Tabla 1. Valoracin del estado de salud por dominios taxonoma NANDA II.

2012-2014 Valoracin
del estado de salud por dominios taxonoma NANDA II. 2012-2014 DOMINIOS ALTERADOS DATOS
OBJETIVOS Y SUBJETIVOS 1. Promocin de la salud Se evidenciaron concepciones erradas en la
madre acerca de la vacunacin y el programa de crecimiento y desarrollo. Refiere que cuando los
nios se enferman los automedica o consulta a la enfermera del centro de salud ms cercano
cuando ve que no les pasa con nada Tambin menciona que asisti a dos controles prenatales, en
el sexto y sptimo mes de gestacin. 2. Nutricin El RNPT se alimenta a travs de sonda
nasogstrica con leche materna conservada y leche de frmula. Al examen fsico se encuentran
labios hidratados sin presencia de laceraciones, mucosa oral hmeda ntegra, piel hidratada con
adecuada perfusin tisular. Peso de nacimiento de 1470 gramos y actualmente 2.730 gramos, con
ganancia de peso aproximada de 29 gramos/da. Abdomen simtrico, globoso, piel ntegra,
presenta movimientos respiratorios abdominales, a la auscultacin intestinal se encuentra
peristaltismo conservado y a la palpacin abdomen blando y no se observan facies de dolor. 3.
Eliminacin e intercambio. Eliminacin: Segn reporte de registro de enfermera: Deposiciones de
consistencia normal con frecuencia de 2 a 3 veces por da de color amarillo. Ano permeable. Datos
de historia clnica: reportes de creatinina de 1,09 mg/dl y nitrgeno ureico de 19 mg/dl. Valores
dentro de rangos normales. Respiracin: A la valoracin, se encuentra patrn respiratorio
espontneo, con soporte de oxgeno por cnula nasal a 2 litros por minuto, en la inspeccin se
evidencia el uso de msculos accesorios presentando tirajes intercostales, retraccin intercostal y
subcostal, disbalance toraco-abdominal y aleteo nasal: Valoracin de Silverman de 10 puntos. Se
valoraron paraclnicos de rutina en registros de historia clnica desde su nacimiento hasta el
momento de la valoracin encontrando como datos importantes: Reporte de Gasometra arterial
Da 31/12/13: valores de PH: 7.3 PCO2:35 mmHG PO2:73 mmHG y HCO3: 18, iniciando manejo
teraputico de acidosis metablica. En el momento con dispositivo de presin positiva continua en
la va area (CPAP) con fio2 al 60% sin tolerar destete de oxgeno. Adicionalmente, con reportes
del da 13/01/15 hemoglobina: 15.2g/dl, hematocrito: 43,6% y bilirrubinas totales de 8.3 (cercanas
al rango de exanguino-transfusin). Se considera fototerapia intensiva. 129 Investig. Enferm.
Imagen Desarr. ISSN 0124-2059 19 (1): 123-137, enero-junio de 2017 Diagnsticos de enfermera
presentes en un recin nacido pretrmino con mltiples comorbilidades Valoracin del estado de
salud por dominios taxonoma NANDA II. 2012-2014 DOMINIOS ALTERADOS DATOS OBJETIVOS Y
SUBJETIVOS 4. Actividad y Reposo Reposo y sueo: recin nacido presenta episodios de apnea y
polipnea nocturnos segn registros de enfermera en historia clnica. Antecedentes de nacimiento
en historia clnica de diagnstico de sndrome de dificultad respiratoria severa y neumona
connatal, recibi una dosis de surfactante, necesitando ventilacin de presin positiva y adems
de mala tolerancia al destete del CPAP. Actividad y Ejercicio: A la palpacin, se encuentra
fontanela anterior normotensa de 4 centmetros de forma romboidea. Cuello mvil simtrico en
relacin al eje central del cuerpo, sin signos de ingurgitacin yugular; no se palpan masas, ni
inflamacin en ganglios, glndula tiroides sin hipertrofia, extremidades superiores sim- tricas
eutrficas, con movimientos coordinados y fuerza adecuada para la edad, extremidades inferiores
eutrficas, simtricas, de buen tono, pulsos distales normales y con movimientos coordinados a la
estimulacin. Respuestas Cardiovasculares y Respiratorias: A la valoracin se observa nariz
achatada, con adecuada implantacin, tabique sin desviacin, fosas nasales permeables, piel sin
cianosis peribucal; recibiendo fototerapia. A la inspeccin, se observa trax simtrico y expandible.
A la auscultacin no se encuentran soplos cardacos y en ambos campos pulmonares se encuentra
presencia de murmullos vesiculares normales. Se encuentra con tensin arterial 98/56mmHg
media de 70 mmHg; frecuencia cardaca de 180 latidos por minuto de ritmo regular, con
temperatura corporal de 36.7 C. El neonato no present compromisos importantes de
desaturacin durante la valoracin. Sin embargo, los datos de historia clnica durante su
hospitalizacin muestran taquicardias entre 160-175 latidos por minuto acompaado de episodios
de apneas con desaturaciones hasta el 70% y bradicardias de 86 latidos por minuto; sin xito del
destete progresivo del CPAP a cnula nasal. Datos importantes de la historia clnica: Hacia el da
03/01/14, Reporte de ecocardiograma: Ductus Arterioso Persistente (DAP) con repercusin
hemodinmica leve, posteriormente, se evidencia segn evolucin medica del mismo da
descompensacin hemodinmica leve en el patrn respiratorio del RN, por lo que se manej
inicialmente con Espirinolactona e inici manejo farmacolgico con un ciclo de Ibuprofeno va oral,
que permite un cierre definitivo 6 das despus. 5. Percepcin Cognicin Durante la inspeccin se
observan ojos con rima palpebral adecuada, correcta implantacin de las cejas y pestaas; no se
pueden valorar conjuntivas palpebral y bulbar, iris de color gris. Se observan pabellones
auriculares ntegros, simtricos implantacin adecuada, meato acstico permeable, sin presencia
de secreciones sin ningn tipo de lesiones visibles. Reflejos naturales se encuentra: Prensin
palmar (+), Moro (+), Babinski (+), bostezo (+), bsqueda (-) y succin (+). En la escala de Glasgow
adaptada para nios se obtiene: respuesta motora: 6, Apertura ocular: 4, Respuesta Verbal: 5 para
una puntuacin de 15/15, que se encuentra alerta, activo y reactivo a la estimulacin. 130 Luz
Dalia Valbuena Durn y Andrea Marcela Aceros Lora Valoracin del estado de salud por dominios
taxonoma NANDA II. 2012-2014 DOMINIOS ALTERADOS DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS 7. Rol
relaciones El papel que el nio desempear en la familia es hermano y sus padres manifestaron
que deseaban tener nio; la madre refiere que va a vivir junto a l, su pap y sus hermanos y
estarn a su cuidado. Su proceso de lactancia materna ha sido deficiente dada la hospitalizacin. 8.
Sexualidad Se encuentran mamas tipo I, blandas, areola ntegra con forma circular, bordes
ntegros, pezones planos, ntegros y sin fisuras. Genitales: adecuado para la edad gestacional, piel
ntegra, sin irritaciones, fisuras o ulceras, frenillo localizado inferior al meato urinario en la cara
ventral; glande ntegro sin fisuras, ni ulceraciones; prepucio con adecuada retraccin para la edad
gestacional; meato uretral central ntegro testculos con dato de historia clnica: criptorquidia
izquierda.13/02/14 Afrontamiento y tolerancia al estrs Se observa alerta, activo, reactivo a
estmulos, sin dficit neurolgico aparente. Se evidencia quejido y roncus agudo durante el llanto.
Principios vitales La familia pertenece a la religin cristiana y posee creencias populares
relacionadas con el cuidado como: uso del fajero y pujo. Seguridad y proteccin Se observa
normotrmico. Al examen fsico se observa piel normal, color rosado se siente frio al tacto, su
temperatura corporal es de 36,7C. Tiene reporte de un hemocultivo el 7 de enero de 2014 con
resultado negativo a los 5 das de incubacin. Al momento de la valoracin se encuentra con
medios invasivos: catter venoso central derecho, sonda orogstrica a drenaje, catter arterial
umbilical y catter venoso umbilical y CPAP. Confort La madre manifiesta que el RN no presenta
llanto frecuente y se observa tranquilo en su incubadora. Se encuentra en incubadora anidado con
colchn antiescaras en protocolo de mnima manipulacin. 13.Crecimiento y Desarrollo La madre
del RN refiere haber asistido a dos controles prenatales; l ocupa el tercer lugar entre sus hijos y
ambos padres son quienes se encargan del cuidado del nio debido a las condiciones de
hospitalizacin en el que ste se encuentra. Al momento de la valoracin se calcula edad
encontrando al RN en su semana 37 de edad gestacional corregida con 3 das de vida, recibiendo
tratamiento de fototerapia de luz azul con proteccin ocular y gonadal, terapia ocupacional, fsica
y de lenguaje. Peri- dicamente se le realizaron paraclnicos de rutina con el objetivo de descartar
enfermedades hematolgicas, renales, cardiovasculares, metablicas, e infecciones entre otras.
Hemoclasificacin madre: A positivo y Hemoclasificacin del recin nacido: B positivo. Fuente:
elaboracin propia a partir de los hallazgos de la valoracin por dominios Se presentan 4 dominios
alterados con los diagnsticos de enfermera seleccionados de acuerdo a las caractersticas
definitorias presentes en el caso. A continuacin se presentan en la Tabla 2. 131 Investig. Enferm.
Imagen Desarr. ISSN 0124-2059 19 (1): 123-137, enero-junio de 2017 Diagnsticos de enfermera
presentes en un recin nacido pretrmino con mltiples comorbilidades Tabla 2. Diagnsticos de
Enfermera - NANDA 2012-2014 Diagnsticos de Enfermera - NANDA 2012-2014 Dominios
Diagnsticos de Enfermera encontrados Caractersticas definitorias o factores de riesgo presentes
2. Nutricin Deterioro de la deglucin R/C anomalas de la va area superior secundario a
laringomalacia. Anomala en la fase farngea evidenciada por estudio de deglucin. Incapacidad
para vaciar la cavidad oral. Patrn de alimentacin ineficaz del lactante R/C anomala anatmica
secundario a prematurez Incapacidad para coordinar la succin, la deglucin y la respiracin.
Incapacidad para iniciar una succin eficaz Riesgo de ictericia neonatal F/R prematurez
Prematuridad El nio tiene dificultad para la transicin a la vida extrauterina. 3. Eliminacin e
intercambio Deterioro del intercambio de gases R/C cambios en la membrana alveolo-capilar S/A
dficit de surfactante (consumo) sndrome de dificultad del recin nacido. Cianosis Disnea
Taquicardia Gasometra arterial anormal 4. Actividad y Reposo Patrn respiratorio ineficaz R/C
fatiga de los msculos respiratorios S/A sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido. Uso
de msculos respiratorios accesorios para respirar Disnea Aleteo nasal Taquipnea Respuesta
ventilatoria disfuncional al destete R/C historia de dependencia ventiladora> a 4 das. S/A
Prematurez Historia de dependencia >4 das. Antecedentes de mltiples fracasos en el intento de
destete Cianosis Uso intenso de los msculos accesorios de la respiracin Riesgo de aspiracin F/R
alimentacin por sonda. Alimentacin por sonda Intubacin endotraqueal 11.Seguridad y
Proteccin Riesgo de sndrome de muerte sbita del lactante F/R: retraso en la atencin prenatal,
prematuridad y sexo masculino. Prematuridad Bajo peso al nacer Limpieza ineficaz de las vas
areas R/C va area artificial S/A ventilacin mecnica invasiva y no invasiva (CPAP) Mucosidad
excesiva Va area artificial Fuente: elaboracin propia