Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA Nr.

1
la procedurile specifice
Agenia de Pli i Intervenie pentru Agricultur
Operator date cu caracter personal: 9596
Centrul Judeean .......................
Nr.de nregistrare ...........................
Data. ..........................................

CERERE
de acord prealabil pentru finanare prin rambursare pentru motorina cu acciz redus

Numr de nregistrare n Registrul fermierilor (ID) RO...........................................................................................................


Numr de nregistrare a cererii de plat unic pe suprafa (SAPS) .......................................................................................
Codul ANSVSA RO..........................................................
Nr. de nregistrare sau nr. autorizaiei sanitare veterinare..................................................................
Denumirea persoanei juridice sau persoanei fizice autorizate/ntreprinderii individuale/
familiale.....................................................................................................................................................................................
Codul unic de nregistrare (CUI).....................................................................
Numele i prenumele administratorului/reprezentantului legal/mputernicitului......................................................................
.........................................................................CNP...................................................................................................................
Sediul: judeul/sectorul.........................................localitatea..............................................................
Str......................................................................................................................nr..........
Banca...................................................................Filiala......................................................
Cont IBAN.............................................................
n baza Ordonanei Guvernului nr.14/2010 privind msuri financiare pentru reglementarea ajutoarelor de stat acordate
productorilor agricoli, ncepnd cu anul 2010, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr.74/2010, a Hotrrii
Guvernului nr. 408/2010 privind aprobarea acordrii unui ajutor de stat pentru motorina utilizat n agricultur i a Ordinului
ministrului agriculturii i dezvoltrii rurale nr. 126/2010 pentru aprobarea Procedurilor specifice de implementare i control,
precum i a formularisticii necesare privind acordarea ajutorului de stat pentru motorina utilizat n agricultur, solicit acordul
prealabil pentru finanare prin rambursare a contravalorii diferenei de acciz pentru cantitatea de motorin anual de ..............
litri, rezultat din urmtoarele:
1. suprafaa total de............................ha i structura culturilor;
2. specia porcine/bovine/ovine/caprine/psri/, respectiv....................UVM ;
3. numr .familii de albine/numr ......................cutii viermi de mtase;
4. cantitatea de ........................... mc apa aferent suprafeei de ............. ha.
Anexez la prezenta urmtoarele documente ) .........................................................
- declaraia pe propria rspundere
- anexele 4, 5, 6 la procedurile specifice ), dup caz: cu structura culturilor pentru care solicit ajutorul de stat
i/sau efectivul mediu anual de animale i/sau cantitatea de ap pentru irigaii
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................

Data
.................................
Numele i prenumele
......................................................
Funcia (administrator, reprezentant legal)
...............................................................
Semntura i tampila
.....................................................................

() Se nscriu toate documentele depuse, indicndu-se distinct tipul documentului, numrul i data acestuia. Documentele depuse n copie se
certific de ctre reprezentantul APIA mputernicit cu verificarea i avizarea solicitrii.
() Anexele se ntocmesc folosind capul de tabel al acestora, nscriindu-se numai poziiile pentru care se solicit ajutorul de stat.