Clinical Presentation and Diagnostic Evaluation of Ventilator-Associated Pneumonia - UpToDate

2/12/2017 Clinical presentation and diagnostic evaluation of ventilator-associated pneumonia - UpToDate
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Presentacin clnica y evaluacin diagnstica de neumona asociada a ventilador
Autor: Marin H Kollef, MD

Editores de la seccin: Scott Manaker, MD, PhD, John G Bartlett, MD
Editor Adjunto: Geraldine Finlay, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisin por pares est completo.
Revisin bibliogrfica actual hasta: oct. 2017. | ltima actualizacin de este tema: 06 de noviembre de 2017.
INTRODUCCIN - La neumona asociada a respirador (VAP) es un tipo de neumona adquirida en el hospital que se desarrolla despus de ms de 48 horas de
ventilacin mecnica. Los pacientes con neumona severa adquirida en el hospital que requieren ventilacin mecnica despus del inicio de la infeccin no cumplen
con la definicin de VAP. La VAP es un problema comn y grave en la unidad de cuidados intensivos que se asocia con un mayor riesgo de muerte. El diagnstico
preciso es importante para que el tratamiento apropiado pueda iniciarse de manera temprana, al tiempo que se evita el uso excesivo de antibiticos y, en
consecuencia, la resistencia a los antibiticos.
La presentacin clnica y el diagnstico de VAP se revisan aqu. La epidemiologa, la patognesis y los factores de riesgo para VAP, as como su prevencin y
tratamiento se discuten por separado. (Ver "Tratamiento de neumona adquirida en el hospital y neumona asociada a ventilacin en adultos" y "Factores de riesgo y
prevencin de neumona adquirida en el hospital y neumona asociada a ventilacin en adultos" y "Circuito de ventilacin y neumona asociada a ventilacin
mecnica" ).
PRESENTACIN CLNICA
Caractersticas clnicas : la mayora de los pacientes con NAVM presentan un inicio gradual o repentino de lo siguiente [ 1 ]:
Sntomas: disnea (pocos pacientes tienen sntomas ya que la mayora no son verbales en la ventilacin mecnica)
Signos: fiebre, taquipnea, secreciones aumentadas o purulentas, hemoptisis, roncus, crepitantes, sonidos reducidos en la respiracin, broncoespasmo
Mecnica del ventilador: volumen corriente reducido, aumento de las presiones inspiratorias
Hallazgos de laboratorio: empeoramiento de la hipoxemia, leucocitosis
Imgenes: infiltrado nuevo o progresivo en la radiografa de trax o la tomografa computarizada (TC) (consulte "Imgenes del trax" a continuacin)
Las caractersticas tambin pueden ir acompaadas de anomalas sistmicas, como encefalopata o sepsis. (Consulte "Sndromes de sepsis en adultos:
epidemiologa, definiciones, presentacin clnica, diagnstico y pronstico", seccin sobre "Sepsis" ).
Es importante destacar que, como hallazgos aislados, ninguna de estas caractersticas es sensible o especfica para el diagnstico de VAP [ 2 ]. En particular, la
fiebre y la dificultad respiratoria son comunes entre los pacientes intubados con una amplia variedad de etiologas que tambin deben considerarse. (Consulte
"Fiebre en la unidad de cuidados intensivos" y "Evaluacin de dificultad respiratoria en el paciente ventilado mecnicamente" ).
Imagen de trax : si no se ha obtenido ya, se debe realizar una radiografa de trax en todos los pacientes con sospecha de VAP [ 3,4 ]. No se puede hacer un
diagnstico de VAP sin la identificacin de un infiltrado en la imagen de trax, particularmente uno en el que el filtrado es nuevo o progresivo. Las anormalidades
radiogrficas comunes en VAP incluyen infiltrados alveolares, broncogramas areos y silueta de rganos slidos adyacentes. La radiografa de trax tambin puede
ayudar a determinar la gravedad de la enfermedad (multilobar versus unilobar) e identificar complicaciones, como derrames pleurales o cavitacin.
Una radiografa normal, que es inusual en individuos ventilados, disminuye la sospecha de VAP. La TC de trax puede ser apropiada para detectar un infiltrado en
este contexto (p. Ej., Pacientes con fiebre ms leucocitosis y secreciones traqueobronquiales purulentas). La TC tambin puede ser apropiada en aquellos con un
diagnstico previo de neumona por TAC para buscar cambios nuevos o progresivos.
Las anomalas en la imagen del pecho por s solas son insuficientes para diagnosticar VAP porque los hallazgos son inespecficos (es decir, las imgenes son
frecuentemente anormales incluso en ausencia de VAP). Esto fue ilustrado por un estudio observacional en el que solo el 43 por ciento de los pacientes que tenan
evidencia clnica y radiogrfica de VAP en el momento de su muerte se confirm posteriormente que tenan VAP por examen post mortem [ 4 ].
EVALUACIN DIAGNSTICA
Cundo sospechar una neumona asociada a un ventilador : debe sospecharse NAVM en pacientes con un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en las
imgenes MS indicios clnicos de apoyo de infeccin (p. Ej., Fiebre, secreciones, leucocitosis) (ver "Presentacin clnica" ms arriba). El diagnstico se confirma
cuando el muestreo del tracto respiratorio inferior identifica un patgeno. (Consulte 'Diagnstico' a continuacin).
Muestreo del tracto respiratorio
Momento del muestreo y antibiticos empricos : las muestras respiratorias se obtienen idealmente antes del inicio de los antibiticos o el cambio de la
terapia con antibiticos (en aquellos que ya reciben antibiticos), porque la terapia con antibiticos reduce la sensibilidad tanto del anlisis microscpico como del
cultivo [ 5-8 ]. Sin embargo, no es raro que las enfermedades graves o las demoras en el muestreo requieran que se inicie la terapia antibitica emprica antes del
muestreo de diagnstico. Sin embargo, una vez que se han obtenido las muestras respiratorias, la terapia emprica con antibiticos est indicada para la sospecha
de VAP, dirigidas al organismo sospechoso utilizando antibiogramas locales ( algoritmo 1 ), cuyos detalles se analizan por separado. (Ver"Tratamiento de la
neumona adquirida en el hospital y asociada al ventilador en adultos", seccin "Terapia emprica" ).
Tipo de muestra del tracto respiratorio : la mayora de los expertos estn de acuerdo en que en los pacientes con sospecha de VAP, se deben tomar
muestras del tracto respiratorio inferior y enviar hemocultivos perifricos. Sin embargo, los expertos no estn de acuerdo sobre cmo se debe obtener la muestra
respiratoria (muestreo invasivo versus no invasivo) y si las culturas deben ser cuantitativas o no cuantitativas.
Nuestro enfoque preferido : los autores favorecen el enfoque establecido por las directrices de 2017 emitidas por European Respiratory Society (ERS) /
Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESCIM) / Sociedad Europea de Microbiologa Clnica / Enfermedades Infecciosas (ESCMID) / Asociacin Latinoamericana
del Trax (ALAT), que establece una preferencia por los mtodos de muestreo invasivos (p. Ej., Lavado mini broncoalveolar [BAL], BAL broncoscpico o pincel de
muestra protegido [PSB]) con cultivos cuantitativos [ 9].] Esta preferencia se basa en el alto valor que le damos a la precisin diagnstica y al potencial para reducir
la exposicin a antibiticos, promoviendo as una buena administracin de antibiticos en comparacin con el muestreo no invasivo (es decir, aspiracin
endotraqueal) y cultivos no cuantitativos. En contraste, otros expertos prefieren el enfoque establecido por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica /
The American Thoracic Society, que establece una preferencia para el muestreo no invasivo con cultivos semicuantitativos para el diagnstico de VAP [ 3,10 ]; esta
preferencia se basa en la evidencia que demuestra que no hay diferencia en la mortalidad o la duracin de la estancia con cualquiera de los enfoques [ 11 ]. (Ver
'Enfoque alternativo' a continuacin).
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnostic-evaluation-of-ventilator-associated-pneumonia/print?source=search_res 1/15
Sin embargo, la prctica vara ampliamente y a menudo es especfica de la institucin, el mdico y el paciente. La amplia variacin en la prctica se explica
parcialmente por la falta de estndar de oro para el diagnstico de VAP [ 12] y las diferencias de opinin con respecto a la importancia relativa de los resultados
clnicos especficos (mortalidad, duracin de la estancia, resistencia a los antibiticos). Factores adicionales incluyen la capacidad del paciente para tolerar el
muestreo invasivo y la presencia de otras indicaciones para la broncoscopia (p. Ej., Obstruccin endobronquial, hemorragia, cncer, neumona invasiva en un
paciente inmunosuprimido, sospecha de un segundo organismo [p. Ej., Pacientes con bronquiectasia] , los mtodos no invasivos son intiles), la experiencia
disponible y la disponibilidad institucional y el costo de las culturas cuantitativas. Como ejemplo, aunque se prefiere la broncoscopia en un paciente inmunosuprimido
con hemoptisis, la aspiracin endotraqueal puede preferirse en pacientes en los que la sospecha de NAVV es baja o en los que el riesgo de broncoscopia es alto (p.
Ej., Pacientes con barotrauma, altas presiones mximas, hipoxemia severa). (Ver'Enlaces de la gua de la sociedad' a continuacin.)
Muestreo respiratoria invasiva - Los mtodos invasivos de toma de muestras generalmente implican mtodos nonbronchoscopic (por ejemplo, mini-BAL)
o una broncoscopia mtodos (por ejemplo, broncoscpica BAL o PSB) [ 13-21 ].
BAL broncoscpico es nuestro mtodo preferido de muestreo del tracto respiratorio inferior. La razn de este enfoque es que BAL, en comparacin con PSB (y
probablemente mini-BAL), es una muestra ms grande que obtiene un componente alveolar dominante con contaminacin mnima de la va area. Cuando se
compara con tcnicas de muestreo no invasivas (aspirados endotraqueales), el muestreo broncoscpico se ha demostrado en varios estudios para reducir el
uso excesivo de antibiticos y dar lugar a una disminucin ms rpida de la terapia antimicrobiana sin afectar la mortalidad o la duracin de la estancia [ 22-25 ]
(ver 'Eficacia 'abajo). Una muestra ms grande tambin es especialmente til en pacientes inmunocomprometidos en los que se justifican estudios
microbiolgicos adicionales. Adems, se puede realizar cytospin y recuento de clulas diferenciales en el lquido BAL, que puede ser til en huspedes no
neutropnicos en los que la identificacin de menos del 50 por ciento de neutrfilos hara improbable la neumona bacteriana aguda. Las ventajas adicionales
incluyen la capacidad de inspeccionar las vas respiratorias en busca de purulencia y excluir afecciones como malignidad y hemorragia. PSB es una alternativa
a BAL. En raras ocasiones, se obtienen BAL y PSB, en cuyo caso muchos expertos hacen primero el PSB.
BAL implica la infusin y la aspiracin de solucin salina estril a travs de un broncoscopio flexible que est encajado en un segmento bronquial
segmentario o subsegmental afectado (por ejemplo, bronquio de cuarto orden ( figura 1 )). La tcnica de broncoscopia y BAL se discuten en detalle por
separado. (Consulte "Principios bsicos y tcnica de lavado broncoalveolar" y "Broncoscopia flexible en adultos: preparacin, tcnica de procedimiento y
complicaciones" .)
ElPSB es un cepillo que se encuentra dentro de una funda protectora, lo que minimiza la probabilidad de que el cepillo se contamine durante la broncoscopia.
El procedimiento consiste en colocar la punta del broncoscopio al lado del orificio segmentario bronquial afectado, empujar la funda a travs del
broncoscopio bajo gua visual directa, y luego sacar el cepillo de la funda hacia las vas respiratorias. Las muestras se recogen cepillando la pared de la va
area, retirando el cepillo en la funda y luego retirando la funda del broncoscopio. El extremo distal del pincel se puede cortar y enviar para anlisis
microscpico y cultivo.
Una desventaja del muestreo broncoscpico es que solo lo realizan mdicos con experiencia en el procedimiento y no puede ser realizado por personal auxiliar.
Adems, es ms invasivo y los pacientes con ventilacin corren el riesgo de sufrir complicaciones, como el empeoramiento de la hipoxemia y el barotrauma. Sin
embargo, los datos indirectos sugieren que el abordaje invasivo implica un riesgo agregado mnimo para el paciente, aunque estos datos probablemente se
vean influenciados por el sesgo de seleccin a favor de la broncoscopia [ 26,27 ]. (Consulte "Diagnstico, tratamiento y prevencin del barotrauma pulmonar
durante la ventilacin mecnica invasiva en adultos" y "Broncoscopia flexible en adultos: descripcin general" ).
Mini-BAL se realiza avanzando un catter a travs del tubo endotraqueal ciegamente hasta que se resuelva, infundiendo solucin salina estril a travs del
catter (tpicamente tres alcuotas de 50 ml) y luego aspirando con la jeringa (se estima que el catter se ubica en la parte distal va area endobronquial (por
ejemplo, bronquio de segundo o tercer orden ( figura 1))). En general, reservamos mini-BAL para aquellos en quienes la broncoscopia es demasiado arriesgada
o no est disponible. Este procedimiento requiere menos experiencia y capacitacin que la broncoscopia y, a menudo, es realizado por personal auxiliar (por
ejemplo, enfermeras y terapeutas respiratorios) en lugar de los mdicos. Las complicaciones son raras, pero incluyen hipoxemia, perforacin endobronquial y
barotrauma. Si bien es probable que las muestras mini-BAL estn menos contaminadas por las vas respiratorias que las aspiradas endotraqueales, es menos
probable que contengan una muestra alveolar profunda [ 15,28 ].
Anlisis microscpico y cultivo cuantitativo : todas las muestras de vas respiratorias deben enviarse para anlisis microscpico y nuestra preferencia
es que se obtengan cultivos cuantitativos:
Anlisis microscpico : esto implica el anlisis semicuantitativo de leucocitos polimorfonucleares y otros tipos de clulas, as como la tincin de Gram. Si bien
no es diagnstica de VAP per se, los resultados de la microscopa antes de los cultivos y pueden ser tiles para determinar un posible patgeno y alterar la
seleccin de antibiticos [ 29 ]. La presencia de neutrfilos abundantes es consistente con VAP y la morfologa bacteriana puede sugerir un posible patgeno (p.
Ej., Bacilos Gram-negativos). En un estudio prospectivo de cohortes de 39 pacientes que se sometieron a BAL, se excluy correctamente la NAV en todos los
pacientes en los que los neutrfilos eran menos del 50% del total de clulas nucleadas [ 30 ].
Cultivos cuantitativos : las bacterias se pueden contar con cualquier espcimen respiratorio. La VAP es compatible cuando se supera un umbral establecido
de crecimiento bacteriano [ 31 ]. Solo se deben contar las bacterias que son patgenos pulmonares. Como ejemplos, Staphylococcus epidermidis y la mayora
de los bacilos Gram-positivos (excepto actinomicosis y nocardia) no deben contarse.
Los umbrales tpicos incluyen lo siguiente:
Aspirado endotraqueal: 1,000,000 unidades formadoras de colonias (ufc) / ml

Broncoscpicos o mini-BAL: 10.000 ufc / ml
PSB - 1000 ufc / ml
Estos umbrales se consideran suficientemente altos como para que los pacientes con colonizacin traqueobronquial no sean detectados errneamente como
portadores de VAP (es decir, baja tasa de falsos positivos) [ 7,32 ].
Algunos expertos aceptan los umbrales ms bajos si se considera que el riesgo de ausencia de VAP (es decir, un resultado falso negativo) excede el riesgo de
tratamiento innecesario (es decir, un resultado falso positivo) [ 33 ]. Por ejemplo, en un estudio prospectivo de cohortes de 122 pacientes con sospecha de VAP,
los umbrales entre 1000 y 10,000 ufc / ml para las muestras de BAL y entre 100 y 1000 ufc / ml para las muestras de PSB aumentaron la sensibilidad (77 a 87
por ciento para BAL y de 67 a 81 por ciento para PSB) sin disminuir significativamente la especificidad (de 77 a 73 por ciento para BAL y de 88 a 84 por ciento
para PSB) [ 34 ].
En trminos generales, en comparacin con cultivos cuantitativos derivados de muestras broncoscpicas, los cultivos cuantitativos derivados de muestras no
broncoscpicas tienen una sensibilidad diagnstica similar o superior (es decir, baja tasa de falsos negativos) pero una especificidad menor (es decir, mayor
tasa de falsos positivos) [ 15,17 ] Por ejemplo, en un estudio de cohorte prospectivo de 38 pacientes, la sensibilidad fue ms alta para aspirados endotraqueales
(87 por ciento) y menor para mini-BAL (67 por ciento), BAL broncoscpico (58 por ciento) y PSB (42 por ciento) [ 15 ] .
Los cultivos cuantitativos no se realizan rutinariamente en la mayora de los laboratorios, a menos que se solicite especficamente. En general, se consideran
ms intensivos en mano de obra y ms costosos que las culturas cualitativas o semicuantitativas.
Los anaerobios cuantificadores generalmente siguen las mismas reglas, pero toman ms tiempo y necesitan experiencia especfica en el laboratorio, de modo
que pocos laboratorios lo realizan.
Eficacia : los datos que respaldan el muestreo invasivo con cultivos cuantitativos incluyen principalmente datos de observacin y pequeos ensayos
aleatorios que informan un mayor nmero de das libres de antibiticos y una reduccin en la sobreidentificacin de VAP, en comparacin con las tcnicas menos
invasivas:
En un estudio de 413 pacientes con sospecha de VAP, en comparacin con el muestreo no invasivo (p. Ej., Aspiracin endotraqueal) con cultivos no
cuantitativos, una estrategia invasiva cuantitativa (BAL o PSB) combinada con un algoritmo para reducir el tratamiento redujo la mortalidad en el da 14 (16
versus el 26 por ciento) y el uso reducido de antibiticos (nmero medio de das libres de antibiticos, 5.0 frente a 2.2 a los 14 das y 11.5 frente a 7.5 a los 28
das) y los ndices de falla orgnica [ 23 ]. Los ensayos aleatorizados y un metanlisis realizado desde entonces no han mostrado ninguna diferencia en la
mortalidad, la duracin de la estada o los das libres de antibiticos [ 35,36].] Sin embargo, no hubo protocolos de desescamacin antimicrobiana en los
estudios que pueden haber afectado los datos sobre el uso de antibiticos. Estos datos se discuten en detalle por separado. (Consulte "Muestreo respiratorio no
invasivo" a continuacin).
En un ensayo prospectivo de 155 pacientes con sospecha de VAP, los mtodos broncoscpicos de muestreo se asociaron con una reduccin en el nmero de
muestras en las que se identificaron bacterias (43 frente al 86 por ciento) y redujeron el uso de antibiticos en comparacin con las no invasivas mtodos de
muestreo [ 37 ].
En un estudio observacional de 89 pacientes con VAP clnicamente sospechada y un BAL cuantitativo negativo (<10 4 unidades formadoras de colonias / ml) , la
interrupcin temprana de los antibiticos (en un da) produjo menos superinfecciones (23 versus 43 por ciento), superinfecciones respiratorias (10 versus 29 por
ciento), y superinfecciones resistentes a mltiples frmacos (8 versus 36 por ciento), en comparacin con los pacientes en los que los antibiticos se
suspendieron ms de un da [ 38 ].
Enfoque alternativo : el muestreo no invasivo (es decir, aspirados endotraqueales) con cultivos semicuantitativos (o menos comnmente, cultivos
cualitativos) es el enfoque alternativo preferido por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica / The American Thoracic Society [ 3,10 ]. Esta preferencia
se basa en la falta de pruebas claras que demuestren resultados superiores (mortalidad o duracin de la estancia) con este enfoque en comparacin con el
muestreo invasivo y los cultivos cuantitativos (descritos anteriormente) [ 11 ]. (Ver 'Nuestro enfoque preferido' ms arriba).
Muestreo respiratorio no invasivo : la aspiracin traqueobronquial (es decir, aspirado endotraqueal) se realiza avanzando un catter a travs del tubo
endotraqueal hasta que se encuentra resistencia y se aplica succin (probablemente localizada en la trquea o el bronquio principal del tallo ( figura 1 )). La muestra
se aspira directamente en una trampa de muestra estril que se puede enviar para anlisis microbiolgico.
Un mdico no es necesario para realizar o supervisar la aspiracin traqueobronquial. Este mtodo es barato, seguro, eficiente y facilita el muestreo en serie. Sin
embargo, puede ser menos preciso para muestrear el componente alveolar del tracto respiratorio inferior y conducir al sobrediagnstico de VAP. Tambin puede ser
menos adecuado para pacientes con neumona invasiva inmunocomprometidos. (Ver 'Eficacia' arriba).
Anlisis microscpico y cultura no cuantitativa
El anlisis microscpico es estndar para todas las muestras respiratorias y se describe ms arriba. (Consulte "Anlisis microscpico y cultura cuantitativa" ms
arriba).
Por lo general, se informa que los cultivos semicuantitativos muestran un crecimiento bacteriano pesado, moderado, ligero o nulo. La cantidad de crecimiento
sugiere que el VAP no se ha establecido firmemente, pero la mayora de los expertos consideran que el crecimiento moderado o fuerte es positivo. En
comparacin con los cultivos cuantitativos, es menos probable que los cultivos semicuantitativos distingan a los pacientes cuyas vas respiratorias estn
colonizadas por aquellos que tienen VAP [ 11,39 ]. Como resultado, los resultados falsos positivos son ms probables, lo que puede conducir potencialmente a
un tratamiento excesivo de VAP. Las culturas semicuantitativas generalmente requieren menos mano de obra que las culturas cuantitativas y son menos
costosas.
Las culturas cualitativas no especifican la cantidad de crecimiento bacteriano. Se considera que VAP est presente cuando una muestra es positiva. Su utilidad
de diagnstico no se ha comparado directamente con cultivos semicuantitativos o cuantitativos.
Eficacia : no se ha demostrado que el muestreo no invasivo con cultivos semicuantitativos afecte los resultados clnicos importantes en comparacin con
las tcnicas invasivas cuantitativas [ 11,22-24,35,40,41 ]. Esto se ilustr mejor en un metanlisis de tres ensayos aleatorizados (1240 pacientes) que encontraron
que los cultivos semicuantitativos de muestras no invasivas no alteraron la mortalidad, los das de ventilacin mecnica, la duracin de la unidad de cuidados
intensivos o el uso de antibiticos en comparacin con la cuantitativa estrategias invasivas [ 11 ]. Sin embargo, muchos de los estudios incluidos no utilizaron una
estrategia de reduccin de antimicrobianos que puede haber sesgado los datos que favorecen la estrategia no invasiva.
La aspiracin endotraqueal generalmente tiene la sensibilidad ms alta para el diagnstico de VAP pero menor especificidad cuando se compara con estrategias
invasivas, lo que puede conducir al sobrediagnstico y al tratamiento excesivo de VAP; estos datos son discutidos arriba. (Ver 'Eficacia' arriba).
Criterios de biopsia de pulmn - Biopsia de pulmn se no realizan rutinariamente en pacientes con sospecha de VAP desde un diagnstico de VAP se puede
hacer en la mayora de los pacientes que usan inferior de muestreo de las vas respiratorias y culturas. La biopsia pulmonar puede reservarse para pacientes en los
que los infiltrados son progresivos a pesar del tratamiento con antibiticos o en pacientes en los que se sospecha una etiologa no infecciosa.
El objetivo de adquirir tejido en estas circunstancias es identificar un patgeno que puede haberse omitido con un muestreo previo o un patgeno que es difcil de
cultivar (p. Ej., Hongos, virus del herpes) o identificar un proceso no infeccioso disfrazado de infeccin (p. Ej., Cncer , neumonitis organizadora criptognica,
linfangitis, neumonitis intersticial, vasculitis).
La eleccin entre una aguja transtorcica, una biopsia transbronquial o toracoscpica a menudo es especfica para el mdico y la mayora de los expertos eligen
realizar una biopsia toracoscpica en pacientes ventilados. La biopsia en un paciente ventilado es un procedimiento invasivo de alto riesgo y se desconoce su
sensibilidad. (Consulte "Descripcin general de la ciruga torcica mnimamente invasiva" ).
DIAGNSTICO - La neumona asociada a ventilador (VAP) es un diagnstico clnico basado en la identificacin de un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en
imgenes con evidencia clnica de que el infiltrado es de origen infeccioso (por ejemplo, fiebre, esputo purulento, leucocitosis y disminucin de la oxigenacin) , junto
con un patgeno positivo identificado en la muestra respiratoria microbiolgica [ 3,10 ]. Una muestra microbiolgica positiva en un paciente con una radiografa de
trax normal debe levantar la sospecha de traqueobronquitis. La VAP no se puede confirmar ni excluir hasta que los resultados del cultivo estn completos, lo que
generalmente toma de dos a tres das; por lo tanto, el diagnstico es retrospectivo y durante ese tiempo la terapia emprica est en curso. (Consulte "Definicin
clnica de neumona asociada a ventilador"a continuacin y "Complicaciones del tubo endotraqueal despus de la colocacin inicial: prevencin y tratamiento en
pacientes adultos de unidad de cuidados intensivos", seccin sobre "Traqueobronquitis" ).
Es importante destacar que nosotros y otros no incluyen el uso de las entidades de afecciones asociadas a respirador (VAC) y complicaciones asociadas a
respiradores relacionadas con la infeccin (IVAC), que fueron introducidas por los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) de EE. UU. fines
de vigilancia y mejora de la calidad [ 42,43 ]. Estas definiciones no ayudan a las decisiones de diagnstico y tratamiento para pacientes individuales. (Consulte
'Definiciones de CDC eventos asociados al ventilador (VAE-VAC-IVAC-VAP)' a continuacin).
Los patgenos comunes (p. Ej., Contra Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos) y su tratamiento se analizan por
separado. (Consulte "Epidemiologa, patognesis, microbiologa y diagnstico de neumona adquirida en el hospital y asociada a ventilacin en adultos", seccin
"Microbiologa" y "Tratamiento de neumona adquirida en el hospital y neumona asociada a ventilacin en adultos", seccin "Antimicrobiano especfico"
consideraciones ' .)
Definicin clnica de la neumona asociada a ventilacin mecnica - VAP se diagnostica cuando un paciente que ha sido ventilado mecnicamente durante 48
horas se desarrolla un infiltrado nuevo o progresivo con signos y sntomas de infeccin (por ejemplo, asociados, nueva aparicin de fiebre, expectoracin purulenta,
leucocitosis, disminucin de oxigenacin, mecnica respiratoria alterada) (ver "Presentacin clnica" ms arriba) y las muestras respiratorias son positivas (es decir,
se observan neutrfilos incrementados en el anlisis microscpico y el crecimiento de un patgeno en cultivo excede un umbral predefinido). (Consulte "Anlisis
microscpico y cultura cuantitativa" ms arriba y "Anlisis microscpico y cultura no cuantitativa" ms arriba).
Eventos relacionados con los ventiladores de las definiciones de CDC (VAE-VAC-IVAC-VAP) - La Red Nacional de Seguridad Sanitaria de los CDC
implement la vigilancia de eventos asociados con ventiladores (VAE) en enero de 2013 [ 42 ]. Este trmino se propuso para proporcionar una manera ms uniforme
y consistente de informar los casos de complicaciones asociadas al ventilador. Las siguientes definiciones no estn destinadas a ser utilizadas clnicamente, por lo
que su impacto en el manejo de la prevencin de VAP es incierto.
El sistema VAE es una definicin de vigilancia de tres niveles que utiliza datos objetivos y fcilmente disponibles para identificar las complicaciones, incluida la VAP,
que ocurren en pacientes adultos ventilados mecnicamente [ 44,45 ]:
Condicin asociada al ventilador (VAC) : la definicin de primer nivel, VAC, identifica pacientes con un perodo de deterioro respiratorio sostenido (cambios
en la presin positiva al final de la espiracin [PEEP] 3 cm H 2 O o fraccin de oxgeno inspirado [FiO 2] ] 0.2 puntos durante dos das) despus de un perodo
sostenido de estabilidad o mejora en el ventilador (mayor o igual que dos das) ( algoritmo 2 ).
Complicacin relacionada con la ventilacin relacionada con el ventilador (IVAC): la definicin de segundo nivel, IVAC, requiere que los pacientes con
VAC tambin tengan una temperatura anormal (por debajo de 36 C o por encima de 38 C) o recuento de glbulos blancos (4000 o 12,000 clulas / mm 3 )
y comenzar con uno o ms antibiticos nuevos que continen durante cuatro o ms das ( algoritmo 3 ).
VAP posible y probable : las definiciones de tercer nivel, posible y probable VAP, requieren que los pacientes con IVAC tambin tengan pruebas de laboratorio
y / o microbiolgicas de infeccin respiratoria. La VAP posible se define como la evidencia de tincin de Gram de secreciones pulmonares purulentas o un
cultivo pulmonar patgeno en un paciente con IVAC ( algoritmo 4 ). La VAP probable se define como la evidencia de tincin de Gram de la purulencia ms el
crecimiento cuantitativo o semicuantitativo de un organismo patgeno ms all de los umbrales especificados ( algoritmo 5 ). La VAP probable tambin puede
desencadenarse mediante pruebas positivas para virus respiratorios, especies de Legionella, cultivos de lquido pleural e histopatologa sugestiva con o sin un
resultado anormal de tincin de Gram. (Ver'Definicin clnica de neumona asociada a ventilador' ms arriba).
El efecto de estos criterios en los resultados clnicos es desconocido. Un estudio prospectivo inform que menos de un tercio de los VAP se identifican segn los
criterios VAE y que la mayora de los VAP son eventos no prevenibles [ 45 ]. Adems, los pacientes con VAE parecen tener una mayor morbilidad y mortalidad en
comparacin con los pacientes sin VAE.
AJUSTE TERAPUTICO DESPUS DE LOS RESULTADOS DE LA CULTURA : una vez que los cultivos regresan, se debe volver a evaluar al paciente para
determinar si se justifica una evaluacin diagnstica adicional o cambios en el manejo. Las siguientes sugerencias son ideales, pero es necesario un componente de
individualizacin y juicio clnico:
Los pacientes con cultivos positivos que demuestran organismos patognicos que han mejorado la terapia emprica probablemente tengan VAP; la terapia
antimicrobiana debe ser dirigida a los patgenos. (Consulte "Tratamiento de neumona adquirida en el hospital y neumona asociada a ventilacin en adultos",
seccin "Desescalacin" ).
Los pacientes con cultivos positivos que demuestran organismos patgenos que no han mejorado an tienen probabilidad de tener NAV, pero pueden tener una
explicacin de la falta de mejora clnica, incluida una terapia antimicrobiana inadecuada o una complicacin de la NAV (p. Ej., Absceso, empiema) o una
segunda fuente de infeccin. Alternativamente, los pacientes pueden tener una etiologa no infecciosa para sus sntomas. Puede ser necesario ajustar el
rgimen antimicrobiano (p. Ej., Rgimen intensificado tal como un segundo agente con mejor penetracin pulmonar), abordar las complicaciones (p. Ej., Drenaje
del lquido pleural) u otras causas potenciales para no mejorar (p. Ej., Muestreo adicional ) (Consulte "Diagnstico diferencial" a continuacin y "Criterios de
biopsia pulmonar" ms arriba).
Es improbable que los pacientes con cultivos negativos que han mejorado tengan VAP, suponiendo que se obtuvieron cultivos antes del tratamiento
antimicrobiano y que se debe interrumpir el tratamiento antimicrobiano. Algunos expertos continan antibiticos empricamente cuando se tomaron cultivos
despus del inicio de la terapia antimicrobiana y se desvalent rpidamente de acuerdo con la respuesta clnica y la sospecha de VAP. (Consulte "Tratamiento
de neumona adquirida en el hospital y neumona asociada a ventilacin en adultos", seccin "Desescalacin" ).
Los pacientes con cultivos negativos que no han mejorado pueden o no tener VAP y el tratamiento adicional debe individualizarse de acuerdo con la sospecha
de VAP; si se obtuvieron cultivos con terapia antimicrobiana y la sospecha de VAP sigue siendo fuerte, los antibiticos con frecuencia se continan o alteran. Si
la sospecha es baja, se deben buscar otros diagnsticos, sitios de infeccin u otros organismos (p. Ej., Virus u hongos) y se debe individualizar la decisin de
continuar la terapia con antibiticos. En los casos en que se continan los antibiticos, se deben suspender despus de no ms de siete das.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL : hay muchas causas de infiltrados pulmonares, fiebre, anomalas respiratorias y leucocitosis distintas de la neumona asociada a
ventilacin mecnica (VAP). Las siguientes condiciones pueden presentarse con esta constelacin de hallazgos:
Neumonitis por aspiracin: la neumonitis por aspiracin se refiere a la aspiracin qumica sin infeccin; se distingue de VAP por historia (es decir, aspiracin
atestiguada), anlisis microscpico y cultivo de secreciones respiratorias (es decir, negativas) y curso clnico (es decir, autolimitado). Sin embargo, algunos
casos de aspiracin pueden complicarse por una infeccin secundaria. (Consulte "Neumona por aspiracin en adultos" ).
Embolia pulmonar con infarto. La embolia pulmonar puede simular una VAP si causa un infarto pulmonar. se distingue de la VAP cuando las imgenes (p. ej.,
angiografa pulmonar por tomografa computarizada [CTPA]) revelan una embolia pulmonar. (Consulte "Presentacin clnica, evaluacin y diagnstico del adulto
no gestante con sospecha de embolia pulmonar aguda" ).
Sndrome de dificultad respiratoria aguda: el sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se distingue de la VAP por la historia (es decir, pueden existir
factores de riesgo de SDRA) y el anlisis microscpico y el cultivo de secreciones respiratorias (es decir, negativo). (Consulte "Sndrome de dificultad
respiratoria aguda: caractersticas clnicas y diagnstico en adultos" ).
Hemorragia pulmonar: tanto la hemorragia pulmonar como la VAP pueden causar hemoptisis. La hemorragia pulmonar tiende a presentarse con un sangrado
franco, mientras que la VAP a menudo aparece como sangre mezclada con secreciones purulentas, pero esta distincin es imperfecta. La distincin definitiva de
la hemorragia pulmonar de la VAP requiere que se identifique la causa de la hemoptisis, generalmente en la broncoscopia. (Ver "Etiologa y evaluacin de la
hemoptisis en adultos" ).
Contusin pulmonar: la contusin pulmonar se debe a un traumatismo, pero puede ser difcil distinguirla de la NAV, ya que las manifestaciones clnicas y
radiogrficas son similares y a menudo se retrasan despus del trauma. La contusin pulmonar se distingue de la VAP por la historia (es decir, trauma reciente)
y la ausencia de organismos en el anlisis microscpico y el cultivo de secreciones respiratorias. (Consulte "Descripcin general de la gestin hospitalaria en el
paciente adulto con traumatismo", seccin sobre "Contusin pulmonar" ).
Tumor infiltrante: las manifestaciones de un cncer infiltrativo difuso son similares a las VAP. El cncer infiltrativo difuso se distingue de VAP por el historial (es
decir, el historial de malignidad); el cultivo y el anlisis microscpico son negativos, pero pueden ser positivos para las clulas malignas. La biopsia pulmonar
puede ser necesaria. (Consulte "Embolia pulmonar tumoral y carcinomatosis linfangtica en adultos: evaluacin diagnstica y tratamiento" ).
Neumonitis por radiacin: la lesin pulmonar inducida por la radiacin puede causar neumonitis aguda o fibrosis crnica. El primero se desarrolla
aproximadamente de 4 a 12 semanas despus de la irradiacin, con sntomas y signos que imitan a VAP; se distingue de VAP por historia (es decir, irradiacin
previa) y anlisis microscpico negativo y cultivo de secreciones respiratorias. (Consulte "Lesin pulmonar inducida por radiacin" ).
Reaccin a un medicamento: la toxicidad pulmonar del frmaco puede ser el resultado de muchos medicamentos diferentes, sobre todo los agentes
antineoplsicos (p. Ej., Ciclofosfamida , metotrexato ). Las manifestaciones clnicas de la toxicidad de los frmacos pulmonares pueden ser idnticas a las VAP
y el momento del inicio de los sntomas y signos es muy variable (es decir, das o meses despus de recibir el medicamento). La toxicidad de los frmacos
pulmonares se distingue de la VAP por la historia (es decir, recibi un agente potencialmente txico en los ltimos meses) y el anlisis microscpico negativo y
el cultivo de secreciones respiratorias. (Consulte "Toxicidad pulmonar asociada con la terapia antineoplsica sistmica: presentacin clnica, diagnstico y
tratamiento" ).
Neumona organizativa criptognica: las caractersticas clnicas de la neumona organizada criptognica (COP) pueden ser idnticas a las VAP; se distingue de
VAP por historia (es decir, pueden estar presentes factores de riesgo para COP, como una infeccin viral reciente) y anlisis microscpico negativo y cultivo de
secreciones respiratorias. El diagnstico definitivo de COP requiere una biopsia pulmonar. (Consulte "Neumona organolptica criptognica" ).
Vasculitis: la vasculitis (p. Ej., Lupus eritematoso sistmico) es una causa rara de infiltrados pulmonares progresivos que pueden presentarse en pacientes con
un diagnstico conocido de un trastorno autoinmune y que solo se puede distinguir mediante una biopsia.
PRUEBAS DE VALOR LIMITADO : los biomarcadores como la procalcitonina, la protena C reactiva (CRP) y el receptor desencadenante soluble (sTREM-1) y el
puntaje de infeccin pulmonar clnica (CPIS) son pruebas de diagnstico adicionales que se han investigado. Sin embargo, tienen poco papel en la evaluacin de
sospecha de VAP [ 3 ].
Biomarcadores
Procalcitonina : a diferencia de los pacientes con sospecha de neumona adquirida en la comunidad, donde el papel de la procalcitonina puede facilitar la
decisin de iniciar antimicrobianos, la evidencia es contradictoria en pacientes con sospecha de VAP [ 46,47 ]. Hasta que los estudios de mayor calidad resuelvan la
incertidumbre, creemos que los niveles sricos de procalcitonina no deben usarse para este propsito. (Consulte "Enfoque diagnstico de la neumona adquirida en
la comunidad en adultos", seccin "Procalcitonina y CRP" ).
La procalcitonina puede ser til en pacientes con VAP confirmada cuando se toma la decisin de suspender el tratamiento con antibiticos [ 48 ] y puede ser un
marcador pronstico til [ 49-51 ]. (Consulte "Tratamiento de neumona adquirida en el hospital y neumona asociada a ventilador en adultos", seccin "Duracin" y
"Tratamiento de neumona adquirida en el hospital y neumona asociada a ventilador en adultos", seccin sobre "Pronstico" ).
Otros - Otros biomarcadores, como la protena C reactiva (CRP) y el receptor desencadenante soluble expresado en las clulas mieloides-1 (sTREM-1), se
consideraron inicialmente marcadores prometedores para mejorar las estrategias de diagnstico de VAP. Sin embargo, estudios posteriores informaron que la
medicin de dichos biomarcadores en el lquido BAL tiene un valor diagnstico mnimo [ 52-54 ].
Puntuacin de infeccin pulmonar clnica (CPIS) : la CPIS combina datos clnicos, radiogrficos, fisiolgicos y microbiolgicos en un resultado numrico ( tabla
1 ). La validacin inicial del CPIS encontr que un puntaje mayor a seis se correlacion con VAP [ 55 ]. Sin embargo, estudios posteriores no pudieron confirmar
esto. En un estudio prospectivo de cohortes, el CPIS identific VAP con una sensibilidad y especificidad de solo 60 y 59 por ciento, respectivamente [ 56 ].
VNCULOS DE LA GUA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de pases seleccionados y regiones de todo
el mundo se brindan por separado. (Consulte "Enlaces de la gua de la sociedad: neumona adquirida en el hospital y neumona asociada a la ventilacin en adultos"
).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La neumona asociada a respirador (VAP) es un tipo de neumona adquirida en el hospital que se desarrolla despus de ms de 48 horas de ventilacin
mecnica. Los pacientes con neumona severa adquirida en el hospital que requieren ventilacin mecnica despus del inicio de la infeccin no cumplen con la
definicin de VAP. (Ver 'Introduccin' arriba).
VAP tpicamente se presenta con la aparicin gradual o repentina de un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en imgenes y hallazgos clnicos de soporte de
La
infeccin que incluyen fiebre, secreciones traqueobronquiales purulentas, leucocitosis, aumento de la frecuencia respiratoria, disminucin del volumen tidal,
aumento de la ventilacin minuto y disminucin de la oxigenacin. Las caractersticas clnicas por s solas son inespecficas para el diagnstico de VAP.
(Consulte 'Presentacin clnica' ms arriba).
En pacientes con sospecha de VAP, la mayora de los expertos coinciden en que se deben tomar muestras del tracto respiratorio inferior y se deben enviar
hemocultivos perifricos antes del inicio de los antibiticos o el cambio de la terapia con antibiticos (en los que ya reciben antibiticos). Una vez que se han
obtenido las muestras respiratorias, se debe administrar una terapia antibitica emprica. (Consulte "Muestreo del tracto respiratorio" ms arriba y "Momento del
muestreo y antibiticos empricos" ms arriba y "Tratamiento de la neumona adquirida en el hospital y asociada al ventilador en adultos" ).
Los expertos no estn de acuerdo sobre cmo se debe obtener la muestra respiratoria (invasiva o no invasiva) y si las culturas deben ser cuantitativas o no
cuantitativas. Ningn enfoque ha demostrado superioridad sobre el otro con respecto a los resultados clnicos, incluida la mortalidad o la duracin de la
estancia. (Consulte "Tipo de muestra del tracto respiratorio" ms arriba).
Favorecemos mtodos de muestreo invasivos (p. Ej., Lavado mini broncoalveolar [BAL], BAL broncoscpico o pincel de muestra protegido [PSB]) con
cultivos cuantitativos en lugar de muestreo no invasivo (es decir, aspiracin endotraqueal) con cultivos no cuantitativos. Esta preferencia se basa en el alto
valor que le damos a la precisin diagnstica y al potencial para reducir la exposicin a los antibiticos, promoviendo as una buena administracin de
antibiticos. (Ver 'Nuestro enfoque preferido' ms arriba).
Elmuestreo no invasivo con cultivos semicuantitativos es un enfoque alternativo aceptable. Si bien este enfoque es menos invasivo, puede sobre diagnosticar
VAP y potencialmente conducir a un uso inapropiado de antimicrobianos. (Ver 'enfoque alternativo' ms arriba.)
Laprctica vara ampliamente y, a menudo, es especfica de la institucin, el mdico y el paciente. Los factores que influyen en la decisin incluyen la
capacidad del paciente para tolerar el muestreo invasivo, la presencia de otras indicaciones para la broncoscopia, la experiencia disponible y el costo.
Laprocalcitonina y otros biomarcadores como la protena C reactiva (CRP) y el receptor desencadenante soluble (sTREM-1) no se recomiendan. La biopsia
pulmonar no se realiza rutinariamente, pero puede reservarse para pacientes en quienes los infiltrados son progresivos a pesar del tratamiento con
antibiticos o en pacientes en los que se sospecha una etiologa no infecciosa. (Consulte "Pruebas de valor limitado" arriba y "Criterios de biopsia
pulmonar" ms arriba).
VAP es un diagnstico clnico basado en la identificacin de un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en imgenes con evidencia clnica de que el infiltrado es
de origen infeccioso (por ejemplo, fiebre, esputo purulento, leucocitosis y disminucin de la oxigenacin), junto con un patgeno positivo identificado en la
muestra respiratoria microbiolgica. El VAP no se puede confirmar ni excluir hasta que los resultados del cultivo estn completos, lo que generalmente toma de
dos a tres das. Una vez que las culturas regresan, el paciente debe ser reevaluado para determinar si se justifica una evaluacin diagnstica adicional o
cambios en el manejo. (Consulte "Diagnstico" arriba y "Ajuste teraputico despus de los resultados de cultivo" ms arriba).
Hay muchas causas de infiltrados pulmonares, fiebre, anomalas respiratorias y leucocitosis que no sean VAP. Estos incluyen neumonitis por aspiracin,
embolia pulmonar con infarto, sndrome de dificultad respiratoria aguda, hemorragia pulmonar, contusin pulmonar, tumor infiltrante, neumonitis por radiacin,
toxicidad pulmonar por medicamentos, neumona organizada criptognica (COP) y vasculitis. (Consulte "Diagnstico diferencial" ms arriba).
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Tema 1635 Versin 21.0
GRFICOS
Tratamiento emprico de neumona asociada a ventilador en pacientes con funcin renal normal
IDSA / ATS: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica / American Thoracic Society; HAP: neumona adquirida en el hospital; VAP: neumona asociada a ventilador; UCI: unidad de cuid
mltiples frmacos; IV: intravenoso; ARDS: sndrome de dificultad respiratoria aguda; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina .
* Entre estos agentes, generalmente preferimos piperacilina-tazobactam o cefepima porque es ms probable que tengan actividad contra bacilos gramnegativos que la levofloxacina. Las guas I
imipenem y meropenem como opciones, pero generalmente reservamos estos agentes para pacientes con una alta probabilidad de infeccin con bacilos gramnegativos productores de betalacta
(ESBL).
Favorecemos las infusiones prolongadas de betalactmicos de amplio espectro para la terapia emprica y dirigida de bacilos gramnegativos en pacientes crticamente enfermos, as como en pa
por bacilos gramnegativos que tienen concentraciones inhibitorias mnimas elevadas pero susceptibles a los elegidos agente. Consulte la tabla UpToDate relacionada y la revisin del tema sobre
betalactmicos para obtener informacin sobre la dosificacin. La informacin de dosificacin proporcionada anteriormente representa la dosificacin intermitente tradicional (por ejemplo, admin
Entre estos agentes, generalmente preferimos piperacilina-tazobactam, cefepima o ceftazidima porque es ms probable que tengan actividad contra bacilos gramnegativos que las fluoroquino
IDSA / ATS tambin incluyen imipenem y meropenem como opciones, pero generalmente los reservamos para pacientes con una alta probabilidad de infeccin por bacilos gramnegativos produc
La combinacin de vancomicina y piperacilina-tazobactam se ha asociado con una lesin renal aguda. En pacientes que requieren un agente anti-MRSA y un betalactmico antipseudomonal, la
lactama distinto de piperacilina-tazobactam (p. Ej., Cefepima o ceftazidima) o, si se favorece piperacilina-tazobactam, usar linezolid en lugar de vancomicina.
Telavancin (10 mg / kg IV cada 24 horas) es un agente alternativo cuando no se puede usar ni linezolid ni vancomicina, pero hay varias advertencias en caja que deben considerarse antes de
recuadro incluyen informacin sobre el riesgo de lesin renal aguda, aumento de la mortalidad en pacientes con insuficiencia renal aguda preexistente y preocupaciones sobre la seguridad en lo
embarazo. Consulte la revisin del tema UpToDate sobre el tratamiento de HAP y VAP para obtener detalles adicionales.
Monitorear las concentraciones de drogas y ajustar las dosis y / o intervalos son requeridos. Consulte las revisiones y tablas del tema UpToDate sobre la dosificacin de vancomicina y aminogl
sobre el enfoque de la dosificacin inicial (incluido el peso corporal apropiado para usar en los clculos de dosificacin, la evaluacin de la funcin renal y la monitorizacin).
Las pautas de IDSA / ATS recomiendan una fluoroquinolona antipseudomnica o un aminoglucsido para el segundo agente de bacilos gramnegativos, pero generalmente preferimos un amino
fluoroquinolona si no hay preocupacin por Legionella, ya que los aminoglucsidos son ms propensos a tener in vitro actividad contra bacilos gramnegativos en aquellos con factores de riesgo d
directrices establecen que los aminoglucsidos deben evitarse si se dispone de agentes alternativos con actividad gramnegativa adecuada.
Las pautas de IDSA / ATS incluyen las polimixinas (polimixina B y colistina) como opciones para el segundo agente de bacilos gramnegativos. Las polimixinas se usan raramente dada su nefro
evitarse si se dispone de agentes alternativos con actividad adecuada contra bacilos gramnegativos. Cuando se requiera, se debe consultar a un mdico y / o farmacutico de enfermedades infe
de estos agentes.
** Normalmente interrumpimos el aminoglucsido despus de uno o dos das, especialmente en pacientes que han mejorado clnicamente y en los que el patgeno (si se identifica) es susceptib
En ausencia de otras opciones, es aceptable usar aztreonam como segundo agente para bacilos gramnegativos con otro betalactmico porque tiene diferentes dianas dentro de la pared celul
Usamos aztreonam con poca frecuencia ya que las tasas de resistencia entre los bacilos gramnegativos son tpicamente ms altas que las de las otras opciones de betalactmicos.
Referencia: Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, y col. Manejo de adultos con neumona adquirida en el hospital y asociada a respirador: guas de prctica clnica de 2016 de la Sociedad de Enferm
la Sociedad Torcica Americana. Clin Infect Dis 2016; 63: e61.
Grfico 109525 Versin 3.0
Anatoma del rbol traqueobronquial
La arteria pulmonar y sus ramas siguen el mismo curso que el rbol traqueobronquial.
Condicin asociada al ventilador (VAC)
FiO 2 : fraccin de oxgeno inspirado; PEEP: presin espiratoria final positiva; VAE: evento
asociado al ventilador.
* Mnimo diario definido por el valor ms bajo de FiO 2 o PEEP durante un da calendario que
se mantiene durante al menos una hora.
Los valores mnimos diarios de PEEP de 0 a 5 cm H 2 O se consideran equivalentes a los
fines de la vigilancia VAE.
Reproducido de: National Healthcare Safety Network (NHSN). Vigilancia de eventos

asociados al ventilador. Mdulo asociado a dispositivo: Protocolo de evento asociado a
ventilador, enero de 2014. Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades.
Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/acute-care-hospital/vae/ (Consultado el 22 de
agosto de 2014).
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnostic-evaluation-of-ventilator-associated-pneumonia/print?source=search_re 10/15
Complicacin relacionada con la ventilacin relacionada

con la infeccin (IVAC)
VAC: condicin asociada al ventilador.

Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/acute-care-hospital/vae/ (Consultado el 22
de agosto de 2014).
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Posible neumona asociada a ventilador (VAP)
VAC: condicin asociada al ventilador; IVAC: complicacin relacionada con la ventilacin

relacionada con la infeccin; VAE: evento asociado al ventilador.
* Excluye lo siguiente:
Flora respiratoria / oral normal, flora respiratoria / oral mixta o equivalente
Especies de Candida o levadura no especificadas de otra manera
Especies de Staphylococcus coagulasa negativa
Especies de Enterococcus
Reproducido de: National Healthcare Safety Network (NHSN). Vigilancia de eventos asociados al
ventilador. Mdulo asociado a dispositivo: Protocolo de evento asociado a ventilador, enero de
2014. Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. Disponible en:
http://www.cdc.gov/nhsn/acute-care-hospital/vae/ (Consultado el 22 de agosto de 2014).
Neumona asociada al ventilador probable (VAP)
VAC: condicin asociada al ventilador; IVAC: complicacin relacionada con la ventilacin

relacionada con la infeccin; CFU: unidades formadoras de colonias.
* Las mismas exclusiones de organismo que se notaron para un posible VAP.

Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/acute-care-hospital/vae/ (Consultado el 22 de
agosto de 2014).
Puntaje de infeccin pulmonar clnica (CPIS)
Temperatura
36.5 o 38.4 = 0 punto
38.5 o 38.9 = 1 punto
39 o <36.5 = 2 puntos
Leucocitos sanguneos, microL
4000 o 11,000 = 0 puntos
<4000 o> 11,000 = 1 punto
Formas de banda 50 por ciento = agregar 1 punto
Secreciones traqueales
Ausencia de secreciones traqueales = 0 punto
Presencia de secreciones traqueales no purulentas = 1 punto
Presencia de secreciones traqueales purulentas = 2 puntos
Oxigenacin
PaO 2 / FIO 2 , mmHg> 240 o SDRA (definidos como PaO 2 / FIO 2 200, PAWP 18 mmHg y infiltrados bilaterales agudos) = 0 puntos
PaO 2 / FIO 2 240 y sin ARDS = 2 puntos
Radiografa pulmonar
No infiltrado = 0 punto
Infiltrado difuso (irregular) = 1 punto
Infiltrado localizado = 2 puntos
Progresin del infiltrado pulmonar
Sin progresin radiogrfica = 0 punto
Progresin radiogrfica (despus de exclusin de HF y ARDS) = 2 puntos
Cultura de aspirado traqueal
Bacterias patgenas cultivadas en cantidades raras o pocas o sin crecimiento = 0 punto
Bacterias patgenas cultivadas en cantidad moderada o pesada = 1 punto
Las mismas bacterias patgenas observadas en la tincin de Gram, agregue 1 punto
Total (una puntuacin de> 6 se consider sugestiva de neumona)
Un puntaje inicial se basa en las primeras cinco variables. Las dos ltimas variables se evalan el da 2 o 3.
ARDS: sndrome de dificultad respiratoria aguda; HF: insuficiencia cardaca; PAWP: presin de cua arterial pulmonar.
Adaptado con permiso de: Singh N, Rogers P, Atwood CW, et al. Terapia antibitica emprica de curso corto para pacientes con infiltrados pulmonares en la unidad de cuidados intensivos:
una solucin propuesta para la prescripcin indiscriminada de antibiticos. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505. Copyright 2002 American Thoracic Society.
Graphic 77054 versin 4.0
Divulgaciones del colaborador

Marin H Kollef, MD Consultores / Juntas Asesoras : Acelerar [Diagnstico (Microscopa Automatizada)]. Scott Manaker, MD, PhD Consultant / Advisory
boards: testigo experto en compensacin de trabajadores y en asuntos de negligencia mdica [Medicina general de cuidados crticos y pulmonares]. Propiedad
Equitativa / Opciones de Acciones (Cnyuge): Johnson & Johnson; Pfizer (Numerosos medicamentos y dispositivos). Otro Inters Financiero: Director de ACCP
Enterprises, una subsidiaria con fines de lucro de ACCP [Medicina general de cuidados crticos y pulmonares (Brindando educacin en medicina pulmonar y de
cuidados crticos a no miembros de ACCP)]. John G Bartlett, MD Nada que revelar Geraldine Finlay, MD Nada que revelar
Las revelaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de inters por el grupo editorial. Cuando se encuentran, se abordan examinando a travs de un
proceso de revisin de mltiples niveles, y a travs de requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido
apropiadamente referenciado de todos los autores y debe cumplir con los estndares de evidencia UpToDate.
Poltica de conflicto de intereses

Clinical Presentation and Diagnostic Evaluation of Ventilator-Associated Pneumonia - UpToDate

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2/12/2017 Clinical presentation and diagnostic evaluation of ventilator-associated pneumonia - UpToDate

Reimpresin oficial de UpToDate

Presentacin clnica y evaluacin diagnstica de neumona asociada a ventilador

Autor: Marin H Kollef, MD

Muestreo del tracto respiratorio

Los umbrales tpicos incluyen lo siguiente:

Aspirado endotraqueal: 1,000,000 unidades formadoras de colonias (ufc) / ml

Anlisis microscpico y cultura no cuantitativa

El uso de UpToDate est sujeto al Acuerdo de Suscripcin y Licencia .

Tema 1635 Versin 21.0

Grfico 109525 Versin 3.0

Anatoma del rbol traqueobronquial

Grfico 104076 Versin 2.0

Condicin asociada al ventilador (VAC)

Reproducido de: National Healthcare Safety Network (NHSN). Vigilancia de eventos

Grfico 93247 Versin 2.0

Complicacin relacionada con la ventilacin relacionada

VAC: condicin asociada al ventilador.

Reproducido de: National Healthcare Safety Network (NHSN). Vigilancia de eventos

Graphic 93248 Version 1.0

Posible neumona asociada a ventilador (VAP)

VAC: condicin asociada al ventilador; IVAC: complicacin relacionada con la ventilacin

Grfico 93249 Versin 1.0

Neumona asociada al ventilador probable (VAP)

VAC: condicin asociada al ventilador; IVAC: complicacin relacionada con la ventilacin

Reproducido de: National Healthcare Safety Network (NHSN). Vigilancia de eventos

Grfico 93253 Versin 1.0

Puntaje de infeccin pulmonar clnica (CPIS)

36.5 o 38.4 = 0 punto

38.5 o 38.9 = 1 punto

Leucocitos sanguneos, microL

4000 o 11,000 = 0 puntos

<4000 o> 11,000 = 1 punto

Formas de banda 50 por ciento = agregar 1 punto

Ausencia de secreciones traqueales = 0 punto

Presencia de secreciones traqueales no purulentas = 1 punto

Presencia de secreciones traqueales purulentas = 2 puntos

PaO 2 / FIO 2 240 y sin ARDS = 2 puntos

Infiltrado difuso (irregular) = 1 punto

Infiltrado localizado = 2 puntos

Progresin del infiltrado pulmonar

Sin progresin radiogrfica = 0 punto

Progresin radiogrfica (despus de exclusin de HF y ARDS) = 2 puntos

Cultura de aspirado traqueal

Bacterias patgenas cultivadas en cantidades raras o pocas o sin crecimiento = 0 punto

Bacterias patgenas cultivadas en cantidad moderada o pesada = 1 punto

Las mismas bacterias patgenas observadas en la tincin de Gram, agregue 1 punto

Total (una puntuacin de> 6 se consider sugestiva de neumona)

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Divulgaciones del colaborador

Poltica de conflicto de intereses

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