Sunteți pe pagina 1din 13

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie ,Nicolae Testimiteanu,,

Departamentul Medicin Intern Disciplina,,Cardiologia Clinica Medicala nr3,,

Sef catedra:
Profesor Universitar,doctor habilitat,Liviu Grib
Conducatorul grupei:
Conferentiar, Universitar,doctor in medicin, Alexandra Grejdieru

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC


a pacientului Gospodinov Anatolie

Diagnosticul: Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort clasa funcional III.


Hipertensiune arterial esentiala gr. III, evoluie n salturi. Risc adiional foarte inalt.
Urgena hipertensiv(25.02.2012). Insuficien cardiac gr. III NYHA. Fibrilatie atriala
normosistolica. Acces de astm cardiac.

A prezentat
Studentul gr. 1414
Panri Sergiu

Chiinu 2012
1
ANAMNEZA (interogatoriul)

Date generale

Numele si prenumele Gospodinov Anatolie


Virsta 10.08.1936; 75 ani
Profesia i specialitatea Pensionar, asigurat
Domiciliul, adresa o.Chiinu,str.M.Costin 1915 ap.84
Data si ora internrii 25.02.2012 ora 14 25
Data si ora externarii 02.03.2012
Diagnosticul inst. care a trimis C.I Angor pectoral agravat.
Diagnosticul la internare (prezumtiv) Angor pectoral agravat

Diagnosticul clinic
De baza Cardiopatie ischemic. Angin pectoral
de efort clasa funcional III.
Hipertensiune arterial gr. III, evoluie
n salturi tensionale. Risc adiional
foarte inalt. Urgena
Boli concomitente hipertensiv(25.02.2012). Insuficien
cardiac gr III NYHA.F ibrilatie atriala
normosistolica. Accese de astm cardiac.

Adenom de prostat
Grupa sanguin A (I) Rh +

Acuze la internare: dispnee pronunat n repaus, dureri precordiale de durata scurta


(10-15min) cu caracter apstor cu iradiere n umrul stng, palpitaii, tuse uscat,
vertij, slabiciune general.
Istoricul actualei boli:
Pacientul se considera bolnava de mai multi ani cind sa depistat ocazional prezenta
valorilor tensionale innalte : T max= 200/120mmHg
Pacientul nu sa adresat la medic si tratament antihipertensiv nu a urmat.
Starea generala sa agravat brusc, in timpul zilei de 25.02.2011, cu aparitia dispneei
pronuntate n repaus, palpitaii si dureri precordiale pronunate cu caracter
apasator. A solicitat SAMU care a adus bolnava la Clinica Medical nr3.
Pacientul se interneaza pentru investigatii, stabilirea diagnosticului si urmarea
tratamentului

Istoricul vieii
n copilrie pacientul a crescut i s-a dezvoltat din punct de vedere psihic i fizic
conform vrstei. Condiiile de trai satisfactoare.Capacitatea de invatatura - bun.

2
Anamneza alergologic.
Intolerana la medicamente, vaccine, produse alimentare, polen neag.

Antecedente morbide
Hepatit, tuberculoz, boli infectiose i venerice neag.

Deprinderi duntoare
Cafea, alcool,- neag, fumat-nu fumeaz

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVEI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecia general
Starea general a bolnavului este de gravitate medie; Contiina clar.Pozitia bolnavei
in pat pasiva.
Tegumentele curate, de culoare roz-pal. Umeditatea i turgorul pielii normale.
Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se
determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal.
Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin.
Gtul este proporional.
Glanda tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se
determin.
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari,
axilari ) palpator nu se determin, snt nedureroi.
Muchii snt bine dezvoltai, tonusul este normal, puterea muchilor normal, senzaii
dureroase lipsesc.
esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu
se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii
nu se determin. La nivelul gambelor se determina prezenta edemelor calde,
nedureroase.

2.Sistemul respirator
Acuze tuse uscat

Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Respiraia prin trahiostom. Vocea
este shimbat. Toracele de conformaie normal,cu deformaii uoare, scapulae alatae
nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra-
claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se
determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul respirator. Tipul
respiraiei este abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor
respiratorii este 25/min.

Palpaia
3
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui.
Percuia
Percuia comparativ
La percuie sunet pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.

Percuia topografic
1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
clavicul clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stnga


inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7 costei 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8 costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9 costei 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilar medie

Auscultaia
Frecvena respiraiei 25/min. Pe toat aria pulmonar, bilateral se determin
respiraie aspr. Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitaii, frotaie pleural
nu se auscult.

3. Sistemul cardio-vascular

Acuze - dureri precordiale de durata scurta (10-15min) cu caracter apstor cu


iradiere in umarul stng, dispnee pronuntata n repaus, palpitaii, edeme periferice
absente.

4
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul
apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.

Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, deplasat cu 1,5 cm
lateral de linia medioclavicular stinga. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2
cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin.
Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia
Determinarea matitii relative a cordului:
limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta la marginea sternului; limita
stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm deplasat lateral de linia
medioclavicular stinga; limita superioar se afl cu 1 cm lateral de linia
parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul
intercostal 2 constituie 5 cm. Cordul este usor deplasat spre stinga
cu 1-1,5cm.

Auscultaia
Zgomote cardiace aritmice. Fibrilatie atriala. Zgomote supraadugate
nu se auscult.

Investigarea vaselor sangvine


La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis
i tibialis posterior. Pe artera radial puls aritmic, tensiunea i amplituda diminuata,
diferit la ambele mini, cu frecvena 76/min. Puls capilar lipsete. Pe arterele carotide
nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin
dilatarea varicoas.
Tensiunea arterial: 130/80 mm Hg

4. Sistemul digestiv

Acuze - nu prezint.
Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumat nictimeral normal, deglutiia
ngreuiat din cauza trahiostomei. Scaunul este n mediu o dat n 24 ore, masele
fecale de consisten obinuit.

Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr
ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de culoare roz, fr

5
ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma
abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie.
Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.

Palpaia
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,
umbilicale, inghinale ) nu se determin.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.

Pancreasul
Palpator nu se determin.

Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Palpaia
Splina nu se palpeaz.

Ficatul i vezica biliar


Acuze - nu prezint.

Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
determin.

Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 3 9 cm; ntre punctul 3 i 5 9
cm; ntre punctul 3 i 6 8 cm.

Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
nedureros.

5. Sistemul uro-genital

Acuze dureri n timpul actului de miciune.


Dureri n regiunea lombar lipsesc. Miciune- prin cateter uretral.

6
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i
tumefiere nu se determin.

Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.

Percuia
Simptomul Jordani negativ.

Auscultaia
Suflu nu se determin.

6. Sistemul hematopoietic

La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin.

7. Sistemul endocrin

Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii,
hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.

Inspecia glandei tiroide


La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.

Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.

Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.

8. Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Se orienteaz in timp si spatiu. Dureri
pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin.

Diagnosticul prezumtiv

Pe baza acuzelor pacientului: dispnee pronunat n repaus, dureri precordiale de


durata scurta (10-15min) cu caracter apstor fr iradiere, palpitaii; a istoricului
bolii: pacientul se considera bolnav de mai multi ani cind sa stabilit prezenta valorilor
tensionale innalte :
T max= 200/120mmHg i nerespectarea ulterioara a tratamentului antihipertensiv.
Debutul brusc al maladiei cu prezenta simptomelor sus mentionate se presupune

7
diagnosticul de : Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort clasa funcional III.
Hipertensiune arterial gr. III, evoluie n salturi tensionale. Risc adiional foarte inalt.
Urgena hipertensiv(25.02.2012). Insuficien cardiac gr III NYHA. Acceses de astm
cardiac.

Planul examinrii ulterioare a bolnavei


Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii
1. analiza general a sngelui
2. analiza general a urinei
3. analiza biochimic a sngelui
4. ECG
5. Ecocardiografia

1.Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale

Hemoleucograma (27.02.2012)
Hb 144
Er 4,6*10
IC 0,9
Leucocite 6,0
N/segm 2
Segm 60
E3
B0
Lf 26
M9
Pl 0
VSH 18

2.Analiza general a urinei


27.02.2012
culoarea galben deschia
transparena alb
densitatea 2020
reacia acid
proteine 0,14
glucoza negativ
epiteliu de tranziie unice
leucocite negativ

8
3. Analiza biochimic a sngelui (27.02.2012)
Ureea 10,2mmol/l
Creatinina 0,16mcmol/l
Colesterol 6,1mmol/l
Trigliceride 4,42mmol/l
Fosfolipide 1,35 mmol/l
Beta- lipoproteide -4,15 %
ALT 0,8
AST 0, 6
Bilirubina general 14,0 mcmol/l
Bilirubina conjugat 19,0 mcmol/l
Bilirubina liber 20,0 mcmol/l
Glucoza 6,4 mmol/l

4.ECG
Concluzie: -Fibrilatie atriala;
- FCC 150-100c/min;
- Axa electrica a cordului deviere spre stnga
-Semne de hipertrofie a miocardului ventricolului sting
-Bloc de ram stng anterior al fascicolul Hiss

5. Ecocardiografia: Stenoza moderata a valvei aortal, insuficienta aortica grad II.


Dilatarea considerabila a atriului sting, atriului drept, ventricolului drept si aortei
ascendente. Hipertrofia pronuntata a ventricolului sting. Functia de contractie a
ventricolului este suficienta. Ingrosarea foitelor pericardului. Insuficienta valvei
tricuspide grad III si insuficienta valvei mitrale grad II. Hipertensiune pulmonara
severa.
DIAGNOSTICUL CLINIC

Pe baza - acuzelor pacientului: dispnee pronunat n repaus, dureri precordiale de


durata scurta (10-15min) cu caracter apstor fr iradiere, palpitaii, slabiciune
generala.
- a istoricului actualei boli: pacientul se considera bolnav de mai multi ani,
cind sa stabilit prezena valorilor tensionale innalte : T max= 200/120mmHg.
Tratament antihipertensiv nu a fost urmat.
In noaptea de 25.02.2012 starea generala a pacientei sa inrautatit brusc, cu aparitia
dispneei pronuntate n repaus, palpitaii si dureri precordiale pronunate cu caracter
apasator. A solicitat SAMU care a adus bolnava la Clinica Medicala nr3. Pacientul se
interneaza pentru investigatii, stabilirea diagnosticului si urmarea tratamentului.
- a examenului obiectiv: starea pacientei de gravitate medie, poziia pasiv,
tegumentele palide, edeme in regiunea gambelor. ocul apexian este deplasat n
stnga de linia : se palpeaz pe linia medioclavicular n spaiul intercostal V cu 1,5 cm

9
lateral. Limita matitii cardiace este deplasat cu 1-1.5 cm n stnga. Auscultativ
zgomotele cardiace sunt aritmice. TA=130/80mm Hg, Ps=76 b/min.
- a datelor de laborator:
ECG: - Fibrilatie atriala; FCC 150-100c/min; Axa electrica a cordului deviere
spre stnga; Semne de hipertrofie a miocardului ventricolului sting; Bloc de ram stng
anterior al fascicolul Hiss.
Ecocardiografia: Stenoza moderata a valvei aortal, insuficienta aortica grad II.
Dilatarea considerabila a atriului sting, atriului drept, ventricolului drept si aortei
ascendente. Hipertrofia pronuntata a ventricolului sting. Functia de contractie a
ventricolului este suficienta. Ingrosarea foitelor pericardului. Insuficienta valvei
tricuspide grad III si insuficienta valvei mitrale grad II. Hipertensiune pulmonara
severa.
putem stabili diagnosticul clinic definitiv de :
Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort clasa funcional III. Hipertensiune
arterial gr. III, evoluie n salturi tensionale. Risc adiional foarte inalt. Urgena
hipertensiv(25.02.2012). Insuficien cardiac gr. III NYHA. Accese de astm cardiac.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

I. HTA de cauz cardiovascular COARTAIA DE AORT.


Se manifest n mod caracteristic prin HTA n teritoriu ce preceda stenoza i normo-
sau hipotemsiune n teritoriul ce urmeaza dupa stenoz (la nivelul membrelor
inferioare). Diagnosticul se face prin examen clinic, care evideniaz semne
caracteristice suflu sistolic, circulaie colateral, .a. Existena unei HTA la membre
superioare i valori ale TA semnificativ mai mici sau nemsurabile la membre
inferioare. Diagnosticul de certitudine este asigurat de aortografie.

II.HTA la vrstnici HTA secundar


Cauza cea mai fregvent a HTA la vrstnici este stenoza ateromatoas a arterei
renale. Din punct de vedere clinic HTA a virstnicului are cteva caracteristici generale:
o mare labilitate a valorilor tensionala n decursul zilei, efortul i stresul crescndu-le
mult comparativ cu normotensivi de aceeai vrst. Frecvent HTA este paralel sau
interdependent cu alte determinri de ateroscleroz n alte teritorii vasculare
(cardiace, renale), ceea ce amplific simptomatologia bolnavului. HTA a vrstnicului
reprezint un factor predictiv important pentru complicaii cardiovasculare sau
cerebrale.

III. Cauze cardiovasculare de dureri toracice


Boala coronar (aterosclerotic sau nonaterosclerotic)
Stenoz aortic strins sau insuficiena aortic semnificativ
Cardiomiopatie hipertrofic
Pericardita
Anevrism aortic i disecie de aort
Hipertensiune pulmonar sever

10
Prolaps de valv mitral

EVIDENTA ZILNICA:
25. 02. 2012
Starea generala a pacientului de gravitate medie.
Acuze: dispnee la efort fizic moderat si in repaus, dureri precordiale cu caracter
apasator, tuse uscata.
Obiectiv: Tegumentele de culoare roz-pale, curate fr erupii cutanate.
Contiina pstrat, poziia pasiv. Ganglionii limfatici periferici nu se
palpeaz.
n plmni auscultativ respiratie aspra, raluri absente.
Limita stng a matitii cardiace este deplasat cu 1,0 1,5 cm. n
stnga. Zgomote cardiace aritmice, clare, fibrilatie atriala.
TA= 140/80mmHg FCC= 150-100c/min
Abdomenul moale indolor la palpare. Ficatul si splina nu se palpeaza.
Scaunul este oformat, miciuni prin cateter urtetral. Semnul Giordani
este negativ bilateral.
Indicatii: Continu tratamentul conform fiei de indicaii.

27. 02. 2012


Starea generala a pacientului de gravitate medie stabila cu dinamica pozitiva.
Acuze: dispnee a diminuat, dureri precordiale cu caracter apasator mai putin
intense,edeme absente, tuse uscata a diminuat.
Obiectiv: Tegumentele de culoare roz-pale, curate fr erupii cutanate.
Contiina pstrat, poziia activa. Ganglionii limfatici periferici nu se
palpeaz.
n plmni auscultativ respiratie aspra, raluri absente.
Limita stng a matitii cardiace este deplasat cu 1,0 1,5 cm. n
stnga. Zgomote cardiace aritmice, clare.
TA= 130/80mmHg FCC= 75-c/min
Abdomenul moale indolor la palpare. Ficatul si splina nu se palpeaza.
Scaunul este oformat, miciuni prin cateter urtetral. Semnul Giordani
este negativ bilateral.
Indicatii: Continu tratamentul conform fiei de indicaii.

29. 02. 2012


Starea generala a pacientului de gravitate medie stabila cu dinamica pozitiva.
Acuze: dispnee a diminuat, dureri precordiale cu caracter apasator mai putin intense,
tuse uscata a diminuat.
Obiectiv: Tegumentele de culoare roz-pale, curate fr erupii cutanate.
Contiina pstrat, poziia activa. Ganglionii limfatici periferici nu se
palpeaz.
n plmni auscultativ respiratie aspra, raluri absente.
Limita stng a matitii cardiace este deplasat cu 1,0 1,5 cm. n

11
stnga. Zgomote cardiace aritmice, clare.
TA= 130/80mmHg FCC= 85/min
Abdomenul moale indolor la palpare. Ficatul si splina nu se palpeaza.
Scaunul este oformat, miciuni prin cateter urtetral. Semnul Giordani
este negativ bilateral.
Indicatii: Continu tratamentul conform fiei de indicaii.

EPICRIZA DE EXTERNARE:

Pacientul Gospodinov Anatolii, anul naterii 1936, domiciliat n


o.Chiinu,str.M.Costin 1915 ap.84 a fost internat la Clinica Medical nr.3 pe data de
25.02.2012 cu urmtoarele acuze: dispnee pronunat n repaus, dureri precordiale de
durata scurta (10-15min) cu caracter apstor fr iradiere, palpitaii, HTA 200/120
mmHg, slabiciune generala. Pacientul a fost examenat i investigat. Pe baza datelor
obinute a fost formulat diagnosticul clinic: Cardiopatie ischemic. Angin pectoral
de efort clasa funcional III. Hipertensiune arterial gr. III, evoluie n salturi
tensionale. Risc adiional foarte inalt. Urgena hipertensiv(25.02.2011). Insuficien
cardiac gr. III NYHA. Accese de astm cardiac.
n baza diagnosticului stabilit pacientului s-a prescris tratamentul:

1.Tab. Digoxin 0,025mg x 2 ori/ zi


2.Tab. Lizinopril 10mg 1tab. seara
3.Tab. Bisoprolol 5mg 1tab. dimineata
4.Tab. Furosemid 40mg 1 tab. dimineata
5.Tab. Cardiomagnil 75mg 1 tab. dimineata

Sub aciunea tratamentului indicat starea pacientului s-a ameliorat considerabil.


Pacientul este externat pe data de 04. 03. 2012 cu starea general relativ
satisfctoare cu urmtoarele recomandri:

1. restricia srii n alimentaie


2. regim raional de munc i odihn
3. evitarea stresului psihic
4. Enap 1 tab. de 2 ori pe zi pe toat viaa
5. Aspirini tab. o dat pe zi
6. evidena la medicul de familie.

PRONOSTIC:

De via: favorabil.
De munc: favorabil.

12
13