Nombre

Cargo
Dependencia

1. CONOCE USTED LA POLITICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE SU EMPRESA

Si no
2. EN CASO DE ALGUNA ACCIDENTE DE TRABAJO, SABE USTED A QUIEN DIRIGIRSE?

Si no

3. DURANTE LA PERMANENCIA EN LA EMPRESA, ALGUNA VEZ HA SIDO INCPACITADO (A), POR

ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CAUSAS:

ACCIDENTE DE TRABAJO

ENFERMEDAD GENERAL

ENFERMEDAD HOSPITALARIA

ENFERMEDAD AMBULATORIA

NUNCA HA SIDO INCAPACITADO

4. SABE USTED A QUE ARP (ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES) SE ENCUENTRA

AFILIADO?

Si no

5. SI SU RESPUESTA ANTERIOR FUE AFIRMATIVA, POR FAVOR INDIQUE A CUAL?

6. CUALES DE LOS SIGUIENTES ELEMENTOS DE PROTECCION UTILIZA USTED EN SU REA DURANTE

SU JORNADA LABORAL?

GUANTES

TAPABOCAS

TAPA OIDOS

ARNES

BOTAS

GAFAS

UNIFORME

CASCO
INDIQUE CUAL DE LAS SIGUIENTES PAUSAS ACTIVAS REALIZA DURANTE SU JORNADA LABORAL

1 VEZ AL DIA 2 VECES AL DIA 3 VECES AL DIA A VECES NUNCA

DE MOVIMIENTO

DE CUELLO

DE BRAZOS Y MUECAS

DE ESPALDA

DE MIEMBROS INFERIORES

DE CINTURA