FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro. ..............

1. INFORMACIN GENERAL

FECHA DE LLENADO: LUGAR:

PROMOTOR:
RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA:
Nombre y apellidos: Profesin:
Cargo: No Reg. Consultor:
Departamento: Ciudad:
Domicilio: Tel. Fom: Casilla:

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

EMPRESA O INSTITUCIN: .
PERSONERO (S) LEGAL (ES) :.
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
CMARA O ASOCIACIN A LA QUE PERTENECE: _____________________________
N. DE REGISTRO: ________ FECHA/INGRESO: _______________ N. RUC.: _________
DOMICILIO PRINCIPAL. Ciudad y/o Localidad: Cantn: ______________
Provincia: Depto.: Calle:
Zona: Telfono: Fax: Casilla:
Domicilio legal a objeto de notificacin y/o citacin:
Nota: En caso de personas colectivas acompaar Testimonio de Constitucin

3. IDENTIFICACIN Y UBICACIN DEL PROYECTO

NOMBRE DEL PROYECTO:
UBICACIN FSICA DEL PROYECTO. Ciudad y/o Localidad:
Cantn: _________________ Provincia: Depto.: .
Latitud Longitud: Altitud:
Cdigo Catastral del Predio: ______________________ N Reg. Cat.: _______________
Registro en Derechos Reales: Ptda. ______ Fs. _____ Libro _____ Ao ___ Depto. _____
COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:
Norte:
Sur:
Este:
Oeste:
USO DE SUELO. Uso Actual: Uso potencial:
Certificado de Uso de suelo: N. ______ Expedido por: ________ En fecha: __ / __ / ___

.
Nota. Anexar plano de ubicacin del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario de inmueble y
fotografas panormicas del lugar

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

4. DESCRIPCIN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO.

SUPERFICIE A OCUPAR. Total del predio: SUPERFICIE OCUPADA POR EL PROYECTO

278 KM LINEAL Y 100 DE ANCHO (50 M A CADA LADO DEL EJE DE LA
CARRETERA) ESPECIFICAR POR TRAMO Ocupada por el proyecto:
DESCRIPCIN DEL TERRENO
Topografa y pendientes:
Profundidad de napa fretica:
Calidad del agua:
Vegetacin predominante:
Red de drenaje natural:
Medio humano:

5. DESCRIPCIN DEL PROYECTO

ACTIVIDAD. Sector: Subsector:

Actividad Especfica:
NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo ( ) Ampliatorio ( ) Otros ( )
Especificar otros:
ETAPA DEL PROYECTO .Exploracin ( ) Ejecucin ( ) Operacin ( )
Mantenimiento ( ) Futuro Inducido ( ) Abandono ( )
MBITO DE ACCIN DEL PROYECTO: Urbano ( ) Rural ( )
OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:

OBJETIVOS ESPECFICOS DEL PROYECTO:

RELACIN CON OTROS PROYECTOS.

Forma parte de: Un Plan ( ) Programa ( ) Proyecto aislado ( )
Descripcin del plan o programa:
VIDA TIL ESTIMADA DEL PROYECTO. TIEMPO: Aos Meses

( ) Slo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente.

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

6. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGAS.

Se consider o estn consideradas alternativas de localizacin? Si ( ) No ( )

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porqu fueron desestimadas las otras

alternativas?.

Describir las tecnologas (maquinaria, equipo, etc.) y los procesos que se aplicarn.

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato.

7. INVERSIN TOTAL

FASE DEL PROYECTO: Prefactibilidad ( ) Factibilidad ( ) Diseo Final ( )

INVERSIN DEL PROYECTO: Costo total

FUENTE DE FINANCIAMIENTO

8. ACTIVIDADES

En este sector se debe sealar las actividades previstas en cada etapa del Proyecto.
EJECUCION:

ACTIVIDAD DESCRIPCIN DURACION

OPERACIN:
ACTIVIDAD DESCRIPCIN DURACION

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

 FUTURO INDUCIDO:
ACTIVIDAD DESCRIPCIN DURACION

9. RECURSOS HUMANOS (mano de obra)

Permanente No permanente Permanente No permanente

Calificada No Calificada

10. RECURSOS NATURALES DEL REA, QUE SERN APROVECHADOS

Nro. DESCRIPCIN VOLUMEN O CANTIDAD

NOTA:

11. MATERIA PRIMA, INSUMOS y PRODUCCIN DEL PROYECTO

a) MATERIA PRIMA E INSUMOS

NOMBRE CANTIDAD UNID. ORIGEN

b) ENERGA
NOMBRE CANTIDAD UNID. ORIGEN
Diesel

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.

c) PRODUCCIN ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO FINAL

12. PRODUCCIN DE DESECHOS

EJECUCIN:
DISPOSICIN FINAL
TIPO DESCRIPCIN FUENTE CANTIDAD
O RECEPTOR
Slidos a)

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

 b)
c)
Lquidos a)
b)
c)
Gaseosos a)
b)
c)

OPERACIN
DISPOSICIN FINAL
TIPO DESCRIPCIN FUENTE CANTIDAD
O RECEPTOR
Slidos a)
b)
c)
Lquidos a)
b)
c)
Gaseosos a)
b)
c)

FUTURO INDUCIDO:
ACTIVIDAD DESCRIPCIN DURACION
OBRAS FSICAS

OBRAS NO FSICAS:

13. PRODUCCIN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)

Fuente Obras civiles durante la construccin. En la operacin de la

maquinaria y equipo pesado en la ejecucin del proyecto, se utilizarn
maquinarias desde retroexcavadora aplanadora de tierra gra
niveladora cargador de tractor niveladora que al usar estas
maquinarias ocasionan un ruido que sobrepasa los 70 decibelios
ETAPA DE hasta herramientas que ocasionan ruidos de insignificancia. es
EJECUCION importante mencionar que en nuestro pas no existe alguna normativa
de emisin de niveles mximos permisibles de ruidos (relacionado al
ruido en las costrucciones).

PREGUNTA Obras civiles durante la construccin OPERACIN

Nivel Min.: db. . Nivel Max. : db. .

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENA LOS INSUMOS

-
COMBUSTIBLE. - SE DESTINAR UN AMBIENTE ALEJADO AL CAMPAMENTO DE DESCANSO DE
LOS TRABAJADORES Y DE CUALQUIER OBJETO QUE PUEDE OCASIONAR UN ENCENDI AS
PROVOCAR UN DAO AL MEDIO AMBIENTE, EL CUIDADO DE LA MISMA ESTAR BAJO LA
RESPONSABILIDAD DEL CONTRATISTA.
MAQUINARIA Y EQUIPO DE TRABAJO. DE LA MISMA FORMA SE DESTINAR UN ESPACIO
PARA EL CUIDADO QUE TAMBIN ESTAR BAJO LA RESPONSABILIDAD DEL CONTRATISTA.
ALIMENTOS Y VVERES. - TAMBIN SE DESTINAR UN AMBIENTE PARA EL CUIDADO DE LA
MISMA QUE ESTAR BAJO EL CUIDADO DEL PERSONAL DESTINADA A LA PREPARACIN DE
ALIMENTO PARA LOS OBREROS.

MEDICAMENTOS. SE DESTINAR UN AMBIENTE PARA ALMACENAR LOS MEDICAMENTOS DE

PRIMEROS AUXILIOS Y FUNCIONAR COMO UNA POSTA SANITARIA PARA LOS OBREROS Y PARA
LOS DE LUGAR DE LA CONSTRUCCIN QUE ESTAR BAJO LA RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL
MDICO.

15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIN DE INSUMOS.

16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS.

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.

17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES.

FASE DE CONSTRUCCION:
IMPACTO MITIGACIN
(+)

(-)

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL
 FASE DE OPERACIN:
IMPACTO MITIGACIN
(+)

(-)

FUTURO INDUCIDO:
IMPACTO MITIGACIN
(+)

(-)

18. DECLARACIN JURADA

Los suscritos;. en calidad de Promotor, ... En calidad de Responsable tcnico de

la elaboracin de la ficha ambiental damos fe, de la veracidad de la informacin detallada en
el presente documento, y asumimos la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor
de esta declaracin que tiene calidad de Confesin Voluntaria

Firmas: ---------------------------- ------------------------------------ ----------------------

PROMOTOR RESPONSABLE TCNICO MONITOR
Nombres:.
C.I.:

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL