Diagnstico por imagem do tubo digestivo

Jorge Elias Jr

1. Introduo
2. Mtodos de exames de imagem utilizados para o estudo do sistema digestivo
2.1 Tipos de exames de imagem Comparaes
2.2. Preparo prvio aos exames de imagem
2.3. Tipos de meios de contraste utilizados nos diferentes exames de imagem
2.4. Aspectos bsicos da utilizao dos mtodos de imagem no sistema digestivo
3. Esfago
4. Estmago
5. Intestino Delgado
6. Intestino Grosso
7. Doenas inflamatrias abdominais relacionadas ao tubo digestivo
Apendicite, diverticulite, apendagite diagnstico diferencial e papel dos mtodos de
imagem
8. Doenas vasculares abdominais relacionadas ao tubo digestivo
9. Consideraes finais e concluses
 1. Introduo
Os exames radiolgicos ou exames de imagem fazem parte da semiologia armada, sendo
realizados somente aps a obteno do HMA e do exame fsico, os quais delineiam as
possibilidades diagnsticas que necessitam de confirmao ou esclarecimento. Apesar de nem
sempre serem necessrios, em determinados casos so imprescindveis, sendo considerados como
extenso natural e esperada do atendimento mdico-hospitalar. Com o avano da tecnologia
fazendo aparecer novas tcnicas, assim como o aperfeioamento das j existentes, fundamental
ter a noo de que existem exames e procedimentos que so consagrados e utilizados h muito
tempo, e, juntamente com estes, existem novos exames e tcnicas, que nem sempre esto
disponveis em todos os lugares e nveis de atendimento. Portanto, durante o desenvolvimento
deste texto sero apresentados todos os exames e tcnicas disponveis para o estudo do sistema
digestivo, sempre trazendo informaes sobre aquilo que considerado rotineiro, assim como
sobre os novos exames que esto sendo incorporados na prtica clnica. Por fim, deve ficar claro a
necessidade de constante atualizao nesta rea, ainda que seja na utilizao de exames mais
antigos.
A radiografia simples ainda til na avaliao do quadro agudo abdominal. Exames
contrastados com brio continuam a ser o cerne da investigao do trato gastrointestinal, mas
esto sendo gradualmente substitudos por tcnicas mais recentes, como por exemplo, a TC
colonografia e a enterografia por TC ou RM para avaliao do intestino delgado. Novos estudos
esto em andamento para estabelecer a utilidade clnica da TC e da RM para esclarecer o seu real
papel no repertrio de estudos de imagem do trato digestivo (Robinson C, Punwani S, Taylor S.
Imaging the gastrointestinal tract in 2008. Clin Med. 2009 Dec;9(6):609-12).

2. Mtodos de exames de imagem utilizados para o estudo do sistema digestivo

Numa diviso didtica e simplista do sistema digestivo em vsceras ocas e vsceras slidas
facilitamos sobremaneira o entendimento da lgica de utilizao dos exames por imagem.
Vsceras ocas podem ser estudadas pelos exames radiolgicos convencionais e
contrastados, bem como por mtodos mais modernos. Os exames utilizados so:
- Estudo da deglutio
- Esofagograma
- Seriografia de esfago e duodeno
- Trnsito intestinal
- Enema opaco
 - Ultra-Som (US)
- Tomografia Computadorizada (TC)
- Ressonncia Magntica (RM)
Vsceras slidas os exames que utilizam contraste tiveram uma utilizao histrica no
estudo das vsceras slidas, sendo que aps o advento da ultra-sonografia, da Tomografia
computadorizada e da Ressonncia Magntica os exames convencionais foram
gradativamente sendo substitudos, permanecendo algumas indicaes bastante precisas
ou de exceo para a sua utilizao.

2.1. Tipos de exames de imagem Comparaes

Tipo de exame Tcnica Caractersticas e vantagens Desvantagens
Radiografia Raios-X Panormica Utiliza radiao ionizante.
simples Disponvel Baixo contraste de partes
Interpretao fundamentada moles impossibilitando
dependente de treino estudo detalhado de
Disposio de gases em alas vsceras slidas.
intestinais e calcificaes so
muito bem estudados.
Radiografia Raios-X Panormica Utiliza radiao ionizante.
contrastada Disponvel Traz informaes indiretas
Estuda a luz, o relevo mucoso, o da parede do tubo digestivo.
peristaltismo e a progresso do
contraste no tubo digestivo, ou
seja, possvel fazer avaliao
anatmica e funcional das vsceras
ocas.
Angiografia Raios X Panormica Utiliza radiao ionizante e
Disponvel contraste iodado
Estudo de artrias ou veias, endovenoso
dependendo da via de Pressupem a cateterizao
administrao de contraste e o dos vasos atravs de
momento de obteno das puno, com possveis
radiografias seriadas complicaes.
considerado o exame padro
para o estudo de vasos de modo
geral.
Ultra-sonografia Ultra-som Incuo No panormico
Disponvel Depende de treinamento
Seccional especfico e adequado para
Estudo detalhado das vsceras realizao e interpretao
slidas Altamente depende do
Estuda a parede do tubo digestivo operador
Com a tcnica de Doppler colorido No consegue estudar a
possvel estudar os vasos do intimidade de estruturas
 sistema digestivo sseas ou de estruturas que
contenham ar
Tomografia Raios-X Seccional (cortes panormicos), Utiliza radiao ionizante
computadorizada ou seja, de toda a regio do corpo Relativamente disponvel
estudada, sendo mais fcil o Geralmente necessita de
aprendizado de interpretao e de injeo endovenosa de
anlise anatmica contraste iodado, com risco
Estuda muito bem todas as de reao alrgica (apesar
vsceras slidas e ocas (porm de pequeno)
com menor detalhe do que os Faz cortes axiais do trax e
exames convencionais abdome, podendo ser feitas
contrastados). reconstrues em outros
planos com queda da
qualidade de imagem.
Ressonncia Eletro- Incuo Pouco disponvel.
Magntica magnetismo Seccional (cortes panormicos), Implantes metlicos no-
podendo ser obtidos cortes em fixos e marcapasso so
mltiplos planos. contra-indicaes formais.
Alm da imagem anatmica
semelhante a da TC existe a
possibilidade de obteno de
imagens colangiogrficas e
angiogrficas.

2.2. Preparo do paciente para os exames de imagem

Os Raios X simples no necessitam de preparo intestinal prvio, exceto nos casos onde se est
pesquisando calcificaes abdominais. Considerando os exames contrastados podemos sumarizar
como segue:
- Esofograma: sem preparo prvio
- Seriografia de estmago e duodeno: jejum de 6 a 12 horas. Orientao para
no fumar (prejudica a aderncia do contraste mucosa)
- Trnsito intestinal: jejum de 6 a 12 horas
- Enema opaco: jejum de 12 horas, aps dieta sem fibras iniciando dois dias
antes. Lavagem intestinal.
No caso da US o preparo prvio para exame eletivo do abdome pressupe o jejum de 4 a 6 horas,
para que no existam restos alimentares no estmago, assim como para que a vescula biliar esteja
cheia. Em alguns servios institudo laxativos ou lavagens intestinais prvias. Na TC o preparo
deve ser: ingesto de lquido (suco) com contraste iodado a 2% iniciando no dia anterior, assim
como preparo anti-alrgico com anti-histamnico e corticide. Este preparo anti-alrgico o
mesmo utilizado para angiografia e varia conforme a instituio, pas,... Na RM, o preparo
somente jejum de 4 horas.

2.3. Tipos de meios de contraste utilizados nos diferentes exames de imagem

Os contrastes radiolgicos podem ser divididos didaticamente em naturais (Ex.: ar) e artificiais
(Exs.: brio, contraste iodado), alm de negativos, ou seja, aqueles que aumentam a transparncia
ou reduzem a densidade (Ex.: ar) e positivos (Ex.: brio e contrate iodado), sendo aqueles que
aumentam a densidade, denominados radiopacos. Os meios de contrastes diferem tambm
quanto via de administrao, sendo muito importante identificar qual a via adequada para cada
tipo de contraste, uma vez que existem contra-indicaes formais para sua utilizao, com risco de
causar srios danos ao paciente ou mesmo morte.
O contraste baritado sempre utilizado via oral (antergrada) ou endoretal (retrgrada) (existindo
apenas um contraste baritado especial para a administrao diretamente na rvore traqueo-
brnquica, no exame denominado broncografia, o qual no faz parte do escopo deste texto). Os
exames do sistema digestivo que utilizam o contraste baritado so: estudo da deglutio,
esofagograma, esfago tcnica-padro, seriografia de estmago e duodeno, trnsito intestinal e
enema opaco (clister opaco). Existem variaes na diluio e no modo de utilizao do contraste
dependendo de cada exame.
Os meios de contraste iodados sofreram grande evoluo, no que diz respeito sua composio e
ao veculo, durante a ltima dcada, sendo que hoje existem vrios tipos de contraste iodado
variando na concentrao de iodo e na osmolaridade e, com isso, variando tambm na freqncia
dos efeitos colaterais. De maneira geral estes contrastes so utilizados por via endovenosa (EV),
assim como via arterial direta como no caso da arteriografia. Sua excreo se d principalmente
pelos rins, existindo alguns tipos que podem ser excretados via heptica. Eles tm uma vida mdia
de circulao determinada, sendo administrados no momento ou logo antes da aquisio das
imagens radiogrficas ou tomogrficas.
Os meios de contraste so utilizados principalmente nos exames radiolgicos convencionais assim
como na TC, sendo que apesar de existir contraste para US estes so atualmente motivo de
pesquisa no sistema digestivo, sendo j utilizados mais amplamente na eco-cardiografia. No caso
da RM, existe um contraste que se assemelha ao contraste iodado no modo de administrao e de
distribuio pelos vasos e tecidos quando usado na TC, no entanto, utilizado em menor volume, e
muito mais seguro no que diz respeito ao risco de reao alrgica. Existem vrios contrastes
especiais em RM, principalmente para o estudo do fgado e do pncreas, que esto em fase de
pesquisa ou iniciando sua utilizao atualmente.

2.4. Aspectos bsicos da utilizao dos mtodos de imagem no sistema digestivo

3. Esfago
O esfago estudado principalmente pelo esofagograma e pelo esfago tcnica-padro, alm da
TC. Outros exames que podem ser utilizados so o ultra-som endoscpico e a RM, porm com
indicaes mais restritas.
O esofagograma, ou esofagografia, reconhecida pela sua sensibilidade para o diagnstico de
condies neoplsicas e inflamatrias do esfago. Este exame permite avaliar com detalhe a
mucosa esofgica e, por isso, tem sido utilizado para detectar alteraes muito sutis como ndulos,
placas ou ulceraes rasas, correspondendo a manifestaes iniciais de doenas esofgicas. So
estudadas as seguintes caractersticas do esfago: calibre, contornos, relevo mucoso, elasticidade,
peristaltismo e tempo de esvaziamento. Para definio mais precisa das alteraes decorrentes da
acalasia, ou megaesfago, utiliza-se o esfago tcnica-padro. Este exame realizado com o
paciente em ortostase, com a distncia foco-filme de 1.80m, onde so obtidas radiografias: 10
segundos aps a deglutio de contraste baritado, 5 minutos e hora, sendo que num exame
normal no h mais contraste na grafia inicial de 10 segundos, no sendo necessria a
obteno da grafia de hora. Nos exames anormais, ou seja, onde h retardo no
esvaziamento do esfago, a gradao do megaesfago feita baseada no calibre e na
presena ou no de dlico.
Classificao Achado
Normal Calibre do esfago normal
Megaesfago Grau I At 4 cm
Grau II 4 a 7 cm
Grau III 7 a 10 cm
Grau IV Com dlico Maior que 10 cm
Sem dlico

Portanto, o esofagograma o primeiro exame indicado para a maioria dos sndromes clnicos
esofgicos, incluindo alteraes motoras, disfagia, odinofagia, queimao retro-esternal, eructao
aumentada, regurgitao, e outras.
A TC reservada para estadiamento da neoplasia de esfago, onde possvel pesquisar
adenomegalia e invaso de estruturas mediastinais, no entanto, o grau de invaso da parede
esofgica (ou seja, envolvimento de muscular, serosa,...) s possvel pela US endoscpica.

4. Estmago
O estmago pode ser estudado pela Seriografia, US, TC, e menos freqentemente, pela RM.
As principais indicaes da Seriografia de estmago so: localizao e extenso exata de um
cncer, pesquisa de hrnia de hiato, avaliao de estenoses, controle ps operatrio de
anastomoses. A Seriografia j foi utilizada como primeiro exame na pesquisa de lcera, sendo que,
com o advento da endoscopia digestiva alta (EDA), passou para segundo plano, sendo que quando
identificada uma lcera na seriografia est indicada a EDA com bipsia da leso.
A seriografia realizada sob fluoroscopia. O paciente posicionado inicialmente em ortostase e,
aps a deglutio do contraste baritado e gs (ar), so obtidas vrias incidncias radiogrficas.
Procura-se estudar todas os ngulos das paredes gstricas com duplo contraste (ar e brio), para
anlise do relevo mucoso, e com a tcnica de enchimento estuda-se a elasticidade e os contornos.
So vrios os sinais radiolgicos que podem auxiliar no diagnstico de leses gstricas, dos quais
citamos alguns mais freqentes:
Nicho baritado ou imagem sacular de adio: acmulo de contraste em depresso na parede
gstrica cujo significado de ulcerao. O aspecto das pregas ao redor do nicho importante para
a diferenciao entre lcera maligna e benigna.
Falha de enchimento: leses da parede gstrica com protruso para a luz causam uma
deformidade do contorno dado pelo contraste, caracterizando leses vegetantes ou ssseis.
Rigidez: quando ocorre significa perda da elasticidade, o que ocorre na infiltrao parietal, sendo
que quando associada a irregularidade de contornos o diagnstico mais provvel de neoplasia.
Dos outros exames citados para estudo do estmago, a TC a mais utilizada e est indicada para o
estadiamento de neoplasia, sendo possvel o estudo do espessamento parietal e sua relao com
rgos vizinhos, assim como faz-se a avaliao de metstases ganglionares regionais e para rgos
slidos. A US e a RM tem indicaes restritas e eventuais. A deteco de neoplasia gstrica tem
sido tradicionalmente limitada seriografia com brio e visualizao direta na endoscopia. O rpido
desenvolvimento de tcnicas como a tomografia computadorizada com multidetectores (MDCT) e
ultra-som endoscpico (EUS) resultou em um diagnstico mais exato e melhor estadiamento da
neoplasia gstrica (Hargunani R, Maclachlan J, Kaniyur S, Power N, Pereira SP, Malhotra A. Cross-
sectional imaging of gastric neoplasia.Clin Radiol. 2009 Apr;64(4):420-9).
 5. Intestino Delgado
O principal exame por imagem para estudo do intestino delgado o trnsito intestinal, havendo
indicaes mais restritas para o US, a TC e a RM.
Trnsito intestinal: as principais indicaes para o exame completo do intestino delgado incluem:
1. sangramento intestinal, aps excluso de origem esofgica, gstrica e colnica;
2. diarria ou esteatorria;
3. dor abdominal indeterminada;
4. febre de origem indeterminada;
5. retardo de desenvolvimento e crescimento;
6. achados de colite ulcerativa ou granulomatosa em enema opaco.
O exame deve ser feito preferivelmente no perodo da manh, com o paciente em jejum, de
preferncia com a suspenso de medicaes que agem sobre a motilidade intestinal, pois os
anticolinrgicos, por exemplo, reduzem o peristaltismo e podem simular o esprue.
O esfago e o estmago devem sempre ser examinados num estudo do intestino delgado. Como o
volume de brio, para esse exame costuma ser grande, o estudo do esfago e do estmago, no o
prejudica.
Aps a radiografia simples o estudo do intestino delgado feito com a ingesto ou administrao
por sonda de uma suspenso de sulfato de brio em gua na proporo de 50% em volume. O
volume ingerido deve estar entre 300 e 400 ml. Pequenas quantidades podem deixar alas no
contrastadas e levar a erros diagnsticos. Grandes quantidades permitem diagnsticos mais
precisos, principalmente leses difusas, porque muitas alas so contrastadas em continuidade,
simultaneamente e as relaes entre os diferentes segmentos podem ser melhor visualizadas.
O estudo com compresso deve ser usado de rotina, sendo obrigatrio no leo terminal e ceco. Nos
primeiros 15 minutos o paciente examinado sob controle fluoroscpico e, desde que o brio
tenha progredido suficientemente, faz-se uma radiografia. O ideal que todo o jejuno esteja
contrastado no primeiro filme. Este primeiro filme pode ser realizado em posio supina,
principalmente se ainda no se tenha conseguido uma radiografia adequada do ngulo de Treitz.
Os filmes subseqentes devem ser feitos em decbito ventral com intervalos de 30 ou 60 minutos,
at que o brio atinja o colo.
O tempo de trnsito de brio extremamente varivel. Em indivduos normais a frente da coluna
de brio varia de 90 minutos a 6 horas para alcanar o colo. Esses limites so to amplos que
tornam extremamente difcil estabelecer um tempo de trnsito normal para cada paciente. Por
outro lado, o tipo de brio pode influenciar no tempo de trnsito. De um modo geral, a presena
de brio no colo, com menos de uma hora de sua ingesto, sugere trnsito rpido e pode indicar
algumas patologias.
Na realizao e interpretao de um trnsito intestinal as condies clnicas e as indicaes
do estudo devem sempre ser levadas em conta. Se necessrio, a tcnica deve ser modificada
medida que o exame se desenvolve, no devendo, portanto seguir apenas uma rotina de
radiografias padronizadas. Assim, por exemplo, um paciente com esprue, cujas principais
alteraes esto no jejuno, deve ser examinado de forma diferente de um paciente com enterite
regional, nos quais as alteraes principais esto no leo. O estudo radiolgico do intestino delgado
deve ser realizado com o conhecimento da fisiologia intestinal, bem como, com o conhecimento
das manifestaes clnicas de cada paciente.
Diferentemente do trnsito intestinal, o US, a TC e a RM avaliam no somente a luz, mas
tambm a parede das alas intestinais. No entanto, estes exames so todos seccionais, no
panormicos, dificultando uma anlise global do problema, alm de serem inferiores para o estudo
do relevo mucoso, por proporcionarem menor resoluo espacial. Existem pesquisas com novas
tcnicas panormicas de RM para o intestino delgado, no entanto, sua utilizao prtica esbarra na
falta de disponibilidade do aparelho.
A enterografia por TC uma nova modalidade imagem que tem vantagens sobre a TC
convencional, a cpsula endoscpica e o transito intestinal com brio. A enterografia por TC no-
invasiva e permite o mapeamento rpido da atividade da doena antes da endoscopia e, auxilia em
casos em que o endoscpio no pode atingir o segmento doente. A enterografia por TC est
prontamente disponvel, o operador independente, e permite a avaliao de complicaes da
doena extra-entrica do intestino delgado (S. Tochetto, V. Yaghmai. CT Enterography: Concept,
Technique, and Interpretation. Radiologic Clinics of North America, 47(1):117-132).

6. Intestino Grosso
Os exames por imagem indicados para o estudo do intestino grosso so o enema opaco, o US, a TC
e a RM. O enema opaco o primeiro exame principal para

Neoplasias coloretais
 A grande maioria dos carcinomas coloretais se origina de adenomas pr-existentes. A evoluo
adenoma-carcinoma consubstanciada pela alta freqncia de adenoma na leso cancerosa, pela
coexistncia de plipos adenomatosos benignos e cncer em um mesmo paciente, pela incidncia
semelhante dos plipos e dos cnceres, aumento da probabilidade de cncer em pacientes com
plipos e a demonstrao da reduo da freqncia de cncer em pacientes que tiveram plipos
retirados endoscopicamente. Portanto, qualquer considerao diagnstica clnica ou radiolgica de
cncer coloretal est ligada descoberta de plipos adenomatosos.
A maioria dos adenomas tem crescimento lento. A evoluo de um plipo adenomatoso
pequeno para cncer geralmente leva de 3 a 5 anos (Ransohof e Lang, 1991New England J Med).
O principal fator na avaliao radiolgica de possvel malignizao de um plipo o seu tamanho.
Portanto, o tamanho crtico de reconhecimento de um plipo para o radiologista da ordem de
variao de 1cm.
Freqncia de cncer relacionado ao tamanho do plipo: <1cm = 1% com cncer, 1-2 cm = 10%
com cncer, >2cm = 30 a 50% com cncer. (Richards e Richards, Sem Roentgenol 1996).
Histologicamente, os adenomas so caracterizados como tubulares, tubulovilosos e vilosos.
Quanto maior o grau de displasia celular epitelial maior o risco para o desenvolvimento de cancer.
Acima de 50% dos adenomas vilosos maiores que 2cm j tem alteraes malignas.
Os fatores de risco para o CA de clon so: historia pessoal de plipos ou cncer, antecedente
familiar, vrias sndromes poliposas, colite ulcerativa crnica, cncer ovariano, uterino ou de
mama. Aumento o risco aps a 5 dcada de vida.
O rastreamento do CA de clon tem melhor impacto populacional comparativamente ao
rastreamento de CA de mama, principalmente devido a um grupo de risco mais definido. Alem
disso, o CA de clon a nica neoplasia do trato gastrointestinal que freqentemente curvel se
o diagnstico precoce. Como fazer esse rastreamento motivo de controvrsia, considerando as
possibilidades de diagnstico armado. O enema opaco continua com um dos mtodos indicados,
assim como a colonoscopia, no entanto, o advento da colonoscopia virtual por TC ou RM trouxe
para o debate mais opes para rastreamento populacional, devido a ser menos invasivos e menos
desconfortveis.

7. Doenas inflamatrias abdominais relacionadas ao tubo digestivo

Doena de Crohn
Uma reviso sistemtica da evidncia sobre a exatido da ressonncia magntica para a
classificao de atividade da doena na doena de Crohn (CD). O MEDLINE, EMBASE, CINAHL e
Cochrane foram pesquisados em estudos sobre a acurcia da RM na classificao CD em
comparao com um padro de referncia predefinidos. Dois observadores independentes
registados todos os dados pertinentes. Trs estgios da doena foram definidos: a remisso, leve e
doena franca. As taxas de preciso da RM por doena em estgio foram calculados por meio de
um modelo de efeitos aleatrios. Sete estudos foram includos a partir de uma pesquisa,
resultando em 253 artigos. No total, 140 pacientes (16 pacientes em remisso, 29 com doena leve
e 95 com doena de Frank) foram usados para anlise de dados. MRI corretamente classificados
91% (95% CI: 84-96%) dos pacientes com doena franca, 62% (95% CI: 44-79) dos pacientes com
doena leve e 62% (95% CI: 38-84), do pacientes em remisso. RM com mais freqncia do que a
atividade da doena superestadiado subestadiados; MRI superestadiado atividade da doena em
38% dos pacientes em remisso, principalmente como doena leve. Superestadia de doena leve
foi observada em 21%, understaging em 17%. MRI corretamente a atividade da doena graus em
uma grande proporo de pacientes com doena franca. Para os pacientes em remisso ou com
doena leve, MRI corretamente as fases da actividade da doena em muitos pacientes (62%)
(Horsthuis K, Bipat S, Stokkers PC, Stoker J. Magnetic resonance imaging for evaluation of disease
activity in Crohn's disease: a systematic review. Eur Radiol. 2009 Jun;19(6):1450-60).

Apendicite, diverticulite, apendagite diagnstico diferencial e papel dos mtodos de

imagem

8. Doenas vasculares abdominais relacionadas ao tubo digestivo

Isquemia e infarto intestinais contituem um grupo heterogneo de doenas que tm como
hipxia o tema central unificador do intestino delgado ou clon. A incidncia de isquemia intestinal
e infarto est em alta por vrios motivos: o envelhecimento da populao, a capacidade de
unidades de cuidados intensivos para salvar pacientes em estado crtico, e a conscincia clnica
aumentada desses transtornos. Melhorias nas tcnicas de diagnstico por imagem tm contribudo
grandemente para o diagnstico precoce de isquemia intestinal, que pode ter uma influncia
positiva nos resultados do paciente. Neste artigo, o papel da radiologia na deteco, diagnstico
diferencial e tratamento de pacientes que apresentam isquemia intestinal e infarto discutida
(Gore RM, Yaghmai V, Thakrar KH, Berlin JW, Mehta UK, Newmark GM, Miller FH. Imaging in
intestinal ischemic disorders. Radiol Clin North Am. 2008 Sep;46(5):845-75).