I.

INTRODUO

O osso uma estrutura formada por tecido sseo, um tipo de tecido conjuntivo muito
rgido caracterizado pela presena de clcio, fibras de colgeno e proteoglicanos. So
rgos esbranquiados e duros que se unem aos demais por articulaes para formar o
esqueleto do corpo.

O esqueleto humano constitui a estrutura que d apoio ao corpo, protege os rgos

internos e assegura a realizao dos movimentos, juntamente com o sistema muscular.
Compete ainda aos ossos o armazenamento e o fornecimento de minerais vitais e a
formao de clulas sanguneas.

A osteoporose uma doena osteometablica caracterizada por diminuio da massa

ssea e deteriorao da microarquitetura do tecido sseo com consequente aumento da
fragilidade ssea e da susceptibilidade a fraturas.

Tambm se pode dizer a osteoporose uma doena sistmica progressiva caracterizada

por diminuio da massa ssea e deteriorao da microarquitetura, levando fragilidade
do osso e aumentando o risco de fraturas. Existe pouco osso, porm quando presente
normal.

As complicaes clnicas da osteoporose incluem no s fraturas, mas tambm dor

crnica, depresso, deformidade, perda da independncia e aumento da mortalidade.
Estima-se que cerca de 50% das mulheres e 20% dos homens com idade igual ou superior
a 50 anos sofrero uma fratura osteoportica ao longo da vida.

Aproximadamente 5% dos indivduos que apresentam fratura de quadril morrem durante

a internao hospitalar, 12% morrem nos 3 meses subsequentes e 20% morrem no ano
seguinte ao da fratura, conforme dados norte-americanos. Pesquisa conduzida no Rio de
Janeiro, em hospitais pblicos, revelou mortalidade de 23,6% nos 3 meses subsequentes
fratura de fmur.

Fisiologicamente o osso continuamente depositado por osteoblastos e absorvido nos

locais onde os osteoclastos esto activos. Normalmente, a no ser nos ossos em
crescimento, h equilbrio entre deposio e absoro ssea; na osteoporose existe
desproporo entre actividade osteoblstica e osteoclstica, com predomnio da ltima.

1
O esqueleto acumula osso at a faixa dos 30 anos, sendo a massa ssea maior no homem
do que na mulher. Da por diante perde 0,3 % ao ano. Na mulher a perda maior nos 10
primeiros anos ps-menopausa, podendo chegar a 3% ao ano, e maior na mulher
sedentria.

A osteoporose condio comum. De acordo com critrios da Organizao Mundial de

Sade, 1/3 das mulheres brancas acima dos 65 anos so portadoras de osteoporose;
estima-se que cerca de 50% das mulheres com mais de 75 anos venham a sofrer alguma
fratura osteoportica.

Apesar da osteoporose ser menos comum no homem do que na mulher, estimado que
entre 1/5 a 1/3 das fraturas do quadril ocorram em homens e que um homem branco de
60 anos tem 25 % de chance de ter uma fratura osteoportica.

OBJECTIVOS DO TRABALHO

Objectivo geral

Abordar a osteoporose, suas causas, consequncias e tratamentos.

Objetivos especficos

Descrever ossos, tipos de ossos;

Firmar a importncia da ortopedia clnica vendo o paciente como um todo, com todas
a suas queixas, desejos e limitaes;
Descrever os factores que contribuem no aparecimento da osteoporose;
Citar os tipos de doenas do osso;
Citar os tipos de fraturas dos ossos;
Enumerar as formas de tratamento e preveno da osteoporose;

2
 II. CONSTITUIO DO ESQUELETO

Os ossos formam o sistema esqueltico de todos os animais vertebrados, desempenhando

muitas funes: sustentao dos tecidos moles, proteo de rgos, mobilidade,
armazenamento e liberao de minerais na corrente sangunea, produo de clulas do
sangue e reserva de energia (triglicerdeas). O esqueleto humano formado por 206 ossos.

O esqueleto humano pode dividir-se em duas partes principais:

Esqueleto Axial;
Esqueleto apendicular.

Esqueleto AXIAL

Cabea

Tronco

Figura 1: Esqueleto axial

O sistema esqueltico formado por cabea, trax, coluna vertebral, membro superior e
membro inferior. O crnio o esqueleto da cabea, formado pelo neurocrnio, um
conjunto de oito ossos que revestem o crebro e as meninges enceflicas, e pelo esqueleto
da face, constitudo por 14 ossos que circundam a boca e o nariz. O trax formado por
12 vrtebras e 12 costelas, esterno e cartilagens costais.

A coluna vertebral estende-se do crnio at a pelve, composta por 24 vrtebras

alinhadamente sobrepostas, sacro e cccix. No grupo dos membros superiores esto a
cintura escapular, com clavcula e escpula; brao, com mero; antebrao com rdio e
ulna, e os ossos da mo. Entre os membros inferiores, o ilaco, o osso do quadril, o fmur
e a patela na coxa, a tbia e a fbula na perna e os ossos dos ps.

3
 Os ossos do esqueleto axial situam-se em torno do centro do corpo; compreendem os
ossos da cabea e os ossos do tronco.

Crnio Ossos da cabea:

O esqueleto da cabea compreende os ossos

do crnio e os da face.

Face O crnio forma uma caixa resistente onde se

encontra alojado o encfalo, sendo constitudo
por 8 ossos, uns pares e outros mpares: os
parietais, o frontal, o occipital, os temporais e
inferiormente o esfenoide e o etmoide.
A face apresenta as rbitas onde se alojam os
olhos, os ossos nasais, os malares, os
maxilares superiores e o maxilar inferior ou
Figura 2: Ossos da cabea mandbula.

Esqueleto apendicular

Inclui os membros superiores, os membros

inferiores e os ossos que fazem a ligao dos
Membros membros ao esqueleto axial.
superiores

Membros
inferiores

Figura 3: Esqueleto apendicular

4
Os ossos so classificados de acordo com sua forma:

ossos longos, com comprimento maior que a largura, composto de grande quantidade
de tecido sseo compacto e pequena quantidade de osso esponjoso nas epfises;

ossos curtos, com comprimentos e larguras praticamente iguais e compostos por osso
esponjoso e uma fina camada de tecido sseo compacto;

ossos planos ou laminares, compostos por duas lminas paralelas de tecido sseo
compacto com osso esponjoso entre elas.

Ossos intermedirios so divididos em cinco grupos:

a) Os ossos alongados, como os da costela, so longos e achatados, no apresentando

canal central;

b) Ossos irregulares, como as vrtebras, apresentam formas complexas e quantidades

variveis de tecido esponjoso e compacto;

c) Ossos pneumticos so ocos e cheios de ar. Localizados dentro de tendes, os ossos

sesamoides variam de tamanho e nmero entre os indivduos;

d) Os ossos suturais, que ficam dentro de suturas entre ossos do crnio.

III. EPIDEMIOLOGIA

Osteoporose uma desordem do esqueleto, em que os ossos perdem sua qualidade e sua
densidade mineral, levando a uma diminuio da fora do osso, predispondo a um
aumento do risco de fratura.

O esqueleto, alm de ter a funo de sustentar os msculos e proteger as vsceras, o

principal reservatrio de clcio e outros minerais como o fsforo e magnsio. Em mdia,
99% do total de clcio est armazenado no tecido sseo, e apenas 1% est livre no sangue
para ser usado em outras funes vitais como contrao muscular, funo neural e
coagulao sangunea.

A prevalncia de osteoporose e incidncia de fraturas variam de acordo com o sexo e a

raa. As mulheres brancas na ps-menopausa apresentam maior incidncia de fraturas. A

5
partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens podero sofrer algum tipo de
fratura por osteoporose ao longo da vida.

Estudos realizados no Brasil evidenciam incidncia similar, especialmente na populao

branca; porm, deve considerar-se a grande miscigenao da populao brasileira tendo
em vista a menor incidncia de fraturas nos indivduos da raa negra.

3.1 Fisiopatologia da osteoporose

Durante toda a vida at por volta dos 35-40 anos, um indivduo mantm um equilbrio
metablico satisfatrio entre formao e reabsoro ssea, de modo que a formao de
massa ssea sofre uma acelerao durante a puberdade, e aps a maturao do esqueleto,
por volta dos 35 anos, passa-se por um perodo de equilbrio entre formao e reabsoro.

Esses processos so mediados por factores hormonais e factores qumicos do organismo.

As clulas que modelam e remodelam o esqueleto so os osteoblastos (clulas formadoras
de osso) e osteoclastos (clulas destruidoras de osso).

Todo esse processo necessrio para o crescimento sseo, para o reparo de mnimos
desgastes que ocorrem todos os dias, e principalmente para a manuteno do prefeito
funcionamento do organismo. A partir dos 40 anos, o sistema de equilbrio entre formao
e reabsoro ssea se quebra, e a actividade osteoclstica eventualmente se torna
predominante em relao actividade osteoblstica, que tende a se manter constante.
Consequentemente o osso se torna mais enfraquecido. As razes pelas quais isso ocorre
ainda no esto exactamente esclarecidas.

Figura 4: osso com osteoporose Figura 5: Osso normal

3.2 A osteoporose hereditria

No significa dizer que, se o histrico familiar favorvel osteoporose, todos vo

desenvolver a doena. Mas importante, sim, identificar se os pais so portadores de
osteoporose. Em caso positivo, deve manter-se cuidado redobrado na preveno da
doena. Explicao a vitamina D mais eficiente na absoro do clcio em algumas

6
pessoas do que em outras e essa caracterstica hereditria. Descendentes de pessoas que
tem menor capacidade de absoro do clcio no organismo e que apresentaram
osteoporose quando adultas tem maior probabilidade de apresentar a doena. Mas nada
que bons hbitos alimentares e actividade fsica no possam mudar este quadro.

IV. TIPOS DE OSTEOPOROSE

A osteoporose pode ser primria (idioptica) ou secundria.

A forma primria classificada em tipo I e tipo II.

4.1 Tipo I de turnover rpido. Que acomete de 5 a 20% das mulheres entre 50 e 75
anos, decorrente do declnio rpido do hormnio estrognio na ps-menopausa,
sobrepondo rapidamente a ao osteoclstica em relao ao osteoblstica.

Predominantemente atinge o osso trabecular e associada a fraturas das vrtebras e do

rdio distal.

4.2 Tipo II de turnover lento. Tambm chamada de Osteoporose senil. Ocorre

quando a reabsoro e formao ssea no esto equilibradas, e a reabsoro ssea
prevalece em relao formao. Esse tipo de desequilbrio ocorre em qualquer pessoa,
com o avanar da idade, em algum grau, e acomete tanto homens quanto mulheres.

No homem, apesar de menos comum que na mulher, a osteoporose tambm tem sua
incidncia e assim como na mulher, deve ser considerada, apesar de que, em relao s
mulheres, homens tm menos risco de fratura com um mesmo percentual de perda de
massa ssea. Em geral, a partir dos 50 anos, ocorre algum tipo de fratura em
aproximadamente 50% das mulheres e 13% dos homens.

Os hormnios masculinos (andrognios) so convertidos em estrognios em diversos

tecidos do corpo, inclusive nos ossos. Provavelmente, a diminuio de estrognio, assim
como de testosterona (no caso de tratamento de cancro de prstata), pode contribuir para
a diminuio da massa ssea em homens mais velhos.

O tratamento de cancro de prstata tambm um factor que reduz os nveis de

testosterona, favorecendo a diminuio da massa ssea no homem.

7
4.3 A osteoporose secundria

decorrente de processos inflamatrios, causada por outras condies, como alteraes

hormonais, algumas patologias ou uso crnico de medicamentos (corticoides).

Algumas causas da osteoporose secundria so o alcoolismo, hper paratiroidismo, artrite

reumatoide, doenas gastrointestinais, deficincia de vitamina D, homocistinria entre
outras, por uso de drogas como heparina, lcool, vitamina A.

Os corticoides inibem a absoro intestinal do clcio e aumentam sua eliminao urinria,

diminuem a formao osteoblstica e aumentam a reabsoro osteoclstica.

O hiperparatiroidismo ocorre quando o organismo produz em exagero ou no reconhece

o hormnio da paratireoide. Isso pode acontecer espontaneamente, ou devido a outras
doenas, como cancro.
A vitamina D uma vitamina e tambm um hormnio, essencial para a absoro de clcio
para o crescimento normal do osso. Baixos nveis de vitamina D levam diminuio da
absoro de clcio, e ao aumento do paratormnio (PTH). Por outro lado, altos nveis de
PTH levam diminuio do clcio do osso. Os nveis de vitamina D tendem a diminuir
com a idade.

Nos homens, a presena de osteoporose por causa secundria de 30 a 60%, e suas causas
mais frequentes so: o uso de glucocorticoides, hipogonadismo e o alcoolismo; enquanto
que nas mulheres, a osteoporose secundria menos frequente, mas deve ser sempre
considerada.

A osteoporose assintomtica at que ocorra a primeira fratura. As fraturas mais

frequentes podem ser vertebrais, de punho, ombro, ou do colo femoral e geralmente
ocorrem com um trauma pequeno, ou at mesmo sem trauma, em movimentos do
quotidiano.

Nos estgios mais avanados da osteoporose existe dor, deformidade, e limitao das
aces do paciente. A dor ocorre devido fratura dos corpos vertebrais que no suportam
o prprio peso do corpo e sofrem um colapso gradual, levando hipercifose dorsal.

8
 VI. FACTORES DE RISCO DE OSTEOPOROSE

Os riscos que influenciam a manifestao da osteoporose podem ser relativos pessoa

(individuais) ou do ambiente que ela vive (ambientais). So considerados factores de risco
individuais a histria de casos de osteoporose na famlia, mulher branca, presena de
escoliose, indivduos magros, tipo constitucional pequeno e aparecimento prematuro de
cabelos brancos.

H um conjunto de factores que influenciam e favorecem o desenvolvimento da

osteoporose:

Menopausa: com a interrupo da menstruao, ocorre diminuio dos nveis de

estrgeno (hormnio feminino), que fundamental para manter a massa ssea;
Envelhecimento: a perda de massa ssea aumenta com a idade;
Hereditariedade: a Osteoporose mais frequente em pessoas com antecedentes
familiares da doena;
Dieta pobre em clcio: o clcio fundamental na formao ssea. Sua obteno a
partir da alimentao imprescindvel para prevenir a Osteoporose;
Excesso de fumo e lcool: tem-se observado maior incidncia de Osteoporose entre
as pessoas que consomem lcool e fumo em excesso;
Imobilizao prolongada: o exerccio fsico constitui um importante estmulo para
a formao e o fortalecimento dos ossos. Grandes perodos de imobilizao e a falta
de exerccios podem levar Osteoporose;
Medicamentos: alguns medicamentos, como os corticoides, em tratamentos de longa
durao, favorecem a reduo da massa;
Baixa massa ssea;
Fratura prvia;
Mulheres que nunca tiveram filhos;
Histerectomia;
Baixo IMC (<19 kg/m2).

Dieta: uma dieta deficiente em alimentos ricos em clcio e vitamina D, assim como
deficincia de frutas, fibras e minerais prejudicam a absoro de clcio, favorecendo a

9
osteoporose. O excesso de protena tambm pode favorecer a diminuio de massa ssea,
por dificultar a absoro de clcio.

Pessoas que tomam de uma ou duas doses semanais de lcool apresentam massa ssea
maior do que as pessoas que no tomam, ou tomam lcool em excesso. Nas mulheres, ao
contrrio que nos homens, o hbito de tomar mais de 9 xcaras de caf diariamente,
aumenta o risco de fratura de quadril.

Exerccios: A inatividade leva perda de massa muscular (sarcopenia) e a um maior risco

de quedas e fraturas. A caminhada estimula diretamente a formao de massa ssea, e os
exerccios de fortalecimento muscular localizado tambm estimulam a formao de osso.

Porm, segundo estudos feitos em ratos, o uso de substncias, como o clembuterol

(agonista seletivo dos receptores -adrenrgicos), usado no tratamento de obstruo nasal
e tambm como anabolizante e termognico, leva diminuio da massa ssea por
aumento da actividade osteoclstica, independente do nvel de actividade fsica praticada.

Sol: O sol em contacto com a pele essencial para a activao da vitamina D. Pessoas
que no se expe ao sol como preveno do cancro de pele, pode desenvolver uma
deficincia de vitamina D, principalmente na 3 idade.

Fumo: O fumo favorece a osteoporose, e o risco de fratura diminui com a interrupo do

hbito.

VII. DIAGNTICO

Como em outras patologias, o diagnstico da osteoporose feito pela histria clnica,

exame fsico e exames subsidirios.

Geralmente a osteoporose pouco sintomtica, s vezes s se manifesta por uma fratura.

A dor dorso lombar queixa comum; o espasmo muscular a principal causa dos
sintomas, que tambm podem ser por microrroturas; em muitos casos, consequente a
uma fratura por compresso.

Na histria deve ser inquirida a idade da menopausa, presena de factor familiar, hbitos
alimentares, actividade fsica, uso de caf, cigarro ou lcool.

10
No exame fsico pode verificar-se deformidade da coluna; deve incluir-se dados de peso
e altura, para acompanhamento. Os exames subsidirios utilizados so os laboratoriais e
de imagem; os primeiros geralmente so normais na osteoporose primria.

Rotineiramente solicitamos o hemograma, VHS, eletroforese de protenas, provas de

funo renal, dosagens de clcio e fsforo, fosfatase alcalina e calciria de 24 horas. O
nvel de clcio endgeno excretado directamente relacionado ao aparecimento da
osteoporose.

Solicitamos, sempre que necessrio, os marcadores de formao e de reabsoro ssea.

So considerados marcadores de formao a fosfatase alcalina ssea, a osteocalcina e o
pr-colgeno tipo I C-Terminal Peptdeo (PICP).

A fosfatase alcalina aumenta na formao ssea. O valor da fosfatase alcalino total inclui
fosfatases produzidas nos rins, fgado, intestino e ossos; portanto, mais fiel a dosagem
da fosfatase alcalina ssea. A osteocalcina (BGP ou Bone Gla Protein) da ideia da
atividade osteoblstica; o pr-colgeno tipo I C-Terminal Peptdeo (PICP) a forma mais
comum do colgeno presente nos ossos, apesar de existir em outros tecidos.

So considerados marcadores de reabsoro ssea a hidroxiprolina, piridinolina,

desoxipiridinolina e o Ntx. A hidroxiprolina um produto da degradao do colgeno;
como a maior fonte deste o osso, a hidroxiprolina indica, de certo modo, a reabsoro
ssea. Entretanto influenciada pela dieta alimentar. A piridinolina e desoxipiridinolina
so dosadas na urina; como esto presentes nas ligaes do colgeno, so indicadoras do
catabolismo sseo. No tm influencia da dieta.

7.1 Exames fsicos

Os seguintes itens so de fundamental importncia na avaliao fsica de pacientes com

osteoporose:

Estatura;
Peso corporal;
Hipercifose dorsal;
Abdmen protuso;
Outras deformidades esquelticas;
Sinais fsicos de doenas associadas osteoporose.

11
7.2 Exames complementares

Deve ser dirigida primariamente excluso das doenas que causam perda ssea, mas
tambm para avaliar os distrbios do metabolismo mineral que contribuem para a perda
de massa ssea.

Os seguintes testes laboratoriais devem ser considerados como avaliao mnima para
todos os pacientes, mesmo na ausncia de outras indicaes clnicas:

hemograma completo + VHS;

clcio, fsforo, fosfatase alcalina e creatinina plasmticas;
calciria de 24 horas;
urinlise.

Se a histria mdica e os achados do exame fsico sugerirem causas secundrias de perda

ssea, avaliaes laboratoriais adicionais podem ser necessrias e podero incluir vrios
Outros exames. Os marcadores bioqumicos de remodelao ssea como, por exemplo,
fosfatase alcalina sseo especfica, osteocalcina, pontes de ligao do colgeno (Cross-
Links) urinrias ou sricas tm sido utilizados para avaliar a resposta ao
tratamento, principalmente com drogas anti-reabsortivas.
Sua aplicao na prtica clnica, no indivduo em especial, ainda no est bem
estabelecida. Os marcadores de remodelao ssea no estabelecem o diagnstico da
osteoporose, sendo teis na identificao de perodos de elevada remodelao ssea, em
situaes de suspeita clnica.

7.3 Exames radiolgicos

So indicados para o diagnstico das fraturas. Esta tcnica no pode ser utilizada para
diagnosticar osteoporose. Em pacientes que apresentem fraturas, especialmente na coluna

vertebral (frequentemente assintomticas), ou reduo inesperada da estatura,

radiografias das colunas dorsal e lombar so indicadas para avaliar a presena destas. Os
exames radiolgicos so teis para o diagnstico diferencial de outras doenas que
possam acometer o osso.

12
7.4 Medidas de massa ssea e avaliao de risco

Este procedimento permite:

Determinar o risco de fraturas;

Auxiliar na identificao de candidatos para interveno teraputica;
Avaliar as mudanas na massa ssea com o tempo, em pacientes tratados ou na
evoluo natural da doena;
Aumentar a aceitao e a aderncia aos diferentes tratamentos.

7.4.1 Densitometria ssea

A densitometria hoje o exame de referncia para o diagnstico da osteoporose.

realizada por tcnica de DEXA absorciometria por raio X com dupla energia e fornece
valores reprodutveis em stios importantes de fraturas associadas osteoporose.

Os resultados comparativos mais confiveis so os obtidos quando o mesmo instrumento

e, idealmente, a mesma tecnologia utilizada. A escolha do local de medida de
fundamental importncia.

Diagnstico, avaliao de risco e monitoramento apresentam caractersticas especficas e

dependentes do local e da tcnica empregada. O diagnstico da osteoporose realizado
pela avaliao da coluna lombar, em AP, e do fmur proximal, colo femoral e/ou fmur
total e antebrao, segundo os critrios propostos pela OMS.

O maior valor preditivo para fratura se d quando se mede o prprio local de interesse.
Por exemplo, o melhor local para se avaliar risco de fratura da coluna a prpria coluna.
Os locais centrais (coluna lombar, em AP, e fmur proximal, colo femoral e/ou fmur
total) so os indicados para detectar respostas aos tratamentos.

O exame de densitometria ssea reflete a situao momentnea do paciente, sendo uma

medida esttica, no indicando ganho ou perda de massa ssea. Exames comparativos
permitem inferir sobre a evoluo da doena ou eficcia teraputica.

Para definir o intervalo necessrio entre exames comparativos, devem ser levados em
considerao a idade dos pacientes, o sexo, a doena de base e a preciso da tecnologia
empregada, do stio escolhido e do erro de preciso do servio.

13
Em geral, recomendam-se estudos com intervalos mnimos de 12 a 24 meses. Outras
tcnicas alm da densitometria ssea no esto validadas para o acompanhamento
teraputico.

7.4.2 Indicaes para densitometria ssea

As medidas de DMO devem ser realizadas nas seguintes situaes:

Todas as Mulheres de 65 anos ou mais;

Mulheres em deficincia estrognica com menos de 45 anos;
Mulheres na peri e ps-menopausa (com um fator de risco maior ou dois menores);
Mulheres com amenorreia secundria prolongada (por mais de um ano);
Todos os Indivduos que tenham sofrido fraturam por trauma mnimo ou traumtica;
Indivduos com evidncias radiogrficas de osteopenia ou fraturas vertebrais;
Homens com 70 anos ou mais;
Indivduos que apresentem perda de estatura (maior que 2,5 cm) ou hipercifose
torcica;
Indivduos em uso de corticoides por trs meses ou mais (doses maiores que 5 mg de
prednisona);
Mulheres com ndice de massa corporal baixo (menor que 19 kg/m2);
Portadores de doenas ou uso de medicaes associadas perda de massa ssea;
Para monitoramento de mudanas de massa ssea decorrente da evoluo da doena
e dos diferentes tratamentos disponveis.

7.4.3 Papel da densitometria no processo de deciso clinica

O diagnstico clnico da osteoporose pode ser realizado sem avaliaes da DMO em

mulheres que tenham sofrido fratura(s) por fragilidade ssea (sobretudo vertebrais).
Contudo, a medida de DMO til, mesmo nestes pacientes, para definir a densidade
mineral ssea basal, permitindo aliar a resposta ao futuro tratamento e quantificar o
risco de fraturas.

Para mulheres sem histria de fraturas por fragilidade, as definies propostas pela OMS
de osteopenia e osteoporose representam nveis de massa ssea associados ao elevado

14
risco de fraturas. Outros fatores, que no a densidade ssea, tm importante papel na
patognese das fraturas.

Os aumentos da densidade ssea resultantes de intervenes teraputicas so, em geral,

modestos, e podem parecer no corresponder s redues de ocorrncia de fraturas. No
primeiro ano aps o incio do tratamento com agentes anti-reabsortivas, at cerca de 20%
dos pacientes ainda podem perder DMO, uma vez que a resposta teraputica no
uniforme em todos os indivduos.

No entanto, deve-se considerar que se uma pessoa perde, em mdia, 4% de massa ssea
ao ano antes do tratamento ser iniciado e aps um ano de tratamento passa a perder 2%,
podemos dizer que houve resposta ao tratamento. Decises individuais de tratamento para
pacientes com baixa DMO devem ser tomadas aps consideraes de fatores extra massa
ssea, incluindo os seguintes:

Aceitao do paciente e compreenso dos riscos e benefcios do tratamento proposto;

Idade (o risco de fraturas aumenta com a idade, independentemente de densidade
ssea);
O nvel usual de atividade do paciente e seus efeitos histricos no esqueleto;
Expectativas do paciente e necessidades funcionais;
Condio de sade (por exemplo, status menopusico e comorbidades);
Estilo de vida (como tabagismo, alcoolismo e atitudes de risco);
Uso concomitante de outras medicaes.

15
 VIII. PREVENO

8.1 Nutrientes e hbitos de vida

A osteoporose, a exemplo de outras doenas crnicas, tem etiologia multifactorial.

Factores genticos contribuem com cerca de 46% a 62% de densidade mineral ssea
(DMO) e, portanto, 38% a 54% podem ser afectados por factores relacionados ao estilo
de vida, tais como a nutrio.

O papel atribudo nutrio relaciona-se ao desenvolvimento da maior e melhor massa

ssea possvel durante o crescimento e proteco do esqueleto contra a perda de clcio
a longo prazo, embora a deficincia de vitamina D tambm tenha um papel no
desenvolvimento de uma baixa massa ssea em algumas populaes. A massa ssea
adequada a cada indivduo est associada a uma boa nutrio, que deve ser constituda de
uma dieta balanceada, com quantidade de calorias adequada e suplementao de clcio e
vitamina D quando necessrio.

Em relao ao esqueleto, o nutriente mais importante o clcio. Sua ingesto est

relacionada com a obteno do pico de massa ssea, assim como a preveno e o
tratamento da osteoporose. A quantidade diria recomendada est descrita na tabela a
seguir. O clcio pode ser encontrado em vrias fontes alimentares. Leite e seus derivados
contm a maior proporo de clcio biodisponvel, embora outras fontes tambm possam
ser utilizadas.

8.2 Tabela de contedo de clcio dos alimentos

Suplemento de clcio e alimentos fortificados tambm podem ser uma fonte importante
de clcio. Os suplementos de clcio so disponveis em vrios tipos de sal. Alguns deles
so:

16
Tabela 1: Contedo de clcio nos alimentos

Sal Clcio elementar (%)

Carbonato 40

Citrato 21

Lactato 13

Gluconato 9

A absoro do citrato de clcio menos dependente da presena de cido gstrico, e o

carbonato de clcio necessita da presena do cido gstrico para sua dissoluo. Para
melhorar a absoro recomenda-se que no se administre mais do que 500 mg de clcio
por dose tomada. Em alguns pacientes, nusea, dispepsia e constipao podem associar-
se suplementao com sais de clcio, diminuindo a aderncia ao tratamento; por isso,
recomenda-se a ingesto de clcio pela dieta.

8.3 Sol e vitamina D na preveno da osteoporose

Uma adequada exposio solar necessria para a produo de vitamina D na pele,

substncia fundamental para a manuteno de um esqueleto de boa qualidade. Embora
considerada actualmente um hormnio, permanece chamada de vitamina, pois acreditava-
se ser sua maior fonte de origem externa, isto , proveniente da dieta. Entretanto, hoje
sabe-se que a vitamina D pode ser sintetizada na pele, sob a catalisao dos raios solares,
mais especificamente dos raios ultravioleta de comprimento de onda entre 230 a 313 nm.
A vitamina D pode ser de origem vegetal (vitamina D2 ou ergo calciferol) ou animal
(vitamina D3 ou cole-calciferol).

Ambas so bio equivalentes e podem ser utilizadas igualmente na complementao

vitamnica. Em nosso pas tropical, poucos estudos preocuparam-se em avaliar os nveis
de vitamina D da populao, mas alguns resultados preliminares sugerem que uma
percentagem dos idosos (aproximadamente 30%) possa ter deficincia desta vitamina.
Recomenda-se que todos os idosos de 70 anos ou mais recebam suplementao de
vitamina D.

17
A exposio solar atravs de um vidro reduz a eficincia da sntese epidrmica deste
hormnio, que tambm est reduzida em indivduos com pele mais pigmentada, na
presena de bloqueadores solares, em latitudes extremas, assim como em indivduos
idosos.

Nos idosos, a sntese cutnea de vitamina D equivale a um tero da produo do indivduo

jovem, quando submetidos a uma mesma quantidade de irradiao. Associados ao facto
de permanecerem a maior parte do tempo em ambientes fechados e de utilizarem roupas
mais pesadas quando esto fora de casa, os idosos so uma populao de risco para
deficincia de vitamina D.

Os indivduos idosos institucionalizados possuem um risco ainda maior. A simples

suplementao diria durante 18 meses com 1.200 mg de clcio e 800 UI (20 mcg) de
vitamina D3 (cole-calciferol) em uma populao de idosos institucionalizados, moradores
da Frana, foi associada a uma reduo de 43% do nmero de fraturas de fmur proximal,
e 32% de outras fraturas no vertebrais, elevando ainda a densidade mineral ssea destes
indivduos.

Outros estudos tambm em idosos demonstraram que a complementao com vitamina

D diminui o hiperparatiroidismo secundrio. No existe disponvel comercialmente em
nosso pas a vitamina D isolada, mas ela poder ser utilizada em associao com outras
vitaminas (polivitamnicos) ou com sais de clcio, nas doses fisiolgicas dirias (entre
400 e 800 UI). Os casos de super dosagens de vitamina D esto associados ao
aparecimento de hipercalciria e hipercalcemia, com suas complicaes clnicas. Por isso,
a monitorizao destes parmetros ao longo do tratamento est indicada, especialmente
nos idosos, pois estes esto mais sujeitos a outras morbidades que tambm podem elevar
os nveis de clcio plasmtico.

O uso do calcitriol (vitamina D ativa) na preveno de fraturas, quando indicado, deve

ser feito com mais cautela, pois pode levar com mais frequncia a hipercalciria e
hipercalcemia. Recomendamos que, a espelho de outros pases, se torne disponvel no
Brasil os alimentos enriquecidos com clcio e vitamina D para esta populao de risco.

18
 IX. EXERCCIOS E PREVENO DE QUEDAS

9.1 Actividade fsica

A actividade fsica importante para a preveno e tratamento da osteoporose. Apesar de

no haver dvidas quanto aos benefcios do exerccio para a sade, de uma forma geral,
no existem evidncias de que o exerccio isoladamente possa afastar os efeitos negativos
do hipoestrogenismo.

Durante a actividade fsica, com a contrao da musculatura, ocorre deformao e o osso

interpreta esta deformao como um estmulo formao. O pico de massa ssea
atingido entre a adolescncia e os 35 anos de idade. Uma das maneiras de evitar a
osteoporose aumentando a massa ssea na infncia e na adolescncia. No idoso, o maior
objectivo da preveno minimizar as perdas de massa ssea e evitar as quedas.

Os exerccios, nesta idade, tm tambm como objectivo a melhoria do equilbrio, do

padro da marcha, das reaces de defesa e da propriocepo de uma maneira geral. Isto
melhoraria a independncia e contribui para uma melhor qualidade de vida. Apesar de o
osso responder tanto ao aumento quanto diminuio da carga mecnica, mais fcil
perder osso pela inactividade do que ganhar atravs de aumento da carga.

Um adulto jovem acamado pode ter perda de 1% na densidade de coluna em uma semana,
necessitando de quase um ano para ganhar esta mesma massa, com o aumento da
actividade fsica. Actividades com carga, como a marcha, tm mais efeito sobre os ossos
do que as que no recebem carga, como bicicleta e natao. Por outro lado, o treino
intenso em mulheres pode levar oligomenorreia.

A deficincia do hormnio estrgeno pode levar a menor formao da massa ssea na

adolescncia e predomnio da reabsoro. Mais recentemente tem-se verificado a
vantagem da actividade fsica com carga sobre a actividade aerbia em indivduos idosos.
Nesta faixa etria, grande parte da populao j apresenta osteoporose associada, o que
contraindica ou limita exerccios.

A actividade fsica com carga promove mais bem-estar, melhora a qualidade de vida,
aumenta a massa muscular e, consequentemente, massa ssea. A actividade fsica deve
ser feita por pelo menos trs vezes por semana, em dias alternados, durante no mnimo
30 minutos.

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Exerccios mais leves podem ser realizados diariamente (caminhadas), enquanto que
exerccios mais pesados (exerccios repetidos por at quinze vezes, com dificuldade
mdia), devem ser realizados entre 24 horas e 48 horas de intervalo.

9.2 Preveno de quedas

As quedas constituem a principal causa de morte acidental para os maiores de 65 anos.

De cada quatro pessoas que morrem aps uma queda, trs so idosas. As mulheres caem
mais que os homens, porm a taxa de mortalidade maior no sexo masculino. A fratura
de quadril na osteoporose pode ocorrer em 90% em virtude de quedas e o restante em
virtude de movimentos de toro do fmur com queda consequente. Se conseguirmos
evitar a queda, evitaremos 90% das fraturas de quadril. O uso de coxins em quadril tem
se mostrado eficiente na preveno de fraturas em pacientes que sofrem queda.

9.3 Factores ambientais

Boa iluminao de todo o ambiente;

O quarto de dormir dever ser o mais prximo possvel do banheiro;
Piso antiderrapante;
Retirar tapetes, mveis baixos e com cantos pontiagudos, no deixar pequenos objetos
no cho;
Instalar tomadas a um metro do cho e no no rodap;
Deixar os objetos de uso dirio facilmente alcanveis, evitando abaixar ou ter que
usar bancos ou escadas;
No banheiro, colocar piso antiderrapante, barras de apoio, cadeira estvel para
facilitar a lavagem dos ps;
Instalar corrimo nas escadas e marcar o final dos degraus com faixa antiderrapante.

20
9.4 Medicamentos

Cuidados especiais para os usurios de medicamentos com aco central, que alteram o
nvel de conscincia (ansiolticos, indutores do sono, neurolpticos). O tratamento anti-
hipertensivo dever ser iniciado com menores doses (metade a do preconizado para o
adulto jovem) e ajustado semanalmente. Tambm merecem destaque os hipoglicemiantes
orais, em virtude da possibilidade de hipoglicemia.

X. TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE

A principal forma de tratamento da osteoporose a preveno; so elementos crticos o

pico de massa ssea e a preveno da reabsoro ps-menopausa.

O pico de massa ssea dependente do aporte calrico, da ingesto de clcio e vitamina

D, da funo menstrual normal e da actividade fsica; a maioria dos agentes teraputicos
actuam na reabsoro ssea, como anti-reabsortivas.

No tratamento da osteoporose, a vitamina D deve ser sempre associada ao clcio. O

calcitriol um derivado da vitamina D, prescrito no tratamento e preveno da
osteoporose, inibindo o risco de fraturas vertebrais, mas, no entanto, aumenta o risco de
hipercalcemia, assim como outros anlogos da vitamina D, como doxercalciferol e o
alfacalcidol.

A vitamina D deve ser administrada em doses de 400 UI/dia (em pacientes de 50 a 60

anos), e 600 UI/dia para os pacientes acima de 70 com pouca exposio ao sol, no
devendo ultrapassar a dose de 800 UI/dia, devido ao risco de toxicidade da ingesto
exagerada dessa vitamina.

A suplementao combinada de clcio e vitamina D ajuda a manter a densidade mineral

ssea e a reduzir os riscos da primeira fratura, tanto em homens quanto em mulheres. Os
benefcios do clcio e vitamina D no perduram com a suspenso da ingesto desses
suplementos.

21
Acima de 50 anos, a dose de clcio recomendada de 1200 mg/dia, podendo ser acima
ou abaixo desse limite, dependendo dos fatores de risco de cada paciente, no devendo,
contudo, ultrapassar a dose diria de 2000 mg. Vale enfatizar que anticidos diminuem a
absoro de clcio que deve ser tomado aps as refeies.

Clcio
O consumo de clcio aumenta com a atividade fsica e tambm maior na gravidez e
lactao. As necessidades dirias variam de acordo com a faixa etria: no adolescente
cerca de 1200 mg/dia; no adulto, 800 mg/dia; na perimenopausa, 1000 mg/dia; nos ps-
menopausa, 1500 mg/dia; na gravidez aumenta para cerca de 1500 mg/dia e, na lactao,
aumenta para 1500 a 2000 mg/dia.
A principal fonte de clcio na dieta o leite e seus derivados, mas existe tambm em
vegetais como espinafre, agrio, brcolos e couve-manteiga. Muitas vezes difcil obter
a quantia necessria apenas da dieta alimentar, nesses casos pode estar indicada a
suplementao.

Os suplementos mais comumente utilizados so de carbonato de clcio. Estes contem

40% de clcio elementar e precisam de meio cido para ser solubilizado, portanto, devem
ser ingeridos s refeies. A presena do magnsio associado no influencia a absoro,
mas melhora a tendncia a obstipao.

Suplementos com citrato de clcio so indicados para indivduos com acloridria e

reduzem os riscos de clculos renais.

Teoricamente a suplementao isolada do clcio pode reduzir os riscos de fratura em

10%; a suplementao de clcio em mulheres entre 35 e 43 anos previne a perda ssea e
permite a entrada na menopausa com massa ssea maior.

Reposio Hormonal
Estrgenos

A perda ssea acelerada aps a menopausa. Por um mecanismo no bem entendido, os

estrgenos inibem a reabsoro ssea e, possivelmente, possam atuar na formao,
tambm.

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Melhoram o perfil lipdico, protegem os dentes e o crebro, diminuem o risco de
Alzheimer. A administrao de estrgenos bloqueia a perda acelerada de osso medular
que se verifica nos primeiros anos aps a menopausa.

Podem diminuir a incidncia de fraturas da coluna em at 50% e do quadril, em menor

escala. Os estrgenos podem ser administrados por via oral, sublingual, transdrmica,
percutnea, subcutnea ou intravaginal.

A administrao de estrgenos conjugados diminui a incidncia de cncer endometrial

relacionado aos hormnios, mas no diminui relacionada ao cancro da mama.
A reposio hormonal esta indicada no incio da menopausa e depois, quando a mulher
esta prxima aos 70 anos, quando o risco de cncer mamrio diminui e os efeitos no
esquelticos do tratamento so marcantes. So contraindicados quando existe grande
tendncia familiar de cncer de mama ou histria pessoal de tromboflebite ou acidente
vascular cerebral.

XI. FRATURAS OSTEOPORTICAS

As fraturas e suas complicaes so relevantes sequelas clnicas da osteoporose; quase

todas as fraturas em idosos so devidas, em parte, baixa densidade ssea. Podem ocorrer
em qualquer osso, porm, mais frequentemente acometem os ossos do quadril, coluna,
punho e costelas.

Na presena de uma fratura de suma importncia investigar sua causa. A histria clnica,
o exame fsico e exames laboratoriais devem afastar outras causas como osteomalacia,
hiperparatiroidismo e neoplasias.

Nas situaes onde o diagnstico etiolgico no pode ser esclarecido deve realizar-se
bipsia ou colheita do material para antomo-patolgico, nos casos com exposio do
foco para reduo cirrgica.

Baixo peso corpreo, perda recente de peso, histria de fraturas anteriores por fragilidade
ssea ou casos de fraturas osteoporticas na famlia e ainda o hbito de fumar so
considerados altos factores de risco para a ocorrncia de fraturas.

23
Pessoas com qualquer um desses factores tem um risco maior de fratura,
independentemente da massa ssea.

A ausncia de qualquer desses elementos de risco diminui o risco de fratura por

fragilidade do osso. Todos locais de fraturas, como falanges, corpos vertebrais e ossos
longos parecem ter a mesma chance para novas fraturas osteoporticas.

A consolidao ssea no parece ser afetada no idoso com osteoporose idioptica, desde
que exista reduo aceitvel e grau de estabilizao apropriada.

Geralmente a fratura de quadril mais grave: uma mdia de 24% dos pacientes com
fraturas de quadril e com mais de 50 anos de idade morrem dentro de um ano aps a
fratura; 25% dos pacientes com fratura do quadril requerem cuidados especiais por longo
prazo e somente um tero recupera inteiramente o nvel de Independncia de antes da
fratura.

A frequncia de fraturas de quadril de 2 a 3 vezes maior nas mulheres do que nos

homens, porm, a mortalidade aps uma fratura de quadril cerca de duas vezes maior
nos homens do que nas mulheres.

A dor, limitao fsica e mudana no estilo de vida associadas s fraturas do quadril e das
vrtebras podem causar sintomas psicolgicos, como depresso, ansiedade, medo ou at
mesmo ira, que tambm atrapalham a recuperao.

11.1 Fraturas da Coluna

As fraturas vertebrais podem causar complicaes importantes, como dor residual,

diminuio da altura dos corpos vertebrais e cifose.

Mltiplas fraturas torcicas podem resultar em doena pulmonar crnica; fraturas de

vrtebras da coluna lombar podem alterar a anatomia do abdmen e levar obstipao,
dor e distenso abdominal, reduo do apetite e sensao de saciedade precoce.

Estudos revelam que 27% das mulheres com mais de 65 anos tem alguma fraturas
vertebral; cerca de 33% seriam devidas s quedas, entre 10 a 20% ocorreriam ao levantar
um peso e por volta de 50% seriam espontneas.

As radiografias para estudo de uma fratura vertebral devem ser realizadas nas incidncias
ntero-posterior e perfil, com o paciente em p; se existe diminuio da altura da coluna

24
anterior de um corpo vertebral maior que 50% ou qualquer diminuio da altura da coluna
posterior, esta indicada uma avaliao por tomografia. Na presena de dficit neurolgico
deve-se realizar tomografia ou ressonncia magntica para avaliao dos elementos
neurolgicos; na suspeita de fratura patolgica deve-se realizar uma ressonncia
magntica.

A maioria das fraturas vertebrais so estveis, portanto no necessitam de estabilizao

cirrgica. Eventualmente pode ser utilizada uma ortose temporria para reduo do
espasmo muscular e dor, entretanto o uso acima de T8 difcil. Deve-se evitar repouso
no leito porque pode produzir perda semanal de 1% da massa ssea.

Progresso da deformidade e dor, fratura com dficit neurolgico, estenose do canal

vertebral ou instabilidade decorrente da fratura so indicaes para tratamento cirrgico.
Deve-se reconstruir a coluna anterior, sempre que possvel. Existe, entretanto, vrios
problemas com essas fraturas, como a dificuldade de fixao, risco de fratura adjacente
fuso, dificuldade de avaliar a fuso e mltiplos problemas clnicos associados.

A cifoplastia um novo procedimento indicado para fraturas vertebrais agudas ou

subagudas causadas por compresso. Um balo introduzido na vrtebra fraturada que ,
em seguida, preenchida com metilmetacrilato.

Lane et al. mostraram que, nos primeiros 30 pacientes avaliados aps este procedimento,
houve restaurao de 45% da altura da poro anterior do corpo vertebral, de 71% da
poro mdia e de 54% da poro posterior, alm de haver 96% de alvio rpido da dor.

11.2 Fraturas de Ossos Longos

Se a fratura for estvel, com indicao de tratamento no cirrgico, deve-se evitar repouso
prolongado, j que podem ocorrer complicaes como pneumonia, insuficincia cardaca
congestiva, doena trombo emblica, lceras de decbito e deteriorao msculo-
esqueltica.

A imobilizao gessada deve ser bem acolchoada por causa da, mas qualidade da pele
que em geral os idosos apresentam, especialmente na presena de neuropatia ou doenas
vasculares. A maioria das fraturas dos ossos longos so melhores tratadas com
estabilizao cirrgica precoce que proporcione rpido apoio dos membros inferiores ou
restabelecimento funcional dos membros superiores.

25
11.3 Tratamento da osteoporose no homem

A presena de osteopenia no homem sugere a investigao de causa secundria. Na

ausncia desta, indica-se o seguimento anual atravs da avaliao densitomtrica, no se
preconizando nenhum tratamento farmacolgico. A osteoporose no homem deve tambm
ser seguida da investigao de causa secundria e impe-se o tratamento com
bisfosfonatos ou PTH (1-34). Terapia adjuvante com clcio e vitamina D
frequentemente associada, bem como a reposio andrognica nos casos de
hipogonadismo.

11.3.1 Preveno da osteoporose secundria

Um grande nmero de frmacos e patologias esto associados com a osteoporose e o

desenvolvimento de fraturas sseas. As causas mais frequentes podem variar conforme a
faixa etria e o sexo: entre homens, 30% a 60% dos casos de osteoporose esto associados
com uma causa secundria, sendo hipogonadismo, uso de glucocorticoide e alcoolismo
as mais frequentes.

Em mulheres na perimenopausa, 50% dos casos esto associados com causas secundrias,
sendo as mais comuns hipoestrogenemia, uso de glucocorticoide, excesso de hormnio
tiroidiano e anticonvulsivantes. Medidas profilticas devem ser consideradas em todos os
pacientes, com indicao de uso ou que j estejam usando estes frmacos, ou que
apresentem as doenas potencialmente indutoras de osteoporose.

Estes medicamentos devem ter indicao precisa e ser utilizados na menor dose efectiva
e durante o menor tempo necessrio. As recomendaes gerais relacionadas ao estilo de
vida (nutrio adequada, atividade fsica, exposio solar, consumo de lcool, tabagismo)
so as mesmas mencionadas para a preveno da osteoporose primria.

26
 XII. CONCLUSO

Elaborado o trabalho, pode concluir-se o seguinte:

Dependendo da forma os ossos podem ser longos, curtos e plano ou laminares;

H um conjunto de factores que influenciam e favorecem o desenvolvimento da
osteoporose como a menopausa, o envelhecimento, hereditariedade, dieta pobre em
clcio, consumo de bebidas alcolicas e fumos, baixa massa ssea, fratura prvia,
mulheres que nunca tiveram filhos, imobilizao prolongada e baixo ndice de massa
corporal;
A osteoporose, pode ser classificada em tipo I e tipo II. Sendo que o tipo I conhecido
tambm como turnover rpido que acontece a 20% das mulheres entre 50 e 75 anos
de idades, e tipo II turnover lento ou osteoporose senil quando a absoro e a formao
ssea no so equilibradas;
A osteoporose reflete acmulo inadequado de massa ssea durante crescimento e
maturidade, perda excessiva ou ambos. Como no h nenhuma medida efetiva para
se reconstruir o esqueleto, a preveno se constitui na estratgia primordial;
Como as fraturas em geral ocorrem por quedas, deve-se usar calados com sola de
borracha; procurar apoio de bengala, quando for preciso melhorar a estabilidade da
marcha; tomar cuidado com pisos e calados escorregadios; evitar andar de meias;
usar barras de apoio e tapetes de borracha, no banheiro; utilizar pequenas luzes de
orientao para auxiliar a locomoo dentro de casa, noite; evitar tapetes e outros
objetos que proporcionem tropeos; melhorar as condies da viso;
Para qualquer idade deve evitar-se o fumo; lcool e caf devem ser consumidos com
moderao; a actividade fsica e ingesto adequada de clcio fundamental;
No peri e ps-menopausa, se h histria familiar, deve fazer-se um controle anual com
densitometria ssea. Eventualmente deve proceder-se reposio hormonal e, para
idosos, importante a suplementao com clcio e vitamina D.

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 XIII. REFERNCIA BIBLIOGRFICA

1. Associao Mdica Brasileira e Sociedade. 2002. Consenso Brasileiro de

Osteoporose
2. Carrol L. 2002. Vitamina D modificada pode ajudar a fortalecer ossos. Proc Nat Acad
Sci
3. USA. Early Edition.
4. Dngelo, j. g. & Fattini. 1988. Anatomia humana sistmica e segmentar. Rio de
Janeiro: livraria Atheneu, 2a. Ed.
5. Gali J. C. 2001. Osteoporose.
6. Gardner, E. 1988. Anatomia. rio de janeiro: Guanabara Koogan, 4a. Ed.
7. Gray, henry. anatomia. rio de janeiro: Guanabara Koogan, 29a. ed., 1977.
8. Madureira M. M. 2011. Osteoporose. Cartilha para pacientes. Comisso de doenas
osteometablica e osteoporose.
9. Protocolo clinico e directrizes teraputicas. 2014. Osteoporose.
10. Spence, Alexander P. 1991. Anatomia humana bsica. So Paulo: ed. Manole Ltda.,
2a. Ed.
11. Sobotta, j; Becker. Sobotta. 2000. Atlas de anatomia humana. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 21 Ed.

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