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Rev Med Chile 2017; 145: 1028-1037

1
Unidad de Endocrinologa, Departamento
de Medicina Interna, Clnica Alemana de
Estudio y manejo de ndulos
2
Santiago, Santiago, Chile.
Facultad de Medicina ClnicaAlemana, tiroideos por mdicos no
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile.
3
Seccin Endocrinologa, Hospital del
Salvador, Santiago, Chile.
especialistas. Consenso SOCHED
4
Facultad de Medicina, Campus Oriente,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
5
Clnica Universidad de los Andes, Santiago, Hernn Tala1,2,*, Ren E. Daz3,4,5,6,*,
Chile. Jos Miguel Domnguez Ruiz-Tagle7,
6
Fundacin Arturo Lpez Prez, Santiago, Jorge Sapunar Zenteno8, Pedro Pineda9,
Chile.
7
Departamento de Endocrinologa, Facultad Patricia Arroyo Albala9, Marcela Barbern9,
de Medicina, Pontificia Universidad Catlica Patricio Caban5,10, Francisco Cruz Olivos11,
de Chile, Santiago, Chile.
8
Departamento Medicina Interna, Centro
Patricio Gac E.5,10, Andrea Glasinovic Pizarro12,
EPICYN, Facultad de Medicina Universidad Hernn E. Gonzlez13, Francisca Grob14,
de la Frontera, Temuco, Chile. Maria Soledad Hidalgo Valle15,16, Rodrigo Jaimovich17,
9
Hospital Clnico Universidad de Chile,
Santiago, Chile. Alejandra Lanas9, Claudio Liberman9,
10
Ciruga Cabeza y Cuello, Hospital Clnico Maite Lobo Guiez18, Arturo Madrid19,2,
Universidad de Chile, Santiago, Chile. Marcela Moreno Seguel5,20, Lorena Mosso21,
11
Departamento de Radiologa, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Santiago, Fernando Munizaga C.22,23, Eugenia Ortiz Parada24,
Chile. Fernando Osorio Gonnet1,25, Jeannie Slater Morales2,26,
12
Imagenologa, Clnica Santa Mara,
Santiago, Chile.
Antonieta Solar27, Carlos Stehr28,
13
Departamento de Ciruga Oncolgica, Flix Vsquez Rodrguez20, Jess Vliz3,4,6,
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Roberto Villaseca Najarian29, Nelson Wohllk3,4
Santiago, Chile.
14
Divisin de Pediatra, Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Santiago, Chile.
15
Endocrinologa, Hospital San Borja-
Arriarn, Santiago, Chile.
Study and management of thyroid nodes
17
16
Clnica Las Condes, Santiago, Chile.
Medicina Nuclear, Clnica Las Condes,
by non specialist physicians: SOCHED
18
Santiago, Chile.
Centro de Diagnstico Plaza Italia, consensus
Santiago, Chile.
19
Unidad de Ciruga de Cabeza y Cuello, The thyroid nodule is a frequent cause of primary care consulta-
Departamento de Ciruga, Clnica Alemana
de Santiago, Santiago, Chile.
tion. The prevalence of a palpable thyroid nodule is approximately
20
Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile 4-7%, increasing up to 67% by the incidental detection of nodules on
21
Pontificia Universidad Catlica de Chile, ultrasound. The vast majority are benign and asymptomatic, staying
Santiago, Chile.
22
Hospital Clnico San Borja-Arriarn, stable over time. The clinical importance of studying a thyroid nodule
Santiago, Chile. is to exclude thyroid cancer, which occurs in 5 to 10% of the nodules.
23
Facultad de Medicina, Campus Central,
Universidad de Chile, Santiago, Chile. The Board of SOCHED (Chilean Society of Endocrinology and Diabe-
24
Departamento de Medicina Interna, tes) asked the Thyroid Study Group to develop a consensus regarding
Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
25
Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chile.
the diagnostic management of the thyroid nodule in Chile, aimed at
26
Departamento de Anatoma Patolgica, non-specialist physicians and adapted to the national reality. To this
Clnica Alemana de Santiago, Santiago, end, a multidisciplinary group of 31 experts was established among
Chile.
27
Departamento de Anatoma Patolgica, university academics, active researchers with publications on the subject
Pontificia Universidad Catlica de Chile, and prominent members of scientific societies of endocrinology, head
Santiago, Chile.
28
Departamento de Medicina Interna, and neck surgery, pathology and radiology. A total of 14 questions were
Facultad de Medicina Universidad de developed with key aspects for the diagnosis and subsequent referral of
Concepcin, Concepcin, Chile.
29
Hospital Militar, Santiago, Chile.
patients with thyroid nodules, which were addressed by the participants.
In those areas where the evidence was insufficient or the national reality
Los autores indicados con * contribuyeron
de igual forma con el trabajo.
had to be considered, the consensus opinion of the experts was used
through the Delphi methodology. The consensus was approved by the
Correspondencia a:
Dr. Hernn Tala SOCHED board for publication.
Av Vitacura 5951, Vitacura, Regin (Rev Med Chile 2017; 145: 1028-1037)
Metropolitana, Santiago, Chile. Key words: Consensus; Practice Guideline; Thyroid Gland; Thyroid
htala@alemana.cl
Nodule.

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Estudio y manejo de ndulos tiroideos - H. Tala et al
L
os ndulos tiroideos son un problema clni-
co frecuente. Los estudios epidemiolgicos
han mostrado que la prevalencia de un
ndulo tiroideo palpable es de aproximadamente
4-7% en la poblacin general1,2.
Sin embargo, los avances en tcnicas de im-
genes y la amplia disponibilidad de stos han au-
mentado la pesquisa de ndulos tiroideos. Actual-
mente, se considera que 19 a 67% de la poblacin
presenta ndulos detectables por ecografa, siendo
ms frecuente en los adultos mayores, llegando a
50-70% en personas mayores de 60 aos1-3.
La gran mayora de los ndulos tiroideos son
benignos y asintomticos y se mantienen estables
en el tiempo, por lo que no es recomendable ha-
cer pesquisa de ndulos tiroideos en la poblacin
general, ni estudiar histolgicamente a todos los
pacientes con ndulos tiroideos. La importancia
clnica de estudiar un ndulo tiroideo radica en
la necesidad de excluir el cncer de tiroides, lo
cual ocurre en 5 a 10%4,5, dependiendo de la edad,
gnero, exposicin a la radiacin en la infancia,
historia familiar y otros factores. Por esta razn,
se recomienda elaborar un plan de pesquisa y
estudio de ndulos tiroideos como una forma de
establecer conductas uniformes, evitar procedi-
mientos innecesarios y racionalizar los recursos.
La Sociedad Chilena de Endocrinologa y Diabetes
(SOCHED), ha convocado a un gran nmero de
expertos nacionales, endocrinlogos, radilogos,
antomo-patlogos, cirujanos y mdicos nucleares
con el fin de redactar un documento de consenso
para el estudio y manejo de los ndulos tiroideos
adaptado a la realidad nacional y que esperamos
sea de importante ayuda principalmente para los
mdicos no especialistas que se enfrentan con esta
patologa frecuentemente en su quehacer diario.
Metodologa
El Directorio de la SOCHED solicit al Grupo
de Estudio de Tiroides el desarrollo de un pro-
nunciamiento respecto al manejo diagnstico del
ndulo tiroideo en Chile, orientado a mdicos no
especialistas. Para ello, se constituy un comit
de coordinacin integrado por 4 miembros del
Grupo de Estudios de Tiroides, que elabor 14
preguntas que abordaban aspectos claves para el
diagnstico y posterior derivacin de pacientes
con ndulo tiroideo. Fueron seleccionados 31
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expertos entre acadmicos universitarios, inves-
tigadores activos con publicaciones en el tema y
miembros destacados de sociedades cientficas de
endocrinologa, ciruga de cabeza y cuello, anato-
ma patolgica y radiologa.
El pronunciamiento se fundament en la evi-
dencia obtenida mediante una revisin exhaustiva
de la literatura. En aquellos aspectos en que la
evidencia fue insuficiente o haba que considerar
la realidad nacional se recurri a la opinin con-
sensuada de los expertos. El consenso se realiz
por metodologa Delphi, para lo cual las preguntas
fueron convertidas en afirmaciones y enviadas
por correo electrnico a los expertos junto con
una escala visual de Likert con 5 diferentes grados
de acuerdo (1. Desacuerdo total; 2. Desacuerdo
parcial; 3. Incertidumbre; 4. Acuerdo parcial y
5. Acuerdo total). Se consider acuerdo con la
afirmacin si al menos 80% de las respuestas se
situaban en las categoras 4 o 5 y desacuerdo si
una proporcin similar de respuestas se situaba
en las categoras 1 o 2. Si la afirmacin no logra
consenso entre los expertos en primera ronda,
el proceso se repite informndoles el resultado y
continuando hasta lograr acuerdo/desacuerdo o
que la proporcin de respuestas no experimente
variacin. En esta ltima situacin se concluye
que la pregunta que origina la afirmacin no tiene
respuesta6.
De acuerdo a la metodologa GRADE utiliza-
mos los trminos recomendamos o recomenda-
mos en contra y el nmero 1 cuando la evidencia
disponible es de buena calidad o cuando existi
acuerdo absoluto entre los expertos. Cuando la
evidencia disponible es de baja calidad o el acuerdo
entre expertos fue parcial utilizamos los trminos
sugerimos o sugerimos en contra y el nmero 2.
Finalmente, el consenso fue redactado y envia-
do al directorio de SOCHED para su aprobacin.
1. A quin y cmo se debe realizar tamizaje de
ndulo tiroideo?
No se recomienda el tamizaje a la poblacin
general. Hay estudios en otros pases que demues-
tran que al realizar ecotomografa de tiroides en
la poblacin general, como mtodo para detectar
cncer en forma temprana, aumenta en forma
significativa el diagnstico sin impacto en la
sobrevida.
Se recomienda realizar tamizado con ecoto-
mografa tiroidea en aquellas poblaciones en las
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cuales hay un mayor riesgo de cncer de tiroides:
Paciente con factores de alto riesgo para cncer
de tiroides:
- Antecedente de exposicin a radiacin
cervical antes de los 15-18 aos de edad7.
- Antecedente de sndrome gentico asociado
a alta probabilidad de cncer de tiroides
(Anexo 1):
Neoplasia Endocrina Mltiple tipo 2
(excepto familiares cuyo estudio gentico
no muestre la mutacin)8.
Poliposis colnica familiar9.
Complejo de Carney10.
Enfermedad de Cowden11.
Sndrome de Werner12.
- Se recomienda considerar en pacientes con
antecedente de cncer diferenciado de tiroi-
des en 2 o ms familiares de primer grado
(Recomendacin, GRADE 1).
Se sugiere no realizar ecografa tiroidea de
rutina en pacientes con tiroiditis de Hashimo-
to, salvo en pacientes con bocio o palpacin
anormal (Sugerencia, GRADE 2).
Se recomienda no realizar tamizaje en sujetos
sin los factores de riesgo arriba mencionados
(Recomendacin, GRADE 1).
2. Cules son las caractersticas clnicas a
considerar en pacientes que consultan por un
ndulo tiroideo?
Antecedentes personales y familiares
El antecedente de radiacin cervical en ado-
lescencia o niez, historia familiar de cncer de
tiroides y antecedentes personales o familiares
de sndromes clnicos asociados a mayor riesgo
de cncer de tiroides (Anexo 1), son factores que
pueden aumentar el riesgo de cncer.
Caractersticas clnicas
Clnicamente, una masa cervical de creci-
miento rpido o alteraciones persistentes en la
voz, deben tomarse en cuenta para considerar un
ndulo como sospechoso.
Un ndulo de crecimiento rpido y doloroso
suele deberse a hemorragia intranodular, en cam-
bio el crecimiento indoloro de un ndulo en pocas
semanas, ms an si est asociado a linfadenopata,
debiera considerarse como un ndulo sospechoso
y dado su comportamiento agresivo derivarse en
forma prioritaria (urgente).
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Estudio y manejo de ndulos tiroideos - H. Tala et al
El compromiso infiltrativo del nervio larngeo
recurrente puede manifestarse por disfona o voz
bitonal. Igualmente, es importante sealar que
debe efectuarse una anamnesis cuidadosa para
descartar si los sntomas son atribuibles a l o
los ndulos, considerando el tamao de stos, la
presencia de sntomas de tubo digestivo superior
(pirosis, regurgitacin) y el estado emocional del
paciente, dado que uno de los diagnsticos dife-
renciales ms frecuentes son el reflujo gastroesof-
gico y el globus farngeo. En general, debe tenerse
en cuenta que, en el caso de ndulos no palpables,
es improbable que tengan sntomas locales como
los mencionados.
3. Cules son los exmenes de laboratorio
necesarios para evaluar un paciente con
ndulo tiroideo?
Siempre se debe medir TSH. Si est bajo el
rango de normalidad, debiera realizarse un cinti-
grama tiroideo si el ndulo tiroideo es > de 1 cm.
Si est elevada debera procederse a un estudio
mayor con T4 libre y anticuerpos anti tiroideos.
Con respecto a la medicin de calcitonina plas-
mtica, se recomienda no medirla en forma rutina-
ria y limitarla a casos con antecedentes familiares de
cncer medular de tiroides, antecedentes personal
o familiar de feocromocitoma o hiperparatiroi-
dismo primario o PAAF (puncin aspirativa con
aguja fina) informada como neoplasia folicular, es-
pecialmente neoplasia de Hrthle. Si la calcitonina
srica es > 50-100 pg/mL el diagnstico de cncer
medular es muy probable. Valores intermedios
pueden ser repetidos con estimulacin con calcio13.
4. Qu estudio imagenolgico se debe realizar
en un paciente con ndulo tiroideo?
Se debe realizar una ecotomografa de tiroides
en todo paciente en el cual clnicamente se detecta
o se sospecha la presencia de un ndulo tiroideo,
y en aquellos en los cuales se diagnostica inci-
dentalmente mediante otro examen de imgenes
(ecotomografa doppler carotidea, tomografa
axial computarizada, resonancia nuclear magn-
tica o 18-Fluor-desoxi-glucosa- Tomografa por
emisin de positrones (FDG-PET).
4a. Cules son los requisitos que debe tener el
informe de la ecotomografa?
Descripcin general de la glndula tiroides:
Indicar presencia o ausencia parcial o total de la
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Estudio y manejo de ndulos tiroideos - H. Tala et al

Figura 1. Diagrama de flujo estudio y derivacin de paciente con ndulo tiroideo. *Derivar a especialista ndulo tiroideo <
1 cm con criterios ecogrficos de alta sospecha, asociado a adenopatas sospechosas, proximidad a trquea o nervio larngeo
recurrente o sospecha de extensin extratiroidea; en estos casos el especialista asumir la decisin de estudio con puncin o
seguimiento. En caso de no tener estas caractersticas pueden ser controlados en atencin primaria o bien derivados a endo-
crinologa. PAAF: Puncin aspirativa con aguja fina; APS: Atencin primaria de salud.

glndula, las dimensiones en los tres ejes: lon-
gitudinal, anteroposterior y transversal de los
lbulos, incluido el lbulo piramidal, y dimetro
anteroposterior del istmo. Se debe describir sus
contornos, caractersticas del parnquima (ecoge-
nicidad y ecoestructura) y vascularizacin. Evaluar
presencia de quiste tirogloso.
Descripcin de ndulos: ubicacin, tama-
o, contornos, ecoestructura, ecogenicidad y
vascularizacin, indicar la presencia de micro y
macrocalcificaciones. En bocio multinodular los
otros ndulos no dominantes se deben informar
separadamente, a no ser que tengan caractersticas
similares.
Descripcin de los linfonodos: toda ecografa
tiroidea debe incluir descripcin de los linfonodos
del compartimento central y laterocervical que
sean clnicamente significativos.
Conclusiones: El informante debe describir y
concluir si el ndulo es sospechoso o no. En lo po-
sible, se debe describir el grado de sospecha segn
la clasificacin de la American Thyroid Association
publicada el ao 2015 o bien la categora TIRADS
en caso que tenga entrenamiento en dicha clasi-
ficacin (Anexo 2). En el informe ecogrfico no
debiera sugerirse la realizacin de biopsia u otro
estudio complementario. Es el clnico quien de-
cidir la necesidad de estudios complementarios,
incluyendo la PAAF. Lo anterior, principalmente
en ndulos < a 1 cm, independiente del riesgo
ecogrfico de malignidad.
4b. Cundo realizar Cintigrama tiroideo?
Tiene utilidad el 18-FDG PET CT?
Deber pedirse cintigrama de tiroides con 99Tc
(tecnecio) cada vez que un paciente portador de
ndulo tiroideo > de 1 cm tenga una TSH bajo
el rango normal. Si el ndulo es funcionante, el
riesgo de malignidad es muy bajo y por lo tanto
no requiere de PAAF salvo que ecogrficamente
sea de alta sospecha de malignidad.
No se ha demostrado que el uso de 18-FDG
PET CT tenga alguna utilidad diagnstica en el
ndulo tiroideo. Sin embargo, aquellos ndulos
que son detectados incidentalmente mediante
este mtodo tienen mayor riesgo de malignidad
(30%), por lo que deben ser estudiados dirigi-
damente14.

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Estudio y manejo de ndulos tiroideos - H. Tala et al

5. Cules son las indicaciones de PAAF de un
ndulo tiroideo?
La indicacin de PAAF y de derivacin des-
de atencin primaria de salud (APS) depende
principalmente de las caractersticas clnicas y
ultrasonogrficas, teniendo en cuenta tambin los
antecedentes personales y familiares.
En el ao 2015 la American Thyroid Association
(ATA) public sus recomendaciones para PAAF
de ndulos, basadas en el riesgo de malignidad
definido por las caractersticas ecogrficas. Estas
guas definen distintos patrones ecogrficos y los
correlacionan con riesgo de malignidad15.
Las distintas categoras definidas por estas
guas se pueden homologar a las categoras TI-
RADS, utilizadas por algunos centros de nuestro
pas. La confiabilidad de la clasificacin TIRADS
depende de la experiencia del radilogo16,17 (Ane-
xo2). Por ello, es importante que la ecografa sea
efectuada en centros con experiencia (de lo con-
trario se sugiere solo describir las caractersticas
ecogrficas). En el Anexo 2 se discute en detalle
esta clasificacin (Recomendacin, GRADE 1).
En la Tabla 1 se detallan las caractersticas
ecogrficas de cada categora segn la clasificacin
ATA 2015. Con el intento de simplificar el anlisis
segn el reporte que se utilice, en la misma tabla
describimos la categora TIRADS asociada, y la
indicacin de PAAF segn la categora de riesgo
(Recomendacin, GRADE 1).

Tabla 1. Resumen riesgo de malignidad de ndulo tiroideo e indicacin de PAAF

Riesgo de malignidad Caractersticas ecogrficas Indicacin de PAAF

Alta sospecha o
TIRADS 4b/4c/5
(70-90% de riesgo de
malignidad)
Sospecha intermedia o
TIRADS 4/4a
(10-20% riesgo de malignidad)
Baja sospecha o TIRADS 3
(5-10% riesgo de malignidad)
Muy baja sospecha o TIRADS 2
(< 3% de riesgo de malignidad)
Benigna o TIRADS 2
(< 1% de riesgo de malignidad)
Situacin especial
Es importante considerar que las caractersticas del ndulo se pueden modificar con la PAAF.
Ndulo slido hipoecognico (o el componente Cuando sean de 1 cm
slido hipoecognico de un ndulo mixto) con
Entre 5 y 10 mm, evaluar caso a caso
una o ms de las siguientes caractersticas:
necesidad de PAAF
Mrgenes irregulares
Microcalcificaciones < 5 mm, no puncionar, salvo presen-
Ms alto que ancho cia de adenopatas con aspecto de
Calcificaciones perifricas no continuas con metstasis o extensin extratiroidea,
permeacin de tejidos blandos entre las calci- sospecha de compromiso traqueal o
ficaciones de nervio larngeo recurrente
Extensin extratiroidea
Linfonodos sospechosos
Ndulo slido hipoecognicos con mrgenes Cuando sean de 1 cm
bien definidos (SIN microcalcificaciones, exten-
sin extratiroidea o ms alto que ancho)
Ndulo slido isoecognico o hiperecognico o Cuando sean 1,5 cm
parcialmente qusticos con reas slidas
(SIN microcalcificaciones, margen irregular, ms
alto que ancho o extensin extratiroidea)
Espongiformes (aspecto de mltiples microquis- Cuando sean 2 cm o tambin se
tes que ocupan > 50% del volumen nodular) o podra solo observar
parcialmente qustico
Ndulo qustico puro (sin componente slido) No requiere PAAF
Presencia de: PAAF siempre, independiente de
Adenopatas sospechosas tamao
Extensin extratiroidea
Compromiso Traqueal
Compromiso de Nervio larngeo recurrente
Antecedentes: Se debe tener en consideracin en la
Sndromes familiares toma de decisiones
Exposicin a radiacin antes de los 18 aos

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Estudio y manejo de ndulos tiroideos - H. Tala et al
6. Cul es la conducta en ndulos sospechosos
menores a 1 cm?
Aun cuando el patrn ecogrfico sea altamente
sospechoso, es muy discutible el beneficio clnico
de la PAAF y eventual posterior ciruga de ndulos
menores de 1 cm. La prevalencia de microcarci-
noma papilar de tiroides es alta en la poblacin
general, y la probabilidad de progresar a tumores
de mayor tamao o de generar metstasis gan-
glionares es baja en estudios donde se ha ofrecido
observacin en este grupo de pacientes18,19.
Es por ello que en ndulos < 5 mm, aun siendo
de alto riesgo ecogrfico, se recomienda observar
(salvo los raros casos que presenten ganglios con
sospecha de metstasis, extensin extratiroidea,
compromiso traqueal o de nervio larngeo recu-
rrente) (Recomendacin, GRADE 1).
En el caso de ndulo sospechoso entre 5-10
mm, se deben considerar una serie de factores para
evaluar la necesidad y posible beneficio de PAAF
e intervencin en caso de ser un microcarcinoma,
como ubicacin del ndulo (adyacente a trquea
o a nervio larngeo recurrente), sospecha de ex-
tensin extratiroidea, adenopatas sospechosas,
edad del paciente y antecedentes familiares, entre
otras18-21. Se debe considerar derivar al especialista
ndulos altamente sospechosos entre 5 y 10 mm.
Por otro lado, todo ndulo menor a 1 cm con
sospecha de extensin extratiroidea, en contacto
a la trquea o con nervio larngeo recurrente o con
metstasis ganglionares debe ser derivado para
PAAF (Recomendacin, GRADE 1).
7. Cmo es la tcnica de PAAF por aguja fina?
En el estudio y manejo del ndulo tiroideo se
recomienda ampliamente la PAAF, con aguja 19
o 21 G, utilizando las tcnicas de block celular,
cogulo y citologa, segn sea la experiencia de
cada centro.
Para mejorar el rendimiento de la PAAF, todos
los ndulos que requieran PAAF (incluyendo los
palpables) deben ser puncionados bajo gua de
ecografa empleando transductores adecuados
(5-12 o 5-17 MHz).
8. Cmo debe ser analizada la muestra obteni-
da por PAAF?
Debe ser hecho por un patlogo con experien-
cia en PAAF de tiroides o dedicado a la patologa
tiroidea y debe ser reportada usando las categoras
diagnsticas del Sistema Bethesda (The Bethesda
Rev Med Chile 2017; 145: 1028-1037
documento
System for Reporting Thyroid Cytopathology)22,23.
En la Tabla 2 se describe el porcentaje de ndulos
cuyo diagnstico corresponde a cada una de las ca-
tegoras Bethesda y la probabilidad de malignidad
segn cada una de ellas (de acuerdo a lo reportado
por la publicacin original de Bethesda)22.
Si una misma muestra fue procesada de distin-
tas formas (frotis, cogulo y/o block celular), pero
fueron obtenidas del mismo ndulo, el diagnstico
debe ser nico tomando en cuenta todas las mues-
tras obtenidas, aunque hayan sido procesadas de
distintas formas.
Con respecto al control de calidad, es impor-
tante que cada laboratorio de anatoma patolgica
analice sus propias estadsticas, evaluando el
porcentaje de ndulos cuyas PAAF corresponde
a cada diagnstico en particular, y a su vez, la
correlacin citolgica/histolgica en los casos que
van a ciruga22,23.
9. Cules son las indicaciones de derivacin de
pacientes con ndulo tiroideo desde Atencin
Primaria?
Dado que la mayora de los ndulos tiroideos
son benignos, debe efectuarse una correcta inter-
pretacin de la clnica y de la ecografa tiroidea
ante el hallazgo de uno o mltiples ndulos.
9.1. Casos que requieren evaluacin en policlni-
co de endocrinologa:
a) Ndulo tiroideo con criterios ecogrficos de
sospecha de malignidad y 1 cm con indica-
cin de PAAF (ver indicaciones de PAAF de
ndulo tiroideo).
Tabla 2. Frecuencia y probabilidad de malignidad
segn categora de Bethesda (de acuerdo a lo
reportado por la publicacin original de Bethesda)22
Categora % de ndulos cuya Riesgo
PAAF corresponde estimado de
a cada una de las malignidad
categoras por categora
BETHESDA I 5-15% 1-4%
BETHESDA II 55-74% 0-3%
BETHESDA III 2-18% 5-15%
BETHESDA IV 2-25% 15-30%
BETHESDA V 1-6% 60-75%
BETHESDA VI 2-5% 97-99%
1033
documento
b) Ndulo tiroideo < 1 cm con criterios ecogr-
ficos de alta sospecha, asociado a adenopatas
sospechosas, proximidad a trquea o nervio
larngeo recurrente o sospecha de extensin
extratiroidea. En estos casos el especialista
asumir la decisin de estudio con PAAF o
seguimiento (Recomendacin, GRADE 1).
c) TSH baja o suprimida.
d) Ndulo tiroideo con captacin incidental en
un 18-FDG PET.
e) Antecedente de irradiacin de cuello en la
infancia o adolescencia (radioterapia).
f) Ndulo tiroideo en el contexto de los siguientes
sndromes: poliposis familiar colon, sndrome
de Gardner, sndrome de Turcot, enfermedad
de Cowden, complejo de Carney, neoplasia
endocrina mltiple tipo-2 (NEM-2), sndrome
de Werner.
9.2. Casos que requieren una derivacin urgente
a especialidad:
a) Ndulos tiroideos indoloros con crecimiento
rpido en pocas semanas.
b) Ndulos con presencia de adenopatas sospe-
chosas regionales o sospecha de metstasis a
distancia.
c) Ndulos slidos mayores de 4 cm y/o con
sntomas de compresin local atribuibles al
ndulo (disfagia, sensacin de atoro, disfona).
9.3. Casos que requieren derivacin a Servicio de
Urgencia: (inmediata)
a) Ndulo tiroideo o bocio multinodular que
produzca sntomas compresivos agudos: dis-
nea, estridor larngeo o disfagia severa.
9.4. Pacientes que deben ser controlados y
observados en atencin primaria:
a) Ndulos < 1 cm sin elementos de sospecha.
b) Ndulos < 1,5 cm de baja sospecha.
c) Ndulos < 2 cm de muy baja sospecha.
d) Ndulos < 5 mm de alta sospecha, sin metsta-
sis ganglionares, sospecha de extensin extrati-
roidea, adherido a trquea ni a nervio larngeo
recurrente (Recomendacin, GRADE1).
9.5. Casos que pueden ser controlados en atencin
primaria o bien derivados a endocrinologa
a) Ndulos entre 5-10 mm, de alta sospecha, sin
signos de extensin extratiroidea ni adenopa-
tas sospechosas (Sugerencia, GRADE 2).
1034
Estudio y manejo de ndulos tiroideos - H. Tala et al
10. Cul es la conducta segn el informe
citolgico?
La conducta posterior a la PAAF ser determi-
nada por el especialista, incluyendo observacin,
repeticin de la PAAF, eventualmente utilizacin
de estudios moleculares o ciruga segn los ele-
mentos clnicos, ecogrficos e informe citolgico
(Anexo 3)15.
11. Cmo se realiza el seguimiento de los
ndulos que no cumplen criterios para ser
puncionados?
El seguimiento depende de las caractersticas
ecotomogrficas iniciales y de los factores de riesgo
del paciente.
En pacientes con ndulos predominantemen-
te qusticos o con caractersticas espongiformes,
sin factores de riesgo personal o familiar, se su-
giere controlar en 1 ao con niveles hormonales
tiroideos y ecotomografa tiroidea para evaluar
crecimiento (> 50% del volumen) o aparicin
de cambios sospechosos de neoplasia. En este
ltimo caso se sugiere realizar una PAAF. En caso
de ndulo estable, se puede controlar en 12-24
meses con ecotomografa, y posteriormente se
puede mantener en seguimiento clnico si ecogr-
ficamente estable (Recomendacin, GRADE 1)15.
En el caso de los ndulos con caractersticas
ecogrficas sospechosas < 1 cm que no fueron
puncionados, se debe controlar con ecografa a
los 6 meses y en caso de no haber cambios se debe
mantener en control una vez al ao con pruebas
de funcin tiroidea y ecografa de manera inde-
finida15.
12. Existe un rol del tratamiento con levotiroxi-
na en el manejo de los ndulos tiroideos?
No se recomienda la terapia supresora (TSH
<0,1 mUI/L) con levotiroxina en ndulos tiroi-
deos benignos en reas con suficiencia de yodo
como es Chile, dado que los potenciales efectos
adversos sobrepasan el modesto beneficio en la
mayora de los pacientes. El hipertiroidismo ia-
trognico se ha asociado a aumento del riesgo de
osteoporosis y fracturas en mujeres postmenopu-
sicas y de arritmias como fibrilacin auricular en
adultos mayores. No existen datos suficientes y
de alta calidad que evalen la terapia con levoti-
roxina a dosis no supresoras para prevencin del
crecimiento de ndulos tiroideos.
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Estudio y manejo de ndulos tiroideos - H. Tala et al
13. Cmo se realiza el seguimiento de los
ndulos puncionados y con resultado benigno?
Debe mantenerse control inicialmente en un
ao con ecografa y funcin tiroidea. Si no existe
crecimiento, los controles sucesivos dependern
del tamao del ndulo y caractersticas ecogrficas
(cada 1-3 aos), y posteriormente ms diferidos
segn evolucin. Deben ser seguidos en atencin
primaria, salvo aquellos ndulos con PAAF be-
nigna, pero de alto riesgo ecogrfico.
14. Qu informacin se debe adjuntar al
momento de derivar a un paciente al
especialista?
Toda derivacin a especialista debe contener
informacin mnima con la finalidad de dar una
correcta priorizacin de consulta a especialista
(Anexo 4).
Conclusiones del Consenso
1. A quin y cmo se debe realizar tamizaje de
ndulo tiroideo?
No se recomienda el tamizaje a la poblacin
general.
Se recomienda realizar tamizaje con ecoto-
mografa tiroidea en aquellas poblaciones en
las cuales hay un mayor riesgo de cncer de
tiroides (ver texto).
Se sugiere no realizar ecografa tiroidea de
rutina en pacientes con Tiroiditis de Hashi-
moto, salvo en pacientes con bocio o palpacin
anormal.
2. Cules son las caractersticas clnicas a con-
siderar en pacientes que consultan por un
ndulo tiroideo?
Ver texto.
3. Cules son los exmenes de laboratorio ne-
cesarios para evaluar un paciente con ndulo
tiroideo?
Siempre se debe medir TSH. Si est bajo el
rango de normalidad, debiera realizarse un
cintigrama tiroideo si el ndulo tiroideo es
>de 1 cm.
No se recomienda medir calcitonina de manera
rutinaria (ver texto).
4. Qu estudio imagenolgico se debe realizar
en un paciente con ndulo tiroideo?
Rev Med Chile 2017; 145: 1028-1037
documento
Se debe realizar una ecotomografa de tiroides
en todo paciente en el cual se detecta o se sos-
pecha la presencia de un ndulo tiroideo.
4a. Cules son los requisitos que debe tener el
informe de la ecotomografa?
El informe de la ecografa tiroidea debe
incluir:
Descripcin general de la glndula tiroides.
Descripcin de ndulos.
Descripcin de los linfonodos.
Conclusin: Riesgo de malignidad del
ndulo. No debe incluir indicacin de
puncin aspirativa con aguja fina (PAAF),
principalmente en aquellos ndulos < a
1cm.
4b. Cundo realizar Cintigrama tiroideo?
Deber solicitarse ante la presencia de n-
dulo > 1 cm asociado a TSH bajo el rango
normal.
5. Cules son las indicaciones de PAAF de un
ndulo tiroideo?
Alta sospecha o TIRADS 4b/4c/5:
Realizar PAAF siempre cuando son 1 cm.
Entre 5 y 10 mm, evaluar caso a caso nece-
sidad de PAAF.
< 5 mm, no puncionar, salvo presencia de
elementos de riesgo (ver texto).
Sospecha intermedia o TIRADS 4/4a
Realizar PAAF siempre cuando son 1 cm.
Baja sospecha o TIRADS 3
Realizar PAAF siempre cuando son 1,5cm.
Muy baja sospecha o TIRADS 2
Realizar PAAF cuando son 2 cm o tam-
bin se podra solo observar.
Patrn ecogrfico benigna segn ATA o TIRADS 2
No requiere PAAF.
Puncionar siempre ante la presencia de:
Adenopatas sospechosas.
Extensin extratiroidea.
Compromiso traqueal.
Compromiso de nervio larngeo recurrente.
6. Cul es la conducta en ndulos sospechosos
menores a 1 cm?
Ndulo sospechoso < 5 mm: Se recomienda
observar (salvo los raros casos que presenten
1035
documento
ganglios con sospecha de metstasis, extensin
extratiroidea, compromiso traqueal o de ner-
vio larngeo recurrente).
Ndulo sospechoso entre 5-10 mm: se deben
considerar una serie de factores para evaluar
la necesidad y posible beneficio de PAAF e in-
tervencin en caso de ser un microcarcinoma
(ver texto).
7. Cmo es la tcnica de PAAF por aguja fina?
Ver texto.
8. Cmo debe ser analizada la muestra obtenida
por PAAF con aguja fina?
Debe ser hecho por un patlogo con experien-
cia en citologa tiroidea.
Debe ser reportada usando las categoras Be-
thesda.
9. Cules son las indicaciones de derivacin de
pacientes con ndulo tiroideo desde Atencin
Primaria?
9.1. Casos que requieren evaluacin en policlnico
de endocrinologa
Ndulo tiroideo con criterios ecogrficos
de sospecha de malignidad y 1 cm con
indicacin de PAAF (ver indicaciones de
PAAF de ndulo tiroideo).
Ndulo tiroideo < 1 cm con criterios
ecogrficos de alta sospecha (ver texto).
En estos casos el especialista asumir la de-
cisin de estudio con PAAF o seguimiento.
TSH baja o suprimida.
Ndulo tiroideo con captacin incidental
en un 18-FDG PET.
Antecedente de radioterapia de cuello en la
infancia o adolescencia.
Ndulo tiroideo en el contexto de sndromes
genticos (ver texto).
9.2. Casos que requieren una derivacin urgente a
especialidad
Ndulos tiroideos indoloros con crecimien-
to rpido en pocas semanas.
Ndulos con presencia de adenopatas
sospechosas regionales o sospecha de me-
tstasis a distancia.
Ndulos slidos mayores de 4 cm y/o con
sntomas de compresin local atribuibles
al ndulo (disfagia, sensacin de atoro,
disfona).
1036
Estudio y manejo de ndulos tiroideos - H. Tala et al
9.3. Casos que requieren derivacin a Servicio de
Urgencia: (inmediata)
Ndulo tiroideo o bocio multinodular que
produzca sntomas compresivos agudos:
disnea, estridor larngeo o disfagia severa.
9.4. Pacientes que deben ser controlados y observados
en atencin primaria
Ndulos < 1 cm sin elementos de sospecha.
Ndulos < 1,5 cm de baja sospecha.
Ndulos < 2 cm de muy baja sospecha.
Ndulos < 5 mm de alta sospecha, sin
ninguno de los siguientes elementos: me-
tstasis ganglionares, sospecha de extensin
extratiroidea, adherido a trquea ni a nervio
larngeo recurrente.
9.5. Casos que pueden ser controlados en atencin
primaria o bien derivados a endocrinologa:
Ndulos entre 5-10 mm, de alta sospecha,
sin signos de extensin extratiroidea ni
adenopatas sospechosas.
10. Cul es la conducta segn el informe citol-
gico?
La conducta posterior a la PAAF ser deter-
minada por el especialista, incluyendo obser-
vacin, repeticin de la PAAF, eventualmente
utilizacin de estudios moleculares o ciruga
segn los elementos clnicos, ecogrficos e
informe citolgico (ver texto).
11. Cmo se realiza el seguimiento de los ndulos
que no cumplen criterios para ser punciona-
dos?
El seguimiento depende de las caractersticas
ecotomogrficas iniciales y de los factores de
riesgo del paciente (ver texto).
12. Existe un rol del tratamiento con levotiroxina
en el manejo de los ndulos tiroideos?
No se recomienda la terapia supresora con
levotiroxina en ndulos tiroideos benignos.
13. Cmo se realiza el seguimiento de los ndulos
puncionados y con resultado benigno?
Debe mantenerse control inicialmente en un
ao con ecografa y funcin tiroidea. Deben ser
seguidos en atencin primaria, salvo aquellos
ndulos con PAAF benigna, pero de alto riesgo
ecogrfico.
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Estudio y manejo de ndulos tiroideos - H. Tala et al
14. Que informacin se debe adjuntar al momen-
to de derivar a un paciente al especialista?
Toda derivacin a especialista debe contener
informacin mnima con la finalidad de dar
una correcta priorizacin de consulta a espe-
cialista (ver texto).
Anexos en archivo suplementario de la Revista
Mdica de Chile en: http://www.scielo.cl
Referencias
1. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule.
N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-9.
2. Dean DS, Gharib H. Epidemiology of thyroid nodules.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008; 22 (6): 901-
11.
3. Guth S, Theune U, Aberle J, Galach A, Bamberger CM.
Very high prevalence of thyroid nodules detected by
high frequency (13 MHz) ultrasound examination. Eur
J Clin Invest 2009; 39 (8): 699-706.
4. Mazzaferri EL. Thyroid cancer in thyroid nodules: fin-
ding a needle in the haystack. Am J Med 1992; 93 (4):
359-62.
5. Burman KD, Wartofsky L. Thyroid Nodules. N Engl J
Med 2015; 373 (24): 2347-56.
6. Hasson F, Keeney S, McKenna H. Research guidelines
for the Delphi survey technique. J Adv Nurs 2000; 32:
1008-101.
7. Iglesias ML, Schmidt A, Ghuzlan AA, Lacroix L, Vathai-
re F, Chevillard S, et al. Radiation exposure and thyroid
cancer: a review. Arch Endocrinol Metab 2017; 61 (2):
180-7.
8. Wells SA Jr, Pacini F, Robinson BG, Santoro M. Mul-
tiple endocrine neoplasia type 2 and familial medullary
thyroid carcinoma: an update. J Clin Endocrinol Metab
2013; 98 (8): 3149-64.
9. Feng X, Milas M, OMalley M, LaGuardia L, Berber
E, Jin J, et al. Characteristics of benign and malignant
thyroid disease in familial adenomatous polyposis pa-
tients and recommendations for disease surveillance.
Thyroid 2015; 25 (3): 325-32.
10. Correa R, Salpea P, Stratakis CA. Carney complex: an
update. Eur J Endocrinol 2015; 173 (4): 85-97.
11. Hall JE, Abdollahian DJ, Sinard RJ. Thyroid disease
associated with Cowden syndrome: A meta-analysis.
Head Neck 2013; 35 (8): 1189-94.
Rev Med Chile 2017; 145: 1028-1037
documento
12. Lauper JM, Krause A, Vaughan TL, Monnat RJ Jr.
Spectrum and risk of neoplasia in Werner syndrome: a
systematic review. PLoS One 2013; 8 (4): e59709.
13. Daumerie C, Maiter D, Gruson D. Serum calcitonin esti-
mation in medullary thyroid cancer: basal or stimulated
levels? Thyroid Res 2013; 6 Suppl 1: S4.
14. Soelberg KK, Bonnema SJ, Brix TH, Hegeds L. Risk
of malignancy in thyroid incidentalomas detected by
18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography:
a systematic review. Thyroid 2012; 22 (9): 918-25.
15. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM,
Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid
Association Management Guidelines for Adult Patients
with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Can-
cer: The American Thyroid Association Guidelines Task
Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer. Thyroid 2016; 26 (1): 1-133.
16. Horvath E, Majlis S, Rossi R, Franco C, Niedmann JP,
Castro A, et al. An ultrasonogram reporting system for
thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical mana-
gement. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94 (5): 1748-51.
17. Horvath E, Silva CF, Majlis S, Rodrguez I, Skoknic V,
Castro A, et al. Prospective validation of the ultrasound
based TIRADS (Thyroid Imaging Reporting And Data
System) classification: results in surgically resected
thyroid nodules. Eur Radiol 2017; 27 (6): 2619-28.
18. Leboulleux S, Tuttle RM, Pacini F, Schlumberger M.
Papillary thyroid microcarcinoma: time to shift from
surgery to active surveillance? Lancet Diabetes Endocri-
nol 2016; 4 (11): 933-42.
19. Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, Higashiyama T, Kobayashi
K, Miya A. Patient Age Is Significantly Related to the
Progression of Papillary Microcarcinoma of the Thyroid
Under Observation. Thyroid 2014; 24 (1): 27-34.
20. Ito Y, Miyauchi A, Oda H. Low-risk papillary mi-
crocarcinoma of the thyroid: A review of active sur-
veillance trials. Eur J Surg Oncol 2017. http://dx.doi.
org/10.1016/j.ejso.2017.03.004 (Epub ahead of print).
21. Miyauchi A. Clinical Trials of Active Surveillance of
Papillary Microcarcinoma of the Thyroid. World J Surg
2016; 40 (3): 516-22.
22. Cibas E, Ali S. The Bethesda System for Reporting
Thyroid Cytopathology. Thyroid 2009; 19 (11): 1159-65.
23. Pusztaszeria M, Rossi ED, Auger M, Baloch Z, Bishop J,
Bongiovanni M, et al. The Bethesda System for Repor-
ting Thyroid Cytopathology: Proposed Modifications
and Updates for the Second Edition from an Interna-
tional Panel. Acta Cytologica 2016; 60 (5): 399-405.
1037