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Reporte de Caso

Rev Peru Med Exp Salud Publica

AMEBIASIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:


REPORTE DE SEIS CASOS EN EL PER
Enrique Orrego-Puelles1,a, Sandro Casavilca1,b, Fausto J. Rodrguez2,c, Bobbi S. Pritt3,d,
Miluska Castillo1,e, Carlos A. Castaeda1,f

RESUMEN
Se reportan seis casos de encefalitis amebiana admitidos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas entre
los aos 1994-2010 en Per; estos casos ingresaron por sospecha clnica de tumor cerebral primario maligno y uno como
sarcoma orbito-nasal. Todos los casos provenan de departamentos costeros; tres tenan menos de 24 aos de edad y
cuatro de sexo masculino. Los sntomas ms frecuentes fueron cefalea y convulsiones. Tres casos presentaron ms de
una lesin cerebral. Se realiz biopsia por estereotaxia en tres pacientes y el diagnstico anatomopatolgico diferencial,
en dos casos, fue glioma de alto y bajo grado. Se logr confirmar el diagnstico mediante tcnicas moleculares en
muestras parafinadas en tres casos. Todos los pacientes fallecieron en menos de 15 das desde su ingreso al instituto.
La encefalitis amebiana puede ser erradamente interpretada como una neoplasia cerebral, ocasionando retraso en el
manejo del cuadro infeccioso.
Palabras clave: Meningoencefalitis; Balamuthia mandrillaris; Acanthamoeba; Amebiasis (fuente: DeCS BIREME).

AMEBIASIS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM:


REPORT OF SIX CASES IN PERU
ABSTRACT
Six cases of amoebic encephalitis admitted to the National Institute of Neoplastic Diseases between the years 1994-2010
in Peru are reported. These cases were admitted for clinical suspicion of malignant primary brain tumor and one orbital-
nasal sarcoma. All cases came from coastal regions; three were less than 24 years of age and four were male. The most
common symptoms were headache and seizures. Three cases had more than one brain lesion. Stereotactic biopsy was
performed in three patients and the differential pathological diagnosis in two cases was glioma of high and low grade.
It was possible to confirm the diagnosis using molecular techniques in paraffin-embedded samples in three cases. All
patients died within 15 days of admission to the institution. Amoebic encephalitis may be erroneously interpreted as a
cerebral neoplasm, causing delay in the management of the infection.
Key words: Meningoencephalitis; Balamuthia mandrillaris; Acanthamoeba; Amebiasis (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN mientras que algunas especies de MAG tienen


predileccin por individuos inmunodeprimidos, tiene un
La infeccin cerebral por amebas de vida libre constituye curso subagudo o crnico, con compromiso inicial de
un evento inusual (1). Naegleria fowleri es la causa de piel y posteriormente de cerebro; todas tienen un psimo
meningitis amebiana primaria (MAP), mientras que pronstico y elevada mortalidad (semanas a meses).
Acanthamoeba sp, Balamuthia mandrillaris y Sappina
diploidea son responsables de meningoencefalitis Las amebas de vida libre viven en el suelo y en agua
amebiana granulomatosa (MAG) (2). estancada con temperatura clida (3-5). Se adquieren
usualmente a travs de la piel en la regin nasal, inducen
La MAP se presenta en individuos inmunocompetentes, inflamacin, alcanzan el neuroepitelio olfatorio, el bulbo
tiene un curso agudo, rpidamente desarrolla meningitis olfatorio, el cerebelo y, finalmente, el parnquima y la
hemorrgica y muerte en poco tiempo (7 a 10 das); corteza cerebral (6,7). Experimentos y reportes indican

1
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
2
Johns Hopkins Hospital. Baltimore. EE. UU.
3
Mayo Clinic. Rochester. EE. UU.
a
Neurocirujano, doctor en medicina; b mdico patlogo; c. mdico cirujano; d mdico cirujano MSc; e. toxicloga; f onclogo clnico, magster en gentica y
biologa celular
Recibido: : 11-11-14 Aprobado: 07-07-15

Citar como: Orrego-Puelles E, Casavilca S, Rodrguez FJ, Pritt BS, Castillo M, Castaeda CA. Amebiasis del sistema nervioso central: reporte de seis casos en
el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015;32(3):591-7.

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que una va de invasin alternativa podra ser a travs Fue transferido al INEN en octubre de 1994, al examen
de una membrana timpnica, traumticamente rota fsico el paciente estuvo despierto, orientado, con
o debilitada por infecciones, para acceder al nervio fuerza conservada, ausencia de signos menngeos, y
acstico y los ncleos basales (7-9). con edema de papila bilateral. Recibe tratamiento para
la hipertensin endocraneana y se programa biopsia
El diagnstico se realiza mediante el estudio patolgico, cerebral por estereotaxia. El paciente presenta rpido
donde se observan granulomas con clulas gigantes y deterioro de conciencia, entra en coma y fallece al tercer
amebas en su forma de trofozoito. Recientemente se da de su ingreso.
han implementado tcnicas de reaccin en cadena de
polimerasa (PCR) para detectar la secuencia de genes El diagnstico anatomopatolgico macroscpico mostr
de amebas de vida libre (10). necrosis multifocal cerebral y edema cerebral. El tejido
expuso estructuras ovaladas de 20 a 40 micras, de cito-
Se reportan seis casos peruanos de amebiasis cerebral plasma rosado finamente granular, con ncleo excntrico
referidos al Instituto Nacional de Enfermedades y nuclolo prominente con la tincin hematoxilina/eosina,
Neoplsicas (INEN) con diagnstico presuntivo de compatibles con trofozotos de amebas de vida libre.
neoplasia, adems, se describen sus caractersticas
clnico-patolgicas. Las muestras patolgicas fueron CASO 2
sometidas a prueba Multiplex de RT-PCR en la Divisin Paciente de sexo masculino de 24 aos de edad, natural
de Microbiologa Clnica de la Clnica Mayo en Rochester y procedente de Lambayeque. Inicia con convulsiones
(Estados Unidos) logrndose la tipificacin de amebas generalizadas que duran un mes. Fue evaluado en la
en tres casos (Caso 3, 5 y 6) (el material no permiti el ciudad de Chiclayo donde le diagnostican procesos
anlisis de los tres casos restantes) (10). expansivos en las regiones parietal derecho e izquierdo,
y frontal izquierdo con marcado edema, efecto de masa
y captacin difusa de contraste en TAC de cerebro. Es
REPORTE DE CASOS transferido al INEN en septiembre de 1999, al examen
fsico se encontr a un paciente despierto, orientado,
CASO 1 sin dficit motor ni signos menngeos. Se realiz
Paciente de sexo masculino de 8 aos de edad, natural biopsia cerebral guiada por estereotaxia, el diagnstico
y procedente de Piura. Antecedentes patolgicos: otitis a anatomopatolgico de congelacin fue glioma de
repeticin. Inicio de molestias con un mes de anticipacin, bajo grado. El posoperatorio inmediato lo curs sin
con cefalea, nuseas y vmitos. Fue evaluado en la complicaciones; sin embargo, al da siguiente presento
ciudad de Piura donde localizan una tumoracin de 4 x 3 sbitamente desorientacin, agitacin psicomotriz y
cm en regin frontal izquierda con marcado edema, efecto sopor; en la TAC de cerebro se encontr incremento de
de masa, y con captacin difusa de contraste; compatible edema y efecto de masa. La evolucin fue desfavorable,
con glioma maligno por tomografa axial computarizada y fallece al sexto da. El diagnostico anatomopatolgico
(TAC) de cerebro (Figura 1). determin encefalitis perivascular prominente, con
mltiples focos de necrosis supra e infratentorial asociado
a la presencia de trofozotos de ameba de vida libre.

CASO 3
Paciente de sexo femenino de 24 aos, natural y
procedente de Ica. Inici molestias con crisis convulsivas
tnico-clnicas generalizadas, a lo que se agreg
cefalea, nuseas y vmitos, durante dos meses. Fue
evaluada en la ciudad de Ica donde le hallaron un rea
de 3,0 x 2,6 cm de aspecto nodular crtico-subcortical
de bordes lobulados en la regin frontal izquierda con
marcado edema, severo efecto de masa que produce
desplazamiento de la lnea media y captacin de
contraste en la TAC de cerebro, compatible con un
tumor primario de cerebro.

Fue transferida al INEN en enero de 2000; el examen


Figura 1. TAC cerebral con contraste del caso 1, se muestra fsico mostr una paciente despierta, orientada,
una lesin nica, captadora de contraste en regin frontal con hemiparesia derecha 4/5, ausencia de signos
izquierda, con gran edema y efecto de masa. Diagnstico menngeos, pupilas isocricas fotorreactivas. Se le
anatomopatolgico: encefalitis por amebas de vida libre

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Figura 2. Caso 3: (A) Autopsia. Se observa cerebro edematizado y con mltiples focos hemorrgicos en la corteza de ambos
hemisferios cerebrales y cerebelo. (B). Cortes a nivel de hemisferios cerebrales, se aprecia varios focos hemorrgicos y necrticos
en la sustancia blanca y gris. (C). Cortes de cerebelo que tambin muestran mltiples lesiones hemorrgicas y necrticas en ambos
lbulos y vermis. (D). Microscopa del encfalo (H-E, 40x). Se observa una encefalitis necrotizante y presencia de trofozotos de
Acanthamoeba sp. perivasculares (confirmado con RT-PCR). (E). Ampliacin de la imagen previa (H-E, 100x)

realizo una resonancia magntica (RM) cerebral donde CASO 4


se evidenci un extenso proceso expansivo crtico- Paciente de sexo femenino de siete aos de edad, natural
subcortical frontal izquierdo con mltiples imgenes y procedente de Piura. Niega antecedentes patolgicos.
nodulares captadores de contraste; gran edema y severo Present molestias por una tumoracin en fosa nasal
efecto de masa compatible con glioma anaplsico derecha con una duracin de tres meses. Fue evaluada
versus proceso inflamatorio granulomatoso. en la ciudad de Piura por un mdico otorrinolaringlogo,
quien le realiz curetaje de la lesin y le indic antibiticos,
Se realiz biopsia cerebral guiada por estereotaxia que sin obtener mejora. Se le realiz TAC cerebral y de base
se inform como proceso inflamatorio inespecfico. En el de crneo, que demostr un tumor hiperdenso en la
posoperatorio inmediato tuvo un Glasgow de 15, ausencia regin nasogeniana derecha, celdas etmoidales y fosas
de signos menngeos o sangrado, pero con bradicardia nasales, con engrosamiento de la mucosa.
sinusal y diabetes inspida. Al da siguiente presento
deterioro del cuadro neurolgico y rigidez de nuca. Se Fue transferida al INEN en enero de 2003, el examen
inici tratamiento para meningitis bacteriana, con cultivo fsico report buen estado general y sin alteraciones
de lquido cefalorraqudeo (LCR) que posteriormente neurolgicas, con tumoracin que se proyecta hacia la fosa
se informa como negativo para grmenes. Finalmente, nasal derecha que abomba el surco naso-orbitario derecho
fallece 15 das despus de su ingreso al instituto. y desplaza la rbita hacia afuera, obstruyndola en un 90%,
sin evidencia de sangrado. El diagnstico fue una lesin
Se realiz necropsia de cuerpo entero, el diagnstico sugestiva de rabdomiosarcoma, se le indic continuar con
anatomopatolgico determin extensa necrosis antibiticos, adems de una biopsia de la lesin. Al da
multifocal del parnquima cerebral y compromiso siguiente present deterioro neurolgico, sopor, Glasgow
menngeo; pulmones: necrosis multifocal bilateral; de 7, escasa movilizacin de las extremidades y rigidez de
riones y pncreas: necrosis multifocal. La microscopa nuca. Inici el tratamiento para meningitis bacteriana, se
mostr trofozotos de ameba de vida libre (Figura 2). El le realiz puncin lumbar que mostr LCR con ausencia
estudio RT-PCR para amebas de vida libre realizado en de grmenes, (seis leucocitos/campo), y citoqumica
la Divisin de Microbiologa Clnica de la Clnica Mayo con aumento protenas y baja glucosa. La TAC expuso
dio positivo para Acanthamoeba. dos lesiones hiperdensas en la regin frontal derecha

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de 2,5 cm cada una, con gran edema y efecto de masa Fue transferido al INEN en diciembre de 2004, al examen
compatible con absceso cerebral bacteriano. Se cambi a fsico se evidenci un paciente despierto, orientado, sin
terapia antibitica para absceso cerebral. El resultado de dficit motor ni signos menngeos. Se realiz biopsia
la biopsia fue un proceso inflamatorio crnico inespecfico. cerebral guiada por estereotaxia de tumor temporal
La paciente contino con deterioro neurolgico progresivo derecho, el resultado anatomopatolgico fue un glioma
y fallece seis das despus. grado II-III con extensa necrosis. En el posoperatorio
inmediato curs con un Glasgow de 15 y ausencia de
Se realiz autopsia de cuerpo entero, el diagnstico signos de focalizacin o menngeos; fue dado de alta
anatomopatolgico macroscpico fue: necrosis cerebral al tercer da de la biopsia. Un familiar nos comunica
con edema y hernia de amgdalas cerebelosas. que tres das luego del alta el paciente fue llevado a
Bronconeumona bilateral con derrame pleural bibasal. emergencia por compromiso de la conciencia. El
Pancreatitis aguda hemorrgica y necrtica. El estudio paciente fallece y no se le realiza autopsia. El estudio
microscpico indico necrosis cerebral, edema, angetis anatomopatolgico final de la biopsia estereotaxica fue
y presencia de trofozotos dispuestos perivascularmente trofozoitos de ameba de vida libre. El estudio RT- PCR
en relacin a la adventicia. Osteomielitis crnica para amebas de vida libre fue positivo para Balamuthia
amebiana con clulas gigantes multinuceladas en la mandrillaris.
lmina cribosa del hueso etmoides. Neumona, edema
y hemorragia alveolar con presencia de levaduras y CASO 6
pseudohifas de cndida. Cndida gstrica y duodenal. Paciente de sexo masculino de 14 aos de edad,
Necrosis tubular renal aguda. El diagnstico final natural y procedente de Chiclayo. Niega antecedentes
fue meningoencefalitis por amebas de vida libre con patolgicos. Inici molestias con cefalea durante cinco
extensa necrosis, edema y hernia de amgdalas; sepsis meses, luego de un mes present crisis convulsiva
por cndida; y pancreatitis aguda hemorrgica. parcial en hemicuerpo izquierdo y un mes antes de su
ingreso se le agreg nuseas y, posteriormente, vmitos.
CASO 5 Fue evaluado en ciudad de Chiclayo donde encontraron
Paciente de sexo masculino de 28 aos de edad, natural un extenso proceso expansivo frontal derecho, con
y procedente de Lima. Sin antecedentes patolgicos. captacin difusa de contraste, reas de necrosis, gran
Present molestias durante un mes, con cefalea intensa edema y severo efecto de masa con desplazamiento de
acompaado de nuseas y vmitos. Fue evaluado la lnea media, compatible con glioma maligno por TAC
en otra institucin donde le diagnosticaron procesos y RM de cerebro.
expansivos en ambos lbulos temporales y en cerebelo
izquierdo por TAC y RM cerebral (Figura 3). Fue transferido al INEN en octubre de 2010, el examen
fsico indic un paciente despierto, orientado, nervios
craneales normales, hemiparesia izquierda grado
4/5 y ausencia de signos menngeos. Fue sometido a
reseccin total del tumor, los hallazgos indicaron una
tumoracin gris amarillo vascularizado de consistencia
friable con reas semiduras. En el posoperatorio
inmediato present taquicardia sinusal y agitacin
psicomotriz; por lo que fue ingresado a la Unidad de
Cuidados Intensivos. La TAC evidenci ausencia de
sangrado en lecho operatorio y una imagen hipodensa en
cerebelo izquierdo. Al da siguiente se mostr soporoso
y con anisocoria (mayor dimetro pupilar izquierdo); una
nueva TAC encontr hidrocefalia izquierda. Se realiz
drenaje ventricular externo y estudio de LCR, el cual
result negativo para grmenes con escasos linfocitos
y clulas ependimarias. Su evolucin fue desfavorable,
con incremento del estado soporoso. Una tercera TAC
mostr tres procesos expansivos adicionales en cerebro
y cerebelo, captadores de contraste, con necrosis
central y gran edema. La anatoma patolgica confirm
Figura 3. RM cerebral (T1-Gd) del caso 5, se muestra dos encefalitis granulomatosa crnica con presencia de
lesiones en ambos lbulos temporales y una tercera en amebas cido perydico de Schiff (PAS) positivo
cerebelo izquierdo. Diagnstico anatomopatolgico: encefalitis y anticuerpos CD68 negativo. Inici la terapia con
por amebas de vida libre del gnero Balamuthia mandrillaris albendazol y fluconazol, sin embargo, el paciente fallece
(confirmado con PCR)

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Tabla 1. Hallazgos clnicos en seis pacientes con amebiasis cerebral atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplsicas

Edad Sntoma Tiempo Fuente infeccin Tiempo Lesiones Biopsia


Procedencia Sexo Autopsia
(aos) inicial enfermedad conocida ingreso-muerte en cerebro cerebral
Cefalea,
Piura 8 Hombre 1 mes S 3 das 1 No S
vmitos
Chiclayo 24 Hombre Convulsiones 1 mes No 6 das 3 S S
Ica 24 Mujer Convulsiones 2 meses No 15 das 1 S S
Piura 7 Mujer Dolor nasal 3 meses No 9 das 2 No S
Cefalea
Lima 28 Hombre 1 mes S 5 das 3 S No
Vmitos
Chiclayo 14 Hombre Convulsiones 1 mes S 10 das 1 S No

tres das despus. El estudio RT- PCR para amebas acciones de comando y se expona continuamente a
de vida libre fue positivo para Balamuthia mandrillaris terrenos pantanosos y lagunillas (4,5,18,19).
(Tabla 1)
Nuestra serie describe una mayor frecuencia de la
infeccin en hombres que en mujeres (relacin 2:1)
DISCUSIN con un promedio de edad de 15,3 aos. Algunos
autores comunican una mayor incidencia en pacientes
Se han descrito al menos 177 casos de Balamuthia inmunodeprimidos, sin embargo nuestros seis casos
mandrillaris en el mundo y 55 de estos han sido descritos fueron negativos a la prueba preoperatoria de VIH.
en Per (2,3,6,8,9,12-16). Se reportan cinco casos de amebiasis El caso 4 probablemente present algn tipo de
cerebral referidos a nuestra institucin con diagnostico inmunodeficiencia debido al cuadro de candidiasis
presuntivo de neoplasias cerebrales y una neoplasia de sistmica (5,11-16).
la fosa naso-orbitaria entre los aos 1994 y 2010 (16
aos). En todos los casos la evaluacin imageneologica El tiempo de enfermedad en esta serie fue de uno a tres
mostr una o varias lesiones hipodensas cerebrales de meses, lo que sugiere que se est frente a seis casos
bordes irregulares, con captacin difusa de contraste, de MAG (tres de ellos confirmados por estudio RT-
gran edema y severo efecto de masa con desviacin de PCR) y ninguno de MAP. Todos los casos presentaron
la lnea media. Sin embargo, estas lesiones cambiaron sntomas de hipertensin endocraneana (HTE) y tres de
rpidamente a mltiples. El caso 4 inici su enfermedad ellos presentaron convulsiones. Todos presentaron un
con tumoracin naso-orbitaria derecha que inicialmente Glasgow de 15 al ingreso, con un deterioro neurolgico
fue confundida con sarcoma peditrico primario de partes rpido los das siguientes a su hospitalizacin,
blandas. falleciendo entre el 3.er y el 15.o da. Los hallazgos
clnicos son similares a los de otras publicaciones (5,11).
Debido a su naturaleza de ocupar el espacio
parenquimal, tener caractersticas inflamatorias y
producir reas de necrosis, pueden ser interpretadas
como lesiones neoplsicas primarias cerebrales o
metastsicas. La marcada similitud de la lesin del
caso 6 con un glioma ocasiono que se realice reseccin
completa (Figura 4) (5,11,13,17).

Todos los pacientes procedan de la costa, de zonas


desrticas y rurales, en especial Piura y Chiclayo, lo que
es similar a lo reportado en otras publicaciones.

Con el diagnstico patolgico de amebiasis cerebral,


se logr identificar el antecedente epidemiolgico de
probable infeccin en tres pacientes: en el primer y
sexto caso eran nios (de Piura y de Chiclayo) que se
baaban en cilindros con agua estancada (renovada
cada dos semanas) y usados para sus necesidades
diarias. El quinto caso era un sargento de la Marina Figura 4. Comparacin entre procesos neoplsicos
de Guerra, procedente de Lima, que se entrenaba en intracerebrales y lesiones cerebrales por amebas de vida libre

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Tres casos de esta serie fueron sometidos a biopsia la poca accesibilidad de los frmacos a las lesiones
estereotxica de la lesin cerebral y rapidamente intracerebrales y la rpida evolucin del proceso
evolucionaron en forma desfavorable. El diagnstico infeccioso presentan un reto a terapias en evaluacin.
anatomopatolgico inicial de dos de estas fueron glioma, Se han reportado al menos diez casos de B. mandrillaris
siendo una de alto y otra de bajo grado. Esta confusin tratados con una combinacin de miltefosina, albendazol
se debe a que los gliomas y las lesiones por amebas y fluconazol que lograron sobrevivir, tres de ellos en Per,
de vida libre comparten caractersticas histolgicas sin embargo, a pesar del uso de albendazol y fluconazol
como extensas reas de necrosis hemorrgica, en el caso 6, su evolucin fue trpida y falleci a los tres
edema e inflamacin con presencia de macrfagos. das de tratamiento (5,26-28).
Adicionalmente, los trofozoitos presentan vacuolas
intracelulares y forma irregular que pueden confundirse Una de las limitaciones de este reporte fue que, debido
con macrfagos que puede requerir estudios de a problemas con el almacenamiento de las muestras no
inmunohistoqumica para identificar los macrfagos se pudo realizar diagnstico (por tcnicas moleculares)
(CD68) o para identificar las amebas (PAS-positivo). en tres de los casos presentados.
Algunos casos peruanos han sido corroborados
mediante cultivo (20) y otros mediante tincin directa de En conclusin, esta serie incrementa el nmero de
inmunofluorescencia (5,6,9,11,17,21-24). casos reportados de infecciones cerebrales por amebas
de vida libre, y evidencia que esta entidad puede ser
Recientemente, se ha descrito el uso de PCR convencional erradamente interpretada como una neoplasia cerebral,
para identificar la infeccin, y se estn desarrollando adems de producir un infradiagnstico, ocasionando
tcnicas moleculares de resultado rpido y de alta un retraso en el manejo del cuadro infeccioso.
sensibilidad y especificidad como Multiplex RT-PCR para
genes ribosomales de N. fowleri, Acanthamoeba y B.
Contribuciones de autora: OPE, SCS participaron en la
mandrillaris en laboratorios de investigacin como el que
concepcin y diseo del artculo; OPE, SCS, FJR, BSP y
realiz la revisin de estos casos (Clnica Mayo) y podrn CAC participaron en la recoleccin y obtencin de resultados
utilizarse en un futuro cercano (10,11). El estudio de PCR OPE, SCS, CAC y MCG participaron en la redaccin del
realizado en los casos 3, 4 y 6 mostraron ausencia de artculo; OPE, SCS, CAC participaron en la revisin crtica
grmenes o trofozotos y uno de ellos present elevacin del artculo; OPE, SCS, CAC, FJR realizaron la aprobacin
de protenas y baja glucosa. Confirmando que el hallazgo de su versin final.
de amebas en LCR es anecdtico (11,25).
Fuentes de financiamiento: ninguno.

Diversas drogas han mostrado actividad contra Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
amebas de vida libre en estudios in vitro, sin embargo de inters.

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