Sunteți pe pagina 1din 65

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI

ACIDO- BAZIC

CURS 1
FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
ACIDO- BAZIC
DEFINIII. NOIUNI GENERALE

TULBURRI METABOLICE ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

ACIDOZELE METABOLICE:
CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
MECANISME COMPENSATORII
ACIDOZELE FR GAP ANIONIC
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC

ALCALOZELE METABOLICE:
CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
MECANISME COMPENSATORII
ALCALOZELE DE CONTRACIE
ALCALOZELE HIPOCLOREMICE
RELAIA ALCALOZ HIPOKALIEMIA

TULBURRI RESPIRATORII ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC


ACIDOZELE RESPIRATORII
CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
MECANISME COMPENSATORII
CONSECINE FIZIOPATOLOGICE

ALCALOZELE RESPIRATORII
CLASIFICARE ETIOPATOGENIC
MECANISME COMPENSATORII
CONSECINE FIZIOPATOLOGICE
DEFINIII

ACIDOZA este procesul care genereaz un exces de acizi n organism.


Acidoza trebuie difereniat de ACIDEMIE, care reprezint scderea pH-ului sub
limita de 7.35, deoarece nu toate acidozele sunt nsoite n permanen de acidemie.
Ct timp mecanismele compensatorii sunt eficiente, dei acidoza este prezent, pH
va rmne n limitele variaiei fiziologice sau, altfel spus, acidoza va fi total
compensat.
Cnd mecanismele compensatorii sunt depite, acidoza se va nsoi de acidemie.

Din perspectiva echilibrului bicabonat-acid carbonic, acidoza se poate produce


prin:
acumularea de CO2 n care mecanismul patogenic ventilaia alveolar ineficient
(scderea eliminrii de CO2): ACIDOZA RESPIRATORIE
prin scderea HCO3- plasmatic ce poate surveni prin pierderi de HCO3- (renale
sau digestive), prin scderea eliminrii renale de H+ sau prin creterea
consumului de HCO3- n procesul de tamponare a excesului de acizi produs n
organism: ACIDOZA METABOLIC
DEFINIII

ALCALOZA este procesul care genereaz un exces de baze n organism .


ALCALIEMIA reprezint creterea pH-ului peste valoarea de 7.45.

Alcaloza se produce prin:


creterea eliminrii de CO2. prin hiperventilaie: ALCALOZA RESPIRATORIE
acumularea unui exces de HCO3- ce poate proveni din scderea eliminrii renale
de HCO3, din pierderi de H+ sau prin aport excesiv de substane alcaline :
ALCALOZA METABOLIC
TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
CLASIFICARE

Criterii:
etiologia,
patogenia,
gradul de compensare i
severitatea.

Etiologic:
tulburri SIMPLE, n care factorul etiologic primar al dezechilibrului este unic
(respirator sau metabolic) i
tulburri COMPLEXE sau MIXTE n care se constat prezena simultan a ambilor
factori etiologici primari.

PATOGENIC:
Tulburri RESPIRATORII: n tulburrile respiratorii, factorul primar al
dezechilibrului este de origine respiratorie (modificarea frecvenei i amplitudinii
ventilaiei). Pentru c, n acest tip de tulburri, compensarea se instaleaz relativ
lent (12-24 h), ele se submpart n acute i cronice.
Tulburri METABOLICE: factorul etiologic primar este de origine metabolic; n
aceste situaii, compensarea, redus de altfel, este rapid i de aceea, nu prezint
un stadiu acut diferit de cel cronic.
MECANISME DE COMPENSARE N TULBURRILE ACIDO-BAZICE

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Dac ventilaia pulmonar se


oprete pentru 20 min, PaCO2
crete la 110 mmHg (13.3 kPa)
i pH scade la 7.03.
Dac funcia renal se oprete
pentru 20 de min, pH-ul
arterial nu se schimb
(McNamara J, and Worthley LI: Acid-base
balance. Part I: Physiology. Crit Care Resusc
2001; 3: pp. 181-187).
Hiperventilaia scade
concentraia plasmatic a H2CO3
Rinichii
(alcaloz respiratorie) elimin sau rein
Hipoventilaia crete ionii de H+ sau de
concentraia plasmatic a H2CO3 bicarbonat
(acidoz respiratorie)
TULBURARILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
CLASIFICARE
SEVERITATEA se apreciaz n funcie de gradul de modificare al pH-ului fa de valoarea
normal.
alcalozele pot fi uoare (pH = 7.45 - 7.52), moderate, (pH = 7.52 - 7.59), avansate (pH =
7.60 - 7.68) i severe (pH > 7.69).
Acidozele pot fi: uoare (pH = 7.35 - 7.11), moderate, (pH = 7.10 - 6.93), avansate (pH =
6.92- 6.9) i severe (pH < 6.89).

Dup GRADUL DE COMPENSARE, dezechilibrele acido-bazice pot fi:


compensate: tulburarea primar determin activarea eficient a mecanismelor
compensatorii (pulmonare sau renale); mecanismele compensatorii menin pH-ul n
limitele fiziologice (la limita superioar sau inferioar, dup cum este o stare de
alcaloz i, respectiv, de acidoz). Valorile paCO2 i ale bicarbonatului seric sunt
situate nafara limitelor valorilor normale. Modificarea fiziopatologic poate fi o
acidoz fr acidemie sau o alcaloz fr alcaliemie. Situaia de perfect compensare
este tranzitorie, tulburarea respectiv transformndu-se, de obicei, ntr-una parial
compensat.
necompensate : tulburarea iniial nu declaneaz mecanismele compensatorii i de
aceea, pH-ul este modificat. Pentru c nu exist un mecanism compensator, este
modificat doar valoarea unuia din parametrii echilibrului acido-bazic (paCO2 sau
HCO3-)
parial compensate: mecanismele compensatorii sunt active, dar nu pot echilibra
tulburarea primar; pH-ul este situat nafara valorilor normale, valorile paCO2 i HCO3-
sunt de asemenea, situate nafara valorilor normale.
TULBURARILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
TEORIA FIZICO-CHIMIC STEWART

Teoria Stewart explic dezechilibrele acido-bazice prin integrarea funcionalitii mai


multor organe dect rinichii i plmnii, aa cum este explicat n teoriile clasice,
deoarece la realizarea echilibrului acido-bazic plasmatic contribuie, alturi de rinichi
i plmn, ficatul, tubul digestiv i celelalte esuturi n care au loc schimburi de
membran ale ionilor tari i care influeneaz concentraia plasmatic a ionilor slabi.
Conform acestei teorii, gradul de disociere a H2CO3 n H+ i HCO3- (pH-ul) nu se
datoreaz doar concentraiei bicarbonatului i nivelului de CO2, ci i diferenei ntre
ionii tari (pozitivi i negativi) i ncrcaturii anionice totale a sngelui.

SID plasmatic. Ionii tari sunt reprezentai de Na+, K+, Ca+, Mg+ i Cl-. Sunt denumii
ioni tari pentru c pot fi total disociai n plasm. Diferena plasmatic a ionilor tari
(n englez "strong ion difference", prescurtat SID) se poate exprima prin urmtoarea
formul:

SID (mEq/l) = [Na+] + [K+] + [Ca2+] + [Mg2+] [Cl]


V.n: 38 - 42mEq/l.
TULBURARILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
TEORIA FIZICO-CHIMIC STEWART

SID (mEq/l) = [Na+] + [K+] + [Ca2+] + [Mg2+] [Cl]

Creterea concentraiei Na+ sau scderea concentraiei Cl determin creterea SID, i


este asociat alcalozelor. Alcaliemia apare n aceste situaii prin creterea
bicarbonatului, necesar pentru meninerea electroneutralitii sngelui i prin
scderea formrii de protoni din disocierea acidului carbonic i chiar i a apei.

Scderea concentraiei Na+ sau creterea concentraiei Cl (scderea SID) vor avea
efect contrar, aprnd n acidoze metabolice.

Modificrile SID influeneaz reabsorbia bicarbonatului i eliminarea H+ n celulele


tubulare renale.
TULBURARILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
TEORIA FIZICO-CHIMIC STEWART

Ionii slabi din fluidele organismului sunt reprezentai de H+, OH-, HCO3-, CO3-2 i de
anionii conjugai ai acizilor monoprotidici (A-). Acizii monoprotici sunt acizi care pot
dona un singur atom de H+ ntr-o soluie apoas.
ncrctura anionic total a sngelui (Atot) este suma tuturor perechilor de substane
tampon nonvolatile (reprezentate de acizii slabi, monoprotici (HA) i anionii lor
conjugai [A]. Anionii conjugai ai acizilor slabi sunt reprezentai de albumin - a
crei ncrcare net este negativ n condiii fiziologice - i de fosfai. Formula
general pentru Atot este
Atot = [HA] - [A]
n practic, Atot se calculeaz astfel: Atot = k - [proteine totale n g/dl]
Cretere a Atot, reduce pH-ul, iar o cretere a Atot crete pH-ul.
Ecuaia de electroneutralitate ntre componentele ionice ale sngelui:
SID [A-] = [HCO3-] +[CO3-2] + [OH-] [H+]

Cum concentraia [CO3-2], [OH-] i a [H+] n snge este mult mai mic dect cea a
[HCO3-], de obicei aceste componente nu sunt luate n consideraie n calcul. De
aceea, ecuaia se poate simplifica la: [SID] [A] = [HCO3]
TULBURARILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
TEORIA FIZICO-CHIMIC STEWART

Din aceast ecuaie rezult dou consecine importante:

creterea SID se asociaz obligatoriu (pentru meninerea electroneutralitii) cu


creterea [HCO3-], respectiv cu alcaloz i invers, scderea SID cu scderea
[HCO3-], respectiv cu acidoz.

importana ajustrii gapului anionic la albuminemie

Dac nu am ine cont de ncrctura anionic [A-] a sngelui, sau dac aceasta ar fi
constant (dac toate componentele ei ar fi n limita valorilor normale), SID ar fi egal
cu excesul de baze msurat de aparatele Astrup. Diferene ntre BE i SID apar doar n
condiiile n care anionii plasmatici variaz fa de valoarea normal.

De exemplu, dac exist o hipoalbuminemie, gapul anionic trebuie ajustat astfel:


pentru fiecare scdere de 1g/L a concentraiei albuminei se adaug la sarcinile
negative 2.5 mmol/ L. Formula gap-ului anionic (AGc) corectat devine:
AGc = AG + 0.25 x ([albumina v.n. g/L] - [albumina g/L])
Albumina este un acid slab. Scderea albuminei, n absena modificrilor
concentraiilor ionilor tari, va duce la alcalinizarea pH-ului, iar hiperalbuminemia la
acidifiere.
A. TULBURRI ALE ECHILIBRULUI ACIDO-
BAZIC DE ORIGINE METABOLIC

1. ACIDOZELE METABOLICE
2. ALCALOZELE METABOLICE
Acidozele metabolice sunt tulburri ale echilibrului acido-
bazic de origine metabolic care determin:
scderea pH-ului seric,
scderea bicarbonatului i
hiperventilaie compensatorie, cu scderea paCO2.

ACIDOZELE METABOLICE
DEFINIIE
ACIDOZELE METABOLICE
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC

Tip 1 de acidoz metabolic (prin consum crescut de bicarbonat, n condiiile


acumulrii excesive de H+)
- Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari nevolatili
- Scderea eliminrii renale a H+

Tip 2 de acidoz metabolic (prin pierderi de bicarbonat)


- Pierderi de HCO3 pe cale digestiv
- Pierderi de HCO3 pe care renal
Produse prin consum crescut
ACIDOZELE METABOLICE de HCO3-, n condiiile
TIP 1 DE ACIDOZ METABOLIC acumulrii excesive de H+.

PRODUCIE TISULAR CRESCUT / APORT


SCDEREA ELIMINRII RENALE A H+
EXOGEN DE ACIZI TARI NEVOLATILI
acidoz lactic (Ex: hipoxie, oc acidoze renale tubulare (ART)
hipovolemic, oc septic, anemie)
insuficien renal
acidocetoz (diabetic, malnutriie)
acidoz accidental prin substane
toxice (etanol, metanol, etilenglicol) In acest tip de acidoze funcia renal este,
sau medicamente) de cele mai multe ori, alterat:

In acest tip de acidoze funcia renal este retenie H+ la nivel renal


normal sau moderat afectat,
acumularea de compui acizi fiind crete concentraia plasmatic a H+
datorat n principal cantitii mari n care
sunt produi.
Producia tisular de H+ este normal.
ACIDOZELE METABOLICE Produse prin
pierderi de HCO3-
TIP 2 DE ACIDOZ METABOLIC

PIERDERI DE HCO3- PE CALE DIGESTIV PIERDERI DE HCO3- PE CARE RENAL

diarei profuze (ex: holer) insuficiena renal cronic


fistule biliare, pancreatice sau (forme avansate)
intestinale (post-chirurgicale) insuficiena corticosuprarenal
(boala Addison)
SUCCESIUNEA TEMPORALA DE INTERVENTIE A MECANISMELOR DE
COMPENSARE IN DEZECHILIBRELE ACIDO-BAZICE

Brenner and Rectors. The kidney, 2016


ACIDOZELE METABOLICE
COMPENSAREA RESPIRATORIE A ACIDOZEI METABOLICE

Reprezint modificarea adaptativ a amplitudinii i a frecvenei micrilor


respiratorii. Centrul respirator se activeaz n 1-3 minute de la apariia unui
dezechilibru acido-bazic; hiperventilaia crete eliminarea de CO2, scade presiunea
parial a CO2 n sngele arterial (hipocapnie) i scade concentraia plasmatic a
H2CO3.

Chemoreceptorii centrali sunt sensibili la variatia H+, dar ionii de H+ trec greu prin
bariera hematoencefalic (BHE) i, de aceea, au un rol compensator redus. CO2, n
schimb, trece cu uurin prin BHE.
La acest nivel este hidratat, proces prin care se elibereaz ioni de H+ ce vor
stimula centrul respirator.

Chemoreceptorii periferici sunt sensibili la variaia presiunii pariale a O2 n snge


(paO2), dac aceasta scade < 70 mmHg. Receptorii carotidieni sunt sensibili i la
variaia paCO2 i a pH-ului.
ACIDOZELE METABOLICE
COMPENSAREA RESPIRATORIE A ACIDOZEI METABOLICE

Succesiunea de fenomene care are loc odata cu scderea pH-ului sanguin este
urmtoarea:
1. Scderea pH-ului stimuleaz iniial centrii respiratori bulbari prin aferene cu
originea n chemoreceptorii carotidieni. Stimulul este transmis la centrul
respirator prin nervii IX i, respectiv nervul X, cu activarea ventilaiei i
scderea paCO2 ce poate readuce pH-ul la normal.

2. Dac se menine un nivel crescut de CO2 , acest gaz traverseaz BHE; crete
astfel nivelul CO2 n lichidul cefalorahidian (LCR), pn cnd se echilibreaz
cu cel seric. Efectul vasodilatator local al CO2 i faciliteaz difuziunea. CO2
care a difuzat n LCR, se combin cu H2O formnd acid carbonic, care
disociaz n H+ i HCO3-; ionii de H+ scad pH-ului LCR i stimuleaz
chemoreceptorii bulbari cu creterea frecvenei i a amplitudinii respiraiei.

Obs. Nici H+, nici HCO3- nu trec rapid prin BHE. De aceea, stimularea iniial a
centrilor respiratori se realizeaz prin transferului CO2, care difuzeaz relativ uor
prin aceast membran biologic.
ACIDOZELE METABOLICE
LIMITE ALE MECANISMULUI COMPENSATOR RESPIRATOR

n acidoze, mecanismul de compensare respirator este autolimitat.


Dup 24-48 h, prin intervenia rinichiului, (n cazul n care acidoza nu este
produs chiar de o afeciune renal) crete bicarbonatul (HCO3-) seric.
Bicarbonatul seric difuzeaz lent n LCR i tamponeaz H+, cu revenirea pH-ului
LCR la nivel normal i disparitia hiperventilaiei.
Mecanismul compensator respirator limiteaz i mecanismului corector renal.
Scderea marcat a presiunii arteriale a CO2 determin hipocapnie n celula
tubular renal. Scderea CO2 scade substratul pentru aciunea anhidrazei
carbonice II, scade disponibilul de H+ pentru transportul prin antiporterul Na+/H+
(NH3) apical. Este eliminat mai puin H+, crete pH-ul intratubular i scade,
astfel, reabsorbia de HCO3-, accentund acidoza.
ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
Intervenia rinichiului n compensarea dezechilibrelor acido-bazice este foarte
complex i se concretizeaz n:
reabsorbia tubular a ionilor de bicarbonat corelat cu secretia de H+,
excreia acizilor nevolatili prin sistemul tampon al amoniului i prin sistemul
tampon al fosfailor,
rspunsul renal la aldosteron i
prin controlul rinichiului asupra echilibrului electrolitic.

n funcie de localizarea lor la nivelul nefronului, mecanismele renale se clasific n:


Mecanisme ce acioneaz n tubul contort proximal (TCP):
Reabsorbia HCO3- filtrat glomerular (90% din cantitatea filtrata)
Producia de amoniu
Mecanisme ce acioneaz n ansa Henle
Reabsorbia bicarbonatului (redus, din punct de vedere cantitativ)
Recircularea srurilor de amoniu, cu creterea concentraiei lor n medular
Mecanisme ce acioneaz n tubul contort distal (TCD) i tubii colectori (TC):
Sistemul tampon al fosfailor: secreia tubular de H+ ce duce la excreia H+ sub
form de aciditate titrabil
Secretia i excreia de amoniu n urin
Reabsorbia restului de HCO3- (5-10% din cantitatea filtrat)
ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL

Compensarea renal poate interveni asupra ambelor elemente ce determin acidoz


metabolic.
n situaia acumulrii de acizi, compensarea se face printr-un proces activ de
secreie de H+ n urin. Acest proces necesit un consum energetic pentru
funcionarea ATP-azei Na+/H+ i a H+ ATP-azei n TCP sau a H+ ATP-azei i a K+/H+
ATP-aza n celulele intercalate din TCD.

Dac elementul patogenic al acidozei metabolice este scderea nivelului bazelor


(prin consum sau pierderi extrarenale), compensarea se poate face printr-un bilan
pozitiv al bicarbonatului la nivel renal, adic prin regenerarea de bicarbonat
suplimentar celui resorbit din HCO3- fitrat.
Reabsorbia tubular a HCO3- se refer la reabsorbia ntregii cantiti de HCO3-
filtrat glomerular, o component important a compensrii produciei
fiziologice zilnice de sarcini acide.
Regenerarea tubular a HCO3- presupune formarea de noi molecule de HCO3-
fa de cele filtrate, molecule ce se formeaz prin schimbul cu H+ i care
contribuie la tamponarea excesului de acizi produi n strile de acidoz.
ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL BICARBONAILOR

Efecte directe ale scderii pH-ul


intracelular sczut n TCP:
stimularea inseriei apicale i
activitatea NH3 (antiporterul Na/H
apical), upreglarea NBCe1
(simporterul Na/3HCO3 situat bazal).
creterea nivelului glucocorticoizilor,
cu activarea transcripia NH3 i a
NBCe1
stimularea sintezei endoteliale de
endotelina 1, cu creterea fosforilrii
(i activrii) NH3 i a NBCe1 prin
aciunea pe receptorii ETB
n acidoza cronic, este stimulat
activitatea anhidrazelor carbonice
(CA)
Advances in Physiology Education 2009, 33 (4) 275-281;
ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL BICARBONAILOR

Ali factori implicai n declanarea mecanismelor compensatorii prin intermediul


sistemului tampon al bicarbonailor:
Angiotensina II crete activitatea NHE3 i a NBCe1 prin aciunea asupra
receptorilor AT1. n acidoza cronic, acest efect este diminuat, prin efectul opus,
moderator, declanat de activarea receptorilor AT2. Activarea AT2 scade
activitatea Na/K - ATP-azei bazale, cu reducerea eficienei antiporterului NHE3.
Reducerea eliminrii de H+ crete pH-ul intracelular i reduce activitatea
glutaminazei, cu scderea formrii NH4+.

Aldosteronul crete activitatea H+ATP-azelor i a AE1 din segmentul distal, cel


mai probabil printr-un mecanism non genomic. Crete, astfel, funcionarea
sistemului tampon al amoniului i acidificarea urinei n segmentul distal. De
asemenea, prin reabsorbia de Na+ prin canalele amiloid sensibile (ENaC), se
creeaz o electronegativitate mai mare n lumen care faciliteaz ieirea
protonilor.

Insulin crete activitatea NBCe1.


ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL FOSFAILOR

In condiii normale cea mai mare cantitate de


fosfat filtrat glomerular este reabsorbit n
TCP cu ajutorul transportorul Na+/fosfat i doar
30-40 mEq/l/zi sunt disponibili pentru a
tampona excesul de ioni de H+.

n acidoze, creterea PTH scade activitatea


transportorului Na+/fosfat din TCP, dar aceast
scdere nu e semnificativ. De aceea, nici
eliminarea de fosfai nu crete semnificativ; n
consecin, sistemul tampon al fosfailor este
considerat un mecanism adaptativ cu efect
limitat asupra eliminrii surplusului de sarcini
acide din acidoze.
ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL AMONIULUI

Spre deosebire de eliminarea fosfailor, excreia de H+ sub forma srurilor amoniacale (n


special NH4Cl) poate crete, n acidoze, de la 30-50 mEq H+/l, ct este secreia fiziologic,
pn la 300 mEq/l. n acidozele metabolice, de exemplu, scderea HCO3- plasmatic cu 4-5
mEq/l determin o cretere de 4 ori a NH4+ eliminat urinar.
Relaia n sistemului tampon al amoniului poate fi redat prin ecuaia: NH3 + H+ NH4+
Constanta de echilibru este pKa = 9.15, de aceea la pH-ul fiziologic (7.4) NH4+ este
majoritar (98.3%).
NH3 i NH4+ au permeabilitate redus
prin lipidele membranare, pot trece cu
transportori (NaKCC2 n ansa Henle
sau glicoproteinele RhCG n TC)

Secreia distal de sarcini acide


reprezint aproximativ 5% din totalul
secreiei acide fiziologice, dar este
important n mecanismul de acidifiere
a urinei. Zona medular a TC este
zona de acidifiere final a urinei ce
stabilete pH urinar la valori < 5.5. In
TCP, pH urinar nu scade sub 6.7 dar n
TCD pH urinar poate ajunge la 4.5 .
http://users.atw.hu/blp6/BLP6/HTML/C0369780323045827.htm
ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL AMONIULUI

n acidozele metabolice crete aportul de glutamin la rinichi, prin creterea eliberrii


musculare de glutamin i a absorbiei intestinale din alimente.
Iniial, crete extracia renal de glutamin. n timp, n acidozele cronice, nivelul
plasmatic al glutaminei scade, dar se menine nivelul crescut al extraciei renale,
astfel nct rinichiul catabolizeaz peste o treime din glutamina plasmatic. Scade
utilizarea glutaminei la nivel intestinal i hepatic, ficatul devenind o surs de
glutamin pentru rinichi.
Glutamina din celula TCP provine att din sngele capilar peritubular ct i din
glutamina reabsorbit apical. n condiii de pH normal, glutamina reabsorbit apical
se rentoarce n circulaia general. n acidoze, transportul bazal este redus i
transportul glutaminei n mitocondrie este accelerat, crescnd retenia celular.
Enzimele implicate n metabolizarea glutaminei n TCP (glutaminaza, a-ketoglutarat
dehidrogenaza) sunt activate, iar n acidoza cronic, este upreglat transcripia lor.
Expresia NHE3 n TCP este direct stimulat de pH-ul acid; crete astfel cantitatea de
H+ i, implicit de NH4+ n lumenul tubular.
Crete transcripia proteinei Na/K/2Cl (NKCC2), cu creterea gradientului cortical-
medular i a traficul NH4+ din interstiiu n celula tubular distal.
Upreglarea expresiei proteinelor RhCG, prin mecanisme posttranslaionale, nsoit
de o re-configurare a distribuiei lor intracelulare, cu creterea expresiei att apicale
ct i bazale, faciliteaz transportul distal.
ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL AMONIULUI

Angiotensina II:
Acidozele cresc nivelul angiotensinei II. Stimularea receptorilor AT1 la nivel proximal
crete expresia apical a NHE3 i expresia bazal a NBCe1, iar distal crete
activitatea H+-ATP-azei luminale.

n acidoza cronic, expresia receptorilor AT2 ncepe s creasc; o consecin a


stimulrii expresiei AT2 este reducerea activitii ATP-azei Na+/K+, cu creterea pH-
ului intracelular i atenuarea sintezei de NH3 n TCP (i, implicit, a excreiei finale de
NH4+); sunt, astfel, diminuate efectele iniiale al stimulrii receptorilor AT1.
ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL AMONIULUI
Aldosteronul:
Celulele din zona glomerulosa sunt sensibile la modificrile de pH ale mediului EC i
nivelul aldosteronului crete n stri de acidoz. Aldosteronul acioneaz n segmentul
tubular distal, la nivelul celulelor principale i al celor intercalate, unde determin:
stimularea H+ATP-azei luminale n celulele intercalate de tip A (direct i indirect, prin
intermediul reabsorbiei Na+ n celulele principale), cu efect de acidifiere a urinei
(alcalinizant sistemic)
stimularea pendrinei din celulele intercalate de tip B, cu reabsorbie de Cl- i secreie
de bicarbonat. Pendrina funcioneaz n tandem cu schimbtorul Cl-/HCO3- dependent
de Na+ (NDCBE); NDBCE reabsoarbe Na+ i 2HCO3- din lumen i secret Cl- n lumen.
Recircularea Cl- i HCO3- ntre aceti transportori,
face ca tandemul 3 molecule de pendrin - 1
antiporter NDCBE s determine absorbia unui
ion de Na+ i a 2 ioni de Cl-, mpreun cu secreia
unei molecule de HCO3-. Dac raportul dintre
transportori e diferit (o molecul de pendrin, 2
de NDCBE), sunt absorbii 2 ioni de Na+ i 3 de
HCO3- i este secretat 1 ion de Cl-
scderea ubicvitinrii simportului Na/Cl din
poriunea iniial a tubilor distali (din tubii
conectori), cu reabsorbie de Na+ i Cl-.
De aceea, aldosteronul are un rol predominant
alcalinizant. Clin J Am Soc Nephrol 10: 305324. 2015
ACIDOZELE METABOLICE
CLASIFICARE PARACLINIC
Conform principiului electroneutralitii, suma tuturor cationilor plasmatici este egal
cu suma tuturor anionilor plasmatici.

(Na+ + K+) + CN (Cl- + HCO3-) AN = 0

Deficitul anionic reprezint o metod de msurare a nivelului anionilor (Ca2+, Mg2+,


gama/globulinele i K+) i a cationilor (proteinele plasmatice, din care albumina este cea
mai important din pdv cantitativ, sulfaii i lactaii) nemsurai n mod curent.

Deficitul anionic () = (Na+ + K+) (Cl- + HCO3-) = 12 +/- 4 mEq/L

Valoarea normal a deficitului anionic rezult din existena mai multor anioni plasmatici
nemsurai dect cationi plasmatici nemsurai.

Creterea deficitului anionic poate s apar prin:


creterea anionilor nemsurai (scade HCO3- , consumat pentru a neutraliza excesul
de acizi)
scderea cationilor nemsurai (n hipocalcemii, hipomagneziemii, hipopotasemii)
existena ambelor modificri.
Creterea deficitului anionic poate aprea i n hemoconcentrare, prin creterea relativ
a albuminei (care este un anion nemsurat), dar pH-ul sanguin, n aceste situaii, este
alcalin. Gap-ul anionic poate s scad n hipoalbuminemii sau chiar s devin negativ,
prin creterea cationilor nemsurai, ca de exemplu n intoxicaiile cu brom, iod.
ACIDOZELE METABOLICE
CLASIFICAREA PARACLINIC
Dac n plasm se adaug o substan acid, rezultat din creterea produciei tisulare
(acidoz lactic, cetoacidoza) sau din ingestia unor substane (etanol, metanol etc),
aceasta va disocia n H+ i anionul asociat acidului respectiv. H+ va fi tamponat de
HCO3-. In acest fel, cationii totali (att cei msurai ct i cei nemsurai) nu vor fi
modificai i HCO3- va fi sczut, rezultnd o cretere a gapului anionic.
Anionii nemsurai (anionul
asociat substanei acide
introduse in organism) va fi
crescut, dar Cl- rmne la
valori normale. Dac acest
anion este clorul (de exemplu,
dac surplusul de acid este
HCl) scderea HCO3- este
nsoit de creterea Cl-.
Ambii sunt, n acest caz,
anioni msurai i, de aceea,
gapul anionic nu se modific.

Dac prin procesul de


compensare al acidozei
crete nivelul Cl- acidoza,
gapul anionic nu se modific.
ACIDOZELE METABOLICE
CLASIFICAREA PARACLINIC

Dup cum se poate constata, exist puncte comune ntre utilizarea gapului anionic i
teoria Stewart privind pH-ul plasmatic. n fapt, gapul anionic include componenta ionilor
tari i a ionilor slabi din ecuaia Stewart. Cum principalul component anionic plasmatic
este albumina, ajustarea gapului anionic la nivelul albuminei ar fi o modalitate de
reconciliere a celor dou teorii.
Pentru fiecare 1g/L de scdere a albuminemiei, deficitul anionic scade cu 2.5 mEq/l;
aceast corecie ar trebui aplicat la gapul anionic msurat prin diferenele ionilor tari.
Conform modelului Stewart, gapul anionic ar trebui corectat astfel:
AGC = ([Na+] + [K+]) ([Cl-] + [HCO3-]) 2 x ([Albumin n g/dl]) + 0.5 x ([Fosfat] n mg/dl)]
- [Lactat-]
O formul simplificat de corectare a gapului anionic care nu ine cont dect de
influena albuminei asupra echilibrului, a fost propus de Figge:
AGC = AG + 0.25 x ([albumin normal] - [abumin pacient] )
Aceste formule sunt indicate la pacieni n stare grav, situaie des ntlnit la bolnavii
cu dezechibre acute ale echilibrului acidobazic, care au, concomitent, i dezechilbre
hidro-electrolitice, metabolice sau nutriionale.
ACIDOZELE METABOLICE
CLASIFICAREA PARACLINIC

ACIDOZE FR DEFICIT ANIONIC ACIDOZE CU DEFICIT ANIONIC


(HIPERCLOREMICE)
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE

ACIDOZELE TUBULARE RENALE


ACIDOZELE HIPERCLOREMICE PRIN PIERDERI DIGESTIVE
HIPOALDOSTERONISMUL
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
DATE GENERALE

n condiii normale, nefronul menine un gradient de concentraie a ionilor de H+ ntre


urin primar i sngele peritubular de 1000/1. ATR se caracterizeaza prin alterarea
secreiei ionilor de H+ sau a reabsorbiei HCO3-, n condiiile pstrrii funciei
glomerulare i, eventual, a celorlalte funcii tubulare renale. Elementul comun al
dezechilibrului acido-bazic este hipercloremia.

Hipercloremia poate fi absolut (valoarea cloremiei este mai mare dect cea
fiziologic) sau relativ (cloremia este crescut n comparaie cu nivelul Na+, tiind ca
raportul normal Na+/Cl- este de 140:100).

Defectul tubular poate fi ereditar (o mutaie a unui transportor) sau unul dobndit.
Acidoza metabolic este n general uoar sau moderat i are o evoluie cronic.
Clasificarea ATR se face dup sediul principal al leziunii tubulare:
Tipul 1 - deficit tubular distal
Tipul 2 - deficit tubular proximal
Mixte (tipul 3) deficit de anhidraz carbonic (deficit proximal i distal)
Tipul 4 prin lipsa rspunsului tubilor renali la aldosteron
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1
ATR tip 1 se caracterizeaz prin alterarea capacitii nefronului distal de a dezvolta
gradientul de concentraie ntre ionii de H+ din urin primar i cea din sngele
peritubular, astfel nct, pH-ul urinar nu poate s scad sub 5.5, nici n condiii de
suprancrcare cu acizi.
Mecanismele fiziopatologice care pot genera o
ATR distal sunt:
defecte la nivelul celulei tubulare, cu scderea
produciei de ATP.
scderea numrului de H+- ATP-aze active, cu
scderea formrii de NH4+ n lumenul celulei
TCD i n TC i a aciditii titrabile. n general,
ATR tip 1 se nsoesc de hipopotasemie, prin
secreie crescut de K+ n condiiile diminurii
secreiei de NH4+ sau H+.
scderea numrului de H+/K+ ATP-aze, cu
reducerea reabsorbiei K+ i hipoK
permeabilitate anormal a epiteliului tubular
care favorizeaz retrodifuzia H+. Pentru c
lumenul devine mai electronegativ dect n mod
normal, este inhibat secreia de Cl- i
reabsorbia de Na+, cu creterea SID urinar i
scderea SID plasmatic.
Diseases 2014, 2, 71-92;
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1
Mecanismele fiziopatologice care pot genera o ATR
distal (continuare):
defect al AE1 (SLC26A7) n celulele intercalate tip A
(A-IC), cu alterarea schimbului Cl-/HCO3-. Scade
cantitatea de HCO3- preluat n circulaia sistemic
(apare acidoza) i scade preluarea Cl- din interstiiu,
(crete cloremia, scade SID-ul plasmatic).
defecte primare de reabsorbie a Na+ n celule
principale (mai frecvent ntlnite n sicklemie sau
obstrucii urinare). Se nsotesc de hiperK, prin
scderea secreiei de K+ secundar deficitului de
reabsorbie al Na+.
defecte ale anhidrazei carbonice de tip II (CAII) apar
n formele care cuprind att acidoze tubulare
proximale, ct i distale. Defectul se asociaz cu
osteopetroz, un deficit de resorbie de structur
osoas, cu perturbarea proceselor de remodelare ce
determin o fragilitate osoas accentuat.
Disfuncionalitatea osteoclastelor este consecina
aceluiai deficit de CA II prezent i n osteoclaste, cu Diseases 2014, 2, 71-92;
reducerea capacitii lor de acidificare
citoplasmatic, cu reducerea capacitii funcionale.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1

Consecina ATR de tip 1 este scderea excreiei nete acide prin scderea NH4+, a
aciditii titrabile i pierdere de HCO3- (mai redus ns dect n ATR de tip 2).
De aceea, o caracteristic a acestei acidoze este aceea c pH-ul urinar nu scade nici n
condiii de acidoz sistemic, pentru c cele mai eficiente mecanisme de tamponare
renal a acidozei (formarea de NH4+ i secreia de H+ din segmentul distal), sunt
blocate.
Teste de diagnostic:
Testul de ncrcare cu NH4+. Dup administrarea de NH4+, urina NU se acidific,
deoarece formarea de NH4+ i secreia de H+ din segmentul distal este alterat
Testul de administrare concomitent a unui mineralocorticoid cu un diuretic de
ans. Mineralocorticoidul stimuleaz reabsorbia Na+ prin canalele EnaC i diureticul
de ans blocheaz transportorul Na/K/2Cl n a.H. Aciunea simultan a celor dou
medicamente face ca la nivel distal s ajung mai mult Na+ (efectul diureticului) i
activitatea prin canalele ENaC s creasc (efectul mineralocorticoidului). Astfel, se
creeaz un lumen electronegativ, este facilitat activitatea H+ATP-azei i, la individul
sntos, crete eliminarea de H+ i urina se acidific (pH-ul scade sub 5.4). La
pacienii cu ART tip 1, urina nu se acidific.
Deoarece sediul principal al disfunciei este celula intercalat de tip A, indiferent de
mecanismele descrise mai sus, prin deficitul de eliminare a H+, este diminuat
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1 - CLASIFICARE

ATR primar: mutaii ale schimbtorului de anioni AE1 din membrana apical i/sau ale
pompei de H+ apicale din celula intercalat de tip A. n defectul apical de transport al H+,
se modific gradientul electric lumen-celul i scade secreia Cl-. n defectul de
transport bazo-lateral, (prin care, n mod normal Cl- intr n celul i HCO3- iese n
interstiiu), scade gradientul de Cl- celul-lumen, scznd de asemenea secreia de Cl-.
ATR secundar pot aprea n diferite contexte clinice, prin urmtoarele mecanisme:
diminuarea capacitii celulei renale de a produce energia necesar funcionrii
pompelor de H+, sau prin reducerea numrului de nefroni funcionali. Procesele de
schimb active sunt ncetinite sau abolite i excesul de H+ nu mai este eliminat.
Aceast form poate aprea n afeciuni renale sau sistemice cu determinism renal
cum sunt mai ales nefropatiile tubulo-interstiiale (pielonefritele cronice, boala
obstructiv renal, agresiuni toxice: vanadiu, abuz de analgezice).
interaciuni medicamentoase: de exemplu, n tratamentul cu amfotericin B apare, n
mod specific, o cretere a permeabilitii pentru H+, cu retrodifuzia acestuia n
interstiiu.
autoanticorpi n bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren),
rinichiul polichistic, de ex. anticorpilor antianhidraza carbonic tip II.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1 - CLASIFICARE

ATR secundar (mecanisme de apariie continuare)


precipitarea lanurilor de imnunoglobuline n tubi sau n vasele interstiiale, cu
afectarea secundar a transportului ionic poate surveni n disproteinemii (mielomul
multiplu, hipergamaglobulinemiile, amiloidoz).
anomalii ale metabolismului calciului cu hipercalciurie, n special dac aceasta se
complic cu nefrocalcinoz: hiperparatiroidismul primar, hipertirodismul
hipercalcemic, intoxicaia cu vitamina D, etc.
hiponatremia diluional (relativ): de exemplu, n ciroza hepatic sau n insuficiena
cardiac. Hiponatremia relativ apare prin scderea volumul circulator eficace
(blocat n vasodilataia teritoriului splahnic, secundar stazei portale n ciroza
hepatic sau n teritoriile periferice n insuficiena cardiac) activeaz att
aldosteronul ct i ADH-ul, cu retenie mai mare de H2O dect de Na+.
Scderea Na+ scade SID,
Excesul de ap liber (cu pH = 7) are efect acidifiant.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1 - CLASIFICARE

ATR tip 1 se poate clasifica i n funcie de amploarea modificrilor fiziopatologice n:


ATR tip 1, form complet. Este o form de ATR n care se manifest tot spectrul
de modificri fiziopatologice caracteristice acestui tip de acidoz tubular:
nefrocalcinoza, hipoK, acidoza, distrofia osoas.

ATR tip 1, form incomplet. n aceste cazuri, dei exist un deficit tubular de
secreie acid, nivelul HCO3- plasmatic este meninut n limite normale, prin
creterea amoniogenezei.
Elementele fiziopatologice dominante sunt hipercalciuria i hipocitraturia cu
riscul de nefrolitiaz i nefrocalcinoz.
De aceea, pacienii cu calculi idiopatici i cu urin alcalin ar trebui s fie
evaluai pentru ART tip 1, forma incomplet.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1 EVOLUIE

Evoluia ATR de tip 1 (forma complet) cuprinde, n general, trei etape.

Etapa iniial( de instalare a acidozei metabolice)

Caracteristici:

tamponarea excesului plasmatic de H+ este nc posibil prin mobilizarea sistemelor


tampon HCO3-/ H2CO3, cu meninerea unei concentraii urinare de NH4+ apropiat de
valorile ateptate (n formele dobndite). Pe msur ce afeciunea evolueaz, se
acumuleaz treptat sarcini acide, deoarece se reduce concentraia urinar de NH4+.

scderea progresiv a excreiei de citrat: Hipocitraturia e definit ca o excreie de


citrat sub 320 mg/zi
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1 EVOLUIE

Hipocitraturia
Citratului provine din diet i din metabolismul celular (n ciclul Krebs).
n mod normal, citratul este reabsorbit n TCP de
un cotransportor Na+-citrat. Citratul cu valen -2
este n echilibru n urin i n celula tubular cu
citratul cu valen -3 (3 grupri carboxil). Trecerea
citratului-2 n citrat-3 are o pKa = 5.6; de aceea, n
urina primar, majoritatea citratului este sub
form de citrat -3. Scderea pH tubular,
favorizeaz trecerea citratul n form de citrat-2,
care i accelereaz transportul apical.

n celula TCP, la un pH acid, crete activitatea


aconitasei mitocondriale, enzima necesar
utilizrii mitocondriale a citratului, favoriznd
astfel transportul din citoplasm n mitocondrie;
de asemenea, crete activitatea adenosin trifosfat
liazei, enzim ce transform citratul n
oxaloacetat sau n acetil CoA, substane utilizate
apoi n gluconeogenez sau n sinteza de acizi
grai. Clin J Am Soc Nephrol , 2014:9(9): 1627-163
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1 EVOLUIE

Hipocitraturia
n ATR1, urina este acidificat normal n TCP; n plus citratul beneficiaz de un gradient
de concentraie favorabil trecerii din lumen n celul, prin accelerarea turn-over-ului
citratului intracelular: crete preluarea i utilizarea mitocondrial, precum i
metabolizarea citoplasmatic i de aceea, este reabsorbit n mai mare msur dect n
mod normal.

Efectele pozitive ale citraturiei normale n prevenia formrii calculilor renali:


citratul formeaz sruri solubile cu calciul i, prin acest mecanism, mpiedic
formarea nucleilor cristalelor de oxalat sau de fosfat de calciu.
citratul se leag de suprafaa cristalelor, mpiedicnd agregarea i creterea cristalelor
sau aderarea lor la pereii tubulari
Efectele pozitive ale prezenei citratului n urin dispar n condiii de hipocitraturie.
Tamponarea acidozei cronice din ATR se realizeaz i la nivelul sistemului osos, fapt ce
se traduce prin hipercalcemie. n plus, pH-ul urinar alcalin favorizeaz precipitarea de
sruri de Ca+ n tubi. De aceea, combinaia hipercalciurie, hipocitraturie, pH alcalin
explic apariia litiazei urinare i chiar a nefrocalcinozei papilare la pacienii cu ATR tip 1.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1 EVOLUIE

Etapa a doua: hiperaldosteronismul secundar i hipopotasemia.

Hipopotasemia apare prin:

a) Pierderi crescute de K+ n lumen la nivelul TCD prin:

a) defectul de permeabilitate a membranei pentru K+ (de ex dup administrarea


de amfotericin),
b) deficit al ATP-azei K+/H+ apicale. n mod normal aceast ATP-aza transport H+
n lumen i readuce n celul K+.
c) prin pierderea de HCO3-. Pierderea de HCO3- (nu la fel de mare ca cea din ATR
de tip 2, dar totui prezent) antreneaz eliminarea de K+ deoarece
electronegativitatea creat de HCO3- nu poate fi echilibrat prin ieirea H+ din
celul, transport care este deficitar n deficitele ATP-azei de H+.

a) Scderea reabsorbiei proximale a K+ apare n urma acidemiei i hipocapniei


compensatorii.
Hipocapnia compensatorie, scade cantitatea de CO2 din celula tubular, scade
formarea de H+, activitatea NHE3 i eficiena reabsorbiei K+ .
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1 EVOLUIE

Etapa a doua: hiperaldosteronismul secundar i hipopotasemia.

Hipopotasemia determin poliurie prin:

alterarea funcionalitii proteinei reglatoare stimulat de guanin nucleotid (guanin


nucleotide stimulated regulatory protein, prescurtat Gs). Gs este o protein
necesar activitii catalitice a adenilat ciclazei, dup legarea ADH-ului de receptorii
V2. Prin disfuncia acestei proteine, este mpidicat efectul ADH de migrare a
moleculelor de aquaporin 2 n polul apical al celulei tubulare distale.

interferarea eficienei mecanismului contracurent n a. H. ascendent


(funcionalitatea co-transportorului NaKCC2)

Poliuria se nsoete de pierdere de Na+ i K+, genereaz contracie volemic i


hiperaldosteronism secundar, accentund hipoK+.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1 EVOLUIE
Etapa a treia: a complicaiilor

Afectarea funciei renale devine mai pronunat,

Acidoz metabolic este din ce n ce mai sever, prin scderea reabsorbiei de HCO3-
Pierderea ionilor de K+ i de Ca2+ devine i mai marcat.

Demineralizarea osoas se produce prin:


a) Hiperparatiroidismul secundar pierderii renale de Ca+ cu hipocalcemie;
demineralizarea osoas se manifest la copil prin rahitism i la adult prin
osteomalacie.

b) Demineralizarea osoas este favorizat n acidoza cronic i de mobilizarea direct


a Ca+2 din oase. n fazele iniiale ale acidozei, mobilizarea Ca2+ osos (aflat sub
form de carbonat de Ca2+) poate fi privit ca un proces compensator, de
tamponare a H+. Pe msur ns ce acidoza devine cronic, crete resorbia
oasoas prin creterea activitii osteoclastelor i inhibiia osteoblastelor i a
genelor implicate n sinteza matricei osoase, cu reducerea gradului de mineralizare.

a) Scderea nivelului de vitamin D activ: acidoza scade conversia 25-hidroxi D3 n


forma de vitamin D activ (1,25-hidroxi D3) n rinichi.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1 FORMA INCOMPLET

ATR de tip 1 cu hiperpotasemie sau ATR voltaj dependent.


Reabsorbia de Na+ n celulele principale creeaz o electronegativitate a lumenului care
favorizeaz secreia de K+ n celulele principale i secreia de H+ n celulele intercalate
de tip A. Dac acest gradient de voltaj transepitelial favorabil eliminrii de H+ i de K+ nu
este meninut, nu se vor elimina n cantitate suficient nici ionii de H+ (apare acidoza) i
nici cei de K+ (apare hiperK).
Mecanismul acestei forme de ATR de tip 1 const n reducerea reabsorbiei de Na+ n
celulelor principale, prin:
a) scderea aportului distal prin creterea aviditii TCP pentru Na+ prin:
hiperfiltrare glomerular (vasodilataia arteriolei aferente sau prin
vasoconstricia arteriolei eferente).
aciunea angiotensinei II asupra receptorilor AT1 din TCP, cu creterea activitii
de reabsorbie a antiporterului apical NHE i a ATP-azei Na/K bazale.
b) creterea reabsorbiei de Na+ i Cl+ prin canalele tiazid sensibile din tubii conectori
c) afectarea transportului apical distal, prin defecte structurale distale (ca de exemplu,
n sicklemie sau n tubulopatii interstiiale).
d) creterea permeabilitii paracelulare pentru Cl-, cu scderea electronegativitii
lumenului.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 2
ATR tip 2. n acest tip de acidoz, exist un deficit de eliminare a H+ n TCP.
Defectul poate fi la nivelul:
transportorului NBCe1 (Na/HCO3-)
anhidrazei carbonice.

Ambele deficite scad capacitatea TCP de


reabsorbie a HCO3-.

Cum proximal ar trebui s se reabsoarb


aproape 80% din HCO3- filtrat, n
nefronul distal ajunge o cantitate prea
mare de HCO3-, pe care acesta nu poate
compensa cu uurin.

Creterea HCO3- n lumen, scade


eliminrile de Cl-, determinnd creterea
SID urinare i scderea SID sistemice.

Advances in Physiology Education 2009, 33 (4) 275-281;


ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 2
Creterea HCO3- n urina final determin apariia unui pH-ul urinar > 7 (dac nivelul
plasmatic de HCO3- este normal, i, implicit, cantitatea de HCO3- filtrat este normal).
Dac nivelul HCO3- scade, (cum se ntmpl n acidoze), scade cantitatea de HCO3-
filtrat, mecanismul de reabsorbie distal este, relativ, mai eficient pentru c are de
reabsorbit o cantitate mai mic de HCO3- i pH-ul urinar nu scade sub 5.5. Defectul
de reabsorbie proximal de HCO3-, face ca urina din TCP s fie mai alcalin dect
cea din ATR de tip 1, ceea ce reduce reabsorbia de citrat, cu meninerea unui nivel
normal al acestuia n urin. De aceea, acest tip de acidoz nu se nsoete de
citraturie.

Teste de diagnostic:
testul de ncrcare cu NH4+: pH-ul urinar scade sub 5.3 (sediul eliminrii acestui
surplus de NH4+ este funcional).
testul de ncrcare cu HCO3- (tratament timp de 2 sptmni cu HCO3-):
ATR de tip 2 NU se corecteaz: surplusul de HCO3- (exogen) continu s fie
eliminat urinar ntr-o proporie mare, prin incapacitatea de reabsorbie proximal
i depirea posibilitilor de transport distal.
ATR de tip 1 se corecteaz (ncrcarea bazic reduce efortul excretor distal)
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 2
n ATR de tip 2 se creeaz un nou
echilibru al eliminrii de HCO3- la nivel
renal.

Iniial nivelul HCO3- plasmatic e normal


i se pierde mult HCO3- n urin pentru c
pragul de reabsorbie proximal este
mult depit, iar cantitatea de HCO3- care
ajunge distal nu poate fi reabsorbit .

Ulterior, (stnga) nivelul HCO3- plasmatic


scade progresiv i cnd se atinge pragul
de reabsorbie proximal a pacientului
respectiv, cantitatea care ajunge distal
scade,iar HCO3- poate fi reabsorbit n
ntregime. Acest fapt explic de ce
acidoza metabolic este mai puin sever
la aceti pacieni (acidoza se
autolimiteaz).

n dreapta, efectele testului de ncrcare


cu HCO3-
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 2
Gapul anionic urinar (AGu) se calculeaz prin dup formula:
AGu= Na+ + K+ - Cl-
AGu reprezint suma dintre eliminrile de NH4+ i cele de anioni ne-msurai (fosfai,
sulfai sau acizi organici). Anionii ne-msurai sunt relativ constani, iar NH4+ se elimin
n urin sub form de clorura de amoniu i, de aceea, orice cretere a eliminrilor de
NH4+ presupune o cretere a eliminrilor de Cl-.

V.n. ntre 0-10 mEq/l.


AGu > 10mEq/L: deficit de eliminare NH4+
AGu negativ: eliminare crescut de NH4+ AGu
negativ
AGu
n ATR1, ATR3 i ATR4, AGu> 20 mEq/l. pozitiv

n ATR2: AGu poate fi mai puin crescut sau Secreie


chiar negativ prin creterea compensatorie crescut
a eliminrii de NH4+ de NH4+ Secreie
sczut de
NH4+
n sindromele digestive cu pierderi
alcaline i bun compensare renal,
AGu este negativ.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 2 - CLASIFICARE

ATR form primar (ereditar):

Defecte izolate de transportori proximali


Sindromul Fanconi este caracterizat prin defecte complexe la nivelul TCP,
afectnd reabsorbia glucozei, a aminoacizilor, a fosfailor, a acidului uric, a
citratului. Au fost descrise i forme dobndite, ca de exemplu dup tratamente cu
antiretrovirale, n mielomul multiplu, n boala lanurilor grele.
Intolerana la fructoz este o boal erediar caracterizat printr-un deficit al
aldolazei B, enzim implicat n a doua reacie de degradare a fructozei la nivel
hepatic.

ART secundar (dobndit)


mielomul multiplu,
traumatisme renale,
intoxicaii cu metale grele sau n
tratamentul cu: acetazolamida, sulfamide, tetraciclina expirat, streptozocin.

Mecanismul cel mai des implicat este creterea stresului oxidativ i disfuncia
mitocondrial; spre deosebire de ART1, n ART2 funcia metabolic tubular este n
general mai sever afectat, dar acidoza este mai puin sever prin compensarea
distal intact (deseori nivelul HCO3- plasmatic nu scade sub 14 mEq/L).
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 2 - CLASIFICARE

Intolerana la fructoz este o boal erediar caracterizat printr-un deficit al


aldolazei B, enzim implicat n a doua reacie de degradare a fructozei la nivel
hepatic.
n absena aldolazei B, se acumuleaz fructozo-1-fosfat, cu scderea fosfatului
anorganic celular care activeaz AMP-deaminaza. AMP-deaminaza degradeaz
adenin nucleotidele, cu eliberarea unei cantiti mari de acid uric.
Competiia uratului cu reabsorbia lactatului n TCP, duce la creterea acidului lactic
i acidoz, iar prezena uratului n cantitate mai mare dect normal, n condiii de
scdere a pH-ului, determin la precipitarea lui i formarea de calculi.

Nefrocalcinoza, prin lezarea secundar


a interstiiului, se poate complica mai
frecvent cu ATR de tip 2, dar au fost
descrise i cazuri de apariie a ATR de
tip 1.

De asemenea, scderea nivelului de


ATP n celula TCP, reduce eficiena
transportorilor de Na+.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 2 COMPLICAII

Hipopotasemia rezult din:


a) aportul distal al unui anion pentru care membrana bazal este relativ impermeabil
(HCO3-) crete electronegativitatea lumenului, crescnd secreia distal de K+.
b) existena unui grad de hiperaldosteronism secundar contraciei volemice uoare,
prin poliurie. Hiperaldosteronismul agraveaz hipopotasemia n condiiile creterii
aportului distal de Na+ (de exemplu n corecia alcalozei cu NaHCO3), prin
accentuarea secreiei de K+. Pentru c celule din TCP sunt disfuncionale,
administrarea de alcaline va crete i mai mult aportul distal de HCO3- i ap,
crescnd fluxul i accentund secreia distal de K+.
De aceea, administrarea de alcaline trebuie dublat de administrare de K+ sau de
administrarea unui diuretic de tip spironolacton (care economisete K+).

Intervenia sistemul tampon osos determin osteomalacie, dei aceasta este mai rar
dect n ATR tip 1, deoarece i acidemia este mai puin pronunat.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 4

ATR tip 4 (ATR hiperkaliemic) se caracterizeaz prin coexistena hiperpotasemiei cu


incapacitatea rinichiului de a acidifia urina (de a reduce pH-ul sub 5.5).

ATR de tip 4 poate fi determinat de:


a) deficit absolut de aldosteron, primar sau secundar hiporeninemiei
b) rezistena la aldosteron (lipsa de rspuns a tubilor distali la aldosteron),
Deficitul absolut sau rezistena la aldosteron scad excreia de K cu hiperpotasemie.
Concomitent apare i o scdere a activitii pompelor de H+ din celulele intercalate tip A.
c) hiperpotasemie.

Hiperpotasemia reduce eliminarea de NH4+ prin:


inhibarea amoniogenezei n TCP. n hiperpotasemii, activitatea ATP-azei Na+/K+ este
ngreunat, cu scderea activitii NHE3. Se elimin mai puin H+, pH-ul intracelular
crete i este inhibat glutaminaza, cu reducerea formrii de NH4+.
inhibarea transportul NH4+ n a.H, scade eficiena mecanismului contracurent i
reduce excreia nete de acid prin intermediul sistemului tampon al amoniului. HiperK
scade ansa substituirii NH4+ n transportorul NKCC2 din a.H, cu reducerea
mecanismului contracurent al NH4+.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 4

Formele dobndite:
Eliberarea reninei din celulele juxtaglomerulare este Kidney International 2012: 81(6):529-38
stimulat de creterea AMPc, sub aciunea catecolaminelor
asupra b-adrenoreceptori, a prostaglandinelor (PGE2 i
PGI2), dopaminei, adenozinei sau Ang II.
ATR tip 4 cu hiporeninemie apare prin:
Distrucia de celule juxtaglomerulare
Scderea sintezei de prostaglandine n IR secundar tubulopatiilor interstitiiale
(LES, siclemie, diabet, nefropatia HIV)
Aciunea unor medicamente ce interfer cu axa reninaldosteron-tub renal. De
exemplu: diureticele care economisesc K+ (spironolactona), antiinflamatoare non
steroide: inhib ciclo-oxigenaza, enzim ce mediaz formarea de PG sau
medicamnte ce inhib enzima de conversie

ATR tip 4 cu normo sau hiperreninemie apare n hipoaldosteronismul primar: de


exemplu n B. Adisson, n inhibiia zonei glomerulosa de ctre heparin, n infeciile
glandei suprarenale din cadrul sindromului de imunodeficien sau la pacieni n stare
de oc.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 4

Sunt afeciuni n care coexist mai multe mecanisme care contribuie la acidoza prin
hipoaldosteronism.

n diabet, hiporeninemia poate s apar prin:


disfuncia sistemului nervos autonom ce declaneaz o reacie simpatic
diminuat la trecerea n ortostatism
disfuncie post-receptor a receptorilor b din macula densa,
scderea conversiei proreninei n renin (prin glicarea proreninei),
expansiunea volumului EC prin hiperglicemie.

n sindromul de imunodeficien poate aprea att o nefropatie, ct i o lezare


direct a suprarenalei, prin infeciile asociate (de ex, infecia cu citomegalovirus).

n oc, n special n ocul septic sau n cel cardiogen, rspunsul suprarenalei la


stimulul reninic este sczut prin inhibiia aldosteron sintetazei indus de hipoxie,
citokinele inflamatorii (IL6, TNF-a) sau de ctre peptidul atrial natriretic.
ACIDOZELE METABOLICE HIPERCLOREMICE
PRIN PIERDERI DE BICARBONAT PE CALE RENALA

Hipoaldosteronismul primar din insuficiena CSR (boala Addison) are trei consecine cu
implicaii n echilibrul acido-bazic:
- scade reabsorbia tubular de Na+ (se pierde bicarbonat de sodiu) i, secundar, de
ap, cu deshidratare i hipovolemie activarea sistemului renin-angiotensin
cantitate crescut de angiotensina II, aldosteron sczut (prin defectul primar la CSR)
Angiotensina II are efecte n special n corectarea hipovolemiei:
- la nivelul diencefalului (n area postrema exist receptori pentru angiotensina
II) stimuleaz senzaia de sete i hipersecreia de ADH refacerea volemiei
- vasoconstricia arteriolei eferente de la nivelul glomerulului renal intensific
reabsorbia izoosmolar de ap i NaCl refacerea volemiei.
Normalizarea volemiei este nsoit de hiponatremie (prin hemodiluie) pentru
c reabsorbia prin canalele ENaC este n continuare deficitar, prin absena
aldosteronului.
- scade secreia tubular distal de H+;
Scderea excreiei H+ duce la scderea reabsorbiei HCO3-, cu acidoz
metabolic i urin alcalin.
- scade secreia tubular de K+, cu hiperpotasemie.
- Hiperpotasemia explic aritmiile cardiace.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DE SECREII DIGESTIVE ALCALINE

Pierderile de secreii digestive pot fi:


a) externe (vrsturile sau diareea) sau
b) interne (prin sechestrare, n ileus-ul paralitic).

Acidoza metabolic prin pierderile externe este (cel puin parial) contracarat de efectul
contraciei volemice i de declanarea mecanismelor compensatorii hormonale. De aceea,
la muli pacieni pH-ul plasmatic nu este foarte mult modificat.
Ileusul paralitic se nsoeste de pierderea de sarcini alcaline provenite din secreiile
digestive pancreatice i ale intestinului subire, dar i de creterea secreiei de HCO3- prin
schimbtorul Cl-/HCO3- intestinal, activat de distensie. Acidoza din ileusul paralitic
cumuleaz dou mecanisme (pierderea prin sechestrare i pierderea prin secreie activ);
de aceea, este o acidoz sever, cu scderea pH-ul plasmatic.
n mod normal, n absena sindromului diareic se pierd prin mteriile fecale 30-40 mEq/zi.
Prin fiecare litru de fluid pierdut din poriunea distala a tubului digestiv se pot pierde 200
mEq de HCO3-.
Sucul pancreatic i biliar poate conine pn la 100mEq/L de HCO3-.
Pierderea de K+ prin materiile fecale variaz ntre 30-60 mEq/L; la aceasta pierdere se
adaug hiperaldosteronismul secundar hipovolemiei, cu pierdere de K+ i pe cale renal.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DE SECREII DIGESTIVE ALCALINE
n mod normal, materiile fecale conin 30 mOsm/zi, dar n sindroamele diareice,
osmolalitatea crete foarte mult prin pierderea de substane osmotic active (n
diareea de tip osmotic) sau ioni (n diareea de tip secretor): fiecare cretere de 300
mOsm a coninutului lumenului colonic, atrage 1 litru de ap n colon. Scade mult
lichidul EC, i crete, compensator, secreia de ADH i aldosteron.
Acidozele hipercloremice apar n sindromele diareice de tip secretor, n care este
afectat n primul rnd canalul de Cl- (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator =CTFR).

Clin J Am Soc Nephrol 3: 18611868, 2008.


ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DE SECREII DIGESTIVE ALCALINE

Mecanismul de activarea a canalului CFTR intestinal depinde de


agentul etiologic al sindromului diareic. Astfel, acest mecanism
poate fi:
Activarea receptorul C al guanilat ciclazei din polul luminalal al
enterocitului de ctre enterotoxina termostabil a Escherichia
coli. Activarea acestui receptor elibereaz guanilin, care
stimuleaz secreia de Cl- prin canalul CTFR.
Activarea adenilciclazei, cu creterea AMPc de ctre
enterotoxina Vibrio cholerae:
Crete secreia de Cl- prin canalul CFTR.
Blocheaz reabsorbia electroneutr de Na i Cl.
Rezultatul global: pierdere de electrolii (Na, K, Cl) HCO3- i H2O.
Mecanismul compensator al deshidratrii este
hiperaldosteronismul secundar, cu creterea reabsorbiei de NaCl
la nivel renal.
La nivelul celulelor intercalate de tip A bicarbonatul este
recuperat prin schimb cu Cl-. Gastroenterology
2017;152:515532
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DE SECREII DIGESTIVE ALCALINE

Pierderea acut de secreii alcaline poate asocia grade variate de pierdere de H2O.
Pierderile uoare sau moderate de lichide digestive, n prezenta unei funcii renale
normale, sunt compensate de rinichi prin hiperaldosteronismul secundar.
Pierderile de HCO3- , lactat, acetat, Na+, K+ i de H2O se instaleaz o stare de
hipovolemie, hiperaldosteronism secundar (care ns nu mai poate compensa
pierderile). Rezultatul este o acidoza metabolic (prin pierderea masiv de HCO3- )
hipercloremic, prin reabsorbia crescut de Cl- la nivel renal (cu scderea SID).

Acidoza metabolic se caracterizeaz prin:


1. Gap anionic plasmatic normal se explic prin:
Pierderea concomitent de Na+, K+, Cl- pe cale digestiv
Reabsorbia de de Na i Cl la nivel renal.

2. Gap anionic urinar: negativ, prin creterea (compensatorie) a excreiei de NH4+.

3. Hipopotasemie, att prin pierderile directe (de la nivelul intestinului) ct i prin


cele compensatorii induse de aldosteron.

Acidoza metabolic declaneaz i un rspuns compensator respirator


(hiperventilaie) ce determin hipocapnie (alcaloz respiratorie).
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DE SECREII DIGESTIVE ALCALINE

Pierderea cronic de HCO3- pe cale digestiv se poate produce prin:


a) reducerea suprafeei de absorbie intestinal (nsoit de sindroame de
malabsorbie) n rezecii de colon sau intestin subire din interveniile
chirurgicale pentru neoplasme,
b) leziuni intestinale ntinse de tip inflamator cronic (e.g. colit
ulcerohemoragic sau pseudomembranoas) sau
c) prezena n lumenul intestinal a unor substane osmotic active: lactoz,
glucide etc.
Aceste situaii nu determin dezechilibre acido-bazice i hidro-electrolitice
acute i, de aceea, intervenia mecanismelor corectoare va evita, n general,
instalarea strii de acidoz.
Diareea cronic poate ns presupune pierderi de K+ i o hipopotasemie
uoar. Datorit hipopotasemiei, crete sinteza i eliminarea de NH4+ la nivel
renal. i n aceste situaii, gapul anionic urinar este sczut (devine negativ).
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DIGESTIVE

Acidozele hipercloremice din ureterosigmoidotomie ileal


Procedeele urologice de derivaie urinar sunt indicate dac vezica urinar nu mai
funcioneaz ca un rezervor eficient al urinii n perioadele intermicionale (neoplazii
cu invazie vezical, incontinen vezical, etc).
Derivaia se poate realiza prin crearea unei anstomoze ntre uretere i tubul digestiv
(ileon, colon i mai rar n jejun).
Pacientul va prezenta o acidoz metabolic hipokaliemic, hipercloremic, pentru c
n poriunile de ileon care sunt expuse la urin, amoniacul, NH4+, H+ i Cl- sunt
reabsorbiti, crescnd sarcina acid a organismului. Totodat, la acest nivel se pierde
potasiu.
Daca s-a practicat i o rezectie de ileon e posibil s apar i o anemie megaloblastic
prin deficit de B12.