Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
3a edio
I
IBU O
TR
A
IBID
DIS
O
A PR
VEND
IT
A
G R AT U
Braslia DF 2014
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
3 edio
UIO
RIB
A
T
IBID
DIS
O
A PR
VEND
IT
A
G R AT U
Braslia DF 2014
1998 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial
Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total
desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
Fax: (61) 3233-9558
Site: http://editora.saude.gov.br
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Equipe editorial:
Normalizao: Editora MS
Reviso: Eveline de Assis e Tatiane Souza
Diagramao: Marcelo Rodrigues
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis.
Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia
em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. 3. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
250 p. : il.
ISBN 978-85-334-2175-2
1. Vigilncia e controle dos eventos adversos ps-vacinao. 2. Vigilncia epidemiolgica. 3. Sade pblica. I. Ttulo.
CDU 616-036.22:614.47(035)
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0015
Lista de tabelas
Tabela 1 Adultos de 18 a 40 anos com reaes locais ou sistmicas nas primeiras 48 horas aps a
primeira imunizao com a vacina polissacardica febre tifoide 82
Tabela 2 Crianas de 1 a 12 anos com reaes locais ou sistmicas nas primeiras 48 horas aps a
primeira imunizao com a vacina polissacardica de febre tifoide 83
Tabela 3 Incidncia (%) de eventos adversos solicitados locais e gerais em adultos, adolescentes e
crianas, nas primeiras 48 horas aps vacinao 83
SUMRIO
Apresentao 14
1 Introduo 15
8 Vacina clera 71
8.1 Introduo 71
8.2 Descrio do produto 71
8.3 Precaues gerais e contraindicaes 71
8.4 Eventos adversos 71
16 Vacinas pneumoccicas 97
16.1 Vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) PnC10 97
16.2 Vacina pneumoccica 13-valente (conjugada) PnC13 99
16.3 Vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica) 100
Referncias 174
Glossrio 184
Anexos 190
Anexo A Avaliao de causalidade 190
Anexo B Algoritmo diante da suspeita de falha vacinal 197
Anexo C Recomendaes para revacinao para pessoas vacinadas
com doses inadequadas 198
Anexo D Resumo dos principais eventos adversos ps-vacinao 201
Anexo E Algoritmo para deteco precoce de EAPV aps VFA 238
Anexo F Relao de exames laboratoriais recomendados 239
Anexo G Fluxograma para investigaes de EAG aps VFA 241
Anexo H Encaminhamentos e endereos 247
Apresentao
Por sua excelncia comprovada, o Programa Nacional de Imunizaes (PNI), hoje comemorando seus
40 anos de criao, destaque internacional. No Brasil, seus mais de 200 milhes de cidados convivem
em um panorama de sade pblica de reduzida ocorrncia de bitos por doenas imunoprevenveis.
O Pas tem investido recursos vultosos na universalidade de atendimento e descentralizao de aes;
na aquisio de imunobiolgicos com qualidade comprovada; na adequao de sua cadeia de frio; na
vigilncia de eventos adversos ps-vacinao; no sistema de informao; em capacitao e atualizao
tcnica dos profissionais. As campanhas nacionais de vacinao, voltadas em cada ocasio para
diferentes faixas etrias, proporcionam o crescimento da conscientizao social a respeito da cultura
em sade.
A dinmica do perfil epidemiolgico das doenas, o avano do conhecimento cientfico e algumas
caractersticas da sociedade contempornea tm exigido no s constantes atualizaes das normas
e procedimentos tcnicos de vigilncia epidemiolgica, como tambm o desenvolvimento de novas
estruturas e estratgias capazes de atender aos desafios que vm sendo colocados.
A segurana das vacinas considerada, mais que nunca, uma preocupao mundial e a vacinao
segura fator determinante para o sucesso ou o fracasso dos programas nacionais de imunizaes. Todo
programa de imunizao deve garantir a segurana das aes de vacinao e deve estar preparado para
atender qualquer motivo de preocupao do pblico. Se, porventura, um nmero elevado de eventos
adversos ps-vacinao (EAPVs) acontece, uma crise na sade pblica poderia ser desencadeada e o
manejo inadequado desta crise causar um descrdito no PNI.
Para se garantir esse processo, faz-se necessrio uma integrao entre vrias entidades parceiras
como: as instituies de sade, a vigilncia epidemiolgica de doenas transmissveis, as coordenaes
estaduais e municipais de imunizao, o PNI da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), a Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade
(INCQS), os laboratrios produtores detentores de registro, a Organizao Pan-Americana da Sade e
a Organizao Mundial da Sade (Opas/OMS).
Este Manual, em sua terceira edio, vem, portanto, oferecer aos profissionais de sade e aos
tomadores de decises em sade pblica, uma ferramenta com o objetivo primordial do fortalecimento
do Sistema Nacional de Farmacovigilncia de Vacinas, por intermdio de definies de casos
padronizados internacionalmente, visando facilitar o reconhecimento dos EAPVs, principalmente
os graves e/ou inusitados, harmonizar as notificaes, facilitando desta forma, as anlises de casos e
disseminao de informaes de alta qualidade sobre a segurana de vacinas humanas.
Boa informao a chave para as aes de vacinao segura!
14
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
1 Introduo
"Poucas coisas na histria da humanidade tiveram
um impacto to significativo na melhoria da qualidade
e no aumento da expectativa de vida da populao".
sper Kalls
No sculo passado, o estudo das grandes epidemias das doenas infecciosas levou a profundas
mudanas na compreenso da expresso coletiva das doenas e de suas determinaes. Nas geraes
do ps-guerra, cerca de um sculo depois, encontramos a aplicao de uma nova cincia ao estudo
de uma nova epidemia, um dos graves problemas de sade pblica de nosso tempo as reaes
adversas1 aos medicamentos e s vacinas. A contribuio da epidemiologia ao estudo do uso dos
medicamentos nas sociedades contemporneas, seus determinantes e consequncias , pois, recente,
porm bastante rica.
O avano da farmacologia clnica, com seus conhecimentos sobre os efeitos do medicamento (entre
esses as vacinas) moderno no homem, permitiu-nos compreender mais claramente a distino entre
objetivos procurados os efeitos teraputicos e os efeitos indesejveis, porm inerentes ao uso
de drogas. Por outro lado, o estudo da utilizao dessa nova tecnologia de sade, o medicamento
cientfico aloptico moderno, ultrapassou as observaes de suas consequncias nos indivduos e
buscou esclarecer regularidades que se expressam nos grupos populacionais. Isso exigiu a confluncia
dos conhecimentos da farmacologia clnica e da epidemiologia, pois, conhecer o consumo, seus
determinantes e suas consequncias nas sociedades modernas fez-se imperativo.
A farmacoepidemiologia uma disciplina ponte entre a farmacologia clnica, a teraputica, a
epidemiologia e a estatstica. O objetivo desta nova rea de estudo caracterizar, controlar e predizer os
usos e efeitos dos tratamentos farmacolgicos. A farmacoepidemiologia estuda os medicamentos sob
trs abordagens: 1) farmacovigilncia, que providencia a informao sobre os efeitos/ano esperados e
adversos do medicamento; 2) estudo de utilizao de medicamentos, que desenvolve uma metodologia
prpria para conhecer como os profissionais e a sociedade em geral utilizam os medicamentos; e
3) farmacoeconomia, que se ocupa com o impacto econmico e os benefcios sade produzidos
pelos frmacos. Enfatiza a necessidade de se criar no Pas um sistema de farmacovigilncia, bem
como programas formais de ensino em farmacoepidemiologia, destinados a qualificar profissionais
para produzir conhecimento e viabilizar sua aplicao no interesse de sociedade. Conclui-se que a
farmacoepidemiologia uma nova disciplina, que detm uma metodologia prpria e adequada para
detectar os efeitos benficos e adversos dos frmacos, o que a torna extremamente importante para o
uso racional de medicamentos e consequentemente para a sade pblica, principalmente nos pases
em desenvolvimento.
A utilidade da aplicao da epidemiologia ao uso dos medicamentos e vacinas pode ser pensada
em dois momentos distintos: nos perodos pr e ps-comercializao de uma nova droga. O perodo
prvio comercializao caracteriza-se pela investigao experimental os ensaios clnicos, ltima
fase dos testes de uma droga, no qual so buscados conhecimentos sobre eficcia e avaliao da sua
margem de segurana. No perodo posterior comercializao encontraremos a aplicao, embora no
necessariamente exclusiva, mas preponderante da investigao observacional, aplicadas com o objetivo
de suprir as limitaes metodolgicas dos ensaios em grupos relativamente pequenos.
1
O termo reao adversa quando utilizado implica em relao de causa com o medicamento ou vacina.
15
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
As vacinas, em especial, foram desenvolvidas para ser uma das mais bem-sucedidas e rentveis medidas
de sade pblica, para prevenir doenas e salvar vidas. Desde a ltima metade do sculo XX, doenas
que antes eram muito comuns, tornaram-se raras no mundo desenvolvido, devido principalmente
imunizao generalizada. Centenas de milhes de vidas foram salvas e bilhes de dlares gastos em
sade pblica.
Entretanto, o impacto do uso de vacinas em uma sociedade tem vrias facetas. Por um lado, pode
aumentar a expectativa de vida, erradicar certas doenas, trazer benefcios sociais e econmicos
(estudos apontam que h mais de dois sculos a expectativa de vida do ser humano quase dobrou, o
limite de vida passou de 33 anos no sculo XVIII para acima de 70 anos neste incio de sculo XXI),
por outro lado podem aumentar os custos da ateno sade quando utilizados inadequadamente
e/ou levar ocorrncia de eventos adversos indesejveis no decorrer do tratamento (PFAFFENBACH;
CARVALHO; BERGSTEN-MENDES, 2002).
Ressalta-se, no entanto que nenhuma vacina est livre totalmente de provocar eventos adversos,
porm os riscos de complicaes graves causadas pelas vacinas so muito menores que os das doenas
contra as quais elas protegem. preciso, ainda, grande cuidado ao contraindicar as vacinaes, em
virtude do risco da ocorrncia de eventos adversos, pois as pessoas no imunizadas correm riscos de
adoecer e, alm disso, representam um risco para a comunidade, pois podero ser um elo da cadeia
de transmisso.
Como descrito no relatrio da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente (OMS, 2005), entre
os principais requisitos dos programas para melhorar a segurana dos pacientes esto a habilidade e a
capacidade de reunir as informaes mais completas sobre eventos adversos e os erros de medicao
ou imunizao, de modo que tais programas sirvam como fonte de conhecimento e base para futuras
aes preventivas. Se medidas apropriadas no so tomadas ante a ocorrncia de um evento adverso ou
quando surgem novas provas a seu respeito, geralmente a lio no ser aprendida, a oportunidade de
disseminar conhecimento ser perdida e a capacidade de produzir solues mais amplamente efetivas
e aplicveis no se manifestar.
Deste fato, surgem dois eixos fundamentais de ao: a formao adequada em farmacologia clnica
e teraputica em todos os nveis, para garantir melhor utilizao dos medicamentos e vacinas, e o
estabelecimento de um sistema de farmacovigilncia.
O objetivo da farmacovigilncia a coleta de informaes sobre eventos adversos causados pelos
medicamentos e vacinas e sua anlise cuidadosa serve para verificar a causalidade com o produto
administrado e posterior divulgao das informaes, incluindo incidncia e gravidade das reaes
observadas. Seu exerccio cumpre um papel tico e legal para monitorar a fase de comercializao e o
uso em larga escala do referido produto. Inclui o monitoramento e a ocorrncia de eventos adversos,
abrangendo os sintomas indesejveis, alteraes em resultados de exames laboratoriais ou clnicos, a
falta de eficcia (ausncia de resposta teraputica na dosagem indicada em bula), anormalidades na
gravidez, no feto ou recm-nascido, interaes medicamentosas e outros eventos inesperados.
A farmacovigilncia efetiva compreende um conjunto de regras, procedimentos operacionais e
prticas estabelecidas que devem ser cumpridas a fim de assegurar a qualidade e a integridade dos
dados produzidos em determinados tipos de pesquisas ou estudos. Fundamenta-se na aquisio de
dados completos dos relatrios espontneos de eventos adversos, ou seja, na notificao de casos.
Assim, essa nova cincia depende da contribuio de muitas pessoas com formaes diversas para
a obteno de um sistema coerente e eficiente. O desenvolvimento de diretrizes e procedimentos
operacionais padro que descrevam os detalhes prticos do fluxo de informao so de relevncia, tais
como: o que constitui um evento adverso notificvel, quem deve notificar uma observao de suspeita
16
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
de evento adverso, quais os procedimentos para o envio ou compilao de relatrios, as boas prticas de
comunicao, indicadores que sero usados para medir a evoluo do sistema de monitoramento para
cumprimento das boas prticas de farmacovigilncia, proteo confidencialidade dos registros que
possam identificar as pessoas envolvidas, respeitando sua privacidade e as normas de confidencialidade,
entre outros.
Em anos recentes multiplicaram-se as iniciativas para a investigao dos eventos adversos
ps-vacinais com base em evidncias cientficas. Um grupo internacional de especialistas (Brighton
Collaboration Group) publicou uma srie de artigos com o objetivo de padronizar as definies desses
eventos, orientando a coleta e notificao de dados, que podem ser acessados no endereo <https://
brightoncollaboration.org/public/resources.html>.
O Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS), um organismo ligado
OMS, criou um grupo de farmacovigilncia em vacinas, que revisou e referendou as definies do
Brighton Collaboration, tomando a iniciativa de simplificar e traduzir as definies consideradas
prioritrias para vrias lnguas, inclusive para o portugus (CIOMS; WHO, 2012).
A OMS tambm est coordenando o projeto Blueprint, com a finalidade de criar um mecanismo
internacional de investigao e comunicao dos eventos adversos ps-vacinais. No Brasil, nos ltimos
anos, a Anvisa comprometeu-se mais profundamente com a investigao dos eventos adversos ps-
vacinais em parceria com o PNI e com o INCQS.
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos tem muitas informaes sobre
segurana de vacinas, que podem ser acessadas em <http://www.cdc.gov/vaccinesafety/index.html>.
O Brasil tem sido pioneiro na investigao de eventos adversos ps-vacinao. O PNI tem realizado
um trabalho intenso no sentido de investigar e elucidar todos os casos de eventos adversos, oferecendo
esclarecimentos populao e mantendo a credibilidade do programa. Em 1998, publicou a 1 edio
do Manual de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao e, em 2000, implantou um sistema
informatizado de notificao.
A reviso deste Manual, agora em sua terceira edio, representa mais um esforo para sistematizar
a investigao dos eventos adversos ps-vacinao, dentro das possibilidades atuais, em rea cujo
conhecimento est em evoluo e ainda sejam muitos os desafios a serem enfrentados. Longe de ser
completo e isento de dvidas, este Manual poder ser complementado com documentos tcnicos
sempre que necessrio.
17
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
A Constituio Federal de 1988 afirma que a sade um direito social e que o Sistema nico de
Sade (SUS) o meio de concretizao desse direito.
O art. 79 da Lei n 6.360, de 23 de setembro de 1976, e o art. 139 do Decreto n 79.094, de 5 de
janeiro de 1977, determinam a transmisso, ao rgo de vigilncia sanitria competente do Ministrio
da Sade, de todos os informes sobre acidentes ou reaes nocivas causadas por medicamentos.
A Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990), por sua vez, afirma que a
vigilncia sanitria de carter altamente preventivo uma das competncias do SUS.
Dentro das prioridades da Poltica Nacional de Medicamentos, definida pela Portaria MS/GM n
3.916, de 30 de outubro de 1998, incluem aes de farmacovigilncia para assegurar a promoo do
uso racional de medicamentos.
A Lei n 9.782, de 26 de janeiro de 1999, definiu o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria
(SNVS), criou a Anvisa e estabeleceu as competncias dos estados e dos municpios para o controle e
a fiscalizao dos produtos e servios relacionados sade, atribuindo, em seu art. 7, inciso XVIII,
Anvisa a competncia de estabelecer, coordenar e monitorar os sistemas de vigilncia toxicolgica
18
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
19
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
a manuteno da sua identidade e qualidade. Essa atividade apresenta um especial impacto para as
vacinas, que apresentam restries de temperatura de conservao que devem ser mantidas durante
toda a cadeia de distribuio.
Anos 1 2 3 4 5 6 7 8
Avaliao
Determinao Avaliao de de eficcia e
Ensaios de segurana
de segurana imunogenicidade e monitoramento
e atividade biolgica segurana dos eventos
e dosificao
adversos
Fonte: Adaptado de publicao da Secretaria de Servios de Sade do Mxico (Kumate et al., 1994 apud BRASIL, 2008).
Para que uma vacina seja utilizada nos servios de sade, ela passa por um processo longo, de
muitos anos, desde o desenvolvimento do produto, os estudos pr-clnicos e clnicos (fases I, II e III),
at a sua aprovao e registro sanitrio. Estudos clnicos pr-comercializao (fases I a III) deveriam
definir todos os eventos desfavorveis. Entretanto, esses estudos realizados apresentam uma srie de
limitaes, como por exemplo, o nmero pequeno de pessoas expostas vacina previamente sua
aprovao para comercializao, o que impede a identificao de eventos raros. Alm disso, o perodo
de durao desses estudos no permite identificar eventos tardios, isto , aqueles que ocorrem muitos
anos aps a exposio.
Por esses motivos, a vigilncia de eventos adversos ps-comercializao (farmacovigilncia)
fundamental no processo de identificao de novas informaes sobre a segurana de vacinas. Mesmo
aps a utilizao em larga escala necessrio que seja mantida a vigilncia quanto a possveis eventos
adversos e que no puderam ser observados nas fases anteriores. A partir de informaes obtidas
nas fases de I a III e dos dados de farmacovigilncia, pode ser necessria realizao de estudos de
fase IV. Os estudos clnicos de fase IV, realizados no perodo em que o medicamento j est sendo
comercializado, no so exigidos pelas agncias reguladoras, mas so frequentemente acordados entre
as indstrias e as agncias como uma condio para a aprovao do novo medicamento. Os estudos
de fase IV podem ser iniciados a partir de sinais de farmacovigilncia ou de sistemas de notificaes
espontneas de relatos de suspeita de evento adverso.
Com relao fiscalizao ps-comercializao, possvel destacar o monitoramento ativo,
realizado por meio de programas especficos desenvolvidos em nvel estadual ou federal, assim como
o monitoramento embasado na sistematizao de dados de queixas tcnicas recebidas por um sistema
20
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
O INCQS uma unidade tcnico-cientfica da Fundao Oswaldo Cruz que atua como Laboratrio
Nacional de Referncia para o controle da qualidade de produtos e servios vinculados vigilncia sanitria.
Para atender misso relacionada ao controle de qualidade dos produtos sujeitos vigilncia sanitria
e, principalmente, aos imunobiolgicos, o INCQS conta com estrutura fsica adequada, equipamentos
modernos, profissionais especializados e ps-graduados em instituies de reconhecimento nacional
e internacional.
A histria do controle de qualidade oficial dos imunobiolgicos utilizados no Brasil inicia-se com a
criao do PNI, em 1973, o qual tinha como objetivo a promoo do controle das principais doenas
infectocontagiosas da poca: sarampo, poliomielite, tuberculose, ttano, difteria e coqueluche. O PNI
incorporava, no seu documento de criao, a necessidade de aferio da qualidade dos antgenos para
uso humano. Reconhecia-se, assim, a importncia, para o Pas, de contar com uma infraestrutura
laboratorial capaz de avaliar os requisitos de qualidade das vacinas a serem aplicadas na populao.
Desde 1983, todos os lotes de imunobiolgicos adquiridos pelo PNI vm sendo analisados pelo
INCQS, antes de serem utilizados na populao.
A avaliao da qualidade tem como objetivo verificar os requisitos de qualidade dos imunobiolgicos
que esto definidos em compndios oficiais (Farmacopeia Brasileira e/ou farmacopeias internacionais)
e nas normas de produo e de controle de qualidade publicadas nas sries de informes tcnicos da
OMS. Esta avaliao realizada por meio da anlise documental e/ou anlise laboratorial.
A anlise documental consiste na avaliao do protocolo resumido de produo e de controle
de qualidade, que o documento que resume todas as etapas de fabricao e os resultados de teste
para um lote de vacina, o qual certificado e assinado pelo responsvel da empresa fabricante. Nessa
documentao avalia-se se o imunobiolgico foi fabricado e controlado de acordo com normas oficiais
de fabricao e de controle de qualidade.
Na anlise laboratorial so realizados ensaios especficos para cada tipo de produto, e em geral,
podem ser classificados em ensaios biolgicos (potncia, termoestabilidade, identidade, toxicidade
inespecfica, toxicidade especfica e pirognio), ensaios microbiolgicos (esterilidade, contagem de
unidades viveis de BCG) e ensaios qumicos e/ou fsico-qumicos (pH, teor de protenas, concentrao
de conservantes e adjuvantes, contedo de polissacardeo, entre outros).
Com base na avaliao do protocolo resumido de produo e de controle de qualidade e/ou anlise
laboratorial emitido um laudo de anlise para que se proceda a liberao do produto para uso.
Essas avaliaes so fundamentais para assegurar que somente produtos de qualidade e
conformidade sejam aplicados na populao. A deteco de lotes de imunobiolgicos no conformes,
21
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
por meio de anlise documental e/ou laboratorial, contribui para evitar algumas modalidades de
eventos adversos no previstos. Ao longo dos anos, detectaram-se no conformidades em alguns lotes
de vacinas, cujas principais ocorrncias foram: contaminaes por bactrias e/ou fungos; toxicidade
especfica e/ou inespecfica, potncia inadequada, presena de pirognio e pH fora da faixa adequada.
Nos anos 1980, o percentual de lotes no conformes para uso era em torno de 12%, diminuindo para
4%, nos anos 1990, e recentemente, a no conformidade inferior a 1% dos lotes analisados.
Outra atuao importante do INCQS a avaliao das condies dos produtos que passaram
por situaes inadequadas de conservao, devido a falhas na cadeia de frio. Alm disso, as anlises
laboratoriais podem auxiliar na investigao das causas de eventos adversos supostamente atribudos
ao imunobiolgico.
Os imunobiolgicos diferem dos outros tipos de medicamentos devido sua natureza biolgica,
processos complexos de fabricao e mtodos utilizados para avaliao da qualidade. Portanto,
importante que a metodologia de controle de qualidade destes produtos seja continuadamente revista
tanto pelo produtor quanto pela autoridade regulatria, com o objetivo de com o objetivo de garantir
produtos de qualidade para a populao.
22
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
3.1 Introduo
Certamente que as vacinas pertencem a um dos grupos de produtos biolgicos com excelente perfil
de segurana e a ocorrncia de eventos adversos relacionados vacinao deve ser imediatamente
notificada, investigada e esclarecida para que no ponha em risco no apenas todo o programa de
imunizaes, mas tambm a segurana epidemiolgica de toda a populao. Por esta razo, os sistemas
de vigilncia de eventos ps-vacinao realizam a busca e a investigao de todas as possveis reaes
notificadas autoridade sanitria local. Esta atuao de fundamental importncia para a manuteno
da confiana nos programas de imunizaes. Confiana esta que se pauta no cumprimento de seus
objetivos e que tambm orienta a tomada de medidas que asseguram a melhor relao de risco/
benefcio para a populao vacinada.
Em 1991, a OMS recomendou que se estabelecesse a vigilncia de eventos adversos ps-vacinao
(VEAPV). O Brasil, por meio do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), iniciou, em 1992, a
estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia de EAPV; porm, apenas em 1998, com a publicao
do Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-Vacinao, esta atividade passou a ser
mais sistemtica em todo o Pas. A partir do ano 2000, com a implantao do Sistema de Informao
da Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao (SIEAPV), as informaes provenientes dos estados
puderam ser coletadas e analisadas de forma mais abrangente e consistente. Reforando ainda a
importncia da VEAPV, em 15 de julho de 2005, foi publicada a Portaria MS/GM n 33 (revogada pela
Portaria MS/GM n 1.271, de 6 de junho de 2014), introduzindo os eventos adversos ps-vacinao como
agravo de notificao compulsria.
Como diversos pases mantm sistemas de vigilncia semelhantes ao nosso, tem sido cada vez mais
necessrio o estabelecimento de protocolos e definies que uniformizassem os eventos adversos,
permitindo a comparao de dados. Para suprir esta necessidade, um grupo de especialistas em
segurana de vacinas reuniu-se e organizou o grupo Brighton Collaboration, que agrega especialistas e
tem como objetivo, entre outros, organizar as informaes a respeito dos EAPV e estabelecer definies
padronizadas para os principais eventos relacionados imunizao. Atualmente o grupo conta com a
participao de mais de 3.100 especialistas de 124 pases e j concluu o processo de uniformizao da
definio de casos de 23 EAPV (ver Captulo 23).
3.2 Objetivos
23
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Suspeita de EAPV
Datasus
Fonte CGPNI/SVS/MS.
24
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Ateno
Todos os eventos adversos graves e/ou inusitados devem ser notificados imediatamente ao
nvel hierrquico superior, com a finalidade de alertar a vigilncia e obter orientaes quanto
investigao se necessrio:
Fluxo imediato dentro das primeiras 24 horas por meio de telefone, e-mail, fax.
O tempo mximo para se iniciar uma investigao de campo em tempo oportuno de 48 horas
aps a notificao.
Todos os eventos compatveis com as definies de caso estabelecidas devem ser notificados,
seguindo o fluxo abaixo:
25
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
26
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
27
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
OPAS/OMS
Fabricantes
CIEVS SIPNI/SIEAPV CIFAVI NOTIVISA DRM
28
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Imunizao significa o emprego de vacinas para a imunizao de uma pessoa, incluindo todo o
processo, desde a produo, o transporte, o manuseio, a prescrio e a administrao do imunobiolgico.
Vacinao o procedimento de administrao de uma vacina, isto , introduo no organismo de
antgenos ou de microrganismos vivos atenuados, indutores de imunizao, podendo ser bem-sucedida
ou no.
Portanto, imunizao um termo mais abrangente que vacinao, pois inclui imunizao
passiva e ativa e, quando utilizado estritamente, implica no desenvolvimento de resposta imunolgica.
Entretanto, em publicaes e linguagem corrente, os termos imunizao e vacinao so usados
como sinnimos, porm, quando o significado considerado implcito e de uso comum, ficam
mantidos, tais como: programas de imunizao, campanhas de vacinao de massa.
Evento adverso ps-vacinao (EAPV) qualquer ocorrncia mdica indesejada aps a vacinao e
que, no necessariamente, possui uma relao causal com o uso de uma vacina ou outro imunobiolgico
(imunoglobulinas e soros heterlogos). Um EAPV pode ser qualquer evento indesejvel ou no
intencional, isto , sintoma, doena ou um achado laboratorial anormal (CIOMS; WHO, 2012).
Os eventos adversos que podem ser imputados s vacinaes so apenas uma frao dos que
ocorrem aps as vacinaes. Os eventos adversos podem ser inesperados ou esperados, tendo em
vista a natureza e caractersticas do imunobiolgico, bem como o conhecimento j disponvel pela
experincia acumulada.
Entre os eventos esperados, podemos ter eventos relativamente triviais, como febre, dor e edema local,
ou eventos mais graves, como convulses febris, episdio hipotnico-hiporresponsivo, anafilaxia etc.
Eventos inesperados so aqueles no identificados anteriormente, s vezes com vacinas de uso
recente, como ocorreu com a vacina rotavrus rhesus/humana (invaginao intestinal), ou mesmo com
vacinas de uso mais antigo, como por exemplo, visceralizao e falncia mltipla de rgos, observada
muito raramente aps a vacina febre amarela.
So ainda eventos inesperados aqueles decorrentes de problemas ligados qualidade do produto,
como por exemplo, contaminao de lotes provocando abscessos locais, ou teor indevido de endotoxina
em certas vacinas, levando a reaes febris e sintomatologia semelhante spsis.
Uma distino tambm importante entre vacinas vivas e no vivas. As vacinas virais vivas
apresentam imunidade duradoura, por vezes com uma nica dose. Entretanto, tm o potencial de
causar eventos adversos graves quando so administradas em pessoas com deficincia imunolgica ou
com fatores individuais de predisposio ainda desconhecidos (idiossincrsicos).
As vacinas no vivas geralmente so imungenos potentes. Porm, a repetio exagerada do nmero
de doses de algumas vacinas, como ttano e difteria, pode provocar eventos adversos relacionados
deposio de imunocomplexos.
A grande maioria deles local e/ou sistmica e de baixa gravidade. Por essa razo as aes de vigilncia
so voltadas para os eventos moderados e graves. Apenas em situaes raras e particulares, o bito
pode ser decorrente da vacinao. O objetivo da vigilncia epidemiolgica de bitos primordialmente
afastar as causas coincidentes e indevidamente atribudas s vacinas. Por exemplo: a sndrome da
morte sbita infantil, que no tem qualquer relao com vacinao, pode ocorrer no mesmo perodo
de aplicao de vrios imunobiolgicos do calendrio bsico de vacinao da criana. Porm, vrios
estudos mostraram que as imunizaes no aumentam o risco de morte sbita.
29
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Muitos dos eventos adversos so meramente associaes temporais, no se devendo aplicao das
vacinas. Assim, quando eles ocorrem, h necessidade de cuidadosa investigao, visando ao diagnstico
diferencial e ao possvel tratamento. Se eles forem realmente causados pela vacina, so trs os pontos
bsicos para a investigao:
1. fatores relacionados vacina: inclui o tipo (viva ou no viva), a cepa, o meio de cultura
dos microrganismos, o processo de inativao ou atenuao, adjuvantes, estabilizadores ou
substncias conservadoras, o lote da vacina;
2. fatores relacionados aos vacinados: idade, sexo, nmero de doses e datas das doses anteriores
da vacina, eventos adversos s doses prvias, doenas concomitantes, doenas alrgicas,
autoimunidade, deficincia imunolgica; e
3. fatores relacionados administrao: agulha e seringa, local de inoculao, via de inoculao
(vacinao intradrmica, subcutnea ou intramuscular).
30
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
2.3 Reaes de tipo III, provocadas pela formao de complexos imunes, que levam vasculite e
necrose tecidual no stio da aplicao, como pode ocorrer aps nmero exagerado de doses
de vacinas difteria e ttano (fenmeno de Arthus), ou a manifestaes generalizadas, como
na doena do soro.
2.4 Reaes de tipo IV, chamadas de hipersensibilidade tardia, que envolvem a imunidade celular,
com linfcitos T citotxicos direcionados contra alvos do prprio corpo, como ocorre na
sndrome de Guillain-Barr e na encefalomielite ps-infecciosa aguda. As reaes tambm
podem ser localizadas, como em indivduos que apresentam reaes cutneas neomicina e
ao timerosal, usados como conservantes em vrias vacinas.
Para a ocorrncia da maioria dessas reaes de hipersensibilidade deve haver fatores individuais de
suscetibilidade, que torna o indivduo predisposto sua ocorrncia.
H tambm evidncias de que alguns eventos adversos decorrem de fatores genticos, como
narcolepsia relacionada vacina influenza tendo como adjuvante esqualeno e alfatocoferol, observada
apenas em determinadas populaes.
Outros eventos adversos so rotulados como idiossincrsicos, isto , dependentes de fatores da
prpria pessoa e desconhecidos, como a doena viscerotrpica aps a vacina febre amarela.
importante considerar ainda que, em geral, vacinas mais reatognicas so tambm mais eficazes.
Por exemplo, a vacina pertssis de clulas inteiras, bastante reatognica, mais eficaz que as vacinas
acelulares de coqueluche, menos reatognicas. Ainda mais, o componente celular da vacina pertssis
age como adjuvante, melhorando a eficcia das vacinas combinadas, especialmente em relao
ao componente Hib. Outro exemplo a vacina caxumba preparada com a cepa Urabe, que mais
reatognica que a vacina preparada com a cepa Jeryl Lynn, porm mais imunognica.
Desse modo, deve-se buscar um equilbrio entre reatogenicidade e imunogenicidade, e a deciso sobre
qual vacina deve ser usada depende da avaliao de vrios fatores, como os de natureza epidemiolgica.
A diminuio das reaes ou complicaes ps-vacinaes, com a maior efetividade possvel das
vacinas, deve ser preocupao permanente e objeto de estudo de todos que so responsveis pelas
imunizaes, em todos os nveis de gesto. Novas vacinas, menos reatognicas ou mais seguras,
esto em desenvolvimento ou j aprovadas. A incorporao das mesmas rotina dos programas de
imunizao deve ser feita criteriosamente, considerando-se a avaliao de custo-benefcio, a eficcia
e a eficincia, o potencial de obter coberturas vacinais amplas, bem como a necessidade de garantir o
abastecimento regular.
Vrias definies tm sido utilizadas em diferentes situaes, tais como em notificaes s autoridades
reguladoras, em estudos epidemiolgicos ou de acordo com a finalidade eliminao ou preveno de
doenas ou respostas imunolgica. Alguns termos como falha de proteo adequada, falha na eficcia
da vacina tm sido usados.
A falha de vacinao pode ser definida baseada em critrios clnicos ou imunolgicos que
correlacionam ou substituem os marcadores de proteo de uma doena imunoprevenvel: falha
primria (falha na soroconverso ou soroproteo) necessita ser diferenciada de falha secundria
(imunodepresso).
31
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
32
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
B. Evento adverso no grave (EANG): qualquer outro evento que no esteja includo nos critrios
de evento adverso grave (EAG).
Ateno
Eventos clinicamente relevantes em pacientes que no necessitem de internao, tais como
broncoespasmo, discrasias sanguneas, convulses febris, por terem um potencial de gravidade,
devem ser investigados e acompanhados.
muito importante diferenciar-se gravidade e intensidade (esta ltima inadequadamente
traduzida em alguns textos como severidade). Um evento pode ser leve, moderado ou intenso,
independente de ser ou no grave, por exemplo, uma hiperemia local intensa.
33
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Inconsistente/
Consistente Indeterminada
Coincidente
A4. Reaes de
ansiedade relacionadas
imunizao
Informao D. Inclassificvel
adequada
indisponvel Especificar informaes adicionais necessrias para a classificao
2
Princpios da padronizao: para a descrio da embalagem composta deve ser considerado o material que est em contato com a forma
farmacutica e o material que est em contato com o meio externo, nesta ordem. O grau de transparncia (mbar, opaco, transparente e
translcido) refere-se capacidade de visualizao externa da embalagem para todos os casos e a cor da embalagem no far parte da descrio
da mesma, exceto quando a cor for mbar.
34
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Associao consistente:
Reao inerente ao produto: causada ou precipitada pela vacina ou por um ou mais dos
componentes da vacina.
Reao inerente qualidade das vacinas: causada ou precipitada por alterao de qualidade
de uma vacina, inclusive diluentes e materiais (seringas e agulhas) utilizados para sua
administrao.
Erro de imunizao: causado por manuseio, prescries e/ou administrao inadequadas
sendo, portanto, prevenveis.
Reao de ansiedade relacionada vacinao: ansiedade motivada pelo processo de vacinao.
Associao indeterminada:
Relao temporal consistente, mas sem evidncias na literatura para se estabelecer relao
causal.
Os dados da investigao so conflitantes em relao causalidade.
Associao coincidente: um EAPV sem relao causal com o produto, erros de imunizao ou
reao de ansiedade imunizao.
Condio(es) j existente(s) previamente ou que emerge(em) concomitantemente.
Condio(es) causada(s) por exposio a outros fatores (outros medicamentos etc.) que no
vacinas.
Um dos maiores desafios dos servios de sade que atuam em vacinao assegurar as boas prticas
de vacinao segura. As prticas adequadas, desde o produtor at a administrao de vacinas, soros e
imunoglobulinas, garantem o sucesso e a credibilidade dos programas de imunizao.
Erro de medicao qualquer evento evitvel que pode causar ou levar a um uso inapropriado
de medicamentos, entre estes todos os imunobiolgicos, ou causar dano a um paciente, enquanto o
medicamento est sob o controle de profissionais de sade, pacientes ou consumidores. Podem estar
relacionados prtica profissional, os produtos para a sade, procedimentos e sistemas, incluindo
prescrio, orientao verbal, rotulagem, embalagem e nomenclatura de produtos industrializados e
manipulados, dispensao, distribuio, administrao, educao, monitorizao e uso.
Em muitos pases, a maioria dos EAPV desencadeada por um erro de imunizao e em tais
situaes, este deve, em investigaes, ser primeiramente descartado. Um evento adverso decorrente
de um erro de imunizao pode se tornar um evento isolado ou um conjunto de eventos (cluster)
relacionados vacinao.
essencial que as vacinas sejam utilizadas de acordo com suas indicaes, contraindicaes,
dosagens, condies de armazenamento, procedimentos de reconstituio descritas em bula, entre
outros. Os erros de imunizao, consequentes de atitudes ou procedimentos no cumpridos conforme
estabelecidos nas normas, por si s ou em conjunto, podem causar reduo ou falta do efeito esperado
e eventos adversos graves e at fatais.
35
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
4.3.1.1 Produo
O no cumprimento das boas prticas de fabricao pode levar a um desvio de qualidade como
alteraes de potncia (quantidade inferior e qualidade dos microrganismos e menor resposta
imunolgica), aumento de reatogenicidade (alteraes na esterilidade), entre outros.
Exemplo: crianas imunizadas com vacinas contaminadas (geralmente Staphylococcus aureus) podem
adoecer dentro de algumas horas sensibilidade local e infiltrao tecidual, vmitos, diarreia, cianose e
febre elevada so os sintomas mais frequentes (sndrome do choque txico). A anlise microbiolgica do
frasco, quando disponvel, ou amostra do stio de aplicao pode confirmar a fonte da infeco.
3
Rede de frio: um sistema amplo, inclui uma estrutura tcnico-administrativa orientada pelo PNI, por meio de normatizao, planejamento,
avaliao e financiamento que visa manuteno da cadeia de frio.
Cadeia de frio: o processo logstico da rede de frio para a conservao dos imunobiolgicos, desde o laboratrio produtor at o usurio,
incluindo as etapas de recebimento, armazenamento, distribuio e transporte, de forma oportuna e eficiente, assegurando a preservao de suas
caractersticas originais.
36
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Ateno
Os erros de imunizao so prevenveis por meio de treinamento de pessoal, de suprimento
adequado de equipamentos e de insumos para a vacinao e de superviso dos servios.
37
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
38
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Usar agulha com o menor calibre possvel e pressionar o local da aplicao durante, pelo menos,
dois minutos, sem fazer massagem.
Avaliar indicaes de substituio pela vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis acelular
(DTPa) de acordo com o Manual dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE),
por exemplo:
a. convulso febril ou afebril nas primeiras 72 horas aps vacinao;
b. episdio hipotnico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas aps vacinao;
c. portadores de doenas neurolgicas crnicas e cardiopatas e pneumopatas graves com risco
de descompensao devido febre;
d. recm-nascidos prematuros extremos (<31 semanas e/ou <1.000 gr);
e. recm-nascido que permanea internado na unidade neonatal por ocasio da idade de
vacinao.
5.1.3.2 Contraindicaes
Crianas com 7 anos ou mais de idade.
Aps eventos adversos em dose anterior, como episdio hipotnico-hiporresponsivo nas
primeiras 48 horas, convulses nas primeiras 72 horas, reao anafiltica nas primeiras duas
horas e encefalopatia aguda nos primeiros sete dias aps a vacinao.
39
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificao e investigao
Todo caso de abscesso (quente ou frio).
Casos de reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de
movimentos).
Aumento exagerado de determinada(s) reao(es) local(is), relacionada(s) eventualmente a
erros de imunizao (tcnicos ou operacionais) ou a lote vacinal (surtos).
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
Utilizao de compressas frias no local de aplicao para alvio da dor e ou da inflamao.
Medicamentos analgsicos podem ser utilizados para alvio da dor.
Os abscessos devem ser avaliados clinicamente para conduta apropriada.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Febre
Febre baixa a moderada pode ser frequente (em 4,1% a 58,8% das crianas vacinadas), principalmente
na primeira dose e nas primeiras 24 horas (habitualmente entre 3 e 12 horas) depois da administrao
da vacina. Febre alta pode ocorrer, embora eventualmente (0% a 1,7%).
Crianas com febre alta ( 39,5C), durao de mais de 24 horas ou que se inicia aps as primeiras
24 horas da vacinao, devem ser avaliadas cuidadosamente pela possibilidade de infeco no
relacionada vacina.
O prognstico bom, particularmente quando a febre se manifesta como sintoma isolado.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que tenham apresentado febre alta nas primeiras 48 horas aps
a vacina.
Conduta
Avaliar clinicamente visando descartar outro diagnstico etiolgico.
Tratamento sintomtico: antitrmicos nas doses recomendadas (ver Captulo 24).
No se recomenda a administrao de antitrmico profiltico no momento, ou antes, da vacinao,
pelo risco de reduo da resposta vacinal, exceto nos casos de febre alta em dose anterior.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes da vacina.
Sonolncia
Sonolncia prolongada pode ocorrer (em 28% a 48,8% das crianas vacinadas) aps qualquer dose
do esquema, manifestando-se habitualmente nas primeiras 24 horas, podendo persistir por at 72 horas.
O prognstico bom, no sendo necessria conduta especial.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que apresentem sonolncia persistente e outras possveis causas.
40
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Conduta
Observar, nas 24 horas seguintes, procurando descartar outras causas.
No h contraindicao para doses subsequentes.
Anorexia
Pode ocorrer entre 2% e 26,5% dos vacinados nas primeiras 24 horas aps a vacina. habitualmente
pouco intensa e transitria.
O prognstico bom, no sendo necessria conduta especial.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que apresentem anorexia persistente e outras possveis causas.
Conduta
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Vmitos
Descrito em 1,1% a 7,8% dos vacinados com a vacina pentavalente.
O prognstico bom, tomando-se cuidado para evitar broncoaspirao.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que apresentem vmitos persistentes e outras possveis causas.
Conduta
No usar medicamentos antiemticos que provoquem sedao.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Irritabilidade
A descrio do produto de irritabilidade foi muito varivel (em 2,6% a 85,8% das crianas vacinadas)
em estudos com vacinas pentavalente, sendo mais frequente na primeira dose.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que apresentem irritabilidade persistente.
Conduta
Tratamento sintomtico: analgsico, se necessrio. Observar, nas 24 horas seguintes, procurando
descartar outras causas de irritabilidade.
No h contraindicao para as doses subsequentes.
Choro persistente
Choro persistente, conforme definio de caso no Captulo 23, foi descrito em incidncia bastante
varivel (de 0 a 11,8% das crianas vacinadas) em estudos com vacinas pentavalente, manifestando-se
geralmente nas primeiras 24 horas (usualmente nas primeiras duas a oito horas), sendo mais comum
na primeira dose.
O prognstico bom, no tendo sido descritas complicaes relacionadas.
41
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificao e investigao
Notificar e investigar a relao com outras possveis causas.
Conduta
Tratamento sintomtico: analgsico, se necessrio. Observar, nas 24 horas seguintes, procurando
descartar outras causas de choro.
No h contraindicao para as doses subsequentes.
Orientar os pais quanto s complicaes da doena coqueluche.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Observao rigorosa, at o desaparecimento completo dos sinais e sintomas.
Continuar o esquema com vacina DTP acelular, completando tambm o das demais vacinas
(vacina hepatite B e vacina Hib) com as vacinas isoladas.
Convulso
Convulso, conforme definio de caso no Captulo 23, pode ocorrer nas primeiras 72 horas aps
a vacinao com DTP (1/1.750 doses aplicadas) ou tetravalente (DTP-Hib) (1/5.266 doses aplicadas),
tanto no esquema inicial quanto aps a administrao de dose de reforo.
No se dispe de estudos especficos de frequncia de convulses com a vacina pentavalente, porm
no foram encontradas nos estudos pr-comercializao das vacinas utilizadas pelo PNI.
O prognstico bom, no havendo demonstrao de sequelas a curto ou em longo prazo.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos, com a finalidade de esclarecer se a convulso foi causada, ou
no, por doena infecciosa ou de outra natureza, tendo ocorrido coincidentemente com a aplicao da
vacina.
Conduta
Tratamento apropriado da convulso e acompanhamento neurolgico (ver Captulo 24).
Continuar o esquema com vacina DTP acelular, completando tambm o das demais vacinas
(vacina hepatite B e vacina Hib) com as vacinas isoladas.
42
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Encefalopatia
Encefalopatia ps-vacinal, conforme definio de caso no Captulo 23, muito rara, com frequncia
estimada variando de 0 a 10,5 casos por 1 milho de doses aplicadas da vacina DTP.
No se dispe de estudos especficos de frequncia de encefalopatia com a vacina pentavalente,
porm no foi encontrada nos estudos pr-comercializao das vacinas utilizadas pelo PNI.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Tratamento imediato das manifestaes neurolgicas (ver Captulo 24).
Realizar investigao clnica.
Contraindica-se a administrao do componente pertssis, mesmo que acelular, para as doses
subsequentes, devendo completar-se o esquema com a vacina dupla tipo infantil (DT). Completar
tambm o esquema das demais vacinas (vacina Hepatite B e vacina Hib).
Reaes de hipersensibilidade
As reaes de hipersensibilidade, conforme definio de caso no Captulo 23, provocadas pela vacina
pentavalente so muito raras. Podem ser do tipo anafiltico ou no.
Ainda no se conseguiu identificar relao causal entre a anafilaxia e um dos componentes da vacina,
de tal modo que a sua ocorrncia contraindica a aplicao de doses subsequentes de qualquer um dos
seus antgenos.
As alteraes cutneas (urticria, exantema macular ou maculopapular) que podem surgir vrias
horas ou dias aps a aplicao da vacina DTP, que compe a pentavalente, so frequentemente
resultantes de reaes antgeno-anticorpo, sem significado patolgico importante, ou so devidas a
outras causas (viroses, alimentos e medicamentos, por exemplo), sendo muito pouco provvel que
reapaream aps a aplicao de dose subsequente da vacina.
Nestes casos no h contraindicao para as doses seguintes.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos de reao anafiltica. Investigar a possibilidade de que a reao
tenha sido causada por outros alrgenos (medicamentos, por exemplo).
Conduta
Tratamento adequado da reao alrgica presente (ver Captulo 24).
Nos casos de reao anafiltica, contraindicar a administrao da vacina pentavalente, assim
como qualquer um dos seus componentes isolados combinados (DTP, DT e dT, Hib, DTPa e HB).
Observao: Seguir critrios rigorosos de diagnstico de anafilaxia, uma vez que a contraindicao
das vacinas poder deixar a criana suscetvel s doenas por elas prevenidas.
Apneia
H vrios estudos que mostram a associao entre vacinao e apneia, bradicardia e insaturao
arterial em prematuros extremos (menos de 31 semanas de idade gestacional), ao serem vacinados aos
2 meses de idade ps-natal.
43
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Esses eventos ocorreram aps as vacinas DTP, DTPa, Hib, HB e VIP, utilizadas isoladamente,
combinadas ou simultneas.
Tais eventos foram benignos, mas muitos deles exigiram estimulao ttil ou suplementao de
oxignio, s vezes com assistncia ventilatria.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Na vacinao de prematuros extremos (<31 semanas de gestao) e/ou muito baixo peso (<1.000 g
de peso de nascimento), aos 2 meses de idade, aplicar preferencialmente a vacina DTP acelular
isolada, administrando-se tambm as demais vacinas indicadas (Hib, hepatite B e VIP).
Manter observao mdica cuidadosa durante 48 horas aps a aplicao da vacina.
Caso ocorra a apneia, aplicar estimulao ttil, oxigenioterapia, ou assistncia ventilatria, de
acordo com as indicaes de cada caso.
As doses seguintes podem ser feitas com a vacina pentavalente da rotina.
5.2.1 Introduo
A vacina DTP aplicada como reforo e/ou complementao de esquema em crianas a partir de 1
ano, que receberam a vacina pentavalente no esquema bsico.
Esta vacina pode provocar eventos adversos, geralmente entre as primeiras 48 a 72 horas que se
seguem a sua adminstrao, sendo o componente pertssis o principal responsvel por essas reaes
indesejveis. Em sua maioria so eventos adversos leves, de resoluo espontnea e desprovida
de complicaes ou sequelas, no constituindo contraindicaes para a administrao de doses
subsequentes da vacina.
44
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
5.2.3.2 Contraindicaes
Crianas com 7 anos ou mais de idade.
Aps eventos adversos graves em dose anterior, como episdio hipotnico-hiporresponsivo nas
primeiras 48 horas, convulses nas primeiras 72 horas, reao anafiltica nas primeiras duas
horas e encefalopatia aguda nos primeiros sete dias aps a vacinao.
45
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Em alguns casos, pode haver formao de abscesso no local da aplicao, que pode ser estril
(abscesso frio), causado em certos casos pela inoculao subcutnea inadvertida de vacina para
aplicao intramuscular, ou sptica (abscesso quente), contendo pus que se formou como consequncia
de infeco bacteriana secundria.
O prognstico dos eventos adversos locais bom, com evoluo para cura espontnea na grande
maioria dos casos.
Notificao e investigao
Todo caso de abscesso (quente ou frio).
Casos de reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movimentos).
Aumento exagerado de determinada(s) reao(es) local(is), relacionada(s) eventualmente a
erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos).
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
Utilizao de compressas frias no local de aplicao para alvio da dor e ou da inflamao.
Medicamentos analgsicos podem ser utilizados para alvio da dor.
Os abscessos devem ser avaliados clinicamente para conduta apropriada.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Febre
Febre baixa a moderada frequente, podendo ocorrer em at metade dos casos, principalmente na
primeira dose e nas primeiras 24 horas (habitualmente entre 3 e 12 horas) depois da administrao da
vacina DTP no esquema primrio. Febre alta pode ocorrer, embora eventualmente.
No se dispe de estudos especficos de frequncia de febre quando utilizada a vacina DTP em
esquema sequencial da vacina pentavalente.
Crianas com febre alta, durao de mais de 24 horas ou que se inicia aps as primeiras 24 horas da
vacinao, devem ser avaliadas cuidadosamente pela possibilidade de infeco no relacionada vacina.
O prognstico bom, particularmente quando a febre se manifesta como sintoma isolado.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que tenham apresentado febre alta nas primeiras 48 horas aps a vacina.
Conduta
Avaliar clinicamente visando descartar outro diagnstico etiolgico.
Tratamento sintomtico: antitrmicos nas doses recomendadas (ver Captulo 24).
No se recomenda a administrao de antitrmico profiltico no momento, ou antes, da vacinao,
pelo risco de reduo da resposta vacinal, exceto nos casos de febre alta em dose anterior.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes da vacina.
Sonolncia
Sonolncia prolongada pode ocorrer em 32% das crianas que receberam a vacina DTP utilizada
no esquema primrio, aps qualquer dose, manifestando-se habitualmente nas primeiras 24 horas,
podendo persistir por at 72 horas.
46
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que apresentem sonolncia persistente e outras possveis causas.
Conduta
Observar, nas 24 horas seguintes, procurando descartar outras causas.
No h contraindicao para doses subsequentes.
Anorexia
Pode ocorrer em 21% das crianas que receberam a vacina DTP, quando utilizada no esquema
primrio, aps qualquer dose, manifestando-se habitualmente nas primeiras 24 horas. habitualmente
pouco intensa e transitria.
No se dispe de estudos especficos de frequncia de anorexia quando utilizada a vacina DTP em
esquema sequencial da vacina pentavalente.
O prognstico bom, no sendo necessria conduta especial.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que apresentem anorexia persistente e outras possveis causas.
Conduta
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Vmitos
Descrito em 6% das crianas que receberam a vacina DTP, quando utilizada no esquema primrio.
No se dispe de estudos especficos de frequncia de vmitos quando utilizada a vacina DTP em
esquema sequencial da vacina pentavalente.
O prognstico bom, tomando-se cuidado para evitar broncoaspirao.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que apresentem vmitos persistentes e outras possveis causas.
Conduta
No usar medicamentos antiemticos que provoquem sedao.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Irritabilidade
Irritabilidade foi descrita como sintoma frequente, ocorrendo em metade das crianas vacinadas,
principalmente na primeira dose, com a vacina DTP utilizada no esquema primrio. No se dispe
de estudos especficos de frequncia de irritabilidade quando utilizada a vacina DTP em esquema
sequencial da vacina pentavalente.
Notificao e investigao
Notificar e investigar a relao com outras possveis causas.
47
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Conduta
Observar, nas 24 horas seguintes, procurando descartar outras causas de irritabilidade.
Tratamento sintomtico: analgsico, se necessrio.
No h contraindicao para as doses subsequentes.
Choro persistente
Choro persistente, conforme definio de caso no Captulo 23, foi descrito em 3,6% das crianas
vacinadas com DTP (Cody et al., 1981) em estudo com essa vacina em esquema primrio e reforo,
tendo incidncia varivel em estudos posteriores, sendo mais frequente em doses iniciais.
No se dispe de estudos especficos de frequncia de choro persistente quando utilizada a vacina
DTP em esquema sequencial da vacina pentavalente.
O prognstico bom, no tendo sido descritas complicaes relacionadas.
Notificao e investigao
Notificar e investigar a relao com outras possveis causas.
Conduta
Observar, nas 24 horas seguintes, procurando descartar outras causas de irritabilidade.
Tratamento sintomtico: analgsico, se necessrio.
No h contraindicao para as doses subsequentes.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Observao rigorosa, at o desaparecimento completo dos sinais e sintomas.
Continuar o calendrio com vacina DTP acelular para menores de 7 anos de idade.
Convulso
Convulso, conforme definio de caso no Captulo 23, foi encontrada por Cody et al. (1981) em
1/1.750 doses aplicadas da vacina DTP em esquema primrio e reforo, sem diferena estatstica na
incidncia entre as doses e a maioria em vigncia de febre.
Essa incidncia foi semelhante em estudos posteriores com esse esquema. No se dispe de estudos
48
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos, com a finalidade de esclarecer se a convulso foi causada, ou no,
por doena infecciosa ou de outra natureza, tendo ocorrido coincidentemente com a aplicao da vacina.
Conduta
Tratamento apropriado da convulso e acompanhamento neurolgico (ver Captulo 24).
Continuar o calendrio com vacina DTP acelular para menores de 7 anos de idade.
Encefalopatia
Encefalopatia ps-vacinal, conforme definio de caso no Captulo 23, muito rara, com frequncia
estimada variando de 0 a 10,5 casos por 1 milho de doses aplicadas da vacina DTP.
No se dispe de estudos especficos de frequncia de convulses quando utilizada a vacina DTP em
esquema sequencial da vacina pentavalente.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Tratamento imediato das manifestaes neurolgicas (ver Captulo 24).
Realizar investigao clnica.
Contraindica-se a administrao do componente pertssis, mesmo que acelular, para as doses
subsequentes, devendo completar-se o esquema com a vacina dupla tipo infantil (DT).
Reaes de hipersensibilidade
As reaes de hipersensibilidade, conforme definio de caso no Captulo 23, provocadas pela vacina
DTP so extremamente raras. Podem ser do tipo anafiltico ou no.
Ainda no se conseguiu identificar relao causal entre a anafilaxia e um dos componentes da vacina
DTP, de tal modo que a ocorrncia de anafilaxia aps a administrao dessa vacina contraindica doses
subsequentes de vacinas que contenham qualquer um desses antgenos.
As alteraes cutneas (urticria, exantema macular ou maculopapular) que podem surgir
vrias horas ou dias aps a aplicao da vacina DTP so frequentemente resultantes de reaes
antgeno-anticorpo, sem significado patolgico importante, ou so devidas a outras causas (viroses,
alimentos e medicamentos, por exemplo), sendo muito pouco provvel que reapaream aps a aplicao
de dose subsequente da vacina. Nestes casos no h contraindicao para as doses seguintes.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos de reao anafiltica. Investigar a possibilidade de que a reao
tenha sido causada por outros alrgenos (medicamentos, por exemplo).
Conduta
Tratamento adequado da reao alrgica presente (ver Captulo 24).
Nos casos de reao anafiltica, contraindicar a administrao da vacina DTP, assim como
qualquer um dos seus componentes isolados ou combinados (DT, dT ou DTPa).
49
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Obs.: Seguir critrios rigorosos de diagnstico de anafilaxia, uma vez que a contraindicao das
vacinas poder deixar a criana suscetvel s doenas por elas prevenidas.
5.3 Vacina adsorvida difteria, ttano e pertssis (acelular) tipo infantil DTPa
5.3.1 Introduo
A vacina DTPa esta disponvel nos CRIEs para situaes especficas, entre elas eventos adversos que
exigem substituio da vacina Pentavalente (DTP-HB-Hib) ou DTP, considerando que o componente
pertssis (coqueluche) o principal responsvel pelas reaes indesejveis daquelas vacinas.
Estudos demonstraram que as vacinas pertssis acelulares, embora possam apresentar eventos
adversos, so menos reatognicas que as vacinas pertssis de clulas inteiras. Embora a maioria dos
estudos no compare uma vacina acelular com outra para detectar diferenas nas taxas de eventos
adversos, um estudo multicntrico avaliou 13 produtos acelulares e duas vacinas de clulas inteiras.
Observou-se que nenhuma vacina DTP acelular mais ou menos reatognica e todas esto relacionadas
a taxas significantemente menores e menos intensas que as das vacinas celulares.
5.3.3.2 Contraindicaes
Crianas com 7 anos ou mais de idade.
Aps eventos adversos como reao anafiltica e encefalopatia aguda
Notificao e investigao
Notificar e investigar:
Todo caso de abscesso (frio ou quente).
Casos de reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de movi
mentos acentuada e duradoura).
Aumento exagerado de determinada(s) reao(es) local(is), relacionada(s) eventualmente a
erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos).
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
Utilizao de compressas frias no local de aplicao para alvio da dor e/ou da inflamao.
Medicamentos analgsicos podem ser utilizados para alvio da dor.
Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica para conduta apropriada.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Febre
Febre baixa a moderada pode ocorrer em at 30% das crianas vacinadas, principalmente na primeira
dose e nas primeiras 24 horas (habitualmente entre 3 e 12 horas) depois da administrao da vacina.
Febre alta ocorre em menos de 3/1.000 doses aplicadas.
Crianas com febre alta, durao de mais de 24 horas ou que se inicia aps as primeiras 24 horas
da vacinao, devem ser avaliadas cuidadosamente pela possibilidade de infeco no relacionada
vacina.
51
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que tenham apresentado febre alta nas primeiras 48 horas aps
a vacina.
Conduta
Avaliar clinicamente visando descartar outro diagnstico etiolgico.
Tratamento sintomtico: antitrmicos nas doses recomendadas (ver Captulo 24).
No se recomenda a administrao de antitrmico profiltico no momento, ou antes, da vacinao,
pelo risco de reduo da resposta vacinal, exceto nos casos de febre alta em dose anterior.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes da vacina.
Sonolncia
Sonolncia prolongada pode instalar-se em 30% a 52,2% das crianas vacinadas, manifestando-se
habitualmente nas primeiras 24 horas, podendo persistir por at 72 horas, aps a vacina.
O prognstico bom, no sendo necessria conduta especial.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que apresentem sonolncia persistente e outras possveis causas.
Conduta
Observar, nas 24 horas seguintes, procurando descartar outras causas.
No h contraindicao para doses subsequentes.
Anorexia
Foi descrita em at 27,2% dos vacinados, geralmente nas primeiras 24 horas aps a aplicao da
vacina. habitualmente pouco intensa e transitria.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que apresentem anorexia persistente e outras possveis causas.
Conduta
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Vmitos
Vmitos ocorrem com frequncia varivel (entre 2,5% a 21,6% das crianas vacinadas). O prognstico
bom, tomando-se cuidado para evitar broncoaspirao.
No usar medicamentos antiemticos que provoquem sedao.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que apresentem vmitos persistentes e outras possveis causas.
Conduta
No usar medicamentos antiemticos que provoquem sedao.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
52
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Choro persistente
Choro persistente, conforme definio de caso no Captulo 23, foi descrito como eventual (<2/1.000
doses aplicadas) aps vacina DTPa, manifestando-se geralmente nas primeiras 24 horas.
O prognstico bom, no tendo sido descritas complicaes relacionadas.
Notificao e investigao
Notificar e investigar a relao com outras possveis causas.
Conduta
Tratamento sintomtico: analgsico, se necessrio.
Observar, nas 24 horas seguintes, procurando descartar outras causas de choro.
No h contraindicao para as doses subsequentes.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Observao rigorosa, at o desaparecimento completo dos sinais e sintomas.
Manter esquema, com prximas doses aplicadas sob superviso.
Convulso
Convulso, conforme definio de caso no Captulo 23, pode ocorrer eventualmente (<0,3/1.000
doses aplicadas) nas primeiras 72 horas aps a vacinao com DTPa.
A maioria dos episdios convulsivos relacionada febre, no havendo demonstrao de sequelas
em curto e/ou longo prazo.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos, com a finalidade de esclarecer se a convulso foi causada, ou
no, por doena infecciosa ou de outra natureza, tendo ocorrido coincidentemente com a aplicao da
vacina.
Conduta
Tratamento apropriado da convulso e acompanhamento neurolgico (ver Captulo 24).
Manter esquema, com prximas doses aplicadas sob superviso.
Encefalopatia
Encefalopatia ps-vacinal, conforme definio de caso no Captulo 23, muito rara e essa associao
causal controversa.
53
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Vigilncia ativa realizada pela rede IMPACT de centros peditricos canadenses avaliou mais de 12
mil admisses por desordens neurolgicas entre 1993 e 2002 e no foi encontrado caso de encefalopatia
atribuvel DTPa aps a administrao de mais de 6,5 milhes de doses.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos. Outras etiologias devem ser afastadas.
Conduta
Tratamento imediato das manifestaes neurolgicas (ver Captulo 24).
Realizar investigao clnica.
Contraindica-se a administrao do componente pertssis, mesmo que acelular, para as doses
subsequentes, devendo completar-se o esquema com a vacina dupla tipo infantil (DT).
Reaes de hipersensibilidade
As reaes de hipersensibilidade, conforme definio de caso no Captulo 23, provocadas pela vacina
DTPa so muito raras. Podem ser do tipo anafiltico ou no.
Ainda no se conseguiu identificar relao causal entre a anafilaxia e um dos componentes da vacina,
de tal modo que a sua ocorrncia contraindica a aplicao de doses subsequentes de qualquer um dos
seus antgenos.
As alteraes cutneas (urticria, exantema macular ou maculopapular) que podem surgir
vrias horas ou dias aps a aplicao da vacina DTPa, so frequentemente resultantes de reaes
antgeno-anticorpo, sem significado patolgico importante, ou so devidas a outras causas (viroses,
alimentos e medicamentos, por exemplo), sendo muito pouco provvel que reapaream aps a aplicao
de dose subsequente da vacina.
Nestes casos no h contraindicao para as doses seguintes.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos de reao anafiltica. Investigar a possibilidade de que a reao
tenha sido causada por outros alrgenos (medicamentos, por exemplo).
Conduta
Tratamento adequado da reao alrgica presente (ver Captulo 24).
Nos casos de reao anafiltica, contraindicar a administrao da vacina DTPa, assim como
qualquer um dos seus componentes isolados combinados (DTP, DT, dT, dTpa).
Em situaes de risco, esses indivduos devero receber imunizao passiva (antitetnica e/ou
antidiftrica).
Observao: Seguir critrios rigorosos de diagnstico de anafilaxia, uma vez que a contraindicao
das vacinas poder deixar a criana suscetvel s doenas por elas prevenidas.
54
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
5.4.1 Introduo
A vacina adsorvida difteria e ttano infantil (DT) utilizada especificamente para a vacinao de
crianas de 2 meses a 6 anos e 11 meses de idade que tenham contraindicao ao componente pertssis
em decorrncia de evento adverso prvio (encefalite) a esse antgeno.
A apresentao do tipo infantil (DT) diferencia-se do tipo adulto (dT) pela maior concentrao da
dose imunizante do toxoide diftrico na vacina tipo infantil. Os eventos adversos apresentados pela
vacina dT sero discutidos no item 5.5 deste Manual.
A incidncia e gravidade das reaes adversas causadas pela vacina dupla bacteriana, particularmente
reaes locais, podem ser influenciadas pelo nmero anterior de doses aplicadas, nvel prvio de
antitoxina, tipo e quantidade do adjuvante, via e mtodo de administrao da vacina, presena de
outros antgenos na preparao escolhida e talvez pela concentrao do toxoide ou pela presena de
organomercuriais pesados usados como preservativo.
5.4.3.2 Contraindicaes
Crianas com 7 anos ou mais de idade.
Anafilaxia ou eventos neurolgicos dentro de seis semanas subsequentes aplicao de doses
prvias de vacinas que contenham os toxoides tetnico e diftrico
Notificao e investigao
Notificar e investigar:
Todo caso de abscesso (frio ou quente).
Casos de reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao de
movimentos acentuada e duradoura).
Aumento exagerado de determinada(s) reao(es) local(is), relacionada(s) eventualmente a
erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos).
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
Utilizao de compressas frias no local de aplicao para alvio da dor e ou da inflamao.
Medicamentos analgsicos podem ser utilizados para alvio da dor.
Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica para conduta apropriada.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Febre
Febre baixa a moderada pode ocorrer em 9% a 35% das crianas vacinadas. Febre alta ocorre em
<2/1.000 doses aplicadas.
Crianas com febre alta, durao de mais de 24 horas ou que se inicia aps as primeiras 24 horas da
vacinao, devem ser avaliadas cuidadosamente pela possibilidade de infeco no relacionada vacina.
O prognstico bom, particularmente quando a febre se manifesta como sintoma isolado.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que tenham apresentado febre alta nas primeiras 48 horas aps a vacina.
Conduta
Avaliar clinicamente visando descartar outro diagnstico etiolgico.
Tratamento sintomtico: antitrmicos nas doses recomendadas (ver Captulo 24).
No se recomenda a administrao de antitrmico profiltico no momento, ou antes, da vacinao,
pelo risco de reduo da resposta vacinal, exceto nos casos de febre alta em dose anterior.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes da vacina.
Sonolncia
Sonolncia prolongada pode instalar-se em 43% a 54% das crianas vacinadas, manifestando-se
habitualmente nas primeiras 24 horas aps a vacina.
O prognstico bom, no sendo necessria conduta especial.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que apresentem sonolncia persistente e outras possveis causas.
Conduta
Observar, nas 24 horas seguintes, procurando descartar outras causas.
No h contraindicao para doses subsequentes.
56
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Anorexia
Foi descrita em 22% a 26% dos vacinados, geralmente nas primeiras 24 horas aps a aplicao da
vacina. habitualmente pouco intensa e transitria.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que apresentem anorexia persistente e outras possveis causas.
Conduta
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Vmitos
Vmitos ocorrem em frequncia varivel (em 9% a 15% das crianas vacinadas). O prognstico
bom, tomando-se cuidado para evitar broncoaspirao.
No usar medicamentos antiemticos que provoquem sedao.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos que apresentem vmitos persistentes e outras possveis causas.
Conduta
No usar medicamentos antiemticos que provoquem sedao.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Irritabilidade
Irritabilidade foi descrita como sintoma frequente, ocorrendo em 55% a 67% das crianas vacinadas
com a vacina DT utilizada no esquema primrio.
Notificao e investigao
Notificar e investigar a relao com outras possveis causas.
Conduta
Observar, nas 24 horas seguintes, procurando descartar outras causas de irritabilidade.
Tratamento sintomtico: analgsico, se necessrio.
No h contraindicao para as doses subsequentes.
Choro persistente
Choro persistente, conforme definio de caso no Captulo 23, foi descrito em <0,6/1.000 doses
aplicadas de vacina DT e por mais de uma hora em 5% a 6% dos vacinados.
O prognstico bom, no tendo sido descritas complicaes relacionadas.
Notificao e investigao
Notificar e investigar a relao com outras possveis causas.
Conduta
Tratamento sintomtico: analgsico, se necessrio. Observar, nas 24 horas seguintes, procurando
descartar outras causas de choro.
No h contraindicao para as doses subsequentes.
57
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Observao rigorosa, at o desaparecimento completo dos sinais e sintomas.
Manter esquema, com prximas doses aplicadas sob superviso.
Convulso
Convulso, conforme definio de caso no Captulo 23, pode ocorrer eventualmente (<0,3/1.000
doses aplicadas) nas primeiras 72 horas aps a vacinao com DT.
A maioria dos episdios convulsivos relacionada febre, no havendo demonstrao de sequelas
em curto ou longo prazo.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos, com a finalidade de esclarecer se a convulso foi causada, ou
no, por doena infecciosa ou de outra natureza, tendo ocorrido coincidentemente com a aplicao
da vacina.
Conduta
Tratamento apropriado da convulso e acompanhamento neurolgico (ver Captulo 24).
Manter esquema, com prximas doses aplicadas sob superviso.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos. Outras etiologias devem ser afastadas.
Conduta
Tratamento imediato das manifestaes neurolgicas (ver Captulo 24).
Realizar investigao clnica.
58
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Reaes de hipersensibilidade
As reaes de hipersensibilidade, conforme definio de caso no Captulo 23, provocadas pela vacina
DT so muito raras. Podem ser do tipo anafiltico ou no.
Ainda no se conseguiu identificar relao causal entre a anafilaxia e um dos componentes da vacina,
de tal modo que a sua ocorrncia contraindica a aplicao de doses subsequentes de qualquer um dos
seus antgenos.
As alteraes cutneas (urticria, exantema macular ou maculopapular) que podem surgir
vrias horas ou dias aps a aplicao da vacina DT, so frequentemente resultantes de reaes
antgeno-anticorpo, sem significado patolgico importante, ou so devidas a outras causas (viroses,
alimentos e medicamentos, por exemplo), sendo muito pouco provvel que reapaream aps a aplicao
de dose subsequente da vacina. Nestes casos no h contraindicao para as doses seguintes.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos de reao anafiltica. Investigar a possibilidade de que a reao
tenha sido causada por outros alrgenos (medicamentos, por exemplo).
Conduta
Tratamento adequado da reao alrgica presente (ver Captulo 24).
>> Nos casos de reao anafiltica, contraindicar a administrao da vacina DT, assim como
qualquer um dos seus componentes isolados.
>> Em situaes de risco, esses indivduos devero receber imunizao passiva (antitetnica e/ou
antidiftrica).
5.5.1 Introduo
A vacina adsorvida ttano e difteria adulto (dupla adulto ou dT) pode ser indicada como imunizao
primria ou como reforo, no intuito de prevenir o ttano adquirido; na gestante, ela administrada
visando prevenir o ttano neonatal pela transferncia passiva transplacentria de anticorpos da me
para o feto.
A incidncia e gravidade das reaes adversas causadas pela vacina dupla bacteriana, particularmente
reaes locais, podem ser influenciadas pelo nmero anterior de doses aplicadas, nvel prvio de
antitoxina, tipo e quantidade do adjuvante, via e mtodo de administrao da vacina, presena de
outros antgenos na preparao escolhida e talvez pela concentrao do toxoide ou pela presena de
organomercuriais pesados usados como preservativo.
Nos ltimos anos, est disponvel para adultos a vacina trplice acelular do adulto ou dTpa, que
acrescenta o componente da coqueluche vacina dupla adulto, permitindo que se faa dose de reforo.
Prev-se a introduo desta vacina no PNI futuramente em grupos a serem definidos.
59
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Coqueluche
Toxoide Toxoide
Produto Toxina Hemaglutinin Fmbria diftrico tetnico
Pertactina
pertssis a filamentosa (tipos 2 e 3) (Lf) (Lf)
(mcg)
(mcg) (mcg)pe (mcg)
dT - - - - 2,5 5
dTpa 8 8 2,5 - 2 5
dTpa 2,5 5 3 5 2 5
Ateno
Atualmente a apresentao do toxoide tetnico puro (TT) no est disponvel no mercado.
5.5.3.2 Contraindicaes
A ocorrncia de anafilaxia ou eventos neurolgicos dentro de seis semanas aps a administrao
da vacina dT constitui contraindicao para administrao de outras doses desta vacina.
Da mesma forma, anafilaxia e eventos neurolgicos subsequentes administrao da dTpa
contraindicam novas doses.
60
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos com abscessos, reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido
extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura) e tambm o aumento exagerado da
frequncia de reaes locais relacionadas eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos).
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
Abscessos devem ser submetidos avaliao mdica para conduta apropriada.
No h contraindicao para a administrao de doses subsequentes.
Se houver histria de reao local intensa, condizente com reao tipo Arthus, a dose de reforo
s poder ser administrada aps um intervalo de dez anos da ltima dose.
Notificao e investigao
Eventos sistmicos no graves devem ser notificados e investigados se detectados acima do esperado
(surtos).
61
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
Avaliao do caso para afastar patologia concomitante.
No h contraindicao para doses subsequentes.
Reaes de hipersensibilidade
Nos EUA, de 1991 a 1995, foram relatadas 1,6 reaes alrgicas importantes (estridor, broncoespasmo
ou anafilaxia) por milho de doses distribudas de dT.
Pode haver reao local intensa compatvel com reao do tipo Arthus (hipersensibilidade tipo III). So
reaes locais muito intensas, particularmente em pessoas que receberam mltiplas doses dessa vacina.
Essas pessoas possuem nveis de antitoxina srica mais elevada que os detectados naquelas que
no apresentam reaes ou apresentam apenas reaes sistmicas leves. Admite-se que anticorpos
pr-formados criem complexos com o toxoide depositado, induzindo intensa resposta inflamatria
(reao ou fenmeno de Arthus ou reao de hipersensibilidade do tipo III). Os principais sintomas
so: dor, tumefao e rubor, podendo estender-se e afetar todo o membro. A reao tem um pico de
evoluo entre 4 e 6 horas, autolimitada, benigna e evolui bem aps alguns dias. Em alguns casos, o
infiltrado afeta os tecidos profundos, podendo causar necrose. Na pele, observam-se bolhas e vesculas
cheias de serosidade e pstulas que evoluem para crostas, que, ao carem, deixam uma lcera profunda.
Em alguns indivduos, o timerosal pode estar implicado na reao local (hipersensibilidade tardia
tipo IV), porm um evento raro e geralmente de pequena relevncia.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Tratamento adequado da anafilaxia (ver Captulo 24).
Em caso de anafilaxia h contraindicao de doses subsequentes tanto da dT quanto da dTpa. Em
situaes de risco, esses indivduos devero receber imunizao passiva.
62
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Avaliao por neurologista (ver Captulo 23).
Avaliao criteriosa do risco-benefcio da vacina para pessoas com histria pregressa de SGB.
63
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
6.1 Introduo
Nos pases em desenvolvimento, a infeco pela hepatite A comum em crianas, porm a maioria
dos adultos apresenta imunidade doena.
A vacina hepatite A est disponvel nos CRIEs para populaes especiais vulnerveis. A vacina
inativada, muito eficaz e de baixa reatogenicidade. Em 95% das crianas, adolescentes e adultos
possvel observar presena de anticorpos protetores, um ms aps a primeira dose da vacina e em 99%,
aps duas doses. Em estudos duplo-cego, controlados, randomizados observou-se eficcia protetora de
94% a 100%.
A presena de anticorpos maternos interfere na resposta imune, portanto, recomendado vacinar
somente aps o desaparecimento destes, o que ocorre por volta dos 12 a 15 meses de vida. A vacinao
ento recomendada a partir de 12 meses de idade.
possvel seu uso em situao de bloqueio, conforme a situao epidemiolgica e avaliao caso a
caso, quando da exposio de indivduos suscetveis. No h necessidades de reforo aps duas doses.
Suspenso injetvel (apresentao adulta e peditrica) composta por antgeno do vrus da hepatite A.
Contm sulfato de hidroxifosfato de alumnio amorfo e borato de sdio como estabilizador de pH,
cloreto de sdio a 0,9%.
6.3.1 Precaues
No existem estudos suficientes para garantir a segurana desta vacina na gestao. Nesta situao,
avaliar risco versus benefcio.
6.3.2 Contraindicaes
Contraindicada em pacientes com histria de reao anafiltica a algum dos componentes da vacina.
A vacina hepatite A pouca reatognica. Os eventos adversos mais comuns so as reaes locais
como dor, vermelhido e menos comumente, endurao.
Reaes sistmicas como fadiga, febre, diarreia e vmitos foram relatadas em menos de 5% dos
vacinados. Em crianas, foi observado, ainda, perda de apetite (8%).
64
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos com manifestaes intensas e abscessos.
Conduta
Tratamento sintomtico ou segundo indicado para o caso (ver Captulo 24).
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
65
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
7 Vacina BCG
7.1 Introduo
O bacilo de Calmette-Gurin (BCG) vem sendo utilizado h vrias dcadas e uma das principais
estratgias da Organizao Mundial da Sade para o controle da mortalidade por formas graves da
infeco causada pelo Mycobacterium tuberculosis em pases em que a doena ainda tem importncia
epidemiolgica. Sua administrao tambm recomendada para contatos domiciliares de hansenase
como forma de prevenir a doena em indivduos expostos ao M. leprae.
A vacina BCG aplicada por via intradrmica e provoca primoinfeco artificial. Esta infeco por
bacilos com virulncia atenuada tem como objetivo desenvolver uma resposta imune especfica que
permita controlar uma infeco ulterior, causada por bacilos selvagens.
P liofilizado injetvel composto por bacilo Calmete-Gurin e glutamato de sdio. Diluete soluo
fisiolgica 0,9%.
No Brasil, utilizamos a cepa BCG Moreau Rio de Janeiro, que considerada uma cepa com alta
virulncia residual (multiplicao e sobrevida no indivduo vacinado), alto poder protetor e ocasiona
poucas reaes indesejveis. preparada a partir de bacilos vivos atenuados de cepa de Mycobacterium
bovis e contm glutamato de sdio.
A cepa Moreau Rio de Janeiro mantida sob o sistema de lote semente no Statens Serum Institut
de Copenhagen, na Dinamarca, de onde enviada periodicamente aos laboratrios da Fundao
Ataulpho de Paiva e do Butantan, no Brasil.
7.3.2 Contraindicaes
Indivduos portadores de imunodeficincia primria ou adquirida.
Indivduos acometidos de neoplasias malignas.
Pacientes em tratamento com corticosteroides em dose elevada (equivalente dose de prednisona
de 2 mg/kg/dia para crianas at 10 kg ou de 20 mg/dia ou mais, para indivduos acima de 10 kg)
por perodo superior a duas semanas.
Pacientes em uso de outras terapias imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia,
entre outros).
Grvidas.
66
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
A vacina BCG liofilizada, aps diluio com soluo de cloreto de sdio e completa homogeneizao,
aplicada por via intradrmica na dose indicada de 0,1 mL, na insero inferior do msculo deltoide
do brao direito. A leso vacinal evolui da seguinte forma:
Da primeira segunda semana: mcula avermelhada com endurao de 5 mm a 15 mm de
dimetro.
Da terceira quarta semana: pstula que se forma com o amolecimento do centro da leso,
seguida pelo aparecimento de crosta.
Da quarta quinta semana: lcera com 4 mm a 10 mm de dimetro.
Da 6 12 semana: cicatriz com 4 mm a 7 mm de dimetro, encontrada em cerca de 95% dos
vacinados.
A vacina BCG pode causar eventos adversos locais, regionais ou sistmicos, que podem ser
decorrentes do tipo de cepa utilizada, da quantidade de bacilos atenuados administrada, da tcnica de
aplicao e da presena de imunodeficincia primria ou adquirida.
Para conhecimento da definio de cada evento adverso, reporte-se ao Captulo 23.
As complicaes podem ser classificadas da seguinte forma:
67
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Os eventos adversos locais e regionais (lcera com dimetro maior que 1 cm, abscesso, linfadenopatia
regional no supurada maior que 3 cm, linfadenopatia regional supurada e granuloma), em geral, no
esto relacionados imunodeficincia e podem, em alguns casos, estar ligados tcnica incorreta de
administrao da vacina. Resolvem-se, na grande maioria das vezes, com a instituio da conduta e
do tratamento propostos descritos no Anexo D.
H, entretanto, algumas situaes que merecem ateno e uma conduta individualizada. So elas:
a. ausncia de resposta medicao com isoniazida aps um perodo de 3 a 4 meses;
b. recidiva da leso do evento adverso aps a suspenso da isoniazida;
c. sinais de disseminao do evento adverso: presena de febre persistente, hepatoesplenomegalia,
acometimento pulmonar, falta de ganho de peso, presena de infeces prvias ou
concomitantes ao quadro de evento adverso ao BCG;
d. localizao pouco usual de leso do tipo nodular que pode sugerir diagnstico diferente de
linfadenopatia (lipoma, por exemplo);
e. aparecimento de linfadenopatia em outras cadeias ganglionares.
Ateno
Nessas situaes, pode ser necessria investigao laboratorial para excluir imunodeficincia
primria ou secundria e, eventualmente, indicar procedimento cirrgico para realizao de
bipsia e investigao de diagnstico diferencial de linfadenopatia (hamartoma, lipoma etc.).
Em caso de aparecimento de gnglios em outras regies, proceder investigao criteriosa
visando afastar tuberculose ganglionar.
Trata-se de situao em que uma leso de BCG j cicatrizada volta a apresentar atividade. O
quadro varia desde hiperemia na regio da cicatriz at uma franca reativao, com possibilidade de
disseminao. Este fenmeno tem sido descrito em indivduos com diferentes condies de base ou
mesmo sem nenhuma comorbidade, com ou sem fator desencadeante reconhecido.
Entre as comorbidades j relacionadas reativao do BCG, destacam-se:
1. infeco pelo HIV (tanto em fases avanadas com comprometimento imunolgico importante
quanto na situao de reconstituio imune ps-introduo de terapia antirretroviral
potente);
2. ps-transplante de clulas tronco-hematopoticas;
68
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Conduta
A conduta diante de uma reativao do BCG depende do quadro clnico e da condio imunolgica
do indivduo acometido.
Assim, na presena do evento adverso em um paciente com infeco pelo HIV e naqueles
transplantados de clulas tronco-hematopoticas e de rgos slidos, deve-se instituir medicao
especfica para a cepa do BCG.
Nos casos de evento locorregional em pacientes sem comprometimento extenso do sistema imune,
pode-se iniciar isoniazida e observar a resposta. Naqueles com comprometimento imunolgico
importante no momento do diagnstico, recomenda-se a associao de drogas, como no tratamento
de casos de disseminao do BCG.
A reativao do BCG no indivduo sem condio de base que comprometa o sistema imune
geralmente no necessita de tratamento, visto que muitas vezes s ocorre hiperemia no local da cicatriz.
Este caso dos pacientes com reativao do BCG ps-infeces virais leves e naqueles ps-imunizao.
A reativao do BCG na situao de doena de Kawasaki deve ser tambm observada, com
tratamento para o Kawasaki de acordo com as orientaes.
Nas situaes de contato acidental com a vacina BCG na mucosa ocular, como precauo,
recomenda-se lavar o olho acometido com soro fisiolgico ou gua. Solicitar avaliao do oftalmologista
aps o acidente e retornar em 30 dias para reavaliao, caso necessrio.
Nas situaes de acidente perfurocortante com a vacina BCG, recomenda-se a limpeza local com
gua ou soro fisiolgico. Procurar assistncia mdica, se no houver resoluo espontnea da leso.
Ateno
Pode ser necessrio tratamento com isoniazida, o que deve ser decidido caso a caso.
Tanto a reativao do BCG quanto os acidentes com profissionais de sade devem ser
notificados e acompanhados at a sua resoluo.
Pressupe-se que aps a administrao de uma vacina com agente vivo atenuado ocorra sempre
replicao do agente vacinal. Em situaes habituais, esta replicao de intensidade reduzida e
controlada pelo sistema imunolgico do indivduo vacinado. Ela fundamental para que ocorra uma
resposta imune vacinao, pois permite uma estimulao antignica eficiente.
69
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Por outro lado, a vacinao inadvertida de um indivduo com um sistema imunolgico incapaz de
controlar esta replicao do agente vacinal pode levar cronificao desta replicao, com eventual
disseminao do agente.
Sendo a vacina BCG constituda de uma cepa atenuada de uma micobactria um agente intracelular
obrigatrio o controle imunolgico adequado necessita de uma eficiente resposta da imunidade inata
e da imunidade celular.
Dessa forma, na suspeita de um evento adverso ao BCG com imunodeficincia de base, devem-se
investigar os componentes desses setores do sistema imunolgico.
O protocolo de investigao, nesses casos, deve incluir:
1. investigao de infeco pelo vrus da imunodeficincia humana;
2. hemograma, com valores absolutos de todas as clulas;
3. contagem de linfcitos T CD4+, T CD8+, clulas B e natural killer (NK) por meio de
citometria de fluxo;
4. investigao de doena granulomatosa crnica por meio de ensaios como teste da
di-hidrorrodamina (DHR);
5. avaliao do eixo interleucina 12/23-interferon-gama (disponvel somente em alguns
laboratrios de pesquisa);
6. na dependncia dos resultados desses testes e da sintomatologia do paciente, deve-se
prosseguir na investigao com outros exames, sob a orientao de profissional com
experincia no assunto.
70
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
8 Vacina clera
8.1 Introduo
A clera, ocasionada pela bactria Vibrio cholerae, a mais grave das enteropatias enterotxicas.
A vacinao indicada para crianas a partir de 2 anos e adultos que visitaro ou permanecero
em reas com epidemia instalada ou prevista de clera. Indicada ainda para militares em situaes
excepcionais como em campos de refugiados.
Estudos clnicos evidenciaram eficcia protetora contra a clera de 80% a 85% para os primeiros seis
meses aps imunizao em todas as faixas etrias. Em crianas acima de 6 anos e adultos, a eficcia
protetora mdia durante trs anos foi de 63%. Produz ainda proteo cruzada contra Escherichia coli
enteropatognica (Etep), nos trs primeiros meses aps a vacinao.
A vacinao contra a clera no mais obrigatria em nenhum pas.
Suspenso oral contendo um frasco de suspenso e um sach com 5,6 g de granulado efervescente. A
suspenso composta por Vibrio cholerae Inaba 48 Clssico inativado por calor, Vibrio cholerae Inaba
6973 El Tor inativado com formalina, Vibrio cholerae Ogawa 50 Clssico inativado por calor, Vibrio
cholerae Ogawa 50 Clssico inativado com formalina, subunidade B da toxina da clera recombinante
(rCTB) e soluo tampo (fosfato de sdio monobsico, fosfato de sdio dibsico, cloreto de sdio
e gua para injeo). O granulado efervescente composto por bicarbonato de sdio, cido ctrico
anidro, aroma de framboesa, sacarina sdica, carbonato de sdio e citrato de sdio.
8.3.1 Precaues
No foram realizados estudos bem controlados em idosos, portanto a vacina deve ser usada com
cuidado nesta faixa etria.
8.3.2 Contraindicaes
Pessoas alrgicas a algum dos componentes da vacina.
Podem surgir sintomas gastrintestinais como dor abdominal, diarreia, vmitos e nuseas. Febre
e hipersensibilidade tambm podem ocorrer. Todos relacionados principalmente ao bicarbonato
de sdio.
So, em geral, leves e tendem a desaparecer aps 48 horas.
Para conhecimento da definio de cada evento adverso, reporte-se ao Captulo 23.
71
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
72
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
9.1 Introduo
Na ltima dcada, a febre amarela silvestre (FAS) tem se apresentado com um padro
epizotico-epidmico, manifestando-se como uma doena reemergente em novas reas do territrio
brasileiro, fora da rea considerada endmica (regio Amaznica e Centro-Oeste e Estado do
Maranho). Neste perodo foi observada uma expanso da circulao viral no Pas, demonstrando a
presena do vrus amarlico nas regies oeste de Minas Gerais, sul da Bahia, bem como no Estado de
So Paulo e no Rio Grande do Sul.
A VFA altamente imunognica (confere imunidade em 95% a 99% dos vacinados) e tem sido
utilizada para a preveno da doena desde 1937. Em humanos, a melhor evidncia da eficcia vacinal
est baseada no acompanhamento da situao epidemiolgica, que demonstra a reduo na incidncia
de casos aps a introduo da vacina.
reconhecidamente uma das vacinas mais eficazes e seguras, entretanto, eventos adversos graves e
at fatais tm sido notificados e esto relacionados disseminao do vrus vacinal.
A frequncia de notificaes de eventos adversos relacionados VFA em campanhas de imunizao
tem sido maior que na rotina, particularmente em reas onde a vacina no era realizada anteriormente.
reconhecido que essas estratgias de vacinao em massa constituem situao potencialmente
favorvel ao aumento da percepo de risco em relao s vacinas, podendo, tambm, existir aumento
de erros programticos.
P liofilizado injetvel composto por vrus vivo atenuado da febre amarela cepa 17DD ou equivalente,
cultivado em ovos embrionados de galinha. Contm sacarose, glutamato, sorbitol, gelatina bovina,
eritromicina e canamicina. Diluente gua para injeo.
73
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
9.3.2 Contraindicaes
Crianas menores de 6 meses de idade.
Pacientes com imunodepresso de qualquer natureza.
Pacientes infectados pelo HIV com imunossupresso grave, com a contagem de clulas CD4 <200
clulas/mm3 ou menor de 15% do total de linfcitos para crianas menores de 6 anos.
Pacientes em tratamento com drogas imunossupressoras (corticosteroides, quimioterapia,
radioterapia, imunomoduladores).
Pacientes submetidos a transplante de rgos.
Pacientes com imunodeficincia primria.
Pacientes com neoplasia.
Indivduos com histria de reao anafiltica relacionada a substncias presentes na vacina (ovo
de galinha e seus derivados, gelatina bovina ou outras).
Pacientes com histria pregressa de doenas do timo (miastenia gravis, timoma, casos de ausncia
de timo ou remoo cirrgica).
Gestantes. A administrao deve ser analisada caso a caso na vigncia de surtos.
Eventos adversos associados VFA podem ocorrer como reaes locais e sistmicas, estas ltimas
variando de moderadas a graves, inclusive com bito.
Para conhecimento das definies de casos, reporte-se ao Captulo 23.
Notificao e investigao
Notificar as reaes locais graves, bem como os casos de abscesso e surtos de reaes locais que
podem estar relacionados ao lote vacinal e/ou ao erro de tcnica (erros de imunizao).
Conduta
Tratamento sintomtico ou especfico segundo indicao do caso.
No h contraindicao para doses subsequentes.
74
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Manifestaes gerais
Febre, cefaleia e mialgia tm sido os eventos mais frequentemente relatados aps a VFA. A
combinao dos trs sintomas foi atribuvel VFA em aproximadamente 4% dos primovacinados e em
menos de 2% dos indivduos revacinados, nos trs primeiros dias aps a vacinao.
A elevao limitada e reversvel de enzimas hepticas, sem manifestaes clnicas, nas duas primeiras
semanas aps a vacinao foi relatada por alguns autores, porm a hiptese de que a VFA induz a
formas leves de dano heptico no foi confirmada em estudos posteriores.
Notificao e investigao
Estes eventos sistmicos no graves devem ser notificados e investigados se detectados acima do
esperado (surto).
Conduta
Medicamentos sintomticos e observao.
No h contraindicao para doses subsequentes.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
H contraindicao para doses subsequentes.
Em situaes de risco elevado para febre amarela, os indivduos com histria de hipersensibilidade
leve ou moderada ao ovo de galinha e seus derivados devem receber a VFA em servios capacitados
para o atendimento de reaes de hipersensibilidade aguda.
75
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos. Salienta-se que as notificaes podem chegar por intermdio
do sistema de vigilncia das meningites, devendo ser investigadas em caso de relao temporal com a
vacinao contra a febre amarela.
Conduta
O tratamento deve ser conduzido por profissional mdico treinado de acordo com o recomendado
para cada situao clnica.
A investigao clnica e laboratorial a mesma que deve ser realizada entre os pacientes que
apresentem estas condies clnicas que no esto relacionadas VFA.
H contraindicao para doses subsequentes.
76
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
A presena do vrus ou partculas virais em tecidos pode ser detectada usando tcnicas de
isolamento viral, RT-PCR e imuno-histoqumica (IH). A cepa vacinal pode ser detectada no
sangue, por cultura viral ou amplificao do RNA viral, por intermdio da reao de cadeia de
polimerase-transcriptase reversa (RT-PCR). A viremia ocorre normalmente aps a primeira dose
de vacina, no se repetindo nas doses subsequentes (reforo), tendo sido demonstrada acontecendo
geralmente nos primeiros trs a sete dias aps a vacinao. O pico da viremia menor de 1.000
PFU/mL. Estes dados se constituem importante instrumento para estabelecer os nveis de certeza de
causalidade entre a vacina e a doena viscerotrpica.
O quadro histolgico e imuno-histoqumico (HI) no se diferenciam dos casos da doena causada
pelo vrus selvagem. A presena de corpsculos de Councilman e de necrose mdia zonal encontrada no
fgado dos casos fatais, causados pelo vrus selvagem da febre amarela e pelo vrus vacinal, semelhante.
O teste IH tem como limitao o uso de anticorpo policlonal que reage tanto com o vrus selvagem
quanto com o vrus vacinal. Portanto, devido falta de especificidade para o vrus vacinal, os testes de
IH e histopatologia devem ser interpretados levando em considerao a possibilidade de exposio ao
vrus selvagem durante o perodo de vacinao (como residir ou ter histria de deslocamento para reas
epidmicas ou endmicas de febre amarela dez dias antes do incio dos sintomas).
Estudos complementares no demonstraram mutao significativa no genoma viral nem
viscerotropismo quando inoculados em modelos animais. Estes achados reforaram a hiptese de se
tratar de suscetibilidade individual relacionada com uma resposta idiossincrsica ao vrus vacinal. A
presena ou ausncia de anticorpos especficos para vrus da febre amarela (IgM ou IgG), no tem
correlao ou valor preditivo para determinar causalidade entre a vacina febre amarela e caso de DVA.
Em boletim epidemiolgico publicado em 2008, a OMS divulgou que a frequncia estimada para
doena viscerotrpica foi de 0,3 a 0,4 casos por 100 mil doses distribudas de vacinas.
No Brasil, no perodo de 2007 a 2012, o risco de doena viscerotrpica aguda relacionada vacina
febre amarela (DVA-VFA) foi de 21 casos, ou seja 0,04 casos por 100 mil doses administradas.
Em 2009, durante a campanha de vacinao no Estado de So Paulo a frequncia de DVA-VFA foi
de 0,31 casos por 100 mil doses aplicadas e no Rio Grande do Sul, a frequncia observada foi de 0,11
por 100 mil doses aplicadas.
Em maro de 2010, o Brighton Collaboration identificou 60 relatos publicados e no publicados
de DVA-VFA na sia, Austrlia, Europa e amricas do Norte e do Sul. Todos os casos ocorreram
em primovacinados. As vacinas eram de diferentes subcepas do vrus 17D e produzidas por diversos
fabricantes. O intervalo entre a vacinao e o incio dos sintomas foi, em mdia, de trs dias (variando
de um a oito dias); o intervalo entre a vacinao e o bito foi de dez dias (variando de sete a 30 dias).
Os sintomas iniciais de DVA-VFA so inespecficos, incluindo febre, cefaleia, astenia, mialgia,
artralgia, nusea, vmito, diarreia e dor abdominal semelhantes s manifestaes da doena
febre amarela. Com a progresso da doena, pode ocorrer ictercia, trombocitopenia, elevao de
transaminases hepticas, bilirrubinas totais e creatinina. O quadro mais grave caracterizado por
hipotenso, hemorragia, insuficincia renal aguda e insuficincia respiratria. Manifestaes menos
frequentes incluem rabdomilise e coagulao intravascular disseminada.
O tratamento para a DVA-VFA de suporte. No existe terapia especfica. Mais de 60% dos casos
relatados foram fatais.
A DVA-VFA classificada segundo os nveis de certeza em: possveis, provveis e confirmados de
acordo com critrios especficos definidos pela OMS disponveis para consulta no Anexo F.
77
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificao e investigao
Notificar imediatamente ao setor de vigilncia epidemiolgica do municpio e/ou do estado, por
telefone, fax e correio eletrnico.
Investigar todos os casos suspeitos: indivduos com pelo menos dois dos seguintes eventos
clnicos, nos 30 dias aps a administrao da VFA: febre persistente, hemorragia e/ou ictercia,
hipotenso ou choque.
Conduta
Trata-se de emergncia mdica a ser tratada em unidades de terapia intensiva.
A investigao clnica e laboratorial nesses casos imperiosa e fundamental para elucidao do
diagnstico etiolgico j que o quadro clnico tem mltiplas causas.
H contraindicao para doses subsequentes.
Os casos de doena neurolgica aguda (DNA) e de doena viscerotrpica aguda (DVA) relacionados
VFA so classificados segundo os nveis de certeza em: possveis/suspeitos, provveis e confirmados, de
acordo com critrios especficos definidos pela OMS.
A. Doena neurotrpica
1. Caso suspeito: considerado caso suspeito de doena neurotrpica aguda associada VFA
quando:
a. apresenta incio dos sintomas entre 1 a 30 dias aps a vacinao isolada ou associada a
outras vacinas e
b. paciente enquadra-se na definio de caso de nvel 2a (doena neurotrpica) e
c. Ausncia de outros diagnsticos diferenciais.
2. Caso provvel: considerado caso provvel de doena neurotrpica aguda associada VFA
quando preenche a definio de caso suspeito acompanhado de um ou mais dos parmetros
a seguir:
a. isolamento do vrus vacinal em sangue (aps sete dias da vacinao) ou
b. concentrao viral no soro maior que 3 log10 pfu/mL, colhido em qualquer dia aps
vacinao.
3. Caso confirmado: considerado caso confirmado de doena neurotrpica aguda associada
VFA quando preenche a definio de caso suspeito acompanhado de um ou mais dos parmetros:
a. deteco no LCR (liquor) de anticorpos IgM especficos para febre amarela ou
b. isolamento do vrus vacinal 17 DD em liquor ou
c. amplificao do vrus vacinal 17 DD em liquor.
78
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
2. Caso provvel de doena doena neurolgica autoimune com envolvimento do sistema nervoso
central considerado caso provvel quando um caso preenche a definio de caso suspeito e
recebeu a vacina febre amarela aplicada isoladamente e no associada a outras vacinas.
80
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
81
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
10.1 Introduo
A vacina febre tifoide no est indicada no Brasil para controle da doena ou de seus surtos, sendo
para isto mais importante a higiene pessoal e o saneamento bsico. No est indicada em situaes de
enchentes e inundaes.
Segundo a OMS, nenhum pas exige a vacinao febre tifoide para concesso de vistos. A vacina pode
ser indicada para viajantes a reas de alta incidncia da doena. A vacinao pode ser indicada para
grupos e situaes especficas, mediante avaliao caso a caso (por exemplo, militares e profissionais
de laboratrio).
Atualmente, utilizam-se dois tipos de vacinas febre tifoide: a oral, viva e atenuada e a injetvel
polissacardica simples. Uma vacina polissacardica conjugada ao toxoide tetnico disponvel na
ndia, mas h escassas informaes sobre ela. H tambm vacinas recombinantes em desenvolvimento.
As informaes a seguir referem-se vacina polissacardica simples, injetvel, para aplicao
em dose nica, nas indicaes especficas. H dois produtores pr-qualificados pela OMS para
fornecimento de vacina febre tifoide, polissacardica simples, injetvel: Sanofi Pasteur (vacina Typhim
Vi) e GlaxoSmithKline Biologics (Typherix).
Vacina febre tifoide (polissacardica): Soluo injetvel composta por polissacardeos de Salmonella
typhi cepa Ty2. Contm fenol e soluo tampo (cloreto de sdio, fosfato dissdico diidratado, fosfato
monossdico diidratado e gua para injetveis).
As vacinas polissacardicas injetveis febre tifoide tm reatogenicidade baixa. Dois estudos clnicos
realizados nos Estados Unidos, em adultos de 18 a 40 anos, mostraram a seguinte frequncia de eventos
adversos com a vacina da Sanofi Pasteur (Tabela 1):
Tabela 1 Adultos de 18 a 40 anos com reaes locais ou sistmicas nas primeiras 48 horas
aps a primeira imunizao com a vacina polissacardica febre tifoide
concluso
Estudo 1: Placebo Estudo 1: Vacina Estudo 2: Vacina
Evento adverso
N = 54 n (%) N = 54 (%) n (%) N = 98 (%) n (%)
Nusea 2 (3,7) 1 (1,9) 8 (8,2)
Diarreia 2 (3,7) 0 (0,0) 3 (3,1)
Febre 0 (0,0) 1 (1,9) 0 (0,0)
Vmitos 0 (0,0) 1 (1,9) 0 (0,0)
Fonte: Bula da vacina Typhim Vi, ligeiramente modificada.
Tabela 2 Crianas de 1 a 12 anos com reaes locais ou sistmicas nas primeiras 48 horas aps a
primeira imunizao com a vacina polissacardica de febre tifoide
Em estudos clnicos com a vacina da Glaxo SmithKline (GSK), foram observados os seguintes
eventos adversos (Tabela 3):
Tabela 3 Incidncia (%) de eventos adversos solicitados locais e gerais em adultos, adolescentes
e crianas, nas primeiras 48 horas aps vacinao
Notificao
Notificar e investigar os casos de eventos adversos locais e sistmicos muito intensos.
Conduta
Reaes locais e anafilaxia (ver Captulo 23).
Reaes sistmicas: geralmente apenas observao ou sintomticos.
83
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
11.1 Introduo
A vacina Haemophilus influenzae b (conjugada) Hib faz parte do calendrio bsico do Programa
Nacional de Imunizaes, compondo a vacina pentavalente (vacina adsorvida difteria, ttano, pertssis,
hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae b (conjugada) DTP-HB-Hib.
A indicao da vacina Hib isolada fica restrita a situaes especiais, nos CRIEs, ou em esquemas
vacinais de complementao.
11.3.1 Precaues
Doenas agudas febris moderadas ou graves: recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do
quadro, com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena.
11.3.2 Contraindicao
Anafilaxia prvia a qualquer componente da vacina contraindica o seu uso.
As definies de caso dos eventos adversos ps-imunizao citados a seguir esto descritas no
Captulo 23.
Notificao e investigao
Notificar tambm o aumento exagerado de determinada(s) reao(es) local(is), associada(s) even
tualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos).
84
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica, para conduta apropriada.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Manifestaes gerais
Pode ocorrer febre, irritabilidade e sonolncia em <10% dos vacinados.
No h relatos de eventos ps-vacinao graves que possam ser atribudos vacinao.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos de eventos adversos locais e sistmicos muito intensos.
Conduta
Avaliar clinicamente visando descartar outro diagnstico etiolgico.
Tratamento sintomtico: antitrmicos nas doses recomendadas (ver Captulo 24).
No se recomenda a administrao de antitrmico profiltico no momento, ou antes, da vacinao,
pelo risco de reduo da resposta vacinal.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes da vacina.
Reaes de hipersensibilidade
A anafilaxia rara.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos de reao anafiltica. Investigar a possibilidade de que a reao
tenha sido causada por outros alrgenos (medicamentos, por exemplo).
Conduta
Tratamento, ver Captulo 24.
Nos casos de reao anafiltica, contraindicar a administrao de prximas doses.
Observao: Seguir critrios rigorosos de diagnstico de anafilaxia, uma vez que a contraindicao
das vacinas poder deixar a criana suscetvel s doenas por elas prevenidas.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos de eventos graves, raros ou inusitados com a finalidade de
excluir outros diagnsticos diferenciais.
Conduta
Avaliao do caso para afastar outros diagnsticos diferenciais.
85
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
12.1 Introduo
12.3.1 Precaues
Doenas agudas febris moderadas ou graves: recomenda-se adiar a vacinao at a resoluo do
quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena.
12.3.2 Contraindicaes
Anafilaxia prvia a qualquer componente da vacina contraindica o seu uso.
Prpura trombocitopnica ps-vacinal.
As definies de casos dos eventos adversos ps-vacinao citados a seguir esto descritas no
Captulo 23.
Notificao e investigao
Abscessos ou outras reaes locais muito intensas (edema e/ou vermelhido extensos, limitao
de movimentos acentuada e duradoura).
Notificar e investigar tambm o aumento exagerado de determinada(s) reao(es) local(is),
associada(s) eventualmente a erros de tcnica ou a lote vacinal (surtos).
86
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica para conduta apropriada.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Manifestaes gerais
Febre (1% a 6% dos vacinados) nas primeiras 24 horas aps a vacinao. Geralmente bem
tolerada e autolimitada.
Fadiga, tontura, cefaleia, irritabilidade, desconforto gastrintestinal leve (1% a 20%) podem estar
presentes.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos de eventos com aumento exagerado de sinais/sintomas e graves,
raros ou inusitados com a finalidade de excluir outros diagnsticos diferenciais.
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
Avaliao do caso para afastar outros diagnsticos diferenciais.
No h contraindicao para doses subsequentes.
Prpura trombocitopnica
A prpura trombocitopnica idioptica aps administrao da vacina hepatite B um evento raro
cuja relao causal difcil de ser comprovada. O diagnstico baseia-se na excluso de outras causas
possveis. O tempo de latncia entre a vacina e o aparecimento dos sintomas, que geralmente de
alguns dias at dois meses, sugere esta relao.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos, com a finalidade de excluir outros diagnsticos diferenciais.
Conduta
Avaliao do caso para afastar outros diagnsticos diferenciais.
H contraindicao para doses subsequentes.
Reaes de hipersensibilidade
Excepcionalmente podem ocorrer manifestaes de hipersensibilidade a algum dos componentes
da vacina, incluindo o timerosal e o levedo (risco terico).
Ocorre em um caso para 600 mil vacinados e mais raro em crianas e adolescentes.
A anafilaxia imediata (reao de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs) e ocorre
habitualmente na primeira hora aps a exposio ao alrgeno.
87
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Tratamento adequado da reao anafiltica (ver Captulo 24).
H contraindicao para doses subsequentes.
88
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
13.1 Introduo
O controle da influenza (gripe) tem como principal ao a imunizao. A vacina tem um perfil de
segurana excelente sendo utilizada no Brasil em estratgia de campanha anual direcionada a grupos
de maior vulnerabilidade, que incluem os idosos (60 anos e mais), crianas (de 6 meses a menores
de 5 anos de idade), povos indgenas, trabalhadores do setor Sade, gestantes, purperas, populao
presidiria e indivduos dos seguintes grupos de risco clnico: doenas respiratria crnica, doena
cardaca crnica, doena renal crnica, doena heptica crnica, doena neurolgica crnica, diabetes,
imunodepresso e obesidade grau III.
A vacina influenza contm diferentes cepas do vrus Myxovirus influenzae atualizadas anualmente,
segundo as recomendaes da OMS. As cepas do vrus Myxovirus influenzae so propagadas em ovos
embrionados de galinha. A vacina pode conter conservante timerosal, traos de antibiticos (neomicina
ou gentamicina) e formaldedo.
13.3.2 Contraindicaes
A vacina contraindicada para pessoas com histria de reao anafiltica prvia em doses
anteriores bem como a qualquer componente da vacina ou alergia grave relacionada a ovo de
galinha e a seus derivados.
Reaes anafilticas graves a doses anteriores tambm contraindicam doses subsequentes.
89
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificao e investigao
Notificar e investigar casos como abscesso quente, reaes locais muito extensas com limitao de
movimentos ou surtos de reaes locais que podem estar relacionados a erro de imunizao ou lote
vacinal.
Conduta
Analgsico, se necessrio (ver Captulo 24).
Eventos locais graves e abcessos devem ser avaliados pelo mdico assistente.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Notificao e investigao
Sem indicao, pois na grande maioria so reaes benignas e autolimitadas.
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
Avaliar o caso pwara afastar outros diagnsticos diferenciais.
No h contraindicao formal para doses subsequentes.
Reaes de hipersensibilidade
Reaes anafilticas (hipersensibilidade do tipo I) so extremamente raras e podem ser relacionadas
a qualquer componente da vacina.
Algumas vacinas influenza podem conter mnima quantidade de protena do ovo, podendo induzir
reaes alrgicas imediatas em indivduos com alergia grave a essa protena. Nesta situao, recomenda-
se consultar a bula do laboratrio produtor para verificar se h restrio de uso.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Tratamento rpido e adequado (ver Captulo 24).
Contraindicar doses subsequentes quando a alergia for de natureza anafiltica.
90
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os quadros de SGB, narcolepsia ou outras doenas neurolgicas
inflamatrias ou desmielinizantes no perodo entre um dia at seis semanas aps a administrao da
vacina influenza.
Conduta
Avaliao e acompanhamento neurolgico dos casos.
Avaliao criteriosa do risco-benefcio da vacina para pessoas com histria pregressa de SGB.
91
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
14.1 Introduo
H dois tipos de vacinas meningoccicas conjugadas com a protena do toxoide tetnico ou com o
CRM-197 (mutante atxico da toxina diftrica).
O PNI utiliza esta ltima, produzida pelo Instituto Ezequiel Dias, de Minas Gerais, em parceria
com o laboratrio Novartis. A vacina meningoccica conjugada C tem baixa reatogenicidade, mas os
estudos clnicos em crianas pequenas foram feitos com a administrao concomitante de vrias outras
vacinas do Calendrio, inclusive vacinas combinadas com o componente pertssis, celular ou acelular.
Por isso, os eventos adversos sistmicos descritos nos estudos clnicos incluem um somatrio de
eventos adversos das diversas vacinas aplicadas concomitantemente. Como o PNI administra apenas
as vacinas meningoccicas e pneumoccicas concomitantemente, as frequncias de eventos adversos
sistmicos descritos nos estudos clnicos no se aplicam nossa rotina.
Suspenso injetvel composta por oligossacardeo meningoccico C conjugado com protena CRM
197 de Corynebacterium diphteriae. Contm adjuvante hidrxido de alumnio, excipientes manitol,
fosfato de sdio monobsico monoidratado, fosfato de sdio dibsico heptaidratado, cloreto de sdio
e gua para injeo.
As definies de caso dos eventos adversos descritos a seguir esto descritas no Captulo 23.
A maioria dos eventos adversos ocorreu nos primeiros dias aps a vacinao, principalmente no
dia da aplicao, podendo alcanar at trs a seis dias. A maioria foi autolimitada e com boa evoluo.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos de reaes locais muito intensas e/ou duradouras e tambm o aumento
exagerado da ocorrncia de algumas reaes (surtos).
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
92
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Notificao e investigao
Notificar e investigar os eventos adversos sistmicos muito intensos ou duradouros e tambm o
aumento exagerado da ocorrncia de algumas reaes (surtos).
Conduta
Medicamentos sintomticos (ver Captulo 24).
No h contraindicao para doses subsequentes.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os eventos adversos sistmicos muito intensos ou duradouros e tambm o
aumento exagerado da ocorrncia de algumas reaes (surtos).
Conduta
Medicamentos sintomticos (ver Captulo 24).
Investigar outros diagnsticos etiolgicos.
Contraindicao para doses subsequentes, dependendo da avaliao de cada caso e a critrio
mdico.
Manifestaes de hipersensibilidade
Podem ocorrer reaes alrgicas, eventualmente graves, como anafilaxia.
Outras reaes alrgicas cutneas podem ocorrer alguns dias aps a administrao da vacina, de
evoluo benigna.
Notificao e investigao
Todos os casos intensos devero ser notificados e investigados.
Conduta
Tratamento adequado da reao alrgica apresentada (ver Captulo 24).
Nos casos de anafilaxia so contraindicadas doses subsequentes.
93
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
15.1 Introduo
O papiloma vrus humano genital, uma doena sexualmente transmissvel comum no Brasil,
segundo o Instituto Nacional do Cncer (Inca) ocorrem 18 mil casos novos a cada ano, com 4 mil
bitos de mulheres, por cncer de colo uterino.
O vrus do papiloma humano (HPV) um vrus DNA, pertencente famlia Papillomavirus, com
mais de cem tipos identificados, sendo que mais de 40 podem infectar o trato genital. So divididos em
dois grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade:
No presente momento, esto liberadas para comercializao no Brasil duas vacinas: a quadrivalente
(HPV4) que previne contra os tipos 16, 18, 6 e 11 e outra bivalente (HPV2) especfica para os tipos
16 e 18. H referncias de proteo cruzada para outros sorotipos no includos nas vacinas, mas no
protegem contra todos os tipos de HPV que causam cncer.
A American Academy of Pediatrics e o Advisory Committee on Imunization Practices do CDC
recomendam esquema de trs doses de ambas as vacinas HPV4 e HPV2, com o esquema de 0,30 ou
60 dias (segunda dose) aps a primeira e a terceira dose seis meses aps a primeira dose. Entretanto,
o Brasil, quando da introduo dessa vacina, utilizar o esquema estendido, a saber, zero a seis meses
(segunda dose) e 60 meses (terceira dose cinco anos aps).
Recomenda-se que as adolescentes recebam as trs doses de uma mesma vacina, pois no so
intercambiveis.
Se o esquema for interrompido no necessrio reiniciar.
Ambas as vacinas podem ser administradas concomitantemente a outras vacinas, de vrus vivos ou
de vrus inativados.
Suspenso injetvel, quadrivalente, composta pela protena L11 do Papilomavrus Humano Tipo
6, 11, 16 e 18. Contm adjuvante sulfato de hidroxifosfato de alumnio, cloreto de sdio, L-histidina,
polissorbato 80, borato de sdio e gua para injetveis.
94
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
15.3.2 Contraindicaes
contraindicada em pessoas que desenvolveram sintomas indicativos de hipersensibilidade
grave aps receber uma dose da vacina.
A vacina HPV4 produzida em Sacharomyces cerevisiae sendo contraindicada para pessoas com
histria de hipersensibilidade imediata a levedura.
No recomendada em mulheres grvidas, por no existirem estudos adequados e bem
controlados at o presente momento. Deve-se evitar a gravidez durante o esquema de vacinao.
Caso a vacina seja administrada inadvertidamente, nenhuma interveno necessria, somente
acompanhamento pr-natal adequado.
As vacinas HPV4 e HPV2, so medicamentos relativamente novos e sendo seu uso embasado
em estudos de eficcia e segurana aceitveis, entretanto eventos adversos relacionados vacina
podem ocorrer.
Estudo no Reino Unido, aps dois anos de incorporao da vacina no calendrio de vacinao,
com administrao de 4,5 milhes de doses, houve notificao de 4.703 everntos adversos, sendo que,
do total, 17% foram manifestaes locais, 11% manifestaes alrgicas e 37% foram de manifestaes
sistmicas inespecficas, como nuseas, vmitos e cefaleia. Foram ainda encontrados um total de 21%
de reaes psicognicas descritas como pnico e desmaios.
Notificao e investigao
Os casos de eventos adversos devem ser todos notificados e investigados.
95
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Conduta
Sncope (desmaio) pode ocorrer aps qualquer vacinao, especialmente em adolescentes e
adultos jovens. Portanto, as pessoas devem ser vacinadas sentadas e observadas com ateno por,
no mnimo, 15 minutos aps a administrao da vacina.
Tratamento sintomtico ou especfico segundo indicao do caso (ver Captulo 24).
96
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
16 Vacinas pneumoccicas
16.1.1 Introduo
A vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) foi introduzida no calendrio brasileiro bsico de
vacinao da criana, a partir de maro de 2010. aplicada em trs doses durante 1 ano de vida
com incio a partir dos 2 meses de idade. Deve ser realizado reforo seis meses aps a ltima dose do
esquema primrio. Crianas entre 12 e 24 meses ainda no vacinadas recebem uma nica dose sem
necessidade de reforo.
A PnC10 contm todos os sorotipos presentes na PnC7 mais os sorotipos 1, 5, e 7F. Assim sendo,
protege contra otite mdia e doena invasiva causadas por Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 23F.
uma vacina bem tolerada, porm h relatos de aumento de reatogenicidade aps dose de reforo
em relao ao esquema bsico. Os eventos adversos mais comuns so rubor no local e irritabilidade.
Quando ocorreram, as reaes adversas foram consideradas de intensidade leve a moderada e de curta
durao.
Esta vacina tambm est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
(CRIEs) para crianas menores de 5 anos de idade, em situaes clnicas especiais que determinam
maior risco de infeco invasiva pelo pneumococo (ver Manual do CRIE) (BRASIL, 2006).
16.1.2.2 Contraindicao
A hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da vacina contraindica sua aplicao.
97
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificao e investigao
Notificar as reaes locais graves, bem como os casos de abscessos e surtos de reaes locais que
podem estar relacionados ao lote vacinal e/ou ao erro de tcnica (erros de imunizao).
Conduta
Tratamento sintomtico ou segundo indicao para o caso (ver Captulo 24).
Manifestaes gerais
Irritabilidade a manifestao sistmica mais comum (52,3% dos casos). Perda de apetite, sonolncia
e febre tambm so descritas. Choro intenso um evento raramente observado. Essas manifestaes
so leves e transitrias, desaparecendo em curto perodo de tempo.
H relatos raros de fenmenos convulsivos em vigncia de febre aps a administrao desta vacina
e ainda mais raramente podem ocorrer convulses sem febre, contudo a frequncia deste sintoma no
diferente da encontrada na populao geral.
Episdio hipotnico-hiporresponsivo e reaes alrgicas podem ocorrer, porm so raros.
Notificao e investigao
Notificar e investigar somente os casos graves ou surtos.
Conduta
Se necessrio, o tratamento deve ser sintomtico e discutido caso a caso.
Naqueles indivduos que apresentaram crise convulsiva febril, a administrao profiltica de
antitrmicos deve ser considerada nas prximas doses aps avaliao mdica (ver Captulo 24).
No contraindica a administrao de doses subsequentes.
Reaes de hipersensibilidade
Anafilaxia e manifestaes alrgicas so eventos raros e podem ocorrer como reao a qualquer um
dos componentes da vacina.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Tratamento especfico da anafilaxia (ver Captulo 24).
A administrao de doses subsequentes est contraindicada.
98
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
16.2.1 Introduo
A vacina pneumoccica 13-valente (conjugada) (PnC13) no faz parte do calendrio brasileiro
bsico de vacinao da criana. Quando aplicada, deve ser usada em esquema de trs doses durante o
1 ano de vida, com incio a partir dos 2 meses de idade. Deve ser realizada uma quarta dose entre 12
e 15 meses de idade e, no mnimo, dois meses aps a terceira dose. Crianas entre 12 e 23 meses ainda
no vacinadas, recebem duas doses sem necessidade de reforo e maiores de 24 meses at 5 anos de
idade, uma dose.
A PCV13 contm todos os sorotipos presentes na PCV7 (4, 6B, 9V, 14, 18C , 19 F e 23 F) mais
os sorotipos 1, 3, 5, 6A, 7F e 19A. A vacina pneumoccica 13-valente (conjugada) protege apenas
contra os sorotipos de Streptococcus pneumoniae includos na vacina, e no protege contra outros
microrganismos que causam doena invasiva, pneumonia ou otite mdia.
16.2.3.2 Contraindicao
A hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da vacina, incluindo o toxoide diftrico,
contraindica sua aplicao.
99
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificao e investigao
Notificar as reaes locais graves, os casos de abscesso e surtos de reaes locais que podem estar
relacionados ao lote vacinal e/ou ao erro de tcnica de aplicao da vacina.
Conduta
Tratamento sintomtico ou segundo indicao para o caso (ver Captulo 24).
Manifestaes gerais
As manifestaes sistmicas mais comuns so diminuio do apetite, irritabilidade, sonolncia e
febre. Diarreia e vmitos podem ocorrer com certa frequncia.
Essas manifestaes so leves e transitrias, desaparecendo em curto perodo de tempo.
Notificao e investigao
Notificar e investigar somente os casos graves ou surtos.
Conduta
Se necessrio, o tratamento deve ser sintomtico e discutido caso a caso (ver Captulo 24).
No contraindica a administrao de doses subsequentes.
Reaes de hipersensibilidade
Anafilaxia e manifestaes alrgicas so eventos raros e podem ocorrer como reao a qualquer um
dos componentes da vacina.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Tratamento especfico da anafilaxia (ver Captulo 24).
A administrao de doses subsequentes est contraindicada.
16.3.1 Introduo
A vacina pneumoccica 23v (polissacardica) utilizada no Brasil, com o propsito de imunizar
pessoas com 60 anos de idade ou mais, residentes em instituies fechadas como casas geritricas,
hospitais e casas de repouso. Nessa populao, a vacina aplicada em dose nica com apenas um
reforo cinco anos aps a dose inicial. No se recomenda aplicar mais de duas doses no total. Doses
subsequentes dose inicial, no induzem efeito de reforo.
Esta vacina tambm est disponvel no CRIE para crianas a partir de 2 anos de idade e para adultos
em situaes clnicas especiais que determinam maior risco de infeco invasiva pelo pneumococo (ver
Manual do CRIE).
100
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
uma vacina bem tolerada, pouco reatognica e os eventos adversos, quando ocorrem, costumam
ser leves, de curta durao e limitados ao local de administrao da vacina. Reaes locais mais intensas
so observadas com maior frequncia aps revacinao precoce, especialmente em pessoas com altos
ttulos de anticorpos para o pneumococo.
16.3.3.2 Contraindicaes
Reaes graves e de hipersensibilidade a qualquer componente da vacina pneumoccica 23-valente
contraindicam dose subsequente.
Notificao e investigao
Notificar os casos de reaes locais graves, abscessos e surtos de reaes locais eventualmente
relacionados ao lote vacinal e/ou erro de tcnica. Manter sistema local de registro para verificao de surto.
Conduta
Tratamento sintomtico ou segundo indicao para o caso (ver Captulo 24).
101
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Manifestaes gerais
Febre baixa, astenia, mialgia, dor nas articulaes e cefaleia tambm podem ocorrer em menos de
1% dos vacinados. Essas manifestaes so leves e transitrias, desaparecendo em aproximadamente
24 horas.
Notificao e investigao
Notificar e investigar somente os casos graves ou surtos. Manter sistema local de registro para a
verificao de surto.
Conduta
Tratamento sintomtico, se necessrio (ver Captulo 24).
Reaes de hipersensibilidade
Anafilaxia e manifestaes alrgicas so eventos raros e podem ocorrer como reao a qualquer um
dos componentes da vacina.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Tratamento especfico da anafilaxia (ver Captulo 24).
102
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
17 Vacinas poliomielite
17.1.1 Introduo
No Brasil a vacina que vem sendo utilizada com sucesso desde a dcada de 1970 a vacina oral
contra a poliomielite (atenuada) (VOP), vacina de vrus atenuados, trivalente, contendo os trs
tipos de poliovrus (1, 2 e 3). Uma dose dessa vacina produz imunidade para os trs sorotipos em
aproximadamente 50% dos receptores, enquanto trs doses produzem imunidade em mais de 95%
dos receptores. A imunidade de longa durao e, provavelmente, ao longo de toda a vida, pois induz
imunidade humoral (sistmica) e imunidade celular de mucosa (local), alm de produzir imunidade
em contatos de indivduos vacinados. epidemiolgica e operacionalmente a melhor vacina para
criar proteo a cada um dos trs tipos de vrus da poliomielite e tem sido amplamente utilizada,
viabilizando a erradicao global da doena.
Apesar dessas vantagens, por conter vrus vivos atenuados, a VOP pode ocasionar alguns eventos
indesejveis relacionados ao seu uso. Portanto, desde 2003, um grupo de cientistas da OMS recomenda:
aps a erradicao do poliovrus selvagem no mundo, o uso continuado da VOP, comprometer o
objetivo de um mundo livre de poliomielite4, seu uso, ento, dever ser interrompido, devido os riscos
impostos pela possibilidade de ocorrncia de eventos adversos.
Ateno
Diarreia e vmitos leves no constituem contraindicaes. Idealmente, deve-se adiar a
vacinao ou repetir a dose aps quatro semanas.
17.1.3.2 Contraindicaes
Pessoas com imunodeficincia humoral ou mediada por clulas, neoplasias, uso de terapia
imunossupressora.
Comunicantes de pessoas com imunodeficincia humoral ou mediada por clulas, neoplasias,
uso de terapia imunossupressora.
Pacientes portadores do HIV e seus comunicantes.
4
Com o desaparecimento de circulao mundial do sorotipo 2, est previsto, para breve, a substituio da vacina trivalente pela vacina bivalente,
contendo somente os poliovrus dos tipos 1 e 3.
103
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Classificao
1. Caso de poliomielite relacionado vacina: Paralisia flcida e aguda que se inicia entre 4
e 40 dias aps o recebimento da VOP e que apresenta sequela neurolgica compatvel com
poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor.
2. Caso de poliomielite associada vacina em contatos (comunicantes): Paralisia flcida
aguda que surge aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes. A
paralisia surge entre 4 e 85 dias aps a vacinao e deve apresentar sequela neurolgica
compatvel com poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos com a Vigilncia Epidemiolgica das Paralisias Flcidas Agudas/
Poliomielite (PFA).
104
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Conduta
Avaliao por mdico treinado ou neurologista.
Coleta adequada das fezes, isto , o mais precocemente possvel, nos primeiros 14 dias aps o
incio do dficit motor para isolamento viral (ver Captulo 24).
Liquor (citologia, bioqumica, PCR e/ou isolamento viral): observa-se um discreto aumento do
nmero de clulas, podendo haver um discreto aumento de protenas.
Eletroneuromiografia: os achados e o padro eletromiogrco da poliomielite so comuns a um
determinado grupo de doenas que afetam o neurnio motor inferior. Este exame pode contribuir
para descartar a hiptese diagnstica de poliomielite, quando seus achados so analisados
conjuntamente com os resultados do isolamento viral e da evoluo clnica.
H contraindicao para doses subsequentes. Continuar a vacinao com a vacina inativada.
Notificao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Avaliao por mdico treinado ou neurologista.
Liquor (citologia, bioqumica, cultura): observa-se um aumento do nmero de clulas, com
alteraes bioqumicas.
Contraindica doses subsequentes.
Reao de hipersensibilidade
Raramente pode ocorrer reao de hipersensibilidade, de intensidade leve, aos componentes da
vacina tais como urticria, exantema pruriginoso.
Notificao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Anti-histamnico, se necessrio (ver Captulo 23).
No contraindica doses subsequentes.
105
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Ateno
O isolamento do vrus vacinal nas fezes possvel em qualquer criana que tenha recebido a
VOP. Porm, para que uma paralisia seja considerada relacionada vacina, imprescindvel o
isolamento viral e a persistncia do dficit motor compatvel com poliomielite aps 60 dias.
A pesquisa viral nas fezes tambm importante para o diagnstico de poliomielite por vrus
selvagem ou por VDPV.
Se a coleta de fezes for tardia, entre 15 e 40 dias aps incio do dficit motor, e haja isolamento
de vrus vacinal, o caso poder ser considerado relacionado vacina, caso persista o dficit
motor compatvel com poliomielite aps 60 dias.
17.2.1 Introduo
A VIP vinha sendo utilizada no Brasil apenas nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos
Especiais (CRIEs) para imunodeprimidos e comunicantes.
Com o progresso na eliminao da poliomielite no mundo, a OMS passou a recomendar que
pases com menores riscos de importao e transmisso do poliovrus selvagem passem a utilizar a
VIP, exclusivamente ou em esquema sequencial com a vacina poliomielite oral. O objetivo desse novo
esquema reduzir o risco de paralisia associada vacina de vrus vivos, mas mantendo altos nveis de
imunidade intestinal conferida pela VOP, nesta era pr-erradicao global da doena (Yellow Book,
WHO, 2012).
Assim, no Brasil, a partir do segundo semestre de 2012, a VIP foi introduzida no Calendrio Vacinal
da Criana na primeira e na segunda doses (aos 2 e 4 meses de idade) em esquema sequencial com a
VOP, na terceira dose (aos 6 meses) e no reforo aos 15 meses de idade.
106
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
17.2.3.2 Contraindicaes
A histria de reao alrgica grave (anafilaxia) dose anterior da vacina ou algum de seus
componentes, contraindica doses futuras.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos com abscessos ou outras reaes locais muito intensas (edema e/ou
vermelhido extensos, limitao de movimentos acentuada e duradoura). Notificar tambm o aumento
exagerado de determinada(s) reao(es) local (ais), associada(s) eventualmente a erros de imunizao
ou ao lote vacinal (surtos).
Conduta
Tratamento sintomtico: antitrmicos nas doses recomendadas (ver Captulo 24) e observao.
Utilizao de compressas frias no local de aplicao para alvio da dor e ou da inflamao.
Medicamentos analgsicos podem ser utilizados para alvio da dor.
Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica para a conduta apropriada.
No h contraindicao para administrao de doses subsequentes.
Notificao e investigao
Eventos sistmicos no graves devem ser notificados e investigados se detectados acima do esperado
(surto).
Conduta
Medicamentos sintomticos e observao.
No h contraindicao para doses subsequentes.
107
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Reaes de hipersensibilidade
A anafilaxia rara. Por conter traos de estreptomicina, neomicina e polimixina B, apresenta risco
terico de reaes em pessoas com hipersensibilidade a esses antibiticos.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos de anafilaxia. Investigar a possibilidade de que a reao tenha
sido causada por outros alrgenos (medicamentos, por exemplo).
Conduta
Tratamento adequado da reao alrgica presente (ver Captulo 24).
Reao alrgica grave (anafilaxia) contraindica doses futuras.
Nos casos de reaes alrgicas no anafilticas, como reaes cutneas de contato, o calendrio
vacinal com VIP deve ser mantido.
108
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
18.1 Introduo
O vrus da raiva (RABV) pertence famlia Rhabdoviridae do gnero Lyssavirus. uma zoonose
viral, que se caracteriza como uma encefalite progressiva aguda e letal. Todos os mamferos so
suscetveis ao vrus da raiva e, portanto, podem transmiti-la. A doena apresenta dois principais ciclos
de transmisso urbano e silvestre, sendo o urbano passvel de eliminao, por se dispor de medidas
eficientes de preveno, tanto em relao ao ser humano, quanto fonte de infeco (BRASIL, 2009).
A infeco pelo vrus da raiva e outros lyssaviruses, caracteristicamente, produzem uma doena
aguda com evoluo rpida para o sistema nervoso central com manifestaes clnicas desde ansiedade,
dores radiculares, disestesia ou prurido, hidrofobia e disautonomia; alguns pacientes podem apresentar
paralisia. A doena quase que invariavelmente evolui para a morte. Entre os diagnsticos diferenciais, as
encefalites de etiologia indeterminada com sinais neurolgicos focais atpicos ou com caractersticas de
Sndrome de Guillain-Barr devem ser includas (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2012).
Existem dois tipos de vacinas para proteo contra a raiva em humanos: vacinas de tecido nervoso
e de cultura de clulas. A Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda a substituio, o mais
rapidamente possvel, das vacinas de tecido nervoso pelas desenvolvidas por intermdio de cultura de
clulas, por serem mais eficazes e seguras.
As principais vacinas antirrbicas de uso humano so:
vacina Fuenzalida & Palcios modificada;
vacina produzida em cultura de clulas diploides humanas (human diploid cell vaccine HDCV);
vacina purificada produzida em cultura de clulas Vero (purified Vero cell vaccine PVCV);
vacina purificada produzida em cultura de clulas de embrio de galinha (purified chick-embryo
cell vaccine PCEV);
vacina purificada produzida em embrio de pato (purified duck embryo vaccine PDEV), alm
de outras.
Todas as vacinas raiva, de uso humano, so inativadas, ou seja, no apresentam vrus vivos.
Atualmente, o PNI est adquirindo os seguintes tipos de vacinas raiva (inativadas) para uso
em humanos:
109
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Quadro 4 Vacinas raiva (inativadas) para uso em humanos, utilizadas pelo PNI
Caractersticas Posologia/
Vacina Tipo Composio
Farmacolgicas Via administrao
Liofilizado: Vrus inativados da
Vacina preparada raiva (Wistar PM 1503-3M) -2,5
a partir do vrus da UI/dose/*
Vacina purificada raiva, cepa Wistar Maltose (estabilizante) -25 mg.
produzida em PM/WI 3801503-3M, Albumina humana (estabilizante) 0,5 mL
cultura de clulas cultivados sobre -25 mg. intramuscular ou
Inativada
Vero (purified clulas Vero (uma subcutnea em
Vero cell vaccine linhagem contnua Diluente: Soluo de cloreto de qualquer idade.
PVCV) de clulas de rim sdio a 0,4%.
de macaco verde A vacina tambm pode conter
africano). traos de estreptomicina,
neomicina e/ou polimixina B.
Vacina purificada
produzida em Liofilizado: Vrus inativados da
cultura de clulas Clulas purificadas raiva (Flury LEP) = 2.5 UI/dose 1 mL
de embrio de Inativada de embrio de Trometamol, cloreto de sdio, intramuscular em
galinha (purified galinha. glutamato de potssio, poligelina, qualquer idade.
chick-embryo cell sacarose.
vaccine PCEV)
110
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
18.3.2 Contraindicaes
No h contraindicao especfica em caso de profilaxia ps-exposio, considerando-se a
gravidade e a evoluo fatal da doena, mesmo durante a gravidez, em mulheres lactantes, ou
pessoas com doenas intercorrentes, imunocomprometidas, incluindo aquelas com HIV/aids.
Reao anafiltica dose anterior da vacina (ou a um de seus componentes) constitui-se
contraindicao para a profilaxia pr-exposio.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos graves de manifestaes locais, os abscessos e os surtos.
Conduta
Avaliao clnica.
Tratamento com analgsico, se necessrio (ver Captulo 24).
Compressas frias, se necessrio.
No h contraindicao para doses subsequentes.
Manifestaes gerais
Febre, mal-estar, cefaleia, nuseas, dor abdominal, dores musculares e tonturas so referidas em 10%
a 20% dos casos e podem ocorrer durante ou aps a administrao do esquema vacinal.
Notificao e investigao
Notificar e investigar os casos graves e os surtos.
111
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
No h contraindicao para doses subsequentes.
Afastar outros diagnsticos diferenciais.
Manifestaes de hipersensibilidade
A incidncia destas reaes de 11 casos para cada 10 mil vacinados. As manifestaes alrgicas
so mais frequentes em indivduos que recebem doses de reforo para profilaxia da pr-exposio e
reexposio aumentando para aproximadamente 6% dos vacinados. As manifestaes alrgicas tm
sido relacionadas presena de albumina humana (estabilizante) alterada pela betapropiolactona,
substncia utilizada para a inativao do vrus.
As manifestaes alrgicas mais frequentes so: exantema pruriginoso generalizado, urticria,
artralgia, artrites, angioedema, e raramente anafilaxia.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
A maioria dos casos revertida com o uso de anti-histamnicos. Somente em casos espordicos
h necessidade de uso de corticoides ou adrenalina. Necessidade de tratamento especfico (ver
Captulo 24).
Avaliar a necessidade da manuteno do esquema antirrbico.
Nas reaes leves ou moderadas, fazer a vacina PVCV aps avaliao do caso e, se necessrio, sob
uso de anti-histamnico.
Nas reaes graves, incluindo a anafilaxia, havendo a necessidade de continuidade do tratamento
ou em nova exposio de risco, substituir a vacina por outra com composio distinta das vacinas
PVCV (albumina humana).
Manifestaes neurolgicas
Casos isolados de manifestaes neurolgicas foram reportados: alteraes desmielinizantes e
inflamatrias tais como, paralisia progressiva ascendente (sndrome de Guillain-Barr) ou inflamao
do nervo tico.
Com base nos conhecimentos atuais no se pode excluir completamente a possibilidade de que, em
casos raros, a imunizao pode induzir a uma reao aguda em pacientes com doenas autoimunes
(como a esclerose mltipla) ou com predisposio gentica.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos de doena neurolgica. Devido raridade do evento a
investigao tem como principal objetivo esclarecer o diagnstico etiolgico incluindo o diagnstico
diferencial com a encefalite rbica.
Conduta
Avaliao e tratamento imediato e especfico das manifestaes neurolgicas.
Avaliar a necessidade da continuao do esquema, se necessrio, utilizar vacina isenta de
albumina humana.
112
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
19.1.1 Introduo
As rotaviroses so reconhecidas, mundialmente, como uma das principais causas de gastroenterites
graves na infncia e estima-se serem responsveis por aproximadamente 100 milhes de casos de
diarreia e 600 mil mortes por ano. Por esta razo, foi prioritrio o desenvolvimento de uma vacina no
combate doena.
O rotavrus um RNA vrus de dupla fita, pertencente famlia Reoviridae podendo acometer o
homem e animais por meio da via fecal-oral; possui sete grupos (A a G), porm apenas os grupos A, B
e C infectam o homem, sendo o grupo A responsvel por 95% dessas infeces. Entre os rotavrus desse
grupo, identificam-se diferentes tipos de antgenos (chamados sorotipos), baseados nas diferenas
antignicas das protenas do capsdeo interno da VP7 glicoprotena (G) e da VP4. J foram identificados
14 tipos antignicos VP7 humanos chamados G e nove tipos antignicos chamados P.
A primeira infeco por rotavrus induz imunidade parcial contra os outros sorotipos, diminuindo
a sintomatologia de infeces subsequentes. A vacina rotavrus, semelhana da primoinfeco pelo
vrus selvagem, atenua a sintomatologia diante da exposio subsequente a outros rotavrus e protege
o indivduo vacinado contra quadros graves da doena.
H dois tipos de vacina: sendo uma monovalente, usada pelo PNI, e outra pentavalente, disponvel
na rede privada. Ambas protegem contra a maioria dos sorotipos circulantes no Pas.
19.1.3.1 Precaues
Doena febril: a vacina no deve ser administrada em pessoas com quadro agudo febril moderado
a grave. Contudo, um quadro febril leve no deve ser uma contraindicao para seu uso.
113
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Crianas filhas de me soropositiva para HIV podem ser vacinadas desde que no haja sinais
clnicos ou laboratoriais de imunodepresso. No est contraindicada a vacinao de crianas que
convivem com portadores de imunodeficincia.
Vmitos e diarreia: a criana com quadro de diarreia leve sem desidratao pode ser vacinada.
Crianas com quadro de gastroenterite aguda e vmitos devem ter a vacinao adiada.
Em casos de regurgitao, no revacinar.
19.1.3.2 Contraindicaes
Imunodeficincia: sendo uma vacina viva, est contraindicada para crianas com imunodeficincia
primria ou secundria.
Uso de medicamentos imunossupressores: a vacina no deve ser aplicada em indivduos que fazem
uso de medicamentos imunossupressores como corticosteroides (prednisona >2 mg/kg/dia por
duas semanas ou mais, ou dose equivalente para outros corticosteroides) e quimioterpicos.
Alergia: a vacina no deve ser administrada em crianas que sabidamente tenham alguma forma
de alergia grave (urticria disseminada, broncoespasmo, laringoespasmo e choque anafiltico)
algum dos componentes da vacina, ou dose prvia desta vacina.
Doena do aparelho gastrointestinal: a vacina no deve ser administrada em crianas com histria
de alguma doena gastrointestinal crnica, m-formao congnita do trato digestivo ou histria
prvia de invaginao intestinal.
Idade: a vacina est licenciada para ser administrada nas seguintes faixas etrias:
a. Vacina monovalente: duas doses com intervalo mnimo de quatro semanas entre as doses.
>> 1 dose: 2 meses (1 ms e 15 dias a 3 meses e 15 dias).
>> 2 dose: 4 meses (3 meses e 15 dias a 7 meses e 29 dias).
b. Vacina pentavalente: trs doses, sendo a primeira na idade de 6 a 12 semanas, com intervalo
mnimo de quatro semanas entre as doses e a ltima dose no deve ser administrada aps 32
semanas de idade.
114
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
a segunda dose. No entanto, quando o mesmo banco de dados do estudo acima citado foi analisado,
ajustando-se a outras exposies, a vacina rotavrus no se sobressai a outros fatores de risco. Foram
somente relacionados invaginao intestinal: a introduo de alimentos slidos antes dos 2 meses
de idade, tanto com o aleitamento materno [AOR:11,3 (IC95%:5,6-23,0)], quanto com alimentao
artificial [AOR:14,4 (IC95%:7,6-27,3)] e a ocorrncia de diarreia anteriormente invaginao [AOR:2,8
(IC95%:1,1-7,5)] (MANISH et al., 2011).
Nos Estados Unidos da Amrica entre 2006 e 2012, 47 milhes de doses da vacina pentavalente
foram distribudas. Durante este tempo, o Sistema de Informao de Eventos Adversos Ps-Vacinao
(Vaccine Adverse Event Reporting System VAERS) recebeu 584 notificaes de invaginao
confirmadas aps a vacinao e com incidncia entre trs e seis dias aps a primeira dose da vacina.
No mesmo perodo, 6,1 milhes de doses da vacina monovalente foram distribudas e oito notificaes
de invaginao confirmadas aps a vacinao, observadas durante a primeira semana aps a administrao.
Em relao vacina pentavalente o nmero de relatos poderia significar um pequeno aumento no
risco de invaginao. Devido a limitaes do sistema de informaes, os pesquisadores no foram
capazes de tirar concluses definitivas a partir dos relatrios.
Na Austrlia, estudos de vigilncia ps-comercializao encontrou um aumento dos casos de
invaginao, na primeira semana aps a vacinao com ambas as vacinas, embora estes resultados
sejam baseados em um nmero relativamente pequeno de casos.
Com base nesses estudos descritos supe-se um risco aumentado de um a trs casos de invaginao
por 100 mil crianas vacinadas, um risco muito menor que com a vacina Rhesus retirada do mercado
em 1999. Este relato de pequeno aumento de casos de invaginao , tambm, muito menor que o risco
de hospitalizao e bitos aps gastroenterite por rotavrus.
Gerais
Irritabilidade, vmitos e diarreia moderados.
Invaginao intestinal
Durante as duas primeiras semanas aps a dose da vacina, se houver surgimento de episdios de
dor abdominal em clica, choro intenso (que pode ser breve), vrios episdios de vmitos, sangue nas
fezes, irritabilidade intensa, contatar um mdico imediatamente e informar que a criana foi vacinada.
Definio de caso (ver Captulo 23).
Ateno: o surgimento de sangue nas fezes sem outros sintomas relacionados, deve ser inves-
tigado e acompanhado, podendo ser um achado eventual ou relacionado a outros diagnsticos.
Notificao
Para fins de vigilncia, notificar e investigar todos os casos de invaginao intestinal que ocorram
at 30 dias aps a vacina.
Conduta
Avaliao clnico-cirrgica.
Invaginao intestinal contraindica dose subsequente.
115
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
20.1 Introduo
A vacina trplice viral uma vacina combinada, contendo vrus vivos atenuados em cultivo celular,
que protege contra sarampo, rubola e caxumba.
De uma maneira geral a vacina trplice viral pouco reatognica e bem tolerada. Os eventos
adversos podem ser devidos a reaes de hipersensibilidade a qualquer componente das vacinas ou
manifestaes clnicas semelhantes s causadas pelo vrus selvagem (replicao do vrus vacinal),
geralmente com menor intensidade.
Vacinas Cepas
Outros componentes
liofilizadas Sarampo Caxumba Rubola
RIT 4385
Schwarz1 (derivada da cepa Wistar RA 27/3 Aminocidos,
Jeryl Lynn) albumina humana,
sulfato de neomicina e
Trplice viral Moraten Jeryl Lynn Wistar RA 27/3 sorbitol
Schwarz Urabe AM 9 Wistar RA 27/3 Outro componente que
pode ser encontrado
Edmonston- a gelatina.
Leningrad-Zabreb Wistar RA 27/3
Zagreb
116
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
20.3.1 Precaues
Doenas agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinao at resoluo do
quadro com o intuito de no se atribuir vacina as manifestaes da doena.
Aps uso de imunoglobulina, sangue e derivados a vacinao dever ser adiada por 3 a 11 meses,
dependendo do hemoderivado e da dose administrada, devido ao possvel prejuzo na resposta
imunolgica. Ver Manual do CRIE.
20.3.2 Contraindicaes
Anafilaxia dose anterior da vacina.
Grvidas no devem ser vacinadas, pelo risco terico de causar danos ao feto.
Pessoas com imunodeficincias congnitas ou adquiridas. Na possibilidade de exposio ao vrus
selvagem avaliar risco-benefcio individual. Infeco pelo HIV em indivduos em vigncia de
imunossupresso grave (CD4 <15%).
Pessoas em uso de corticosteroides em doses imunossupressoras devem ser vacinadas com
intervalo de pelo menos um ms aps a suspenso da droga.
Pessoas em uso de quimioterapia antineoplsica s devem ser vacinadas trs meses aps a
suspenso do tratamento.
Transplantados de medula ssea recomenda-se vacinar com intervalo de 12 a 24 meses aps o
transplante para a primeira dose. Ver Manual do CRIE.
Ateno
Recomenda-se que a gravidez seja evitada por 30 dias aps a administrao da vacina. Caso
seja aplicada inadvertidamente no indicada a interrupo da gravidez.
As definies de caso dos eventos adversos a seguir esto descritas no Captulo 23.
Notificao e investigao
Notificar e investigar as reaes de maior intensidade ou o aumento exagerado de determinadas
reaes locais relacionadas eventualmente a erros de imunizao (tcnica) e lotes vacinais (surtos).
117
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
No h contraindicao para doses subsequentes.
Manifestaes gerais
Febre: temperatura de 39,5o C ou mais, que surge entre o 5o e o 12o dia aps a vacinao, em
geral, durando de 1 a 2 dias, s vezes at 5 dias, pode ocorrer em 5% a 15% nos primovacinados.
Est relacionada a qualquer um dos componentes da vacina. Crianas predispostas podem apresentar
convulso febril.
Cefaleia ocasional, irritabilidade, discreta elevao da temperatura, conjuntivite e/ou mani
festaes catarrais ocorrem entre o 5o e o 12o dia aps vacinao, em 0,5% a 4% dos primovacinados. A
conjuntivite e as manifestaes catarrais esto relacionadas aos componentes do sarampo e da rubola.
Exantema de extenso varivel ocorre do 7o ao 14o dia aps vacinao, durando em torno de 2 dias,
aparece em 5% dos primovacinados. Relacionado ao componente do sarampo e da rubola.
Linfadenopatia pode aparecer do 7o ao 21o dia em menos de 1% dos primovacinados. Relacionada
ao componente da rubola.
Notificao e investigao
Notificar e investigar casos de febre e exantema relacionados ou no a manifestaes catarrais.
Conduta
Observao e tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
Considerar e investigar os casos de febre e exantema de modo a afastar diagnsticos diferenciais,
de acordo com a situao epidemiolgica local.
No caso de convulso, pode ser necessria investigao clnica e laboratorial.
No h contraindicao para doses subsequentes.
118
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
com a vacina trplice viral. Associaes com autismo foram descartadas como eventos ps-vacina
trplice viral (componente sarampo).
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
A investigao visa descartar outros agentes etiolgicos. Avaliar a situao epidemiolgica do
momento (doenas semelhantes em familiares e na rea de convvio). Deve ser realizada avaliao
clnica e, se necessrio, laboratorial para identificar caractersticas das diferentes suspeitas etiolgicas.
Conduta
Avaliao clnica para definio de conduta adequada.
Nos outros envolvimentos neurolgicos, deve-se avaliar cada caso em particular.
No h contraindicao para doses subsequentes nos casos de meningite viral.
Nos casos de doenas autoimunes doses subsequentes devem ser avaliadas caso a caso, juntamente
com a situao epidemiolgica local; recomenda-se realizao de sorologia para sarampo,
caxumba e rubola para tomada de deciso.
Prpura trombocitopnica
Casos de prpura trombocitopnica foram descritos inicialmente aps a vacinao contra sarampo,
posteriormente contra rubola e mais comumente aps a trplice viral, com uma frequncia de 1/30.000
a 1/40.000 vacinados. Geralmente de evoluo benigna.
O intervalo mdio entre imunizao com a vacina SCR e o aparecimento dos sintomas so de 12
a 25 dias (intervalo de 1 a 83 dias), com um aumento do risco relativo de hospitalizao devido a
manifestaes clnicas entre 15 e 28 dias aps a imunizao. Mais de 50% de relatrios que fornecem
informaes sobre a contagem de plaquetas aps o recebimento da vacina SCR descreveram valores
que eram menores de 20.000. A maioria dos quadros de TP aps imunizao tendem a resolver-se
dentro de trs meses, embora, raramente, baixa contagem de plaquetas pode persistir por mais de seis
meses.
Para a definio de caso, ver Captulo 23.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Tratamento com especialista.
119
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Artralgia e ou artrite
So relacionadas ao componente da rubola, sendo mais frequente aps a puberdade e no sexo
feminino. Incio entre uma a trs semanas aps a vacinao e com durao variando de 1 a 21 dias.
Aproximadamente, 25% das mulheres adultas vacinadas com a cepa RA 27/3 podem apresentar problemas
articulares transitrios. As articulaes mais afetadas so: interfalangeanas, metacarpofalangeanas,
joelhos, cotovelos e tornozelos. Artralgia caracteriza-se por dor articular, enquanto que a artrite, alm
da dor, apresenta edema mais calor ou rubor nas articulaes afetadas. A associao entre artropatia
crnica e a vacina rubola controversa, no havendo provas suficientes da relao direta entre elas.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos de artrite.
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
Nos casos mais graves, encaminhar para avaliao do especialista para afastar outros diagnsticos.
No contraindica doses subsequentes.
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Tratamento sintomtico (ver Captulo 24).
No contraindica doses subsequentes.
Reaes de hipersensibilidade
Raramente ocorrem reaes de hipersensibilidade com a vacina trplice viral. So reaes menores e
geralmente consistem em urticria no local da aplicao, podendo, menos frequentemente, apresentar
em outras reas do corpo. Ocorre, geralmente, nas primeiras 24 a 48 horas aps aplicao da vacina.
As reaes de hipersensibilidade esto relacionadas gelatina utilizada como estabilizante em
algumas apresentaes e aos antibiticos. A alergia neomicina ou a outros antibiticos existente em
traos na vacina geralmente de contato, acarretando apenas ppula pruriginosa no local da aplicao.
A maioria das crianas com histria de reao anafiltica a ovo no tem reaes adversas vacina.
120
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Tratamento sintomtico e orientao. No caso de anafilaxia, internao hospitalar (ver Captulo 24).
Contraindicar doses subsequentes quando a alergia for de natureza anafiltica.
Anafilaxia (alergia ao ovo), mesmo quando grave, no contraindica o uso da vacina trplice
viral. Foi demonstrado, em muitos estudos, que pessoas com alergia ao ovo, mesmo aquelas com
hipersensibilidade grave, tm risco insignificante de reaes anafilticas a estas vacinas. No se
recomenda o teste cutneo, pois ele no tem valor preditivo.
No maior resumo da literatura sobre o assunto, nenhuma de 284 crianas com alergia a ovo
confirmada (teste alimentar cego) mostrou qualquer evento adverso grave na rotina de vacinao contra
sarampo (intervalo de confiana de 95% [IC] 99.0% 100%). A vacinao foi tolerada por todas as
1.209 crianas com teste cutneo positivo para ovo (95% IC 99,75% 100%) e por 1.225 (99,84%) de
1.227 crianas com histria de alergia a ovo (95% IC 99,41% 99,98%) (KELSO et al., 2003).
Ateno
Anafilaxia (alergia ao ovo), mesmo quando grave, no contraindica o uso da VTV.
Por precauo, as pessoas com anafilaxia (alergia grave) ao ovo devem ser vacinadas em
ambiente hospitalar, com condies adequadas de atendimento de urgncias/emergncias.
No se recomenda o teste cutneo, pois ele no tem valor preditivo.
121
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
21.1 Introduo
A vacina varicela monovalente est indicada a partir de 12 meses de idade, sendo utilizada por via
subcutnea. No h limite superior de idade para a sua aplicao. A soroproteo conferida com uma
dose da vacina administrada aps 12 meses de idade de 76% a 85%; a imunizao com duas doses
aumenta a soroproteo para prximo de 100%.
Vacinas
Cepas Outros componentes
liofilizadas
Gelatina e traos de
Varicela Vrus varicela zoster atenuados, derivados da cepa OKA.
neomicina.
21.2.1 Precaues
Doena moderada ou grave, com ou sem febre. A vacinao deve ser adiada para no se atribuir
vacina os sintomas da doena prvia.
Nutrizes no tm contraindicao administrao da vacina varicela.
21.2.2 Contraindicaes
Anafilaxia a quaisquer dos componentes da vacina, incluindo gelatina e neomicina.
Imunodeficincia primria ou secundria em que haja comprometimento grave do componente
celular do sistema imune (linfcitos T); os demais casos devem ser analisados com o imunologista
que acompanha o caso.
Gestao.
122
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
A vacina varicela segura em indivduos imunocompetentes, com taxa de eventos adversos variando
de 5% a 35%. Imunodeprimidos podem apresentar eventos adversos mais intensos, embora raramente
graves.
As definies de caso dos eventos adversos abaixo esto descritas no Captulo 23.
Notificao e investigao
Todos os eventos adversos graves devem ser notificados e investigados.
Conduta
Recomenda-se o uso de aciclovir nos raros casos em que o indivduo imunocomprometido
manifesta leses cutneas da varicela aps a vacinao.
123
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
22.1 Imunoglobulinas
22.1.1 Introduo
As imunoglobulinas so assim denominadas porque os anticorpos so obtidos a partir de plasma
de doadores selecionados de uma mesma espcie de receptores, a exemplo de pessoas submetidas
imunizao ativa recente, ou convalescentes de doena infecciosa. So tambm obtidas de doadores
especiais tais como os doadores de sangue adultos e sadios. No plasma desses doadores h grandes
concentraes de anticorpos da doena contra a qual se quer efetivar a proteo.
As imunoglobulinas esto disponveis em dois tipos, a saber: a imunoglobulina humana normal e
imunoglobulina especfica.
A imunoglobulina humana normal, tambm denominada gamaglobulina normal, standard ou
simplesmente gamaglobulina, uma preparao estril, lquida ou liofilizada, contendo principalmente
IgG (95%). obtida de plasma humano de doadores adultos e sadios (pool de plasma de, no mnimo, mil
doadores, por um mtodo conhecido que proporciona um produto final de estril e com concentrao de
protenas de 160 g/L), contendo os anticorpos especficos na proporo adequada para algumas infeces.
usada por via intramuscular ou intravenosa de acordo com a Preparao de Referncia ou Padro
Internacional, em situaes de ps-exposio, por exemplo, nos casos de hepatite A e sarampo. Assim,
funciona como um auxlio para o organismo de indivduos suscetveis, expostos a um agente infeccioso,
objetivando reduzir o risco da infeco e/ou neutralizar a ao de toxinas produzidas.
A imunoglobulina especfica, denominada gamaglobulina hiperimune, obtida de doadores que
receberam imunizao ativa recente, de convalescente de doena infecciosa ou de doadores especiais
nos quais foram constatadas grandes concentraes de anticorpos especficos da doena contra a qual
se pretende proteger. So exemplos de imunoglobulina humana especfica: a imunoglobulina anti-
hepatite B, a antitetnica, a antirrbica e a antivaricela zoster.
A imunoglobulina humana intravenosa (IGIV) pode ser utilizada como alternativa na falta da
imunoglobulina especfica para varicela e hepatite B ou em determinadas condies de profilaxia pr
ou ps-exposio.
Todas as imunoglobulinas disponveis no CRIE tm a mesma proporo de seus diversos
componentes: uma soluo de imunoglobulinas a 16,5%, destes 95% de imunoglobulina G e 5% de
traos de outras imunoglobulinas e demais protenas sricas. Essas protenas so obtidas do plasma de
doadores. A diferena entre as vrias preparaes consiste na concentrao especfica de anticorpos
para doenas determinadas, para os quais os doadores tm imunidade prvia. Podem ser usadas a
partir do nascimento, por via IM, sem limite superior de idade para sua aplicao.
124
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
22.1.3 Indicaes
Indica-se a imunizao passiva nas seguintes circunstncias gerais:
Quando o indivduo incapaz de produzir anticorpos em virtude de uma imunodeficincia.
De modo profiltico, quando um indivduo suscetvel a uma doena exposto ao agente
infeccioso ou tem grande probabilidade de se expor a ele e no h tempo para que monte sua
prpria resposta imune.
De modo teraputico, nas situaes em que a administrao de anticorpos pode melhorar ou
suprimir os efeitos de uma toxina ou suprimir a resposta inflamatria.
CRIE: a utilizao nos Centros de Referncia est principalmente relacionada s reaes
de hipersensibilidade a doses anteriores de soro heterlogo, no caso das imunoglobulinas
antitetnica e antirrbica; a algumas formas de exposio de indivduos suscetveis hepatite B,
no caso da imunoglobulina anti-hepatite B; e exposio de imunodeprimidos varicela no caso
da imunoglobulina antivaricela zoster.
125
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Caso o paciente relate evento anterior de hipersensibilidade imunoglobulina normal ou
imunoglobulina humana especfica, devem-se adotar as condutas prvias recomendadas para a
preveno das reaes anafilticas, conforme descrito no Captulo 24.
126
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
22.2.1 Introduo
Os soros heterlogos so assim denominados porque os anticorpos so obtidos a partir do plasma
de um doador (principalmente equinos) de espcie diferente do receptor (ser humano). Os doadores
animais so previamente estimulados com antgenos constitudos por pequenas quantidades de
toxinas, toxoides ou venenos de onde so retirados os anticorpos.
Os soros heterlogos em geral so utilizados contra toxinas, agentes infecciosos ou venenos de
animais peonhentos. So exemplos de soros heterlogos: soro antitetnico, soro antirrbico, soro
antidiftrico e soro antipeonhento.
127
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
concluso
Fonte: Os dados relacionados na tabela acima foram retirados da Farmacopeia Brasileira. 5 edio, 2010.
Ateno
importante destacar que a inexistncia da imunoglobulina hiperimune no deve ser motivo
para contraindicar o uso dos soros heterlogos, principalmente pelo fato da indicao desses
produtos ocorrerem, quase sempre, em situaes de urgncia.
A equipe deve garantir que os procedimentos prvios administrao do soro sigam rigorosamente
a orientao tcnica preconizada e deve ficar alerta quanto presena de reaes graves de
hipersensibilidade.
As reaes que podem ocorrer aps a administrao dos soros heterlogos so basicamente, de
trs tipos:
128
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
1. reaes imediatas, que se manifestam logo aps a administrao do soro at duas horas
depois (geralmente nos primeiros 30 minutos), sendo necessrio manter o indivduo na
Unidade de Sade, em observao, por, no mnimo, 6 horas e idealmente 24 horas;
2. reaes precoces, que se manifestam nas primeiras 24 horas depois da administrao do
soro; e
3. reaes tardias, que se manifestam de 6 a 12 dias depois da administrao do soro
(doena do soro).
Notificao e investigao
Notificar e investigar todos os casos.
Conduta
Ver Captulo 24.
129
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
23.1 Introduo
Com a finalidade de se obter dados concordantes e harmoniosos, bem como melhorar a qualidade
da anlise e a comparabilidade dos dados, sero adotadas as seguintes definies de casos, as quais
serviro tambm como auxlio nos diagnsticos e na disseminao da informao.
Ateno
As definies contidas neste Captulo so definies clnicas e no representam uma relao
causal diante de uma exposio. O intervalo entre a vacinao e o incio do quadro clnico do
evento no faz parte das definies, mas deve ser considerado para se diagnosticar um EAPV
relacionado causalmente.
130
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Alerta-se que, nos abscessos de origem infecciosa, nem sempre a cultura positiva (germes mortos).
131
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
132
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
23.3.1 Anafilaxia
definida como uma reao aguda de hipersensibilidade (tipo I de Gell & Coombs, mediada por
IgE), com envolvimento de mltiplos sistemas com progresso rpida, grave e com risco de morte e sua
gravidade implica em envolvimento cardiovascular e respiratrio intenso, alm do envolvimento de
outros sistemas.
uma emergncia mdica de instalao sbita e inesperada, com manifestaes clnicas iniciando
em segundos ou minutos aps a exposio a substncias ou a alrgenos (vacina) administrados.
desencadeada pela unio de um alrgeno imunoglobulina E (IgE) especfica e implica exposio e
sensibilizao prvias substncia desencadeante ou reao cruzada a um alrgeno.
As reaes anafilactoides so clinicamente indistinguveis e diferem da anafilaxia somente por
seu mecanismo imunolgico, caracterizado pela ativao de mastcitos devido a uma gama de
desencadeantes fsicos ou qumicos, independentes da IgE.
Choque anafiltico, manifestao mais grave da anafilaxia, definido como uma sndrome clnica
caracterizada por hipoperfuso tissular com sinais e sintomas de insuficincia hemodinmica.
Na prtica clnica, muitos termos relacionados so utilizados, tais como, anafilaxia, reao
anafiltica, reao anafilactoide, e choque anafiltico. Neste Manual, todos esses termos so
considerados como anafilaxia.
Tempo de aparecimento: A maioria dos casos acontece na primeira hora (de segundos a minutos
aps a exposio) e uma menor quantidade de casos aps 12 horas de exposio. Existem relatos de
apresentao bifsica em um prazo de at 72 horas. As manifestaes clnicas tambm podem variar de
acordo com a via de administrao do alrgeno (intravenoso, intramuscular, subcutneo etc.).
Como a anafilaxia uma emergncia mdica, o nmero de sinais e sintomas que se documentam
caso a caso varia muito.
Diferencia-se das reaes alrgicas simples (por exemplo, urticria, rinite alrgica, asma) pelo
comprometimento simultneo de mltiplos rgos ou sistemas.
A associao de sintomas cardiorrespiratrios e dermatolgicos (urticria, angioedema etc.) so
mais especficos, portanto, a presena de sinais dermatolgicos essencial para diferenciar a anafilaxia
de outras sndromes clnicas de etiologias variadas: sncope (reao vasovagal), infarto do miocrdio,
episdio hipotnico hiporresponsivo, choque sptico.
Alguns pacientes apresentam quadro clnico incompleto e podem estar ausentes os sinais cutneos
e, entre estes, se encontram aqueles com quadro clnico agudo e grave, com progresso rpida ao bito.
Para fins diagnsticos, desenhou-se a proposta abaixo com a finalidade de melhorar a especificidade.
Entretanto, indispensvel o comprometimento de dois ou mais rgos ou sistemas em qualquer
nvel de definio, incluindo sempre os sistemas cardiovascular e respiratrio:
133
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
134
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Nvel 1 de certeza:
1 critrio dermatolgico maior E
critrio cardiovascular maior E/OU 1 critrio respiratrio maior.
Nvel 2 de certeza:
1 critrio cardiovascular maior E 1 critrio respiratrio maior OU
1 critrio cardiovascular OU respiratrio maior E
1 critrio menor que compromete > 1 sistema diferente (que no seja o sistema cardiovascular
ou respiratrio) OU
( 1 critrio dermatolgico maior) E ( 1 critrio cardiovascular menor E/OU critrio respiratrio
menor).
Nvel 3 de certeza:
1 critrio cardiovascular menor OU critrio respiratrio menor E
critrio menor de 2 sistemas / categorias diferentes.
23.3.3 Convulso
As convulses so contraes musculares sbitas e involuntrias decorrentes da hiperatividade
neuronal e que tambm podem se manifestar com sintomas sensoriais, disfuno autonmica e
anormalidades comportamentais, com prejuzo ou perda de conscincia.
135
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
As convulses so basicamente de dois tipos: aquelas com incio limitado a uma parte de um
hemisfrio cerebral (convulses parciais ou focais) e aquelas que parecem envolver o crebro
difusamente desde o incio (convulses generalizadas). So dinmicas e evolutivas e sua expresso
clnica determinada tanto pela sequncia de disseminao da descarga eltrica no crebro, como pela
rea em que a descarga ictal se origina.
Os eventos iniciais de uma crise convulsiva, descritos seja pelo paciente seja pelo observador, so,
em geral, a indicao clnica mais fidedigna para se determinar se uma crise se inicia focalmente ou
generalizada desde o incio. As convulses que ocorrem logo aps a imunizao de crianas so,
na sua maioria, desencadeadas pela febre induzida pela vacina ou no relacionadas vacinao. Seu
prognstico idntico ao de outros tipos de convulses febris benignas.
Convulses febris so definidas como episdio tnico-clnico, nico, generalizado, com durao
de at 15 minutos em crianas entre 3 meses e 6 anos de idade. Normalmente, a temperatura superior
a 38C. No h sonolncia prolongada aps a convulso, sequelas neurolgicas, recidiva no prazo de
24 horas ou histria de epilepsia. Pode haver histria familiar de convulses febris em irmos e pais.
Deve-se considerar que a incidncia de convulso febril nesta faixa etria, independentemente da
vacinao, de 3% a 4%.
So consideradas convulses febris atpicas, as recorrentes, generalizadas com durao superior a
15 minutos e as crises focais.
As convulses generalizadas sempre apresentam alterao da conscincia e so classificadas de
acordo com suas manifestaes motoras:
1. Crise tnica: aumento sustentado da contrao muscular que pode durar de alguns segundos
a minutos.
2. Crise clnica: movimentos musculares rtmicos de contrao e de relaxamento, normalmente
repetitivos.
3. Crise tnico-clnica: consiste de uma primeira fase tnica seguida por uma fase clnica.
4. Crise atnica: caracterizada pela perda sbita do tnus dos msculos posturais e que pode ser
precedida por uma contrao muscular sbita.
Nvel 1 de certeza: perda sbita da conscincia, descrita seja pelo paciente seja pelo observador,
e manifestaes motoras, generalizadasa, tnicab, clnicac, tonico-clnicad ou atnicae, f.
Nvel 2 de certeza: histria de inconscincia e manifestaes motoras, generalizadasa, tnicab,
clnicac, tonico-clnicad ou atnicae, f.
Nvel 3 de certeza: histria de inconscincia e outras manifestaes motoras generalizadas.
Notas:
a. Manifestaoes motoras generalizadas: bilateral e envolvimento de mais de um grupo muscular.
b. Tnica: contrao muscular sustentanda com durao de segundos a minutos.
c. Clnica: contrao involuntria, sbita e muito breve de um mesmo grupo muscular,
repetitiva em uma frequncia regular de duas a trs contraes por segundo.
d. Tonico-clnica: sequncia de uma fase tnica seguida por uma clnica.
e. Perda sbita do tnus postural, frequentemente precedido por um movimento involuntrio e
precipitado por hiperventilao.
f. Na ausncia de episdio hipotnico hiporresponsivo, sncope e mioclonias.
136
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
23.3.4.1 Encefalite
Encefalite um termo utilizado quando h inflamao no parnquima cerebral (encfalo). Nesta
situao, um fator externo (infeccioso, txico, imunolgico ou traumtico) causa um processo
inflamatrio no tecido nervoso, com acmulo de clulas de defesa (leuccitos), edema e, em casos
mais extremos, a morte das clulas nervosas (neurnios e clulas da glia).
As encefalites podem ser causadas por agentes infecciosos como vrus (herpes, coxsackie, rubola,
sarampo, entre outros), por bactrias (pneumococo, meningococo etc.), por fungos (histoplasma e
paracoco principalmente), por protozorios (toxoplasma e cisticercose), por agentes imunolgicos
(doenas autoimunes) e, tambm, por agentes fsicos (radiaes ionizantes e traumatismos).
Quando uma pessoa apresenta uma inflamao no sistema nervoso central, os principais sintomas
so: alterao de conscincia (alteraes de personalidade, irritabilidade, sonolncia, torpor ou coma),
alteraes motoras relacionadas com a rea afetada (perda de movimentos, incoordenao motora ou
movimentos anormais) e crises convulsivas.
Diagnstico
O diagnstico baseia-se na presena desses sintomas clnicos, mas requer a confirmao da
inflamao no sistema nervoso central, obtida por meio dos seguintes exames complementares:
A definio dos casos baseia-se em nveis de certeza de diagnstico, conforme descrito abaixo:
138
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Ateno
Critrio de excluso para os nveis 2 ou 3 de certeza diagnstica:
A confirmao de outro diagnstico etiolgico.
23.3.4.2 Mielite
A mielite a inflamao do parnquima da medula espinhal e, tal como discutida na encefalite,
tem mltiplas causas, e talvez a principal diferena clnica entre elas seja o fato de que a segunda
no apresenta sintomas de disfuno do crtex cerebral, como alteraes comportamentais, coma,
sonolncia, torpor ou crises convulsivas.
As principais alteraes clnicas encontradas em pacientes com mielite so os sintomas motores e
sensitivos que se relacionam diretamente com a poro da medula que est afetada. O nvel sensitivo,
isto , o local onde se encontra a alterao de sensibilidade, relaciona-se diretamente com o nvel da leso
na medula. Pessoas com leses na medula cervical apresentam perda dos movimentos e da sensibilidade
em membros superiores e inferiores; j pacientes com leses na medula torcica e lombar apresentam
perda dos movimentos e da sensibilidade nos membros inferiores. Com frequncia, pacientes com
mielite apresentam reteno urinria e fecal em virtude dos problemas de inervao da bexiga e do reto.
Diagnstico
Para o diagnstico desta condio, tambm preciso confirmar a presena de inflamao no tecido
nervoso.
Para isso, usamos os mesmos mtodos empregados nos casos de encefalite: exame de LCR e
neuroimagem.
139
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Ateno
Critrio de excluso para os nveis 2 ou 3 de certeza diagnstica a confirmao de outro
diagnstico etiolgico.
Casos que preenchem os critrios para encefalite e mielite em qualquer categoria devem ser
classificados como encefalomielite.
Diagnstico
A demonstrao de reas de desmielinizao esparsas, focais ou multifocais (disseminadas) na
substncia branca cerebral, subcortical, cortical profunda e na medula espinhal por meio da ressonncia
magntica fundamental.
A maioria das caractersticas e sintomas clnicos de encefalite pode ser encontrada nas pessoas com
Adem e estas duas condies, por vezes, so difceis de ser distinguidas somente em bases clnicas,
particularmente nas fases iniciais da doena. Ambas apresentam quadro de encefalopatia aguda,
dficits neurolgicos focais e a presena de inflamao do SNC. O que permite discernir uma da outra
a presena de desmielinizao aguda na ressonncia neuromagntica (RNM).
Alm dos achados de neuroimagem, o LCR de pacientes com Adem costuma evidenciar uma
elevao na protena, com predomnio de IgG e celularidade preservada ou discretamente elevada.
140
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Ateno
Vale ainda ressaltar que a Adem pode ser parte de um espectro de doenas desmielinizantes
do SNC, que inclui esclerose mltipla, leucoencefalite hemorrgica aguda, mielite transversa,
e neurite ptica.
141
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Nvel 3A: A informao disponvel insuficiente para distinguir entre encefalite aguda ou Adem,
portanto, inclassificvel.
23.3.5 Encefalopatia
Encefalopatia um termo genrico que, em essncia, significa doena do encfalo. Usamos essa
denominao quando uma pessoa apresenta conjunto de sinais e de sintomas decorrentes de uma
disfuno cerebral.
Existem vrias condies que podem causar encefalopatia: doenas infecciosas (encefalites virais,
meningoencefalite bacteriana), doenas desmielinizantes (Adem), doenas genticas (erros inatos do
metabolismo), desordens metablicas (insuficincia renal ou heptica), insultos hipxico isqumicos
ao crebro, hipertenso arterial, colagenoses, malformaes cerebrais, neoplasias e quaisquer outras
condies que causem dano ao tecido cerebral.
Os pacientes com encefalopatia apresentam sintomas que podem ser agrupados em trs grandes grupos:
Sintomas envolvendo a conscincia: englobam desde manifestaes psiquitricas (alucinaes,
desordens de personalidade e agitao psicomotora) at alteraes do sensrio (sonolncia,
torpor e coma).
Sintomas de localizao: relacionam-se diretamente com a(s) rea(s) afetada(s) do crebro. Em
geral esses sintomas so de natureza motora ou sensitiva e variam desde a perda localizada de
movimento em um determinado membro ou dimidio corporal, a paralisia de nervos cranianos,
at a presena de incoordenao motora (ou ataxia) ou de movimentos involuntrios (como
coreia, atetose, distonia ou mioclonia).
Sintomas de irritao do crtex: neste grupo se encontram as crises convulsivas. Em geral, quando
os neurnios do crtex so afetados por algum agente agressor, eles causam impulsos e potenciais
eltricos anmalos que resultam em fenmenos convulsivos ou epilpticos. As crises podem ser
de qualquer tipo (focais ou generalizadas), mas geralmente a ocorrncia de crises focais tambm
considerada como sinal de localizao.
142
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Diagnstico
O diagnstico desta condio essencialmente clnico e deve ser considerado quando o paciente
apresenta um ou mais dos sintomas descritos acima. A realizao de exames complementares como
LCR, RNM, TC e EEG deve ser indicada caso a caso e tem como principal objetivo o diagnstico da
causa da encefalopatia.
Tem sido referido por vrios termos incluindo choque, sndrome semelhante ao choque, colapso
e reao de colapso.
A ocorrncia de EHH tem sido relatada aps imunizao com as vacinas difteria, ttano,
Haemophilus influenzae tipo b, hepatite B entre outras. Entretanto, a maioria dos episdios ocorreu aps
a administrao de vacinas com o componente pertssis e foram relacionados mais frequentemente
com as vacinas de clulas inteiras que com as vacinas acelulares. Tambm tem sido observado mais
frequentemente durante a srie primria de imunizaes, principalmente aps a primeira dose. As
taxas relatadas aps vacinas combinadas celulares e acelulares, incluindo o componente pertssis,
podem variar de 21 a 71 episdios e 7 a 36 episdios por 100 mil doses, respectivamente.
A mediana de tempo para incio dos sinais aps imunizao de 3 a 4 horas, mas varia de
imediatamente a 48 horas aps a imunizao e a durao dessa trade de sinais , geralmente de 6 a
30 minutos. Raramente os pais podem relatar uma durao maior que essa. Febre em associao com
EHH relatada em at um tero dos casos.
A patogenia do EHH desconhecida e tem sido mal estudada em virtude das limitaes de
investigao, sendo condio rara e que resulta em sinais transitrios. provvel que seja multifatorial
e resulte de fatores idiossincrsicos criana ou inerentes s vacinas.
A maioria dos casos relatada em crianas com menos de 2 anos de idade. No h dados que
sugiram que o EHH no possa ocorrer em indivduos de maior idade.
A definio dos casos baseia-se necessariamente na presena da trade de sintomas, mas em
algumas situaes o EHH pode ser classificado segundo a causalidade em nveis de certeza
diagnstica, conforme abaixo:
Sncope: refere-se alterao transitria da conscincia acompanhada por perda do tnus postural
causada pela diminuio do fluxo sanguneo ao crebro. uma das causas mais comuns de perda
parcial ou total da conscincia e, embora, em geral, seja um distrbio benigno, quase um tero das
pessoas que a apresentam sofrem leses, como fraturas no quadril ou nos membros.
Sncope vasovagal: o tipo de sncope mais frequente em adolescentes e adultos jovens, sendo
particularmente comum em pessoas com alguma labilidade emocional. Geralmente h algum
estmulo desencadeante como dor intensa, expectativa de dor ou um choque emocional sbito.
Vrios estados de fundo como jejum, aposentos quentes e superlotados, ficar de p por muito
tempo e fadiga podem aumentar a probabilidade de ocorrer a sncope.
Convulso atnica: pode se apresentar com semelhantes caractersticas clnicas, mas
caracterizada por inconscincia (diferente de hiporresponsividade), perda sbita de tnus em
msculos posturais, ausncia de palidez ou cianose.
Intoxicao exgena: pode apresentar-se clinicamente como EHH e deve ser descartada por
meio de investigaes clnicas e laboratoriais apropriadas. Se uma intoxicao explica os sinais e
sintomas da criana, esse evento no deve ser relatado como EHH.
Outros quadros clnicos: broncoaspirao, refluxo gastroesofgico, apneia etc.
23.3.7 Febre
definida como uma elevao da temperatura axilar 37,5C. uma resposta fisiolgica
administrao de antgenos, com produo de citocinas inflamatrias que atuam no hipotlamo, com
liberao de prostraglandinas e elevao da temperatura. Est associada resposta imunolgica.
144
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Ateno
A trade clssica: dor abdominal em clica, fezes em geleia de framboesa (ou hematoquezia)
e massa abdominal palpvel est presente em menos de 50% das crianas com invaginao,
enquanto 20% dos pacientes podem no apresentar dor.
A dor abdominal caracterizada pelo choro da criana e pela flexo das pernas em direo ao
abdome. Os paroxismos de dor costumam acompanhar-se de esforos para defecar e as fezes em geleia
de framboesa, de modo geral, aparecem nas primeiras 24 horas, mas em raras ocasies surgem at dois
dias aps o incio do quadro. Ao exame fsico, o sinal mais consistente a presena de massa palpvel,
de aspecto tubular, no quadrante superior direito do abdome, podendo ser subcostal. Esta pode ser
maldefinida e de consistncia amolecida.
Para a definio dos casos devem ser considerados alguns critrios:
a. Critrios maiores:
1. Evidncias de obstruo intestinal:
histria de vmitos biliosos; e
exame clnico com achados de distenso abdominal e diminuio ou ausncia de rudos
hidroareos; ou
RX simples do abdome mostrando a presena de nveis lquidos e distenso de alas
intestinais.
2. Caractersticas da invaginao intestinal. Presena de um ou mais dos seguintes:
massa abdominal;
massa retal;
prolapso intestinal;
RX simples do abdome mostrando a presena de invaginao (visvel) ou massa em
partes moles;
ultrassom de abdome mostrando a presena de invaginao (visvel) ou massa em partes
moles;
tomografia computadorizada do abdome mostrando a presena de invaginao (visvel)
ou massa (tumotao) em partes moles.
3. Evidncia de comprometimento vascular ou congesto venosa:
sangramento retal; ou
fezes sanguinolentas (aspecto de geleia de framboesa); ou
presena de sangue ao toque retal.
b. Critrios menores:
1. Fatores predisponentes: idade menor que 1 ano e sexo masculino.
2. Dor abdominal.
3. Vmitos.
4. Letargia.
5. Palidez.
6. Choque hipovolmico.
7. RX simples de abdome mostrando distribuio anormal de gases, porm inespecfica.
Observaes:
Se um dos critrios maiores for a presena de fezes diarreicas com sangue, deve ser considerada a
possibilidade de causas infecciosas: E. coli, shigella, amebase.
Em caso de vmitos biliosos, considerar somente como um sinal maior.
145
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Nivel 1 de certeza: Presena de critrio cirrgico e/ou critrio radiolgico e/ou critrio de
autpsia.
Nvel 2 de certeza: Critrios clnicos: presena de dois critrios maiores; ou
Presena de um critrio maior e trs critrios menores.
Nvel 3 de certeza: presena de quatro ou mais critrios clnicos menores.
146
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Ateno
Para qualquer nvel de diagnstico de certeza: ausncia de diagnstico de outras causas de
obstruo intestinal ou isquemia intestinal em atos cirrgicos (tais como, volvos ou estenose
pilrica congnita).
Data do incio: momento das primeiras observaes ou sintomas aps o dia da vacinao.
Descrio do produto do histrico vacinal prvio do vacinado.
Especial ateno ao estado de sade prvio do indivduo vacinado.
Ateno aos antecedentes clnicos do vacinado: se portador de diagnstico prvio de condies
predisponentes, tais como ms-formaes intestinais congnitas; plipos intestinais, divertculo
de Meckel, fibrose cstica, doena de Hirschsprung, cirurgias abdominais prvias, entre outras.
Ateno presena de sinais/sintomas/doenas, uso de medicamentos concomitantes.
147
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Ateno
Se o caso preenche os critrios diagnsticos de MA e encefalite, dever ser notificado somente
como encefalite.
23.3.10 Narcolepsia
Narcolepsia um distrbio neurolgico do sono primariamente caracterizado pela presena de:
Sonolncia diurna excessiva.
Cataplexia: um sintoma patognomnico e caracterizado por um breve episdio de paralisia ou
fraqueza dos msculos voluntrios, sem alterao da conscincia e precipitado por emoes fortes;
a mais comum o riso, mas outras emoes como a raiva, a surpresa, o medo e a expectativa,
tambm podem ser desecandeantes.
Diagnstico
baseado nos aspectos clnicos. No entanto, particularmente, quando a cataplexia est ausente, o
diagnstico deve ser apoiado por polissonografia, pelo teste de latncias mltiplas e/ou pela dosagem
do neuropeptdio hipocretina-1 (tambm chamado de orexina A) no lquido cefalorraquidiano (LCR),
obtido por puno lombar.
Em geral, nveis muito baixos ou indetectveis de hipocretina-1 (<110 pg/ml) o achado mais
especfico, inclusive nos casos em que h cataplexia e em mais de 90% dos casos ambguos, o que
torna este neuropeptdeo um bom biomarcador para o diagnstico. Nos casos sem cataplexia muito
menos sensvel, com apenas 20% dos casos com deficincia de hipocretina-1. Pessoas com nveis
intermedirios (entre 110 e 200 pg/ml) nem sempre sofrem de narcolepsia, pois estes achados tambm
148
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
podem ser observados em outras condies neurolgicas tais como tumores, infeces agudas,
traumatismo craniano e sndromes genticas.
A dosagem de hipocretina-1 no LCR a mais precisa ferramenta de diagnstico de narcolepsia com
cataplexia disponvel.
Os exames neurofisiolgicos so a polissonografia seguida pelo Teste de Latncias Mltiplas do Sono
(TLMS), que tipicamente mostra latncia mdia do sono inferior ou igual a 8 minutos (adultos) ou 12
minutos (crianas e adolescentes) e dois ou mais episdios de sono REM (Rapid Eye Movement). Com
tais linhas de corte, a sensibilidade do TMLS 94,5%, porm a especificidade de apenas 73,3%.
A narcolepsia com cataplexia tem uma prevalncia estimada de 2 a 5 por 10 mil pessoas e uma
incidncia mdia de 7,4 por milho de pessoas, por ano. Mais de 50% dos casos podem ter incio antes
dos 18 anos de idade. Tem sido descrita incidncia bimodal, com um pico aos 15 anos de idade (faixa
10 a 19 anos) e outro em torno de 35 anos. O incio da doena pode ser insidioso (ao longo dos anos) ou
agudo (em semanas ou dias). A forma aguda mais frequentemente relatada em crianas, em especial
nos casos de narcolepsia com cataplexia em pessoas com elevado ndice de massa corporal (IMC) no
incio dos sintomas. Em 5% a 8% dos pacientes a cataplexia desenvolve-se como um sintoma inicial,
geralmente com sonolncia excessiva diurna ou, em mdia, seis anos aps o incio da sonolncia.
Diferenas sexuais significativas no foram observadas, apesar de uma ligeira predominncia do sexo
masculino ter sido relatada.
Tal como acontece com muitas outras doenas raras, a narcolepsia muitas vezes negligenciada ou
mal diagnosticada, levando a uma mdia estimada de demora no diagnstico de cerca de oito anos
depois do aparecimento dos sintomas clnicos. O atraso entre a sonolncia diurna excessiva e o incio
da cataplexia pode contribuir para esta demora. Na prtica clnica, o reconhecimento dos casos na
infncia est aumentando, talvez por causa de um melhor conhecimento da doena na populao em
geral e na comunidade mdica.
O reconhecimento da doena em crianas particularmente difcil, devido a uma maior necessidade
de sono durante o dia ser considerada normal, pelo fato de a cataplexia em crianas apresentar-se, por
vezes, de forma atpica e por no existirem critrios de diagnstico peditrico.
Em 2010, um aumento de novos casos de narcolepsia foi relatado na Sucia (34 casos), Finlndia
(30), Frana (10), Noruega (6) e Portugal (1) entre crianas e adolescentes, aps imunizao com a
vacina influenza pandmica (H1N1) 2009 (Pandemrix). Relatos de narcolepsia aps vacinao ou
infeco pelo H1N1 tambm surgiram.
Para a definio de caso foi desenvolvido um guia para diagnstico, coleta de dados, anlise e
classificao dos casos. Raramente um caso suspeito no poder ser classificado de acordo com os
nveis abaixo.
Nessas circunstncias, o comit de anlise de eventos adversos ps-vacinao, avaliar os dados
clnicos e decidir se o caso pode ser classificado como narcolepsia e em qual nvel de certeza diagnstica.
5
Sonolncia diurna excessiva: quatro a cinco cochilos no TLMS.
149
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Legendas e definies:
1. Sonolncia diurna excessiva
a. Definio em pessoas com idade igual ou superior a 16 anos. Caracterizada por:
episdios involuntrios de sonolncia diurna e
acometimento dirio por perodo de pelo menos um ms.
Nota: Geralmente esse sintoma est relacionado a uma sensao subjetiva de sonolncia,
dificuldade de concentrao e tambm pode se manifestar com irritabilidade ou hiperatividade.
3. Cataplexia
a. Definio em pessoas com idade igual ou superior a 16 anos:
>> Instalao sbita, inesperada e anterior ao incio do tratamento de todos os critrios abaixo:
>> episdios de fraqueza muscular parcial ou generalizado;
>> conscincia preservada;
>> pelo menos duas crises precipitadas por fator emocional;
>> maioria das crises com durao menor que 30 segundos ou
>> episdios com arreflexia reversvel documentada durao menor que 30 segundos e no
classificveis como convulso parcial ou generalizada nem como desordens neuromusculares.
b. Definio em pessoas com idade inferior a 16 anos: episdios que preenchem os critrios de
adultos ou que apresentem os seguintes critrios:
Cataplexia peditrica. Incio sbito e inesperado dos seguintes sintomas:
>> perda do tnus muscular (queda ao cho durante atividades rotineiras como caminhar
ou correr), marcha de base alargada, queda de cabea, envolvimento facial com face
catapltica (ptose palpebral, abertura da boca, protuso de lngua, fraqueza da muscula-
tura facial), movimentos estereotipados, involuntrios, semelhantes coreia e
150
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Ateno
A cataplexia em crianas pode ser desencadeada ou no por fatores emocionais, tais como risos,
gargalhadas, assistir a desenhos animados divertidos, ingesto de certos alimentos, jogos, video
games etc. e no
TMLS: de acordo com a Academia Americana de Medicina do Sono (AASM), uma latncia mdia
de sono inferior a 8 minutos nos adultos e 12 minutos em crianas menores de 16 anos de idade, com
pelo menos 2 perodos de sono REM, so caractersticos de narcolepsia.
Excluses
As seguintes condies devero ser excludas clnica e laboratorialmente, pois podem apresentar um
ou mais sintomas da narcolepsia (principalmente sonolncia excessiva diurna) ou constiturem uma
comorbidade desta doena:
Outras desordens do sono, de acordo os critrios do ICSD-2 (International Classification of Sleep
Disorders):
>> distrbios respiratrios do sono;
>> comportamentos induzidos por sono insuficiente;
>> desordens do ritmo circadiano;
>> hipersonia recurrente secundria a condies clnicas ou psiquitricas;
>> uso de sedativos e antidepressivos;
>> leses focais cerebrais confirmadas por exame clnico neurolgico e/ou exames de imagens.
Nota: A abordagem clnica dever ser realizada aps o tratamento adequado das comorbidades
para no se atribuir a estas como causa principal dos sintomas.
151
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Diagnstico
Alm do diagnstico clnico e dos exames oftalmolgicos, a critrio do mdico assistente, os
pacientes com NO so investigados com exame do LCR e RNM do sistema nervoso para avaliao de
esclerose mltipla.
Diagnstico
O diagnstico desta condio essencialmente clnico e a solicitao de exames complementares
deve ser indicada caso a caso, conforme orientao do mdico assistente.
152
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Cerca de dois teros dos casos de SGB ocorrem no perodo de alguns dias at semanas aps
alguma infeco, geralmente gastrointestinais ou do trato respiratrio superior. Outras que parecem
temporalmente relacionadas sndrome incluem vrus influenza, Mycoplasma pneumoniae, HIV, vrus
Epstein-Barr, citomegalovrus, Helicobater pylori e hepatite B. Procedimentos cirrgicos e alguns tumores
malignos, como a doena de Hodgkin e alguns linfomas, tambm podem desencadear esta condio. Em
situaes raras, algumas vacinas de vrus vivos atenuados ou mortos podem anteceder a SGB.
A incidncia de SGB na populao em geral de 0,6 a 4 casos por 100 mil habitantes ao ano e
isoladamente, aps pacientes vacinados, de 0,07 a 0,46 casos por 100 mil habitantes ao ano, ocorrendo
at 6 semanas aps a administrao de uma vacina. Estudos prospectivos em pases desenvolvidos
estimam a incidncia anual da SGB em 1 a 2 casos por 100 mil habitantes ao ano. Na Europa e na
Amrica do Norte mais frequente em adultos e sua incidncia aumenta com a idade. Outros estudos
sugerem que os homens so mais afetados que as mulheres.
Manifestaes clnicas
Fraqueza muscular progressiva de distribuio geralmente simtrica e distal que evolui para
diminuio ou perda dos movimentos de maneira ascendente com flacidez dos msculos.
Perda dos reflexos profundos de incio distal, bilateral e simtrico a partir das primeiras horas ou
primeiros dias.
Os sintomas sensitivos, por vezes, podem tambm estar presentes, tais como dor neurognica
(ou neuroptica), queimao e parestesias (formigamento) no(s) membro(s) afetado(s). Pode
haver ainda alterao da deglutio devido ao acometimento dos nervos cranianos IX, X e XII
(relacionados deglutio) e paralisia facial por acometimento do VII par craniano (que inerva
os msculos da face), que pode ser bilateral.
O comprometimento da musculatura respiratria eleva o risco de parada respiratria.
Sinais de disfuno do sistema nervoso autnomo traduzido por variaes da presso arterial
(presso alta ou baixa), aumento da frequncia ou arritmia cardaca, transpirao, e, em alguns
casos, alteraes do controle vesical e intestinal tambm so relatados.
Alterao dos movimentos dos olhos decorrentes de acometimento do III, IV e VI nervos
cranianos e ataxia cerebelar (dficit de equilbrio e incoordenao) associada ptose palpebral
(plpebra cada) e perda dos reflexos.
Assimetria importante da fraqueza muscular ou da perda de movimento, distrbios graves de
sensibilidade e disfuno vesical ou intestinal persistentes induzem a questionamentos a respeito
deste diagnstico, apesar de no exclu-lo.
A doena progride por trs ou quatro semanas at atingir um plat, cuja durao pode variar de
semanas a meses. Aps essa fase, o paciente entra na fase de recuperao, que pode durar anos.
Geralmente, o mximo da recuperao da fora muscular e dos reflexos acontece aps 18 meses
do incio dos sintomas.
Ateno especial deve ser dada ao exame neurolgico de crianas menores de 2 anos de idade,
que devido imaturidade do sistema nervoso, difere em vrios aspectos do exame de um
adulto. Sugere-se, portanto, que esses pacientes sejam avaliados, na medida do possvel, por
profissionais mdicos treinados. Deve-se ainda considerar que a ocorrncia da SGB em crianas
abaixo de 6 meses de idade muito rara.
153
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Variantes clnicas:
febre no incio da doena;
dor e dficit sensitivo graves;
progresso mais prolongada, de quatro a oito semanas;
dficit residual permanente; e
disfuno de esfncter vesical.
154
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
LCR com nmero de clulas superior a 50, com presena de leuccitos polimorfonucleares; e
nvel sensitivo bem definido ao exame neurolgico.
5. Diagnsticos diferenciais mais significativos: existem muitas outras doenas que podem
ocorrer em vrias localizaes no sistema nervoso central ou perifrico que clinicamente se
apresentam semelhantes SGB como:
meningite, encefalites do tronco cerebral, mielites, compresso medulares;
poliomielite e outras viroses RNA, incluindo doena do Nilo Ocidental;
polineuropatia inflamatria desmielinizante crnica;
doenas metablicas (hipermagnesinemia, hipofosfatemia);
saturnismo;
porfiria aguda intermitente;
intoxicaes por organofosforados, hexacarbonados;
botulismo;
difteria;
miastenia grave;
polimiosite.
155
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notas:
a. Quando um diagnstico diferencial explicando a etiologia da fraqueza/paralisia for realizado
a SGB descartada. Entretanto em muitos casos, se no na maioria deles, documentos que
comprovem outras etiologias so incompletos ou inexistentes.
b. Reconhece-se a existncia de muitas sndromes clnicas consideradas como fazendo parte
do espectro da SGB que no fazem parte desta definio de caso. Porm so casos raros e
compreendem menos que 1% dos casos de SGB.
c. A fraqueza/paralisia dos membros normalmente simtrica e tem um padro de progresso
ascendente das pernas para os braos. Entretanto, outros padres podem ocorrer, como
o incio pelos braos. Msculos inervados por pares cranianos podem ser envolvidos.
importante que a fora (resistncia) seja acessada de uma forma que leve em conta a idade,
sexo e o grau de funcionalidade.
d. Flutuaes na intensidade da fraqueza, desde seu incio at sua evoluo, ocorrem em alguns
casos, normalmente relacionados com o uso de terapias alternativas. Essas flutuaes ocorrem
entre as nove primeiras semanas de estabelecimento do quadro.
e. Achados de ENMG compatveis com a SGB: os exames realizados no incio da doena,
principalmente antes de sete dias da instalao da fraqueza, podem apresentar resultados
normais. Nesta situao, no se pode confirmar o diagnstico.
f. As concentraes das protenas liquricas devem estar mais elevadas que os nveis
considerados normais, de acordo com cada faixa etria. O exame do LCR pode ser normal
em casos tpicos de SGB, principalmente na primeira semana de doena. Casos com LCR
normal ou LCR com 50 clulas/mm, no sero considerados como confirmados.
156
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
A sncope no costuma apresentar os sintomas observados aps uma crise epilptica (sonolncia,
dor de cabea e dores musculares). muito importante observar que, durante o evento, no costuma
haver liberao de fezes ou urina e na maior parte das vezes os pacientes permanecem de olhos fechados
ou semiabertos com exposio da conjuntiva (olhos revirando), mas eles no ficam abertos e nem
permanecem fixados em um ponto. Se esses sintomas estiverem presentes, ou se a durao for mais
prolongada, a possibilidade de uma sncope de outra natureza precisa ser investigada.
A ocorrncia de alteraes da conscincia aps um perodo muito longo da administrao (mais
de 1 hora) precisa ser investigada mais amide, pois pode ser outro EAPV ou at mesmo no estar
relacionada com a vacina. A sncope vasovagal no interfere no perfil de segurana da vacina.
Quadro clnico:
A dor espontnea e intensa a principal caracterstica da patologia. A qualidade da dor varia, pode
ser em queimao, choque, presso e agulhadas e sentida profundamente na regio afetada. Em 90%
157
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
dos pacientes a fora muscular est diminuda, envolvendo todos os msculos das extremidades. Os
reflexos esto normais. Tremores esto presentes na metade dos pacientes. Reflexos miotticos, distonias,
espasmos musculares e mioclonias tambm fazem parte do cortejo dos sintomas.
O aumento de sudorese observado em cerca de 50% dos pacientes.
Alteraes da cor e temperatura da pele so comumente observados. Na fase aguda h tendncia do
membro afetado apresentar-se quente e vermelho, enquanto na fase crnica torna-se frio, ciantico e/
ou plido.
Em 30% dos pacientes, em fases mais tardias, as unhas podem tornar-se atrficas e hipertrficas, o
crescimento do cabelo e sua textura podem estar aumentados ou diminudos e a pele tornar-se atrfica.
Critrios diagnsticos:
1) Dor contnua que desproporcional ao evento inicial.
2) Relato de um sintoma em cada uma das categorias:
sensoriais: hiperestesia;
vasomotor: alterao da temperatura e/ou colorao;
sudomotor/balano hdrico: edema e/ou sudorese;
motor e trfico: diminuio da motricidade, fraqueza, tremor e alteraes trficas do cabelo,
pele e unhas;
3) Apresentar pelo menos um dos seguintes sinais em duas ou mais categorias:
sensoriais: hiperalgesia (teste da agulha) e/ou alodnea (leve toque);
vasomotor: alterao assimtrica de temperatura e/ou cor;
sudomotor: edema e/ou sudorese;
motor/trfico: disfuno motora e alteraes trficas da pele, cabelo e unhas.
Na infncia, pode seguir a doenas virais. No entanto, quedas transitrias no nmero de plaquetas
so relatadas aps a imunizao com as vacinas hepatite B, hepatite A, gripe (influenza), difteria-ttano-
pertssis (DTP), Haemophilus influenzae tipo b, sarampo, caxumba e rubola, poliomielite, varicela e
raiva. Ensaios clnicos prospectivos medindo a contagem de plaquetas antes e aps a imunizao com
as vacinas influenza e H. influenzae tipo b no demonstraram redues significativas na contagem de
plaquetas. Com as vacinas rubola e varicela, todas as crianas vacinadas permaneceram assintomticas
e a contagem de plaquetas mantidas acima de 100 mil.
Definio de caso
Contagem de plaquetas inferiores a 150 mil (realizada por contador automtico de clulas) e
confirmada por esfregao sanguneo ou presena de sinais/sintomas clnicos de sangramento espontneo.
158
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Nota:
Sangramento espontneo (no traumtico) inclui: prpura (petequias, prpura, equimose),
hemorragia cutnea (rash, hematoma), epistaxe, sangramento gengival, gastrointestinal (hema
tmese, melena, sangue oculto nas fezes), pulmonar (hemoptise), hematria, sangramento
vaginal (fora do perodo menstrual), conjuntival ou intracraniano.
159
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Nvel 2 de certeza diagnstica (morte inexplicvel aps relatrio final de histria clnica e
necrpsia). Morte sbita em criana com menos de 2 anos de idade que permanece inexplicvel
aps excluso de outras causas de morte, por meio de:
1. reviso da histria clnica e
2. histria dos ltimos acontecimentos antes do bito e
3. reviso do resultado incompleto da necrpsia: pelo menos um dos exames (microscpico,
microbiolgico, outro).
Nvel 3 de certeza diagnstica (morte inexplicvel aps relatrio final de histria clnica, mas
sem a realizao de necrpsia). Morte sbita em criana com menos de 2 anos de idade que
permanece inexplicvel aps excluso de outras causas de morte, por meio de:
1. reviso da histria clnica e
2. histria dos ltimos acontecimentos antes do bito.
Nota:
Para qualquer nvel de certeza diagnstica: criana com menos de 2 anos de idade que foi
encontrada sem resposta a estmulos, ressuscitada e evolui para o bito; dever ser investigada
quando preenche os critrios.
160
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Ateno
Se o bito ocorreu no domiclio sem causa evidente, no estabelecimento de sade, sugere-se
a realizao de autpsia verbal com os pais ou familiares, utilizando orientaes contidas no
Manual para Investigao do bito com Causa Mal Definida, do Departamento de Anlise da
Situao de Sade (DASS/SVS/MS), 2009. Sugere-se utilizao dos formulrios disponibilizados
pelo DASS/SVS:
23.4 Necrpsia
7
Necrpsia toda a srie de observaes e intervenes efetuadas no cadver com o objetivo de esclarecer a causa da morte (causa mortis). A
necrpsia clnica realizada por um mdico patologista, ao passo que a necrpsia forense realizada por um perito mdico legista.
161
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
162
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
24.1 Introduo
A orientao dada a seguir destina-se aos servios de rotina de imunizao, com os seus recursos
habituais. No orientao impositiva, devendo ser adaptada s circunstncias operacionais e
experincia e treinamento de cada grupo.
Analgsico, se necessrio.
Compressas frias, nas primeiras 24 a 48 horas aps a administrao, nos casos de dor e reao
locais intensas.
Os abscessos devem ser submetidos avaliao mdica, para conduta apropriada (uso de
antibiticos, drenagem cirrgica etc.).
Contraindicao para doses subsequentes: No h.
24.3 Febre
Antitrmicos
1. Acetaminofen (paracetamol): administrao oral
Neonatos: via oral dose de ataque: 24 mg/kg; dose de manuteno: 12 mg/kg. Supositrio
dose de ataque: 30 mg/kg; dose de manuteno: 20 mg/kg.
Crianas: via oral dose usual: 10 mg a 15 mg/kg, de 4 em 4 horas ou de 6 em 6 horas; dose
mxima: 5 doses ao dia. Supositrio dose usual: 10 mg a 15 mg/kg, de 6 em 6 horas.
Adultos: 500 mg a 1.000 mg 3 a 4 vezes por dia.
2. Dipirona: administrao oral, parenteral e retal
Neonatos: 10 mg/kg/dose, de 6 em 6 horas.
Crianas de 3 a 7 anos: 300 mg, 1 a 4 vezes ao dia.
Crianas: 20 mg a 25 mg/kg/dose, de 6 em 6 horas; dose mxima: 500 mg.
Crianas de 8 a 11 anos: 300 mg a 600 mg, 1 a 4 vezes ao dia.
Crianas de 12 a 14 anos: 600 mg, 1 a 4 vezes ao dia.
Adolescentes (acima de 15 anos) e adultos: 500 mg a 750 mg por dose, at 4 doses por dia.
3. Ibuprofeno: administrao oral
5 mg a 10 mg/kg, de 6em 6 horas ou de 8 em 8 horas; dose mxima: 40 mg/kg/dia.
Crianas acima de 30 kg e adultos: 1.200 mg/dia.
163
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Ateno
Contraindicao para doses subsequentes de vacinas: no h.
Considerar a convenincia de utilizao de antitrmico profiltico quando, na dose anterior,
houve febre elevada ou histria prvia de convulso febril.
Ficar atento para a possibilidade de infeco intercorrente, que pode necessitar de tratamento
apropriado.
24.4 Convulso
Ateno
Contraindicao para doses subsequentes de vacinas.
Quando a convulso for associada s vacinas penta e DTP encaminhar ao CRIE para completar o
esquema com a vacina trplice acelular (DTPa).
164
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Ateno
Contraindicao para doses subsequentes de vacinas.
Quando a convulso for associada s vacinas penta e DTP encaminhar ao CRIE para completar
o esquema com a vacina trplice acelular (DTPa).
Conduta imediata
1. Checar responsividade.
2. Checar/acessar vias areas.
3. Checar sinais vitais.
4. Posio supina e Trendelemburg.
5. Oxignio.
25-50 mg IM ou IV (adulto)
Difenidramina
12,5-50 mg VO, IM ou IV (criana)
Fonte: Geller, M. e Scheinberg, M. Diagnstico e Tratamento das Doenas Imunolgicas. Ed Elsevier, 2005.
165
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Ateno
Contraindicao para doses subsequentes de vacinas?
Sim, de todos os componentes vacinais do imunobiolgico causador. Quando houver o risco
aumentado de reao de hipersensibilidade (histria prvia de aparecimento aps uso de
um imunobiolgico ou algum de seus componentes), recomenda-se a administrao em am
biente hospitalar.
Figura 3 Precaues para administrao da vacina influenza em pessoas com alergia a ovo
Histria de reao NO
Administrar a vacina
alrgica a ovo
SIM
Administrar a vacina
Apenas reao
Reao alrgica com precauo e
moderada,
severa? observar por pelo
urticria
menos 30 minutos
SIM
166
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Conduta
Anti-histamnico via oral no caso de urticria ou exantema pruriginoso.
Corticosteroides, na dependncia da intensidade e tipo das manifestaes alrgicas.
Ateno
Contraindicao para doses subsequentes.
Orienta-se que as doses subsequentes devem ser administradas com precaues, preferen
cialmente em ambiente hospitalar.
Ateno
Contraindicao para doses subsequentes de vacinas?
Sim, porm avaliar criteriosamente a situao epidemiolgica local, riscos e benefcios.
A magnitude da reao depende da quantidade de complexos imunes formados, bem como de sua
distribuio no organismo. Quando os complexos so depositados prximos ao local de aplicao da
vacina ou do soro, denomina-se reao de Arthus.
167
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Conduta
Corticosteroides tpicos para aliviar o desconforto causado pelo prurido e erupo cutnea.
Anti-histamnicos para abreviar a durao da doena e ajudam tambm a aliviar a erupo
cutnea e o prurido.
Anti-inflamatrios no esteroides para aliviar a dor articular.
Ateno
Contraindicao para doses subsequentes.
No caso de vacinas como a DTP, dT ou outras no administrar dose de reforo at dez anos
depois dessa ltima dose.
168
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
infuso do soro heterlogo e tomar as providncias clnicas cabveis para cada situao, de
acordo com a faixa etria do indivduo (p. 67-68 Red Book).
11. Assim que o paciente melhorar, reiniciar o gotejamento do soro heterlogo.
Recomenda-se manter o paciente sob observao hospitalar aps a aplicao dos soros heterlogos
por, pelo menos, 24 horas.
Ateno
A realizao do teste de sensibilidade cutneo foi excluda h muito tempo da rotina da
administrao de soros, conforme normas e recomendaes do Ministrio da Sade.
A OMS considera que o valor preditivo deste teste discutvel e imprevisvel para as
manifestaes de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia, motivo pelo qual no ndica
a sua realizao.
Contraindicao para doses subsequentes de soros.
Nos casos de reao aplicao de soros de origem equina, se for necessrio repetir a
imunizao passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (Ig), quando possvel.
Na impossibilidade do uso de Ig, administrar soro hierlogo com pr-medicao e acompanhar
o paciente nos dez dias seguintes.
Ateno
Tratamento geralmente desnecessrio.
No h contraindicao para doses subsequentes.
Orientar a famlia.
169
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Ateno
Conduta e tratamento a ser orientado pelo neurologista.
Ateno
Contraindicao para doses subsequentes de vacinas.
Utilizar preferencialmente em dose subsequente a vacina DTP acelular.
24.12 Sncope
1. Tratamento: conservador.
2. Manter o paciente em decbito dorsal com membros inferiores discretamente elevados
(posio de Tendelenburg).
3. Manter o paciente em observao clnica no estabelecimento de Sade at a recuperao
completa.
4. Caso a pessoa j tenha apresentado evento semelhante em outras ocasies, sugere-se o
encaminhamento ao mdico assistente para as investigaes que se julgar necessrio.
Ateno:
No h contraindicao para doses subsequentes de vacinas.
8
Sistema de transporte triplo: sistema de embalagem apropriada para assegurar a integridade dos materiais enviados e minimizar o risco potencial
de danos durante o seu transporte. Consiste de trs recipientes: primrio que contm a amostra (ex.: tubo de cultura) devidamente lacrado e
prova de vazamentos; secundrio, tambm prova de vazamentos que encerra e protege o recipiente primrio; tercirio destinado a proteger
o recipiente secundrio e o seu contedo de fatores externos, tais como o impacto fsico e a gua, durante o transporte. Entre o recipiente
secundrio e a embalagem externa vo os formulrios com dados da amostra, cartas e outras informaes que identifiquem ou descrevam a
amostra e tambm que identifiquem o remetente e o destinatrio.
170
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Quadro 11 Elementos para diagnstico diferencial entre poliomielite, SGB e mielite transversa
Reflexos
Ausentes em membros
osteotendinosos Diminudos ou ausentes Globalmente ausentes
inferiores (MMII)
profundos
Anestesia de MMII
Sensibilidade Grave mialgia Parestesia, hipoestesia
com nvel sensitivo
Sinais de irritao
Geralmente presentes Geralmente ausentes Ausentes
menngea
Comprometimento
Somente nas formas bulbares Pode estar presente Ausente
de nervos cranianos
continua
171
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
concluso
Em casos graves,
Insuficincia Em geral torcica,
Somente nas formas bulbares exarcebao por
respiratria com nvel sensorial
pneumonia bacteriana
Clulas normais ou
elevadas; aumento
Dissociao
LCR Inflamatrio moderado ou
proteico-citolgica
acentuado de
protenas
Presena ou no de
Presena ou no de fibrilaes. fibrilao e pontas
Potencial da unidade motora positivas. Potencial Dentro dos limites
Eletroneuromiografia
com longa durao e aumento da unidade motora da normalidade
da amplitude pode ser normal ou
neurognico
Exposio percutnea ou de
mucosa a sangue de indivduo Completar o esquema
Aplicar a HBIG (0,06 mL/kg) e a vacina
HBsAg positivo ou a fluidos vacinal
corpreos contendo sangue
172
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Vacinada e
No vacinar No vacinar No vacinar. Nada
respondedora
Testar anti-HBs e:
Vacinada e
Testar para anti-HBs e administrar Se inadequada: administrar
com resposta No vacinar
dose de reforo de vacina 1 dose de reforo de vacina
desconhecida
Se adequada: nada
O tempo mximo entre o acidente e a administrao da HBIG deve ser de 7 dias na exposio
percutnea e de mucosas e na exposio perinatal; em casos de exposio sexual, esse tempo mximo
de 14 dias.
Ferimentos extensos
Ferimentos pequenos e limpos
Vacinao e contaminados
dT ou DTP IGAT ou SAT dT ou DTP IGAT ou SAT
Desconhecida ou menos de 3 anos Sim No Sim Sim
173
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Referncias
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Farmacopeia brasileira 5. ed.
Braslia, 2010. (Monografias, v. 2).
______. Manual das denominaes comuns brasileiras: farmacopeia brasileira. Braslia, 2013. v. 16.
AMATO NETO, Vicente. Imunizaes: atualizaes, orientaes e sugestes. So Paulo: Segmento
Farma, 2011.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Report of the committee on infectious diseases (Red
Book). 29th ed. Elk Groove Village, 2012.
BRASIL. Formulrios de autpsia verbal, 2009. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/
arquivos/pdf/manual_obito_mal_definida.pdf; http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
av1_28_08_2009.pdf>. Acesso em: 27 set. 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica.
7. ed. Braslia, 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de vigilncia
epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao. 2. ed. Braslia, 2008.
______. Ministrio da Sade. Manual do CRIE. Braslia, 2006.
BRIGHTON COLLABORATION WORKING GROUP. Standardized cases definition. Disponvel
em: <https://brightoncollaboration.org>. Acesso em: 20 set. 2013.
CASTRO, R. C. F. Comunicao Cientfica na rea de Sade Pblica: perspectivas para a tomada
de deciso em sade baseada em conhecimento. 2003. 238 f. Tese (Doutorado) Faculdade de Sade
Pblica: Universidade de So Paulo, So Paulo, 2003.
CIOMS; WHO. Working Group on vaccine pharmacovigilance: definition and application of terms
for vaccine pharmacovigilance. Geneva, 2012.
CODY, C. L. et al. Nature and rates of adverse reactions associated with DTP and DT immunizations
in infants and children. Pediatrics, Evanston, Ill, v. 68, n. 5, p. 650-660, nov. 1981.
KELSO, J. M. et al. Prevalence of anti-gelatin IgE antibodies in people with anaphylaxis after measles-
mumps rubella vaccine in the United States. Immunology and allergy clinics of North America,
Philadelphia, v. 23, n. 4, p. 555-588, nov. 2003.
OFFIT, P. A.; DESTEFANO, F. Vaccine safety. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A.; OFFIT, P. A.
(Org.). Vaccines. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2013.
PFAFFENBACH, Grace; CARVALHO, Olga Maria; BERGSTEN-MENDES, Gun. Reaes adversas
a medicamentos como determinantes da admisso hospitalar. Rev. Assoc. Med. Bras., So Paulo, v.
48, n. 3, set. 2002. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
42302002000300037&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 6 ago. 2014.
TRUDY, V. Murphy et al. Intussusception among Infants Given an Oral Rotavirus Vaccine. New
England journal of medicine, Waltham, Mass., V. 344, p. 564-572, 2001.
WORLD HEATH ORGANIZATION. Guidelines for the production control and regulation of
snake antivenom immunoglobulins, Geneva, 2010.
174
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
______. Lei n 6.360, de 23 de setembro de 1976. Dispe sobre a Vigilncia Sanitria a que ficam
sujeitos os medicamentos, as drogas, os insumos farmacuticos e correlatos, cosmticos, saneantes
e outros produtos, e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/legis/
consolidada/lei_6360_76.pdf>. Acesso em: 2 maio 2012.
______. Lei n 9782, de 26 de janeiro de 1999. Define o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria,
cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, e d outras providncias. Disponvel em: <http://
www.anvisa.gov.br/legis/leis/9782_99.htm>. Acesso em: 2 maio 2012.
______. Resoluo RDC n 73, de 21 de outubro de 2008. Dispe sobre o Regulamento Tcnico
para procedimento de liberao de lotes de vacinas e soros hiperimunes heterlogos para consumo
no Brasil e tambm para exportao. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
anvisa/2008/res0073_21_10_2008.html>. Acesso em: 19 set. 2012.
ISO/IEC 9000:2005. Quality management systems: Fundamentals and vocabulary. Genebra, 2005.
______. Guidelines for national authorities on quality assurance for biological products: adopted
at ECBS 1991. Genebra, 1992. (Technical Report Series, 822, Annex 2).
______. Regulation and licensing of biological products in countries with newly developing
Regulatory Authorities: adopted at ECBS. Genebra, 1994.
175
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
CHANG, S. et al. Postlicensure safety surveillance for adolescent and adult tetanus, diphtheria and
acellular pertssis vaccines: 2005-2007. Vaccine, Kidlinton, 2012 Nov. 8. pii: S0264-410X(12)01570-8.
doi: 10.1016/j.vaccine.2012.10.097.
SCHEIFELE, D. W. Pertussis vaccine and encephalopathy after the Loveday trial. CMAJ, [S.l.], v. 139,
p. 1045-1046, 1988.
SHARMA, H. et al. A phase III randomized, controlled study to assess the immunogenicity and
tolerability of DTPwHBVHib, a liquid pentavalent vaccine in Indian infants. Vaccine, Kidlinton,
v. 29, p. 23592364, 2011.
SUREZ, E. et al. A fully liquid DTPw-HepB-Hib combination vaccine for booster vaccination of
toddlers in El Salvador. Rev. panam. salud publica, Washington, v. 27, n. 2, p. 117-124, 2010.
ZHETEYEVA, Y. A. et al. Adverse event reports after tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and
acellular pertussis vaccines in pregnant women. Am. j. obstet. gynecol., Saint Louis, Mo., v. 207,
n. 59, p. e1-e7, 2012.
176
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Vacina BCG
DOURADO, I. et al. Rates of adverse reactions to first and second doses of BCG vaccination: results
of a large community trial in Brazilian schoolchildren. Int. J. Tuberc. Lung. Dis., [S.l.], v. 7, p. 399-
402, 2003.
JAING, T. H. et al. Successful unrelated mismatched cord blood transplantation in an infant with
severe combined immunodeficiency and Mycobacterium bovis bacillus Calmette-Gurin disease.
Pediatr. Transplantation, [S.l.], v. 10, 501-504, 2006.
RABIE, H. et al. Early antiretroviral treatment reduces risk of Bacille Calmette-Gurin immune
reconstitution adenitis. Int. J. Tuberc. Lung. Dis., [S.l.], v. 15, p. 1194-1200, 2011.
Vacina Clera
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Cholera in Yellow Book, 2011.
Disponvel em: <http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-
related-to-travel/cholera.htm>. Acesso em: 15 out. 2013.
FRASER, A. et al. Vaccines for preventing typhoid fever (review). Cochrane Collaboration. Wiley,
2009. Disponvel em: <http://www.thecochranelibrary.com>. Acesso em: 20 jun. 2013.
TYPHERIX. Typhoid polysaccharide vaccine. GlaxoSmithKline Inc. Bula de vacina. Disponvel em:
<http://www.gsk.ca/english/docs-pdf/product-monographs/Typherix.pdf>. Acesso em: 20 abr. 2013.
TYPHIM VI. Polysaccharide Typhoid Vaccine. Sanofi Pasteur. 2004. Bula de vacina.
177
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. ACIP Yellow Fever Recommenda-
tions. Atlanta, 2010.
DOUCE, R. W. et al. Case report: a case of Yellow Fever Vaccine-Associated Viscerotropic Disease
in Ecuador. American journal of tropical medicine and hygiene, Mclean, Va., v. 82, n. 4, p. 740-
742, 2010.
TOMAS, R. E. et al. active and passive surveillance fo yellow fever 17D or 17DD-associated serious
adverse events: Systematic review. Vaccine, Kidlinton, v. 29, p. 4544-4555, 2011.
TRANSMISSION of Yellow Fever Vaccine Virus through Breast-Feeding Brazil, 2009. MMWR,
[S.l.], v. 59, n. 5, Feb. 12 2010.
______. Surveillance of adverse events following immunization against yellow fever: field guide
for staff at central, intermediate and peripheral level. Genebra, 2010.
FRASER, A. et al. Vaccines for preventing typhoid fever (review). Oxford: Cochrane Collaboration.
Wiley, 2009. Disponvel em: <http://www.thecochranelibrary.com>. Acesso em: 20 jun. 2013.
TYPHERIX. Typhoid polysaccharide vaccine. GlaxoSmithKline Inc. Bula de vacina. Disponvel em:
<http://www.gsk.ca/english/docs-pdf/product-monographs/Typherix.pdf>. Acesso em: 20 abr. 2013.
TYPHIM VI. Polysaccharide Typhoid Vaccine. Sanofi Pasteur. 2004. Bula de vacina.
DAMME, P. et al. Hepatitis B Vaccine. In: PLOTKIN, S. A.; ORESTEIN, W.; OFFIT, P. A. (Org.).
Vaccines. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2013. cap. 15.
178
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Vacina HPV
CATHY, A. Sila Heidenreich et al. AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope:
From the American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing,
Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke, and the Quality of Care and Outcomes Research
Interdisciplinary Working Group; and the American College of Cardiology Foundation: In
Collaboration With the Heart Rhythm Society: Endorsed by the American Autonomic Society.
Circulation, Baltimore, v. 113, p. 316-327, 2006.
MERCK & Co. Inc. Vacina quadrivalente recombinante contra papilomavrus humano: tipos
6,11,16,18. Protocolo de Eventos Adversos Ps-Vacinao. [S.l.], 2013.
LIN, Ling et al. Guidelines for the appropriate use of CSF measurements to diagnose narcolepsy
and accrediation of measurement sites: Narcolepsy and Hypersomnia. Edited by Bassetti, Billiard
and Mignot. Bethesda, Maryland: Lung Biology in Health and Disease, 2006.
LITTNER, Ner et al. Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency test and
maintenance of wakefulness test. Sleep, New York, v. 28, p. 113-121, 2005.
SERRA, L. et al. Cataplexy features in childhood narcolepsy. Movement disorders, New York, v. 23,
n. 6, p. 858-865, 30 Apr. 2008.
Vacinas Meningoccicas
GRANOFF, D. M.; PELTON, S.; HARRISON, L. H. Meningococcal vaccines. In: PLOTKIN, S. A.;
ORENSTEIN, W. A.; OFFIT, P. A. (Org.). Vaccines. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2013. cap. 21.
LAKSHMAN, R. et al. Safety of a new conjugate meningococcal C vaccine in infants. Arch. Dis. Child.,
London, v. 85, p. 391-397, 2001.
179
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
PADRN, F. S. et al. Cuban meningococcal BC vaccine: experiences & contributions from 20 years of
application. MEDICC Review, [S.l.], v. 9, p. 16-22, 2007.
Vacinas Pneumoccicas
______. The Pink Book: Course Textbook: Pneumococcal Disease Chapter. 12th ed. Atlanta, 2012.
DAGAN, R.; FRASCH, C. Clinical characteristics of a novel 10-valent non typable Haemophilus
influenza protein D conjugate vaccine candidate (PHiD-CV). The pediatric infectious disease
journal, Baltimore, v. 28, n. 4, p. S63-S65, 2009.
GLAXO SMITH KLINE. vacina pneumoccica -10 valente (conjugada). [S.l.], 2012. Bula de vacina.
Vacinas Poliomielite
SUTTER, R. et al. Poliovirus Vaccine Live. In: PLOTKIN, S. A.; ORESTEIN, W; OFFIT, P. A. (Org.).
Vaccines. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2013. cap. 27.
VIDOR, E.; PLOTKIN, S. A. Poliovirus Vaccine Inactivated. In: PLOTKIN, S. A.; ORESTEIN, W;
OFFIT, P. A. (Org.). Vaccines. 6th ed. Philadelphia: Elsevier, 2013. cap. 28.
______. The Global Polio Eradication Initiative. [homepage na internet]. Geneva, 2013. Disponvel
em: <http://www.polioeradication.org>. Acesso em: 8 ago. 2013.
______. The Global Polio Eradication Initiative: Strategic Plan 2013-2018. Geneva, 2013.
COSTA, W. A. et al. Immunogenicity and safety of a new Vero cell rabies vaccine produced using
serum-free medium. Vaccine, Kidlinton, v. 25, p. 8140-8145, 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Rabies position paper n 32, 2010, 85, 309-320. Disponvel
em: <http:// www.who.int/wer>. Acesso em: 10 ago. 2013.
Vacina Rotavrus
HABER, Penina et al. Intussusception After Rotavirus Vaccines Reported to US VAERS, 2006-
2012. Pediatrics peds 2012-2554. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/rotavirus/
Vac-label-parents.htm>. Acesso em: 10 ago. 2013.
MANISH, M. P. et al. Intussusception Risk and Health Benefits of Rotavirus Vaccination in Mexico
and Brazil. New England journal of medicine, Waltham, Mass., v. 364, n. 24, 2011.
OMENACA, F. et al. Safety, Reactogenicity and Immunogenicity of the Human Rotavirus vaccine
in Preterm European Infants: a Randomized Phase IIIb Study. The Pediatrics Infectious Disease
journal, Baltimore, v. 31, n. 5, May 2012.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The Immunological Basis for Immunzation Series: Module
21: Rotavirus. Genebra, 2010.
Vacina SCR
181
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
KLUTHE, M. Neonatal vaccine-strain varicella-zoster virus infection 22 days after maternal postpartum
vaccination. The Pediatric infectious disease journal, Baltimore, v. 31, n. 9, p. 977-979, 2012.
Imunoglobulinas
______. Rabies. In: PICKERING, L. K. et al. (Ed.). Report of the Committee on Infectious Diseases
(Red Book). 29th ed. Elk Grove Village, IL, 2012. p. p.600-7.
______. Tetanus. In: In: PICKERING, L. K. et al. (Ed.). Report of the Committee on Infectious
Diseases (Red Book). 29th ed. Elk Grove Village, IL, 2012. p. p.707-12.
______. Varicella-zoster infections. In: In: PICKERING, L. K. et al. (Ed.). Report of the Committee
on Infectious Diseases (Red Book). 29th ed. Elk Grove Village, IL, 2012. p. p.774-89.
Soros heterlogos
GUTIRREZ, J. M. et al. Stability, distribution and use of antivenoms for snakebite envenomation in
Latin America: report of a workshop. Toxicon, Elmsford, NY, v. 53, n. 6, p. 625-630, May 2009.
HABIB, A. G. Effect of pre-medication on early adverse reactions following antivenom use in snakebite:
a systematic review and meta-analysis. Drug Safety, Auckland, v. 34, n. 10, p. 869-880, 1 Oct. 2011.
182
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Rabies and envenomings: a neglected public health issue:
report of a consultative meeting. Geneve, 2007.
Leituras sugeridas
ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILLAI, S. Cellular and Molecular Immunology, 7th Ed.
Elsevier, 2012. [edio electronica], cap. 18, p. 407-423. (hypersensitivity disorders). Disponvem
em: <http://www.us.elsevierhealth.com/immunology/cellular-and-molecular-immunology-
paperback/9781437715286/>. Acesso em: 28 ago. 2013.
KLEIN, N. P.; HANSEN, J.; CHAO, C. et. al. Safety of quadrivalent human papillomavirus vaccine
administered routinely to females. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., Chicago, v. 166, p. 1140-1148,
Oct. 2012.
MARTINS, R. M.; MAIA, M. L. S. Eventos adversos ps-vacinais e resposta social. Histria, cincias,
sade-Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 10, supl. 2, p. 807-825, 2003.
POSTLICENSURE Vaccine Safety Monitoring, 2006-2013 United States. MMWR, Atlanta, v. 62,
n. 29, p. 591-595, 2013.
STOKLEY, S.; CURTIS, R.; JEYARAJAH, J. Human Papillomavirus Vaccination Coverage Among
Adolescent Girls, 2007-2012. MMWR, Atlanta, v. 62, n. 29, p. 591-595, 26 Jul. 2013.
183
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Glossrio
Adjuvante: produto que se usa frequentemente na composio de vacinas para melhorar a resposta
imunolgica e conferir proteo de longa durao. Uma de suas vantagens est na capacidade de
produzir mais vacinas a partir de uma quantidade de antgeno, permitindo, portanto, que se vacinem
mais pessoas.
Alrgeno: substncia tipo antignica que produz hipersensibilidade imediata. Substncia capaz de
provocar uma reao alrgica.
Anticorpos: so glicoprotenas sintetizadas e excretadas por clulas plasmticas derivadas dos
linfcitos B, presentes no plasma, tecidos e secrees que atacam protenas estranhas ao corpo,
chamadas de antgenos, realizando assim a defesa do organismo (imunidade humoral). Depois que
o sistema imunolgico entra em contato com um antgeno (proveniente de bactrias, fungos, etc.),
so produzidos anticorpos especficos contra ele. H cinco classes de imunoglobulina com funo de
anticorpo: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM. Anticorpo monoclonal o produzido pela linhagem de uma nica
clula, fato que o torna extremamente puro, preciso e homogneo.
Antgeno: qualquer substncia estranha ao organismo (partcula ou molcula) capaz de se ligar
especificamente a anticorpos ou linfcitos e iniciar uma resposta imune; tambm utilizado para
descrever materiais de uso na imunizao.
Antitoxina: anticorpos protetores que inativam protenas solveis txicas de bactrias.
Associao: relao estatstica entre o significado de dois eventos; empregada usualmente com o
significado de associao estatstica.
Autoimunidade: resposta imunolgica aos tecidos prprios ou a seus componentes. Estas respostas
podem ser consequncias patolgicas ocasionando as doenas autoimunolgicas.
Autlogo: derivado do mesmo indivduo, prprio.
Avaliao de causalidade: compreende a avaliao da probabilidade de que um evento adverso seja
consequncia do uso de um imunobiolgico.
Bridge: termo utilizado em informtica para designar um dispositivo que une duas ou mais redes que
usam protocolos distintos. Essa ferramenta pode ser utilizada para fazer a correspondncia entre as
terminologias de reao adversa da OMS (WHO-ART) e Conferncia Internacional de Harmonizao
ICH (MedDRA).
Causa: definida como multiplicidade de condies propcias que, reunidas em configuraes adequadas,
aumentam a probabilidade (ou risco) de ocorrncia de determinada doena ou evento adverso sade.
Causalidade: relao de causa e efeito.
Comunicante: pessoa que tenha mantido contato com doentes ou portadores de agentes infecciosos,
ou com ambientes onde tais doentes e portadores permaneceram.
Controle (de uma doena): conjunto de aes e intervenes dirigidas a reduzir a prevalncia ou a
incidncia; manter a doena em nveis de incidncia que deixe de constituir problema de sade pblica.
Cluster ou grupo de eventos: dois ou mais casos de um mesmo evento ou eventos similares relacionados
ao(s) tipo(s) de vacina(s) administrada(s), temporal e geograficamente.
184
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Embalagens e acessrios
1. Embalagens primrias:
a. Ampola: recipiente fechado hermeticamente, destinado ao armazenamento de lquidos
estreis para uso por via parenteral e cujo contedo utilizado em dose nica.
b. Frasco: recipiente normalmente de formato tubular, com um gargalo estreito e de fundo
plano ou cncavo.
c. Frasco-ampola: recipiente normalmente de formato tubular usado para o acondicionamento
de medicamentos administrados por via parenteral, lacrado com material flexvel que deve
ser perfurado para a administrao de medicamento.
d. Frasco gotejador: recipiente normalmente de formato tubular, com um gargalo estreito
e de fundo plano ou cncavo. Possui um dispositivo especificamente destinado para a
aplicao de um lquido na forma de gota.
e. Frasco spray: recipiente normalmente de formato tubular, com um gargalo estreito e
de fundo plano ou cncavo. Possui um automatizador ou um dispositivo que expele o
medicamento finamente dividido e carreado pelo ar.
f. Seringa preenchida: dispositivo cilndrico com adaptador em forma de cnula, com ou
sem agulha prefixada e com mbolo.
2 Embalagens secundrias:
a. Caixa
b. Caixa trmica
c. Cartucho
d. Envelope
185
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
3. Acessrios:
a. Adaptador: dispositivo auxiliar para administrao dirigida do medicamento, a ser
acoplado na embalagem primria do produto.
b. Agulha: dispositivo cilndrico oco de fixao destinado administrao de formas
farmacuticas lquidas.
c. Caneta aplicadora: dispositivo para aplicao de medicamento em local determinado do
organismo, com ou sem agulha acoplada e com mecanismo de dose fixa ou varivel.
d. Conta-gotas: dispositivo destinado aplicao de um lquido gota por gota.
e. Diluente: lquido utilizado na reconstituio e/ou diluio de um medicamento.
f. Seringa: dispositivo cinlndrico com adaptador em forma de cnula, com ou sem agulha
prefixada e com mbolo, para administrao por via parenteral de uma dose de um
medicamento.
g. Seringa dosadora: dispositivo cilndrico com adaptador em forma de cnula e com mbolo,
para administrao de um medicamento.
Endemia: presena constante de uma doena (ou de um agente infeccioso) em determinada rea
geogrfica.
Epidemia: ocorrncia, em uma comunidade ou regio, de casos de uma mesma doena, em nmero que
ultrapassa a incidncia normalmente esperada. O nmero de casos varia segundo o agente, o tamanho
e o tipo de populao exposta, sua experincia prvia com a doena, tempo, lugar de ocorrncia e em
contnuo alargamento. Uma epidemia de grandes propores, envolvendo extensas reas e um nmero
elevado de pessoas uma pandemia.
Erradicao (de uma doena): completo desaparecimento da transmisso de agentes patognicos da
doena (incidncia igual a zero); exemplo: erradicao da varola.
Farmacoepidemiologia: a aplicao de mtodos, conhecimentos e raciocnio epidemiolgico ao
estudo dos efeitos (benficos ou adversos) relacionados ao uso dos medicamentos pela populao.
Fator de risco: elemento ou caracterstica positivamente relacionado ao risco (ou probabilidade) de
desenvolver uma doena; a associao dos fatores de risco complexa podendo resultar em efeitos
somatrios ou multiplicativos (ex.: fumo e cncer de pulmo).
Forma farmacutica: estado final de apresentao que os princpios ativos farmacuticos possuem
aps uma ou mais operaes farmacuticas executadas com a adio de excipientes apropriados ou
sem a adio de excipientes, a fim de facilitar a sua utilizao e obter o efeito teraputico desejado, com
caractersticas apropriadas a uma determinada via de administrao.
Imunidade: estado de resistncia geralmente relacionado presena de anticorpos que possuem aes
especficas sobre o microrganismo responsvel por determinada doena infecciosa ou sobre suas
toxinas.
Imunidade ativa: imunidade adquirida naturalmente pela infeco, ou artificialmente, pela inoculao
de fraes ou produtos de agentes infecciosos, ou do prprio agente morto ou modificado.
Imunidade de grupo (de rebanho, coletiva ou populacional): resistncia disseminao de agentes
patognicos na coletividade, devido elevada proporo de pessoas resistentes ao agente; confere
proteo indireta s pessoas suscetveis.
186
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
187
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
P para soluo injetvel: p estril destinado adio subsequente de lquido para formar uma
soluo.
P para suspenso: p destinado a ser reconstitudo para formar uma suspenso.
P para suspenso injetvel: p estril destinado adio subsequente de lquido para formar uma
suspenso.
Pr-qualificao: o procedimento para avaliar a aceitabilidade de medicamentos, diagnsticos e
vacinas para a compra pela Organizao das Naes Unidas. Informaes sobre vacinas pr-qualificadas
podem ser acessadas no web site da OMS: <http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_
quality/pq_system/en/index.html>.
Profilaxia: conjunto de medidas que tm por finalidade prevenir ou atenuar as doenas, suas
complicaes e consequncias. Quando a profilaxia se baseia no uso de medicamentos, trata-se da
quimioprofilaxia.
Quimioterapia: uso de uma droga com o objetivo de tratar uma doena clinicamente reconhecvel ou
de eliminar seu progresso.
Resistncia: conjunto de mecanismos especficos (imunidade) e inespecficos (resistncia natural ou
inerente) do organismo que serve de defesa contra a invaso ou multiplicao de agentes infecciosos
ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos.
Risco: o grau de probabilidade da ocorrncia de um determinado evento (ex.: risco de algum
acidentar-se ou ter cncer).
Sinal: evidncia objetiva de uma doena. O Conselho de Organizaes Internacionais de Cincias
Mdicas (CIOMS) define como um sinal a informao (a partir de uma ou vrias fontes) que sugere
uma nova associao potencialmente causal, ou um novo aspecto de uma associao conhecida, entre
uma interveno e um evento ou conjunto de eventos relacionados, seja adverso ou benfico e que
apresenta probabilidade suficiente para justificar uma ao investigatria. Um sinal , portanto, uma
hiptese, com dados e argumentos.
Soluo: forma farmacutica lquida lmpida e homognea, que contm um ou mais princpios ativos
dissolvidos em um solvente adequado ou em uma mistura de solventes miscveis.
Soluo gotas: soluo destinada administrao na forma de gotas.
Soluo injetvel: soluo estril destinada administrao por injeo.
Soluo para diluio: soluo apresentada em uma forma mais concentrada e que deve ser diluda
antes da administrao.
Soluo para diluio injetvel: soluo estril em uma forma concentrada e que deve ser diluda a
um volume determinado e com um lquido adequado antes da administrao.
Soluo spray: soluo administrada na forma de lquido finamente dividido por um jato de ar ou de vapor.
Sorotipo: caracterizao de um microrganismo pela identificao de seus antgenos.
Suspenso: forma farmacutica lquida que contm partculas slidas dispersas em um veculo lquido,
no qual as partculas no so solveis.
Suspenso gotas: suspenso destinada administrao na forma de gotas.
Suspenso injetvel: suspenso estril destinada administrao por injeo.
188
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Suspenso spray: suspenso administrada na forma de lquido finamente dividido por um jato de ar
ou de vapor.
Surto: ocorrncia de dois ou mais casos epidemiologicamente relacionados. Resulta do surgimento de
vrios casos de uma doena, causada pelo mesmo agente infeccioso, em um mesmo territrio ou regio
e em curto espao de tempo.
Suscetvel: qualquer pessoa ou animal que supostamente no possui resistncia suficiente contra um
determinado agente patognico, que o proteja da enfermidade, caso venha a entrar em contato com
o agente.
Toxina: protenas ou substncias conjugadas, letais para certos organismos. So produzidas por
algumas plantas superiores, determinados animais e por bactrias patognicas. O alto peso molecular e
a antigenicidade das toxinas diferenciam-nas de alguns venenos qumicos alcaloides de origem animal.
Via de administrao: local do organismo por meio do qual o medicamento administrado. Pode ser:
intradrmica, intramuscular, intratecal, intravenosa, nasal, oral, retal, subcutnea, sublingual, vaginal,
entre outras.
Vigilncia de doena: levantamento contnuo e sistemtico de dados coleta, anlise e disseminao de
informaes relevantes para a preveno e o controle eficaz de determinados agravos sade. Consiste de:
Dados de morbimortalidade.
Dados de investigao de campo sobre casos individuais ou surtos.
Dados relativos a isolamento e a notificao de agente infeccioso em laboratrio.
Dados relativos disponibilidade, ao uso e a eventos adversos ps-vacinaes, toxoides, imuno-
globulinas e outros produtos utilizados no controle de doenas.
Dados sobre nveis de imunidade em certos grupos populacionais.
Vigilncia de pessoa: observao mdica rigorosa, ou outro tipo de superviso de contatos de pacientes
com doenas infecciosas, que visa permitir a identificao rpida da infeco ou da doena, porm sem
restringir liberdade de movimentos.
Vigilncia epidemiolgica: um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou a
preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou
coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e de controle das doenas
ou dos agravos.
Vigilncia sanitria: observao dos comunicantes durante o perodo mximo de incubao da doena
a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que o comunicante
abandonou o local em que se encontrava a fonte primria da infeco. No implica restringir liberdade
de movimentos.
WHO-ART: terminologia de reaes ou eventos adversos da Organizao Mundial da Sade.
189
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Anexos
Anexo A Avaliao de causalidade
Causalidade a relao entre dois eventos (causa e efeito), em que o segundo acontecimento uma
consequncia do primeiro. A causa direta um fator, na ausncia do qual o efeito no ocorreria (causa
necessria) e, s vezes, existem vrios fatores que podem precipitar ou funcionam como cofatores para
que o efeito (evento) possa ocorrer.
Notas:
Na vigncia de informaes incompletas ou insuficientes, um EAPV pode ser considerado
inclassificvel. No entanto, pode tambm, ser classificado como indeterminado, devido falta de
evidncias, presena de dados conflitantes ou ainda inconsistncia de associao causal e imunizao.
As notificaes/investigaes de EAPV so de extrema importncia, porque em algum momento
podem ser consideradas como um sinal91, podendo criar hipteses de associao causal entre uma
vacina e um determinado evento e propor a realizao de estudos especficos destinados a testar uma
associao causal.
19
Sinal (sinal de segurana): Informao, a partir de uma ou vrias fontes, que sugere uma nova associao potencialmente causal ou uma
mudana de padro de associao conhecida entre uma interveno e um evento ou conjunto de eventos relacionados, seja adverso ou benfico,
seja considerado de risco e suficiente para justificar a ao investigatria.
190
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Ateno
A avaliao de causalidade realizada para se determinar se existe uma relao e, em caso
afirmativo, em que grau.
Uma avaliao causal geralmente no prova ou refuta uma associao entre um evento
adverso com uma imunizao e sim determina o nvel de certeza de tal associao. A associao
causal definitiva ou a ausncia de associao normalmente no pode ser estabelecida para
eventos isolados.
Ateno
Esses critrios so necessrios e relevantes para se estabelecer a causalidade, entretanto a
associao temporal absolutamente essencial.
Notas:
a. Sempre considerar a possibilidade de vieses (analytic bias) na anlise dos mtodos de
estudos que concluem haver associao causal.
b. Observar as taxas de eventos adversos entre os vrios antgenos (isolados ou em produtos
combinados) publicados na literatura.
c. Em casos de eventos adversos inusitados e raros, relacionados determinada vacina e
notificao nica (nvel individual), normalmente muito difcil atribuir-se causalidade.
Porm, importante que se analise a possibilidade de relao com novas vacinas, bem
191
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Investigao de sinais
Para a avaliao se uma vacina pode causar um determinado evento adverso, deve-se levar em conta
as evidncias da incidncia de casos, a vigilncia epidemiolgica e, quando aplicvel, a investigao de
ocorrncia em um grupo de pessoas (cluster) anlise de dados no clnicos.
A OMS recomenda, tambm, que outros tipos de eventos adversos sejam revisados, analisados e
avaliados segundo a causalidade por um comit de especialisas, a fim de determinar se so eventos
raros/inusitados e da necessidade de se conduzir estudos especiais. Incluem:
1. EA causados por erros de imunizao: abscessos bacterianos, reaes locais severas, sepse,
192
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Elegibilidade
Antes de se iniciar uma avaliao de causalidade necessrio confirmar se a adminsitrao de uma
vacina foi realmente anterior ao aparecimento de uma suspeita de EAPV.
Para avaliar se uma notificao tem uma associao causal necessrio levar-se em conta as
evidncias cientficas existentes e de outras possveis explicaes.
Exames clnicos e laboratoriais podem ajudar no diagnstico definitivo de outras possveis etiologias
ou at anomalias congnitas que podem ter causado o evento. No Reino Unido, a morte de uma
adolescente aps administrao da vacina HPV foi, inicialmente, atribuda vacina, entretanto, no
exame post mortem verificou-se que ela apresentava um tumor maligno de mediastino.
193
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Suspeita de EAPV
Assegurar que a investigao do caso esteja Arquivar informaes em um banco de
completa e com todas as informaes dados para futura recuperao e anlises,
disponveis adequadas. se necessrio.
Identificar vacina(s)
Identificar qual(is) vacina(s) foi(ram) administrada(s)
anteriormente ao surgimento do evento adverso.
Definio de caso
Utilizar definies de casos para avaliar o diagnstico de certeza. Definies de caso contidas
neste Manual no Captulo 23. Definies padres da literatura (Brighton Col. Group, outras).
Neste estgio essencial que os revisores definam a causalidade e identifiquem algum sinal, achado
laboratorial, sintoma ou doena no favorvel/no desejvel.
Exemplos de questionamentos em causalidade:
A vacina A causa hepatomegalia? (um exemplo de sinal no desejvel) ou
A vacina B causa trombocitopenia? (um exemplo de achado laboratorial) ou
O paciente reclamou que a vacina C causou prurido ou vermelhido?
A vacina D causou meningite? (exemplo de doena)
raro que as vacinas produzam eventos adversos devido s suas propriedades inerentes quando
administradas corretamente. No entanto, esses casos podem ocorrer. Por exemplo:
Paralisia associada ao vrus vacinal (PAVV): evento adverso extremamente raro associado ao
uso da vacina poliomielite 1, 2, 3 (atenuada) (VOP) que pode ocorrer em pessoas vacinadas ou
em seus contatos. O risco global de PAVV estimado entre 1 e 2,9 casos por milho de doses de
VOP administradas.
A associao causal entre a vacina sarampo-caxumba-rubola (SCR) e prpura trombocitopnica
idioptica (PTI) foi confirmada por meio de hospitalizaes e o risco absoluto dentro de seis
semanas aps vacinao foi de 1 em 22.300 doses.
Algum teste especfico pode demonstrar o papel causal de uma vacina ou qualquer um dos seus
componentes?
A meningite assptica conhecida como complicao da vacina SCR e o componente
caxumba. Entre 630.157 vacinados com a referida vacina (componente caxumba Urabe
AM9) houve, pelo menos, 311 casos de meningite suspeitos de serem relacionados vacina.
Em 96 destes 311 casos, o vrus vacinal foi isolado a partir do exame do liquor.
194
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Checklist
Destina-se busca de informaes a respeito dos antecedentes pessoais, fatores de risco, antecedentes
vacinais, histria clnica, evoluo, exames laboratoriais etc. e na busca de evidncias para a avaliao
e classificao de causalidade.
1 Existe uma forte evidncia para outras causas/etiologias? Sim No Ign NA Observaes
O exame clnico do paciente ou algum exame laboratorial
pode confirmar outra causa/etiologia? ______
2 Exite uma associao com a vacina(s) ou com a vacinao?
2.1 Relao com o produto (componentes da vacina)
195
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Algoritmo: Visa permitir aos revisores uma anlise lgica e concluses pertinentes
1. Existem evidncias de
outras causas /etiologias?
SIM
SIM NO
SIM
SIM NO
Existe um IV D
EA classificvel? Inclassificvel
SIM
IV A. Associao IV C. Associao
IV B.
causal consistente causal inconsistente
Indeterminado
com imunizao com imunizao
196
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Falha vacinal?
NO
Esquema de
vacinao incompleto Relacionado com SIM Recomendao de
fatores dos programas completar esquema
Relacionado ao de imunizao? ou revacinao
acondicionamento
Falha vacinal?
NO
Vacina com prazo
de validade vencida
Realizao de Suspeita de
teste confirmatrio? falha vacinal
SIM NO
197
198
Anexo C Recomendaes para revacinao para pessoas vacinadas com doses inadequadas
Crianas que receberam uma ou Repetir dose o mais rpido Doses adicionais da vacina no oferecem aumento de risco de
VIP
mais doses do esquema primrio. possvel. evento adverso alm do esperado aps a vacinao normal.
Pessoas >2 anos de idade em Aprazamento de reforo 3 anos A efetividade e segurana de revacinao com Pn23 em
Pneumoccica
todos os grupos de risco. aps (e no com 5 anos). intervalo menor que 3 anos no conhecida. Aumento na
polissacardica
incidncia de reaes locais pode ocorrer, alm de poder
(Pn 23) Pessoas >60 anos de idade. Revacinao no recomendada. ocasionar uma diminuio na resposta imunolgica.
Pessoas vacinadas nas reas com Sugerir repetir dose com intervalo Doses adicionais no oferecem aumento de risco de evento
Febre amarela
recomendao de vacinao mnimo de 4 semanas da ltima adverso alm do esperado aps vacinao normal. Anticorpos
(atenuada)
(ACRV) e viajantes. dose administrada. preexistentes neutralizam os vrus vacinais atenuados.
199
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
200
Vacinas Grupos Recomendaes Observaes
Revacinao somente
Doses adicionais da vacina influenza no oferecem aumento
Todos (qualquer pessoa j recomendada durante o perodo
Influenza de risco de evento adverso alm do esperado aps vacinao
vacinada). sazonal. Repetir apenas 1 dose o
normal.
mais rpido possvel.
Pessoas que j receberam uma adverso alm do esperado aps vacinao normal. Anticorpos
SCR mnimo de 4 semanas da ltima
ou mais doses. preexistentes neutralizam os vrus vacinais atenuados em
dose administrada.
doses subsequentes.
Repetir dose(s) com intervalo Doses adicionais no oferecem aumento de risco de evento
Pessoas que j receberam uma
Varicela mnimo de 4 semanas da ltima adverso alm do esperado aps vacinao normal. Anticorpos
ou mais doses.
dose administrada. preexistentes neutralizam os vrus vacinais atenuados.
Pessoas que j receberam uma Repetir dose(s) o mais rpido Doses adicionais no oferecem aumento de risco de evento
HPV
ou mais doses. possvel. adverso alm do esperado aps vacinao normal.
Pessoas que receberam uma Dosar nveis de anticorpos; Doses adicionais podem aumentar a frequncia de reaes
ou mais doses devido risco administrar dose de reforo se locais e no oferecem nenhum aumento de risco de evento
ocupacional. nveis <0,5 UI/ml. adverso alm do esperado aps vacinao normal.
Fonte: Vaccine Incidence Guidance Action to take in response to vaccine errors. Health Protection Agency. London, 2012.
Anexo D Resumo dos principais eventos adversos ps-vacinao
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Observar.
Febre baixa a
Idem Nas primeiras 24 horas 4,1% a 58,8% No contraindica doses subsequentes.
moderada
Tratamento: ver Captulo 24.
Notificar e investigar.
No contraindica doses subsequentes. Avaliar clinicamente
visando descartar
Febre alta Idem Nas primeiras 24 horas 0 a 1,7% Tratamento: ver Captulo 24. outro diagnstico
No se recomenda antitrmico etiolgico.
profiltico.
201
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
202
Vacina pentavalente (DTP/HB/Hib) (2)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Notificar e investigar.
Tratamento: ver Captulo 24.
Vacinar prematuros extremos e extremo
Ainda no baixo peso (<31 semanas de gestao e/
Apneia Idem Nas primeiras 48 horas
estabelecida ou <1.000 g de peso de nascimento) aos
2 meses de idade com vacina DTP acelular
isolada, administrando-se tambm as
vacinas Hib e Hepatite B.
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Notificar e investigar.
Exame neurolgico e
Tratamento a cargo do investigao clnica e
Ver definio de neurologista. laboratorial especializadas.
Encefalopatia Nos primeiros 7 dias 1:110.000 doses
caso no Captulo 23 Contraindica as doses subsequentes Afastar diagnsticos
de DTP ou DTPa. Completar o diferenciais.
esquema com a DT (dupla infantil).
Notificar e investigar.
De imediato a 2 Extremamente Tratamento: ver Captulo 24.
Anafilaxia Idem
horas rara Contraindica DTP, DT, DTPa, dT,
dTpa, HB, Hib.
Notificar e investigar.
Mais de 2 horas at
Reaes Tratamento: ver Captulo 24. Clnico, para diagnstico
Idem dias aps a aplicao Raras
imunoalrgicas No contraindica doses diferencial.
da vacina
subsequentes.
203
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
204
Vacina DTP (clulas inteiras) (1)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Observar.
Febre baixa a No contraindica doses
Idem Nas primeiras 24 horas At 50%
moderada subsequentes.
Tratamento: ver Captulo 24.
Notificar e investigar.
Avaliar clinicamente
No contraindica doses
Febre alta Idem Nas primeiras 24 horas Rara visando descartar outro
subsequentes.
diagnstico etiolgico
Tratamento: ver Captulo 24.
No contraindica doses
Irritabilidade Idem Nas primeiras 24 horas 2,6% a 85,8%
subsequentes.
Vacinas DTP (clulas inteiras) (2)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Notificar e investigar.
Tratamento: ver Captulo 24.
Prematuros extremos e extremo baixo peso
Ainda no (<31 semanas de gestao e/ou <1.000 g de
Apneia Idem Nas primeiras 48 horas
estabelecida peso de nascimento).
Vacinar aos 2 meses de idade com vacina
DTP acelular isolada, administrando-se
tambm as vacinas Hib e Hepatite B.
205
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
206
Vacina DTP (clulas inteiras) (3)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia* Conduta Exame
Aplicao/evento
Exame neurolgico
Notificar e investigar. e investigao
At 72 horas, clnica e laboratorial
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificar e investigar.
Extremamente
Anafilaxia Idem De imediato a 2 horas Tratamento: ver Captulo 24.
rara
Contraindica DTP, DT, DTPa, dT, dTpa.
*Frequncia descrita em estudos com a vacina DTP utilizada no esquema primrio de vacinao. No se dispe de estudos especficos de frequncia de EAPV quando utilizada a vacina DTP em esquema
sequencial da vacina pentavalente.
Vacina DTPa (1)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Observar.
Febre baixa a
Idem Nas primeiras 24 horas At 30% No contraindica doses subsequentes.
moderada
Tratamento: ver Captulo 24.
Vmito Idem Nas primeiras 24 horas 2,5% a 21,6% No contraindica doses subsequentes.
207
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
208
Vacina DTPa (2)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Exame neurolgico
Notificar e investigar. e investigao
At 72 horas, quase clnica e laboratorial
<0,3:1.000 doses Tratamento de suporte: ver Captulo 24.
Convulso Idem sempre primeiras 12 especializadas.
aplicadas Manter esquema, com prximas doses
horas
aplicadas sob superviso. Afastar diagnsticos
diferenciais.
Hipotenso,
choque,
manifestaes Notificar e investigar.
Nos primeiros 30
Anafilaxia respiratrias Extremamente rara Tratamento: ver Captulo 24.
minutos at 2 horas
e cutneas. Contraindica DTP, DT, DTPa, dT, dTpa.
Definio de caso
no Captulo 23
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao / evento
Observar.
Febre baixa a
Idem Nas primeiras 24 horas 9% a 35% No contraindica doses subsequentes.
moderada
Tratamento: ver Captulo 24.
Avaliar
Notificar e investigar. clinicamente
No contraindica doses subsequentes. visando descartar
Febre alta Idem Nas primeiras 24 horas <2:1.000 doses No se recomenda antitrmico outro diagnstico
profiltico. etiolgico.
209
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
210
Vacina DT (2)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
No h necessidade de notificar e
Ver definio de investigar.
Anorexia Nas primeiras 24 horas 22% a 26%
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificar e investigar.
Episdio Nas primeiras 48 horas,
hipotnico- Tratamento de suporte. Ver
principalmente nas <0,4:1.000 doses
Idem Captulo 24.
-hiporresponsivo primeiras 6 horas aps aplicadas
(EHH) a vacina Manter esquema, com prximas
doses aplicadas sob superviso.
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Exame neurolgico
Notificar e investigar. e investigao
At 72 horas, quase clnica e laboratorial
Ver definio caso no <0,3:1.000 doses Tratamento de suporte. Ver Captulo 24.
Convulso sempre nas primeiras especializadas.
Captulo 23 aplicadas Manter esquema, com prximas doses
12 horas.
aplicadas sob superviso. Afastar diagnsticos
diferenciais.
Notificar e investigar.
Sndrome de Extremamente Tratamento especializado. Investigao clnica
Guillain-Barr Idem Ate 6 semanas raro e associao e laboratorial
(SGB) discutvel Avaliao criteriosa do risco- especializadas.
-beneficio para doses subsequentes.
Notificar e investigar.
Hipotenso, choque,
manifestaes Tratamento. Ver Captulo 24.
Nos primeiros 30 Extremamente
Anafilaxia respiratrias e Contraindica doses subsequentes.
minutos at 2 horas rara
cutneas. Definio de Usar imunizao passiva em situaes
caso no Captulo 23 de risco.
211
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
212
Vacinas dT e dTpa (1)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
evoluindo de de reforo
Notificar reaes mais intensas ou
intensidade at surtos.
o 2o ou 3o dia, e
melhora a partir do 25% a 30% dos Tratamento: ver Captulo 24.
Edema e eritema Idem 4o dia receptores de doses
de reforo
Edema acentuado
2 a 8 horas, com Notificar, investigar.
(reao de 2% dos receptores
Idem involuo aps
hipersensibilidade de doses de reforo Tratamento: ver Captulo 24.
alguns dias
tipo III)
Avaliar clinicamente
1o ou 2o dia aps visando descartar outro
Ndulos a vacinao, diagnstico etiolgico.
Idem Baixa Observar e acompanhar.
subcutneos resolvendo-se em
semanas a meses
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Ver definio de
Febre Em geral, <39oC 0,5% a 7% dos casos
caso no Captulo 23
Exame neurolgico
Dentro de 6 e investigao
Sndrome de Ver definio de caso semanas aps Notificar, investigar e tratar. Solicitar clnica e laboratorial
Muito baixa especializadas.
Guillain-Barr no Captulo 23 vacina contendo o avaliao por neurologista.
toxoide tetnico Afastar diagnsticos
diferenciais.
213
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
214
Vacina hepatite A
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Sinais inflamatrios
locais que regridem
Dor, vermelhido, geralmente nas Nas primeiras Ver Captulo 24.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Hipotenso, choque,
manifestaes Nos primeiros 30 Ver Captulo 24.
Anafilaxia respiratrias e minutos at duas Muito rara
cutneas. Definio de horas Contraindica doses subsequentes.
caso no Captulo 23
Eventos adversos associados vacina BCG Leses locais e regionais (1)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
So frios, indolores e
tardios. Em torno do Notificar, investigar e acompanhar.
local da aplicao da Isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia (dose
Abscessos vacina aparece uma Nos primeiros trs mxima de 400 mg/dia), at a regresso completa
1:2.500 vacinados
subcutneos frios rea de flutuao ou meses da leso.
no (dependendo do Manter acompanhamento at trs meses da
tempo de evoluo). suspenso da isoniazida.
Podem fistulizar
So quentes,
vermelhos e
dolorosos. Em torno
do local da aplicao Notificar, investigar e acompanhar.
Abscessos Podem ocorrer
podem aparecer Considerar o uso de antimicrobiano sistmico
subcutneos precocemente, at 1:2.500 vacinados
sinais de flutuao para processo infeccioso agudo, inespecfico de
quentes o 15 dia
e fistulizao. pele.
Neste caso, houve
contaminao por
germes piognicos
215
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
216
Eventos adversos associados vacina BCG Leses locais e regionais (2)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Notificar e acompanhar.
Linfonodos hipertrofiados com
Linfadenopatia Orientar retorno, pois pode ocorrer
mais de 3 cm sem evidncia Em geral, nos trs
regional no 1:2.500 vacinados supurao.
de supurao (flutuao e/ou primeiros meses
supurada No puncionar e no administrar
fistulizao)
isoniazida.
Tempo
Evento adverso Descrio decorrente Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Trata-se de processo
de cicatrizao Conduta expectante.
anormal, Aps a
Reao queloide No conhecida Se necessrio, indicar avaliao com
independente da cicatrizao
presena de bacilos especialista.
vacinais no local
217
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
218
Eventos adversos vacina BCG Leses resultantes de disseminao (1)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Leses de osso ou
articulaes que ao RX
se descreve como leso
lacunar limitada ou
cavidade grande, com
ou sem reao periostal.
Geralmente acomete 1:2,6 milhes
membros inferiores, de vacinados
comprometendo Entre 6 a 36 meses (osteoarticulares
Osteoarticulares Idem. Idem.
metfise ou epfise. aps a vacinao e rgos do
Os sinais e os sintomas trax, abdome e
mais frequentes so: dor linfonodos)
local, edema e, algumas
vezes, restries
movimentao. Devem-
se excluir outras causas
possveis de osteomielite
granulomatosa
Eventos adversos vacina BCG Leses resultantes de disseminao (2)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Notificar, investigar e
acompanhar. Bipsia de fragmentos
1:2,6 milhes de pele.
Leses semelhantes vacinados Esquema trplice com:
Linfonodos e isoniazida: 10 mg/kg/dia; Hemocultura e/ou mielo-
s da tuberculose Entre 6 a 36 meses (osteoarticulares,
acometimento de rifampicina: 10 mg/kg/dia; -cultura.
em pulmes, rins, aps a vacinao rgos do
um nico rgo etambutol: 25 mg/kg/dia, por dois Avaliao Imunolgica
rgos genitais etc. trax, abdome e
linfonodos) meses, seguido de: isoniazida: do paciente (ver
10mg/kg/dia e rifampicina:10 mg/ Captulo 7).
kg/dia por quatro meses.
Podem causar
febre persistente,
Leses hepatomegalia Idem.
generalizadas esplenomegalia e Em geral, no Obs.: o esquema acima deve ser
linfadenite mltipla. 1:530.000 vacinados Idem.
acometendo mais decorrer do 1 ano prescrito por um perodo mnimo
de um rgo Pode ou no haver de seis meses.
leso locorregional
associada
*O tratamento de evento adverso a BCG resultante de disseminao em indivduos com imunodeficincia de base muitas vezes requer esquema amplo de drogas para ser efetivo. O profissional que se deparar com caso semelhante deve
procurar auxlio em servio com experincia no manejo desses pacientes.
Realizar exame bacteriolgico: baciloscopia, cultura, tipificao, avaliao de sensibilidade a drogas e exame histopatolgico.
Realizar exame bacteriolgico: baciloscopia, cultura, tipificao, avaliao de sensibilidade a drogas. Quando possvel, realizar cultura automatizada (Bac-Tec).
Obs.: 1. A incidncia refere-se a crianas com menos de 1 ano de idade, vacinadas com BCG de cepas diferentes das utilizadas no Brasil.
2. Os lactentes, filhos de mes HIV+, devero receber a vacina BCG, ao nascimento ou o mais precocemente possvel. A vacina est indicada para os lactentes assintomticos e sem imunodepresso.
Ateno: O BCG naturalmente resistente a pirazinamida. A cepa Moreau Rio de Janeiro sensvel isoniazida.
219
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
220
Vacina clera
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Hipotenso, choque,
manifestaes respiratrias e Nos primeiros 30 Ver Captulo 24.
Anafilaxia Muito rara
cutneas. Definio de caso no minutos at 2 horas Contraindica doses subsequentes.
Captulo 23
Vacina febre amarela (atenuada)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Casos no graves
Manifestaes Dor, eritema e endurao Notificar abscessos, leses extensas ou
1 a 2 dias 2% a 4% no contraindica
locais por 1 a 2 dias com limitao de movimentos.
revacinao.
Buscar casos em
Febre, mialgia e cefaleia.
Manifestaes <4% (menor em Notificar e investigar aglomerados de no vacinados.
Sintomas leves por 1 a A partir do 3 dia
gerais revacinados) casos. No contraindica
2 dias
revacinao.
Hipotenso, choque,
manifestaes
Nos primeiros 30 Contraindicada
Anafilaxia respiratrias e cutneas. 0,2:100.000 doses Notificar e investigar.
minutos at 2 horas revacinao.
Definio de caso no
Captulo 23
Doena
Sindrome ctero- Notificao imediata e coleta urgente
viscerotrpica Primeiros 10 dias 0,04:100.000 doses Idem.
-hemorrgica de espcimes (ver anexos H e I).
associada VFA
221
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
222
Vacina febre tifoide
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Observao ou tratamento
Sistmicos Mal-estar, cefaleia, febre Idem Idem
sintomtico.
Hipotenso, choque,
manifestaes respiratrias e Nos primeiros 30 Ver Captulo 24.
Anafilaxia Muito rara
cutneas. Definio de caso no minutos at 2 horas Contraindica doses subsequentes.
Captulo 23
Vacina Haemophilus influenzae b Hib
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Hipotenso, choque,
manifestaes Notificar e investigar.
Anafilaxia/reao Nos primeiros 30
respiratrias e cutneas. Rara Tratamento: ver Captulo 24.
anafiltica minutos at 2 horas
Definio de caso no Contraindica doses subsequentes.
Captulo 23
223
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
224
Vacina hepatite B (recombinante)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Hipotenso, choque,
manifestaes Notificar e investigar.
Anafilaxia/reao Nos primeiros 30
respiratrias e 1:600.000 Tratamento: ver Captulo 24.
anafiltica minutos at 2 horas
cutneas. Definio de Contraindica doses subsequentes.
caso no Captulo 23
Vacina HPV
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Dor no local de
aplicao, edema Notificar e investigar reaes muito
Manifestaes intensas ou surtos.
e eritema com Tratamento sintomtico.
locais
intensidade moderada Tratamento sintomtico: ver Captulo 24.
em sua maioria
Definio de caso no
Sncope 1 dia Variado Notificar e investigar todos os casos. Tratamento sintomtico.
Captulo 23
Hipotenso, choque,
manifestaes Notificar e investigar.
Anafilaxia/reao Nos primeiros 30
respiratrias e Tratamento: ver Captulo 24.
anafiltica minutos at 2 horas
cutneas. Definio de Contraindica doses subsequentes.
caso no Captulo 23
225
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
226
Vacina influenza
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Notificar e investigar.
SGB, Adem, neurite De 1 dia at 6
Acompanhamento especializado.
Neurolgicos ptica e mielite semanas aps a Idem.
transversa vacinao Avaliar risco-benefcio da
revacinao.
Vacina meningoccica C (conjugada)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
227
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
228
Vacina pneumoccica10 valente (conjugada)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Notificar e investigar.
Febre 39,
Manifestaes Tratamento sintomtico: ver
irritabilidade, perda de 1 dia
sistmicas Captulo 24.
apetite e sonolncia
Notificar febre 39C.
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Hipotenso, choque,
manifestaes Notificar e investigar.
Nos primeiros 30
Anafilaxia respiratrias e cutneas. Muito raro Tratamento sintomtico: ver Captulo 24. Idem.
minutos at 2 horas
Definio de caso no Contraindica dose subsequente.
Captulo 23
229
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
230
Vacina pneumoccica23 valente (polissacardica)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Eritema ou edema
21%
(qualquer tamanho)
Tratamento sintomtico: ver Captulo 24.
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Dor 57%
Eritema ou edema
38%
(qualquer tamanho)
Tratamento sintomtico: ver Captulo 24.
Manifestaes locais Edema 5 cm 25%
24 a 48 h Notificar eventos locais graves, abscessos Idem.
(Revacinao)
Edema 10 cm 11% e surtos.
Dor 74%
Notificar e investigar.
Manifestaes Febre, mialgia, artralgia,
1 dia <1% Tratamento sintomtico: ver Captulo 24. Idem.
sistmicas cefaleia, astenia
Notificar febre acima de 39,5C.
Hipotenso, choque,
manifestaes Notificar e investigar.
Nos primeiros 30
Anafilaxia respiratrias e cutneas. Muito raro Tratamento sintomtico: ver Captulo 24. Idem.
minutos at 2 horas
Definio de caso no Contraindica dose subsequente.
Captulo 23
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
231
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
232
Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (inativada) VIP
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Eritema, endurao, dor. Eritema discreto local Notificar reaes mais intensas,
Manifestaes abscessos e surtos.
Ver definies de casos De 24 a 48 horas (<3%), endurao Clnico.
locais
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Notificar e investigar.
Definies de caso no
Febre Nas primeiras 48 horas Tratamento sintomtico: ver Captulo 24. Idem.
Captulo 23
No contraindica doses subsequentes.
Anafilaxia
Hipotenso, choque, Notificar e investigar.
manifestaes Nos primeiros 30
Rara Tratamento sintomtico: ver Captulo 24. Idem.
respiratrias e minutos at 2 horas
Reaes de cutneas. Definio de Contraindica dose subsequente.
hipersensibilidade caso no Captulo 23
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
No momento da
aplicao e poucas Notificar e investigar os casos graves,
Dor, prurido, edema, horas aps. O eritema abscessos e surtos.
Manifestaes endurao, ppulas pode diminuir de 15% a 25% dos
Tratar com analgsicos e/ou compressas Clnico.
locais urticariformes. Definies de intensidade ou vacinados
frias se necessrio. Ver Captulo 24.
caso no Captulo 23 desaparecer aps 6 a
8 horas surgindo aps Manter esquema.
nova dose
Manifestaes tardias,
Exantema pruriginoso
mais de 2 horas
generalizado, urticria, artralgia, 11:10.000
aps a vacinao.
artrites, angioedema. Definies vacinados
Geralmente 2 a 21 Notificar e investigar os casos graves.
de caso no Captulo 23
dias ps-vacinao Tratamento sintomtico: ver Captulo 24.
Hipersensibilidade Idem.
Manifestaes Anafilaxia e reaes graves, substituir
imediatas, nos Em revacinaes a a vacina.
Anafilaxia. Definies de caso no
primeiros 30 minutos incidncia aumenta
Captulo 23
at 2 horas aps a para 6%
vacina
233
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
234
Vacina sarampo, caxumba e rubola VTV (1)
Tempo
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Est associada a
Entre o 5o e o 12o dia 5% a 15% dos Notificar, investigar e acompanhar,
Febre 39,5oC qualquer um dos
aps vacinao primovacinados quando associado exantema.1
componentes da vacina
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Cefaleia, irritabilidade,
febre baixa, Esto associadas aos
Entre o 5o e o 12o dia 0,5% a 4% dos
conjuntivite e/ componentes do Notificar, investigar e acompanhar.
aps vacinao primovacinados
ou manifestaes sarampo e da rubola
catarrais
Relacionado ao
componente do Entre 15 e o 30 dia Notificar, investigar e acompanhar.
Encefalite Variado
sarampo e ao da aps a vacinao Contraindicar doses subsequentes.
caxumba
Vacina sarampo, caxumba e rubola VTV (2)
Tempo
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Panencefalite Estimativa de 0,7:1
esclerosante No h dados epidemiolgicos milho de doses nos Notificar, investigar e acompanhar.
Entre 15 a 30 dias
subaguda ps- documentados que realmente EUA
aps a vacinao Contraindicar doses subsequentes.
comprovem o risco vacinal
-vacinal (PEESA)
Ataxia, mielite transversa,
neurite tica, sndrome de Notificar, investigar e acompanhar.
Outras Guillain-Barre e paralisia ocular
manifestaes Variado Avaliar cada caso em particular,
motora. para decidir indicao de doses
neurolgicas
So consideradas associaes subsequentes.
temporais vacina trplice viral
Prpura Geralmente de evoluo 2 a 3 semanas 1:30.000 a 1:40.000 Notificar, investigar e acompanhar.
trombocitopnica benigna aps a vacinao vacinados Contraindicar doses subsequentes.3
As articulaes mais afetadas
so: interfalangeanas, Notificar, investigar e acompanhar,
metacarpo-falangeanas, joelhos, Entre 1 a 3 25% das mulheres apenas os casos de artrite.
Artralgia e ou cotovelos e tornozelos. semanas aps a vacinadas com a Tratamento sintomtico, nos casos
artrite
Associado ao componente da vacinao cepa RA 27/3 mais graves indicar avaliao de
rubola, com durao de 1 a 3 especialista.
semanas
Parotidite: com cepa
Jeryl Lynn: 1,6%,
Parotidite, 10o ao 21o dia com cepa Urabe Investigar e acompanhar.
Associado aos componentes da AM9 1% a 2% dos
pancreatite, aps a vacinao No contraindica doses
caxumba vacinados.
orquite e ooforite (parotidite) subsequentes.
Outros: bastante
raros
Geralmente nas Notificar, investigar e acompanhar.
Urticria no local ou, menos
Reaes de primeiras 24 a
frequentemente, em outras Raras No contraindica doses
hipersensibilidade 72 horas aps a
reas do corpo subsequentes.
vacinao
Habitualmente na
Urticrias, sibilos, Notificar, investigar e acompanhar.
primeira hora aps
Reao anafiltica laringoespasmo, edema de Extremamente raras
a aplicao da Contraindicar doses subsequentes.
lbios, hipotenso e choque
vacina
235
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
236
Vacinas varicela e tetraviral (1)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Manifestaes
Definies de casos no Captulo 22.
locais
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Vesculas no local
Menos de 2 horas 1% a 3% Observar.
da aplicao
Maculopapular ou
5 a 26 dias 3% a 5% Observar.
vesicular
Manifestaes
Definies de casos no Captulo 22
sistmicas
15% (varicela)
Febre 5 a 12 dias
22% (tetraviral)
Tempo decorrente
Evento adverso Descrio Frequncia Conduta Exame
Aplicao/evento
Hipotenso, choque,
Raramente associadas Notificar e investigar.
manifestaes respiratrias Nos primeiros 30
Anafilaxia temporalmente
e cutneas. Definio de minutos at 2 horas Revacinao contraindicada.
vacina varicela
caso no Captulo 23.
237
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Suspeita de EAPV
Salas de vacina, CRIE, UPAs, PS, hospitais
SIM
SIM
Diagnstico diferencial de outras
doenas adequado.
Indivduo gravemente doente,
Orientao para paciente retornar
incapaz de exercer atividades dirias NO
em caso de agravamento das
de rotina
condies de sade.
SIM
*Em caso de demora no atendimento,
colher material para realizao de exames
Notificar suspeita de EAPV
laboratoriais e amostra da vacina usada.
Avaliao clnica imediata pela equipe
mdica local, verificar a necessidade
de hospitalizao imediata* Estado de sade no requer hospitalizao
Hospitalizao do paciente:
Colher material para exames
laboratoriais (se ainda no colhido)
e notificar dentro de 24 horas
238
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
239
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Essenciais
Lquido
Citologia, dosagem de protenas, glicose, Bsico, auxlio no diagnstico
cefalorraquidiano
bacterioscopia e bacteriologia diferencial (ex.: meningites)
(LCR)
Lquido PCR/Cultura viral nos primeiros sete dias Confirmar a presena do vrus FA
cefalorraquidiano
(LCR) FA IgM e confirmatrio PRNT (ttulo) Confirmar a presena do vrus FA vacinal
Ver Anexo I para realizao de exames laboratoriais especficos para se determinar causalidade.
240
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Amostras 1 e 2 Amostra 3
Coletar sangue total em dois tubos com 5 ml Coletar 9 mL de sangue total em trs tubos com
cada (sem anticoagulante) ou se coletar em 3,5 mL cada um contendo citrato. Conservar e
tubo com gel, centrifugar e enviar imedia transportar em temperatura ambiente. Deve
tamente. chegar ao destino no mximo em 48 horas
aps a coleta.
Conservar o soro em temperatura de + 2C
a + 8C e enviar ao Lacen nas primeiras 24
horas. (Pode ser conservado em gelo seco ou
freezer -70C)*
Amostra 5 Vsceras
Cogulos: enviar em temperatura ambiente
Em caso de bito, coletar quatro amostras
de vsceras (2 cm3 cada) incluindo fgado e
Amostra 4 crebro (prioridades), pulmo, timo, corao,
bao, linfonodo e rim. Duas amostras devem
ser conservadas em soluo de formalina
Coletar 5 mL de sangue total em tubo de
a 10% em tampo fosfato (PBS), mantidas a
9 ml com heparina. Conservar e transportar
temperatura ambiente e duas amostras em
em temperatura ambiente, devendo chegar
frascos estreis conservadas e transportadas
ao destino no mximo em at 24 horas aps
a -70C ou em gelo seco.
a coleta.
Ateno
*Caso no se disponha de gelo seco aceitvel a utilizao de gelo reciclvel ou
gelo comum envolto em papel (como jornal) na caixa trmica, para evitar contato
direto do gelo com os tubos, enviando a imediatamente para o destino. A tempera-
tura de acondicionamento dessas amostras dever estar entre 4C e 8C ou abaixo
de -70C. A pior temperatura em torno de 20C.
241
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Encaminhar ao Lacen:
1. Lquor (>2,0 mL).
Lacen:
Contraimunoeletroforese:
I dentificao bacteriana.
Controle de qualidade da
LABORATRIO CENTRAL bacterioscopia e das cepas isoladas
(Lacen/Estados) pelos lab. locais.
Encaminhar ao LRN:
1. Cepas isoladas.
2. Lquor (>1,0 mL).
PCR.
LABORATRIO REFERNCIA Controle de qualidade analtico.
NACIONAL LRN Soro subtipagem.
Estudos de interesse epidemiolgico.
242
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Tubos Acondicionamento/
Material biolgico Quantidade
coletores transporte
Mnimo de 5 mL,
preferencialmente 10 mL.
Transportar em gelo ou gelo
Soro Acondicionar em vrios tubos Seco
seco ou congelado a -70C
(quantidade deve ser adaptada
em caso de crianas pequenas)
Mnimo de 5 mL em tubo
Urina Seco Idem ao soro
de ensaio
5 mL e, em caso de crianas,
Liquor 3 mL. Colocar em vrios tubos Seco Idem ao soro
com 0,5 mL em cada
Outros
Mnimo de 200 L em tubo
(ex.: lquido pleural/ Seco Idem ao soro
de ensaio
peritoneal, outros)
Fonte: World Health Organization. Detection and investigation of serious adverses events following yellow fever vaccination. Guidance from an
informal consultation of experts, 2008.
243
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Fonte: World Health Organization 2008. Detection and investigation of serious adverses events following yellow fever vaccination. Guidance
from an informal consultation of experts.
AVL um reagente de tampo, tendo sido avaliado seu uso para estabilizar suspenses virais, permitindo a coleta e manipulao de amostras
potencialmente infecciosas.
244
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Fonte: World Health Organization 2008. Detection and investigation of serious adverses events following yellow fever vaccination. Guidance
from an informal consultation of experts.
AVL um reagente de tampo, tendo sido avaliado seu uso para estabilizar suspenses virais, permitindo a coleta e manipulao de amostras
potencialmente infecciosas.
245
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
2. Estudo virolgico
Isolamento viral em clulas C6/36, Vero e camundongos neonatos.
Quantificao da viremia expressa por unidade formadora de placas de lise em clulas Vero e por
PCR em tempo real.
Deteco do genoma viral por RT-PCR. Sorologia especfica para FA.
Quantificao de anticorpos neutralizantes pelo teste de reduo de placas de lise em clulas
Vero.
Identificao gentica do vrus:
>> A partir do vrus isolado ou suspenso de tecidos realizar o isolamento do RNA viral e
amplificao do genoma por PCR. Determinao da sequncia de nucleotdeos dos produtos
de PCR cobrindo regies especficas ou o genoma inteiro.
4. Outros estudos
Identificao de situaes de imunodeficincias primrias ou adquiridas.
Histopatologia (em vsceras).
Tcnica de hematoxilina-eosina e histoqumica.
Imuno-histoqumica.
Pesquisa de antgeno do vrus da FA.
Pesquisa de citocinas teciduais.
246
Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao
Adolfo Lutz
SP, Sul e MS Lacen Adolfo Lutz Fiocruz/MG Adolfo Lutz
Fiocruz
Contatos:
Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes (Devit/SVS/MS).
Endereo: SCS Quadra 4, bloco A, Edifcio Principal, 4 andar Braslia/DF
CEP: 74304-000 Fones: (61) 3213-8296/8297 Fax: (61) 3213-8385.
Dra. Rita M. Ribeiro Nogueira. Fiocruz Instituto Oswaldo Cruz. Pavilho Hlio e Peggy Pereira.
Laboratrio de Flavivrus. Endereo: Av. Brasil 4.365, Manguinhos Rio de Janeiro/RJ
CEP: 21040-900 Fone: (21) 2562-1920.
Dr. Olindo Assis Martins Filho. Centro de Pesquisas Ren Rachou. Laboratrio de Biomarcadores
Diagnstico e Monitorao. Endereo: Av. Augusto de Lima 1.715 Belo Horizonte/MG
CEP: 30190-002 Fones: (31) 3349-7764/7765.
Farmacovigilncia/Asclin/Bio-Manguinhos.
SAC: 0800-210310
E-mail: sac@bio.fiocruz.br
247
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Equipe tcnica
Editores
Jarbas Barbosa da Silva Jr. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade
Benedito Barraviera, Dr. MSc, PhD Professor Titular do Departamento de Doenas Tropicais e
Diagnstico por Imagem, Faculdade de Medicina de Botucatu; Universidade Estadual Paulista Unesp
Helena Keiko Sato, Dr. Mdica, Coordenadora do Programa Estadual de Imunizaes do Estado de
So Paulo. So Paulo/SP
Jaline Alves Cabral da Costa, Me Instituto Nacional de Contorle de Qualidade em Sade INCQS;
Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz. Rio de Janeiro/RJ
Maria Isabel Moraes Pinto, Dr. Me, PhD Mdica. Universidade Federal do Estado de So Paulo
Unifesp. So Paulo/SP
248
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
Paulo Ricardo Brites Esteves Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao-
Geral do Programa Nacional de Imunizaes
Sandra Maria Deotti Carvalho, Dr. MSc Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes
Solange Dourado de Andrade - Mdica. Fundao de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado,
Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais. Manaus/AM
249
Impresso na Grfica e Editora Brasil Ltda.
PDJK, Plo de Desenvolvimento JK
Trecho 01 Conj. 09/10, Lotes 09/10/22
Santa Maria/DF
Braslia, outubro de 2014
MINISTRIO DA SADE
3a edio
I
IBU O
TR
A
IBID
DIS
O
A PR
VEND
IT
A
G R AT U
Braslia DF 2014