Sunteți pe pagina 1din 36

MIASTENIA GRAVIS (MG)

Termenul de miastenie denumeste un grup de afectiuni caracterizate


printr-o slabiciune fluctuanta a musculaturii striate, agravata de efortul fizic
si ameliorata de odihna si de administrarea de medicamente
anticolinesterazice.
MG (autoimuna dobandita = MG pseudoparaliticum) reprezinta o
afectiune autoimuna caracterizata prin blocarea postsinatptica a transmisiei
de acetilcolina.
- incidenta anuala 1-9/1 mil, ajungand la 63/1 mil la populatia > 64
ani
- prevalenta 25-145/1 mil
- mortalitatea 1.7/1 mil/an
- raportul F/B = 1.4/1 (chiar 2/1), raport ce se inverseaza la varste > 50
ani
- peak-urile difera: F 20-24 ani , 70-74 ani
B 30-34 ani, 70-74 ani
- pacientii cu timom majoritatea sunt barbati, 50-60 ani

Etiologie
- dispozitie genetica pt. aceasta pledeaza asocierea cu anumite tipuri
de HLA
- infectie virala in antecedente 10%
- modificarile timusului in miastenii autoimune (vezi mai jos)

Fiziopat

- mecanism imun
- majoritatea pacientilor prezinta Ac anti receptor de acetilcolina
(AchR) ( 85%) Ac indreptati impotriva R nicotinic pt. Ach de la
nivelul postsinaptic al placii neuromusculare, Ac care afecteaza
transmiterea impulsului la acest nivel, determina transmitere
neuromusculara deficitara si slabiciune musculara consecutiva
- sinteza acestor Ac este strans legata de o disfunctie timica in timus
se gasesc celule mioide care exprima AchR; sunt cunoscute cel putin 3
conditii predispozante pentru ruperea tolerantei la AchR proprii:
tratamentul cu penicilamina
tratamentul cu alfa sau beta interferon
transplantul de maduva osoasa
- la majoritatea pacientilor cu MG nu se deceleaza aceste conditii
- se declanseaza o cascada de evenimente care va duce la sinteza de Ac
antiAchR
- acesti Ac se formeaza in timus formele de MG cu debut precoce
in afara timusului formele de MG cu debut
tardiv, cele asociate cu timoame
in ganglioni limfatici, maduva
osoasa si sangele periferic
- acesti Ac actioneaza prin 2 mecanisme: scad legarea Ach de AchR
scad nr. de AchR prin:
- liza mediata de complement a faldurilor joctionale
- internalizarea accelerata a AchR
- distrugerea AchR (Ag modulata)
- atacul autoimun de la nivelul placii motorii apare la:
50% din formele oculare, in unele studii chiar
80%
25% din formele in remisie
= fomele seropozitive de MG
- titrul Ac NU se coreleaza cu severitatea bolii
- in formele seronegative, Ac antiAchR nu pot fi detectati in serul
pacientilor prin testele de rutina; termenul de seronegativ nu este pe
deplin corect deoarece posibilitatea de a reproduce experimental boala
la soareci prin transfer plasmatic de la animale bolnave si raspunsul
terapeutic eficient la plasmafereza sau efectele medicatiei
imunosupresoare constituie argumente pt. un mecanism mediat imun.
- 15% din pacienti sunt seronegativi, 20-50% din acestia avand Ac anti
MuSK (tirozin-kinaza muscular specifica); acesti Ac sunt mai
frecvent prezenti la pacienti de sex F, in decadele 3-4, avand forme
oculo-bulbare si crize miastenice mai frecvente
- dintre ceilalti Ac, amintim Ac anti Titin si anti RyR
- receptorul pt. ryanodina (RyR) se afla la nivelul canalelor de Ca
din reticulul sarcoplasmatic; proteina titin o proteina
structurala
- ambii au titru crescut in cazul existentei unui timom si sunt slab
pozitivi in formele cu debut tardiv
- se dozeaza Ac anti titin si daca pacientul este titin-pozitiv se
dozeaza Ac anti RyR
- daca ambii sunt pozitivi, probabilitatea existentei unui timom
este de 70%, sensibilitatea si specificitatea metodei fiind
similare (si chiar superioare) CT de mediastin datorita limitelor
metodelor imagistice de a discerne intre hiperpazia limfoida si
aspectul de timom
Ac anti-nucleari, Ac anti-tiroidieni

- anapat fara leziuni ale SNC cu exceptia celor secundare hipoxiei si


hipotensiunii post insuficienta cardio-respiratorie
fibrele musculare de obicei intacte
in cazurile fatale cu paralizii intinse apar
necroze segmentale cu regenerare variabila,
limforagii
placa neuro-musculara reducerea terminatiilor nervoase,
simplificarea regiunii postsinaptice (pliuri sinaptice
secundare rare, absente sau prea largite), largirea fantei
sinaptice

Clasificare (Osserman; 1958)


MG la copil Miastenia neonatala
Miastenia juvenila
MG la adult I. Miastenia oculara
II. Miastenia generalizata a. benigna
b. moderata
III. Miastenia acuta fulminanta
IV. Miastenia severa tardiva
- Miastenia neonatala reprezinta o forma tranzitorie de MG ce apare
la 10% din copiii nascuti din mame cu MG datorita
trecerii transplacentare a Ac antiAchR (explicatie
nesatisfacatoare deoarece transferul de Ac apare la
toti nou-nascutii din mame cu MG seropozitiva)
nu se coreleaza cu severitatea si durata bolii
materne, nici cu nivelul seric al Ac materni; poate
aparea si daca mama e in remisie
rar, mama raporteaza miscari intrauterine reduse
se poate asocia cu artrogrifoza (datorata
imobilitatii intrauterine)
debutul survine in 2-3 zile dupa nastere,
manifestandu-se prin slabiciune musculara
generalizata, cu hipotonie, dificultati la supt, plans
slab, tulburari respiratorii
dispare in 2-3 saptamani, max. 6 sapt.
diagnostic dozare Ac antiAchR, decrement la
stimulare nervoasa repetitiva
de regula se recurge la administrare de
anticolinesterazice sau plasmafereza; rar necesita
ventilatie mecanica
NU creste riscul copilului de a dezvolta mai tarziu
MG
- Miastenia juvenila reprezinta o subclasa a MG
10% din pacientii cu MG autoimuna dobandita au
debut mai devreme de 18 ani, majoritatea la
pubertate
evolutia este similara cu cea a adultului
- MG tip I pur oculara survine la 20% din cazuri
obisnuit benigna, dar rezistenta la
anticolinesterazice
in 2/3 din cazuri poate evolua spre generalizare, in
primii 2 ani; dupa 4 ani nu mai e probabila o
agravare a bolii
mai rar are Ac antiAchR pozitivi
- MG tip II generalizata peste 50% din cazuri
are 2 subgrupe: IIA 30% din cazuri; fara
atingerea a musculaturii faringiene, cu prognostic
bun si sensibila la anticolinesterazice; progresie
lenta; fara crize miastenice
IIB 20-25% din cazuri; cu
atingerea muschilor faringieni si prognostic
rezervat; raspuns nesatisfacator la medicatie; fara
crize miastenice
- MG tip III cu evolutie acuta, fulminanta 15% din cazuri
progresie rapida
crize miastenice frecvente
raspuns terapeutic slab
frecventa crescuta a timoamelor
mortalitate crescuta
- MG tip IV severa tardiva 10% din cazuri; apare dupa mai mult de
2 ani de evolutie a formelor I si II, evolutia fiind
asemanatoare cu a formei III si prognosticul
rezervat

Clinica

- boala afecteaza musculatura striata, avand predilectie pt. anumite


grupe musculare, cum ar fi musculatura extrinseca a globului ocular,
musculatura mimicii si musculatura cu inervatie bulbara (m. voluntari
inervati de nervii cranieni), traducandu-se clinic prin ptoza palpebrala,
diplopie ( ce nu corespunde unui nerv oculomotor, ci slabiciunii
asimetrice a m. extrinseci ai globului ocular), dizartrie sau voce
nazonata, disfagie cu refluarea pe nas a alimentelor, dificultati la
mestecat; caracteristic dipareza faciala (nv. III+VII)
- preferinta pt. m. oculari si cranieni este explicata de faptul ca acestia
sunt in continua miscare si au cei mai putini AchR pe unitate motorie
-> fatigabilitatea
- o ptoza palpebrala nedureroasa, fara oftalmoplegie si anomalii
pupilare la un adult de cele mai multe ori se dovedeste a fi miastenie
- limba poate prezenta un sant central si 2 laterale (limba in trident)
- deficitul motor este fluctuant, bilateral, nesistematizat, eventual
agravat vesperal
- cand afecteaza membrele, frecvent este localizat proximal
- dintre m. trunchiului, cel mai frecvent afectat este erector spinae;
poate afecta muschii gatului -> capul cade in fata
- in formele severe de boala sunt prinse si musculatura intercostala si
diafragmul; de asemenea, sfincterele ext. vezical si anal
- incadrarea in clasele de severitate (Ossermann) este data de grupa
musculara cu afectare maximala, constatata in examinarea actuala sau
anamnestic (aprecierea statusului clinic anterior introducerii terapiei)

- Testele de efort:
- urmaresc punerea in evidenta a caracterului fluctuant al deficitului
motor
se efectueaza un bilant de forta musculara, apoi pacientul este solicitat
sa execute un efort fizic moderat si se repeta bilantul de forta
musculara; efortul fizic va accentua sau va pune in evidenta deficitul
motor, care se va ameliora dupa o perioada de repaus se utilizeaza
scorul muscular miastenic (scala e la final)
testul Simpson - privire in sus sustinuta > 30 sec
testul dinamometru: in ritm de 1 secunda, apasarea cu forta maxina ->
inregistrarea unei curbe a oboselii
- in imagine: un pacient cu miasteni oculara initial, la 30 de sec de
privit in sus, la 1 minut de privit in sus (ocluzie completa a OS;
observam si discreta ridicare a sprancenei stangi ca semn al incercarii
de a compensa ptoza)

- Testul ghetii se pune un cub de gheata pe pleoapa timp de 2 min sau


pana la limita tolerantei pacientului -> amelioreaza deficitul ocular
- Elemente agravante ale deficitului motor anumite medicamente
(vezi lista), interventiile chirurgicale, efortul fizic, caldura, infectiile,
vaccinarile, ciclul menstrual, sarcina, anxietatea, emotiile
- Semne negative importante pt. diagnostic:
ROT normale (absente doar cand pacientul nu mai poate
efectua miscari voluntare)
fara amiotrofii sau fasciculatii
fara tulburari obiective de sensibilitate (desi pacientul poate
acuza parestezii ale fetei, limbii, extremitatilor, dureri ale
membrelor acestea pot fi secundare corticoterapiei sau
osteoporozei)
fara tulburari sfincteriene (tardiv pot aparea)
fara afectarea m. netede si cardiace
- Afectiuni asociate timice timom 15%
hiperplazie timica 60%
tiroidiene tireotoxicoza, hipotiroidie,
oftalmoplegie endocrina (cu si fara Basedow)
autoimune anemia pernicioasa, sarcoidoza
colagenoze (LES, PAR, dermatomiozita,
Sjogren)

Dg. pozitiv

- se bazeaza pe anamneza si examenul clinic ce evidentiaza fenomenul


miastenic, efectuarea testelor de efort (eventual testul ghetii pt.
miastenia oculara) si e sustinut de detectarea Ac,teste farmacologice si
electrofiziologice
Determinarea Ac
Teste electrofiziologice
Stimularea repetitiva
- stimularea nervoasa repetitiva a unui nerv periferic la un subiect
normal NU duce la modificari ale potentialelor de actiune inregistrate
- la pacientii miastenici se observa scaderea progresiva a amplitudinii
potentialelor, denumita conducere cu decrement; decrementul este
proportional cu numarul de jonctiuni neuro-musculare afectate si este
mai mare la temperaturi mai ridicate
- in MG decrementul este urmat de un usor increment, in timp ce in alte
afectiuni cum ar fi miotonia, poliomielita, SLA, unele neuropatii sau
boala McArdle, decrementul este continuu
- procedura: - se intrerupe tratamentul cu inhibitori de AchE (Ach-
esteraza) cu minim 12 ore inainte
- se stabileste intensitatea stimulului supramaximal (cu 25-
50% mai mare decat intensitatea stimulului necesar pt. a activa toate
fibrele musculare)
- se stimuleaza muschiul aflat in repaus cu o frecventa de 1-
3 Hz
- se efectueaza timp de 15 sec o contractie voluntara maxima
- se stimuleaza repetitiv cu o frecventa de 3-5 Hz la 0, 1, 2 si
3 min dupa exercitiul fizic ; se stimuleaza nv. accesor la marginea
post. a m. sternocleidomastoidian (inerveaza m. trapez) este cel mai
bine tolerat de pacient deoarece este un nv. pur motor, putin dureros
nv. axilar in pct. Erb (inerveaza m.
deltoid)
nv. facial in foramen stilomastoidian
(inerveaza m. orbicular)
nv. cubital la articulatia mainii
(inerveaza m. eminentei
hipotenare) frecvent
rezultate negative deoarece
simptomatologia este adesea
accentuata proximal
- decrementul este mai mare de 10% la al 5-lea potential de
actiune inregistrat cu electrozi de suprafata, urmat de un usor
increment
- o doza unica de edrophonium poate fi administrata in
scopul suprimarii sau diminuarii acestui decrement
- posibile erori: - miscarea electrodului / a mb. examinat
- stimularea submaximala
- stimularea > 10 Hz poate produce pseudofacilitare
cresterea progresiva a amplitudinii si scaderea duratei potentialului
(compus) de actiune muscular (aria ramane constanta)
- temperatura scazuta a tegumentelor
EMG de fibra unica
- consta in inregistrarea extracelulara, cu un ac electrod special, a
potentialelor de actiune individuale de fibre musculare; la stimularea
repetitiva a unei fibre nervoase se vor inregistra raspunsurile unei
fibre musculare unice, cu o variabilitate a latentei raspunsului de
ordinul microsecundelor. Acest fenomen se numeste jitter.
- cauze normali mici fluctuatii ale pragului de activare a sarcolemei
subsinaptice determina variatia timpului de transmisie neuromusculara
numarul variabil de cuante de Ach eliberate in fanta
sinaptica
MG scaderea responsivitatii postsinaptice determina scaderea
amplitudinii potentialelor de placa neuromusculara ceea ce duce la o
prelungire a timpului necesar pentru a atinge pragul de descarcare
Sdr. Eaton-Lambert numar redus si variabil de cuante de Ach
eliberate in fanta sinaptica -> amplitudinea potentialelor de placa
neuromusculara variaza mult de la o descarcare la alta

- vitezele de conducere si latentele distale sunt normale cu conditia sa


nu existe prin coincidenta si o PNP
- modificari EMG importante de tip miopatic la pacienti fara
confirmare de Ac trebuie sa conduca la biopsie musculara

Farmacologic
Testul la edrophoniu doza max la adulti = 10 mg (la copii 0,2
mg/kg); se injecteaza initial 2 mg iv, asteptam 30 sec pt. a urmari daca
nu apar reactii adverse muscarinice (bradicardie, hTA, hiperlacrimare,
hipersalivatie, colici abdominale, rar sincopa daca apar efecte
adverse se administreaza sulfat de atropina 0,4 mg iv; sau se pot
administra 0,8 mg sc inainte de test), apoi injectam restul de 8 mg
(cate 2 mg la 15 sec)
presupune realizarea unui bilant clinic inaintea si
dupa efectuarea testului
contraindicatie insuficienta respiratorie
testul este pozitiv daca apare ameliorarea marcata
a tulburarilor miastenice, cu durata de 2-20 min, dupa care dispare
testul pozitiv semnifica o tulburare a transmisiei
neuromusculare
este nespecific un raspuns pozitiv modest avem
si in sdr. Eaton-Lambert, SLA, botulism, sdr. Guillain-Barre
un raspuns ambiguu avem si in
paraliziile oculare datorate
tumorilor, afectiunilor tiroidiene,
PSP (paral. supranc. progresiva),
anevrism carotidian (miastenia
pseudo-oculara)
este folosit si in dg. crizei colinergice, precum si
pentru a testa daca pacientul necesita doze mai mari de antiAchE (sau
daca deficitul motor e dat de un exces al medicatiei)
in imagine: vedem in stanga decrementul la
stimularea repetitiva a m. abductor digiti minimi (nv. ulnar) si
normalizarea, in dreapta, dupa administrarea de edrophonium

Testul la neostigmina (Miostin)- administrarea im a 1,5 mg (3 fiole)


de miostin + 0,8 mg atropina duce la ameliorarea fenomenelor
miastenice dupa 10-15 minute, efectul e maxim la 20 min si dispare
complet dupa 1h

Bilant clinc Neostigmina Bilant clinic


Teste ventilatorii 0,04 mg/kgc im Teste
(CV < 70% normal) 10 min ventilatorii
Sulfat de atropina 10 min. 20 min (CV normala)
(0,8 mg im)

testele trebuie facute in mediu unde exista suport pt. urgente (risc de
FiV, stop cardiac)
un test farmacologic negativ nu exclude dg. de MG; au fost pacienti
care, la inceputul bolii au avut toate testele negative (farmaco,
electric, Ac) !!

Imagistic
vizeaza mediastinul Rx/CT/IRM
- evidentiaza - timom (15%) tumora de tip limfoepitelial ce poate
ramane cantonata in loja mediastinala ant. sau poate metastaza local,
la niv. pleural si pulmonar la pacienti de 50-70 ani; tumora poate fi
maligna, invaziva

Tumora Asociere cu
MG
Corticala +++
Bine +++
diferentiata
Medulara +
Mixta ++
Nediferentiata -

- hiperplazie timica (75%) limfofoliculara non-neoplazica;


mai ales la femeile tinere, cu HLA B8 si DR3
- timus normal sau atrofic la pacientii cu debutul bolii la
peste 50 ani
PET FDG (cu fluorodeoxiglucoza) confirmarea patologiei timice
diseminate
Diagnostic diferential

Presupune identificarea corecta a sdr. miastenic


diferentierea miasteniei de alte sdr. miastenice
identificarea afectiunilor asociate, in special disfunctiile
tiroidiene sau bolile de colagen

Blocare presinaptica MG congenitala


Sdr. Eaton-Lambert
Botulism
Medicamente si toxice: magneziu, aminoglicozide,
corticoizi, blocanti de canale de calciu, venin (sarpele mamba negru,
paianjen vaduva neagra)

Blocare sinaptica MG congenitala


Medicamente si toxice exces de inhibitori de AchE
(edrophonium, piridostigmina, neostigmina)
organofosforate

Blocare postsinaptica MG tranzitorie a nou-nascutului


MG congenitala
MG indusa medicamentos D- penicilamina, INF alfa
Medicamente si toxice:
D-tubocurarina, vecuromium si alti agenti blocanti
nedepolarizanti
Succinilcolina, Decamethomium si alti agenti blocanti
depolarizanti
Tetraciclina, Lincomicina si alte antibiotice
Venin cobra siameza

Alte afectiuni 1. Miopatii mitocondriale oftalmoplegia externa cr.


progresiva
- poate mima o MG oculara
- raspunsul la anticolinesterazice poate fi pozitiv
- EMG, inclusiv cel de fibra unica, poate fi sugestiv pt. miastenie
- dg. dozarea Ac antiAchR si biopsia musculara
2. Poliradiculonevrita acuta, varianta oculo-faringeala-
brahiala
in stadii precoce poate induce ptoza palpebrala, poate raspunde partial
la anticolinesterazice, dar ROT sunt abolite
dg. e stabilit cu ajutorul testelor electrofiziologice si ex. LCR
3. Tireotoxicoza
- asocierea cu MG poate fi suspicionata cand deficitul motor (de tip
proximal) se amelioreaza dupa testul la edrophonium
- dg. diferential cu miopatia tiroidiana NU se amelioreaza clinic dupa
administrarea de antiacetilcolinesterazice
- dg. dozarea hormonilor tiroidieni (indicata in anumite carti la toti
miastenicii!)
4. Oftalmoplegie exoftalmica
- este un deficit motor progresiv al musculaturii extrinseci a globului
ocular cu inlocuirea masei musculare cu tesut gras si infiltrare grasa a
orbitei ce detemina exoftalmie
- se poate asocia cu MG -> test pozitiv la edrophonium
- dg. - imagerie
5. Bolile cu dizartrie si disfagie, dar fara ptoza palpebrala
si strabism ( AVC, SLA, SM, miopatie cu corpi de incluziune)
- determinarea Ac, test la miostin, EMG
6. Polimiozita
- pacientii pot prezenta deficit motor simetric proximal (la nivelul
centurilor)
- unii au ameliorare clinica la testul cu edrophonium
- dg. cresterea enzimelor musculare, EMG, biopsie musculara
7. Sarcoidoza se poate asocia, foarte rar, cu MG
8. Infectia HIV MG este una din complicatiile
neuromusculare posibile
9. Limfoame se pot asocia cu MG
10. Paralizii periodice diskaliemice
11. Kubisagari
- afectiune descrisa la copiii subnutriti din Extremul Orient, manifestata
prin ptoza palpebrala si tulburari de deglutitie si fonatie, care raspund
bine la prostigmina (mecanism necunoscut) si se remit complet la
administrarea de tiamina
12. Tulburari psihiatrice de tip neurastenic
- capacitatea redusa de a efectua eforturi fizice a pacientului miastenic
este considerata o manifestare a sdr. nevrotic, cu atat mai mult daca
boala debuteaza la o femeie tanara, uneori chiar favorizata de un stres
emotional
- pacientii psihici NU au ptoza, strabism, disfagie; fatigabilitatea e
descrisa ca fiind fizica + psihica; rezultate dubitabile la testul cu
miostin
- tulburari respiratorii in context anxios > spirometria dovedeste o CV
normala
13. Sdr miastenice medicamentoase
- pacient non-miastenic, cu insuficienta hepatica sau renala ce permite
acumularea in exces a acestor substante (vezi lista la final) ex. D-
penicilamina (da un sdr miastenic cu Ac pozitivi; e reversibil la
intreruperea tratamentului), aminoglicozide, procainamida, Mg

Tratament

Tratamentul medicamentos de fond al miasteniei vizeaza 2 directii de


actiune:
- cresterea cantitatii de Ach la nivelul fantei sinaptice prin administrarea
de anticolinesterazice, fortand astfel transmiterea sinaptica; cel mai
frecvent utilizate sunt neostigmina si piridostigmina; administrarea
acestor medicamente este in mod particular eficienta pt. formele de
MG generalizata moderata
- administrarea corticoterapiei sau a unei medicatii imunosupresoare,
care sa impiedice formarea de autoAc; este de dorit ca medicatia
imunosupresoare sa nu fie permanenta datorita rc. adverse secundare
folosirii pe termen lung a acestor clase de medicamente; pacientii cu
forme seronegative de boala, cei cu miastenie seropozitiva cu debut
tardiv sau cei care nu au raspuns la timectomie beneficiaza, de regula,
de medicatie imunosupresoare

Simptomatic
Inhibitori de acetilcolinesteraza(AchE)
- medicatia de prima alegere in toate formele de miastenie (nivel A de
recomandare; clasa IV de evidenta nu au studii placebo-control,
randomizate, doar serii de cazuri si experienta clinica)
- indicatii la debutul bolii
in formele usoare, lent progresive
pacientii fara tumora timica sau in remisiune partiala
posttimectomie
- mecanism de actiune inhiba liza Ach la nivelul jonctiunii neuro-
musculare, ceea ce creste disponibilitatea Ach de a stimula AchR si
astfel este facilitata transmiterea impulsului la niv. placii motorii si
mai departe contractia musculara
- trat. po se incepe prin tatonare (tip de preparat si doze), iar eficienta
si toleranta fata de efectele adverse muscarinice depind de
sensibilitatea individuala; cel mai frecvent se utilizeaza Mestinon 60
mg x 3-4/zi
- trat. parenteral este necesar in criza miastenica, postop sau in caz de
disfagie (administrarea cu o ora inainte de masa amelioreaza disfagia);
dozele reprezinta de regula 1/30 din doza administrata po pt
piridostigmina, 1/10 din cea pt. neostigmina
- efecte adverese muscarinice greata, voma, hipermotilitate gastro-
intestinala (epigastralgii, diaree), cresterea secretiei sudorale, cresterea
secretiilor bronsice si gastrointestinale, bradicardie, hTA, mioza
nicotinice fasciculatii, crampe musculare; dizartrie,
disfagie, depresie respiratorie, oboseala
centrale simptome delirante, migrena, tulburari de
somn, crize convulsive

Substanta Denumire Mod de Adulti Copii Nou- Frecv.


comerciala administrare nascuti
Sugari
Neostigmina Miostin p.o. 15 mg 10 1-2 mg La 2-3 ore
Cp. 15 mg (1-2 mg
mg/kgc
)
Miostin i.v. 0.5mg 0.1 0.04 La 2-3 ore
Fiole 1 ml s.c. mg mg/kgc
(0.5 mg/ml) i.m.
Piridostigmin Dostirav p.o. 60 mg 30 4-10 La 3-4 ore
a Cp 30 mg x3-4 mg mg
Mestinon
Dj 60 mg

- Neostigmina (Miostin) intra in actiune la 30-60 min de la


administrare, raspuns max la 1,5h, timp de actiune 2-3 h
in general se administreaza intre 7,5-45 mg la 2-6h; doza
maxima 1-2 mg/kgc
Miostin im 1,5 mg (doza echivalenta cu 15 mg po) intra in
actiune la 30 min, raspuns maxim la 1h
Miostin iv 0,5 mg (doza echivalenta cu 15 mg po) intra in
actiune imediat, raspuns maxim la 20 min
efecte adverse muscarinice crampe abdominale, diaree
necesita administrarea de atropina
- Piridostigmina (Mestinon) intra in actiune la 45 de minute de la
administrare, raspuns max. la 1h, t de actiune 3-4h
doza maxima la adult = 600 mg, la copil = 7
mg/hgc
exista Mestinon timespan 180 mg, se
administreaza seara la culcare (absortie mai
lenta) pt. cei cu tulburari in timpul noptii
sau dimineata la trezire; alternativa: mestinon
obisnuit cu 30 min inainte de a se da jos din
pat
sirop pt. cei cu tulburari de deglutitie
forma injectabila
propantelin bromidul blocheaza efectele
adverse vegetative, fara a modifica efectele
benefice asupra muschiului scheletic
- Clorura de edrophonium (Tensilon) se adm. iv., e folosita pt.
diagnostic
Efedrina creste eliberarea de Ach, are actiune mai slaba si reactii adverse
mai multe decat piridostigmina -> aceasta din urma e preferata in trat MG

Imunosupresie de scurta durata


- inaintea inceperii trat. imunosupresor e indicata efectuarea unei Rx
pulmonare +/- IDR la tuberculina !!
Plasmafereza
- se folosesc 2 tehnici filtrare membranara sau centrifugare
- ameliorare clinica la 70-90% din pacienti, prin oricare metoda, apare
dupa prima saptamana si dureaza 2-3 luni
- indicatii criza miastenica
pretimectomie (in cazurile severe pt. inducerea remisiunii si
pregatirea pt. chir.) / post timectomie (nivel B de
recomandare)
terapie recurenta in formele severe de boala la care
imunosupresoarele nu sunt (inca) eficiente
- de regula, este necesara suplimentarea cu fier
- asocierea cu corticoterapie si imunosupresoare ii creste eficienta
IVIG (imunoglobuline iv)
- de tip Ig G (si Ig M in prezenta unei infectii bacteriene asociate)
- doza 0,2-0,4 g/kg/zi timp de 5 zile
- indicatii criza miastenica (efect echivalent cu al plasmaferezei)(nivel
A de recomandare)
boala rapid progresiva
pregatirea pacientilor severi pt. timectomie
adjuvant in minimalizarea reactiilor adverse pe termen lung
ale terapiei imunosupresoare
- efecte adverse 5% - sdr. pseudogripal prevenit prin premedicatie
cu cortico sau scaderea ratei perfuziei
rar complicatii legate de hipervascozitatea si
hiperosmolaritatea sangelui TVP (tromboza v.
profunda), infarct miocardic, AVC, insuficienta renala,
meningita aseptica
- pacientii cu deficit de Ig A, agammaglobulinemie sau
hipogammaglobulinemie severa pot face soc anafilactic -> inaintea
inceperii tratamentului cu IVIG trebuie testate nivelele serice ale Ig A,
M, G !!
- testarea functiei renale, mai ales la diabetici risc de insuf. renala
- de evitat administrarea acestora la cei cu status hipercoagulabil, boala
cardio-vasculara aterosclerotica importanta

Imunosupresia de lunga durata


Corticoterapia
- indicatii ameliorarea functiei motorii preoperator si in vederea
pregatirii pt. timectomie
dupa timectomie daca nu apare remisiunea clinica
in miastenia oculara, cand diplopia este invalidanta
ineficienta anticolinesterazicelor in monoterapie pt. a
mentine un nivel functional adecvat fara efecte adverse
acceptabile
- initial se asociaza cu anticolinesterazice in doza uzuala, ulterior se
incearca scaderea dozelor acestora
- efecte adverse crestere in greutate, retentie de lichide, HTA, DZ,
anxietate / depresie / insomnie / psihoza, glaucom, cataracta,
hemoragii sau perforatii gastro-intestinale, miopatie, susceptibilitate
crescuta la infectii, necroza avasculara articulara, osteoporoza
- se indica asocierea (la nevoie!) cu antiacide
potasiu
bifosfonati
ACTH (Synachten)
- 70-80% din pacienti au o ameliorare semnificativa si au remisiuni de
lunga durata
regim cu doze inalte (in spital)
- Prednison 1-1,5 mg/kg/zi
- poate produce o accentuare a deficitului in primele 4-10 zile
de tratament ce poate fi controlata prin administrarea de
anticolinesterazice sau prin plasmafereza -> necesita
spitalizare in prima sapt. de tratament
- ameliorarea clinica este evidenta dupa 12 zile
- durata maxima a administrarii depinde de raspunsul clinic; in
mod obisnuit se mentine in platou doza maxima eficienta
aproximativ 14 zile, apoi se scade treptat doza in decurs de o
luna pt. a evita fenomenul de rebound; se prefera varianta
administrarii discontinue (la 2 zile) a dozelor echivalente
- dexametazona 20 mg/zi, 10 zile, cu repetarea curei constitue de
asemenea un tratament eficient cu remisiuni de cel putin 3 luni dupa
incetarea administrarii
- nu este un medicament de prima intentie
regimul cu doze joase (in ambulator) a start low and go slow
approach
- Prednison 10-25 mg/zi administrat la 2 zile, se creste doza cu 12,5 mg
la fiecare a 3-a doza (sau cu 5 mg la 2-3 zile)pana cand doza totala
devine 60-80 mg/zi in zile alternative
- un astfel de regim terapeutic evita agravarea clinica
determinata de regimul cu doze inalte
- ameliorarea apare dupa 4-16 saptamani, dar aceasta schema
trebuie continuata cel putin 3 luni inainte de a fi abandonata
Timectomia
- indicatie la pacientii fara patologie timica (timom) asociata, este
recomandata ca optiune pt. a creste probabilitatea de remisiune sau
ameliorare(nivel B de recomandare)
formele seropozitive cu debut precoce, ideal in
primul an -> remisiune 25%, ameliorare 50%,
stationar 25%
grupa de varsta 10-55 ani
forme generalizate
timom chir la orice varsta
- NU se face in perioada de deteriorare acuta, ci intr-o faza clinica
stabila
- timectomia NU e indicata inainte de incheierea perioadei de pubertate
(cu exceptia timoamelor) datorita rolului jucat de timus in dezvoltarea
sistemului imun
- formele seronegative si miastenia oculara NU sunt influentate de
timectomie
- prezenta timomului impune timectomia, indiferent de severitatea MG;
se indica totusi stabilizarea MG, avand in vedere ca e o tumora cu
crestere lenta
- unii autori recomanda o cura stabilizatoare de cortico preoperator cu
durata de cateva luni, dar rezultatele nu sunt confirmate prin studii
clinice controlate
- grija deosebita trebuie avuta pt. anestezie, atat pt. timectomie, cat si
pt. alte interventii chirurgicale ce necesita anestezie generala (vezi
tabelul de la final)
- tehnici chir. abordul prin sternotomie mediana, totala sau partiala
cand timusul este mare sau aderent la str. vasculare sau exista un
timom
abordul transcervical dezavantaje expunere limitata
cu risc de fragmentare si excizie incompleta a timusului,
risc crescut de hemoragie sau pneumotorax
avantaje morbiditate postop.
scazuta
expunerea limitata poate fi
compensata prin utilizarea
concomitenta a unor tehnici de
toracoscopie
toracoscopic
- dozele de anticolinesterazice trebuie ajustate postoperator in primele
ore nu se vor administra, la 3-6 ore postop se va adm. neostigmina im,
apoi dozele se vor creste treptat pana la atingerea dozei optime in
decurs de 36-48 de ore; de obicei se ajunge la 75% din doza preop
- utilizarea plasmaferezei va permite scaderea duratei ventilatiei asistate
- se va asigura aportul nutritiv pe sonda nazo-gastrica (30 kcal/kg/zi), se
va administra profilactic antibioterapie si heparinoterapie (profilaxia
trombozelor venoase)
- morbiditatea perioperatorie este foarte scazuta si consta in : probleme
legate de cicatrizare, bronhopeneumonie, afectarea nervului frenic,
instabilitatea sternului dupa procedurile transsternale
- formele ce nu pot fi operate/ sunt operate incomplet (cei cu timom!)-
beneficiaza de radioterapie; daca tumora a invadat structurile locale si
nodulii limfatici se poate utiliza chimioterapia (ex. cisplatin)
- remisiunea sau ameliorarea clinica apar dupa cateva luni, sunt
maxime la 3 ani si se mentin pe o perioada de cel putin 5 ani de la
efectuarea interventiei chirurgicale; remisiune 34% si ameliorare 32%
(fata de 8% si 16% la cei fara timectomie); majoritatea pacientilor
necesita doze mai mici de anticolinesterazice, iar unii dintre ei pot sa
intrerupa complet tratamentul
- recidiva tumorii se inregistreaza rar (5%)
Imunosupresoare
- asocierea cortico cu imunosupresoare este benefica deoarece permite
scadera dozelor pt. fiecare din medicamentele administrate
Azathioprina (Imuran)
- mecanism de actiune este metabolizata la 6-mercaptopurina care
inhiba sinteza de AND si ARN si interfera cu functia limfocitelor T
- indicatii recaderi frecvente
scaderea dozei de corticoterapie
- mai putin eficienta decat corticoterapia, actiunea debuteaza in timp
lung (6 luni)
- scheme de trat. 50 mg/zi, se creste cu 50 mg/sapt. pana la 3-4 mg/kg
prednison 1 mg/kg + azathioprina 2,5 mg/kg mai bine
tolerat, asociat cu mai putine recaderi; dupa 3-4 luni se
poate scadea doza de cortico pana la doza min eficienta
(nivel A de recomandare)
- efecte adverse neoplasme, efect teratogen
pancitopenie raspunde la scaderea dozelor sau la
oprirea trat. (la leucocite < 3200, neutrofile < 1000 se opreste
tratamentul)
tulburari hepatice, pancreatita
sdr. pseudogripal 20-30% -> necesita intreruperea
trat. cateva zile
necesita monitorizarea HLG, a transaminazelor
Ciclosporina A
- mecanism de actiune inhiba celulele T prin inhibarea calcineurinei
- indicatii cazuri rezistente la tratament (pacienti ce nu raspund la
Azathioprina)
- raspuns rapid la 1-3 luni
- schema de tratament - se initiaza cu 150 mg x 2 / zi ( 6mg/kg/zi)si
ulterior se reduce cu max. posibil
- necesita dozarea nivelului seric: 50-150 ng/ml
- efecte adverse insuficienta renala
HTA
neoplasme
cefalee
hirsutism
Mycophenolate mofetil (CellCept)
- mecanism de actiune metabolitul sau activ, acidul micofenolic este
un inhibitor al sintezei de purine, ceea ce intervine in proliferarea
selectiva a limfocitelor
- indicatii in MG slab controlata terapeutic, ca adjunvant al
corticoterapiei, permitand scaderea dozelor de cortico
la pacientii ce nu raspund la Azathioprina
- actiunea debuteaza mai repede decat in cazul azathioprinei
- efect advers principal - diareea
Ciclofosfamida
- mecanism de actiune agent alchilant cu proprietati imunosupresoare
- indicatii pacienti ce nu au raspuns la asocierea de steroizi cu alte
imunosupresoare: Azathioprina, Metotrexat, Ciclosporina,
Micofenolat mofetil)
- schema de tratament 50 mg/kg/zi, 4 zile consecutive; apoi se
administreaza GSF (factor de stimulare a granulocitelor)
- efecte adverse mielosupresie, infectii oportuniste
toxicitate la nivelul vezicii urinare, sterilitate
- monitorizare hepatica, a HLG
Tacrolimus (FK506)
- mecanism de actiune macrolid molecular din aceeasi clasa cu
ciclosporina; inhiba proliferarea limfocitelor T activate pe calea
calcium-calcineurina: FK506 modifica eliberarea Ca din reticulul
sarcoplasmic (prin afectarea receptorilor ryanodinici) potentand astfel
cuplarea excitatiei cu contractia si crescand consecutiv forta
musculara
- indicatii MG insuficient controlata terapeutic, mai ales la pacienti cu
Ac antiRyR

Complicatii
Specifice bolii
Criza miastenica
- reprezinta o agravare rapida a simptomatologiei, cu deficit motor
generalizat, ptoza palpebrala, paralizie bulbara cu dificultati mari sau
chiar imposibilitatea deglutitiei, disfonie si insuficienta respiratorie
- insuficienta respiratorie debuteaza prin scaderea capacitatii vitale,
anxietate; dupa ce diafragmul cedeaza apare respiratia paradoxala
toracica si abdominala -> verificarea cailor aeriene, respiratie pe balon
pana se ajunge in serviciul de urgente/ATI unde se poate intuba
- rareori este o modalitate de debut a bolii
- de obicei ea survine la un pacient cunoscut la care tratamentul nu mai
este eficient sau la care s-au suprapus anumiti factori agravanti (ex.
infectie, administrarea unor medicamente inadecvate)
- criza miastenica constituie o urgenta neurologica si pacientul trebuie
internat in ATI pt. monitorizarea functiilor vitale, in special a CV
(capacitatii ventilatorii), determinarea gazelor saguine, monitorizarea
TA si a EKG
- tratament:
intreruperea medicamentelor ce amplifica miastenia
asistenta respiratorie indicatii de IOT: CV < 12-15 ml/kg,
volum de inspiratie < 5 ml/kg, frecventa respiratiei > 35/min,
pO2 < 80 mmHg, pCO2 > 50 mmHg
anticolinergicele se intrerup in momentul intubatiei deoarece
cresc secretiile; apoi se continua perfuzia continua cu
neostigmina (Miostin) 0,2-0,4 ml/h; atropina 3-5 x 0,5 1 mg sc
impotriva efectelor adverse muscarinice ale miostinului
plasmafereza sau IVIG
optional cortico in doza mare (metilprednisolon 250 mg/24 ore
in perfuzie); tardiv ciclosporina + GSF
antibioterapie in cazul unui proces infectios asociat
acesti bolnavi sunt imunodeprimati si trebuie evitate
complicatiile infectioase
aport hidroelectrolitic si nutritiv adecvat
se asteapta 2-3 sapt. inainte de conversia la traheostoma
daca se planuieste extubarea se pot administra anticolinesterazice
+/- cortico
- sunt pacienti care raman ventilati luni de zile factori de risc:
atelectazia, anemia severa, ICC, diareea data de clostridium
frecvent sunt femei de varsta
mijlocie sau mai varstnice la care s-a
supraadaugat un hiper/hipotiroidism
sunt afectate membrele la nivel
proximal, diafragma (desi apare
amelioarare la niv. muschilor oculari
si orofaringieni)
Criza colinergica
- determinata de supradozarea (de regula prin automedicatie) de
anticolinesterazice care produc un blocaj colinergic
- de aceea pacientul trebuie instruit sa nu isi ajusteze singur doza de
anticolinesterazice
- determina semne nicotinice si semne muscarinice
- tratament sulfat de atropina 0,6 mg iv lent
se intrerup temporar antiAchE
supraveghere ATI, cu pregatirea intubarii
imunosupresoare, plasmafereza
- pt. dg. diferential intre criza miastenica si cea colinergica:
- clinica
- se face test cu edrophonium (Tensilon) deoarece are timp scurt de
actiune
- se folosesc initial doze mici, 1 mg
- daca nu se obtine nici un efect se mai injecteaza cate 1
mg o data, pana la doza max de 5 mg
- se poate folosi si Miostin, cu supravegherea atenta a
pacientului in serviciu de ATI de catre o echipa medicala
capabila sa efectueze resuscitarea in cazul aparitiei unor
tulburari paroxistice de ritm (fibrilatie ventriculara), a
stopului cardiac sau in cazul apneei (se face imediat IOT
pt. asistare respiratorie)
- ameliorarea se evalueaza clinic, cu precizarea ca functia
respiratorie trebuie evaluata cu mare grija inainte de test
- in cazul crizei miastenice administrarea de
anticolinesterazice amelioreaza simptomatologia, iar in
cazul crizei colinergice aspectul clinic va fi stationar sau
cu o usoara agravare

Alte complicatii
Infectii respiratorii

Prognostic
- in trecut MG a cauzat frecvent dizabilitate cronica si mortalitate
destul de mare; in prezent, datorita imbunatatirii strategiilor
terapeutice si a terapiei intensive, prognosticul si speranta de viata
se apropie de normal
- risc de mortalitate in primul an de la debut si intre anul 4 si 7 de la
debut in general prin infectii pulmonare, aspiratie
- prognostic favorabil la cei cu debut in tinerete; la copii
prognostic ok, mai ales la cei cu simptome bulbare, fara afectare
oculara sau generalizata
- la cei cu timom, prognosticul depinde de precocitatea si completa
rezectie a tumorii
Forma oculara daca 2 ani e stabila, doar 10-20% progreseaza spre
forma generalizata
Forma generalizata mortalitate 7%
ameliorare 50%
stationar 30%

MG si sarcina

- probleme stresul si solicitarea reprezentate de sarcina si mai ales


de nastere pt. gravida miastenica
posibilitatea aparitiei unor manifestari miastenice la fat in
perioada neonatala
transmiterea bolii la copil
- sarcina are o influenta variabila asupra cursului bolii:
1/3 au o evolutie stabila
1/3 se agraveaza
1/3 se amelioreaza
- MG creste rata de avort spontan si riscul de artogrifoza congenitala

Trat. MG la gravida
- nu difera de cel obisnuit, DAR:
- de evitat administrarea de piridostigmina in primele 3 luni de
sarcina
- anticolinesterazicele iv sunt contraindicate deoarece pot induce
contractii uterine
- in masura in care este posibil, corticoterapia trebuie evitata, avand
in vedere riscul fatului de a dezvolta tulburari metabolice sau
insuficienta corticosuprarenaliana
- in cazul agravarii bolii se poate efectua plasmafereza sau se pot
administra IGIV in mod similar cu ceilalti pacienti
- celelalte imunosupresoare, cum ar fi azathioprina, ciclosporina,
micofenolatul mofetil sau metotrexatul (in special), sunt asociate
cu un risc crescut de malformatii fetale sau avort spontan
Fenomene de eclampsie si preeclampsie
- daca acestea survin, riscul este mare pt. mama si fat
- pacienta trebuie supravegheata intr-o unitate de terapie intensiva
- trebuie evitata administrarea sulfatului de magneziu deoarece poate
precipita o criza miastenica
Nasterea
- riscul de decompensare e max in timpul expulziei si conducerea
travaliului trebuie sa vizeze limitarea eforturilor pacientei
- operatia cezariana NU ar trebui practicata in afara indicatiilor
obstetricale
- se prefera nasterea pe cale naturala, cu anestezie peridurala ce
reduce oboseala musculara si faciliteaza extractia instrumentala
Alaptarea
- se face in conditii de siguranta pt. nou nascut in cazul in care
mama primeste trat. anticolinesterazic (chiar daca pot aparea
tulburari gastrointestinale la nou-nascut), corticoterapic, cu IGIV
sau efectueaza sedinte de plasmafereza
- imunosupresoarele pot produce depresie imunitara la nou-nascut
Miastenia neo-natala (prezentata mai sus)

MG congenitala

- afectiune rara, cu transmitere dominanta, survenind la mai multi


membri ai aceeasi familii
- de obicei apare la copii nascuti din mame fara MG
Fiziopat
- poate determina modificari la nivel presinaptic, sinaptic sau
postsinaptic
- din cazuri sunt postsinaptice
presinaptic deficit de Ach-transferaza tablou clinic episodic,
apnee; trat. piridostigmina si asistare respiratorie, la
nevoie
cantitate scazuta de vezicule sinaptice si eliberare redusa
de Ach in fanta sinaptica trat. anticolinesterazice
sdr. Eaton-Lambert-like trat. (cu rezultate incerte) 3,4-
Diaminopiridina (3,4 DAP)
sinaptic deficienta sinaptica a Ach-esterazei(AchE) slabiciune
musculara difuza, ptoza ; nu exista tratament; a se evita inhibitorii de
AchE
postsinaptic anomalii cinetice +/- deficiente ale AchR
Canale lente clinica ptoza, slabiciune musculara difuza,
intarziere in dezvoltarea motorie, atrofie a fetei dorsale a
mainii; debut in decada 1-6 a vietii
trat. quinidina, fluoxetina, inhibitori de
AchE; a se evita 3,4-DAP
Canale rapide clinica ptoza, slabiciune musculara
recurenta, intarziere in dezvoltarea motorie
trat. piridostigmina + 3,4-Diaminopiridina
deficiente ale AchR +/- anomalii cinetice tablou clinic
similar cu precedenta; trat. inhibitori AchE, 3,4-DAP
deficienta de rapsyn determina contractura congenitala
a articulatiilor, artrogrifoza, ptoza, slabiciune musculara
recurenta; trat. inhibitori AchE, 3,4-DAP
deficienta de pectin da sdr. miastenic, epidermoliza
buloasa; trat. 3,4-DAP
Clinica debut in copilarie ale unui sdr. miastenic(vezi mai sus
particularitati)
Diagnostic clinica - debut in copilarie
istoric familial
test negativ pt Ac antiAchR, anti-MuSK; test iv cu
endrophonium de obicei e negativ
EMG stimularea repetitiva decrement + elemente
caracteristice fiecarui subtip
Dg. diferential nou-nascut, copil atrofie musculara spinala
miopatii congenitale
distrofii musculare congenitale
miopatii mitocondriale
MG autoimuna
adult ca la MG autoimuna dobandita
Tratament vezi mai sus; particularizat pt. fiecare subtip
3,4-diaminopiridina elibereaza Ach din portiunea terminala
a nervului (are 1 studiu dublu-orb placebo-control pt. MG
congenitala)

Sdr. Eaton-Lambert

- se caracterizeaza prin bloc neuromuscular presinaptic datorat Ac anti-


canale de Ca voltaj dependente (VGCC); acesti Ac inhiba eliberarea
Ach in fanta sinaptica, ceea ce determina transmitere neuromusculara
deficitara si slabiciune musculara
- 85% din pacienti au acesti Ac
- 85% din pacienti > 40 ani
- B/F = 5/1
Etiologie
- 50% paraN frecvent neo pulmonar cu celule mici (prezenta sdr.
miastenic creste speranta de viata), dar si neo gastric, san, prostata,
rect, limfom
poate precede cu pana la 2 ani dg. tumorii
un interval liber de 4-5 ani face putin probabila existenta
carcinomului
exista o sensibilitate incrucisata a canalelor de Ca din
cerebel, ganglioni autonomi
- 50% autoimuna asociat cu SM, PAR, LES, sclerodermie, RCUH
(rectocolita ulcerohemoragica), AB (astm bronsic), sdr. Sjogren,
Clinica
- debut subacut, cu evolutie variabila, a unei slabiciuni musculare
simetrice, mai accentuata la nivelul centurii pelvine (mb. sup. sunt
mai putin afectate), ameliorata dupa ex. fizic
- ROT pot fi diminuate, dar se amelioreaza dupa ex. fizic; daca-s abolite
putem suspiciona o PNP carcinomatoasa
- pot avea tulburari ale sensibilitatii parestezii, dureri
vegetative uscaciunea gurii, hTA, constipatie,
impotenta; asociere cu sdr. Hu
oculare medii/ tranzitorii 70% (mai usoare decat in
MG)
- rar tulburari respiratorii
Diagnostic
- clinica slabiciune musculara proximala ce raspunde la facilitare
(exercitiu fizic)
- dozare Ac VGCC
- EMG amplitudinea < 5mv a potentialului de actiune (frecvent testat
pe muschii mici ai mainii); crestere cu 200-1200% dupa 20-30
sec de contractie voluntara maxima
stimulari repetitive de joasa frecventa (3-5 Hz) decrement >
10%
stimulari repetitive de inalta frecventa (10-50 Hz pentru 5-10
sec) initial decrement, increment consecutiv cu 200-1200%
SFEM ( single fiber EMG) jitter variabil, invers proportional
cu frecventa de stimulare
Dg. diferential MG
polimiozita
poliradiculita si alte PNP
hipermagneziemia
miopatia cu corpi de incluziune
paralizia isterica
artrita
Tratament
- al neoplaziei chimioterapia e de prima intentie in cancerul pulm. cu
cel. mici
- anticolinesterazicele NU sunt in general eficiente, dar administrarea
de piridostigmina poate ameliora partial deficitul motor
- 3,4-diaminopiridina blocheaza iesirea K din celula -> intra Ca ->
eliberarea Ach
(3,4 DAP) creste eliberarea de Ach in fanta sinaptica, dar
prezinta risc convulsivant cand se ajunge la doze
terapeutice: 1 mg/kg/zi
doza uzuala 20 mg x 3/zi, max. 80 mg/zi
se poate utiliza in combinatie cu piridostigmina si
medicatia anticonvulsivanta
- imunosupresie plasmafereza sau adm de IVIG (imunoglobuline iv)
pot oferi o ameliorare temporara
corticoterapia prednison 25-60 mg/zi in zile
alternative cu azathioprina 2,5 mg/kg/zi si alternand
uneori cu IVIG
- Guanidina hidroclororica in doze 20-30 mg/kg/zi in 3 prize poate
constitui o varianta terapeutica limitata de efecte adverse importante
(hematologice, renale)
Prognostic
- bun, cu tratament
- la cei cu sdr. paraN, prognosticul e cel al neoplaziei de baza
Botulism
(vezi pag. 56 in subiectul de infectii info complementare)
Etiologie neurotoxina produsa de Clostridium botulinum (bacil gram
negativ anaerob) produce blocarea presinaptica a Ach, determinand
paralizie si disfunctie autonoma
- doza letala 1.4x10-2 g/kgc
- 8 tipuri de toxina: A, B, C1, C2, D, E, F si G (pt. formele alimentare
A, B, E)
Clinica
- incubatia dureaza 18-32 ore -> 1 sapt., fiind urmata de:
simptome neurologice
- pareze de nervi cranieni: diplopie, disfagie, dizartrie, ptoza palpebrala
- progresiv, in functie de cantitatea ingerata, se instaleaza slabiciune
mb. sup., apoi paralizie acuta descendenta, infectii, tulburari
respiratorii
- NU prezinta tulburari de sensibilitate, diminuare ROT
simptome gastro-intestinale xerostomie, greturi, varsaturi, diaree
urmata de constipatie
simptome ale SN autonom hTA fara tahicardie, areactivitate pupilara
la lumina (midriaza areactiva), hipotermia, retentia de urina, ileus
Forme digestiva frecvent din conserve
la nivelul ranilor incubatie de 4-14 zile
infantila (<6luni) copil moale, plans slab, tulburari de
alimentatie; legata de consumul de miere (ce poate contine spori de
clostridium); necesita monitorizare respiratorie 50% din copii
necesita ventilatie mecanica !!
ascunsa se pare ca ar fi o forma infantila cu debut la varsta >
1an
accidentala iatrogena, dupa trat. cu toxina botulinica
respiratorie razboi biologic
Diagnostic localizarea bacteriei in materii fecale, rani, alimente
dozarea serica a toxinei dureaza; nu se prea foloseste
tablou clinic
electrodiagnostic decrement, jittering, post-tetanic
facilitation
Dg. diferential pt. midriaza fixa areactiva + paralizie acuta descendenta
difeteria
Tratament simptomatic
antitoxina botulinica administrata in primele 24 de ore de la
debutul clinic, inainte ca toxina sa ajunga in terminatiile
nervoase
500 ml iv (numai dupa test intradermic si
conjunctival) zice in Hufschmidt; pe net:
o doza unica de 10 ml ce contine 7500 UI
antitoxina A, 5500 UI antitoxina B si 8500
UI antitoxina E
3,4-DAP, guanidina
Prognostic favorabil daca trat. e precoce; tine de tipul de toxina si de
cantitatea ingerata
varstnici complicatiile pot duce la deces
pot aparea sechele scaderea capacitatii respiratorii, oboseala
Obligativitatea declararii in caz de suspiciune, boala si deces !!
Neuromiotonia (hiperexcitabilitatea nervoasa periferica, sdr. Isaac)
apare in ghid !

Etiologie
- Ac directionati impotriva canaleleor de K voltaj-dependente (VGKC),
ceea ce determina hiperexcitabilitate si hiperactivitate spontana si
continua la niv. muschiului striat care se traduce clinic prin crampe
musculare dureroase si rigiditate
- 30-50% din pac. au acesti Ac
- 25% - paraN tumori de timus sau pulmonare le poate precede dg.
cu pana la 4 ani
Clinica
- hiperactivitate musculara scheletica spontana si continua care
determina crampe musculare dureroase, rigiditate, pseudomiotonie si
slabiciune musculara
- 1/3 din pac. simpt. senzitive
- 50% - afectare autonoma hiperhidroza
- pot aparea si manifestari nervoase centrale (sdr. Morvan = coree
fibrilara = insomnie + neuromiotonie +/- spasm laringian)
- cedarea simptomelor la contractii repetitive
- persistenta in somn, sub narcotice, la blocajele nervilor periferici
- sistarea activitatii dupa blocarea transferului neuromuscular prin
curara
Diagnostic
- confirmarea activitatii musculare continue care persista sub anestezie
si care dispare la administrare de miorelaxante
Tratament
- daca apare ca sdr. paraN, trat. definitiv este trat. cancerului subdiacent
(good practice point)
- trat simptomatic cu AED (antiepileptic drugs) ce reduc
hiperexcitabilitatea nervoasa periferica (clasa IV de evidenta) carba,
fenitoin, lamotrigina, valproat
- pt. pacientii cu boala refractara la trat. simptomatic se poate incerca
terapia imunomodulatoare plasmafereza poate produce ameliorarea
simptomatologiei pt. 6 saptamani asociata cu o reducere a activitatii
EMG
IVIG
prednisolonul asociata cu Azathioprina sau
Metotrexat

Scorul muscular miastenic apare in ghidul de practica medicala a


colegiului medicilor autor Baje
(vezi si in Hufschmidt e diferit)

Mentinerea membrelor superioare intinse orizontal; 1 pct/10 sec


...0-15
Mentinerea in decubit dorsal (?); 1 pct/5sec
.0-15
Mentinerea capului ridicat fata de planul patului:
contra
rezistenta10
fara rezistenta
5
imposibila
0
Trecerea din clino- in ortostatism:
fara ajutorul mainilor
10
imposibila
.0
Musculatura oculara extrinseca:

normal...10

ptoza..5

diplopie..0
Ocluzia palpebrala:

completa10
slabiciune
moderata7
incompleta, dar cu acoperirea
corneei5
incompleta, fara acoperirea
corneei0
Masticatia

normala10

deficitara..5

imposibila0
Deglutitia

normala10
afectata, fara
aspiratie..5
afectata, cu
aspiratie.0
Vorbirea
normala..10

nazonata.5

neclara0

Medicamente contraindicate in MG

- nu se vor administra pacientului cu MG deoarece pot determina agravarea


bolii sau chiar precipita o criza miastenica (in general prin mecanism
competitiv de actiune la niv. AchR)

Antibiotice Aminoglicozide Tetraciclina Lincomicina


(Streptomicina, Ciprofloxacin Clindamicina
Kanamicina, Penicilina Colistine
Gentamicina (doze mari) Polimixina B
Tobramicina) Eritromicina Neomicina
Imipenem
Medicatie Beta-blocante Procainamida Verapamil
cardiovasculara Chinidina
Medicatia SNC Benzodiazepine Imipramina Fenitoina
Barbiturice
Haloperidol Amitriptilina Amphetamine
Clorpromazina Litiu
Bromperidol
Medicatie D-penicilamina Clorochina
antireumatica
Anestezice Lidocaina Procaine Methoxyflurane

Altele Currara Magneziu Hormoni


tiroidieni
Amantadina Anticoagulante Contraceptive
Trihexifenidil orale
(Romparkin)

Indicatii de anestezie in MG

Timectomie Inductie: penthotal, protoxid de azot, halotan cu


transcervicala ventilatie spontana
Chirurgie toracica Intubare nazotraheala: curarizante depolarizante
Chirugie abdominala de tip suxametoniu (100-200 microg/kgc) ce produc
supraombilicala relaxare musculara 1-3 min., fara depresie
respiratorie marcata. Se mai pot utiliza curarizante
antidepolarizante (vecuronium) cu variabilitate
individuala
Intretinere: protoxid de azot, halotan, morfinice
Post-op
Ventilatia asistata
Se introduce daca exista tulburari de deglutitie
Este indicata cel putin 24-48 de ore postop
Este importanta mai ales la cei cu durata bolii de
peste 6 ani si la cei care asociaza BPOC
Se utilizeaza volume curente scazute, CV < 40
ml/kgc
Se asociaza cu utilizarea antalgicelor,
kineziterapie respiratorie si fibro-aspiratie
bronsica precoce in caz de atelectazie
Criterii de extubare
CV 15 ml/kgc, presiunea maxima inspiratorie >
30 cm H2O
Gaze sanguine normale dupa cateva ore de
ventilatie
Tuse si deglutitie eficace
Doze optime de anticolinesterazice
Ablatia drenurilor toracice
Absenta complicatiilor bronho-pulmonare,
infectioase sau altele
Chirurgie abdominala Anestezie loco-regionala
subombilicala
Chirurgia membrelor
Nasterea sau operatia Anestezie peridurala
cezariana
Mica chirurgie Ketamina (Ketalar)