Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Etiologie
- dispozitie genetica pt. aceasta pledeaza asocierea cu anumite tipuri
de HLA
- infectie virala in antecedente 10%
- modificarile timusului in miastenii autoimune (vezi mai jos)
Fiziopat
- mecanism imun
- majoritatea pacientilor prezinta Ac anti receptor de acetilcolina
(AchR) ( 85%) Ac indreptati impotriva R nicotinic pt. Ach de la
nivelul postsinaptic al placii neuromusculare, Ac care afecteaza
transmiterea impulsului la acest nivel, determina transmitere
neuromusculara deficitara si slabiciune musculara consecutiva
- sinteza acestor Ac este strans legata de o disfunctie timica in timus
se gasesc celule mioide care exprima AchR; sunt cunoscute cel putin 3
conditii predispozante pentru ruperea tolerantei la AchR proprii:
tratamentul cu penicilamina
tratamentul cu alfa sau beta interferon
transplantul de maduva osoasa
- la majoritatea pacientilor cu MG nu se deceleaza aceste conditii
- se declanseaza o cascada de evenimente care va duce la sinteza de Ac
antiAchR
- acesti Ac se formeaza in timus formele de MG cu debut precoce
in afara timusului formele de MG cu debut
tardiv, cele asociate cu timoame
in ganglioni limfatici, maduva
osoasa si sangele periferic
- acesti Ac actioneaza prin 2 mecanisme: scad legarea Ach de AchR
scad nr. de AchR prin:
- liza mediata de complement a faldurilor joctionale
- internalizarea accelerata a AchR
- distrugerea AchR (Ag modulata)
- atacul autoimun de la nivelul placii motorii apare la:
50% din formele oculare, in unele studii chiar
80%
25% din formele in remisie
= fomele seropozitive de MG
- titrul Ac NU se coreleaza cu severitatea bolii
- in formele seronegative, Ac antiAchR nu pot fi detectati in serul
pacientilor prin testele de rutina; termenul de seronegativ nu este pe
deplin corect deoarece posibilitatea de a reproduce experimental boala
la soareci prin transfer plasmatic de la animale bolnave si raspunsul
terapeutic eficient la plasmafereza sau efectele medicatiei
imunosupresoare constituie argumente pt. un mecanism mediat imun.
- 15% din pacienti sunt seronegativi, 20-50% din acestia avand Ac anti
MuSK (tirozin-kinaza muscular specifica); acesti Ac sunt mai
frecvent prezenti la pacienti de sex F, in decadele 3-4, avand forme
oculo-bulbare si crize miastenice mai frecvente
- dintre ceilalti Ac, amintim Ac anti Titin si anti RyR
- receptorul pt. ryanodina (RyR) se afla la nivelul canalelor de Ca
din reticulul sarcoplasmatic; proteina titin o proteina
structurala
- ambii au titru crescut in cazul existentei unui timom si sunt slab
pozitivi in formele cu debut tardiv
- se dozeaza Ac anti titin si daca pacientul este titin-pozitiv se
dozeaza Ac anti RyR
- daca ambii sunt pozitivi, probabilitatea existentei unui timom
este de 70%, sensibilitatea si specificitatea metodei fiind
similare (si chiar superioare) CT de mediastin datorita limitelor
metodelor imagistice de a discerne intre hiperpazia limfoida si
aspectul de timom
Ac anti-nucleari, Ac anti-tiroidieni
Clinica
- Testele de efort:
- urmaresc punerea in evidenta a caracterului fluctuant al deficitului
motor
se efectueaza un bilant de forta musculara, apoi pacientul este solicitat
sa execute un efort fizic moderat si se repeta bilantul de forta
musculara; efortul fizic va accentua sau va pune in evidenta deficitul
motor, care se va ameliora dupa o perioada de repaus se utilizeaza
scorul muscular miastenic (scala e la final)
testul Simpson - privire in sus sustinuta > 30 sec
testul dinamometru: in ritm de 1 secunda, apasarea cu forta maxina ->
inregistrarea unei curbe a oboselii
- in imagine: un pacient cu miasteni oculara initial, la 30 de sec de
privit in sus, la 1 minut de privit in sus (ocluzie completa a OS;
observam si discreta ridicare a sprancenei stangi ca semn al incercarii
de a compensa ptoza)
Dg. pozitiv
Farmacologic
Testul la edrophoniu doza max la adulti = 10 mg (la copii 0,2
mg/kg); se injecteaza initial 2 mg iv, asteptam 30 sec pt. a urmari daca
nu apar reactii adverse muscarinice (bradicardie, hTA, hiperlacrimare,
hipersalivatie, colici abdominale, rar sincopa daca apar efecte
adverse se administreaza sulfat de atropina 0,4 mg iv; sau se pot
administra 0,8 mg sc inainte de test), apoi injectam restul de 8 mg
(cate 2 mg la 15 sec)
presupune realizarea unui bilant clinic inaintea si
dupa efectuarea testului
contraindicatie insuficienta respiratorie
testul este pozitiv daca apare ameliorarea marcata
a tulburarilor miastenice, cu durata de 2-20 min, dupa care dispare
testul pozitiv semnifica o tulburare a transmisiei
neuromusculare
este nespecific un raspuns pozitiv modest avem
si in sdr. Eaton-Lambert, SLA, botulism, sdr. Guillain-Barre
un raspuns ambiguu avem si in
paraliziile oculare datorate
tumorilor, afectiunilor tiroidiene,
PSP (paral. supranc. progresiva),
anevrism carotidian (miastenia
pseudo-oculara)
este folosit si in dg. crizei colinergice, precum si
pentru a testa daca pacientul necesita doze mai mari de antiAchE (sau
daca deficitul motor e dat de un exces al medicatiei)
in imagine: vedem in stanga decrementul la
stimularea repetitiva a m. abductor digiti minimi (nv. ulnar) si
normalizarea, in dreapta, dupa administrarea de edrophonium
testele trebuie facute in mediu unde exista suport pt. urgente (risc de
FiV, stop cardiac)
un test farmacologic negativ nu exclude dg. de MG; au fost pacienti
care, la inceputul bolii au avut toate testele negative (farmaco,
electric, Ac) !!
Imagistic
vizeaza mediastinul Rx/CT/IRM
- evidentiaza - timom (15%) tumora de tip limfoepitelial ce poate
ramane cantonata in loja mediastinala ant. sau poate metastaza local,
la niv. pleural si pulmonar la pacienti de 50-70 ani; tumora poate fi
maligna, invaziva
Tumora Asociere cu
MG
Corticala +++
Bine +++
diferentiata
Medulara +
Mixta ++
Nediferentiata -
Tratament
Simptomatic
Inhibitori de acetilcolinesteraza(AchE)
- medicatia de prima alegere in toate formele de miastenie (nivel A de
recomandare; clasa IV de evidenta nu au studii placebo-control,
randomizate, doar serii de cazuri si experienta clinica)
- indicatii la debutul bolii
in formele usoare, lent progresive
pacientii fara tumora timica sau in remisiune partiala
posttimectomie
- mecanism de actiune inhiba liza Ach la nivelul jonctiunii neuro-
musculare, ceea ce creste disponibilitatea Ach de a stimula AchR si
astfel este facilitata transmiterea impulsului la niv. placii motorii si
mai departe contractia musculara
- trat. po se incepe prin tatonare (tip de preparat si doze), iar eficienta
si toleranta fata de efectele adverse muscarinice depind de
sensibilitatea individuala; cel mai frecvent se utilizeaza Mestinon 60
mg x 3-4/zi
- trat. parenteral este necesar in criza miastenica, postop sau in caz de
disfagie (administrarea cu o ora inainte de masa amelioreaza disfagia);
dozele reprezinta de regula 1/30 din doza administrata po pt
piridostigmina, 1/10 din cea pt. neostigmina
- efecte adverese muscarinice greata, voma, hipermotilitate gastro-
intestinala (epigastralgii, diaree), cresterea secretiei sudorale, cresterea
secretiilor bronsice si gastrointestinale, bradicardie, hTA, mioza
nicotinice fasciculatii, crampe musculare; dizartrie,
disfagie, depresie respiratorie, oboseala
centrale simptome delirante, migrena, tulburari de
somn, crize convulsive
Complicatii
Specifice bolii
Criza miastenica
- reprezinta o agravare rapida a simptomatologiei, cu deficit motor
generalizat, ptoza palpebrala, paralizie bulbara cu dificultati mari sau
chiar imposibilitatea deglutitiei, disfonie si insuficienta respiratorie
- insuficienta respiratorie debuteaza prin scaderea capacitatii vitale,
anxietate; dupa ce diafragmul cedeaza apare respiratia paradoxala
toracica si abdominala -> verificarea cailor aeriene, respiratie pe balon
pana se ajunge in serviciul de urgente/ATI unde se poate intuba
- rareori este o modalitate de debut a bolii
- de obicei ea survine la un pacient cunoscut la care tratamentul nu mai
este eficient sau la care s-au suprapus anumiti factori agravanti (ex.
infectie, administrarea unor medicamente inadecvate)
- criza miastenica constituie o urgenta neurologica si pacientul trebuie
internat in ATI pt. monitorizarea functiilor vitale, in special a CV
(capacitatii ventilatorii), determinarea gazelor saguine, monitorizarea
TA si a EKG
- tratament:
intreruperea medicamentelor ce amplifica miastenia
asistenta respiratorie indicatii de IOT: CV < 12-15 ml/kg,
volum de inspiratie < 5 ml/kg, frecventa respiratiei > 35/min,
pO2 < 80 mmHg, pCO2 > 50 mmHg
anticolinergicele se intrerup in momentul intubatiei deoarece
cresc secretiile; apoi se continua perfuzia continua cu
neostigmina (Miostin) 0,2-0,4 ml/h; atropina 3-5 x 0,5 1 mg sc
impotriva efectelor adverse muscarinice ale miostinului
plasmafereza sau IVIG
optional cortico in doza mare (metilprednisolon 250 mg/24 ore
in perfuzie); tardiv ciclosporina + GSF
antibioterapie in cazul unui proces infectios asociat
acesti bolnavi sunt imunodeprimati si trebuie evitate
complicatiile infectioase
aport hidroelectrolitic si nutritiv adecvat
se asteapta 2-3 sapt. inainte de conversia la traheostoma
daca se planuieste extubarea se pot administra anticolinesterazice
+/- cortico
- sunt pacienti care raman ventilati luni de zile factori de risc:
atelectazia, anemia severa, ICC, diareea data de clostridium
frecvent sunt femei de varsta
mijlocie sau mai varstnice la care s-a
supraadaugat un hiper/hipotiroidism
sunt afectate membrele la nivel
proximal, diafragma (desi apare
amelioarare la niv. muschilor oculari
si orofaringieni)
Criza colinergica
- determinata de supradozarea (de regula prin automedicatie) de
anticolinesterazice care produc un blocaj colinergic
- de aceea pacientul trebuie instruit sa nu isi ajusteze singur doza de
anticolinesterazice
- determina semne nicotinice si semne muscarinice
- tratament sulfat de atropina 0,6 mg iv lent
se intrerup temporar antiAchE
supraveghere ATI, cu pregatirea intubarii
imunosupresoare, plasmafereza
- pt. dg. diferential intre criza miastenica si cea colinergica:
- clinica
- se face test cu edrophonium (Tensilon) deoarece are timp scurt de
actiune
- se folosesc initial doze mici, 1 mg
- daca nu se obtine nici un efect se mai injecteaza cate 1
mg o data, pana la doza max de 5 mg
- se poate folosi si Miostin, cu supravegherea atenta a
pacientului in serviciu de ATI de catre o echipa medicala
capabila sa efectueze resuscitarea in cazul aparitiei unor
tulburari paroxistice de ritm (fibrilatie ventriculara), a
stopului cardiac sau in cazul apneei (se face imediat IOT
pt. asistare respiratorie)
- ameliorarea se evalueaza clinic, cu precizarea ca functia
respiratorie trebuie evaluata cu mare grija inainte de test
- in cazul crizei miastenice administrarea de
anticolinesterazice amelioreaza simptomatologia, iar in
cazul crizei colinergice aspectul clinic va fi stationar sau
cu o usoara agravare
Alte complicatii
Infectii respiratorii
Prognostic
- in trecut MG a cauzat frecvent dizabilitate cronica si mortalitate
destul de mare; in prezent, datorita imbunatatirii strategiilor
terapeutice si a terapiei intensive, prognosticul si speranta de viata
se apropie de normal
- risc de mortalitate in primul an de la debut si intre anul 4 si 7 de la
debut in general prin infectii pulmonare, aspiratie
- prognostic favorabil la cei cu debut in tinerete; la copii
prognostic ok, mai ales la cei cu simptome bulbare, fara afectare
oculara sau generalizata
- la cei cu timom, prognosticul depinde de precocitatea si completa
rezectie a tumorii
Forma oculara daca 2 ani e stabila, doar 10-20% progreseaza spre
forma generalizata
Forma generalizata mortalitate 7%
ameliorare 50%
stationar 30%
MG si sarcina
Trat. MG la gravida
- nu difera de cel obisnuit, DAR:
- de evitat administrarea de piridostigmina in primele 3 luni de
sarcina
- anticolinesterazicele iv sunt contraindicate deoarece pot induce
contractii uterine
- in masura in care este posibil, corticoterapia trebuie evitata, avand
in vedere riscul fatului de a dezvolta tulburari metabolice sau
insuficienta corticosuprarenaliana
- in cazul agravarii bolii se poate efectua plasmafereza sau se pot
administra IGIV in mod similar cu ceilalti pacienti
- celelalte imunosupresoare, cum ar fi azathioprina, ciclosporina,
micofenolatul mofetil sau metotrexatul (in special), sunt asociate
cu un risc crescut de malformatii fetale sau avort spontan
Fenomene de eclampsie si preeclampsie
- daca acestea survin, riscul este mare pt. mama si fat
- pacienta trebuie supravegheata intr-o unitate de terapie intensiva
- trebuie evitata administrarea sulfatului de magneziu deoarece poate
precipita o criza miastenica
Nasterea
- riscul de decompensare e max in timpul expulziei si conducerea
travaliului trebuie sa vizeze limitarea eforturilor pacientei
- operatia cezariana NU ar trebui practicata in afara indicatiilor
obstetricale
- se prefera nasterea pe cale naturala, cu anestezie peridurala ce
reduce oboseala musculara si faciliteaza extractia instrumentala
Alaptarea
- se face in conditii de siguranta pt. nou nascut in cazul in care
mama primeste trat. anticolinesterazic (chiar daca pot aparea
tulburari gastrointestinale la nou-nascut), corticoterapic, cu IGIV
sau efectueaza sedinte de plasmafereza
- imunosupresoarele pot produce depresie imunitara la nou-nascut
Miastenia neo-natala (prezentata mai sus)
MG congenitala
Sdr. Eaton-Lambert
Etiologie
- Ac directionati impotriva canaleleor de K voltaj-dependente (VGKC),
ceea ce determina hiperexcitabilitate si hiperactivitate spontana si
continua la niv. muschiului striat care se traduce clinic prin crampe
musculare dureroase si rigiditate
- 30-50% din pac. au acesti Ac
- 25% - paraN tumori de timus sau pulmonare le poate precede dg.
cu pana la 4 ani
Clinica
- hiperactivitate musculara scheletica spontana si continua care
determina crampe musculare dureroase, rigiditate, pseudomiotonie si
slabiciune musculara
- 1/3 din pac. simpt. senzitive
- 50% - afectare autonoma hiperhidroza
- pot aparea si manifestari nervoase centrale (sdr. Morvan = coree
fibrilara = insomnie + neuromiotonie +/- spasm laringian)
- cedarea simptomelor la contractii repetitive
- persistenta in somn, sub narcotice, la blocajele nervilor periferici
- sistarea activitatii dupa blocarea transferului neuromuscular prin
curara
Diagnostic
- confirmarea activitatii musculare continue care persista sub anestezie
si care dispare la administrare de miorelaxante
Tratament
- daca apare ca sdr. paraN, trat. definitiv este trat. cancerului subdiacent
(good practice point)
- trat simptomatic cu AED (antiepileptic drugs) ce reduc
hiperexcitabilitatea nervoasa periferica (clasa IV de evidenta) carba,
fenitoin, lamotrigina, valproat
- pt. pacientii cu boala refractara la trat. simptomatic se poate incerca
terapia imunomodulatoare plasmafereza poate produce ameliorarea
simptomatologiei pt. 6 saptamani asociata cu o reducere a activitatii
EMG
IVIG
prednisolonul asociata cu Azathioprina sau
Metotrexat
normal...10
ptoza..5
diplopie..0
Ocluzia palpebrala:
completa10
slabiciune
moderata7
incompleta, dar cu acoperirea
corneei5
incompleta, fara acoperirea
corneei0
Masticatia
normala10
deficitara..5
imposibila0
Deglutitia
normala10
afectata, fara
aspiratie..5
afectata, cu
aspiratie.0
Vorbirea
normala..10
nazonata.5
neclara0
Medicamente contraindicate in MG
Indicatii de anestezie in MG