Modulo 5

Universidad Nacional San Luis Gonzaga
Facultad de Medicina Humana
Daniel A. Carrin
Diplomado
ENFERMERA GERITRICA
MDULO V
Sistema Urogenital
Introduccin y Generalidades de la Auditora de Servicios de Salud
CONTENIDO
1. SISTEMA URINARIO
- Rin
- Generalidades del rin
- Tubulos urinferos
- Nefrona
- Corpsculo renal
- Glomrulo
- Aparato yuxtaglomerular
- Barrera de filtracin
- Tbulo proximal
- Tbulo distal
- Tubulos colectores
- Circulacin renal
- Fisiologa general del rin
- Insuficiencia renal
- Fisiopatologa de la ira
- Circunstancias especiales de la funcin renal aguda
- Insuficiencia renal crnica (IRC)
2. ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO
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COMPETENCIAS
Luego de finalizar el estudio del presente mdulo el participante deber aplicar sus
conocimientos, habilidades y valores para:
Identificar cual es la unidad funcional del rin.
Describir cuales son las importantes relaciones funcionales que presentan las
clulas YG.
Mencionar cuales son los tipos de insuficiencia renal.
Sustentar los factores de riesgo de la insuficiencia renal en el aparato urinario.
Explicar el tratamiento de la infeccin de vas urinarias.
1. SISTEMA URINARIO
El sistema urinario remueve sustancias toxicas, los productos del metabolismo, del
torrente sanguneo y elimina la orina del cuerpo. Estas acciones las efectan los dos
riones, que no solo eliminan las toxinas del torrente sanguneo sino que tambin
conservan sales, glucosa, protenas y agua, as como materiales adicionales esenciales
para mantener una salud adecuada. Por estas funciones de eliminacin y conservacin,
los riones tambin ayudan a regular la presin arterial, la hemodinamia y el equilibrio
acido bsico del cuerpo. La orina se libera de los riones a los dos urteres, de los cuales
pasa a un rgano de depsito, la vejiga urinaria. Durante la miccin esta ltima se vaca
a travs de la uretra, que elimina la orina del cuerpo. Adems, los riones tienen una
funcin endocrina porque producen renina, eritropoyetina y prostaglandinas, y
convierten un precursor circulante de vitamina D en la vitamina activa.
1.1 RION
Los riones son rganos en forma de

habichuela, rojizos, grandes, situados
en el retro peritoneo en la pared
posterior del abdomen. El rin, que
est incluido en la grasa perineal, se
sita con su borde convexo hacia la
parte externa y su hilio cncavo ve a la
lnea media. Las ramas de la arteria y
la vena renales, los vasos linfticos y
el urter perforan el rin en su hilio.
El urter se expande en esta regin y
forma la pelvis renal. El seno renal es
una extensin del hilio ms profunda en el rin llena de grasa.
El rin est revestido por una capsula delgada, adherida en forma laxa que consiste
sobre todo en tejido conectivo denso irregular, colgenoso con fibras elsticas y clulas
de musculo liso ocasionales.
1.2 GENERALIDADES DEL RION
La hemiseccion del rin muestra

que este est separado en una
corteza y en una medula. La
regin cortical se ve de color
pardo oscuro y granuloso, en
tanto que la medula contiene 6 a
12 regiones estriadas discretas,
plidas, en forma de pirmide, las
pirmides renales. La base de
cada pirmide est orientada a la
corteza y constituye el borde cortico medular, en tanto que su vrtice, que se denomina
papila renal, seala al hilio y esta perforado por alrededor de 20 conductos de Bellini;
esta regin semejante a un tamiz se conoce como rea cribosa. El vrtice est rodeado
por un cliz menor similar a una copa, que se une con dos o tres clices menores vecinos
y forma un cliz mayor. Los tres o cuatro clices mayores son subdivisiones ms
grandes que desembocan en la pelvis renal, la continuacin expandida de la porcin
proximal del urter. Las pirmides vecinas se separan unas de las otras por material
similar a la corteza, las columnas corticales de Bertn.
La porcin de la corteza que recubre la base de cada pirmide se denomina arco cortical.
Macroscpicamente se observan en la corteza tres tipos de estructuras: 1) grnulos
rojos, similares a puntos, los corpsculos renales; 2) tbulos contorneados, el laberinto
cortical, y 3) estriaciones longitudinales, rayos medulares, que son las continuaciones

corticales del material que se localiza en las pirmides renales.
Una pirmide renal, con su arco cortical y sus columnas corticales relacionadas,
representa un lbulo del rin. En consecuencia el rin es un rgano multilobular.
Cada rayo medular con parte del laberinto cortical que lo rodea se considera un lobulillo
renal, que continua a la medula como una estructura en forma de cono.
1.3 TUBULOS URINIFEROS
La unidad funcional del rin es el tbulo urinfero, una estructura muy contorneada
que modifica el lquido que pasa a travs de ella para formar orina como su producto
final. Este tbulo consiste en dos partes, cada una con un origen embriolgico
diferente, la nefrona y el tbulo colector. Cada rin tiene alrededor de 1.3 millones de
nefronas. Un mismo tbulo colector drena varias nefronas y mltiples tbulos
colectores se unen en la superficie ms profunda de la medula para formar conductos
cada vez ms grandes. Los ms grandes, los conductos de Bellini, perforan la papila
renal en el rea cribosa.
Los tbulos urinferos se encuentran aglomerados densamente de manera que el tejido

conectivo, estroma, del rin es escaso. El tbulo urinfero completo es de naturaleza
epitelial y por tanto est separado del estroma del tejido conectivo por una lmina basal
intermedia. Gran parte del tejido conectivo est ocupada por el riego vascular
abundante del rin.
1.4 NEFRONA
En el rin humano se encuentran

dos tipos de nefronas: las nefronas
corticales ms cortas y las nefronas
yuxtaglomerulares ms largas, cuyo
corpsculo renal se localiza en la
corteza y sus partes tubulares se
sitan en la medula. Las
localizaciones especficas de los dos
tipos de nefronas, la composicin
celular de sus diversas regiones y los
alineamientos especficos de estas
regiones en registro unos con otros
permiten subdividir la medula en una zona externa y una zona interna. La zona externa
de la medula se subdivide adems en una banda externa y una banda interna. Las
nefronas yuxtaglomerulares constituyen el 15% del total de las mismas. Cada nefrona
yuxtaglomerular mide alrededor de 40 mm de largo. Las partes que conforman la
nefrona se modifican para desempear funciones fisiolgicas especficas. El corpsculo
renal, con su glomrulo concurrente, filtra el lquido que se exprime del torrente
sanguneo. Las porciones tubulares subsecuentes de la nefrona modifican el filtrado
para formar orina.
1.5 CORPUSCULO RENAL
El corpsculo renal, es una estructura oval o redonda de unos 200 a 250 um de dimetro,
se compone de una madeja de capilares, el glomrulo, que se invagina en la capsula de
Bowman, el extremo proximal dilatado de la nefrona, similar a una bolsa. Durante el
desarrollo, el extremo ciego de la nefrona tubular reviste los capilares, casi como si una
mano empujara hacia dentro un extremo de un globo expandido. Por tanto el espacio
dentro de la capsula de Bowman, que se conoce como espacio de Bowman tiene un
volumen menor. El glomrulo se encuentra en contacto ntimo con la capa visceral de
la capsula de Bowman, compuesta de clulas epiteliales modificadas que se conocen
como podocitos. La pared externa que rodea el espacio de Bowman, conformada por
clulas epiteliales escamosas simples, es la capa parietal.
La regin donde penetran y salen de la capsula de Bowman los vasos que riegan y
drenan el glomrulo se conoce como polo vascular. La regin que se contina entre el
corpsculo renal y el tbulo proximal, que drena el espacio de Bowman, se denomina
polo vascular. La regin que se contina entre el corpsculo renal y el tbulo proximal,
que drena el espacio de Bowman, se denomina polo urinario. El glomrulo recibe su
riego de la arteriola glomerular aferente corta, recta y es drenado por la arteriola
glomerular eferente. Por consiguiente el glomrulo es un lecho capilar arterial por
completo. Aunque el dimetro externo de la arteriola aferente es mayor que el de la
eferente, sus dimetros luminales son casi iguales.
La arteriola glomerular eferente presenta mayor resistencia al flujo de sangre, lo que

resulta en presiones capilares ms altas en el glomrulo que en otros lechos capilares.
El filtrado que escapa del glomrulo pasa al espacio de Bowman a travs de una barrera
de filtracin compleja compuesta por la pared endotelial del capilar, la lmina basal y la
capa visceral de la capsula de Bowman.
1.6 GLOMERULO
El glomrulo est formado por varias madejas de capilares anastomosados que

provienen de ramas de la arteriola glomerular aferente. El componente de tejido
conectivo de la arteriola aferente no penetra en la capsula de Bowman y las clulas
normales del tejido conectivo son sustituidas por un tipo de clula especializada que se
denomina clulas mesangiales. Hay dos grupos de clulas mesangiales: las clulas
extraglomerulares localizadas en el polo vascular y las clulas mesangiales
intraglomerulares similares a pericitos que se sitan dentro del corpsculo renal.
Es probable que las clulas mesangiales intraglomerulares sean fagociticas y su funcin

consiste en resorber la lmina basal. Las clulas mesangiales tambin pueden ser
contrctiles porque tienen receptores para vasoconstrictores, como angiotensina II, y
en consecuencia reducen el flujo sanguneo a travs del glomrulo. Ms aun, pueden
apoyar los capilares del glomrulo en regiones en las que la capa visceral de la capsula
de Bowman no entra en contacto con los capilares.
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Los capilares que constituyen el glomrulo son similares al tipo de capilares

fenestrados. Sus clulas endoteliales estn muy atenuadas, excepto en la regin que
contiene el ncleo, pero los poros no suelen estar cubiertos por un diafragma. Los poros
son grandes y varan entre 70 y 90 nm de dimetro; por ello estos capilares actan como
una barrera solo para elementos formados de la sangre y macromolculas cuyo
dimetro efectivo excede el tamao de las fenestras.
1.7 APARATO YUXTAGLOMERULAR
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Cuando la arteriola aferente se aproxima al glomrulo, las clulas musculares lisas de

su capa media se transforman en clulas de tipo epiteloide. Los ncleos se hacen
esfricos y el citoplasma contiene grnulos, que no son visibles en las preparaciones
ordinarias de Hematoxilina y Eosina, pero que se demuestran con mtodos como la
reaccin de PAS, azul de metileno y fucsina bsica. Estas clulas yuxtaglomerulares,
(YG) tienen un retculo endoplasmico granuloso bien desarrollado, un notable aparato
de Golgi y grnulos de secrecin de 10 a 40 nm de dimetro, de forma variable y un
contenido de aspecto cristalino que ms tarde se hace homogneo.
Las clulas YG presentan importantes relaciones funcionales. Como son clulas

musculares lisas muy modificadas de la capa media de la arteriola aferente, estn en
contacto estrecho con la ntima y la luz de la arteriola de un lado de esta. En efecto, en
esta localizacin, la lmina elstica interna es delgada o incluso falta. En el otro lado,
las clulas YG se relacionan ntimamente con las clulas epiteliales de la macula densa.
Esta es una regin especializada en la regin en que comienza el tbulo contorneado
distal, por lo que se encuentra entre las arteriolas aferente y eferente. En este lugar, las
clulas son ms altas y el tbulo carece de lmina basal. Tambin en ntima relacin con
las clulas YG hay algunas clulas extraglomerulares del mesangio de coloracin clara
y sin grnulos (clulas Lacis), localizadas entre las ateriolas aferentes y eferentes. En
conjunto, las clulas YG, la macula densa y las clulas Lacis forman el aparato o
complejo yuxtaglomerular. Sus relaciones reciprocas no se conocen por completo.
Estudios experimentales han mostrado que las clulas yuxtaglomerulares producen

renina, enzima que en la sangre acta sobre el angiotensinogeno, una globulina
plasmtica, para producir angiotensina I. la angiotensina I por s misma es inactiva, pero
por la accin de una enzima convertidora del plasma sanguneo se transforma en
angiotensina II, el ms potente vasoconstrictor conocido.
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La relacin topogrfica de las clulas YG con la macula densa es muy ntima, lo cual
sugiere que hay cierto grado de intercambio entre las dos. En el aspecto funcional, los
cambios del volumen sanguneo parecen ser registrados por la arteriola aferente y la
macula densa registra las variaciones en la concentracin de sodio. Luego las clulas YG
liberan renina y, a su vez la angiotensina II de la sangre estimula a la corteza suprarrenal
para que libere aldosterona. La aldosterona acta despus sobre los conductos
colectores y los tbulos distales del rin para aumentar la resorcin de sodio y cloro, y
por tanto de agua, para incrementar el volumen de plasma y el lquido intersticial. Este
sistema renina angiotensina puede actuar al nivel de la nefrona individual en la
regulacin de la corriente sangunea a travs del glomrulo y, por consiguiente del
ndice de filtracin glomerular.
1.8 BARRERA DE FILTRACION
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El control del volumen de plasma y el lquido extracelular, la presin arterial y el gasto

cardiaco son influidos por la filtracin glomerular. El trmino de barrera de filtracin es
el que se aplica a las estructuras que separan la sangre en los capilares glomerulares del
filtrado en el espacio capsular del corpsculo renal, esta barrera est formada por:
- El endotelio fenestrado adelgazado.
- La lamina basal.
- Los pedicelos de los podocitos con las hendiduras de filtracin que hay entre
ellos cerradas por las membranas de hendidura.
De estos, solo la lmina basal, es una capa continua. Se le considera como el principal
filtro que evita el paso de molculas de gran tamao, aunque tambin pueden ser
importantes las membranas de hendidura. En estudios experimentales, los marcadores
en partculas grandes pasan a travs de los poros endoteliales y son retenidos por la
lmina basal; las partculas ms pequeas, como la peroxidasa del rbano, pasan por
ellos hasta el espacio capsular. De manera adicional, el paso de las molculas depende
no solo del tamao sino tambin de la carga, y las molculas catinicas son retenidas
en la lmina basal al reunirse con los lugares anionicos. A la vez, que las clulas del
mesangio, eliminan esas partculas por fagocitosis para limpiar la lmina basal.
El glomrulo es un sistema de presin relativamente alta, y la ultrafiltracin a travs de

la barrera depende de la presin hidrosttica de la sangre, por lo general alrededor de
75 torr. La presin en el glomrulo puede ser regulada por la contraccin del musculo
liso de la capa media o menos gruesa de la arteriola eferente. Desde el punto de vista
fisiolgico, el lquido sale de la sangre en toda la extensin del lecho capilar glomerular
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y el filtrado glomerular total es de 170 a 200 L en 24 horas. De este 99% ser resorbido
por el tbulo urinfero, por lo que solo se excretan 1.5 a 2 L de orina por da.
1.9 TUBULO PROXIMAL
El tbulo proximal tiene clulas con microvellosidades que forman un borde en cepillo
con canalculos apicales, vesculas y vacuolas que funcionan para absorber protenas,
interdigitaciones en sus bordes laterales que sellan a las clulas adyacentes entre si y
abundantes mitocondrias que proporcionan energa para el transporte activo.
Reabsorbe del filtrado glomerular la glucosa, aminocidos, pequeas protenas y
cuando menos el 80% del cloruro de sodio y agua. Intercambia iones de hidrogeno del
intersticio por iones de carbonato del filtrado. Secreta hacia el filtrado cidos orgnicos:
creatinina y bases.
ASA DE HENLE
La porcin de la nefrona denominada tradicionalmente asa de Henle incluye los

segmentos que en la actualidad se llaman asa gruesa descendente del tbulo proximal,
asas delgadas ascendentes y descendentes del tbulo intermedio y asa gruesa
ascendente del tbulo distal.
El asa de Henle comienza desde el tbulo contorneado proximal como un tubo recto de
paredes delgadas que descienden desde la corteza hacia la medula como porcin
descendente delgada, aqu se doble sobre s misma como porcin ascendente delgada,
abruptamente cambiando a una pared ms gruesa, regresando a la corteza renal. La
longitud del asa de Henle vara de larga a corta dependiendo de la localizacin del
corpsculo renal de la nefrona en particular.
Las porciones del asa de Henle estn ntimamente asociadas con capilares anchos
paralelos, llamados vasos rectos, que salen de las arteriolas eferentes de los glomrulos
localizados cerca de la unin corticomedular. Los vasos rectos descienden hacia la
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medula plegndose sobre si mismos para drenar en las venas de la unin de la medula
y la corteza. La principal funcin de las asas de Henle es generar una presin osmtica
alta en el lquido extracelular de la medula renal. El asa delgada descendente es muy
permeable al agua y poco al sodio y la ascendente solo moderadamente permeable al
agua y mucho al sodio.
1.10 TUBULO DISTAL
El tbulo distal esta subdividido en parte recta y parte contorneada. Entre estas se
encuentra una regin modificada del tbulo distal que se conoce como macula densa.
Es ms corto y ancho que el tbulo contorneado proximal y a las clulas epiteliales les
falta el borde en cepillo. Reabsorbe sodio del filtrado y los transporta al intersticio renal.
Este proceso es estimulado por la aldosterona. Transfiere potasio, amonio e hidrogeno
hacia el filtrado desde el intersticio. Los tbulos contorneados distales se unen para
formar un tbulo de conexin corto que conduce hasta el tbulo colector.
1.11 TUBULOS COLECTORES
Los tbulos colectores tienen segmentos en la corteza, medula y papila, convergen

hasta formar tbulos ms grandes. Los tbulos colectores corticales tienen un epitelio
cubico simple con clulas principales e intercaladas. Las principales o claras tienen un
cilio central. No se conoce su funcin. Las oscuras o intercaladas son menos numerosas
que las clulas principales, poseen muchos pliegues en la superficie apical y vesculas
citoplasmicas. Transportan y secretan de manera activa iones de hidrogeno contra
gradientes de concentracin elevados. Los tbulos colectores medulares son similares
a los de la corteza en la medula externa y el epitelio es igual; en la medula interna tienen
solo clulas principales o claras. Los tbulos colectores papilares son tbulos grandes
con un epitelio simple de clulas cilndricas con un cilio central, se vacan en el rea
cribosa y de ah a un cliz menor.
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1.12CIRCULACION RENAL
Los dos riones reciben alrededor del 20% del volumen cardiaco; es decir unos 1200
1100 ml/min. La arteria renal entra en el rin a travs del hilio y despus se ramifica
progresivamente hasta formar las arterias interlobulares, las arterias arciformes, las
arterias interlobulillares y las arteriolas aferentes sucesivamente hasta formar los
capilares glomerulares. Es en estos donde comienza el proceso de formacin de la orina
al filtrarse grandes cantidades de solutos y lquidos. Los extremos distales de los
capilares de cada glomrulo coalescen hasta formar la arteriola eferente, que llega a la
segunda red capilar de las nefronas; los capilares peritubulares, que rodean los tbulos
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renales. La circulacin renal tiene la particularidad de contar con dos lechos capilares,
los capilares glomerulares y los peritubulares, que estn dispuestos en serie y estn
separados por las arteriolas eferentes. De esta forma al ajustar las resistencias de las
arteriolas aferente y eferente, los riones pueden regular la presin hidrosttica en los
capilares glomerulares y peritubulares, cambiando el filtrado glomerular, la reabsorcin
tubular o ambas segn se requiera.
En funcin de la resistencia de la arteriola aferente:
Resistencia arteriolar aferente Filtracin Glomerular
Aumenta Aumenta
Desciende Desciende
En funcin de la resistencia de la arteriola eferente:
Resistencia arteriolar eferente Filtracin glomerular Reabsorcin tubular
Aumenta ligeramente Aumenta Aumenta
Aumenta mucho (3 veces) Desciende Desciende
1.13FISIOLOGIA GENERAL DEL RION
CONCENTRACION DE LA ORINA
En los glomrulos se producen de 170 a 200 L de filtrado por da, de los cuales casi 99%
se resorbe. En el tbulo proximal se resorbe ms o menos el 85% del agua y el cloruro
de sodio, con transporte activo del sodio por las clulas y absorcin pasiva del agua y
cloro para conservar el equilibrio osmtico. En este lugar, tambin por resorcin, se
conservan la glucosa, aminocidos, pptidos, protenas, bicarbonato y vitaminas, pero
los productos de desecho del metabolismo como urea, creatinina y cido rico no se
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resorben por completo y por ello se eliminan en parte en la orina. Adems el asa del
Henle es esencial para la produccin de orina hipertnica al formar, junto con los
tbulos colectores y los vasos rectos, un sistema de intercambio por multiplicacin de
la contracorriente.
En el filtrado que abandona los tbulos proximales, aunque el volumen se ha reducido

mucho, la osmolaridad no se modifica. A diferencia del de la corteza, el lquido
intersticial de la medula presenta un aumento de la osmolaridad que depende de la
disposicin de los vasos sanguneos y el asa de Henle y de la permeabilidad de sus
diversos segmentos. La rama ascendente gruesa del tbulo distal es impermeable a
sales y agua, pero efecta un transporte activo de sales del filtrado al lquido intersticial
para aumentar la hipertonicidad en la parte externa de la medula y la interna de la
corteza. Al mismo tiempo, el lquido de la rama ascendente gruesa se hace ms
hipotnico debido a la perdida de sal. La rama descendente delgada es muy permeable
al agua, pero no a la sal o la urea.
Por tanto, cuando pasa hacia la medula, donde el lquido intersticial es hipertnico, el
agua sale de el por difusin, lo que aumenta su concentracin intratubular de solutos,
sobre todo sal. La rama ascendente delgada es impermeable a la sal, por lo que despus
de pasar por la curvatura del asa, la sal se difunde fuera del segmento ascendente
delgado con la resultante dilucin del lquido contenido en l.
Por consiguiente, esta rama ascendente delgada ayuda de manera pasiva a conservar
la osmolaridad alta de la parte interna de la medula. De esta manera en la rama
ascendente, el lquido se hace ms hipotnico, primero por perdida pasiva de sodio en
la porcin delgada, y luego por transporte activo de sal en la porcin gruesa.
El resto del tbulo distal y las porciones corticales y medular externa del tbulo colector
son permeables al agua pero impermeables a la sal y la urea; por tanto, el paso a travs
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de este segmento ocasiona perdida de agua y el consiguiente aumento en la

concentracin de urea. En la parte interna de la medula, los tbulos colectores son
permeables al agua y a la urea, que abandona el tbulo para lograr la concentracin
final de la orina. La urea del lquido intersticial de la parte interna de la medula
contribuye a la alta osmolaridad del mismo.
En este proceso participa la hormona antidiurtica (ADH) de la hipfisis, cuya accin

sobre las clulas de los tbulos colectores hace a estos permeables al agua, por lo que
esta sale de ellos para hacer hipertnica la orina. Si falta la ADH, los tbulos son
relativamente impermeables, se retiene agua y la orina permanece hipotnica y en
cantidad excesiva, estado al que se llama diabetes inspida. La aldosterona tambin
participa en la excrecin de orina, ya que acta sobre los tbulos renales para aumentar
la velocidad del transporte de sodio hacia el intersticio.
La disposicin de los vasos rectos en la medula renal es de ramas paralelas descendente

y ascendente unidas por una curva cerrada, de manera que la sangre circula en
direcciones opuestas en las dos. Los capilares de ambas ramas son permeables al
cloruro de sodio y la urea, que entran en los vasos rectos descendentes y salen de los
ascendentes. Esto permite que se equilibre la concentracin y que la presin osmtica
y el contenido de solutos del intersticio permanezcan sin cambios. Adems, el agua
resorbida de los tbulos colectores y las ramas descendentes del asa de Henle, pasa del
intersticio a los vasos rectos ascendentes y es eliminado, con lo que se conserva la
hiperpolaridad del intersticio medular.
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1.14 INSUFICIENCIA RENAL
DEFINICION
Se define como Insuficiencia Renal (IR), la perdida de funcin de los riones,

independientemente de cual sea la causa. La IR se clasifica en aguda y crnica en
funcin de la forma de aparicin (das, semanas, meses o aos) y, sobre todo, en la
recuperacin o no de la lesin. Mientras que la IR aguda es reversible en la mayora de
los casos y la Insuficiencia Renal Crnica (IRC) presenta un curso progresivo hacia la
Insuficiencia Crnica Terminal (IRCT). Esta evolucin vara en funcin de la enfermedad
causante, y dentro de la misma enfermedad, de unos pacientes a otros.
TIPOS DE INSUFICIENCIA RENAL
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
Es un sndrome clnico caracterizado por la disminucin rpida de la TFG, la retencin

de productos de desecho nitrogenado en sangre (hiperazoemia) y la alteracin del
equilibrio hidroelectroltico y acido-bsico; adems puede estar acompaado por
oliguria o anuria. Por lo general, la IRA es asintomtica, y se diagnostica cuando un
examen de laboratorio revela un aumento de urea y creatinina en plasma.
La mayora de las IRA es reversible, gracias a que el rin es un rgano que puede
recuperarse considerablemente de una perdida casi completa de su funcin.
Dependiendo de la causa que lleva a la IRA se clasifica en: prerrenal, intrnseca y
posrrenal.
1.15 FISIOPATOLOGIA DE LA IRA
IRA PRERRENAL
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Es el tipo ms comn de IRA, se da cuando existe una hipoperfusin renal sin afectar al
parnquima renal. Cuando la hipoperfusin es leve o moderada se generan una serie de
mecanismos compensadores, pero cuando es grave, existe una gran posibilidad de
generar lesiones en el parnquima, lo cual llevara a una IRA intrnseca. La poca
irrigacin sangunea y a la disminucin de la presin es detectada por barorreceptores
(articos y carotdeos), estos desencadena una serie de respuestas neurohumorales
destinadas a mantener el volumen sanguneo y con esto la presin arterial. Estas
respuestas son la activacin del sistema nervioso parasimptico y del sistema renina-
angiotensina-aldosterona y la liberacin de ADH. La noradrenalina (neurotransmisor),
la angiotensina II y la ADH actan simultneamente para mantener la perfusin
cerebral y cardiaca, e inducen la vasoconstriccin en zonas "poco importantes" como
en las extremidades, los msculocutneos y esplcnicos, adems reducen la perdida de
sal por las glndulas sudorparas y favorecen la reabsorcin de sal y agua en el tbulo
proximal.
Como se reabsorben grandes cantidades de sodio y agua en el tbulo proximal, esta

aumenta la concentracin de urea y retardar la velocidad de flujo de orina en la luz
tubular, con lo cual aumentara la reabsorcin de urea, pero no de creatinina.
La hipoperfusin renal estimulara la liberacin de renina y por tanto la secrecin de

aldosterona, la cual aumenta la reabsorcin de sodio en el tbulo distal. Por ltimo la
disminucin de la velocidad del flujo en la luz tubular favorecer la reabsorcin de agua,
aun en ausencia de ADH. Adems es posible que la redistribucin del flujo sanguneo en
la corteza externa a la interna facilite la retencin de sodio a agua.
Cuando hay una hipovolemia disminuye la presin arterial, la cual la perfusin

glomerular, la presin de filtracin y el filtrado glomerular se mantienen en condiciones
de hipoperfusin leve debido a diversos mecanismos compensadores: los receptores de
estiramiento de las arteriolas aferentes en respuesta a la disminucin de la presin de
filtracin desencadenan una vasoconstriccin de estas arteriolas mediante un reflejo
migeno local (autorregulacin); tambin se induce la liberacin de prostaglandinas
vasoconstrictoras de las arteriolas aferentes y la angiotensina II induce la constriccin
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de las arteriolas eferentes, con esto se intenta mantener constante la presin

intraglomerular, aumenta la fraccin de plasma renal filtrada por los glomrulos
(fraccin de filtracin) y se conserva el filtrado glomerular (FG). Pero cuando la
hipoperfusin es intensa estos mecanismos compensadores son sobrepasados y
sobreviene una IRA Prerrenal.
IRA INTRNSECA
Puede complicar varios trastornos que afectan al parnquima renal, se divide de

acuerdo a las causas en: enfermedades de los grandes vasos renales, enfermedades de
la microrregulacin renal y los glomrulos, IRA isqumica, y enfermedades
tbulointersticiales.
IRA ISQUMICA
Se da a causas de una hipoperfusin que induce la necrosis de clulas parenquimatosas,

especialmente del epitelio tubular, una vez regulado la perfusin renal se demora
alrededor de 1 a 2 semanas para regenerar las clulas tubulares. La IRA isqumica se
caracteriza ya que en su evolucin atraviesa tres estadios: inicio, mantenimiento y
recuperacin.
La fase de inicio constituye el periodo de hipoperfusin renal que evoluciona en lesin

isqumica y dura alrededor de unas cuantas horas hasta algunos das. El filtrado
glomerular disminuye a causa de: disminucin del flujo sanguneo renal, obstruccin
por cilindros compuestos por clulas epiteliales y detritos necrticos derivados del
epitelio tubular isqumico, y por escape retrgrado del filtrado glomerular por el
epitelio tubular daado. Las lesiones isqumicas son ms elevadas en la lmina basal
tubular del segmento S3 y en la porcin medular ascendente gruesa del asa de Henle,
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pero el dao puede verse limitado por la restauracin del flujo sanguneo renal en este
periodo.
La fase de mantenimiento est dada cuando la lesin epitelial est establecida, se

estabiliza el filtrado glomerular en su punto mnimo (de 5 a 10ml/min.), se reduce al
mnimo la diuresis y aparecen las complicaciones urmicas. Los motivos por los cuales
se mantiene bajo el filtrado glomerular, aun corrigiendo la hemodinmica, se
desconocen hasta el momento, pero se cree que las clulas endoteliales daadas
liberan mediadores vaso activos y la congestin de los vasos sanguneos y lesin por
reperfusin, tienen que ver con este proceso; adems las clulas de la mcula densa
detectan los aumentos de la concentracin de sodio y ejercen un efecto vasoconstrictor
sobre las arteriolas aferentes, con lo cual disminuyen la presin hidrosttica en el
glomrulo y disminuye la TFG.
La fase de recuperacin constituye al periodo en el cual las clulas del parnquima renal
se regeneran, en especial las clulas del epitelio tubular, y el retorno progresivo del
filtrado glomerular a niveles normales
IRA POSRRENAL
La obstruccin del flujo de orina en cualquier punto desde el conducto colector hasta la
uretra puede producir oliguria o anuria. Con el comienzo agudo de la obstruccin el
rin responde de la misma forma como si hubiera hipoperfusin renal, el ndice de
filtracin glomerular desciende, el sodio se reabsorbe vidamente, y la orina se
concentra, con el tiempo o el comienzo ms gradual de la obstruccin, se altera la
funcin renal, aumenta la concentracin de sodio en la orina y se produce isostenuria
(baja densidad de la orina). Por lo general este tipo de IRA es reversible con el rpido
alivio de la obstruccin.
2
4
Una vez aliviado la obstruccin puede haber diuresis posobstructiva debido a: sodio
retenido, urea retenida, insensibilidad a la ADH.
En la mayora de los pacientes la obstruccin hace que haya retencin del sodio, el cual
ser eliminado por diuresis, en una minora de los pacientes, la obstruccin genera dao
tubular, el cual produce la prdida del sodio durante el periodo posobstructivo. Si la
obstruccin estuvo por un tiempo considerable, provocara la retencin de urea, el cual
ser eliminado por diuresis una vez sea elimina la obstruccin. La obstruccin tambin
puede hacer que el tbulo distal se vuelva insensible a al ADH, con lo cual eliminara
grandes cantidades de agua por diuresis.
1.16 CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES DE LA FUNCION RENAL AGUDA
Existen casos de IRA que no son muy comunes y requieren de un comentario, estas son:
Interrupcin del sistema de drenaje urinario
Se da cuando los riones se drena en algn tejido, el cual reabsorbe la orina. Si bien los
riones funcionan correctamente, la reabsorcin de la orina genera un efecto
recirculacin que produce azoemia, acidez e hipercalemia; como la orina no se drena al
exterior, se puede observar oliguria o anuria. Esta forma de "IRA" trata corrigiendo el
drenaje urinario
Necrosis Cortical Renal
Se produce por la muerte celular de las clulas de la corteza del rin, lo ms probable
es que se genere una anuria completa, y tambin cierto grado de insuficiencia renal
permanente.
Infarto Renal
Puede deberse a una interrupcin aguda de la perfusin renal, o por trombosis venosa
renal aguda total, el infarto renal est acompaado de anuria, esta anuria es capaz de
ocluir el flujo arterial renal formando mbolos o cogulos en estas. Pero este tipo de IR
es reversible, la falta de irrigacin sangunea por las arterias mayores, hace que los
2
5
vasos sanguneos capsulares proporcionan la suficiente sangre como para mantener

vivas a las clulas del rin, pero inadecuado para mantener la excrecin de orina.
Sndrome hepatorrenal
Es la denominacin que se le da a la oliguria y a la azoemia progresiva en pacientes con

severa disfuncin heptica. Por lo general estos pacientes muestran severa ictericia y
ascitis, no son hipotensos y no presentan otra causa evidente de IR, esta conservada la
funcin tubular hasta los periodos ms tardos del sndrome. Se produce oliguria debido
a la baja de la TFG, que puede darse por la redistribucin del flujo sanguneo renal, el
sodio es reabsorbido vidamente, y la orina est concentrada, el nitrgeno no proteico
se eleva desproporcionalmente con la creatinina. En etapas avanzadas del sndrome, la
poca perfusin renal disminuye la capacidad de concentracin. El dao renal es
reversible.
Complicaciones
La IRA altera la excrecin renal de sodio, potasio y agua, la homeostasis de los cationes
divalentes y los mecanismos de acidificacin urinaria. La IRA trae consigo retencin
nitrogenada, hipervolemia, hiponatremia, hipercalemia, hiperfosfatemia,
hipocalcemia, hipermagnesemia y acidosis metablica. Todo esto aumenta la
probabilidad de llegar a un sndrome urmico
1.17 INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC)
La insuficiencia renal crnica es un proceso fisiopatolgico con mltiples causas, cuyas

consecuencias es la prdida inexorable del nmero y funcionamiento de nefronas, que
a menudo termina en una insuficiencia renal terminal (IRT). La IRT es un estado en la
que se ha producido la prdida irreversible de la funcin renal endgena, de tal
magnitud como para que el paciente dependa permanentemente de tratamiento
2
6
sustitutivo renal, para evitar as la uremia. La uremia es el sndrome clnico o analtico

que refleja la disfuncin de todos los sistemas orgnicos.
FISIOPATOLOGA DE LA IRC
Implica unos mecanismos iniciadores especficos de la causa, as como una serie de

mecanismos progresivos que son una consecuencia comn de la reduccin de la masa
renal. Esta reduccin de la masa renal causa hipertrofia estructural y funcional de las
neuronas supervivientes. Esta hipertrofia compensadora est medida por molculas
vaso activas, citosinas y factores de crecimiento, y se debe inicialmente a una
hiperfiltracin adaptadora, a su vez medida por un aumento de la presin y el flujo
capilares glomerulares. As tenemos indicadores de una falla renal.
EXCRECIN DE PRODUCTOS DE DESECHO
La excrecin de productos de desecho nitrogenados tiene lugar sobre todo en la

filtracin glomerular. Normalmente se mide la urea y creatinina como ndices de haber
una retencin de productos de desecho. La urea es filtrada libremente y reabsorbida
por difusin pasiva, dependiendo de la velocidad del flujo urinario, es decir cuanto ms
lento sea el flujo urinario, mayor ser la reabsorcin de urea. Por lo tanto en una
hipoperfusin renal (obstruccin del flujo urinario) la concentracin de nitrgeno no
proteico se elevar ms rpido de lo que desciende la filtracin glomerular. Las
concentraciones de nitrgeno no proteico tambin son afectadas por factores
extrarrenales; protena de la dieta, sangre en el tracto gastrointestinal y degradacin
de tejidos. De igual manera las drogas catablicas (glucorticoides) y antianablicas
(tetraciclina) elevaran el nitrgeno, estos factores extrarrenales pueden producir un
ascenso del nitrgeno pero no representar un descenso de la filtracin glomerular.
2
7
El clearance de creatinina es un medio seguro de evaluacin del filtrado glomerular. La

concentracin de creatinina srica es inversamente proporcional al ndice de filtrado
glomerular, a concentraciones altas de creatinina, las medidas del IFG pueden estar
falsamente elevadas, aunque el valor absoluto del IFG ser muy bajo.
La retencin de productos de desecho nitrogenados est asociado con cefalea,

nuseas, vmitos, urohidrosis cristalina (precipitacin de cristales de urea en la piel al
evacuarse el sudor), alteracin de la funcin plaquetaria, menor produccin y sobrevida
de los eritrocitos, serositis, neuropatas y funcin endocrina anormal.
Los productos metablicos nitrogenados pueden ligarse a protenas, desplazando

drogas. Por tanto, habr una concentracin aumentada de droga libre y mayor
posibilidad de toxicidad.
Volumen
Un descenso del IFG reduce la carga filtrada de sodio, siendo la ingesta de sodio es
constante, por lo tanto para que se mantenga el balance del sodio, debe excretarse una
mayor proporcin de sodio, para que esto ocurra el porcentaje de sodio filtrado
reabsorbido debe disminuir. Probablemente incluya una diuresis osmtica a travs de
las neuronas funcionantes remanentes, en parte como consecuencia de un aumento de
urea filtrada. Cambios de factores fsicos asociados con hiperperfusin de los nefrones
remanentes favorecer a la excrecin de sodio.
En pacientes con IRC la excrecin de una determinada ingesta de sodio requiere que
los tbulos renales funcionen al mximo de su capacidad excretora. El rin en la
insuficiencia renal no puede responder rpidamente a incrementos o disminuciones de
la ingesta de sodio y se comporta como si la capacidad excretora mxima estuviera
limitada y como si existiera una velocidad de excrecin de sodio obligada que no puede
2
8
reducirse en forma aguada. Si se suspende la ingesta de sodio de manera gradual en

una IRC la reducida reabsorcin de sodio por la mayor ingesta se reajustar y el
individuo podr tolerar la restriccin de sodio.
Tonicidad
En un rin que tiene diursis osmtica con urea y con una capacidad limitada de
reabsorber cloruro de sodio, el gradiente intersticial medular estar reducido. Se
alterar la produccin y la reabsorcin de agua libre producindose una isostenuria.
Una ingesta excesiva o una restriccin de agua puede ocasionar estados hiposmticos
e hiperosmticos. Si el mecanismo de la sed est intacto, la osmolaridad puede ser
regulada adecuadamente durante la insuficiencia renal.
Potasio
El problema ms comn del metabolismo del potasio en una IRC es la aparicin de una
hipercalemia. Con el desarrollo de la IRC el manejo del potasio es anlogo al de sodio
en cuanto a que la capacidad para excretar o retener al mximo est atenuada, debe
recordarse que la excrecin de potasio depende de la reabsorcin y secrecin. A medida
que llegan cantidades relativamente pequeas de potasio al rin, aumenta el
porcentaje de potasio excretado. Los incrementos bruscos de la ingesta de potasio
exceden la capacidad excretora y producen hipercalemia. Los mecanismos que
permiten que se excrete una mayor cantidad de potasio en una IRC, tambin alteran la
capacidad del rin para retener potasio; por lo tanto los pacientes con IRC sometidos
a restriccin de potasio pueden desarrollar un balance de sodio negativo.
En la IRC desempean un papel de proteccin los mecanismos extrarrenales de

utilizacin del potasio, como la adaptacin del intestino a secretar potasio.
2
9
cido- Base
En la IRC la reducida capacidad de produccin de amoniaco, la incapacidad de aumentar

la excrecin de cido titulable y cierto grado de alteracin de la reabsorcin de
bicarbonato contribuyen a la incapacidad de excretar el cido neto producido por da.
El hidrogenin retenido titula los buffers del lquido extra e intracelular estimulando una
mayor excrecin de CO2, llevando a un descenso de las concentraciones de
bicarbonato. Sin embargo en la IRC entra en juego la capacidad buffer del hueso, estos
buffers producen una aparente estabilizacin de la concentracin del bicarbonato en el
suero y desmineralizacin parcial del hueso, por lo que permiten un balance positivo de
los hidrogeniones por un buen tiempo.
Calcio, Fsforo y Vit. D
La retencin de fosfato en la IRC reduce la concentracin de calcio ionizado,

estimulando as la liberacin de la hormona paratiroidea, la cual aumenta la excrecin
renal de fosfato y estimula la liberacin de calcio del hueso y la reabsorcin renal de
calcio, descendiendo las concentraciones de fosfato y aumentando la concentracin de
calcio ionizado. Permitiendo as que se mantenga dentro de los lmites las
concentraciones de calcio y fsforo. La hormona paratiroidea contribuye al desarrollo
de osteodistrofia renal y al prurito en la IRC. La excesiva hormona paratiroidea puede
reducir la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal y contribuir a la acidosis de
la uremia.
A medida que avanza la enfermedad, se reduce la produccin de 1,25-dihidroxivitamina

D3 que tiene lugar en las clulas tubulares renales; al descender la concentracin de la
forma activa de la Vit. D3 disminuye la absorcin de calcio en el intestino, resultando un
balance de calcio negativo, mayor estimulacin de la hormona paratifoidea y mayor
posibilidad de osteodistrofia renal.
3
0
El resultado de estas anomalas es la disminucin de las concentraciones de calcio, una

concentracin aumentada de fosfato; hiperparatiroidismo secundario que produce
cierto grado de ostetis fibrosa qustica, y cantidades inadecuada de 1,25-
dihidroxivitamina D3 que produce osteomalacia.
Hormonas
El rin fuente de eritropoyetina, renina y prostaglandinas. La produccin de

eritropoyetina disminuye conforme la enfermedad avanza, la perdida de eritropoyetina
contribuye a la anemia de la IRC, aun as la perdida no total de eritropoyetina contribuye
a mantener la masa de editorcitos. En consecuencia a un paciente con IRC no le permite
mantener la vida sin dilisis, una nefrectoma agravar la anemia.
La renina en una IRC se ve aumentada generando una hipertensin, pero la mayora de

las formas de hipertensin en una IRC son dependientes del volumen.
1.18 Efectos sistemticos de la IRC
Hematopoytico
Al perderse masa renal disminuye la produccin de eritropoyetina, por la cual se reduce

la produccin de eritrocitos. Adems las toxinas urmicas reducen la produccin de
eritrocitos en forma directa y acortan la vida de las mismas.
Las toxinas urmicas tambin afectan la funcin plaquetaria, la cual puede contribuir a
hemorragias, los que complican la anemia en la IRC.
Por lo general la anemia en una IRC es una anemia normoctica normocrmica, pero
puede convertirse en hipocrnica y microctica si la prdida de sangre es importante.
3
1
Cardiovascular
Hipertensin es una complicacin comn de la IRC, la cual puede resultar de la excesiva

produccin de renina, aunque en la mayora se da por una hipervolemia. La presencia
de hipertensin, as como una mayor incidencia de hipertrigliceridemia, contribuye a la
aceleracin de aterosclerosis. La hipertrigliceridemia o hiperlipoproteinemia de tipo 4
es consecuencia de la deficiente eliminacin de triglicridos de la circulacin. La
combinacin de hipertensin, hipervolemia, anemia e isquemia del miocardio produce,
por lo comn, insuficiencia cardaca congestiva.
Neurolgico
Debido a las toxinas urmicas se puede observar disfuncin del sistema nervioso central
as como neuropata perifrica.
Msculo-esqueltico
En una IRC se pueden dar anomalas como una ostetis fibrosa generalizada, esto como
consecuencia de hiperparatiroidismo secundario; osteomalacia, como resultado de
produccin insuficiente de 1,25-dihidroxivitamina D3; osteosclerosis, sobre todo en el
esqueleto axial de etiologa inexplicable; y retardo del crecimiento, como consecuencia
del balance neto positivo de hidrogeniones.
Adems la IRC est acompaada de muchos sntomas articulares y periarticulares,

como la gota y la seudo gota. En casos muy severos puede ocurrir, por retencin de
fosfato, calcificacin metastsica del tejido blando.
Endocrino
La disfuncin ms importante es el desarrollo de la intolerancia a los hidratos de

carbono, como consecuencia de un aumento de la resistencia de los tejidos perifricos
3
2
a la accin de la insulina o de aumento del glucagn plasmtico. Se cree que esta

resistencia es debido a la retencin de la toxina urmica.
Gastrointestinal
Son comunes las nuseas y vmitos en la IRC, el aumento de las toxinas urmicas ha
registrado pancreatitis; las lceras ppticas y la ulceracin colnica contribuyen a la
anemia de la IR.
Inmunolgico
La respuesta de hipersensibilidad retardada est disminuida por la uremia.
Pulmonar
La uremia genera serositis en la pleura, la pleuritis urmica puede ser hemorrgica y se

produce con pericarditis o sin ella. Tambin se puede producir una neumonitis urmica.
Cutneo
La piel se encuentra hiperpigmnetada por melanina, aunque no se conocen estos

mecanismos. Otra complicacin es el prurito, debido en parte por el depsito de
cristales de urea en los folculos drmicos y por parte del hiperparatiroidismo
secundario.
APARATO URINARIO Y FACTORES DE RIESGO DE LA INSUFICIENCIA RENAL
El sistema urinario o excretor es merecedor de gran importancia, gracias a su labor

incansable y sin descanso, en la actualidad el cuidado y el mantenimiento saludable de
dicho sistema es de poca o casi ninguna importancia para la sociedad; sin embargo es
necesario hacer un repaso de su estructura y del porqu de su importancia fundamental
en la vida.
3
3
Las enfermedades que se presentan en este sistema son algunas, pero para su mayor
comprensin nos centraremos en el estudio de la insuficiencia renal; la misma que
encierra un conjunto de enfermedades, que pueden diferenciar a la misma en
insuficiencia renal aguda o crnica.
El estudio de la histologa, acompaado del anlisis profundo de las clulas, por

cualquiera que sea el medio, permite hacer grandes descubrimientos acerca de cmo
acta esta enfermedad, como se desarrolla y del cmo tratarla.
La vida sedentaria, el consumismo masivo de comida chatarra, el desorden alimenticio

y nutricional, los malos hbitos de salud y entre muchos otros factores son los
desencadenantes perfectos para una enfermedad renal y al ser ms especficos tal vez
de una insuficiencia renal.
El ser humano tiene mecanismos fisiolgicos que lo protegen, cuando por s mismo no
se toman medidas, sin embargo estas no son eficaces cuando la persona no ha hecho
conciencia de un problema tan grande como lo son las enfermedades renales, la
presente recopilacin bibliogrfica tiene como objetivo; conocer la estructura de los
riones, su funcionamiento y como principal objetivo determinar cules son los factores
que incrementan las posibilidades de desarrollar la insuficiencia renal aguada o crnica.
ANEXOS
3
4
Fig. 1. Rin. A, esquema de un rin hemiseccionado que ilustra su morfologa y

circulacin. B, disposicin de las nefronas cortical y yuxtamedular.
3
5
Fig. 2. Fotomicrografa de la corteza renal en un mono que ilustra los corpsculos

renales (R), el rayo medular (M) y los perfiles seccionados de los tbulos.
3
6
Fig. 3. Fotomicrografa del corpsculo renal del mono rodeado por perfiles cortados en
sentido transversal de tbulos proximales y distales.
Fig. 4. Diagrama de un corpsculo renal y su aparato yuxtaglomerular.
3
7
Fig. 5. Relacin entre la clula mesangial intraglomerular, los podocitos y los

glomrulos.
3
8
Fig. 6. Micrografa electrnica de una regin del glomrulo de rin humano que
contiene glbulos rojos.
Fig. 7. Esquema de interrelacin del glomrulo, los podocitos, los pedicelos y las lminas
basales.
3
9
Fig. 8. Micrografa electrnica de barrido de los podocitos y sus prolongaciones del

rin de una rata.
Fig. 9. Esquema del tbulo urinfero y su

morfologa en un corte transversal como
se observa con el microscopio de luz.
4
0
Fig. 10. Esquema del aparato yuxtaglomerular
Fig. 11. La medula del rin muestra epitelio cuboides simple de los conductos
colectores, as como el epitelio escamoso simple de los extremos delgados del asa de
Henle y las clulas endoteliales de los vasos rectos.
4
1
Fig. 12. Vascularizacin de los riones.
Fig. 13. Alimentos Saludables.
4
2
Fig. 14. Funciones del Sistema Excretor.
Fig. 15. Insuficiencia Renal Crnica.
4
3
2. ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO
2.1 Introduccin
Las infecciones de vas urinarias representan una de las infecciones de origen

bacteriano ms frecuentes en la poblacin, afectan a hombres y especialmente a
mujeres de todas las edades y sus presentaciones y secuelas son muy variables. El pico
mximo se produce con el inicio de las relaciones sexuales y durante el embarazo. Estas
enfermedades son causas comunes de la morbilidad y se pueden asociar con una tasa
de mortalidad significativa. Si bien en condiciones normales las vas urinarias estn
libres de bacterias, las bacterias que ascienden desde el reservorio rectal pueden
ocasionar infeccin del tracto urinario. Cuando la virulencia bacteriana aumenta o los
mecanismos de defensa del husped disminuyen, se puede producir inoculacin
bacteriana, colonizacin e infeccin de las vas urinarias. Las manifestaciones clnicas
pueden variar desde colonizacin bacteriana asintomtica de la vejiga hasta sntomas
irritativos como tenesmo vesical y polaquiuria asociados con infeccin bacteriana,
infecciones de las vas urinarias superiores asociadas con fiebre, escalofros, dolor
lumbar y bacteriemia asociada con morbilidad grave, que incluso genera sepsis y
muerte. Los nuevos antibiticos que producen concentraciones urinarias y tisulares
elevadas se pueden administrar por va oral, no son nefrotoxicos y lograron reducir en
forma significativa la necesidad de internacin debido a infeccin grave. Los
tratamientos ms cortos y los antibiticos profilcticos permitieron disminuir la tasa de
mortalidad y el coste asociado a la cistitis recurrente en las mujeres. Existe una ntima
relacin entre la gestacin y las patologas que afecten al aparato urinario tanto las
preexistentes al embarazo como las aparecidas durante el mismo. Hoy en da se
dispone de evidencia suficiente para poder afirmar que, independientemente de otros
factores de riesgo, las enfermedades del sistema urinario influyen desfavorablemente
sobre la evolucin del embarazo y los resultados obtenidos tanto sobre la madre como
sobre el recin nacido. Durante la gestacin es una de las complicaciones mdicas ms
frecuentes y es la infeccin bacteriana ms comn durante este periodo, encierra varias
4
4
situaciones clnicas, que van II desde la bacteriuria asintomtica, hasta llegar a los
abscesos perirrenales y sepsis; siendo estas muy frecuentes durante el embarazo. La
Cistitis y la Pielonefritis al ser infecciones sintomticas permiten un diagnstico ms
precoz, pero la Bacteriuria Asintomtica al no presentar sntomas clnicos solo puede
detectarse por medio de estudios de laboratorio. Casi todas las embarazadas con
bacteriuria pueden diagnosticarse en el primer trimestre y el procedimiento
diagnstico de eleccin es el urocultivo, por lo que est indicado hacerlo siempre en
toda mujer embarazada. Los cambios anatomofisiolgicos propios de la gestacin
condicionan el aumento de la frecuencia de las infecciones urinarias bajas. Existen
mltiples factores de riesgo para adquirir estas infecciones adems de la condicin de
gravidez. El mtodo para la confirmacin de infeccin de vas urinarias es mediante el
cultivo de una muestra de orina tomada en condiciones bacteriolgicamente
confiables. El error ms comn en el diagnstico es la interpretacin equivocada de los
resultados por una recoleccin inadecuada o por demora excesiva en el traslado de la
muestra al laboratorio para su procesamiento. En la mayora de los casos el diagnstico
y el tratamiento meticulosos logran la resolucin exitosa de las infecciones.
Resumen
La infeccin urinaria se caracteriza por la invasin, multiplicacin y colonizacin de

agentes bacterianos en el tracto urinario, que habitualmente provienen de la flora
intestinal, o de la regin perineal y ascienden por la uretra alcanzando la vejiga
pudiendo afectar los urteres y riones. Las embarazadas estn expuestas en mayor
riesgo a sufrir infecciones del tracto urinario, debido a que los cambios normales en el
funcionamiento del tracto urinario asociados con el embarazo predisponen a infeccin.
Actualmente constituyen una de las principales amenazas en la integridad de la salud
formando as un importante problema de salud.
Se presentan en algn momento de la gestacin, ocasionando con ello una seria

morbilidad materna y perinatal, por lo que es importante el manejo desde la aparicin
de una bacteriuria asintomtica en estas pacientes. La importancia de detectar
4
5
oportunamente cualquier tipo de infeccin durante la gestacin radica en la posibilidad

de prevenir una serie de complicaciones graves del embarazo que van desde el aborto
espontneo, muerte fetal in tero, prematuridad, retardo de crecimiento intrauterino,
malformaciones fetales, infecciones congnita en el recin nacido, sepsis neonatal,
secuelas post natales de la infeccin e infeccin puerperal y sepsis materna. Sin
embargo, a pesar de los riesgos que estas infecciones conllevan a la madre y su
neonato, la falta de un diagnstico oportuno o de cumplimiento estricto de las
indicaciones mdicas dadas, como no completar el tratamiento que se prescribe a la
madre gestante por falsos temores al uso de la terapia antibitica durante el embarazo,
puede llevar a las complicaciones serias ya mencionadas. En esta investigacin se
establecen agentes causales, formas de presentacin clnica, sintomatologa,
diagnstico y tratamiento especfico de esta patologa para as evitar las
complicaciones ya antes mencionadas. Es de tipo descriptivo y retrospectivo. El
universo est conformado por 244 pacientes y la muestra es de 100 pacientes de 18 a
30 aos, en un periodo comprendido desde septiembre del 2012 hasta febrero del 2013
en el Hospital Dra. Matilde Hidalgo de Procel.
2.2 FACTORES DE RIESGO.
En lo que hace referencia a las infecciones urinarias en el curso del embarazo, debemos
hacer especial nfasis en tres grupos de mujeres con riesgo elevado de presentarla.
- El grupo ms importante es el de las pacientes con antecedentes de infeccin

urinaria antes del embarazo; 24-38% de las mujeres que presentaran una
bacteriuria asintomtica durante su embarazo, tiene antecedentes de infeccin
sintomtica antes de este.
- Un segundo grupo de riesgo es el de las pacientes con malas condiciones

socioeconmicas pues en este grupo la bacteriuria asintomtica es cinco veces
4
6
ms frecuente.No se ha dilucidado el motivo de lo anterior, pero puede influir la

desnutricin, malos hbitos higinicos y promiscuidad sexual.
- En tercer lugar estn las pacientes con trastornos del metabolismo

hidrocarbonado, en las cuales cualquier infeccin es con frecuencia de mayor
gravedad. A ellas se pueden aadir aquellas patologas maternas con alto riesgo
de infeccin como aquellas gestantes que han sido sometidas a trasplante renal,
pacientes con lesiones medulares, las portadoras de reservorios urinarios con
dispositivo antirreflujo; todas estas pacientes tienen mayor riesgo de infeccin
urinaria tanto durante la gestacin como fuera de ella.
- EDAD Y PARIDAD: Aunque la pielonefritis es ms frecuente en primigestas,

varios estudios sugieren que la bacteriuria aumenta con la edad y la paridad.
Entre dos y cinco por ciento de las primigestas menores de 21 aos de edad
tienen bacteriuria, en comparacin con siete a diez por ciento de las grandes
multparas mayores de 35 aos de edad.
- NIVEL EDUCATIVO: El nivel educativo de las embarazadas quizs sea un

impedimento para comprender la importancia que tiene para su salud el control
prenatal y los cuidados personales que deben continuar en sus hogares durante
el embarazo, facilitndole saber expresar o no sus manifestaciones clnica.
- OCUPACIN: Esta caracterstica relacionada con la ocupacin de la gestante

incide en la adquisicin y desarrollo de Infeccin del tracto urinario dado que el
tiempo dedicado al auto cuidado puede ser menor cuando permanece fuera del
hogar y el perodo de exposicin puede ser mayor (limitantes para evacuar
vejiga urinaria) cuando se labora fuera del hogar.9
4
7
- PROCEDENCIA: Cuando una paciente proviene de un rea rural con escasas

condiciones de salubridad, se le facilita a la embarazada desarrollar con facilidad
procesos infecciosos urinarios ms frecuentes que aquellas que residen en
reas urbanas dotadas de las condiciones bsicas necesarias en cuanto a servicios

sanitarios.
ANTECEDENTES DE INFECCIONES DE VAS URINARIAS:
Es importante conocer las infecciones de vas urinarias previas con o sin embarazo, ya
que se han encontrado que estas pacientes tienen tendencias para presentar mayor
incidencia de las mismas, sin encontrar ninguna causa que por s sola explique este
fenmeno. Ante la recurrencia de episodios de infecciones urinarias se deber
investigar si existe alguna alteracin anatmica en los riones, urteres, vejiga y uretra
o trastornos metablicos, hormonales o biolgicos que condicionen una nueva
infeccin.
- LA OBSTRUCCIN DE LAS VAS URINARIAS: Significa una aportacin mayor

para la patognesis de la pielonefritis, predisponen a la infeccin renal,
estenosis, clculos, vlvulas congnitas, tumores, prolapso uterino y trastornos
nerviosos.8
- REFLUJO VSICO-URETERAL: Est plenamente comprobado que cuando hay

insuficiencia patente del mecanismo del esfnter vsico-ureteral; la
contraccin vesical origina un chorro retrgrado de orina que influye
directamente al sistema colector de los riones.
4
8
FACTORES ANATOMICOS FAVORECEDORES.
URETERES
Una dilatacin ureteral significativa aparece ya a partir de la sexta semana de

gestacin, aumentan progresivamente hasta el trmino del embarazo para volver a la
normalidad de manera ms o menos rpida (hacia los siete das en la tercera parte de
los casos; al final del mes en dos terceras partes y prcticamente siempre a los dos
meses).Esta dilatacin ureteral es ms relevante en el lado derecho (9 de cada 10
pielonefritis agudas del embarazo estn localizadas en este lado) debido a dos
fenmenos:
El urter se comprime entre el estrecho superior de la pelvis y los vasos iliacos por un
lado y el tero grvido por el otro, la dextrorotacin habitual del tero explica el
predominio derecho de la estasis. Por el contrario, en el lado izquierdo el sigma se
interpone entre el urter y el tero disminuyendo la presin del segundo sobre el
primero. Por otro lado la vena ovrica derecha, por cierto muy dilatada durante el
embarazo, cruza el urter del mismo lado antes de alcanzar la vena cava y puede actuar
como una brida sobre el mismo. Por el contrario, en el lado izquierdo la vena ovrica de
dicho lado circula paralelamente al urter izquierdo.Esta dilatacin ureteral es del todo
apreciable en las ecografas renales; pero si bien la infeccin es ms frecuente si la
dilatacin es importante, en cambio no hay diferencias significativas entre la dilatacin
observada en el embarazo normal y en aquellas complicadas por una pielonefritis
aguda.
VEJIGA URINARIA.
La frecuencia del reflujo vesico-ureteral aumenta considerablemente en el embarazo;

este reflujo seria favorecido por una serie de cambios anatmicos entre los que destaca
el que hacia el final de la gestacin el tero grvido eleva la vejiga y por lo tanto el
trgono vesical, lo que desplaza lateralmente los orificios ureterales y acorta la porcin
4
9
extramural de los urteres cuyo trayecto pierde su oblicuidad normal siendo casi del
todo perpendicular.
AGENTES CAUSALES.
La mayor parte de las infecciones urinarias se deben a microorganismos gram negativos

que habitan el intestino grueso en forma habitual.
La Escherichia Coli o cocobacilo es el germen ms habitual en los urocultivos de las

pacientes afectadas en infeccin urinaria extra hospitalaria, y en las infecciones
urinarias en las embarazadas no son una excepcin. Con mucha frecuencia
encontramos proteus y Klebsiella. Aun menos frecuentes son Enterobacter,
Enterococo, Estreptococo del grupo B y Estafilococo (E. saprofitico y Epidermidis). La
responsabilidad del Estreptococo B ha sido cuestionada pues su presencia en los
urocultivos podra traducir la contaminacin de la muestra de orina por un germen
vaginal, pero parece ser que si podra ser el responsable directo de algunas infecciones
urinarias en el embarazo.
El cocobacilo es el germen ms estudiado, en relacin a su prevalencia y a los problemas

que plantea desde el punto de vista teraputico.
En lo referente a los factores de uropatogenicidad del cocobacilo hay que destacar los
siguientes aspectos:
- Los cocobacilos causantes de las pielonefritis agudas pertenecen con mayor

frecuencia a unos determinados serotipos.
- La presencia de un determinado antgeno capsular y su cuantificacin es

importante para valorar su morbilidad: dicho antgeno interfiere en los
fenmenos de fagocitosis por parte de los leucocitos.
- Algunos colibacilos presentan modificaciones en las protenas de su membrana

externa que limitan la capacidad bactericida del suero.
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- Determinadas cepas de colibacilos sintetizan hemolisinas o bien determinadas

enzimas captadores de hierro. Ello favorece la proliferacin bacteriana pues el
hierro es necesario para el crecimiento de las mismas.
- Es especialmente importante el papel de las endotoxinas sintetizadas por los

colibacilos puesto que favorecen el dao tisular a nivel fundamentalmente del
parnquima renal.
Por otro lado dichas endotoxinas actan sobre las fibras musculares lisas favoreciendo
la presin a nivel de las vas excretoras e incrementando el reflujo. Tambin se ha
postulado la influencia de dichas endotoxinas sobre la musculatura lisa del miometrio
incrementando la frecuencia del parto pretermino en las infecciones urinarias de la
embarazada.
Algunas cepas de colibacilos poseen estructuras proteicas especficas de adhesin a los

epitelios; son las adhesinas o pili fimbriae, especficas para determinados receptores del
husped.
Es importante destacar que las adhesinas, las hemolisinas y en general las estructuras
responsables de las resistencias a la actividad bactericida del suero estn codificadas
por genes muy prximos entre si formando un verdadero grupo gentico causante de
la uropatogenicidad.
ESCHERICHIA COLI.
Es el patgeno oportunista aislado con ms frecuencia de infecciones del tracto

urinario, forma parte de la familia Enterobacteriaceae est integrada por bacilos Gram
negativos no espirulados, mviles con flagelos peritricos o inmviles, aerobios-
anaerobios facultativos, fermentadores y oxidativos en medios con glucosa u otros
carbohidratos, catalasa positivos, oxidasa negativos, reductores de nitratos a nitritos, y
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poseedores de una proporcin G+C de 39 a 59% en su DNA. Se trata de bacterias de

rpido crecimiento y amplia distribucin en el suelo, el agua, vegetales y gran variedad
de animales. Puede llegar al rbol urinario transportada por la circulacin desde algn
foco infeccioso distante; esta infeccin se ha producido por va descendente. Los
grmenes llegan a la vejiga directamente a travs de la uretra, la infeccin se ha
producido por va ascedente.
Las infecciones urinarias son generalmente infecciones ascendentes causadas por

cepas presentes
en la flora normal intestinal que presentan factores de virulencia que les permiten
invadir, colonizar y daar el tracto urinario provocando bacteriuria asintomtica,
cistitis o pielonefritis. Otras evidencias sugieren que slo se produce infeccin urinaria
cuando existen factores predisponentes, aunque stos pasen desapercibidos.
PROTEUS MIRABILIS.
Es una bacteria Gram-negativa, facultativamente anaerbico. Muestra aglutinacin,

motilidad, y actividad ureasa. Causa el 90% de todas las infecciones por 'Proteus'. Es
motil, posee flagelo peritricoso, y es conocido por su habilidad para aglutinarse.10
KLEBSIELLA.
La principal especie de este gnero es Klebsiella pneumoniae, muy expandida en la

naturaleza. Se la asla frecuentemente de materias fecales del hombre y los animales,
pero tambin de aguas, vegetales y alimentos. Son bacilos Gram negativos inmviles,
a menudo capsulados.
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Se trata de patgenos oportunistas, pueden provocar diversos cuadros clnicos en el

hombre: infecciones urinarias, bacteriemias, neumonas, infecciones hepatobiliares,
etc. Un porcentaje elevado de aislamientos de Klebsiella, particularmente aquellos de
infecciones nosocomiales, contienen plsmidos de resistencia a los antibiticos. Puede
ser resistencia a betalactmicos, aminoglucsidos, etc.
STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS.
Es un coco Gram positivo, coagulasa negativa, anaerobio facultativo, no formador de

cpsula, no formador de espora e inmvil. Es causa frecuente de infecciones del tracto
urinario en mujeres jvenes y uretritis en varones. Durante el coito puede haber un
arrastre de bacterias de la vagina al tejido urinario; por lo que despus del coito es muy
recomendable orinar. Dentro de los estafilococos coagulasa negativo, Staphylococcus
saprophyticus es un importante agente causal de infecciones agudas del tracto
urinario en mujeres ambulatorias en edad sexual activa y est considerado como el
segundo agente ms frecuente de cistitis despus de Escherichia coli en esta poblacin.
ENTEROBACTER.
Es un gnero de bacterias Gram negativas facultativamente anaerbicas de la familia

de las Enterobacteriaceae. Muchas de estas bacterias son patgenas y causa de
infeccin oportunista, otras son descomponedores que viven en la materia orgnica
muerta o viven en el ser humano como parte de una poblacin microbiana normal.
Algunas enterobacterias patgenas causan principalmente infeccin del tracto urinario
y del tracto respiratorio.
Este tipo de bacteria es causante de infecciones urinarias cuando se coloniza la uretra

por la utilizacin de instrumentos que franquean a la uretra o cuando las defensas estn
bajas.
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FORMAS DE PRESENTACION CLINICA.
BACTERIURIA ASINTOMATICA.
Se define como bacteriuria asintomtica a la colonizacin bacteriana persistente del

tracto urinario sin que exista sintomatologa. Su hallazgo se considera un indicador
valido de colonizacin o infeccin bacteriana de las vas urinarias.
La posibilidad de contaminacin aumenta a medida que se reduce la fiabilidad de la

tcnica de recoleccin de la muestra, con mxima fiabilidad en la puncin supra pbica.
El riesgo de adquirir bacteriuria durante el embarazo aumenta con su duracin, la clase

socioeconmica ms baja, la multiparidad, la actividad sexual y la anemia
drepanocitica.11 La repeticin de la bacteriuria oscila entre el 2 y el 11%. Es bastante
frecuente que en la primera visita ya se detecten las bacteriurias, siendo ms fcilmente
detectables entre las semanas 9 y 16 de la gestacin.
Esta patologa debe detectarse desde la primera consulta prenatal, porque puede ser
un factor de riesgo para el crecimiento bacteriano en vejiga y rin por eso se
recomienda pruebas de deteccin sistemtica para bacteriuria durante la primera visita
prenatal.
Es probable que el origen de la bacteriuria en las pacientes embarazadas refleje la

situacin antes de la concepcin. La resolucin espontanea de la bacteriuria en las
mujeres embarazadas no es muy probable salvo que se trate. En las pacientes sin
embarazo la bacteriuria asintomtica suele desaparecer, pero las mujeres embarazadas
adquieren sntomas con mayor frecuencia y tienden a mantener la bacteriuria. En el 1
al 4 % de las bacteriuria no tratada. En las mujeres que desarrollan pielonefritis durante
el embarazo entre el 60 y el 70% la adquieren durante el tercer trimestre, cuando la
hidronefrosis y la estasis en las vas urinarias son ms pronunciadas. Entre el 10 y el 20%
de las mujeres embarazadas que desarrollan pielonefritis la vuelven a adquirir antes o
justo despus del parto.
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4
DIAGNOSTICO.
Se hace el diagnstico de bacteriuria asintomtica cuando se cultivan ms de 100.000

unidades formadoras de colonia por mililitro UFC/ml-, de un solo agente uropatgeno,
en dos muestras consecutivas de la primera orina de la maana, bajo las condiciones de
asepsia, tomadas de la mitad del chorro miccional en mujeres embarazadas sin
sintomatologa urinaria. Una vez en el laboratorio, se requieren 24 horas de incubacin
despus de la primera siembra para obtener el crecimiento bacteriano y otras 24 horas
para la identificacin del microorganismo y de su susceptibilidad a los antibiticos.
La identificacin de dos o ms bacterias diferentes en un cultivo o la aparicin de

agentes como el propionibacterium o los lactobacilos, generalmente indican
contaminacin.
CISTITIS.
La cistitis es una inflamacin de la vejiga causada por bacterias. Es una forma de

infeccin urinaria de las vas bajas, muy sintomtica en la mayor parte de los casos. Se
dice que toda mujer tendr una cistitis al menos una vez en su vida. Por razones
anatmicas es ms frecuente en las mujeres que en los hombres. Tiene una gran
asociacin con los hbitos y la frecuencia sexual.4 Aunque tambin se puede producir
cistitis por medicamentos, por falta de hormonas o por radioterapia en estos casos el
trmino slo establece la presencia de inflamacin vesical sin la presencia de bacterias
en la orina. Dado que la vejiga se contina a travs de la uretra hacia el exterior, sta
tambin se puede presentar inflamada (uretritis) y participar en la sintomatologa de la
enfermedad.
La incidencia de cistitis es del 1,5% durante el embarazo (mucho ms baja que la de

bacteriuria asintomtica) y no se ve disminuida su incidencia aunque se trate la
bacteriuria asintomtica dado que no se desarrollan a partir de ella.
Cuando hablamos de cistitis hemorrgica nos referimos a infecciones, por lo general

severas, que ocasionan sangrado vesical y hematuria. Esta se presenta en casos de
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infeccin por E, coli que tienen endotoxina. Es importante tratarlos en forma agresiva
ya que conllevan el riesgo de choque sptico endotoxico, una complicacin
extremadamente grave.
En la orina normal no existen bacterias, pero numerosos factores pueden predisponer

al desarrollo de una infeccin de las vas urinarias, y esos factores actan
particularmente durante el embarazo y el puerperio. En el embarazo, la vejiga
hiperemica sufre traumatismos durante el periodo expulsivo y presenta atona en el
postparto, condiciones ideales para que se inicie una infeccin.12
Se caracteriza por la presencia de sndrome miccional: miccin frecuente (polaquiuria),

urgente y dolorosa (disuria), sensacin permanente de ganas de miccionar (tenesmo) y
eliminacin de una pequea cantidad de orina turbia.
SNDROME MICCIONAL.
El sndrome miccional no es exclusivo de la infeccin urinaria y puede observarse en

cistitis de causa no infecciosa. Alrededor del 40-50% de las mujeres con cistitis
presentan hematuria, hecho que no se considera predictivo de Infeccin de vas
urinarias complicada. Pero si tiene sntomas relacionados con el Aparato Excretor
Urinario, caracterizado por uno o varios de estos sntomas.10
POLAQUIURIA.
Est caracterizado por el aumento del nmero de micciones durante el da, que suelen
ser de escasa cantidad y que refleja una irritacin o inflamacin del tracto urinario.
- DISURIA.- Consiste en la emisin de orina con molestias o dolor. Estas molestias

pueden aparecer:
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o Al comienzo de la emisin urinaria.
o Durante todo el proceso miccional.
o Al final de la miccin.10
TENESMO VESICAL.
Es la sensacin de no haber evacuado totalmente, persistiendo las molestias

anteriormente mencionadas.
Hay que hacer notar que de todas aquellas gestantes que presentan disuria y/o otros
sntomas de irritacin del tracto urinario inferior, solo el 50% van presentar
confirmacin bacteriolgica de que tiene una infeccin a este nivel, todos aquellos
casos con sntomas de infeccin urinaria pero sin evidencia bacteriolgica de infeccin
recibirn el nombre de Sndrome uretral agudo, al que en la actualidad se asocia con
gran frecuencia con una infeccin por Clamidia trachomatis.
En una muestra de orina limpia suelen observarse leucocitos en cantidad variable, y a

veces tambin hemates. En el sedimento urinario de las pacientes que tienen un alto
recuento de colonias aparecen tambin bacterias. Aunque la cistitis no puede ir
acompaada necesariamente de la afectacin de las vas urinarias superiores, puede
dar lugar, por supuesto, a una infeccin ascendente. Es importante distinguir entre
cistitis aguda y uretritis ya que los organismos etiolgicos son diferentes. En la cistitis
los agentes son bacterias y otros de la flora normal del perin, sea los mismos que
causan bacteriuria asintomtica.
Las pacientes con uretritis presentan de manera tpica una disuria recurrente, casi
siempre estn infectadas con organismos de transmisin sexual, como la Chlamydia
trachomatis, la Neisseria gonorrhoeae, y en algunos casos con Mycoplasma hominis,
genitalium o Ureaplasma urealyticum.
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Hay que destacar adems el hecho de que los casos de cistitis aguda se presentan de
modo predominante en el segundo trimestre del embarazo mientras que la mayora de
los casos de pielonefritis aguda aparecen en el primer y el tercer trimestre, y que
casi todos los casos de bacteriuria asintomtica se encuentran en el primer trimestre
de la gestacin.
DIAGNOSTICO.
Es eminentemente clnico, basado en los sntomas clsicos: disuria, polaquiuria,

tenesmo, urgencia y dolor suprapbico. Debe comprobarse con el fsico qumico de
orina que mostrara piuria y bacterias, pero ms importante an es el urocultivo que
sigue siendo el mtodo de eleccin para el diagnstico. Los lquidos abundantes por va
oral, aumentando el flujo en el interior del sistema urinario, optimizan el barrido
bacteriano y ayudan no solo al tratamiento de la infeccin ya establecida sino tambin
a la prevencin de futuros episodios. As mismo el consumo de vitamina C torna ms
cido el pH urinario aumentando su capacidad bactericida.Ambas medidas han
demostrado ser efectivas cuando se aplican durante el tratamiento, y al parecer
tambin en la prevencin de infecciones urinarias, pues potencian dos de los
mecanismos naturales con los que el tracto urinario se defiende de la colonizacin
bacteriana.
PIELONEFRITIS AGUDA.
La pielonefritis es una infeccin ascendente de las vas urinarias, que se localiza

principalmente en la pelvis renal. Por lo comn, una mayor o menor parte de
parnquima renal se afecta al mismo tiempo que la pelvis.
La enfermedad produce una inflamacin del tejido conjuntivo intersticial del rin,
aunque sin llegar a afectar la nefrona. En los casos bien tratados, la lesin renal se cura
totalmente, pero la persistencia o las recidivas del cuadro pueden conducir a la
aparicin de una pielonefritis crnica.
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Es la complicacin sera ms frecuente de las embarazadas. Es ms frecuente en

aquellas embarazadas con historia de bacteriuria asintomtica y menos en las de alto
nivel socio econmico. La enfermedad aguda se da en el 2-3% de las pacientes
embarazadas o purperas, con una incidencia mxima en el ltimo trimestre del
embarazo y en la etapa inicial del puerperio. Los primeros sntomas pueden aparecer
durante el trabajo de parto.
Ocurre comnmente durante la segunda mitad del embarazo. En ms del 50% es

unilateral y del rin derecho, en el 20% es unilateral en el rin izquierdo y bilateral en
aproximadamente 25%.
Cuando afecta el rin derecho es debido a la dextro-rotacin del tero. Constituye un

problema grave que puede desencadenar parto prematuro, muerte fetal intrauterina e
incluso muerte materna debido a las complicaciones mdicas que pueden aparecer
tales como shock sptico y sndrome de dificultad respiratoria.
Las anomalas congnitas del tracto urinario, la historia de pielonefritis previa o la

presencia de litiasis en cualquier segmento del sistema, aumentan la posibilidad de
desarrollar esta enfermedad durante la etapa de la gravidez. De las pacientes
embarazadas que presentan pielonefritis, esta ocurre anteparto, intraparto y
postparto. De las que presentan anteparto el 90% lo hacen durante el segundo y tercer
trimestre, cuando la obstruccin y dilatacin del sistema son mximas.
Para que podamos calificar un estado, de pielonefritis gravdica se necesita, por tanto,
no solo el hallazgo de grmenes en la orina, sino tambin los signos de infeccin y de la
supuracin.
Los sntomas casi siempre aparecen de forma repentina, estos son: fiebre, escalofros,
dolor lumbar, disuria y polaquiuria. El trmino no se debe utilizar en ausencia de dolor
lumbar. Las nuseas y los vmitos son sntomas comunes y, si la infeccin est asociada
a la bacteriemia, las mujeres que pueden presentar fiebre alta, escalofros e
hipotensin.
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En casos de infeccin con bacterias que tiene endotoxina puede ocurrir inestabilidad
de la termorregulacin de modo que la paciente alterna ciclos de fiebre elevada con
episodios de hipotermia. La fiebre puede pasar de los 42C para luego cambiar a un
estado de hipotermia en que la temperatura del cuerpo puede descender hasta de 34C.
Estas embarazadas que desarrollan problemas de termorregulacin tienen mayor
riesgo de choque sptico pues casi siempre estn infectadas con uropatgenos con
endotoxina. Aquejan escalofros, nuseas y vmitos antes de progresar a un estado de
termorregulacin inestable.
El tratamiento de las pacientes con pielonefritis durante el embarazo es mucho ms

intenso. Estas pacientes suelen beneficiarse con terapias rigurosas que permitan
manejar la fiebre, los problemas de hidratacin y los desequilibrios electrolticos,
adems de la infeccin. En estas mujeres se puede desencadenar un trabajo de parto
pretrmino. Este aumento de la actividad uterina se puede deber a las acciones de los
productos bacterianos que causan la pielonefritis, la fiebre o la disminucin del volumen
intravascular. La terapia puede modificar estos cambios y el tero se puede controlar
en forma estricta para detectar el establecimiento de un patrn de contracciones. Si es
necesario se pueden administrar toco lticos adems de antibiticos.
Se tiene que considerar una complicacin grave de la gestacin por sus complicaciones
sobre el feto, la madre y su elevado ndice de recurrencias. Debe ser motivo obligado
de ingreso para un adecuado tratamiento, control de la madre y tambin
monitorizacin y estudio del estado fetal. Es requisito imprescindible comprobar su
curacin no solo desde el punto de vista clnico sino tambin bacteriolgico.
ETIOLOGIA.
Los grmenes que se encuentran en esta patologa son los mismos que en la bacteriuria
asintomtica.
Todos estos grmenes llegan a la pelvis renal por tres caminos: infeccin ascendente;
infeccin hematgena; infeccin linfgena a partir del colon.
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INFECCIN ASCENDENTE.
La infeccin ascendente tiene lugar por la red linftica periuretral, en caso de

infecciones crnicas de la vejiga en su porcin musculoconjuntiva y de sus tejidos
vecinos. En el embarazo, tal eventualidad es poco frecuente, pero en cambio, en la
infeccin puerperal y en muchas afecciones ginecolgicas hay infecciones urinarias
ascendentes por este mecanismo.
INFECCIN HEMATGENA.
La infeccin hematgena sucede en los casos de infecciones locales con bacteriemia.

Estos grmenes llegan a veces al rin y son all detenidos, y otras veces eliminados por
la orina, sin ms consecuencia. Pero si hay estancamiento urinario pueden producir una
pielonefritis.
INFECCIN LINFGENA.
Por ltimo, el paso de grmenes del colon al urter y pelvis est perfectamente
demostrado, a condicin de que haya estancamiento del contenido intestinal. Esta
estancacin del contenido intestinal es, como se ve, una circunstancia previa
favorecedora muy importante de la infeccin que nos ocupa. Como ya sabemos en la
mayora de los casos la infeccin se produce durante el embarazo por grmenes del
colon. Estos llegan hasta las vas urinarias por la va linftica o hematgena.
DIAGNOSTICO.
Ante la sospecha de pielonefritis debe solicitarse un urocultivo e iniciar inmediatamente

el tratamiento con un esquema dirigido a cubrir los grmenes ms comunes; mientras
se obtienen los resultados, los hallazgos del examen citoqumico de orina pueden
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orientar hacia el diagnostico cuando se encuentran ms de 20 bacterias por campo de

alto poder en una muestra tomada por miccin o ms de 2 bacterias por campo de alto
poder en una muestra tomada por sonda.
o Los cilindros leucocitarios son diagnsticos, pero no se encuentran en todos los

casos de pielonefritis.
o Existe piuria, frecuentemente acompaada de micro hematuria y la prueba de
nitritos puede o no ser positiva.
o En el hemograma de pacientes con pielonefritis aguda es frecuente el hallazgo
de anemia leve, con leucocitosis marcada, generalmente mayor de 15.000 mm3,
aumento ostensible de los polimorfonucleares neutrfilos con aparicin de
bandas en pocas ocasiones. Existe aumento de la velocidad de sedimentacin
eritrocitaria y en los casos graves pueden observarse granulaciones toxicas en el
interior de los leucocitos.
Puede presentarse una elevacin notoria de la protena C reactiva y de los dems

reactantes de fase aguda. Si al cabo de 48 a 72 horas de haber instituido una terapia
antibitica adecuada, la paciente sigue febril o sintomtica deber pensarse en una
complicacin de la enfermedad. Por tanto, se deber solicitar una ecografa renal para
descartar abscesos perinefrticos u obstrucciones del tracto urinario alto que perpeten
la infeccin.
Si la ecografa renal es negativa para estos hallazgos debe pensarse en resistencia del
germen al antibitico utilizado. Para esto tiempo ya debe disponerse del cultivo de
orina y del antibiograma, y basado en estos resultados se deber hacer los ajustes
pertinentes de la terapia antimicrobiana. Igualmente, el aislamiento de grmenes
diferentes a E. coli en los cultivos, debe hacer pensar en que existen factores como
litiasis o anomalas estructurales del tracto urinario que favorecen la presencia de estos
microorganismos. En las pacientes con signos de septicemia o sndrome de dificulta
respiratoria del adulto, deber complementarse el estudio con medicin en el suero de
electrolitos, creatinina y gases arteriales.
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Se hace el diagnstico diferencial con: trabajo de parto, corioamnionitis, apendicitis,

desprendimiento normoplacentario y mioma infartado.
PIELONEFRITIS CRONICA.
Es la presencia de inflamacin y fibrosis del parnquima renal, con deformidades del

sistema pielocalicial.
De manera muy frecuente observamos esta complicacin en pacientes catalogadas

como toxemicas, con un curso muy agresivo de hipertensin arterial durante el
puerperio.
La pielonefritis crnica se ve precedida por una infeccin aguda de las vas urinarias en
menos de la mitad de las pacientes. Las alteraciones patolgicas del rin pueden ser
relativamente leves, o graves con cicatrizacin tisular en la corteza renal y fibrosis en la
capsula de Bowman. En los casos graves, la funcin renal puede encontrarse muy
afectada y la reserva funcional es lo que determina el efecto del embarazo sobre la
enfermedad renal. Los sntomas de la pielonefritis crnica pueden ser los propios de la
insuficiencia renal, o pasar totalmente desapercibidos. Una complicacin frecuente de
la pielonefritis crnica, que puede lesionar an ms el rin, es la pielonefritis aguda.
En algunos casos, la mejor opcin es el aborto teraputico, ya que la afectacin renal
grave o los episodios sobreaadidos de infeccin aguda pueden ser muy peligrosos.
Estas pacientes rara vez tiene proteinuria muy significativas, pero a menudo presentan
evidencia de disfuncin tubular; acidosis, hiperkalemia, hipokalemia, perdidas de sodio
exageradas, con discretas disminuciones en la filtracin glomerular.
El curso del embarazo en estas pacientes frecuentemente esta empeorado con crisis
hipertensivas severas al final de la gestacin, y cuadros toxmicos de gran severidad,
ms frecuentes que en casos de patologa glomerular. Esto determina una gran
agravacin de pronstico obsttrico.
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3
TCNICAS DE DIAGNOSTICO.
UROANLISIS.
Los resultados de las pruebas de laboratorio son proporcionales a la calidad de la

muestra: solo es posible tener resultados confiables de muestras adecuadas y la orina
es la prueba que con mayor frecuencia se ve influenciada por esta circunstancia.
Preparacin del paciente.- El mdico debe dar las primeras instrucciones, sobre todo en
lo que tiene que ver con la suspensin de algunos medicamentos o el aplazamiento de
la iniciacin de antibiticos u otros medicamentos que puedan interferir con la prueba.
La muestra ideal para el uroanlisis es la primera de la maana, inmediatamente al
momento de levantarse.
Una muestra de orina puede ser sometida a varios anlisis, entre los ms importantes
estn:
EXAMEN FSICO.
Aspecto.- Es considerado como normal un aspecto transparente, pero es aceptado

hasta un aspecto ligeramente turbio ya que este puede ser debido a contaminaciones.
El aspecto de una orina turbia ya es considerado como anormal, esto puede ser debido
a presencia de leucocitos, glbulos rojos, bacterias, cristales, etc. Tambin puede estar
relacionado con piuria, en infecciones masivas bacterianas o por hongos (recuento
microbiano
>107/ml), o con lipiduria (lpidos en la orina) en presencia de sndrome nefrtico o en

caso de proteinuria masiva. La neumaturia, presencia de finas burbujas de gas,
clnicamente es un sntoma poco frecuente que indica la presencia de una fstula entre
el tracto urinario y el intestino, usualmente con fecaluria (materia fecal en la orina).
El aspecto normal de la orina es transparente o limpio y cualquier variacin a este

criterio debe ser analizado y comprobado por estudios complementarios, incluso en el
microscopio.
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4
Muchas causas pueden ser responsables de orinas turbias, ante este hallazgo debe
investigarse la posibilidad de que est causado por el uso de medios de contraste
utilizados en radiologa, de lociones, de talcos y de cremas o estar en presencia de
clulas epiteliales, moco, espermatozoides, materia fecal o menstruacin.
El aspecto turbio (turbidez de la orina) Aspecto Citoqumicos. Se puede medir, con alto
grado de sensibilidad y especificidad, dentro de un uroanlisis de rutina los siguientes
parmetros: gravedad especfica, pH, protenas, glucosa, cuerpos cetnicos,
urobilingeno, bilirrubina, nitritos, leucocitos y eritrocitos.
Color.
En condiciones normales el color de la orina va de amarillo hasta mbar. Se pueden

encontrar colores anormales debido a la presencia de elementos anormales en la orina
como por ejemplo sangre, medicamentos, alimentos y otros pigmentos.
Densidad.
Esta vara en razn directa a la cantidad de slidos, principalmente cloruros, urea,

sulfatos, la densidad normal va de 1.015 - 1.025. pH.- Es el reflejo de la acidez de la orina.
El pH normal va de 5.5 - 6.5.
EXAMEN QUMICO.
Contempla el estudio cualitativo, semi-cuantitativo o cuantitativo de algunas

sustancias que pueden estar presentes en una muestra de orina y cuya presencia a
niveles elevados es indicador de alguna patologa.
Algunos de estos parmetros son:
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PROTENAS.
Se pueden encontrar varias clases de protenas pero la ms importante es la albmina.

Hay proteinurias, es decir, presencia de protenas en la orina, llamadas fisiolgicas
asociadas a fiebres, exposicin al fro, stress emocional, ejercicio intenso.
HEMOGLOBINA.
Es una protena sangunea que no se debe encontrar en orinas normales, su presencia

puede ser causada por procesos hemolticos, agentes txicos, accidentes
transfusionales, quemaduras, etc. La presencia de hemoglobina y protenas ambas
altas indican que hay un dao glomerular.
GLUCOSA.
En condiciones normales se elimina por la orina cantidades no detectables por los

mtodos usuales, cuando el nivel de glucosa sobrepasa el umbral renal (180 mg/dl) de
detecta su presencia en una muestra de orina.
NITRITOS.
Se informan como positivo o negativo. Si son positivos pueden corresponder a

presencia de bacterias, ya sea por una patologa urinaria del paciente o por
contaminacin de la muestra por exceso de calor, transporte o almacenamiento
inadecuado.
LEUCOCITOS.
Valores de referencia: negativo (menos de 10 leucocitos por ml). Los leucocitos

excretados en la orina son casi exclusivamente granulocitos (polimorfonucleares
neutrfilos y eosinfilos)
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Resultados Falsos Positivos.- Se pueden presentar por contaminacin de la muestra con

secreciones vaginales o uretrales.
Resultados Falsos Negativos.- Cuando en la muestra de orina hay grandes cantidades

de albmina, cido ascrbico y glucosa, as como cuando la gravedad especfica est
muy elevada. Tambin puede presentarse en pacientes con neutropenia.
Interferencia con medicamentos.- Se pueden resultados falsos negativos en pacientes

que consumen cefalexina, cefalotina, nitrofurantoina, gentamicina, tetraciclinas y
cido oxlico (especialmente en tomadores de t helado).
SEDIMENTO.
El examen microscpico del sedimento urinario no solo evidencia una enfermedad

renal, sino tambin indica la clase de lesin presente. En este estudio se observa la
presencia de: Leucocitos Hemates o eritrocitos Clulas epiteliales Cristales. El examen
microscpico es una parte indispensable del uroanlisis, la identificacin de cilindros,
de clulas, de cristales y de microorganismos ayuda a dirigir el diagnstico en una
variedad de condiciones.
Un sedimento alterado, junto con una clnica especfica, nos ayudar a considerar con
bastante exactitud el diagnstico de ITU.
Se considera piuria o leucocituria patolgica la presencia de 5 o ms leucocitos por

campo.
- CONSTITUYENTES DEL SEDIMENTO URINARIO.- En individuos sanos se

excretan algunos eritrocitos, leucocitos, clulas y cilindros en la orina. Su
nmero puede aumentar en individuos normales despus de ejercicios fuertes o
de exposicin al fro intenso.
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Muchas sustancias exgenas pueden contaminar el sedimento urinario, como

fragmentos de algodn, gotas de aceite provenientes de lubricantes, bacterias
o levaduras procedentes de recipientes sucios y grnulos de almidn.
Tambin pueden aparecer en la orina secreciones vaginales, incluyendo bacilos

y tricomonas.
- CLULAS.- Es posible identificar dos tipos de clulas en el sedimento urinario

de acuerdo con su origen: las que proceden (de la descamacin) del tracto
urinario y las que proceden de la sangre.
- CLULAS PROCEDENTES DEL TRACTO URINARIO.- En la orina de individuos

normales es habitual encontrar algunas clulas derivadas de la descamacin del
tracto urinario, con morfologa caracterstica de acuerdo con el epitelio de
donde se originan: las tubulares o renales, las de transicin y las pavimentosas
o escamosas.
- CLULAS PROCEDENTES DE LA SANGRE.- Los eritrocitos y leucocitos que se

observan en el sedimento urinario pueden proceder de cualquier sitio del tracto
urinario, desde el glomrulo hasta la uretra.
o Eritrocitos.- Normalmente se encuentran en muy poca cantidad (valores

de referencia: 0 a 3 por campo).
o Glbulos rojos y cilindros de glbulos rojos.- Los glbulos rojos pueden
confundirse con gotas de grasa, levaduras o clulas epiteliales
degeneradas.
Cuando hay presencia de cogulos en la orina debe sospecharse que el origen de la

hematuria est en las vas excretoras.
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- Leucocitos.- La orina normalmente tiene algunos leucocitos (valores de

referencia: 0 a 4 por campo de alto poder). La mayora de los leucocitos
observados en la orina son polimorfonucleares neutrfilos que en la prctica no
se diferencian.
- Las leucociturias son importantes en enfermedades inflamatorias de las vas

urinarias, como en la uretritis, la cistitis y la pielonefritis, particularmente en las
formas agudas. Tambin pueden verse en pacientes con procesos febriles,
tumores de las vas urinarias y trastornos inflamatorios crnicos o agudos. En
caso de que se observe leucocitosis sin bacteriuria debe pensarse en
tuberculosis o en uretritis por Chlamydia trachomatis, Neisseria ganorrhoeae y
Mycoplasma ssp.
- Eosinofiluria.- Se pueden encontrar eosinfilos en la orina en pacientes con

nefritis intersticial aguda, usualmente inducida por frmacos, en la
glomerulonefritis aguda, en la nefropata por IgA, en la pielonefritis crnica.
BACTERIURIA.
Valor de referencia: negativo.- Los estafilococos, los estreptococos y los Gram

negativos se pueden diferenciar por sus caractersticas en el campo de alto poder de
acuerdo a su forma pero as mismo su significado clnico est marcado de la siguiente
forma de reporte:
a) +: Escasa o poca
b) ++: Baja cantidad
c) +++: mediana cantidad
d) ++++: abundante o infeccin de gran cantidad.
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9
A partir de 3 cruces de Bacterias en el Sedimento Urinario se lo debe asociar

directamente con la presencia de Leucocitos y Piocitos para dar paso a un diagnstico
de Infeccin, ya que ciertas veces existen casos especiales en donde encontraremos 3 o
4 cruces de Bacterias y menos de 10 Leucocitos por campo microscpico.
En las mujeres, cinco o ms bacterias por campo de alto poder reflejan 100.000 o ms
unidades formadoras de colonias por mililitro, criterio de diagnstico clsico de
bacteriuria asintomtica y muy compatible con una infeccin del tracto urinario.
En pacientes sintomticos, una cantidad de unidades formadoras colonias tan baja

como de 100 por mililitro, se correlaciona con una infeccin del tracto urinario por lo
que debe considerar el inicio de tratamiento antibitico.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIN DE VAS URINARIAS.
El tratamiento de las infecciones de vas urinarias puede llevarse a cabo

ambulatoriamente en los casos de bacteriuria asintomtica o cuando la infeccin se
limita a la vejiga.
La meta por cumplir es mantener la orina estril durante todo el transcurso del
embarazo y as evitar las complicaciones asociadas a la infeccin de vas urinarias. El
tratamiento debe hacerse durante el menor tiempo posible y con los antibiticos
adecuados, recordando los efectos de algunos compuestos para el feto.
Por lo general, a las 24 48 horas de haberse instaurado el tratamiento la mejora clnica

suele ser evidente; cuando la respuesta clnica al tratamiento es mala hay que pensar:
- Que el germen causal no es sensible al antibitico prescrito o
- Que existe una lesin obstructiva de las vas urinarias que interfiere con el
embarazo.
7
0
- La eleccin del antibitico debe hacerse en principio asumiendo que el agente

causal es Escherichia Coli, lo cual sucede en la mayora de los casos.
Cuando se cuente con los informes del cultivo y antibiograma, puede sustituirse el
antibitico, si es necesario, por otro ms adecuado. Las infecciones por E. coli
responden sobre todo a las sulfonamidas, la nitrofurantoina y la ampicilina.
MANEJO HOSPITALARIO.
- Reposo relativo segn estado general.

- Dita blanda ms lquidos abundantes
- Control de ingesta y excreta.
- Bajar temperatura por medios fsicos.
- Acetaminofn 1 g va oral si la temperatura > 38.5.
- Curva trmica.
- Control de signos vitales maternos y fetales.
- Lquidos intravenosos: solucin salina 0.9% 1000 cc IV 125 cc/hora segn
hidratacin.
EN LA PIELONEFRITIS AGUDA
Las pacientes con pielonefritis aguda por muchas razones deben ser tratadas en el
hospital, que tiene como objetivo: manejar la infeccin y vigilar la presencia de posibles
complicaciones obsttricas. Es una de las causas ms importantes de shock sptico, y
durante la fase aguda de la enfermedad es esencial controlar cuidadosamente la
presin arterial, el pulso y la produccin de orina. Se debe realizar:
7
1
VALORACIN OBSTTRICA.
Exploracin vaginal y Test de Bishop, monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y

dinmica uterina, ecografa para valorar estado fetal.
- Hemograma, protena C reactiva, funcin renal y electrolitos.

- Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento.
- Monitorizacin peridica de signos vitales.
- Hidratacin venosa para conseguir diuresis > 30 ml/ hora.
- Correcto balance hdrico.
- Iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico de forma emprica.
- Es conveniente realizar ecografa renal.
- Control de posibles complicaciones.
Se debe excluir una obstruccin de la va urinaria y/o un absceso renal o perinefrtico

por medio de una ecografa renal.
Se debe realizar urocultivo de control 1 - 2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego

mensualmente hasta el parto.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO.
BACTERIURIA ASINTOMATICA O CISTITIS.
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL, por 72 horas, inicio previa toma de muestra para

urocultivo, con uno de los siguientes antibiticos:
- Ampicilina 250 500 mg VO c/6 horas o

- Cefalexina 250 500 mg VO c/6 horas o
- Eritromicina 250 500 mg VO c/6 horas o
7
2
- Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas, o

- Nitrofurantona 50 100 mg cada 6 horas (no sobre 37 semanas), o
- Fosfomicina 3 g. VO dosis nica, o
- Ampicilina Sulbactam 375 mg VO cada 12 horas, o
- Amoxicilina/clavulnico 250 mg VO cada 6 horas, o
- Trimetoprim/Sulfametoxasol 160/180 mg cada 12 horas (solo en II trimestre) o
320/1600mg en dosis nica.
Con el resultado del urocultivo y antibiograma valore la continuidad o el cambio

apropiado de antibitico para completar mnimo 7 das de tratamiento.
Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio agudo (prueba de
cura) y cada mes (para ver recurrencia); si urocultivo positivo dar tratamiento en base a
antibiograma e iniciar terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas del postparto.18
PIELONEFRITIS.
El tratamiento de las pacientes con pielonefritis durante el embarazo es mucho ms

intenso. Estas pacientes deben recibir terapias rigurosas que permitan manejar la
fiebre, los problemas de hidratacin y los desequilibrios electrolticos, adems de la
infeccin. Es estas mujeres tambin se puede desencadenar un trabajo de parto
pretermino. Este aumento de la actividad uterina se puede deber a las acciones de los
productos bacterianos que causan la pielonefritis, la fiebre o la disminucin del volumen
intravascular. La terapia puede modificar estos cambios y el tero se puede controlar
en forma estricta para detectar el establecimiento de un patrn de contracciones. Si es
necesario se pueden administrar tocoliticos adems de antibiticos.
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL: por 72 horas, inicio previa toma de muestra para

urocultivo. Con el resultado del urocultivo y antibiograma valore la continuidad o el
cambio apropiado de antibitico para completar 7 das de tratamiento:
7
3
- Cefazolina 1-2g IV cada 6-8 horas.

- Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8 horas o
Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da.
- Cefuroxima 0,75 1,5 g IV cada 8 horas.
- Ceftriaxona 1-2 g IV o IM cada da.
Mantener el tratamiento intravenoso mientras persista la fiebre, si la sintomatologa

remite se puede hacer la conversin a tratamiento oral hospitalario y luego ambulatorio
por 7 a 14 das.18
ANTIBITICO ESPECIFICO.
Si la paciente presenta signos de gravedad: sepsis, alteraciones respiratorias iniciar un

segundo antibitico como Gentamicina (2 mg/kg dosis inicial y luego 1.5 g/kg cada 8
horas) o Aztreonan (500-1000mg IV cada 8 horas).
CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS.
- La ampicilina no ejerce ningn efecto indeseable sobre el feto, pero produce

alteraciones gastrointestinales.
- Las sulfamidas compiten con la bilirrubina por los sitios de unin de la albumina
y pueden provocar hiperbilirrubinemia en los hijos nacidos de madres que estn
siendo tratadas con el frmaco, por lo tanto no deben usarse en el 1 trimestre
ni en las 2 ltimas semanas del embarazo.
- La tetraciclina es un frmaco eficaz en muchos casos de pielonefritis aguda,
pero tiene dos riesgos bien conocidos; puede hacer que los dientes deciduales
de un nio tomen coloracin amarillenta y si la excrecin renal de la madre est
afectada, puede ser hepatotoxica.
7
4
- Los aminoglucsidos slo pueden usarse en el 2 y 3 trimestre y en casos de

pielonefritis.
- La Nitrofurantona al final del embarazo puede provocar anemia hemoltica en
el RN en caso de dficit de glucosa 6 fosfato-deshidrogenasa.
- La Cefalexina puede producir reacciones adversas en el 30% de los casos, y
puede la Cefalotina positivizar la prueba de Coombs y el VDRL.12-18
COMPLICACIONES.
Las complicaciones obsttricas relacionadas con la infeccin urinaria son mltiples:

parto pretermino, restriccin en el crecimiento intrauterino, ruptura prematura de
membranas, preeclampsia, anemia gestacional, malformaciones fetales, mortalidad
perinatal, aborto.
El riesgo de parto pretermino es multiplicado durante el curso clnico de la pielonefritis,

esto obedece probablemente a la presencia de citoquinas pro-inflamatorias circulantes
que pueden activar la cascada de prostaglandinas deciduales. Ha sido objeto de gran
controversia si la bacteriuria aislada predispone al parto pretermino, siendo difcil
establecer de los meta anlisis de la literatura esta conclusin por la frecuente
interrelacin de variables de confusin, peso fetal vs edad gestacional, entre otras. Sin
embargo, hay mltiples reportes que sostienen esta asociacin la cual no debe ser
descartada ante evidencias incompletas.
En el neonato se ha intentado establecer la relacin entre infeccin urinaria,

persistente, no tratada, con efectos en retardo mental y retraso del desarrollo
cognoscitivo, enfatizando la importancia del diagnstico correcto y tratamiento de
infeccin urinaria en la embarazada. Dada la naturaleza multifactorial de retraso del
desarrollo y el retardo mental, determinar la causa es difcil y no existe un firme
consenso acerca de esta aparente relacin.
Los mayores riesgos de la infeccin urinaria del tracto superior a nivel materno son
originados de las manifestaciones sistmicas frecuentemente encontrados en estos
7
5
casos. Estas complicaciones tambin incluyen entidades renales graves: uropatia

obstructiva, absceso y celulitis perinefrtica. Las complicaciones extrarenales ms
importantes son: la injuria pulmonar aguda presente en 1 de cada 50 pielonefritis
durante el embarazo, agravada por el uso de betamimticos como teroinhibidores,
manifestada como un edema pulmonar de permeabilidad (sndrome de dificultad
respiratoria aguda del adulto). Este cuadro clnico es ms severo si el germen causal es
la K. pneumoniae. Aproximadamente un 15 a 20% de las pacientes tendr una
bacteriemia, y algunas de ellas desarrollarn complicaciones an ms severas tales
como shock sptico, coagulacin extravascular diseminada.
PREVENCIN.
Como medidas generales, en toda paciente con antecedentes de Infecciones de vas

urinarias, adems de la correccin de eventuales alteraciones anatmicas y/o
funcionales, debe ponerse especial nfasis en: su adecuada hidratacin, que asegure un
buen flujo urinario; educacin de hbitos miccionales, especialmente un completo y
frecuente vaciamiento vesical; corregir la tcnica de higiene perineal; combatir la
constipacin cuando exista.10
Tambin se puede ayudar a prevenir las infecciones de vas urinarias de varias maneras
ms especficas como:
- Beber de 6 a 8 vasos de agua diariamente, el agua es lo mejor.

- Eliminar las comidas refinadas, la cafena, el alcohol y el azcar.
- Tomar vitamina C ya que acidifica la orina evitando as el crecimiento
bacteriano.
- Miccionar antes y despus de las relaciones sexuales.
- Asegurarse de limpiar siempre de adelante hacia atrs.
7
6
- Al momento de limpiar los genitales debe hacerlo de la regin vaginal a la regin

anal, no hacerlo de la regin anal a la regin vaginal porque es ah que bacterias
del ano invaden la vagina ascendiendo hacia el tracto urinario.
- Evitar el uso de jabones fuertes, duchas, cremas antispticas, polvos y sprays de
higiene femenina
- Cambiarse diariamente la ropa interior y procurar que sea de algodn.
- No consumir, indiscriminadamente y sin atencin mdica, antibiticos, ya que
pueden afectar la flora vaginal lo que permite la multiplicacin de las bacterias
que luego pasan a la vejiga.
- Evitar las bebidas alcohlicas. El alcohol es un irritante de las vas urinarias de
hombres y mujeres, y debe evitarse durante una infeccin en la vejiga.
ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO
Orinar mucho o poco puede ser indicador de alguna alteracin renal. En condiciones
normales, la cantidad de orina depende de la cantidad de agua que ingerimos, de
nuestro metabolismo, actividad fsica y masa corporal. Las infecciones urinarias son
procesos infecciosos de las vas urinarias que producen inflamaciones de la uretra
(uretritis), la vejiga (cistitis) o los riones (pielonefritis).
URETRITIS
Consiste en la inflamacin de las paredes de la uretra debido a una infeccin bacteriana

o a sustancias qumicas que ocasionan un estrechamiento del conducto uretral. La dieta
con poca ingesta de lquidos y la deshidratacin en das calurosos, que produce una
orina concentrada, favorecen esta inflamacin.
ENFERMEDADES QUE AFECTAN LOS RIONES
Casi todas las enfermedades del rin en seres humanos actan sobre las nefronas y les
hacen perder su capacidad de filtracin generando uremia. La afectacin de las
7
7
nefronas puede suceder rpidamente, a menudo como resultado de un traumatismo de

rin o intoxicacin. Pero casi todas las patologas del rin destruyen las nefronas
lenta y silenciosamente, y pueden transcurrir aos o dcadas antes de que se manifieste
el dao. Podemos mencionar al rin lobulado, rin poliqustico, sndrome de Alport,
albuminuria, glomerulonefritis, nefrosis lipoide o enfermedad de cambios mnimos y
lupus. Las dos causas de enfermedad de los riones ms comunes son la diabetes y la
hipertensin (tensin arterial alta).
CISTITIS
Es la inflamacin aguda o crnica de la v ejiga urinaria, con infeccin o sin ella. Puede
tener distintas causas. Los sntomas ms frecuentes son: aumento de la frecuencia de
las micciones, presencia de turbidez de la orina. La causa ms frecuente de cistitis es la
infeccin por bacterias gram negativas. Para que un germen produzca cistitis, primero
debe de colonizar la orina de la vejiga (bacteriuria) y posteriormente producir una
respuesta inflamatoria en la mucosa vesical. A esta forma de cistitis se le denomina
cistitis bacteriana aguda. Afecta a personas de todas las edades, aunque sobre todo a
mujeres en edad frtil o a ancianos de ambos sexos. Otras formas de cistitis son: la
cistitis tuberculosa (producida en el contexto de una infeccin tuberculosa del aparato
urinario), la cistitis qumica (causada por efectos txicos directos de algunas sustancias
sobre la mucosa vesical, por ejemplo la ciclofosfamida), la cistitis glandular (una
metaplasia epitelial con potencialidad premaligna) o la cistitis intersticial (una
enfermedad funcional crnica que cursa con dolor plvico, urgencia y frecuencia
miccional).
CLICO NEFRTICO
Es un intenso dolor en la zona de los riones y de los rganos genitales, que en

ocasiones va acompaado de prdidas de sangre por la orina. Se debe a clculos renales
o precipitados de diversas sales, como fosfatos, uratos y oxalatos, que al ser expulsados
7
8
del rin por los urteres y tener bordes angulosos producen los dolores anteriormente
mencionados.
CLCULOS RENALES
Es un trozo de material slido que se forma dentro del rin a partir de sustancias que
estn en la orina. La piedra se puede quedar en el rin o puede desprenderse e ir
bajando a travs del tracto urinario. La intensidad de la sintomatologa (dolor) est
generalmente relacionada con el tamao del clculo. En ocasiones se produce su
expulsin casi sin sintomatologa.
Los trminos clculo renal, nefrolitiasis, litiasis renal y piedra en el rin se refieren a la
formacin de un trozo de material slido dentro del rin a partir de sustancias que
estn en la orina.
La piedra se puede quedar en el rin o puede desprenderse e ir bajando a travs del

tracto urinario. La intensidad de la sintomatologa (dolor) est generalmente
relacionada con el tamao del clculo. En ocasiones se produce su expulsin casi sin
sintomatologa.
Los clculos pueden quedarse trabados en uno de los urteres, en la vejiga, o en la

uretra, produciendo la sintomatologa de dolor (clico nefrtico), disuria (dificultad al
orinar), o signos como hematuria (presencia de sangre en la orina).
CUIDADOS DEL SISTEMA EXCRETOR
Para un buen cuidado se recomienda beber abundante agua diariamente

(aproximadamente 2 litros), hacer ejercicio fsico en forma peridica, tener una dieta
balanceada, evitar las drogas y el tabaco, consumir pocas bebidas alcohlicas, evacuar
el contenido de la vejiga urinaria varias veces al da, etc.
7
9
PREVENCIN CLICO NEFRTICO
Algunos factores ligados a la alimentacin que ayudan a prevenir este tipo de

enfermedad son:
- Prevenir el consumo en exceso de alimentos ricos en oxalatos, como las

espinacas, el t, la verdolaga, los tomates y las judas.
- Evitar el consumo exagerado de productos lcteos como leche y quesos, ya que
esto evita la formacin de cristales de calcio.
- Prevenir el consumo en exceso de productos de origen animal, como carnes,
huevos o pescado, ya que stos poseen altos niveles de calcio, ayudando as a la
formacin de clculos renales.
- Tambin, por otro lado, contienen altos niveles de cido rico, causante de otro
tipo de clculo.
- Evitar el consumo irracional de sal, dulces y alcohol.
8
0
BIBLIOGRAFIA
Lesson Lesson Pparo. Texto y Atlas de Histologa, Primera Edicin. Mxico D.F.
McGraw Hill Interamericana. 1992.
Leslie Gartner; James L. Hiat. Texto y Atlas de Histologa. Segunda Edicin. Mxico D.F.
McGraw Interamericana. 2002.
Jos Hib. Histologa de Di Fiore, Texto y Atlas. Primera Edicin. Argentina Editorial El
Ateneo, 2001.
Ross MH, Pawlina W. Histologia. Texto y Atlas a color con Biologa Celular y Molecular.
Quinta Edicin. Espaa Editorial Panamericana. 2007.
Oscar Len Gomero. Insuficiencia Renal. Monografias.com. [11 paginas]. Disponible en:
http://www.monografias.com/trabajos32/insuficiencia-renal/insuficiencia-renal.shtml.
Dr. Tango. Insuficiencia Renal Aguda. MedlinePlus. [3 paginas]. Disponible en:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000501.htm..
Alejandro Castelln. Principales causas de insuficiencia renal. MUJER HOY.com. [3

paginas]. Disponible en: http://www.cosasdesalud.es/principales-causas-insuficiencia-
renal/.
8
1
EXAMEN DEL MDULO

Instrucciones:
Lea detenidamente cada enunciado y marque con un aspa (X) si es verdadero si es

falso la alternativa correcta. Borrn hecho invalido la respuesta.
1. Los riones son rganos en forma de habichuela, rojizos, grandes, situados en

el retro peritoneo en la pared posterior del abdomen.
(F) (V)
2. En la clula humana se encuentran dos tipos de nefronas: las nefronas corticales

ms cortas y las nefronas yuxtaglomerulares ms largas, cuyo corpsculo renal
se localiza en la corteza y sus partes tubulares se sitan en la medula.
(F) (V)
3. El tbulo distal esta subdividido en parte recta y parte contorneada.
(F) (V)
4. La insuficiencia renal crnica es un proceso fisiopatolgico con mltiples causas,

cuyas consecuencias es la prdida inexorable del nmero y funcionamiento de
nefronas, que a menudo termina en una insuficiencia renal terminal (IRT).
(F) (V)
8
2

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Universidad Nacional San Luis Gonzaga

Facultad de Medicina Humana

2. ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO

Identificar cual es la unidad funcional del rin.

Mencionar cuales son los tipos de insuficiencia renal.

Sustentar los factores de riesgo de la insuficiencia renal en el aparato urinario.

Explicar el tratamiento de la infeccin de vas urinarias.

Los riones son rganos en forma de

1.2 GENERALIDADES DEL RION

La hemiseccion del rin muestra

cortical, y 3) estriaciones longitudinales, rayos medulares, que son las continuaciones

1.3 TUBULOS URINIFEROS

Los tbulos urinferos se encuentran aglomerados densamente de manera que el tejido

En el rin humano se encuentran

1.5 CORPUSCULO RENAL

La arteriola glomerular eferente presenta mayor resistencia al flujo de sangre, lo que

El glomrulo est formado por varias madejas de capilares anastomosados que

Es probable que las clulas mesangiales intraglomerulares sean fagociticas y su funcin

Los capilares que constituyen el glomrulo son similares al tipo de capilares

1.7 APARATO YUXTAGLOMERULAR

Cuando la arteriola aferente se aproxima al glomrulo, las clulas musculares lisas de

Las clulas YG presentan importantes relaciones funcionales. Como son clulas

Estudios experimentales han mostrado que las clulas yuxtaglomerulares producen

1.8 BARRERA DE FILTRACION

El control del volumen de plasma y el lquido extracelular, la presin arterial y el gasto

- El endotelio fenestrado adelgazado.

El glomrulo es un sistema de presin relativamente alta, y la ultrafiltracin a travs de

1.9 TUBULO PROXIMAL

La porcin de la nefrona denominada tradicionalmente asa de Henle incluye los

1.10 TUBULO DISTAL

1.11 TUBULOS COLECTORES

Los tbulos colectores tienen segmentos en la corteza, medula y papila, convergen

En funcin de la resistencia de la arteriola aferente:

Resistencia arteriolar aferente Filtracin Glomerular

En funcin de la resistencia de la arteriola eferente:

Resistencia arteriolar eferente Filtracin glomerular Reabsorcin tubular

Aumenta ligeramente Aumenta Aumenta

Aumenta mucho (3 veces) Desciende Desciende

1.13FISIOLOGIA GENERAL DEL RION

En el filtrado que abandona los tbulos proximales, aunque el volumen se ha reducido

de este segmento ocasiona perdida de agua y el consiguiente aumento en la

En este proceso participa la hormona antidiurtica (ADH) de la hipfisis, cuya accin

La disposicin de los vasos rectos en la medula renal es de ramas paralelas descendente

1.14 INSUFICIENCIA RENAL

Se define como Insuficiencia Renal (IR), la perdida de funcin de los riones,

TIPOS DE INSUFICIENCIA RENAL

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

Es un sndrome clnico caracterizado por la disminucin rpida de la TFG, la retencin

1.15 FISIOPATOLOGIA DE LA IRA

Como se reabsorben grandes cantidades de sodio y agua en el tbulo proximal, esta

La hipoperfusin renal estimulara la liberacin de renina y por tanto la secrecin de

Cuando hay una hipovolemia disminuye la presin arterial, la cual la perfusin

de las arteriolas eferentes, con esto se intenta mantener constante la presin

Puede complicar varios trastornos que afectan al parnquima renal, se divide de

Se da a causas de una hipoperfusin que induce la necrosis de clulas parenquimatosas,

La fase de inicio constituye el periodo de hipoperfusin renal que evoluciona en lesin

La fase de mantenimiento est dada cuando la lesin epitelial est establecida, se

1.16 CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES DE LA FUNCION RENAL AGUDA

Interrupcin del sistema de drenaje urinario

Necrosis Cortical Renal

vasos sanguneos capsulares proporcionan la suficiente sangre como para mantener

Es la denominacin que se le da a la oliguria y a la azoemia progresiva en pacientes con

1.17 INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC)

La insuficiencia renal crnica es un proceso fisiopatolgico con mltiples causas, cuyas