierea unui proces de evaluare clinic, cu
investigaii suplimentare pentru a confirma prezena i a elucida natura benign,malign sau fiziologic
a problemei depistate (pentru toate rezultatele BI-RADS mai mari dect 3). n pasul urmtor trebuie
asigurat tuturor femeilor tripla evaluare: examen clinic de specialitate (senolog), examen imagistic
(mamografie i/sau ecografie/alte explorri) i biopsie.
In situaia prezentrii unei paciente simptomatice examenul clinic este obligatoriu att la nivelul
asistenei primare ct i al asistenei de specialitate.
Asemenea celorlalte patologii, procesul de screening se ncheie cu confirmarea sau infirmarea
diagnosticului de cancer mamar. n situaia infirmrii diagnosticului pacienta reintr n circuitul screenig-
ului populaional de rutin. Femeile la care se depisteaz leziuni neoplazice sau cu potenial neoplazic
ridicat vor face obiectul managementului riscului de caz.

Managementul riscului inalt

Persoanele cu risc genetic nalt calculat peste 10% (n urma consultului de genetic medical) sau
purttori confirmai de mutaii genetice vor face obiectul unei supravegheri intensive la care se pot
aduga intervenii profilactice de diferite tipuri. Acelai regim de supraveghere l vor avea i persoanele
expuse la radioterapie toracic n copilrie i cele purttoare de leziuni cu potenial malign ridicat sau
cu un diagnostic de cancer mamar n antecedentele personale.57,58

71

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Opiunile de intervenie sunt screening-ul anual mamografic digital sau RMN cu 10 ani mai devreme
dect vrsta celui mai timpuriu cancer n familie (dovezi de nivel C), chemoprevenie prin administrare
de tamoxifen sau raloxifen dup vrsta de 35 ani, zilnic timp de 5 ani (recomandare de nivel B) sau
chirurgie preventiv prin mastectomie i/sau salpingo-ooforectomie (recomandare de nivel C). Femeile
cu risc genetic confirmat pentru cancerul mamar sunt supuse concomitent i la risc nalt pentru cancerul
de ovar. Conform recomandrilor Societii Americane de Cancer exist opiunea de efectuare a
ecografiei transvaginale sau a serologiei tumorale (CA-125) repetat (anual sau mai des, cu rate de
detecie timpurie insuficient probate) sau opiunea radical a ovarectomiei care asigur protecie
superioar.
Se recomand ca medicul de familie s informeze persoanele cu istoric familial
semnificativ pentru un risc crescut de cancer mamar asupra posibilitilor de
evaluare genetic i a interveniilor preventive disponibile. (PP)

72

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
BIBLIOGRAFIE

1. Stewart BW, Wild CP, editors (2014). World Cancer Report 2014. Lyon, France: International Agency for
Research on Cancer
2. National Cancer Institute, Cancer Prevention Overview (PDQ) Description of the Evidence accessed at
http://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/hp-prevention-overview-pdq#section/ 1
November 2015
3. World Health Organization (WHO). "Agents classified by the IARC monographs." World Health
Organization, International Agency for Research on Cancer.
http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/Accessed 6 (2013).
4. Dos Santos Silva, I. "Cancer epidemiology: principles and methods. Lyon: IARC; 1999. Available from
URL: h ttp." (2009)
5. Stewart, Bernard W., et al. "Cancer prevention as part of precision medicine: plenty to be
done." Carcinogenesis (2015): bgv166.
6. Boulware LE, Barnes GJ, Wilson RF, Phillips K, Maynor K, Hwang C, Marinopoulos S, Merenstein D,
Richardson-McKenzie P, Bass EB, Powe NR, Daumit GL. Value of the Periodic Health Evaluation.
Evidence Report/Technology Assessment No. 136. (Prepared by The Johns Hopkins University
Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-0018). AHRQ Publication No. 06-E011.
Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2006.
7. Kaulback K. Periodic health examinations: a rapid review. Toronto, ON: Health Quality Ontario; 2012 Nov.
26 p. Available from: http://www.hqontario.ca/evidence/publications-and-ohtac-recommendations/rapid-
reviews.
8. Shires, Deirdre A., et al. "Prioritization of evidence-based preventive health services during periodic health
examinations." American journal of preventive medicine 42.2 (2012): 164-173.
9. Ponka, David. "The periodic health examination in adults." Canadian Medical Association Journal 186.16
(2014): 1245-1245.
10. Schz, Joachim, et al. "European Code against Cancer 4th Edition: 12 ways to reduce your cancer risk."
Cancer epidemiology 39 (2015): S1-S10.
11. Ekelund, Ulf, et al. "Physical activity and all-cause mortality across levels of overall and abdominal
adiposity in European men and women: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
Study (EPIC)." The American journal of clinical nutrition 101.3 (2015): 613-621.
12. Vergnaud, Anne-Claire, et al. "Adherence to the World Cancer Research Fund/American Institute for
Cancer Research guidelines and risk of death in Europe: results from the European Prospective
Investigation into Nutrition and Cancer cohort study." The American journal of clinical nutrition 97.5
(2013): 1107-1120.
13. Riboli, E., et al. "European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): study populations
and data collection." Public health nutrition 5.6b (2002): 1113-1124.
14. Bouvard, Vronique, et al. "Carcinogenicity of consumption of red and processed meat." The Lancet.
Oncology 16.16 (2015): 1599.
15. Mesri, Enrique A., Mark A. Feitelson, and Karl Munger. "Human viral oncogenesis: a cancer hallmarks
analysis." Cell host & microbe 15.3 (2014): 266-282.
16. Covic M., "Genomica bolii canceroase", Viaa Medical 40(1342), 12 decembrie 2012

73

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
17. Lindor, Noralane M., et al. "Concise handbook of familial cancer susceptibility syndromes -second
edition." J Natl Cancer Inst Monogr 38 (2008): 1-93
18. CDC Office of Public Health Genomics Family History Risk Categories|Breast and Ovarian
Cancer|Disease, at
http://www.cdc.gov/genomics/resources/diseases/breast_ovarian_cancer/risk_categories.htm, last
updated: June 17, 2014
19. Acheson, Louise S. "Recording, interpreting, and updating the family history of cancer: implications for
cancer prevention." JAMA 306.2 (2011): 208-210
20. Ziogas, Argyrios, et al. "Clinically relevant changes in family history of cancer over time." Jama 306.2
(2011): 172-178.
21. Minozzi, Silvia, et al. "European Code against Cancer 4th Edition: process of reviewing the scientific
evidence and revising the recommendations." Cancer epidemiology 39 (2015): S11-S19.
22. Castle, Philip E. "Beyond human papillomavirus: the cervix, exogenous secondary factors, and the
development of cervical precancer and cancer."Journal of lower genital tract disease 8.3 (2004): 224-230
23. .Karsa, Lawrence, et al. "European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening.
Summary of the supplements on HPV screening and vaccination." Papillomavirus Research 1 (2015): 22-
31
24. Petrosky E, Bocchini J. A., Hariri S, Chesson H, Curtis C.R, Saraiya M, Unger E.R, Markowitz L.E, Use
of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015;64: 300-304
25. Remez, L. "Relative risk of cervical cancer rises with duration of oral contraceptive use." International
Family Planning Perspectives 29.3 (2003): 150-150.
26. Lifetime Risk (Percent) of Dying from Cancer by Site, Total US, 2009-2011 Accessed at
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2011/results_merged/topic_lifetime_risk_death.pdf on September 24,
2014)
27. Todorova, Irina, et al. "Inequalities in cervical cancer screening in Eastern Europe: perspectives from
Bulgaria and Romania." International journal of public health 54.4 (2009): 222-232.
28. International Agency for Research on Cancer. "Cervix cancer screening." (2005).
29. Sauvaget, Catherine, et al. "Accuracy of visual inspection with acetic acid for cervical cancer
screening." International Journal of Gynecology & Obstetrics113.1 (2011): 14-24.
30. Karsa, Lawrence, et al. "European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening.
Summary of the supplements on HPV screening and vaccination." Papillomavirus Research 1 (2015): 22-
31.
31. Anttila, Ahti, et al. "European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening." (2008):
11-6
32. Moyer VA. Screening for cervical cancer: United States Preventive Services Task Force recommendation
statement. Ann Intern Med 2012 156:880.
33. Solomon, Diane, et al. "The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical
cytology." Jama 287.16 (2002): 2114-2119.
34. Massad, L. Stewart, et al. "2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical
cancer screening tests and cancer precursors." Obstetrics & Gynecology 121.4 (2013): 829-846
35. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh JWW, Comber H, Forman D, Bray
F. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer.
2013 Apr;49(6):1374-403. doi: 10.1016/j.ejca.2012.12.027.

74

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
36. Rao, Chinthalapally V., and Hiroshi Y. Yamada. "Genomic instability and colon carcinogenesis: from the
perspective of genes." Front Oncol 3.130.10 (2013): 3389.
37. Draft Recommendation Statement: Colorectal Cancer: Screening. U.S. Preventive Services Task Force.
October 2015.http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/draft-recommendation-
statement38/colorectal-cancer-screening2
38. Kushi, Lawrence H., et al. "American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for
cancer prevention." CA: a cancer journal for clinicians62.1 (2012): 30-67.
39. Draft Recommendation Statement: Aspirin to Prevent Cardiovascular Disease and Cancer. U.S.
Preventive Services Task Force. September 2015.
40. Citare Rothwell, Peter M., et al. "Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality:
20-year follow-up of five randomised trials." The Lancet 376.9754 (2010): 1741-1750
41. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Publications
Office of the European Union, 2010.
42. Lieberman, David A., et al. "Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a
consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer." Gastroenterology 143.3
(2012): 844-857.
43. Morimoto LM, White E, Chen Z, et al.: Obesity, body size, and risk of postmenopausal breast cancer: the
Women's Health Initiative (United States). Cancer Causes Control 13 (8): 741-51, 2002
44. Hamajima N, Hirose K, Tajima K, et al.: Alcohol, tobacco and breast cancer--collaborative reanalysis of
individual data from 53 epidemiological studies, including 58,515 women with breast cancer and 95,067
women without the disease. Br J Cancer 87 (11): 1234-45, 2002
45. Gail MH, Brinton LA, Byar DP, et al.: Projecting individualized probabilities of developing breast cancer
for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst 81 (24): 1879-86, 1989.
46. Col. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological
studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease.
Lancet 360 (9328): 187-95, 2002
47. Zahl, Per-Henrik, Jan Mhlen, and H. Gilbert Welch. "The natural history of invasive breast cancers
detected by screening mammography." Archives of internal medicine 168.21 (2008): 2311-2316 :
48. Final Recommendation Statement: Screening for Breast Cancer. U.S. Preventive Services Task Force.
January 2016.
49. Lauby-Secretan, Batrice, et al. "Breast-cancer screeningviewpoint of the IARC Working Group." New
England Journal of Medicine 372.24 (2015): 2353-2358.
50. Perry, N., et al. "European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis.
summary document." Annals of Oncology 19.4 (2008): 614-622.
51. Perry, N., et al., eds. European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and
Diagnosis: Supplements. Publications Office, 2013.
52. Chiarelli, Anna M., et al. "The contribution of clinical breast examination to the accuracy of breast
screening." Journal of the National Cancer Institute (2009).
53. Miller, Anthony B., et al. "Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the
Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial." (2014): g366.
54. Assessment of breast mass, accessed at http://bestpractice.bmj.com/best-
practice/monograph/1179/diagnosis.html
55. Alexis M Willett, Michael J Michell, Martin J R Lee Best practice diagnostic guidelines for patients
presenting with breast symptoms , 13737 www.dh.gov.uk/publications , november 2010

75

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
56. DOrsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA, et al. ACR BI-RADS Atlas, Breast Imaging Reporting
and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013
57. Eberl, Margaret M., et al. "BI-RADS classification for management of abnormal mammograms." The
Journal of the American Board of Family Medicine 19.2 (2006): 161-164.
58. Armstrong, Anne C., and Gareth D. Evans. "Management of women at high risk of breast
cancer." BMJ 348 (2014): g2756.
59. Final Recommendation Statement: Breast Cancer: Medications for Risk Reduction. U.S. Preventive
Services Task Force. May 2015

76

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
ANEXE

ANEXA 1. MANAGEMENTUL RECOLTRII I PREPARRII FROTIULUI BPN

1. Pregtirea pacientei
se explic pacientei n ce const examinarea i s fie asigurat asupra lipsei durerii sau
riscurilor;
este sfatuit s evite prezentarea pentru recoltarea frotiului n timpul ciclului menstrual i s
nu utilizeze splturi vaginale, ovule, spermicide sau creme vaginale n cele 48 de ore care
preced recoltarea;
pacienta trebuie s urineze nainte de recoltare;
contactul sexual n ziua precedent nu contraindic n mod absolut colectarea mostrei, dar
e preferabil sa fie evitat
2. Se pregtete instrumentarul i se completeaz formularul FS1 care asigur efectuarea testrii
n cadrul Programului Naional de Screening
3. Recoltarea frotiului BPN
Tehnica cu cea mai mic variabilitate ntre recoltri implic utilizarea att a unei spatule
endocervicale ct i a unei periue endocervicale (sau a unui echivalent al celei din urm);
Colectarea testelor la femeile fr col dar cu un istoric de leziune intraepitelial scuamoas
(SIL), necesit recoltare din fundurile de sac vaginale;
Anterior recoltrii frotiului Papanicolaou se efectuez inspecia detaliat a vulvei, a orificiului
extern al vaginului, a pereilor vaginali i a colului;
n cazul depistrii la o inspecie atent a vulvei, introitului, pereilor vaginali i a colului, a
unor anomalii macroscopice de tip tumoral, pacientei i se va recomanda efectuarea unui
examen colposcopic fr a se atepta rezultatul examenului citologic.
a. Instrumentele de prelevare a probelor
Screening-ul cervical are nevoie de probe endocervicale i exocervicale, prelevate cu instrumentele
adecvate. Prelevarea materialului celular de la nivelul zonei de transformare se face cu ajutorul unei
spatule din lemn sau plastic de diverse forme.
Se pot folosi:
peria citologic (Cervex-brush, Rovers, Oss,);
combinaia: spatul (cu un capt Ayre i unul Aylesbury) pentru proba exocervical i o
periu endocervical pentru proba endocervical;
doar spatula cu capete lite.

77

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Figura 1
a. spatula Aylesbury.
b. periua endocervical
c. peria cervical

Figura 2 prelevarea frotiului cito-vaginal

b. Prelevarea probelor i prepararea unui frotiu convenional

n prezent, cea mai utilizat n Romnia este peria cervical , care prezint avantajul c celulele endo-
i exocervicale sunt prelevate simultan. Perii mai lungi sunt poziionai n endocol i se realizeaz -
rotaia periei n sensul acelor de ceasornic, de cinci ori 360 grade, cu o uoar apsare, innd mnerul
ntre degetul mare i arttor. Peria se deplaseaz cu o uoar frecare n lungul lamei. Pentru fixare
se poate utiliza alcool etilic dar este preferabil spray-ul fixator ( Figura 2a).
Tehnica de prelevare cu ajutorul periuei endocervicale: se insereaz 2/3 din periua endocervical n
canalul cervical, astfel nct perii distali s rmna vizibili, dup care se rotete uor de la 90 la 180
grade ( Figura 2b).
Transferul materialului cervical pe lam se realizeaz prin rularea periuei pe treimea exterioar a lamei
invers fa de cum a fost colectat, dintr-o singur micare, fr a o apsa. Apoi se va ntinde materialul
de pe spatul in treimea mijlocie. Dac se preleveaz proba doar cu spatula, se va ntinde materialul
de pe o parte a acesteia pe o jumtate de lam i de pe cealalt parte pe a doua jumtate de lam
(Figura 3).

78

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Figura 3 ntinderea materialului recoltat pe lam

Fixarea materialului celular pe lam


Frotiul poate fi fixat prin inundarea lamei cu fixator picurat dintr-o sticl, dup care este imediat introdus
ntr-un recipient cu fixator care trebuie s acopere n ntregime suprafaa lamei, timp de 10 minute,
dup care se scoate i se pune la uscat ntr-o cutie, pentru a fi transportat la laborator. n cazul utilizrii
spray-ului fixarea se face prin pulverizare de la o distan de 20 cm. Este important ca frotiurile s fie
fixate imediat pentru a preveni uscarea parial, care va denatura arhitectura celular. Frotiurile
provenite de la femei n climax sau cele hemoragice se usuc foarte repede.

79

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
ANEXA 2. TESTUL HEMORAGIILOR OCULTE N FECALE (THOF). INFORMAII PENTRU
PACIENT

Alte denumiri pentru THOF: FOBT; Hemoccult; Frotiu cu guaiac; gFOBT; FOBT imunochimic;
Imunotestare FOBT; iFOBT; FIT
De ce este necesar aceste test?
Pentru screening-ul sngerrilor gastrointestinale, care pot fi indicii ale prezenei cancerului colorectal
Cnd este necesar testarea?
Ca parte a examenului de rutin n screeningul pentru cancer de colon; multe organizaii din sntate
recomand efectuarea testului o dat pe an la persoanele de peste 50 de ani; atunci cnd medicul Dv.
l recomand avnd n vedere istoricul Dv. familial.
Ce prob se recolteaz?
Una sau mai multe probe de fecale.
Este necesar o pregtire prealabil pentru test?
Medicul v poate instrui s evitai s luai anumite medicamente i s respectai unele restricii dietare,
timp de cteva zile nainte recoltarea probelor fecale.
Ce anume se testeaz?
Testul pentru hemoragie ocult n fecale (THOF) verific dac exist snge ocult (care nu se vede cu
ochiul liber) n materiile fecale. Cantitatea mic de snge care se pierde, n mod normal, prin tractul
gastrointestinal (GI) nu poate fi identificat prin THOF.
Un rezultat pozitiv la THOF indic faptul c o cantitate anormal de mare de snge se pierde prin tractul
gastrointestinal.
Cum se recolteaz proba pentru acest test?
Exist mai multe metode de testare pentru snge ocult n snge:
metoda frotiului guaiac (gFOBT metoda standard);
test rapid eliberat fr reet (OTC) cu reactiv pe tampon/esut;
metode imunochimice (iFOBT sau FIT).
Fiecare metod are o abordare diferit pentru colectarea i testarea unei probe de fecale.
n cazul gFOBT (testul cu guaic), medicul Dv. sau medicul de laborator v va oferi una sau mai multe
teste rapide (dispozitive asemntoare unor carduri).
Dv. trebuie s colectai trei probe de fecale, din trei defecri diferite, de obicei n zile consecutive.
Fiecare mostra de scaun trebuie s fie colectate ntr-un recipient curat, i nu trebuie s fie contaminate
cu urin sau ap.
Pe test trebuie scris numele Dv. i data recoltrii.
Cu un beiga special ce face parte din test, aplicai un strat subire de materie fecal pe zona indicat
pe test i lsai s se usuce. Odat ce s-a uscat, este stabil.
De obicei, colectai toate probele consecutive, fie pe un singur test ce are trei elemente separate, fie n
trei ocazii diferite apoi ducei testele la medicul Dv./laborator.

80

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Testul rapid eliberat fr reet (OTC) cu reactiv pe tampon/esut l vei folosi cnd mergei la toalet
pentru a defeca. Plcuele testului conin o substan chimic ce produce o modificare a culorii
materialului de reacie atunci cnd sngele este prezent n fecale. Verificai vizual dac, dup ce
materiile fecale ajung pe plcu, apare schimbarea de culoare menionat n instruciunile de folosire
a testului. Este posibil s vi se cear s notai observaiile pe un formular, pe care s l trimitei medicului
prin email. Acest test, la fel ca i gFOBT, se face de obicei pe probe de fecale recoltate n trei zile
consecutive.
n cazul testelor imunochimice, metoda de colectare poate varia n funcie de productorul testului.
Abordarea general este utilizarea unei perii speciale, cu mner lung, sau a altui instrument, pentru a
colecta proba de pe suprafaa materiei fecale. Apoi, folosii peria pentru a transfera o parte din fecale
pe caseta special de colectare. Dup ce fecalele s-au uscat, ducei testul la medicul Dv. sau la
laborator.
Este necesar o pregtire prealabil pentru testare?
Pentru metodele gFOBT i OTC, exist restricii stomatologice, de diet i de consum de medicamente.
Testele gFOBT i OTC sunt capabile s detecteze orice snge care apare n tractul digestiv. Prin
urmare, msurile pe care trebuie s le luai pentru a evita introducerea de snge n tractul digestiv vor
crete calitatea probei ce va fi testat.
Sngele care provine de la sngerarea gingiilor (n urma unor proceduri stomatologice sau unor boli
ale gingiilor) vor contamina proba. Sngerrile la nivelul stomacului, care pot fi declanate de consumul
de medicamente precum aspirina, vor fi, de asemenea, detectate de aceste teste. De aceea, v sftuim
s evitai s luai aspirin sau i orice proceduri stomatologice cu pn la trei zile nainte de a ncepe
s colectai probe de fecale.
Testul standard pe baz de guaiac, i testele OTC se bazeaz pe o reacie chimic care schimb
culoarea benzii cu reactiv atunci cnd testul este pozitiv.
Alimentele cum sunt carnea roie, broccoli, napii i hreanul, dar i medicamentele precum colchicina i
cele oxidante (cum ar fi iodul i acidul boric) pot declana reacia chimic de colorare i vor face ca
testul s dea rezultate fals pozitive n absena sngelui provenit din surse interne.
Vitamina C, pe de alt parte, interfereaz cu reacia chimic i mpiedic modificarea culorii ce ar trebui
s apar atunci cnd este prezent sngele ocult (rezultat falsnegativ).
Medicului Dv. v va da o list cu alimente i medicamente pe care trebuie s le evitai, sau vei gsi
instruciunile pentru efectuarea testului incluse n kitul de testare.
nainte de a ntrerupe tratamentele medicamentoase curente, discutai cu medicul Dv. pentru a v
asigura c putei face aceasta n siguran.
Pentru metodele imunochimice nu exist restricii alimentare sau de medicamente i nu este nevoie s
evitai procedurile stomatologice, deoarece aceste teste detecteaz numai snge de la nivelul tractului
gastrointestinal inferior (colon).
La ce folosete testul?
Principalul scop al testelor THOF este profilaxia cancerului de colon n faz incipient. Sngele din
fecale poate fi singurul simptom precoce al cancerului. n cazul n care cancerul este detectat devreme,
ansa ca acesta s poat fi vindecat crete considerabil. Testele FOBT nu au valoare diagnostic
pentru cancer, fiind necesar efectuarea altor teste i proceduri pentru a identifica sursa sngerrii,
deoarece prezena sngelui poate indica, de asemenea, prezena altor probleme gastrointestinale.

81

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Scopul secundar al testelor FOBT este acela de a investiga cauzele anemiei, cum sunt pierderea de
snge datorat unui ulcer care sngereaz. Dac avei simptome i semne de anemie, oboseal sau
rezultate cu valori reduse ale hemoglobinei i hematocritului, i/sau scaune neobinuit de nchise la
culoare, medicul Dv. va poate recomanda teste FOBT.
Cnd se recomand?
Testele pentru snge ocult n fecale sunt, cel mai adesea, parte a unui examen preventiv de rutin.
Testele sunt utilizate n principal ca un instrument profilactic (adic de prevenire) pentru depistarea
precoce a cancerului de colon. Ele sunt recomandate cu frecven anual, ncepnd cu vrsta de 50
de ani (recomandarea Societii Americane pentru Cancer i a altor organizaii importante), sau la
intervale decise de ctre medic n funcie de istoricul medical al familiei Dv. Cei mai muli dintre cei care
au fcut aceste teste sunt asimptomatici (nu prezint simptome).
Medicul Dv. poate, de asemenea, s v cear s facei teste FOBT n cazul n care suspecteaz c
avei o anemie inexplicabil, care ar putea fi cauzat de hemoragii gastrointestinale.
Ce semnificaie au rezultatele acestui test?
Testul FOBT este n mod normal negativ. Un rezultat pozitiv va indica medicului Dv. faptul c avei
sngerri anormale, care apar undeva n tractul gastrointestinal.
Aceast pierdere de snge ar putea proveni din ulcere, diverticuloz, polipi hemoragici, ca efect al bolii
inflamatorii a intestinelor, hemoroizilor, de la sngele nghiit din cauza sngerrii gingiilor sau
sngerrii nazale, sau ar putea fi cauzat de tumori benigne sau canceroase. Orice formaiune care
iese n relief n lumen (spaiul gol din interiorul intestinului) cum ar fi un polip sau o tumor, de care se
freac materiile fecale care tranziteaz intestinul are potenialul de a provoca sngerri intermitente.
Adesea, aceast cantitate mic de snge este primul, i uneori singurul semn al cancerului incipient de
colon, de aceea testul FOBT este un instrument de screening (profilactic) foarte valoros.
Ce altceva ar mai trebui s tiu?
Sngerarea, n special de la polipi i tumori, este intermitent, aa c sngele nu are distribuie uniform
n toate probele de fecale. Recoltarea a trei probe diferite, n trei zile consecutive crete ansele de a
detecta sngerarea atunci cnd este intermitent.
ntrebri frecvente
1. Testele rapide OTC i cele imunochimice sunt la fel de bune?
Cu toate c testele OTC, care se arunc la toalet atunci cnd defecai, sunt destul de sensibile,
medicul Dv. ar putea prefera unul dintre testele standard gFOBT sau imunochimic.
Deoarece observarea modificrilor de culoare este supus interpretrii subiective a observatorului,
testele trimise la un laborator profesional pot fi mai sigure (mai de ncredere). Personalul de laborator
are o experien superioar celei a pacienilor n interpretarea modificrii culorii, care uneori este
subtil, i sunt mai familiarizai cu cauzele rezultatelor fals negative i fals pozitive.
2. Ce proceduri ar putea urma unui rezultat pozitiv la testul FOBT?
Un test FOBT pozitiv va fi urmat de un consult de specialitate gastro-enterologic care poate conine :
Sigmoidoscopie (o examinare a rectului i a colonului inferior, cu un instrument luminos pentru a cuta
anomalii, cum ar fi polipii;, sau o Colonoscopie (o examinare mai amnunit a rectului i a ntregului
colon;) si/sau Clism cu bariu pentru pentru o serie de radiografii ale colonului i rectului cu dublu
contrast.

82

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
3. Exist i alte tipuri de teste pentru depistarea cancerului colorectal, care s fie efectuate pe
probe de fecale?
Da. Este disponibil un test ADN pentru fecale (sDNA).Testul poate detecta anumite modificri ale ADN-
ului din celulele canceroase eliminate prin fecale.

83

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
ANEXA 3. EXAMENUL CLINIC AL SNULUI

Discutai antecedentele pacientei.


Identificai factorii de risc pentru cancerul de sn.
Trecei n revist importana autoexaminrii snului.
Prezentai pe scurt tehnica de examinare.
Trecei n revist alte semne i simptome comune descoperite n urma examinrii.
nceperea examinrii
Rugai pacienta s se aeze la marginea canapelei de examinare.
Rugai-o s de dezbrace pn la bru.
Rugai pacienta s i pun minile n olduri. Verificai:
Simetria snilor
Umflturi sau retracii ale pielii.
Efectul de coaj de portocal al pielii

Poziia mamelonului
Observai micarea snilor atunci cnd pacienta:
i mic umerii;
i ridic uor braele peste nivelul snilor;
Se apleac nainte cu minile pe genunchi (numai n cazul snilor mari)
Asigurai pacienta c pn acum examenul este normal.
Mna ca instrument
Utilizai buricele celor trei degete din mijloc
Micai mna n traiectorii circulare pentru 1-2 secunde
Avansai cu o distan de aproximativ un deget

84

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
n continuare...
Rugai pacienta s se culce n decubit dorsal i s i pun mna (din partea snului examinat) sub
cap.
Apsai esutul snului spre cutia toracic cu micri circulare.
Palpai snul n zonele de trecere. Acoperii ntreg snul i zona axilar.
Palpai n jurul aureolei i a mamelonului. Apsai uor mamelonul pentru a pune n eviden existena
scurgerilor. Utilizai degetul mare i indexul.
Cobori braul pacientei i palpai zona axilar.
Verificai ganglionii pectorali, supraclaviculari i axilari. Urmrii dac sunt mrii, dac prezint mase

sau zone moi. Controlai toat axila


Anunai pacienta nainte de a o atinge.
Asigurai pacienta c examenul este normal pn acum.
Repetai acum examenul pentru cellalt sn.
Dup ncheierea examenului
Discutai rezultatele cu pacienta.
Asigurai pacienta c examenul a fost normal.
Trecei n revist cu pacienta tehnicile de autoexaminare a
snului.
Trecei n revist simptomele asociate cu cancerul de sn.
nregistrarea examenului x
Descriei snul n cele patru cadrane ( sau utilizai o fi cu
posibiliti de reprezentare grafic)
Descriei rezultatele prin utilizarea analogiei cu
orele ceasului.
ex. O mas de 1 cm palpat n dreptul orei 2:00, n zona sfertului (cadranului) din dreapta
sus.
Primele simptome ale carcinomului %

Nodul 61,7
Nodul i Retracia tegument 28,3

85

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
Nodul i Secreie 3,6
Retracia tegument 2,4
Modificri mamelon 2,0
Secreie sanghinolent 1,6
Adenopatia axilar 0,4

Analiza Nodulului mamar


Indice diagnostic clinic (Di Pietro 1977)
v Variaie de Volum Mobilitate intramamara
Scdere -1 Evident -1
Stagnare 0 Modesta 0
Crestere +1 Redus sau absenta +1

v Consistena v Proeminen
Moale -1 Inapreciabil -1
Intermediara 0 Palpatorie 0
Dura +1 Vizibil +1

v Forma v Durere
Rotunda -1 Prezent -1
Nedefinibil 0 Redus 0
Neregulat +1 Absent +1

v Suprafa v Secreie mamelonar


Neted -1 Non sero-hemoragic -1
Granuloasa 0 Absent 0
Neregulat +1 Sero hemoragic +1

v Margini v Adenopatie axilar


Nete i regulate -1 Absente (sau mici) -1
Nedefinite 0 Prezente, dure, omolaterale +1
Neregulate sau infiltrante +1
v Tegument
Neted i mobil -1
Retractat sau fixat +1

Interpretare :
Suma algebric Semnificaie diagnostic
</= -2 benignitate
-1 - +1 incertitudine
>/= +2 malignitate

Avantajele Examenului Clinic al Snului (ECS) sunt date de costurile sczute i posibilitatea realizrii
sale n orice context.
Limitele sunt date de caracterul subiectiv i dificil de cuantificat i de sensibilitatea sa sczut pentru
formaiuni cu diametrul mai mic dect 1cm, care este limita de discriminare tactil medie pentru
majoritatea clinicienilor.

86

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
87

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere
88

Abordarea integrat a riscului pentru bolile


GHID DE PREVENIE netransmisibile asociate stilului de via
Volumul 5 Riscul cardiometabolic. Cancere