Sunteți pe pagina 1din 18

Universitatea de Stat de Medicina si

Farmacie ,, Nicolae Testimitanu

Medicin Intern ,,Cardiologia Clinica


Medicala nr3

Foaie de Observatie Clinica

Sef catedra:
Profesor Universitar,doctor habilitat : Liviu Grib
Conducatorul grupei:
Conferentiar Universitar,doctor in medicin : Tcaciuc Angela

Curator : Vames Andrei


Gupa:1217
Anul IV

CHISINAU 2016
Date generale
Numele Prenumele: Furdui Maria
Virsta: 22.10.1941
Sexul: femenin
Profesia: Pensionara. In trecut a lucrat bibliotecara
Starea sociala: Casatorita
Adresa la domiciliu: raionul Ialoveni, satul Tipala

Diagnosticul de trimitere:Hipertensiune arteriala gr.III,risc aditional foarte


inalt.Urgenta hipertenziva.

Diagnosticul de internare:Hipertensiunea arteriala gr.III,risc aditional foarte inalt.Urgenta


hipertenziva.

Diagnosticul clinic: Hipertensiune arteriala gr.III,evolutie in crize,risc aditional foarte


inalt..IC gr.I NYHA .Dislidemie.

Date subiective
I. Acuze la internare:
Pacientul acuza dureri retrosternale, care iradiaza in partea laterala stinga a gitului
si in mandibula, care au o durata de pina la 5 minute, cu caracter de constringere si
care trec la administrarea nitroglicerinei.Durerile apar de obicei dupa un efort fizic
mai intens, precum si dimineata. Bolnavul prezinta si dispnee mixta, care apare la
efectuarea unui efort minim, precum si ortopnee. Acuza de asemeni tuse cu
expectoratie de culoare alba care se intensifica dimineata. Pacientul se mai plinge
de dureri in abdomen , in regiunea hipocondrului drept,si in cea ombilicala, care nu
depind de alimentatie, palpitatii, fatigabilitate, slabiciuni generale.

II. Istoricul actualei boli


Se considera bolnav de 10 ani, cind au aparut durerile retrosternale si
dispneea la efort intens . A fost internat de mai multe ori in spital, unde a urmat
tratament.
Starea s-a agravat pe data de 28 august, prezentind accese de dispnee
marcata la efort nesemnificativ, ortopnee, accese de astm cardiac, dureri
retrosternale intensificate chiar si in repaus. Pe data de 29 august a fost internat de
urgenta in Institutul Cardiologic, cu scop de diagnostic si tratament.

III. Anamneza vietii


1. Date biografice succinte: Pacienta s-a nascut in satul Tipala, raionul
Ialoveni. In familie au fost 5 copii, el fiind al doilea copil. Conditiile de viata
satisfacatoare. Pacientul nu respecta regimul alimentar: nu respecta orele de
masa, repartizarea cantitatii de alimente in timpul zilei, utilizeaza alimente
bogate in lipide si o cantitate sporita de sare de bucatarie. Este casatorit, are
2 copii.
2. Conditiile de munca: La moment pacientul este la pensie. Anterior a lucrat
sudor. El afirma ca efectua munca fizica inca de la 7 ani. Durata zilei de
munca era de aproximativ 12 ore. Bolnavul este supus suprasolicitarii fizice,
nu respecta orele de munca si odihna.
3. Antecedente personale fiziologice: Bolnavul este in perioada de
andropauza.
4. Deprinderi nocive: Pacientul nu mai fumeaza de 4 ani, desi are un trecut de
fumator de 40 ani. Mai inainte consuma alcool in cantitati
considerabile.Dupa descoperirea maladiei cardiac nu mmai consuma alcool.
Utilizeaza alimente cu continut sporit de sare de bucatarie. Nu bea cafea,nu
consuma droguri.
5. Factori de risc. Virsta pacientului de 66 ani si sexul sunt factori de risc
importanti pentru maladia cardiovasculara, prezenta hipertensiunii arteriale
gr. III cu risc aditional inalt, cantitatea de colesterol total si trigliceride in
singe este marit(4,9), cantitatea de glucoza in singe de asemeni este
crescuta(7,5), prezentapredispozitiei ereditare, folosirea alcoolului, fumatul.
6. Antecedente personale patologice. Pacientul a suportat doua interventii
chirurgicale:hernie inghiala reponibila in 1974 si hernie ombilicala in 2001.
De asemeni sufera de pielonefrita cronica, colecistita calculoasa cronica,
pancreatita cronica cu dereglarea functiei exocrine, adenoma de prostata.
Pacientul are hipertensiune arterial gradul III risc aditional inalt.Bolnavul
neaga boli cu transmisie sexuala, afectiuni acute, boli infectioase si
parazitare (hepatite virale, tbc, malaria, dizenteria). Pacientul nu a fost in
contact cu bolnavii de tuberculoza, nici nu s-a deplasat in localitati
epidemiologice nefavorabile.
7. Anamneza alergologica: Nu prezinta alergii la medicamente, vaccinuri,
seruri, produse alimentare.
8. Anamneza de asigurare sociala: Este asigurat social.
9. Antecedente eredo colaterale: Bolnavul nu-si aminteste ca parintii sa fi
avut boli ereditare. Ambii parinti au suferit de hipertensiune arterial, tata a
avut cardiopatie ischemica.
IV. Starea prezenta

Inspectia generala

Starea generala a bolnavului: de gravitate medie. Constiinta pacientului este


clara.
Pozitia bolnavului: activa.
Facies: trista
Tipul constitutional: normostenic. Inaltimea 175 cm, greutatea 94 kg.
Tegumentele si mucoasele vizibile: culoarea pala, cu nuante cianotice ale
buzelor, nasului,pometilor, umiditatea normala, elasticitatea redusa . Nu se
observa eruptii, depigmentatii, leziuni de grataj, ulceratii, fistule,
cicatricii,stelute vasculare, xantoame.
Fanere : pilozitatea normala masculina. Parul fragil. Unghiile de forma
normala dar fragile.
Tesutul adipos: dezvoltat moderat. Grosimea pliului in spatiul Traube de
aproximativ 1,5cm. Nu se observa regiuni de depuneri de tesut celular
subcutanat mai exagerate.
Tesutul celular subcutanat: prezinta edeme gambiene considerabile,
caracterizate prin pastozitate si godeu la apasare.
Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii submandibulari, auriculari,
laterocervicali, supraclaviculari,subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali,
poplitei nu se palpeaza.
Capul: este proportional, neaga durere la palpare in reg.maxilara, frontala,
sinusurilor si apofizelor mastoide.
Gitul: este proportional, lipsesc deformatiile. Nu se observa pulsatia
patologica a arterelor carotide, nici turgescenta venelor jugulare.
Muschii: sunt dezvoltati satisfacator, tonusul e normal, lipsesc atrofiile
locale si induratiile. In timul palparii bolnavul neaga dureri.
Oasele: observam lipsa deformatiilor. La apasare si percutie bolnava nu
acuza dureri. Degetele au forma normala.
Sistemul articular: Configuratia articulatiilor este normala. Tesuturile nu sunt
tumefiate. Bolnava neaga dureri in reg.articulatiilor, nici chiar in momentul
palparii. Mobilitatea la miscarile active si pasive este normala. Crepitatiile
lipsesc.

1. Aparatul respirator
Acuzele
o Dispnee: este intensa, mixta. Apare dupa efort moderat,ceea ce-l face sa se
opreasca pentru a-si reveni.
o Tusea:este prezenta, insotita de expectoratie in cantitati moderate, de culoare
alba, fara miros. Tusea se intensifica dimineata, precum si la contactul cu
curentii de aer rece.
o Sputa: este de culoare alba, fara miros, consistenta viscoasa, cantitate
moderata. O cantitate mai mare de sputa se elimina dimineata.
o Hemoptizie: bolnavul nu acuza.
o Dureri in cutia toracica caracteristice aparatului respirator nu prezinta.
Inspectia
o Secretia nazala este absenta. Respiratia nazala nu este dereglata. Puncte
dureroase in regiunile fetei nu se evidentiaza.
o Nasul: ambele aripi nazale participa in actul de respiratie.
o Vocea: este neschimbata.
o Cutia toracica: este de forma normostenica. Fosetele supra- si subclaviculare
sunt moderat pronuntate. Ambele hemitorace participa egal si simetric in
actul de respiratie. Nu se observa careva retractii sau proiemiente.
o Respiratia este toracica. Amplitudinea, ritmul miscarilor respiratorii sunt
normale.
o Frecventa respiratiei este 16 resp./min.
Palparea
o Elasticitatea cutiei toracice: cutia toracica este elastica.
o Puncte dureroase: bolnava nu acuza dureri la palparea cutiei toracice.
o Transmiterea vibratiilor vocale: este aproximativ de aceeasi intensitate pe
ambele hemitorace, fiind moderat diminuata.

Percutia
o Percutia comparativa: La percutia cutiei toracice pe regiunile simetrice de
pe fetele anterioare, laterale si posterioare s-a determinat sunetul percutor
clar pulmonar.

o Percuia topografic:

1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga


apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
clavicul clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Latimea cmpului 5 cm 5 cm
Krnig
Limitele pulmonare Dreapta Stnga
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7 costei 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8 costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9 costei 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
11 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilar medie

Auscultatie
o Caracterul respiratiei: auscultativ se determina respiratie aspra. Se ausculta
suflul bronsic la nivelul laringelui, traheii si manubriului sternal. Deasupra
altor portiuni ale toracelui suflul bronsic nu se ausculta, deci este fiziologic.
Respiratia bronhoveziculara, suflul amforic nu se determina.
o Zgomatele respiratorii supraadaugate: Se ausculta raluri uscate sibilante
bilateral, bazal. Crepitatie, frotatie pleurala si frotatie pleuro-pericardica nu
se ausculta.
o Bronhofonia : sunetul se ausculta simetric bilateral de intensitate obisnuita.

2. Aparatul cardiovascular
Acuzele
Dispnee: pacientul acuza dispnee mixta, care apare dupa efort fizic minimal,
asociat cu parcurgerea pe jos a unei distante nu mai mari de 100 m, ceea ce-l
face sa se opreasca pentru a-si reveni. Prezinta de asemeni ortopnee, dispnee
paroxistica nocturna, care-l determina sa se trezeasca noaptea si sa se scoale
din pat pentru a i se ameliora starea.
Tusea este prezenta, cu expectoratie alba, moderta care se intensifica
dimineata si la contactul cu aer rece.
Palpitatii sunt prezente, avind senzatia ca inima se opreste.
Dureri : acuza dureri retrosternale cu iradiere in partea laterala stinga a
gitului si in mandibula, care apar la efort minim, precum si dimineata, au
durata de pina la 5 minute, cu caracter de constringere, si trec la
administrarea nitroglicerinei.
Edemele sunt prezente pe gamba au consistenta pastoasa, sunt reci si la
apasare ramine godeu.
Hemoptizie pacienta nu acuza.
Inspectia
Starea vaselor sangvine in regiunea gitului: Dansul arterial, turgescenta sau
dilatarea venelor jugulare nu se observa.
Inspectia regiunii precordiale: bombari in regiunea precordiala si socul
apexian la inspectie nu se observa. Pulsatii in alte regiuni: parasternal si in
regiunea epigastrica nu se observa. Retractie sistolica in regiunea socului
apexian nu se determina.
Palparea
Caracteristica socului apexian: Socul apexian este localizat in spatiul
intercostal V sting pe linia medioclaviculara. Latimea socului este de 2cm,
inaltimea lui de 2 cm. Puterea socului apexian este sporita. Rezistenta lui
este crescuta.
Socul cardiac: Se palpeaza in spatiile intercostale III-IV parsternal pe stinga.
Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari: Freamatul
catar diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari si galop
nu se determina.

Percuia

Limitele matitii cardiace relative


Dreapta Stnga Superioar
Cu 0,5 cm. La linia medio Spaiul
lateral de linia clavicular stng intercostal III
parasternal
dreapt
Limitele matitii cardiace absolute
Dreapta Stnga Superioar
Pe marginea Cu 0.5 cm. Spaiul
dreapt a medial pe linia intercostal III
sternului medioclavicular
stng
Configuraia cordului

Spaii Dreapta Stnga


intercostale
I Linia sternal Cu 1.0 cm.
dreapt lateral de linia
sternal stng.
II Linia sternal Cu 1.5 cm.
dreapt lateral de linia
sternal stng.
III Cu 0.5 cm. Cu 2.0 cm.
lateral de linia lateral de linia
parasternal sternal stng.
dreapt
IV Cu 0.5 cm. La linia
lateral de linia medioclavicular
parasternal stng
dreapt
V Linia sternal La linia
dreapt medioclavicular
stng

Auscultaia

Caracteristica zgometelor cardiace:


Zgomotele cardiace sunt aritmice, cu FCC- 60 contr./min.
Focarul mitral-la apex punctul 1 de auscultaie zgomotul 1 diminuat
fa de zgomotul II
Focarul aortic-in spaiul intercostal II din dreapta punctul II de
auscultaie ( focar aortic)- zgomotul 1 diminuat, zgomotul II accentuat.
Suflu sistolic aspru crescendo-descrescendo, se propaga in vasele de la baza
gitului.
Focarul pulmonar-in spaiul II intercostal din stnga punctul III de
auscultaie ( focarul arterei pulmonare) zgomotul 1 este atenuat, zgomotul
II este accentuat.
Focarul tricuspidian-la nivelul procesului xifoid punctul IV de
auscultatie, zgomotele 1 i II aproximativ de aceeai intensitate. Suflu
sistolic de intensitate medie.
Focarul Botkin- Erb se auscult zgomotul I atenuat, iar zgomotul II
accentuat.
Frotaie pleuro-pericardic i suflu cardio-pulmonar la auscultaie nu s-a
depistat.

Examinarea vaselor sanguine


La palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee si regiunii dorsale a
labei piciorului se determina pulsul arterial. Gradul pulsatiei este moderat.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: este identic la ambele miini, ritmic,
frecventa 60 batai/min. Presiunea pulsului moderata, pulsul este plin. Amplitudinea
pulsului este normala. Forma pulsului este normala. Nu se determina deficit de
puls.
La inspectia si palparea venelor turgescenta si pulsatia lor nu se determina. Varice,
hiperemia locala a tegumentelor, semne dure si dureri la palpatie pe traseul venelor
nu se evidentiaza.
La auscultatia venelor gitului nu se determina suflu de titirez.
Tensiunea arteriala este 145/60 mmHg.

3.Aparatul digestiv
Acuzele
Durere:pacientul acuza dureri in regiunea hipocondrului drept si ombilicala.
Nu acuza prurit cutanat, nici icter.
Simptome dispeptice: eructatie, pirozis, greata, voma bolnavul nu acuza.
Senzatia de greutate in abdomen, meteorismul, marirea abdomenului in
volum sunt prezente la pacient, care apar mai ales dupa masa copioasa,
bogata in lipide.
Apetitul este normal. Aversiune fata de unele alimente pacientul nu acuza.
Pacientul nu acuza pierderi ponderale importante.
Pacientul nu acuza sete exagerata, nici diminuata. Cantitatea nictimerala de
lichid intrebuintata este de aproximativ 1 litru. Amaraciune si uscaciune in
gura pacienta nu acuza.
Deglutitia este libera, indolora. Pacienta nu acuza disfagie.
Hemoragie esofagiana, gastrointestinala bolnava nu acuza.
Scaunul este de consistenta normala, culoare cafenie, fara amestec de singe
sau mucus. Cantitatea de mase fecale eliminate este moderata, frecventa
defecatiilor 1-2 ori in zi.

Inspectia
Cavitatea bucala: Mirosul este normal. Culoarea mucoasei este roza,
ulceratii.
Limba: Culoarea este roza. Papilele sunt dezvoltate normal. Umiditatea
normal. Fisuri, ulceratii, depuneri nu se depisteaza. Starea gingiilor: paloare,
hiperemie, saturnism, secretie purulenta nu se observa.

Dintii:
l c l l
7654321 12345678
7654321 12345678
l p p
c- carie dentara
p-proteza dentara
l-lipsa dintelui

Inspectia valului palatin: Mucoasa este de culoare roza. Amigdalele nu


prezinta careva particularitati.
Abdomenul: abdomenul este marit considerabil in dimensiuni, simetric.
Participa in actul de respiratie. Pe suprafata se observa hematoame
paraombilical. Se detecta doua cicatricii postoperatorii. Colateralele venoase
nu se determina. Circumferinta abdomenului la nivelul ombilicului este de
100 cm.

Palpaia

La palparea superficiala se determina ca abdomenul este moale, sensibil la


palpare, in special in regiunea ombilicala. Nu se determina incordarea muschilor
abdominali, prezenta infiltratelor, tumorilor. Nu se evidentiaza semnul de iritare a
peritoneului- simptomul Sciothkin-Blumberg. Se observa prezenta lichidului in
cavitatea abdominala, adica ascita, perceputa la semnul de fluctuatie.
La palparea profunda se determina marginea inferioara a ficatului,care este moale,
rugoasa, sensibila la palpare. pacientul prezinta dureri in regiunea ombilicala. Alte
modificari de volum si mobilitate nu se detecta.

Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal se determin lichid liber, prin schimbarea caracterului
sunetului percutor la modificarea pozitiei corpului. Lichidul este in cantitate
moderata.

Auscultaia
La auscultaie se determina peristaltismul intestinal. Nu se determina frotatia
peritoneala.

Ficatul si vezica biliara


Inspecia
Pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin. Se
observa marirea considerabila in volum a abdomenului, simetrica.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 20 cm; ntre punctul
3 i 4 12 cm; ntre punctul 3 i 5 10 cm.
Palpaia
Marginea inferioara a ficatului depaseste rebordul costal cu aproximativ 15
cm. La palpare, marginea ficatului este moale, rugoasa, dureroasa. Se poate depista
marginea ficatului prin semnul ghetii plutitoare.

4.Sistemul urinar
Acuzele
- Edeme pe fata, palpebre bolnavul nu acuza.
- Dureri in regiunea lombara si suprapubiana pacientul nu acuza.
- Mictiunile: frecvente, libere, fara dureri. Bolnavul nu acuza incontenenta sau
retentie de urina.
- Urina: cantitatea aproximativ 2000ml culoarea bruna deschis, transparenta.
Inspecia
Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea
lombara. Se observa edemele gambiene.

Palparea
La palpare se determina rinichii de consistenta si mobilitate normala. La
palpare nu se determina doloritate.

Percuia
Simptomul Jordani negativ bilateral.

5. Sistemul hematopoietic

Acuzele
Astenie, fatigabilitate, pierderea capacitatii de munca, dispnee, palpitaii,
vertije, lipotemie pacientul infirma. Febra, prurit cutanat pacientul neaga. Pacientul
nu are pierdere in greutate, perversiunea gustului si mirosului. Prezinta insa
palpitatii adesea.
Hemoragii cutanate si pe mucoasele vizibile, hemoragii nazale, din gingii,
gastrointestinale, pulmonare, renale pacientul nu acuza. Dureri spontane in oase,
dureri in git la deglutitie, arsura pe virful limbii. Are senzatie de greutate si durere
in hipocondrul drept .
Inspectia
Tegumentele si mucoasele vizibile sunt de culoarea pala, cu nuanta cianotica a
buzelor, pometilor, nasului. Unghiile sunt hasurate. Parul este fragil. La bolnav nu
se depisteaza angina necrotica.
Nu se determina umflaturi pe git, in regiunile axilare, subclaviculare si inghinale;
nici in partea stinga a abdomenului.

Palparea
Nu s-au determinat ganglionii limfatici mariti. Splina nu se palpeaza

Percutia
La percutia oaselor pacientul nu acuza dureri. Dimensiunile splinei longitudinal
12 cm, transversal - 10 cm.
Auscultatia
La auscultatie nu se determina frotatia splenica.

6. Sistemul endocrin
Acuzele
Sete, poliurie, prurit cutanat, apetit exagerat, pierdere ponderala, alimentatie
exagerata, transpiratii, tremuraturi, miastenie pacientul nu acuza.

Inspectia
Tesutul adipos subcutanat este depus in cantitati normale. Dezvoltarea fizica
este completa. Nu se observa simptome acromegalie, fata in luna plina ,
exoftalmie. Ne se determina marirea in volum a glandei tiroide, prezenta
vergeturilor, hiperpigmentatii sau depigmentatii. Tesutul adipos subcutanat este
depus uniform. Pilozitatea este obisnuita.

Palparea
La palpare nu se determina hipertrofia glandei tiroide.

Auscultatia
Nu se ausculta zgomote si sufluri ale vaselor glandei tiroide.

7. Starea neuro-psihica si organele de


sensibilitate
Constiinta : clara.
Dispozitia : satisfacatoare.

Somnul : somn superficial.

Cefalee, acufene, bufeuri de caldura, vertijuri pacientul nu acuza.

Variatiile barometrice le suporta bine.

Pacientul nu acuza slabirea memoriei, amnezii.

Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase bolnavul nu acuza.

Nu are convulsii, tremurici. Miscarile in membre sunt bine coordonate.

Parestezii, anestezii, senzatii de racire a membrelor pacientul nu acuza.

La pacient se determina sensibilitatea tactila, dureroasa, senzatia temperaturii.


Starea analizatorilor este normala. Vorbirea- fara modificari patologice.

Diagnosticul prezumtiv
Pacientul acuza dispnee mixta, la efectuarea unui efort minimal; ortopnee;
dureri retrosternale cu iradiere in partea laterala stinga a gitului si mandibula, cu
durata de pina la 5 minute, cu caracter de constringere, care apar la efort, trec la
nitroglicerina; palpitatii; dureri in hipocondrul drept.
Pacientul se considera bolnav de 10 ani, cu agravarea starii pe data de 28
august cind a aparut dispneea marcata si durerile intensificate chiar si in repaus.
La examenul obiectiv se observa nuanta cianotica a tegumentelor, edemele
gambiene, marirea in volum a abdomenului, prezenta lichidului in cavitatea
abdominala determinat la palpare si percutie, hepatomegalie. La auscultatia
cordului se atesta zgomotele aritmice, atenuate, suflul sistolic in focarul aortei. La
care se alatura si factorii de risc cardiovasculari: virsta de 66 ani, sexul, fumatul,
intrebuintarea alcoolului, hipertensiunea arterial, nivelul glicemiei si colesterolului
ridicat, prezenta predispozitiei ereditare.
In baza tuturor acestor date se presupune diagnosticul prezumtiv de:
Cardiopatie ischemica. Angina pectorala agravata.

Planul exploararilor de laborator, instrumentale


si suplimentare
o Analiza generala a singelui;
o Analiza urinii;
o Analiza biochimica a singelui;
o Electrocardiograma;
o Ecocardiografia;
o Radiografia cutiei toracice;
o Analiza singelui la nivelul glicemiei;
o Determinarea indicelui protrombinic

Rezultatele explorarilor
Analiza generala a singelui:
Hemoglobina: 152 g/l
Eritrocite: 5,6*1012/l
Indice de culoare: 0,9
Leucocite: 11,1* 109/l
o Neutrofile cu nuclee nesegmentate: 2
o Neutrofile cu nuclee segmentate: 67
o Eozinofile: 1
o Limfocite: 26
o Monocite:4
VSH: 2mm/ h

Analiza generala a urinii

Cantitatea: 10 ml
Culoarea: galben
Transparena : tulbure
Densitatea relativ: 1020g/l
Reacia : acid
Proteine: abs
Epiteliu plat : 1-2 c/v
Leucocite 1-3 n c/v
Eritrocite 2-3 c/v
Cilindri 1-2 c/v

Analiza biochimica a singelui


Uree: 19,4 mmol/l
Creatinina: 150mmol/l
Colesterol general: 4,9mmol/l
Trigliceride: 2.0 mmol/l
-lipoproteine: 2,69 mmol/l
Bilirubina generala: 16,0 mkmol/l
Bilirubia legata: 4,0 mkmol/l
Bilirubina libera: 12,0 mkmol/l
K: 3,98
Na: 138
Cl:99
ALAT: 20 nmol/l
ASAT: 21nmol/l
Creatinfosokinaza MB: 30,0 nmol/l
Troponine: negativ.
Analiza singelui pentru determinarea glicemiei
Glucoza- 7,5 mmol/l
Indicele protrombinic
IP=94,2%
INR=1,08
Electrocardiograma
Pe ECG se observa:
o Aritmie, anume fibrilatie atriala (lipsa undei P, intervale R-R inegale,
prezenta undelor f mai ales in derivatiile V1,V2);
o FCC: intre 75 si 100 contr./min;
o Axa electrica a cordului orizontala cu deviere spre stinga.
o Modificari difuze ale segmentului ST, cu subdenivelarea acestuia
o Unde T negative in derivatiile V5 V6, I, II;
o Hipertofie de ventricul sting ( Indicele Sokolow-Lyon> 35mm, R in
derivatia V6 = 25mm, AEC orizontala cu deviere spre stinga, unde T
negative si subdenivelarea segmentului ST in derivatiile V5 V6 ).

Ecocardiografia
Aorta asc: 37mm;
Pereti indurati;
AS: 54mm
VS:
o DTD: 49mm
o SIV: 16mm
o FE: 58%
o PPVS: 13
VD: 31mm
AD: 56mm
Valva aortica: indurata;
Valva mitrala: indurata, miscarea valvelor discordanda;
Valva tricuspida: indurata, miscarea valvelor discordanda;
Pericardul subtire
Doppler ECO:
Insuficienta Vmax GPmax
V Mi III - -
V Ao II 4,3 73,0
V Tri III-IV - -

Hipertensiune pulmonara severa.

Concluzie:
Stenoza aortala valvulara severa. Insuficienta valvei aortice gr II. Dilatarea
considerabila a atriului sting, atriului drept, moderata ventriculului drept.
Hipertrofia pronuntata a ventriculului sting. Functia de contractie a ventriculului
sting este suficienta. Hipertensiune pulmonara severa.

Radiografia cutiei toracice


Pe aria pulmonara se depisteaza modificari ce denota prezenta unei bronsite
cornice. Se depisteaza semen de fibroza liniara paralela pe stinga. Se observa
accentuarea desenului vascular, dilatarea hilului pulmonar. Hipertensiune
pulmonara.

Diagnosticul clinic
Luind in consideratie:
o Acuzele pacientului la internare: durerea retrosternala de tip anginos (durata:
pina la 5 min, caracterul de constringere, aparitia la efort si disparitia dupa
administrarea nitroglicerinei); dispneea mixta, ortopnee; palpitatiile; tusea cu
expectoratie;durerile in abdomen in special in hipocondrul drept;
o Datele din anamneza vietii: se considera bolnav de 10 ani, a mai fost internat
in spital, unde a urmat tratament;
o Examenul obiectiv: tegumentele pale cu nuanta cianotica; edemele
gambiene; socul apexian deplasat spre stinga, limita stinga a cordului putin
deplasata spre stinga; zgomotele cardiace aritmice, cu zgomotul I atenuat la
apex si zgomotul II accentuat in focartul aortei, prezenta suflului sistolic in
focarul aortei si Botkin-Erb, TA: 145/60mm Hg; abdomenul marit in
dimensiuni, palparea marginii rugoase si dureroase a ficatului care depaseste
rebordul costal cu 15cm, depistarea la palpare si percutie a lichidului in
cavitatea abdominala ;
o Rezultatele investigatiilor: ECG: fibrilatie atriala, hipertrofia VS, modificari
ischemice difuze; ECO CG: stenoza severa V Ao, dilatarea AS,AD, VD,
hipertrofia VS, HTP severa; radiografia toracica: semen de HTP;
Se confirma diagnosticul clinic :
Cardiopatie ischemica.
Angina pectoral agravata clasa III.
Hipertensiune arterial gr III risc inalt.
Fibrilatie atriala.

Evolutie zilnica
02.09.2011
Starea pacientului este de gravitate medie, stabila. Pozitia bolnavului este
activa. Constienta clara. Noaptea somnul a fost superficial cu treziri frecevente.
Acuza dureri retrosternale, dispnee mixta, ortopnee, palpitatii, tuse cu expectoratie,
dureri in hipocondrul drept, senzatie de greutate in abdomen, meteorism,
slabiciune generala. Tegumentele sunt pale cu nuanta cianotica a pometilor,
buzelor, nasului. Se observa edeme gambiene. Respiratia este libera, pen as.
Ambele hemitorace participa egal in actul de respiratie cu frecventa 16 resp/min.
Auscultativ la plamini se determina respiratie aspra, cu raluri sibilante bilateral,
bazal. Zgomotele cardiace la auscultare sunt aritmice, cu zgomotul I atenuat
moderat la apex si zgomotul II accentuat in focarul aortei. FCC 60bat/min.
TA=145/60mmHg. Limba este roz pala, umeda. Abdomenul este marit in
dimensiuni. La palpare superficiala pacientul acuza dureri in regiunea ombilicala si
hipocondrul drept. La semnul de fluctuatie se determina lichid in cavitatea
abdominala, precum si la percutie. La palpare se determina marginea inferioara a
ficatului care este rugoasa, moale, dureroasa. Ea depaseste rebordul costal cu 15
cm. Tranzitul intestinal este pastrat. Mictiunile sunt libere, frecvente. Diureza este
pozitiva. Aparatul locomotor este fara modificari. Continua tratamentul conform
indicatiilor.

04.09.2011
Starea generala a pacietului este satisfacatoare, cu ameliorare in dinamica. A
diminuat dispneea, ortopneea, tusea, care a devenit seaca. Pozitia pacientului este
active. Constienta clara, raspunde adecvat la intrebari, se orienteaza in timp si
spatiu. Bolnavul acuza dureri retrosternale cu caracter de constringere, dureri in
hipocondrul drept, palpitatii. Tegumentele sunt pal- cianotice. Edemele gambiene
regreseaza. Respiratia este libera, pe nas. Ambele hemitorace participa la respiratie.
La auscultatie, se determina respiratie aspra, FR= 18resp/min. Auscultativ
zgomotele cardiac sunt aritmice, atenuate, cu accentuarea zgomotului II pe focarul
aortic, suflu sistolic in focarul aortei si Botkin-Erb. FCC: 50bat/min. TA: 130/70
mm Hg. Abdomenul este marit in dimensiuni, la palparea superficiala a diminuat
durerea. Se palpeaza de asemenea marginea inferioara a ficatului, care este
rugoasa, moale, dureroasa. Ea depaseste rebordul costal cu 10 cm. Tranzitul
intestinal este pastrat. Mictiunile sunt libere, frecvente, inclusiv si in decursul
noptii. Diureza este pozitiva. Pacientul continua tratamentul dupa indicatii.

Tratament
o Compr. Cardiomagnil 75mg* 1 data pe zi p.o
o Sol Fraxiparin 0.3*2ori/ zi s/c
o Compr. Metoprolol 50mg* 2 ori/zi p.o
o Compr. Nifedipina 10mg* 2ori/zi p.o
o Compr. Nitroglicerina 0,4 mg la acces de durere sublingual
o Compr. Furosemid 80mg* 2 ori/zi p.o.

Epicriza
Pacientul Furdui Maria este nascuta pe data de 22.10.1941, locuieste in satul
Tipala, raionul Ialoveni, pensionar. La internare prezenta : dureri retrosternale,
dispnee mixta, ortopnee, tuse cu expectoratie, palpitatii, dureri in hipocondrul
drept, fatigabilitate. In urma examenului obiectiv s-au depistat edeme gambiene,
ascita, respiratie aspra, zgomote cardiac aritmice, attenuate la apex, cu accentuarea
zgomotului II pe aorta si suflu sistolic in acelasi focar. TA: 145/60mm Hg. Se
palpeaza marginea inferioara a ficatului, care depaseste rebordul costal cu 15cm.
I-au fost facute urmatoarele investigatii: ECG: fibrilatie atriala, hipertofie de
ventricul sting, modificari ischemice difuze; ECO CG: hipertofie VS, stenoza
severa V Ao, dilatarea AD,AS,VD; glicemia: 7.5 mmol/l.
A fost aplicat tratamentul:
Compr. Cardiomagnil 75mg* 1 data pe zi p.o
Sol Fraxiparin 0.3*2ori/ zi s/c
Compr. Metoprolol 50mg* 2 ori/zi p.o
Compr. Nifedipina 10mg* 2ori/zi p.o
Compr. Nitroglicerina 0,4 mg la acces de durere sublingual
Compr. Furosemid 80mg* 2 ori/zi p.o.

I s-a stabilit diagnostic clinic:


Cardiopatie ischemica.
Angina pectoral agravata clasa III.
Hipertensiune arterial gr III risc inalt.
Fibrilatie atriala.

Pacientul se externeaza cu starea generala satisfacatoare. Se recomanda


continuarea tratamentului la domiciliu, respectarea dietei.